Туберкулез и вич эпидемиология

Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), стало в настоящее время одной из главных угроз здоровью населения Земли. Впервые обнаруженное в странах южнее Сахары в середине XX века, оно в большей или меньшей мере поразило все страны современного мира. В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2000 г. в мире было зарегистрировано более 8,7 млн. новых случаев туберкулеза, в том числе в 7-12% это заболевание развилось у ВИЧ-инфицированных. За этот же год от туберкулеза умерло 2,3 млн. человек, из них в 18% случаев - при сочетании туберкулеза с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены особенно высокому риску: у них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5-10%, в то время как среди населения в целом подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может утроиться, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ. Эпидемиологические прогнозы в связи с нарастанием эпидемии СПИДа весьма неблагоприятны. Увеличение заболеваемости туберкулезом следует ожидать в тех регионах мира, где иммунитет населения серьезно подорван распространением ВИЧ-инфекции.

Разрастание эпидемии ВИЧ-инфекции сказывается и на ситуации с полирезистентным туберкулезом, что также связано с нарушениями противотуберкулезного иммунитета. Примечательно, что высокая частота множественной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (резистентность по крайней мере к самым эффективным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину) прямо коррелирует с распространенностью ВИЧ-инфекции и СПИДа. Эпидемия ВИЧ-инфекции существенно ухудшила и без того тяжелую ситуацию с туберкулезом не только в развивающихся странах Африки и Латинской Америки, но и в большинстве развитых стран Европы и Северной Америки. Неуклонное снижение показателей заболеваемости туберкулезом, происходившее на протяжении последних десятилетий в США и Западной Европе, сменилось постепенным ее подъемом, совпавшим именно с наступлением эпидемии ВИЧ-инфекции. В настоящее время обе эти инфекции - туберкулез и СПИД - рассматриваются как закономерные спутники. Закономерность подобного сочетания объясняется прежде всего преимущественным распространением обоих этих заболеваний среди одних и тех же групп населения - заключенных и наркоманов. Повышенной опасности заражения той и другой инфекцией подвержены также медицинские работники и обитатели приютов.

Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Именно эта инфекция стала одним из факторов нарастания эпидемии туберкулеза в мире. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза особенно возросли в развивающихся странах, где отмечено частое сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В странах, расположенных южнее Сахары, выраженные формы туберкулеза развиваются у 1/3-2/3 лиц, инфицированных ВИЧ. В свою очередь, ВИЧ-инфекцию в этих странах регистрируют у 40-70% всех больных туберкулезом. Подобная ситуация была названа эпидемией в эпидемии.

Создавшаяся ситуация требует переосмысления всей стратегии борьбы с туберкулезом, включая его профилактику и необходимость вакцинации, а также взаимоотношения между первичным заражением и реактивацией приобретенной ранее инфекции. Известно, что СПИД и туберкулез могут сочетаться в двух вариантах: 1. Туберкулез у больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;

2. СПИД и ВИЧ-инфицированность у больных туберкулезом на любом этапе развития болезни: у излечившихся, при обострении процесса и в активной фазе туберкулеза. У ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается реже, чем у больных туберкулезом - ВИЧ-инфицирование.

Основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный при введении наркотиков - в 96,8% случаев. Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передающимися половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже. Глубокий дефект клеточного иммунитета у больных СПИДом при инфицировании туберкулезом может обусловить тяжелое течение болезни. Поэтому при наличии у больных неуклонно прогрессирующих и распространенных форм туберкулеза, не поддающихся лечению, следует проявить настороженность в отношении СПИДа. В создавшейся ситуации насущной стала необходимость координации и выработки единой стратегии в работе служб борьбы с туберкулезом и СПИДом.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

1 —первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;

2 —одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;

3 —развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Эпидемиология. Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

Патогенез и патоморфология. Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний.

ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. Соответственно этому более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить как из-за снижения сопротивляемости к первичному заражению (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация). Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные грануле- мы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МВТ с очень слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета. Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптомати ка наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ- инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом. Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остает- ся достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза

В последнее время все чаще появляются сообщения о преобладании внелегочной локализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. При этом возможно развитие специфического процесса в шейных, мезентериальных, реже тонзилярных лимфатических узлах, а также в мышцах грудной и брюшной полости и головном мозгеу с развитием специфических абсцессов и натечников. Нередко это приводит к смерти больного, несмотря на специфическое и хирургическое лечение. При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм 3 , что свидетель- ствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обсле- дования, состоящего из: • изучения жалоб и анамнеза пациента; • объективного обследования; • анализов крови и мочи; • рентгенографии органов грудной клетки; • трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по- сева на питательные среды; • оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л; • ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Учитывая высокую частоту внелегочных поражений у больных туберкулезом и СПИДом, немаловажную роль в диагностике отводят биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70% пациентов удается обнаружить микобактерии.

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов ста новиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции. При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотера- пия должна сочетаться с аниретровирусным лечением: • больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию; • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце ин- тенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения; • больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией. Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ- отрицательных больных и проводится по общим правилам. ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цыбикова Э. Б., Сабгайда Т. П.

В России в первом 10-летии XXI века на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом наблюдается значительный рост числа случаев этой болезни, сочетанной с ВИЧ-инфекцией ( коинфекция ). Суммарный темп роста числа больных с коинфекцией в 2011 г. составил 741% по сравнению с 2004 г. Распространение коинфекции влечет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности как от туберкулеза , так и от ВИЧ-инфекции .

THE EPIDEMIOLOGY OF TUBERCULOSIS COMBINED WITH HIV-INFECTION

In Russia, the significant increase of number of cases of tuberculosis combined with HIV-infection ( co-infection ) is observed against the background of trend of decreasing of tuberculosis morbidity in the first decade of XXI century. In 2011, the total growth rate of number of patients with co-infection made up to 741% as compared with 2004. The propagation of co-infection entails the set going of a new round of morbidity and mortality both from tuberculosis and HIV-infection .

Э. Б. ЦЫБИКОВА, Т. П. САБГАЙДА

Эпидемиология туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, Москва

В России в первом 10-летии XXI века на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом наблюдается значительный рост числа случаев этой болезни, сочетанной с ВИЧ-инфекцией (коинфекция). Суммарный темп роста числа больных с коинфекцией в 2011 г. составил 741% по сравнению с 2004 г. Распространение коинфекции влечет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, коинфекция, заболеваемость, смертность, корреляционный анализ

THE EPIDEMIOLOGY OF TUBERCULOSIS COMBINED WITH HIV-INFECTION E.B. Tsybykova, T.P. Sabgayda The research Institute for Health Organization and Informatics of Minzdrav of Russia, Moscow

In Russia, the significant increase of number of cases of tuberculosis combined with HIV-infection (co-infection) is observed against the background of trend of decreasing of tuberculosis morbidity in the first decade of XXI century. In 2011, the total growth rate of number ofpatients with co-infection made up to 741% as compared with 2004. The propagation of co-infection entails the set going of a new round of morbidity and mortality both from tuberculosis and HIV-infection.

Key words: tuberculosis, HIV-infection, co-infection, morbidity, correlational analysis

По данным ВОЗ, в настоящее время во всем мире ежегодно регистрируется около 8 млн новых случаев туберкулеза, из которых 14% являются сочетанными с ВИЧ-инфекцией (коинфекция) [6—8]. Несмотря на то что в развитых странах темпы распространения коинфекции стабилизировались, в развивающихся странах показатели все еще стремительно поднимаются вверх [2, 6—8]. В России в первом 10-летии XXI века на фоне наметившейся тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом наблюдается значительный рост числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Суммарный темп роста количества больных с коинфекцией в 2011 г. составил 741% по сравнению с 2004 г. (рис. 1). Такая картина меняет перспективы, связанные с улучшением ситуации с туберкулезом в РФ. Распространение коинфекции влечет раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции.

За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных изучению эпидемиологии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ. Целью нашего исследования явилось изучение эпидемиологии туберкулеза, сочетан-ного с ВИЧ-инфекцией в субъектах РФ, с использованием методов корреляционного анализа. В задачи исследования вошли определение уровня распространения коинфекции в субъектах РФ путем их ранжирования в зависимости от доли больных с ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией; определение доли впервые выявленных больных, умерших в 2010 г. от коинфек-ции, с помощью опроса, проведенного в 81 субъекте РФ по специально разработанной анкете; выявление причин распространения коинфекции в субъектах РФ с использованием корреляционного анализа, проведенного в 4 группах, сформированных из 48 субъектов РФ, в ко -

торых наблюдалось постепенное возрастание уровней заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Были использованы показатели по туберкулезу за 2007—2011 гг. рассчитанные на основании данных годовых отчетных форм № 8 и 33, утвержденных постановлением Росстата от 11.11.05 № 80 и от 28.01.09 № 12 соответственно, и отчетных форм медицинской документации, утвержденных приказом № 50 МЗ РФ от 13.02.04. Показатели по ВИЧ-инфекции были рассчитаны по данным годовой отчетной формы № 61, утвержденной постановлением Росстата от 09.01.08 № 1. Для расчетов использовали данные Росстата о численности населения по полу и возрасту. Для определения уровня распространения коинфекции в 83 субъектах РФ было проведено их ранжирование в зависимости от доли больных ВИЧ-инфекцией среди впервые выявленных больных туберкулезом и от доли больных туберкулезом среди впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией. Для определения доли впервые выявленных больных, умерших от коинфекции в 2010 г., был проведен опрос в 81 субъекте РФ по специально разработанной анкете.

Для выявления причин распространения коинфек-ции в субъектах РФ был проведен корреляционный анализ в 4 группах, сформированных из 48 субъектов РФ, в которых наблюдалось постепенное возрастание уровней заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Сравнивали группы субъектов РФ с наибольшими и наименьшими уровнями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Для поиска взаимосвязей применяли корреляционный анализ, рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона. Статистически значимыми считали следующие значения коэффициентов корреляции: более 0,21 (Ы = 83), более 0,50 (Ы = 16), более 0,49 (Ы = 17) и более 0,81 (Ы = 8) при величине ошибки (р) менее 0,05.

Начало распространения ВИЧ-инфекции в РФ (первый больной с ВИЧ-инфекцией был зарегистрирован в

Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, д-р мед. наук, гл. науч. сотр.; e-mail: [email protected]

310 576 2000 2001

833 990 1407 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Заболеваемость коинфекций в России, 1999—2011 гг. (показатель на 100 тыс. населения).

1987 г.) совпало с периодом ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу: с 1991 по 2000 г. заболеваемость туберкулезом увеличилась в 2,7 раза и составила в 2000 г. 90,7 (в 1991 г. 38), а смертность — в 2,5 раза и составила 20,5 (в 1991 г. 8,1) на 100 тыс. населения соответственно (рис. 2, 3).

Несмотря на постепенное снижение уровня заболеваемости туберкулезом, наличие среди впервые выявленных больных туберкулезом легких высокой доли больных с деструкцией легочной ткани, составившей в среднем 49,1% от их общего числа на протяжении всего последнего 10-летия в сочетании с низкой эффективностью их лечения (в течение последних 3 лет доля эффективно излеченных больных не превышала 54% от их общего числа), оказало значительное негативное влияние на течение эпидемического процесса [4]. В отличие от туберкулеза траектория показателей заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции в первом 10-летии XXI века носила характер стремительного, опережающего роста (см. рис. 2, 3). Если за период с 2005 по 2011 г. суммарный темп снижения заболеваемости туберкулезом составил -12,9%, то темп роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией — +71,3% (см. рис. 2). В на-

Минский клинический центр фтизиопульмонологии

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Выявление больного с распространенным и прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МВТ.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:

первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).

Лица, инфицированные одновременно туберкулезом и ВИЧ, подвержены особенно высокому риску заболевания. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 5% на протяжении всей жизни.

В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ более 40% больных туберкулезом оказываются также и ВИЧ-инфицированными. В связи с нарастанием эпидемии СПИДа эпидемиологические прогнозы весьма неблагоприятны.

Эпидемиологический анализ данных показывает, что основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является парентеральный, который реализуется в подавляющем большинстве случаев при введении наркотиков (96,8% случаев от числа установленных путей передачи).

Среди остальных групп высокого риска заболевания (больные инфекциями, передаваемыми половым путем, лица с гомосексуальной ориентацией) процент выявленных случаев ВИЧ-инфекции значительно ниже, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости при половом пути передачи.

Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, в момент первичных проявлений и в поздней стадии инфекции, когда концентрация вируса достигает максимума, но вирус в крови мало нейтрализуется антителами. Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая.

Практически все биологические жидкости ВИЧ-инфицированного человека (кровь, сперма, влагалищный и цервикальный секрет, моча, СМЖ и плевральная жидкость, грудное молоко) в различной концентрации содержат вирусные частицы. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность передачи ВИЧ представляют кровь и семенная жидкость.

Нередки случаи сочетанного развития туберкулеза и других СПИД- индикаторных заболеваний (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, саркома Капоши).

Клиническая картина. Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, В-лимфоцитов и естественных киллеров, увеличение концентрации IgG, M, А, резкое увеличение циркулирующих иммунных комплексов и снижение функциональной активности нейтрофилов. В таких случаях прогрессирование туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.

Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 10—20 кг и всегда больше 10% от исходной.

Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных.

На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез).

Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.

При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

Туберкулезные изменения в легких у больных СПИДом отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы легких, не столь часто формируются характерные для туберкулеза каверны и ателектазы.

Нередко у больных СПИДом вместо милиарных высыпаний на рентгенограммах легких обнаруживают диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным считается значительно более частое развитие туберкулезной микобактериемии, которая у больных СПИДом осложняется септическим шоком с нарушением функции многих органов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования, состоящего из:

изучения жалоб и анамнеза пациента;
объективного обследования;
анализов крови и мочи;
рентгенографии органов грудной клетки;
трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по¬сева на питательные среды;
оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.

Трудности диагностики туберкулеза возникают в основном в стадии
вторичных проявлений, и в том числе СПИДа. Преобладание в этот период диссеминированных и внелегочных форм с резким уменьшением числа случаев распада легочной ткани существенно уменьшает число больных, у которых в мокроте при микроскопии (по методу Циля-Нельсена) и при посеве выявляются МБТ.

Однако необходимо учитывать, что в этот период течения ВИЧ-инфекции и СПИДа практически у всех больных определяется микобактериемия и обнаружение возбудителя в периферической крови является важнейшим диагностическим тестом.

При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки пониения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют.

Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и антигенов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии и анергии к туберкулину больных туберкулезом и СПИДом.

Частая внелегочная локализация у больных туберкулезом и СПИДом предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии.

Лечение. Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса).

В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции.

При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением:

больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию;
больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения;
больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам.

ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 2—3 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин — синтетический аналог рифампицина.

Ряд антиретровирусных препаратов (зерит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, поэтому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид — препарат из группы гинк, не обладающий нейротоксичностью.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными.

Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом.

Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

Читайте также: