Первичная и вторичная профилактика инфекционного эндокардита
Во-первых, для постановки диагноза инфекционного эндокардита необходимо подробно собрать и оценить анамнез болезни ребенка.
Во-вторых, правильно выявить и проанализировать имеющиеся клинические синдромы: инфекционно-воспалительный, тромбоэмболический, дистрофический и симптом интоксикации.
В-третьих, провести полный комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования.
Существует специальная диагностическая программа по выявлению инфекционного эндокардита, которая включает следующие анализы:
1. Общий анализ крови. В общем анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), увеличение скорости оседания эритроцитов. Реже выявляются лейкоцитопения, тромбоци-топения.
2. Общий анализ мочи. Результаты общего анализа мочи зависят от выраженности патологических изменений в почках. Наиболее часто регистрируются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия.
3. Биохимический анализ крови (необходимо определить содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, протеинограмму, тран-саминазы, антистреплолизин-О). В биохимическом анализе крови отмечается повышение острофазовых показателей: пробы Гесса, ДФА, тимоловой пробы, С-реактивного белка, дис-протеинемия (повышение у-глобулинов). Увеличивается содержание креатинина, остаточного азота, мочевины.
4. Стерильность крови и мочи. Посев крови проводится трехкратно, путем венепункции, из обеих рук, с интервалом 15—30 мин.
5. Мазок из зева и носа на флору.
6. Анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы, ЦЕ-клетки.
10. Эхокардиография. Благодаря этому методу, уже через 6 недель от начала заболевания становится возможным выявление вегетаций на клапанах. Следует заметить, что отсутствие вегетаций не исключает эндокардит.
11. Рентгенография органов грудной клетки.
12. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки и почек.
13. Проба Реберга.
1. Большие:
– положительные посевы крови: высевание в двух пробах крови взятых с интервалом более 12 типичных возбудителей инфекционного эндокардита;
– три и более положительных культуры крови из 4 и более отдельных проб (промежуток времени между забором первой и последней порции не более 1 ч);
– признаки поражения эндокарда: наличие на эхокардиограмме патологических изменений, характерных для эндокардита (подвижные вегетации, абсцесс или новое повреждение искусственного клапана). Возникновение недостаточности какого-либо клапана.
2. Малые:
– предшествующее поражение клапанов, внутривенная наркомания;
– повышение температуры более 38 °С;
– сосудистые симптомы (артериальные эмболии, септический инфаркт легких, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву); ^ иммунологические проявления (гломеруло-нефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).
Дифференциальный диагноз Проводят с заболеваниями, протекающими с повышением температуры (брюшной тиф ипаратифы, бруцеллез), системными заболеваниями крови, ревматическими заболеваниями, нефритом, диффузными болезнями соединительной ткани, туберкулезом.
Лечение
1. Антибактериальная терапия. Антибиотики применяются длительное время (в течение 4—6 недель) в высоких дозах. Выбор препарата основывается на результатах микробиологического исследования с учетом выделенной микрофлоры. Учитывается характеристика возбудителя, его восприимчивость и резистентность.
После получения результатов мик-радиологического исследования при необходимости проводится коррекция лечения.
2. При выявлении/3-гемолитического стрептококка назначаются препараты пенициллинового ряда (бензилпенициллин 300—500 тыс. ЕД/кг/сутки, ампициллин 0,05—0,1 г/кг/сутки или оксациллин 0,1 —0,2 г/кг/сутки на 4—6 приемов внутривенно или внутримышечно, или цефалоспорины 3 поколения (кефзол 0,05—
0,1 г/кг/сутки) в сочетании с аминогликозида-ми — гентамицин 3—4 мг/кг/сутки в 3 приема. Продолжительность терапии составляет в среднем 4 недели. Проводят 3 курса лечения по 7— 10 дней с перерывом в 5—7 дней.
3. При выявлении стафилококка назначают полусинтетические пенициллины (оксациллин 12 г/сутки, ампициллин) и цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами.
4. При обнаружении грамотрицательной флоры применяются аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин или их сочетания.
5. В случае выделения синегнойной палочки можно думать о госпитальном инфицировании. Назначается комбинация антибактериальных препаратов: аминогликозиды в сочетании с пенициллинами с антисинегной-ной активностью, или цефтазидимом, или ци-профлоксацином.
6. При грибковом эндокардите применяется комбинированная химиотерапия: флуко-назол, дифлюкан, медофлюкон, флузон детям в возрасте от 1 года до 16 лет — 3—6 мг/кг/сутки (до 100—200 мг/сутки) в течение 2—4-х недель.
7. Дезинтоксикационная терапия. Проводится инфузионная терапия в составе раствора Рингера, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. В более тяжелых случаях используются экстракорпоральные методы очищения (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).
8. Иммунокоррекция проводится гиперим-мунной плазмой 100—200 мл внутривенно ежедневно или через день 5—7 раз и гипериммун-ным у-глобулином по 10 АЕ/кг в/м 5—8 дней.
9. Лечение сопутствующих синдромов: глюкокортикостероиды — при бактериальном
шоке, нестероидные противовоспалительные препараты — при присоединении миокардита, лечение недостаточности кровообращения и синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания.
10. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводится в следующих случаях:
– острая аортальная или митральная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, тахикардией и ранним закрытием митрального клапана;
– абсцесс, аневризма синуса или аорты;
– нарушение функции клапана и повторяющиеся инфекции после полноценной антибактериальной терапии;
– грамотрицательная инфекция, которая плохо поддается лечению антибиотиками, при наличии признаков нарушения функции клапанов сердца;
– подвижные вегетации размером более 10 мм.
Профилактика
Первичная профилактика инфекционного эндокардита назначается больным с пороками сердца при проведении хирургических вмешательств за 1 ч до и через 6 ч после. Применяется антибактериальная терапия (ампиокс, эритромицин). Необходима санация хронических очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит, гайморит и др.).
Вторичная профилактика используется у больных, которые перенесли эндокардит или имеют трансплантат клапана. Антибактериальная терапия назначается перед удалением зуба, бронхоскопией, инструментальным исследованием мочеполовых путей, желудочно-кишечного тракта. Детям, которые перенесли ревмокардит, проводят круглогодичную бициллинопрофилак-тику.
Длительность диспансерного наблюдения составляет 3 года.
Прогноз
Прогноз при инфекционном эндокардите серьезный, сохраняется высокая летальность.
Одно из первых мест среди причин смертности при эндокардите занимает нарушение сердечной деятельности и тромбоэмболия сосудов головного мозга, почек, легких, сердца и селезенки.
Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. "Мир Медицины" NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.
Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.
Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:
- профилактика ИЭ нативного клапана;
- профилактика ИЭ протезированного клапана;
- профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения
Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:
- массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
- состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
- иммунологическим статусом макроорганизма
По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:
- стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
- тонзилэктомии, аденоидэктомии;
- хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
- склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
- дилатации мочеточника;
- хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
- длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
- вагинальной гистерэктомии;
- инфицированных родов;
- рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)
- не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
- инъекции локальных анестетиков;
- введения тимпаностомической трубки;
- введения эндотрахеальной трубки;
- бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
- пункции мочевого пузыря
- неинфицированной катетеризации уретры;
- работы кюреткой во влагалище;
- неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
- удаления внутриматочных спиралей;
- стерилизационных процедур;
- лапароскопии;
- удаления молочных зубов
Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:
- эпизоды ИЭ в анамнезе;
- имплантированный клапанный протез;
- врожденные пороки сердца "синего" типа;
- открытый артериальный проток;
- пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
- дефект межжелудочковой перегородки;
- коарктацию аорты;
- ятрогенный аорто-пульмональный шунт
- и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями
- пролапсом митрального клапана с регургитацней;
- "чистым" митральным стенозом;
- трикуспидальным пороком сердца;
- пульмональным стенозом;
- асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
- дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
- и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
- минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)
- с пролапсом митрального клапана без регургитации;
- с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
- имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
- с коронарной болезнью сердца;
- с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
- перенесших аорто-коронарное шунтирование;
- имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)
Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита
| Характеристика ятрогенной бактеримии | Риск инфекционного эндокардита | ||
| высокий | умеренный | минммальный | |
| Массивная, длительная | + | + | + |
| Массивная, кратковременная | + | + | - |
| Малая, длительная | + | +/- | - |
| Малая, кратковременная | + | - | - |
"-" - профилактика не показана;
"+/-" - профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).
Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)
| Режим | Препарат | Разовая доза | Пути введения | Способ применения |
| Стандартный | амоксициллин | 3.0 г 1.5 г | Per os | за 1 час до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При наличии аллергии | эритромицин стеарат | 1.0 г 0.5 г | Per os | за 2 часa до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При невозможности пероральной терапии | ампициллин | 2.0 г 1.0 г | в/м (в/в) | за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов | клиндамицин | 300.0 мг 150.0 мг | в/в | за 1 час до процедуры после приема первой дозы |
| При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах | ампициллин + гентамицин амоксициллин | 2.0 г 85 мг 1.5 г | в/в Per os | за 30 минут до процедуры спустя 6 часов после назначения первой дозы |
| При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину | ванкомицин + гентамицин | 1.0 г 80 мг | в/в | за 1 час до процедуры и через 8 часов после первой дозы |
Профилактика ИЭ протезированного клапана
Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) - одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний - у 0.12-0.4% больных в год. Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным - 2 недель, минимальным - 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:
- с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии - гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
- оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
- с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
- с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %
- после имплантации двух клапанов;
- при концентрации CRB 120-190 мг %
- после имплантации одного клапана;
- не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
- с концентрацией CRB менее 120 мг %
Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения
Рецидив ИЭ - возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения - возможен у больных:
- с длительностью заболевания более 6 месяцев;
- при остром или подостром течении ИЭ;
- с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
- с концентрацией CRB более 90 мг %;
- с наличием микробных колоний на клапане
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы, при котором на клапанах, пристеночном эндокарде или на эндотелии крупных сосудов формируется патологический процесс в виде вегетаций, представляющих собой конгломерат из фибрина, тромбоцитов и микробных тел.
а) по этиологии: стрептококковый, стафилококковый, грибковый и др.
б) по клиническому течению: острый (симптомы более выражены, прогноз плохой) и подострый, или затяжной (симптомы резко не выражены, прогноз лучше).
в) по наличию предрасполагающего морфологического субстрата:
1) первичный (30-40%) – на неизмененных клапанах сердца или пристеночном эндокарде
2) вторичный (на эндокарде, измененном вследствие врожденных или приобретенных нарушений, в т.ч. при кардиохирургических вмешательствах – протезировании клапанов): ранний ИЭ протезированного клапана (1-2 месяца после операции) и поздний ИЭ протезированного клапана.
1. Streptococcus (65% случаев): viridans (35%, широко представлен в полости рта и глотки, длительно персистируют), bovis (15%), faecalis – 10%
2. Staphylococcus (25% случаев): aureus (23%, широко представлен на коже, слизистой носа; высоковирулентен, плохой прогноз, вызывает ранний ИЭ протезированных клапанов, а также у наркоманов), epidermidis (
4. По мере роста вегетаций происходит разрушение клапана (чаще аортального или митрального), развиваются пороки сердца (чаще недостаточность клапана).
5. Инфекция может распространяться на кольцо клапана и на миокард, вызывая его абсцессы; вегетации могут разрушаться, их фрагменты попадают в кровоток, вызывая эмболии.
6. Вследствие длительного персистирования инфекции и воспалительного процесса истончаются стенки сосудов, начинаются аутоиммунные воспалительные процессы (при повреждении эндокарда обнажаются молекулы, к которым образуются аутоантитела, соединяющиеся с антигенами и образующие иммунные комплексы, которые откладываются с субэндотелиальном слое сосудов вместе с комплементом, приводя к васкулитам, гломерулонефритам, миокардитам, перикардитам, артриту).
Причины вторичного ИЭ (факторы риска, предрасполагающие к повреждению эндотелия):
1. врожденные или приобретенные аномалии сердца, наиболее часто: ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), ОАП (открытый артериальный проток), тетрада Фалло, корригированный ВПС, ревматический порок сердца;
2. дегенеративные поражения сердца (в первую очередь атеросклеротическое - чаще поражается аортальный клапан; изменения эндокарда в месте крупноочагового ИМ или аневризмы)
3. имплантация инородных тел (искусственные клапаны)
Клиника инфекционного эндокардита.
1. Общеинфекционный синдром:
- повышение температуры, носящей персистирующий характер; чаще субфебриллитет, реже - лихорадка с ознобом и потоотделением
- симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря массы тела, ухудшение аппетита, головная боль
- артралгии и миалгии (у 40-50%)
- генерализованная лимфаденопатия: л/у незначительно увеличены, безболезненны
2. Синдром поражения сердца:включает прямые и косвенные признаки формирующегося порока сердца
а) прямые – в первую очередь шумы, при этом аускультацию необходимо производить внимательно, несколько раз в сутки, в течение несколько дней; играет роль не столько изменение старого шума, сколько появление новых шумов; шумы лабильные (при митральной недостаточности – систолический шум, максимальный на верхушке; при аортальной недостаточности – диастолический, по левому краю грудины; при слипании стенок клапана из-за воспаления могут выслушиваться шумы относительных стенозов); симптомы сердечной недостаточности (обычно левожелудочковой).
NB! В течение первого месяца ИЭ при отсутствии вегетаций на ЭхоКГ доверяем только аускультации.
3. Синдром поражения кожи и слизистых оболочек (10-20%):
а) групповые петехии, бледнеющие и исчезающие в течение 2-3 дней на конъюнктиве - пятна Лукина-Либмана, слизистой щеки, мягкого неба, коже дистальных отделов конечностей (из-за микроэмболии сосудов)
б) групповые линейные геморрагии, длиной 1-2 мм, исчезающие через 2-3 дня, расположенные под ногтевой пластинкой, не доходя до ее конца (из-за микроэмболии сосудов)
в) подкожные болезненные узелки в области подушечек пальцев, реже – тенара, гипотенара (узелки Ослера), длиной 2-3 мм, исчезающие через неделю (из-за продуктивного воспаления мягких тканей вокруг эмбола в сосуде)
г) макулярная сыпь на подушечках пальцев, безболезненная, быстро проходящая (пятна Дженуэя)
4. Тромбоэмболический синдром (35-40% и более): эмболии сосудов головного мозга (инфаркт мозга), почек (транзиторная гематурия), селезенки, печени, брыжейки, сетчатки; при этом болевой синдром не выражен.
5. Синдром аутоиммунной патологии: гломерулонефрит (как правило, с изолированным мочевым синдромом, протеинурия не очень высокая, эритроцитурия, цилиндрурия, транзиторные нарушения выделительной функции почек); миокардит; экссудативный перикардит; артрит с синовиитами крупных суставов.
1. Эхо-КГ (трансторакальная): наличие вегетаций – внутрисердечных образований, которые на ножке прикрепляются к верхушке клапана, имеют различные размеры, производят самостоятельные вращательные движения (помимо совместных движений со створками); наименьший размер вегетаций, который можно обнаружить – 2 мм; чреспищеводная Эхо-КГ позволяет увидеть параклапанную недостаточность (при протезах), внутрисердечные абсцессы. Непрямые Эхо-КГ-признаки ИЭ: очаговые утолщения и уплотнения створок клапанов, пролабирование клапанов, внутрисердечные тромбы.
NB! Отсутствие вегетаций не исключает ИЭ (особенно в первые 4-6 недель). И наоборот – могут быть вегетации при абактериальном эндокардите Либмана-Сакса, папиллярная фибробластома также напоминает вегетации.
2. Рентгенография органов грудной клетки – для определения наличия и выраженности венозного застоя в легких, изменения формы и размеров сердца, диагностики ТЭЛА.
3. ЭКГ: появление разнообразных нарушений ритма, признаков гипертрофии и перегрузки левого желудочка.
4. Лабораторные данные:
а) ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилией (при высоковирулентных штаммах, при абсцессах – гиперлейкоцитоз); токсическая зернистость нейтрофилов; анемия токсического генеза, нормоцитарная, нормо- или гипохромная; длительно сохраняющееся даже после эрадикации инфекции повышение СОЭ
б) БАК: повышены острофазовые белки – СРБ, серомукоид, церулоплазмин, гаптоглобин; диспротеинемия, общий белок не изменен.
в) ОАМ: изменен при гломерулонефрите, токсическом действии ЛС (интерстициальный нефрит)
г) иммунологический анализ крови: повышены ЦИК, IgG, IgM, снижена общая гемолитическая активность комплемента, положительный ревматоидный фактор (у 60-70%) в невысоких титрах.
д) посев крови – делается не менее 3 исследований, максимально – 6; для каждого анализа - отдельная венепункция; забор крови производиться либо до назначения АБ (если позволяет состояние пациента) либо после временной их отмены минимум на сутки; если отменить АБ сложно, то сделать это хотя бы на 3-4 часа с забором крови 1 раз в час (3 гемокультуры); за 1 раз нужно брать не менее 5 мл крови (лучше – 10-15 мл); при каждом заборе посев необходимо производить на 2 среды – для аэробов и анаэробов.
Ложноотрицательный результат может быть связан с 1) предшествующей антибактериальной терапией, 2) интермиттирующей бактериемией (редко), тогда кровь нужно брать многократно в разное время суток, 3) микроорганизмом, который растет на особых средах либо длительно культивируется (7-20 суток), в то время как посевы обычно оценивают через 4-5 суток.
Диагностические критерии ИЭ DUKE UNIVERSITY:
I. Патоморфологические критерии:
А. Обнаружение микроорганизмов при бактериальном или гистологическом исследовании вегетаций, их фрагментов в материале, полученном при эмболэктомии, или содержимого внутрисердечного абсцесса ИЛИ
Б. Характерные патологоанатомические данные: наличие вегетаций или внутрисердечных абсцессов с гистологическими признаками активного эндокардита.
II. Клинические критерии:
А. 2 больших критерия ИЛИ
Б. 1 большой и 3 малых ИЛИ
В. 5 малых критериев
А. Большие критерии:
- положительные результаты посева крови (с характерными микроорганизмами)
- характерные ЭХО-КГ признаки ИЭ: признаки вегетаций л и б о признаки внутрисердечного абсцесса л и б о появление потока регургитации крови через клапан (т.е. его недостаточность).
Б. Малые критерии:
- предрасположенность к ИЭ (ВПС, наличие чужеродного материала и др.)
- характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровотечения и т.д.
- иммунные феномены: ГН, обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, ложноположительная RW (синтез антикардиолипиновых антител)
- данные микробиологического исследования: положительный результат посева крови с выделением возбудителя, способного вызвать ИЭ
1. Медикаментозная терапия:
а) антибактериальная терапия – основополагающее направление, основные принципы: применение АБ с бактерицидным действием; парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови; использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом; достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель); назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей.
1-ая схема - наиболее вероятный возбудитель – Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций):
бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
2-ая схема – наиболее вероятный возбудитель - Staphylococcus: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
3-ая схема (резерва): ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
1) ИЭ стрептококковой этиологии: либо схема №1, либо №3, либо цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов (клинический эффект должен быть в течении 3-5 суток, если нет – препараты заменить)
2) ИЭ стафилококковой этиологии:
а) эндокардит собственных клапанов: оксациллина натриевая соль2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов
б) эндокардит протезированных клапанов: оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.
б) противовоспалительная терапия: в начальной стадии ГКС не применяются, позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционный артрит, экссудативный васкулит) – по 1 мг/кг/сут. Назначение НПВС считается нецелесообразным.
в) симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.
2. Хирургическое лечение – показания:
а) абсолютные: выраженная сердечная недостаточность; неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней); наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.
б) относительные: рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций); наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать).
в) при эндокардите протезированных клапанов: нарушение функции и/или фиксации протеза.
Профилактика ИЭ проводится:
- больным с протезами клапанов
- больным с ревматическими и неревматическими поражениями сердца
- при пролапсе митрального клапана с регургитацией
- при гипертрофический кардиомиопатии с обструкцией
в следующих ситуациях:
- все стоматологические манипуляции, способные вызвать травматизацию слизистой
- тонзиллэктомия и аденоидэктомия;
- хирургические операции связанные с травматизацией слизистой пищеварительной трубки, мочеполового тракта
- вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей
- роды в случае наличия инфекции.
1. амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до манипуляции и затем через 6 часов после нее или
2. ампициллин в/м или в/в в дозе 2 г за 30 мин до манипуляции и 1 г через 6 часов после нее или
3. клиндамицин 600 мг за 1 час до манипуляции или
4. азитромицин 500 мг за 1 час до манипуляции и др.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Читайте также: