Сифилис и беременность тактика акушерки

Кроме того, в последние годы был разработан профилактический курс лечения беременных, направленный на снижение риска передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку во время родов. Это лечение направлено не на стабилизацию состояния матери, а именно на защиту плода от инфицирования вирусом иммунодефицита человека.

При таком лечении риск заражения ребенка снижается примерно на 2/3. После родов лечение прекращается. Некоторый риск передачи ВИЧ от матери ребенку существует при грудном вскармливании, поэтому рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей детям, как правило, рекомендовано искусственное питание.

В статье представлена подробная информация об особенностях диагностики и лечения сифилиса у беременных, отражены основные аспекты современного клинического течения сифилитической инфекции у женщин, а также предложены основные диагностические и лечебные ме

The article presents detailed information about the peculiarities of diagnostics and treatment of syphilis in pregnant women, covering all the major aspects of modern clinical course of syphilitic infection in women, and offer basic diagnostic and therapeutic methods.

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП), и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [1–5]. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [6–9]. Особую тревогу вызывает сифилис беременных — единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиелонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности [2, 3, 6, 7, 10, 11]. По данным Всемирной организации здравоохранения сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% — к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40% [7, 10, 11].

Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери [5, 8, 12–15]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [12, 13, 16–18]. Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [2, 3, 6, 12, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это — одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [3, 7, 12, 18].

Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки.

Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной. К ним можно отнести отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; судимости, ранний половой дебют, два и более половых партнера, занятие коммерческим сексом, ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики, ранние и поздние выкидыши, мертворождение. Для проведения соответствующих эпидемиологических и лечебных мероприятий необходимо также выяснить время появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамику клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, назначение любой антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом.

Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т. к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов.

Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г. И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это — большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%) и довольно редко — шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) — перианально, у 1/5 (21,1%) — в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По две и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии. Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего — в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания.

В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологи (35,4%), т. к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение из собственной практики:

Верификация сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больной. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий.

Скрининг: стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование:

1) при первичном обращении;
2) при оформлении дородового отпуска (30-я неделя);
3) на сроке 38–39 недель или непосредственно в роддоме.

Используется комплекс РМП (реакция микропреципитации) + ИФА (иммуноферментный анализ) или РМП + РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).

1. Абсолютным критерием для окончательной диагностики сифилиса является прямое выявление Treponema pallidum в отделяемом сифилидов или пунктате инфицированных лимфатических узлов методом микроскопии в темном поле. При этом один отрицательный результат не исключает наличие сифилиса! В подобном случае назначается примочка с физиологическим раствором на очаг и повторные обследования, которые можно прекратить только после эпителизации или рубцевания элемента.
2. Серологическая диагностика проводится после получения положительных результатов скрининга. В случае использования для скрининга ИФА диагностика проводится сочетанием РМП + РПГА, если же отборочным тестом являлась РПГА, то применяется комплекс РМП + ИФА. При необходимости диагностические мероприятия могут быть дополнены реакциями-арбитрами: реакция иммунофлюоресценции (РИФ) или иммуноблоттинг (ИБ) в зависимости от возможностей лаборатории.

Обращение в женскую консультацию

1. При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, акушер-гинеколог в этот же день обязан направить беременную в территориальное кожно-венерологическое учреждение (КВУ). В направлении необходимо указать цель консультации. Факт направления отражается в обменной карте пациентки с указанием даты. В территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.
2. В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста акушер-гинеколог обязан направить беременную в территориальное кожно-венерологическое учреждение в день ее явки за результатом. В направлении необходимо дать полную информацию о серологическом тесте (метод, степень позитивности, дата забора). Факт направления отражается в обменной карте пациентки. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов обследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.

В гинекологическом или родильном отделении

1. При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения.
2. В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов исследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.

Значительные диагностические проблемы создают так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР) беременных, частота которых в нетрепонемных тестах по данным разных авторов составляет от 0,7% до 1,1% [14, 18–22]. Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику проводит только дерматовенеролог и в следующих случаях: противоречивые, слабоположительные результаты серологических реакций; изолированная позитивность одного теста среди отрицательных других; колебание результатов тестов в повторных исследованиях; отсутствие анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров. При любых условиях все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть беременной проводится пробное и профилактическое лечение! В условиях современной эпидемиологической ситуации лучше лечить всех женщин, у которых выявлена положительная серологическая реакция, чем пропустить заболевание у беременной [14, 18, 19].

Уведомление половых партнеров является неотъемлемой частью борьбы с ИППП. Мужья или половые партнеры беременных обследуются скрининговыми методами в территориальных КВУ на сроке беременности жен (парт­нерш) 20 и 38 недель.

Тактика ведения беременной зависит от решения о пролонгировании или прерывании беременности и срока гестации в момент верификации сифилиса. Специалист, установивший диагноз, должен информировать пациентку, что адекватное лечение матери позволяет предотвратить врожденный сифилис у ребенка, однако решение будет принимать сама женщина [7].

Если беременность нежелательна:

Если диагноз установлен в родах: специфическое лечение в соответствии с диагнозом и дальнейшее наблюдение в территориальном КВУ.

Если пациентка приняла решение, что беременность сохраняется, или в момент постановки диагноза срок беременности превышает 28 недель, проводится 2 курса лечения:

1. Специфический — назначается в день постановки диагноза и соответствует установленному диагнозу. Вне зависимости от диагноза и срока гестации лечение проводится бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или бензилпенициллина новокаиновой солью или прокаин бензилпенициллином.

В случае аллергической реакции на пенициллин в ряде случаев пациентки довольно часто хорошо переносят лечение полусинтетическими препаратами (оксациллин или ампициллин). При непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда назначают цефтриаксон или эритромицин. Эритромицин не проникает через плацентарный барьер, что требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит.

2. Профилактический — проводится после 20-й недели беременности, а при поздно начатом лечении — сразу же после специфического. Препараты, разовые дозы, кратность соответствуют специфическому лечению, длительность профилактического курса — 10 дней. Профилактический курс проводят также пациенткам, получавшим лечение по поводу сифилиса до беременности, но у которых сохраняется позитивность нетрепонемных тестов.

Если беременная, больная сифилисом, получила и специфический, и профилактический курс в соответствии с одной из вышеуказанных методик до 32-й недели беременности, то лечение считается адекватным. Мать может находиться в физиологическом родильном отделении. Ребенок подлежит осмотру дерматовенеролога, серологическому обследованию и последующему клинико-серологическому контролю в КВУ по месту жительства [7].

Следует помнить, что сифилис передается ребенку только от больной матери. Если у отца ребенка впервые выявлено заболевание, он подлежит экстренному лечению, а беременная — обследованию и лечению в КВУ. Если у отца ребенка в прошлом был сифилис, но он получил полноценное лечение, то он не может быть источником заражения ребенка и беременной женщины.

Литература

1. Александрова С. Г. Оценка эффективности профилактики врожденного сифилиса при лечении беременных цефтриаксоном и прокаин-пенициллином (клинико-лабораторное исследование). Автореф. … канд. мед. наук. 2005. 25 с.
2. Арбузова И. А. Медико-социальные аспекты сифилиса у беременных. 20 с.
3. Глобальная ликвидация врожденного сифилиса: обоснование и стратегия действий. Всемирная организация здравоохранения. 2008. С. 50.
4. Горланов И. А., Милявская И. Р., Леина Л. М. Клиника, диагностика и лечение раннего врожденного сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 3. С. 73–77.
5. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. P. 395–459.
6. Иванова М. А. Диагностическое и прогностическое значение комплекса факторов, влияющих на исход беременности у женщин, больных и болевших сифилисом. Автореф. … канд. мед. наук. 2000. 17 с.
7. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. По ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями/Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2012. 112 с.
8. Красносельских Т. В., Соколовский Е. В. Cовременные стандарты диагностики сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение I) // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 2. С. 11–22.
9. Красносельских Т. В., Соколовский Е. В. Cовременные стандарты терапии сифилиса: сравнение российских и зарубежных клинических рекомендаций (сообщение II) // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 2. С. 23–40.
10. Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis // Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005 Jan. № 16 (1). Р. 45–51.
11. Stoner В., Schmid G., Guraiib М., Adam Т., Broutet N. Use of maternal syphilis seroprevalence data to estimate the global morbidity of congenital syphilis. Amsterdam: Meeting of the International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR). 2005 (Abstract # 699). 2004. № 82. Р. 424–430.
12. Кубанова А. А., Мелехина Л. Е., Кубанов А. А. 24 Заболеваемость врожденным сифилисом в Российской Федерации в период 2002–2012 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 6. С. 24–31.
13. Сырнева Т. А., Малишевская Н. П. Алгоритм межеведомственного взаимодействия дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по профилактике сифилиса среди беременных и новорожденных // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 4. С. 4–19.
14. Berman S. M. Maternal syphilis: pathophysiology and treatment // Bull World Health Organ. 2004. № 82. Р. 433–438.
15. Connor N., Roberts J., Nicoll A. Strategic options for antenatal screening for syphilis in the United Kingdom: a cost effectiveness analysis // J Med Screen. 2000. № 7. Р. 7–13.
16. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In: Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology. 2003. Р. 995-10-71.
17. Pang T., Peeling R. W. Diagnostic tests for infectious diseases in the developing world: two sides of the coin // Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007. № 101. Р. 856–857.
18. Peeling R. W., Ye H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview // Bull World Health Organ. 2004. № 82. Р. 439–46.
19. Остроухова Т. Н. Факторы риска и основные направления профилактики врожденного сифилиса в Москве. Автореф. … канд. мед. наук. 2002. 20 с.
20. Мавлютова Г. И. Клинико-серологический патоморфоз сифилиса (по материалам Республики Татарстан). Автореф. … канд. мед. наук. 2006. 27 с.
21. Овчинникова Е. Ю. Прогнозирование осложнений течения беременности и родов у женщин, перенесших сифилитическую инфекцию. Автореф. … канд. мед. наук. 2002. 23 с.
22. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect. 2006. № 82 (Suppl IV). Р. 13–15.

Г. И. Мавлютова* , 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

Считается, что передача сифилиса потомству (при отсутствии лечения) может происходить в течение первых 3 лет после инфицирования матери. В дальнейшем эта способность постепенно ослабевает, но не исчезает полностью (закон Кассовича). Отмечается преобладание вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса у родивших детей с врожденным сифилисом. Инфицирование плода в таких случаях происходит практически в 100%.
При отсутствии лечения беременной внутриутробная гибель плода наблюдается в 25% случаев. Смертность новорожденных от врожденного сифилиса составляет 25-30%. У 40% детей возникают те или иные симптомы врожденного сифилиса.

В последние годы произошли значительные изменения в клинической симптоматике и течении сифилиса, одной из особенностей которого является увеличение частоты скрытых форм. По нашим данным, среди беременных эта цифра достигает 78%.
У беременных с активными проявлениями сифилиса высыпания имеют все характерные типичные признаки. В некоторых случаях, особенно при локализации папул в области половых органов, последние приобретают выраженный гипертрофический характер, с захватом значительных областей кожи и слизистой оболочки. Для беременных, больных сифилисом, характерны низкие титры антител в реакции Вассермана 1:5 - 1:10 и РИФ абс. и РИФ-200 - 1:200 -1:400.

Сифилис и исход беременности
Осложнения беременности при сифилисе чаще всего проявляются угрозой невынашивания, анемией, гестозами.

Клинические проявления и тяжесть внутриутробного инфицирования плода зависят от вирулентности возбудителя, уровня иммунологической реактивности организма матери, срока гестации, когда был инфицирован плод. Наиболее частым и достоверным признаком сифилиса плода служит рентгенологическое обнаружение специфического остеохондрита, локализующегося на концах длинных трубчатых костей в зоне их роста, на 5-6-м месяце внутриутробного развития.
УЗИ показывает, что изменения плаценты при инфицировании Treponema pallidum характеризуются увеличением ее массы и размеров. Соотношение массы плаценты к массе ребенка у больных - 1:3 - 1:4 (в норме 1:5 - 1:6). При сифилисе в плаценте наблюдается отек, гиперплазия соединительной ткани, некротические изменения, более выраженные в зародышевой части плаценты. Эндо-, мезо- и периваскулиты приводят к выраженному склерозу ворсинок, образованию значительных периваскулярных лимфо-лейкоцитарных инфильтратов. Облитерация просветов сосудов обуславливает формирование некротических очагов с абсцедированием ворсинок. В материнской части плаценты подобные изменения практически не выражены, а нередко отсутствуют, если беременная получила полноценное специфическое лечение или заражение произошло в последние недели беременности.

Беременность при сифилисе может закончиться выкидышем (на 12-16-й неделе беременности), мертворождением, преждевременными родами, рождением детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождением внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего). В родах наиболее часто имеет место слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении сифилиса, он даже в ранних своих формах при своевременно начатой и полноценной терапии не проходит бесследно, оставляя при отсутствии явных клинических признаков анатомо-функциональные изменения у детей.

Выраженная фетоплацентарная недостаточность, развившаяся у части беременных, болевших сифилисом, приводит к задержке внутриутробного развития плода (в основном по гипо- и диспластическому варианту) с преимущественным поражением его нервной, дыхательной и эндокринной системы. По-видимому, этим обусловлено понижение резистентности к родовому стрессу и, как следствие, более частое формирование симптомокомплекса нарушения мозгового кровообращения у таких детей. У новорожденных, матери которых переболели сифилисом, часто наблюдается нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и экскреторная недостаточность поджелудочной железы. Эти изменения визуализируются при ультразвуковом исследовании беременной в виде кратковременной обструкции желудочно-кишечного тракта плода. Развитие подобных нарушений может быть обусловлено влиянием токсических продуктов обмена, накапливающихся в крови матери вследствие сифилитической септицемии.

Лечение сифилиса у беременных

Ведущее место в лечении сифилиса у беременных занимают антибиотики пенициллинового ряда, благодаря своей низкой токсичности, активному трепонемоцидному действию и хорошей переносимости. Используются следующие лекарственные формы пенициллина: новокаиновая соль бензилпенициллина (прокаин-пенициллин), натриевая и калиевая соли бензилпенициллина, бициллины-3,5, пенициллин G, препараты бензатинбензилпенициллина. Дюрантные препараты пенициллина для специфического лечения беременных могут быть рекомендованы только до 20 недель беременности.
Принципиальный подход к лечению сифилиса основывается на том, что пенициллин в концентрации 0,018 мкг/мл (0,03 ЕД/мл) и выше имеет достаточную эффективность в период активного деления бледной трепонемы. Эту концентрацию необходимо поддерживать в организме в течение 15-20 суток. Эти сроки необходимы для перекрытия 5-10 циклов развития возбудителя при ранних манифестных формах и 20-22 циклов при скрытых формах, с учетом 28-33-часового периода размножения. Необходимо создать и поддерживать достаточную концентрацию специфического средства во всех органах и тканях не только матери, но и плода, так как концентрация пенициллина в фетальной крови составляет 10-50% его уровня в материнской крови, а в органах и тканях плода – 20-40% его уровня в фетальной крови.

При аллергии на пенициллины лечение может проводиться джозамицином. Этот макролид не обладает токсическим или тератогенным эффектом, хорошо проникает в ткани и через плацентарный барьер.
Лечение беременных, больных сифилисом, должно отвечать следующим требованиям:

• предотвращение врожденного сифилиса при своевременно начатом лечении;
  
• хорошая переносимость и минимальное отрицательное воздействие на плод;
  
• невысокая стоимость;
  
• возможность лечения в условиях дневного стационара.