Питание вич инфицированного ребенка

Если будущая мать ВИЧ-инфицирована, то с вероятностью 20–40% у ребёнка также будет обнаружен вирус. Это в том случае, если не проводить никакой профилактики. А если провести профилактические процедуры по современным методикам, то риск заражения ребёнка снижается до 1–2%!

ВИЧ-инфекция передаётся матерью ребёнку во время беременности (особенно на поздних сроках — более 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Следовательно, все эти три периода должны сопровождаться профилактикой. Прежде всего — это приём препаратов антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и в послеродовой период), а также немедикаментозные меры. Во время родов очень важна тактика их ведения, направленная на снижение риска передачи инфекции ребёнку, а после — полная замена грудного вскармливания искусственным. Прикладывание ребёнка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребёнка на 16–27%.

Конечно, каждая женщина самостоятельно решает вопрос, будет ли она кормить ребёнка грудным молоком, никто не может принудить её отказаться от естественного кормления. Но уже во время беременности с ней проводятся консультации о необходимости искусственного питания для ребёнка с первых дней жизни, врачи предоставляют информацию о дополнительном риске ВИЧ-инфицирования ребёнка при грудном вскармливании, а также обсуждают с будущей мамой вопросы, связанные с приобретением заменителей грудного молока (ЗГМ).

«Обеспечение питанием детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется на общих основаниях обеспечения питанием детей в возрасте до двух лет жизни в соответствии с:

Саратовская область

Орск, Оренбургская область

Приморский край

Информация от Управления здравоохранения:

«В соответствии с законом Пермского края от 25.12,2009 № 56.1–ПК “О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2010 год” в перечень мероприятий, финансируемых за счёт бюджетов муниципальных районов (городских округов) входит обеспечение молочными продуктами детей первого и второго года жизни, прикреплённых к муниципальной медицинской организации.

Нижегородская область

Все дети получают питание в соответствии со следующими региональными нормативными документами:

— Законом Нижегородской области № 133–З от 29.12.2006 г. “О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями в области социальной поддержки и социального обслуживания семей, имеющих детей”,
— Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2006 г. № 449 “Об утверждении Положения о порядке обеспечения полноценным питанием детей в возрасте до трёх лет, в том числе через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей” (с изменениями от 13 июля 2007 г., 3 сентября 2008 г., 1 декабря 2009 г., 29 ноября 2010 г.).

Дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями, получают детское питание на общих основаниях, что значительно затрудняет реализацию третьего этапа профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку — искусственного вскармливания детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Учитывая, что в настоящее время значительное число ВИЧ-инфицированных матерей относится к социально неблагополучным, а для получения питания необходимо представить ряд документов об уровне доходов, то сохраняется высокий риск инфицирования ребёнка при грудном вскармливании.

В течение 2005–2009 годов Нижегородская область получала детские смеси в рамках реализации проекта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулёзом и малярией. Эти поставки полностью покрывали потребности в детских смесях, так как планирование осуществлялось в соответствии с нашей потребностью из расчёта обеспечения ребёнка питанием на 12 месяцев.

Ксения Гоголева, PR-специалист Свердловского областного центра по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции:

«С начала 2011 года в Свердловской области были изменены законодательные акты, регламентирующие получение заменителей грудного молока женщинами, не имеющими возможности вскармливать ребёнка грудным молоком. Для ВИЧ-позитивных женщин данные изменения не стали отрицательными, так как среди них выделено несколько категорий женщин, имеющих право бесплатного получения смесей на молочных кухнях. В эту категорию вошли женщины с ВИЧ-инфекцией. Через врача-педиатра поликлиники женщины оформляют получение смеси и обращаются на молочные кухни.

Светлана Изамбаева:

«Бесплатное питание согласно категориям и нормативам продукции предусмотрено Законом Республики Татарстан от 22.12.2009 г. № 67. К первой категории относятся дети с тяжёлыми формами анемий и белково-энергетической недостаточностью. Ко второй — малыши из семей, где среднедушевой доход не превышает прожиточный минимум, установленный в РТ. В третью входят малыши до 2 лет, которым выдавалось питание до вступления в силу Закона РТ 67.

Ростовская область

Ленинградская область

В Ленинградской области ежегодно рождается более 200 детей от ВИЧ-инфицированных матерей. На настоящий момент нет обеспечения питания для детей ВИЧ-мам. Кроме того, есть проблема доставки матерей с детьми в Республиканскую клиническую инфекционную больницу для сдачи анализов.

Смоленская область

О. А. Цыбакова, главный врач областного центра ВИЧ/СПИД:

«Обеспечение заменителями грудного молока детей, рождённых ВИЧ-позитивными матерями, регулируется отдельным Постановлением Администрации Смоленской области от 29.12 2009 г. № 183 “О назначении и выплате денежных средств детям, рождённым от ВИЧ-положительных матерей”, в соответствии с которым сумма выплаты составляет 463 рубля ежемесячно до 1 года.

Рязанская область

И. С. Мартынов, главный врач Областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями:

По словам матерей, в СПИД-центрах и центрах альтернативной помощи ВИЧ-инфицированным социальные работники информируют о некоторых положенных льготах, помогают собрать необходимые документы для их оформления, оказывая таким образом им поддержку. Часто, по словам респондентов, между ними и социальным работником СПИД-центров устанавливаются неформальные отношения. В этом случае помощь социального работника может заключаться, например, в решении таких проблем, как устройство ребёнка в детский сад, школу, что оценивается очень положительно. Часто это ещё и ценный совет, как повести себя в той или иной ситуации. Однако, и это признают сами ВИЧ-положительные, такие неформальные отношения не могут распространяться на всё растущее число ВИЧ-инфицированных матерей, нуждающихся в социальной помощи.

ВИЧ-статистика

Эпидемия ВИЧ/СПИДа, унёсшая десятки миллионов человеческих жизней во всём мире, затронула Российскую Федерацию сравнительно недавно. Первый подъём заболеваемости пришёлся на 1996–1997 гг., когда число ВИЧ-инфицированных впервые перешло тысячный рубеж (начало 1996 г.) и за два года увеличилось в шесть раз (более 6 000 на конец 1997 г.). С тех пор, вплоть до конца 2001 года, количество новых случаев заражения ВИЧ удваивалось и даже утраивалось ежегодно. Россия стала новым эпицентром глобальной пандемии ВИЧ/СПИДа.

По темпам распространения ВИЧ-инфекции Россия вышла на первое место в мире!

По данным Федерального центра СПИДа, в 2002 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родился 2 761 ребёнок — в полтора раза больше, чем за все предыдущие годы, в 2003 г. — 3 111 детей, а в 2010 г. — уже 3 651 ребёнок. Число ВИЧ-инфицированных матерей достигло 9 139, что составило 3,2% от числа всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицирования в стране.

Когда речь идет о питании новорожденных, мы часто слышим, что нет ничего лучше грудного вскармливания (если мать способна так кормить). Даже когда у матери ВИЧ, эта рекомендация остается верной как для женщин на антиретровирусной терапии, так и для их детей, если они живут в регионах с ограниченным доступом к ресурсам. В таких местах у новорожденных высокие риски вреда здоровью (вплоть до смерти) из-за расстройств пищеварения и других заболеваний, от которых может защитить грудное вскармливание. Молочные смеси — не вариант, если у матери нет средств либо на саму смесь, либо на чистую воду для ее разведения или нет холодильника, в котором смесь можно хранить. Специалисты здравоохранения пришли к выводу, что преимущества грудного вскармливания перевешивают риск инфицирования ВИЧ в регионах с такой нехваткой ресурсов.

Но в странах, где нет таких проблем, в частности в США, ВИЧ-положительным женщинам говорят не кормить новорожденных грудью. Молочные смеси, чистая вода и холодильники здесь, как правило, доступны, соответственно, и риск ребенку умереть от диареи значительно ниже.

Эти инструкции основываются на убеждении, что даже самый низкий риск передачи новорожденным ВИЧ через грудное молоко не оправдан, когда родителям доступны альтернативные варианты. Отчасти из-за этого практически отсутствуют исследования взаимосвязи ВИЧ и грудного вскармливания в условиях различного доступа к ресурсам. К тому же руководства по грудному вскармливанию, как правило, концентрируются только на здоровье и благополучии новорожденных, опуская важные для матери аспекты.

Сейчас, когда мы знаем про Н=Н (при неопределяемой вирусной нагрузке человек с ВИЧ не может инфицировать другого половым путем), все чаще возникает вопрос: имеют ли еще смысл эти руководства? Особенно если учитывать исследования, проведенные в условиях недостатка ресурсов, которые демонстрируют очень низкий риск передачи ВИЧ младенцам, если кормящие родители принимают эффективные средства от заболевания.

В 2019 году этот вопрос обсудили на конференции по СПИДу в Вашингтоне (штат Колумбия). Дискуссию модерировала исполнительный директор The Well Project Криста Мартель. Также участвовали: ведущая блога A Girl Like Me и мать девятилетнего сына Сиара Ковин, Клэр Гасамагера из Международного сообщества женщин, живущих с ВИЧ, и Мариэль Гросс, доктор наук, гинеколог и специалистка по биоэтике, работающая в университете Джонса Хопкинса. Мы приводим пять ключевых тезисов дискуссии.

1. Отказ от грудного вскармливания может быть крайне болезненным как эмоционально, так и физически для ВИЧ-положительных женщин.

Разочарование Гасамагеры усугублялось ее опытом: она родилась и долго занималась активизмом в Восточной Африке. Соответственно, она знакома со многими ВИЧ-положительными женщинами, которых поощряли кормить грудью в соответствии с руководствами по ВИЧ для этого региона. Но, живя в США, она столкнулась с полностью противоположными рекомендациями.

Вдобавок и у нее, и у Ковин началась послеродовая депрессия. По их словам, во многом она была связана с врачебным контролем их тел: специалисты совсем не обсуждали с ними решения и варианты по кормлению. Опыт обеих женщин отражает недавнее исследование, показавшее, что недоступность грудного вскармливание может усугублять послеродовую депрессию, особенно у женщин, которые хотели кормить, но не смогли.

2. Чтобы направить обсуждение ВИЧ и грудного вскармливания в новое русло, нужно изменить язык и точку зрения на проблему.

Почему возможность кормления грудью зависит от места проживания матери, учитывая, что люди и болезнь — те же самые? Этот вопрос когда-то вдохновил Мариэль Гросс заняться исследованием этического измерения проблемы. Доказанные преимущества грудного вскармливания — как для матерей, так и для новорожденных — это не только полноценное питание для ребенка или быстрое снижения веса кормящей мамы. Речь идет об уменьшении рисков, потенциально опасных для их жизни. И это также верно для обеспеченных ресурсами регионов мира, где ВИЧ-положительным матерям не рекомендуют кормить грудью.

А руководства по ВИЧ про грудное вскармливание чаще всего концентрируются на здоровье новорожденных, то есть на риске передачи заболевания. Но грудное вскармливание заметно влияет и на здоровье женщины. Доказано, что у женщин в США, не кормивших грудью, выше риски:

• возникновения рака груди и яичников (две из пяти самых смертоносных форм рака среди женщин в стране);
• метаболических синдромов (повышенного кровяного давления и диабета);
• осложнений при вынашивании и родах следующих детей.

3. Стигма вокруг ВИЧ затрудняет принятие решений и влияет на восприятие риска при грудном вскармливании.

что мы толком не знаем до сих пор, будет ли отказ от кормления в описанных выше ситуациях лучше для новорожденных или нет. Практически нет доказательств и исследований в регионах с широким доступом к ресурсам. В свою очередь запрет кормить усложняет проведение исследований даже в форме наблюдений.

Неуверенность медицинского сообщества по поводу того, какой из подходов даст наилучшие результаты, называется клинической эквиполентностью. В контексте этого, объясняет Гросс, этически ответственным решением было бы собрать всю информацию, которая поможет врачам и их клиентам выбрать подход, и принять решение вместе. Но вместо этого женщин, живущих с ВИЧ в США, отговаривают от грудного вскармливания.

По сути, женщина отрезана от возможности идти иным путем, который потенциально мог бы защитить ее и ребенка от серьезных последствий для здоровья.

Так почему же идея совместного принятия решений не продвигается, даже когда существуют доказательства, собранные в регионах с низким количеством ресурсов? Исследования женщин, кормящих грудью и получающих терапию, показали, что риск передачи ВИЧ составляет менее 1 %, а грудное вскармливание может защитить от ряда других угроз здоровью женщин и детей на протяжении всей их жизни. Ответ кроется в стигме вокруг этого заболевания.

4. Люди, живущие с ВИЧ, приходя к врачу, нуждаются в товарищах, а не следователях.

5. Крайне важно получить больше информации о ВИЧ и грудном вскармливании.

Так какие исследования можно провести в ресурсных регионах, чтобы больше узнать о вирусной нагрузке в грудном молоке или механизме передачи? Что позволит выяснить, является ли грудное вскармливание приемлемым вариантом для женщины, живущей с ВИЧ в конкретных условиях? Гросс признает важность более широкой доказательной базы в этой области, но подчеркивает, что уже есть результаты исследований, которые могут быть использованы в здравоохранении.

Биологические, поведенческие и контекстуальные обоснования

Juana F. Willumsen
консультант ВОЗ, Департамент по питанию для здоровья и развития
Апрель 2011 г.

Последствия ВИЧ в плане питания были одними из первых последствий ВИЧ, которые были установлены и опубликованы (синдром истощения, вызванный ВИЧ) в Африке. Связь между ВИЧ и задержкой роста у детей была зафиксирована как в условиях достаточного обеспечения ресурсами, так и в условиях ограниченных ресурсов. Такое взаимодействие особенно актуально по причине значительного географического совпадения между регионами, в которых ВИЧ получил широкое распространение, и регионами, в которых не решены вопросы безопасности продуктов питания на фоне умеренной и острой недостаточности питания.

Слабый рост ВИЧ-инфицированных детей может объясняться разными причинами, включая следующие:

• сниженный объем приема пищи вследствие социально-экономических условий или по причине изменения ухода за ребенком, например из-за плохого самочувствия матери;
• условно-патогенные инфекции, которые могут влиять на прием пищи, всасывание и обмен веществ, а также вызывать потерю в весе.

Тем не менее, даже если дети благополучны в других отношениях, ВИЧ-инфекция сама по себе может приводить к слабому росту и препятствовать набору веса 1 . У ВИЧ-инфицированных детей со значительно сниженной массой тела вероятность смертельного исхода выше, чем у ВИЧ-инфицированных детей, которые получают надлежащее питание 2 .

Учитывая важную связь между ВИЧ, питанием, ростом и выживаемостью детей с ВИЧ, в качестве неотъемлемой части плана ухода за ВИЧ-инфицированными младенцами и детьми рекомендуется включить оценку питания и пищевую поддержку 3 . Оценка питания, в том числе оценка характера роста ребенка, аппетита, диеты (включая методы ухода за ребенком и продовольственную безопасность семьи), а также условно-патогенных инфекций 4 , может способствовать раннему выявлению проблем с ростом. Согласно руководствам, детям, у которых ВИЧ протекает бессимптомно, может требоваться до 10% больше энергии по сравнению с неинфицированными детьми, а за их ростом необходимо тщательно следить, чтобы выявить любое повышение потребности в энергии. Лиц, осуществляющих уход, необходимо консультировать по вопросам пищевых потребностей растущих детей и питательной ценности различных продуктов, а также информировать о необходимости избегать ожирения и соблюдать общую гигиену питания 3 .

Надлежащее употребление питательных микроэлементов обеспечивается за счет сбалансированной диеты 5 . Лиц, осуществляющих уход, необходимо консультировать по поводу оптимальных местных продуктов питания и способов их приготовления для обеспечения приема питательных микроэлементов в объеме одной рекомендованной суточной нормы (РСН) 3 . В ситуациях, когда это неосуществимо, может возникать необходимость в дополнительном питании. Однако при достаточном питании добавка питательных микроэлементов очевидно не оказывает влияния на прогрессирование ВИЧ, смертность или заболеваемость 6 . ВИЧ-инфицированным детям приносит пользу как прием высоких доз витамина A 7,11 так и добавление цинка к пероральной терапии обезвоживания при лечении диареи 12 , (как и при лечении неинфицированных детей).

В случае возникновения проблем с ростом необходимо определить их причину. При наличии условно-патогенных инфекций потребности в энергии могут возрастать на 20–30% 5,3 . В частности, диарея и туберкулез могут приводить к существенной потере веса. Необходимо обеспечить дополнительную энергию путем сочетания следующих мер: повышение энергетической ценности семейного питания, увеличение количества ежедневно употребляемой пищи и введение пищевых добавок, позволяющих восполнить энергию. Лиц, осуществляющих уход, необходимо консультировать относительно симптомов, влияющих на нормальное питание и пищеварение, например таких, как язвочки во рту, кандидоз полости рта и диарея 3 . В текущих рекомендациях приведена информация о том, как улучшить уровень потребления пищи в таких ситуациях, например путем добавления дополнительной энергии и белков к местным продуктам питания, кормления детей растертой или мелко нарубленной пищей с соусом при наличии язвочек во рту, а также использования приготовленных фруктов и овощей вместо сырых в случае диареи 3 .

Крайняя степень истощения 13 является распространенным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей. У ВИЧ-инфицированных детей с тяжелой формой недостаточности питания вероятность смертельного исхода выше, чем у неинфицированных детей с недостаточностью питания. Дети, испытывающие проблемы с ростом (пониженный прирост массы тела, потеря веса), затруднения с приемом пищи (вследствие кандидоза полости рта, потери аппетита) или расстройство всасывания в кишечнике из-за постоянной диареи, нуждаются в специализированной помощи. Во время и после периодов тяжелой недостаточности питания потребности в энергии могут возрастать на 50–100%, чтобы восполнить вес 6 . ВИЧ-инфицированные дети должны проходить такое же лечение от тяжелой недостаточности питания, что и неинфицированные дети 14 . Следует отметить, что в случае, если недостаточность питания носит эндемический характер, ВИЧ-инфицированные дети могут страдать от тяжелой недостаточности питания по причинам, не связанным с ВИЧ, включая отсутствие продовольственной безопасности и голод. ВИЧ-инфицированным младенцам и детям с необъясненной тяжелой недостаточностью питания, не связанной с нелечеными условно-патогенными инфекциями, не реагирующими на стандартную диетотерапию (например, при четвертой степени заболевания), показана антиретровирусная терапия.

1 Arpadi S et al. Growth velocity, fat-free mass and energy intake are inversely related to viral load in HIV-infected children. Journal of Nutrition, 2000, 130:2498–502.

2 Callens S et al. Mortality and associated factors after initiation of pediatric antiretroviral treatment in the Democratic Republic of the Congo. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2009, 28:35–40.

3 Guidelines for an integrated approach to the nutritional care of HIV-infected children (6 months–14 years): handbook, chart booklet and guideline for country adaptation. Geneva, World Health Organization, 2009.

4 WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-forage: methods and development. Geneva, World Health Organization, 2006.

5 Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS. Report of a technical consultation. Geneva, 13–15 May 2003. Geneva, World Health Organization, 2003.

6 Irlam J et al. Micronutrient supplementation in children and adults with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, 4:Art no. CD003650.

7 Vitamin A supplements: a guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia. 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997.

8 Coutsoudis A et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85:1076–81.

9 Fawzi W et al. A randomized trial of vitamin A supplements in relation to mortality among HIV-infected and uninfected children in Tanzania. Pediatric Infectious Diseases, 1999, 18:127–33.

10 Fawzi W et al. Vitamin A supplements and diarrhoeal and respiratory tract infections among children in Dar es Salaam, Tanzania. Journal of Pediatrics, 2000, 137:660–7.

11 Semba R et al. Effect of periodic vitamin A supplementation on mortality and morbidity of HIV-infected children in Uganda: a controlled clinical trial. Nutrition, 2005, 21:25–31.

12 Bobat R et al. Safety and efficacy of zinc supplementation for children with HIV-1 infection in South Africa: a randomised double-blind placebo-controlled trial. The Lancet, 2005, 366:1862–7.

13 Management of a child with a serious infection or malnutrition: guidelines for the care at the first-referral level in developing countries. Geneva, World Health Organization, 2000.

14 Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.

За мнения, изложенные в настоящем документе, несут ответственность только указанные выше авторы.

Заявления о возможных конфликтах интересов были получены от всех указанных выше авторов, и никаких конфликтов интересов выявлено не было.

Прежде всего, хорошее питание – это не подсчет калорий и не взвешивание каждого ломтика хлеба. Так же не нужно полностью менять свой рацион и предпочтения в еде. Все что Вам нужно, чтобы стать торжествующим воином, – это план сражения. В случае питания, Ваш план сражения – это меню.

Так как же победить на кухне? Не бойтесь, мы готовы помочь Вам эффективно использовать силы питания. В этой статье Вы найдете пять шагов для планирования ежедневного рациона, который будет соответствовать Вашим потребностям питания, а также пример меню на один день и список отличных продуктов, которые нужно иметь под рукой на кухне.

Вот как это работает: начните с одного из шагов под любым номером и следуйте ему, пока не получите нужный результат. Затем перейдите к другому шагу. Не расстраивайтесь, если отклонитесь от плана. Следующий завтрак, обед или ужин – это всегда еще один шанс все наладить.

7 порций в день

• Включите в свой рацион свежие, замороженные, консервированные или сушеные овощи и фрукты, а также овощные или фруктовые соки. Ешьте больше фруктов и пейте меньше сока.
• В этой категории много видов здоровой пищи. Размеры порций достаточно малы (около ½ стакана/125 мл), поэтому можно съесть две порции одного и того же фрукта или овоща (например, 1 стакан/250 мл вареной моркови).
• Если сейчас Вы едите одну порцию в день, попробуйте добавить еще несколько порций, даже если не получится семь. Распределите фрукты и овощи в течение дня по всем приемам пищи и перекусам.
• Подбирайте фрукты и овощи разных цветов. Попробуйте включать в свой рацион один темно-зеленый (например, брокколи, шпинат, капуста) и один оранжевый (например, морковь, тыква, сладкий картофель, перец) овощ каждый день.
• Некоторые люди с ВИЧ могут не переносить такое количество фруктов и овощей из-за высокого содержания клетчатки. Ешьте столько, сколько сможете.

6 порций каждый день для женщин, 8 – для мужчин

• Включите в свой рацион такие продукты как хлеб или рогалики, макаронные изделия, горячие и холодные каши, рис, ячмень и кускус (пшено или цельная пшеница). Порция составляет около 1 ломтик хлеба, ½ лаваша или ½ стакана/125 мл риса, макарон или кускуса.
• Распределите порции по всем приемам пищи. Например, можно съедать две порции на каждый завтрак, обед и ужин. Остальное может стать перекусом.
• Старайтесь выбирать цельные зерна (например, цельную пшеницу, овес, лен, просо, гречиху, коричневый или дикий рис).

2-3 порции в день

• Включите в свой рацион коровье или козье молоко, сыр, йогурт, кефир и заменители молока (например, соевое, миндальное или рисовое молоко). Порция сыра – 50 г; йогурта ¾ стакана/175 мл; коровьего молока или соевого молока – 1 стакан/250 мл.
• Если Вам нужны дополнительные белки или калории, или если у Вас остеопения (слишком тонкие кости), Вам может понадобиться более трех порций.
• При выборе заменителя молока убедитесь, что он обогащен кальцием и витамином D.

2-3 порции в день

• Ориентируйтесь примерно на 2-3 ч. ложки (15-30 мл) жиров в день, включая сливочное и растительное масло, соусы, маргарин и майонез.
• Примерами здоровых жиров и масел могут служить оливковое, рапсовое, льняное и ореховое масла, орехи и авокадо. Они содержат больше мононенасыщенных жирных кислот и жирных кислот омега-3.

Пример меню на один день

Фрукты и овощи	Злаки	Молоко и его заменители	Мясо и его заменители	Жиры и масла
½ стакана (125 мл) ягод	1
1 стакан (250 мл) сухих завтраков с отрубями	1
1 стакан (250 мл) молока или ¾ стакана (175 мл) йогурта	1
1 стакан (250 мл) овощного супа	1
1 стакан (250 мл) зеленого салата	1
Заправка для салата	1 ч. ложка (15 мл)
Бутерброд с куриной грудкой	2	1	1 ч. ложка (15 мл)
Яблоко, манго или апельсин	1
1 стаканчик йогурта (175 г)	1
½ стакана (125 мл) вареной моркови	1
½ стакана (125 мл) вареной брокколи	1
1 стакан (250 мл) коричневого риса	2
Рыба-гриль	1
Банан	1
1 небольшой рогалик из цельного зерна	2
Сыр (увеличьте или уменьшите жирность в зависимости от лекарств)	1	2 ч. ложки (30 мл)
Итого	7	7	3	2	4 ч. ложки (60 мл)

1. Планируйте заранее. Начните с планирования основного приема пищи на следующие два-три дня. Перейдите к составлению меню на неделю. Составьте список продуктов, которые Вам понадобятся.
2. Отправляйтесь с этим списком в продуктовый магазин и обязательно перекусите, прежде чем идти. Так Вы удержитесь от импульсивных покупок.
3. Не покупайте большие упаковки нездоровой пищи, если не сможете удержаться от ее покупки.
4. Читайте информацию о питательной ценности и ингредиентах на упаковке пищевых продуктов. Диетолог поможет Вам понять, как интерпретировать эту информацию.
5. Носите с собой полезные продукты для перекусов. Тогда Вы не станете покупать нездоровую пищу или фаст-фуд, если почувствуете голод.
6. Старайтесь есть больше свежих, необработанных продуктов и цельных зерен. Со временем Вы станете просто проходить мимо полок с полуфабрикатами.
7. Подумайте о том, чтобы улучшить свои кулинарные навыки. Откройте книгу рецептов и начните с самых основ. Простые продукты из натуральных ингредиентов не только более полезны, и их легче готовить, они часто еще и обходятся дешевле.
8. Если Вам платят один раз в месяц, запаситесь такими продуктами, как овес, арахисовое масло, рыбные консервы, коричневый рис, макаронные изделия, консервированная чечевица, черные бобы, фасоль, гороховый суп и замороженные овощи.

Дэвид Маклей, Доктор Философии, писатель и редактор CATIE.