Уборка операционной после вич

• надеть чистый халат, шапочку (косынку), резиновые перчатки, тапочки;
• помещение максимально освободить от мебели или отодвинуть ее к центру помещения для обеспечения свободного доступа к обрабатываемым поверхностям и объектам;
• окна мыть теплой водой с добавлением 1 ст. ложки нашатырного спирта на 1 л воды или разрешенного специального моющего средства для окон;
• потолки и стены операционного блока обработать методом протирания ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором;
• пространство за отопительными батареями и внутри них обрабатывать последовательно двумя ершами, смоченными дезинфицирующим раствором;
• влажной ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, протереть тумбочки, столы и другую мебель, а также оборудование кабинетов, перевязочных;
• включить бактерицидные лампы на 60 мин;
• после 60-минутной экспозиции надеть другой чистый халат, вторую пару резиновых перчаток и смыть дезинфицирующий раствор стерильной ветошью, смоченной водопроводной водой;
• уборку завершить обеззараживанием пола дезинфицирующим раствором с добавлением моющих средств (экспозиция 60 мин ) с последующим мытьем чистой водой и повторным ультрафиолетовым облучением в течение 60 мин.

Весь уборочный инвентарь обеззаразить в дезинфицирующем растворе в течение 1 ч, затем промыть и просушить.

Промаркированный уборочный инвентарь для генеральной и текущей уборок каждого функционального помещения применять строго по назначению и хранить раздельно в установленных местах (шкафах).

По окончании генеральной уборки операционная сестра делает отметку о ее проведении в графике (журнале) проведения генеральных уборок

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является опаснейшим инфекционным заболеванием, ведущим к летальному исходу в среднем спустя 10-11 лет после заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). По данным ООН, опубликованным в начале 2000 года, пандемия ВИЧ/СПИДа уже унесла жизни более 18 млн. человек и сегодня в мире живет 34,3 млн. ВИЧ-инфицированных.

В России на апрель 2001 года было зарегистрировано 103 тыс. ВИЧ-инфицированных, причем только в 2000 году был выявлен 56471 новый случай.

Первые сообщения о больных с ВИЧ-инфекцией появились в информационном бюллетене Центра по контролю за заболеваниями (Атланта, штат Джорджия, США). В 1982 году были опубликованы первые статистические данные о случаях СПИДа, выявленных в США с 1979 г. Увеличение числа случаев (в 1979 - 7, в 1980 - 46, в 1981 - 207 и в первой половине 1982 г. - 249) указывало на эпидемический характер заболеваемости, а высокая летальность (41%) говорила о возрастающем значении инфекции. В декабре 1982 года было опубликовано сообщение о случаях СПИДа, связанных с переливанием крови, что позволило сделать предположение о возможности "здорового" носительства инфекционного агента. Анализ случаев СПИДа у детей показал, что дети могут получать агент, вызывающий заболевание, от инфицированной матери. Несмотря на лечение, СПИД у детей чрезвычайно быстро прогрессирует и неминуемо приводит к смерти, что дает основание считать проблему необычайно важной.

В настоящее время доказано три пути передачи ВИЧ-инфекции: половой; посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или через инфицированные инструменты; внутриутробно - от матери к плоду.

Довольно быстро было установлено, что ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при использовании всех известных дезинфицирующих агентов и теряет активность при нагревании выше 56°С в течение 30 мин. Губительны для ВИЧ солнечное, УФ и ионизирующее излучение.

Наибольшая концентрация вируса СПИД обнаружена в крови, сперме, спинномозговой жидкости. В меньшем количестве он содержится в слюне, грудном молоке, цервикальном и вагинальном секретах больных.

С увеличением числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом возрастает обращаемость за медицинской помощью, в том числе требующей как экстренного, так и планового оперативного вмешательства.

Учитывая особенности течения ВИЧ-инфекции, нельзя с уверенностью отрицать ее отсутствие у того или иного пациента. Для медицинского персонала каждый больной должен рассматриваться как возможный носитель вирусной инфекции. Во всех случаях возможного контакта с биологическими жидкостями пациента (кровь, раневое отделяемое, отделяемое из дренажей, вагинальный секрет и др.) необходимо использовать перчатки, чаще мыть и дезинфицировать руки, пользоваться маской, защитными очками или прозрачной ширмой для глаз. Не принимать участия в работе с больными при наличии ссадин на коже рук или поверхностных дефектов кожи.

Опасность заражения медицинского персонала реально существует при нарушении общепринятых правил асептики и гигиенического режима в ходе выполнения лечебных и диагностических процедур.

Официальные рекомендации для клинического персонала предписывают избегать случайных травм инструментом, инфицированным случайно зараженным материалом, использовать перчатки, после снятия халатов и перчаток мыть руки.

Опубликованы данные, где для определения риска заражения медицинских работников проведены обследования больших групп медиков (от 150 до 1231 человек), которые не соблюдали мер предосторожности. Частота заражения ВИЧ составляла 0% при попадании инфицированного материала на неповрежденную кожу, 0,1-0,9% - при однократном попадании вируса под кожу, на поврежденную кожу или слизистые оболочки.

Проколы перчаток встречаются в 30% операций, ранение рук иглой или другим острым предметом - в 15-20%. При ранении рук иглами или режущими инструментами, инфицированными ВИЧ, риск заражения не превышает 1%, в то время как риск заражения гепатитом В достигает 6-30%.

На базе инфекционной клинической больницы № 3 с 1992 года в хирургическом отделении существуют койки для оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом с сопутствующей хирургической патологией. За прошедший период в отделение было госпитализировано 600 больных, из них прооперировано 250.

В отделении предусмотрены процедурный кабинет, перевязочная и операционная, где оказывается помощь и оперативные пособия только ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

Всем поступившим больным внутримышечные инъекции и любые манипуляции с кровью проводятся медицинским персоналом только в процедурном кабинете в специально предусмотренных для этих случаев халатах, шапочках, перчатках. При угрозе разбрызгивания крови или другой биологической жидкости необходимо работать в маске и очках. Нами используются обычные латексные перчатки (две пары), специальные очки и халаты из нетканого материала. Кровь при внутривенном заборе собирается в пробирки с плотно закрывающимися пробками. Все пробирки в обязательном порядке маркированы инициалами больного и надписью "ВИЧ". Направительные листы в лабораторию при сдаче анализов крови, мочи, биохимических исследованиях помечаются указанием о наличии ВИЧ-инфекции. Данные бланки категорически запрещается помещать в пробирки с кровью.

Анализ мочи сдается в сосуде с плотно закрывающейся крышкой и также помечается сообщением о наличии ВИЧ-инфекции. Транспортировка осуществляется в закрытом биксе с маркировкой "ВИЧ".

В случае загрязнения перчаток, рук или открытых участков тела кровью или другими биологическими материалами их следует обработать в течение 2 минут тампоном, обильно смоченным в растворе антисептика (0,1% раствор дезоксона, 2% раствор перекиси водорода в 70% спирте, 70% спирт), и через 5 мин после обработки вымыть а проточной воде. При загрязнении поверхности стола, подушечки для руки при в/в вливании, жгута их следует немедленно протереть ветошью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором (3% раствор хлорамина, 3% раствор хлорной извести, 4% раствор перекиси водорода с 0,5% раствором моющего вещества).

После использования иглы помещаются в емкость с дезинфицирующим раствором. Эта емкость должна находиться на рабочем месте. Перед погружением иглы полость промывается дезинфицирующим раствором путем насасывания его шприцем (4% раствор перекиси водорода с 0,5% раствором моющего вещества - 3% раствор хлорамина). Использованные шприцы и перчатки собираются в отдельную, специально предназначенную для них емкость и обеззараживаются.

Нами используются растворы аналита или 3% раствор хлорамина. Экспозиция 1 час.

Если есть подозрение на попадание зараженного материала на слизистые оболочки, их немедленно обрабатывают: глаза промывают струей воды, 1% раствором борной кислоты или вводят несколько капель 1% раствора азотнокислого серебра. Нос обрабатывают 1% раствором протаргола, а при попадании в рот и горло дополнительно прополаскивают 70% спиртом или 0,5% раствором марганцовокислого калия, либо 1% раствором борной кислоты.

При повреждении кожных покровов необходимо немедленно снять перчатки, выдавить кровь, а затем проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При попадании зараженной крови на руки следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их проточной теплой водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем. Начать проведение профилактического лечения препаратом АЗТ.

На рабочем месте составляется акт о несчастном случае на производстве, о данном факте сообщается в центр, занимающийся проблемой ВИЧ-инфекции и СПИДа. Для Москвы - это инфекционная больница № 2.

Процедурный кабинет убирается не реже 2 раз в день влажным способом с применением дезинфицирующего раствора. Уборочная ветошь обеззараживается в 3% растворе хлорамина, аналита в течение часа. Моется и сушится. Используемые в ходе подготовки к операции и диагностическим манипуляциям желудочные и кишечные зонды после проведенных исследований также обрабатываются в растворе аналита или 3% растворе хлорамина с экспозицией 1 час. Высушиваются и сдаются в автоклавирование для дальнейшего использования.

Операционное поле у больных готовится с помощью индивидуальных одноразовых бритвенных приборов.

Особые меры предосторожности следует соблюдать при операциях. Медицинский персонал, у которого имеются поражения на коже (порезы, кожные заболевания), должен быть освобожден от непосредственного лечения больных с ВИЧ-инфекцией и использования контактирующей с ними аппаратуры. В качестве защиты в ходе операции в нашем отделении хирургами, анестезиологами и операционными сестрами используются пластиковые фартуки, бахилы, нарукавники, одноразовые халаты из нетканого материала.

Для защиты слизистой оболочки глаз используются очки, для защиты носа и рта - двойные маски, на руки надеваются две пары латексных перчаток. При операциях ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом используются инструменты, применяемые только для данной категории больных и имеющие маркировку "СПИД". Острые и режущие инструменты во время операции не рекомендуется передавать из рук в руки. Хирург должен сам брать инструменты со стола операционной сестры.

После операции проводится отмывка инструментов от биологических загрязнений в закрытой емкости с проточной водой, затем дезинфекция 5% раствором лизетола с экспозицией 5 мин, 3% раствором хлорамина с экспозицией 1 час. Далее инструменты промываются проточной и ополаскиваются дистиллированной водой с последующей сушкой, после чего сдаются на автоклавирование.

Халаты используются одноразовые. После операции халаты выдерживаются в растворе аналита, 3% растворе хлорамина с экспозицией 1 час, после чего уничтожаются. Пластиковые фартуки, бахилы, нарукавники обрабатываются в растворе аналита, 3% растворе хлорамина, аламинола с экспозицией 1 час, промываются проточной водой, высушиваются и используются повторно.

Операционная после выполненных манипуляций обрабатывается: проводится текущая уборка растворами аналита, 3% раствором перекиси водорода.

Перевязка больных в послеоперационном периоде, а также манипуляции, не требующие анестезиологического пособия, проводятся в специально предназначенной для данной категории больных перевязочной. Хирург и перевязочная сестра одеваются так же, как и на операции. Инструменты маркированы надписью "ВИЧ" и используются при перевязках только ВИЧ/СПИД-больных. Обработка использованного материала, инструментов и кабинета проводится так же, как и в операционной.

С увеличением числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом растет число обращений данной категории больных за медицинской помощью.

При контакте с больным следует исходить из предпосылки, что все поступающие больные ВИЧ-инфицированы, и четко выполнять соответствующие профилактические мероприятия.

Эффективная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией возможна только при повседневном обучении и воспитании медицинского персонала. Это позволит победить страх перед контактом с ВИЧ-инфицированным пациентом, действовать грамотно и уверенно.

В этом залог профессиональной безопасности медицинских работников.

Т.Н. БУЛИСКЕРИЯ, Г.Г. СМИРНОВ, Л.И. ЛАЗУТКИНА, Н.М. ВАСИЛЬЕВА, Т.Н. ШИШКАРВА
Инфекционная клиническая больница № 3, Москва

Сайт СТУДОПЕДИЯ проводит ОПРОС! Прими участие :) - нам важно ваше мнение.

Эталон ответа

1. Операцию ВИЧ-инфицированному пациенту проводят в обычном операционном зале, по возможности, после выполнения всех запланированных операций.

2. Работая с ВИЧ-инфицированными пациентами, следует быть одетыми в:

- сменную обувь (легко обрабатывающуюся);

- на лице – маска, очки или щитки;

- клеенчатый или резиновый фартук, двое перчаток.

3. После оперативного вмешательства ВИЧ-инфицированному пациенту в операционной следует провести внеплановую генеральную уборку, биоматериал после дезинфекции уничтожить, факт уничтожения отразить в истории болезни, медицинский инструментарий подвергнуть тщательной обработке согласно ОСТ 42-21-2-85.

4. При попадании крови на халат, загрязненный участок обрабатывают тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (3% раствор хлорамина, 2% раствор виркона и т.д.). Затем снимают и подвергают дезинфекции (кипятят в 2% растворе кальцинированной соды или замачивают в 3% растворе хлорамина в течение двух часов). После этого стирают и автоклавируют.

5. Режимы физического метода стерилизации изделий медицинского назначения.

Задача № 13

При заборе крови из вены на биохимические исследования медицинская сестра проколола перчатки и палец загрязненной иглой. Она протерла перчатки тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина и продолжила работу с другим пациентом.

Задания

1. Выявите нарушения, допущенные медицинской сестрой процедурного кабинета.

2. Скажите, какой опасности подвергает себя и пациента медицинская сестра в данной ситуации.

3. Определите порядок обработки перчаток, загрязненных кровью.

4. Дайте рекомендации медицинским работникам, оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным пациентам в целях профилактики заражения.

1. После прокола перчатки необходимо протереть тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, снять и положить в емкость с дезинфицирующим раствором для дальнейшей обработки, затем промыть водой и уничтожить. При проколе кожных покровов – кровь выжать или дать стечь, вымыть руки с двукратным наливанием, осушить, обработь 70% спиртом, края обработать 5% раствором йода, заклеить лейкопластырем, надеть стерильные перчатки и только после этого выполнять манипуляции другому больному.

2. В данной ситуации не исключается возможность заражения такими инфекциями, как гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, сифилис и др.

3. Перчатки, загрязненные кровью, двукратно протирают тампоном, смоченным дезинфицирующим средством, затем снимают и закладывают в емкость с дезинфицирующим раствором для дезинфекции (концентрация и время выдержки зависят от дезинфицирующего средства). После дезинфекции перчатки промывают проточной водой. Если они одноразовые, то их уничтожают, если многоразовые – в соответствии с нормативными документами.

4. В целях профилактики заражения медицинским работником, оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, рекомендуется:

- перед манипуляциями проверить целостность аварийной аптечки;

- перед надеванием перчаток обработать кожу ногтевых фаланг 5% раствором йода;

- выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста.

Задача № 14

Больной Н. обратился с жалобами на высокую температуру, сыпь на теле, боли в горле. Заболел 5 дней назад.

Объективно: состояние нетяжелое. На коже груди и спины обильная розеолезная сыпь, в зеве гиперемия и белый налет. Пальпируются передние, заднешейные и паховые лимфоузлы величиной с фасоль, болезненные. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки.

Задания

1. Возможно ли проявление у больного ВИЧ-инфекции?

2. Назовите методы исследования и реакции, используемые для медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию.

3. Составьте план проведения предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения в 0,5% моющем растворе.

4. Продемонстрируйте проведение пробы с реактивом азопирам на наличие скрытой крови.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Несоблюдение санитарных требований, неполноценное проведение дезинфекционных мероприятий чревато размножением и распространением болезнетворных микроорганизмов в помещениях операционного блока. А это уже приводит к возникновению внутрибольничной инфекции — развитию послеоперационных осложнений и нагноений ран у пациентов.

Так, в операционном блоке дезинфекции подлежат:

• поверхности помещений,
• воздух в помещении,
• мебель,
• медоборудование,
• медицинские изделия,
• операционное белье,
• руки медперсонала и др. объекты.

Дезинфекционные мероприятия реализуются во время проведения ежедневных уборок. Так, различают пять видов уборок в операционном блоке:

1. Предварительная;
2. Текущая;
3. Послеоперационная;
4. Заключительная;
5. Генеральная.

Предварительная уборка операционного блока проводится утром перед началом работы. Основная задача этого вида уборки заключается в устранение пыли, осевшей на объекты за ночь. Для этого ветошью, смоченной в моющем или дезинфицирующем средстве, протирают мебель и медоборудование. А затем моют полы.

Текущая уборка проводится непосредственно во время операции. Использованный во время операции материал (салфетки, ватные шарики, марля) может падать на пол, его необходимо убирать. При попадании крови на пол, мебель или оборудование поверхности тут же протирают ветошью, смоченной в дезсредство.

Послеоперационная уборка проводится в перерывах между операциями, после того, как пациента увезут из операционной. В это время собирают и выносят использованное операционное белье, перевязочный материл, инструментарий. Операционный стол протирают ветошью, смоченной в дезсредство, накрывают чистой простыней. Моют пол с дезсредствами вокруг операционного стола. Иными словами — подготавливают операционную к следующей операции.

Заключительная уборка всегда проводится в конце рабочего дня, вне зависимости от того были операции или нет. Во время заключительной уборки ветошью, смоченной в дезсредство, моют стены, подоконники, двери, мебель, медоборудование. Затем моют полы с дезсредствами. По окончанию уборки в помещении включают бактерицидные лампы.

Раз в неделю в оперблоке проводят генеральную уборку, которая предполагает мытье всех поверхностей помещений. Перед генуборкой помещение по возможности освобождают от мебели или отодвигают ее от стен к центру комнаты. Уборку проводят сверху-вниз: сначала моют с дезсредствами потолок, затем стены во всю высоту, окна с подоконниками, мебель, медоборудование и в завершении моют пол.

В целях предотвращения контактной инфекции медицинские изделия подвергаются тщательной дезинфекции. Так, хирургический инструментарий обеззараживают в три последовательных этапа:

1. Дезинфекция — замачивание в растворе дезсредстве;
2. ПСО — чистка щетками в моющем растворе;
3. Стерилизация — обеззараживание в паровом или сухожаровом стерилизаторе.

Дезинфекция использованных емкостей, тазов, лотков для инструментов осуществляют путем погружения в раствор дезсредства с последующим ополаскиванием водой.
Грязное операционное белье собирают в закрывающиеся мешки и отправляют в прачечную. Белье, запачканное биологическими жидкостями, перед стиркой подвергают дезинфекции — замачиванию в растворе дезсредства.

В профилактике внутрибольничной инфекции важное внимание уделяют гигиене медперсонала. Так, во время операции медперсонал должен находиться в стерильной одежде, использовать перчатки и маску.

Перед операцией медперсонал проводит хирургическую обработку рук с использованием мыла или кожного антисептика. В процессе операции каждый час проводят обработку перчаток, одетых на руки, антисептиком.

Персонал, задействованный в проведении операции, должен быть здоров. Поэтому сотрудники операционного блока должны регулярно проходить медосмотр.

Дезинфекция в операционном блоке должна проводиться с использованием дезсредств с широким спектром антимикробного действия. Для обеззараживания поверхностей помещения (пола, стен, дверей) следует отдавать предпочтение дезсредствам с моющими свойствами. При необходимости экстренной обработки небольших поверхностей (мебели, оборудования) также допускается применение средств для экспресс-дезинфекции.

Для проведения дезинфекции в операционном блоке рекомендуем использовать такие средства:

Предметы ухода за ВИЧ – инфицированными пациентами (подкладные судна, грелки, клеенки) подвергаются дез. обработке замачиванием в 3 % растворе хлорамина на 2 часа, или кипячением в воде 30 минут, или кипячением в воде с добавлением питьевой сода (20 г на 1 л ) в течение 15 минут.

Предметы личного пользования (расчески, зубные щетки, маникюрные принадлежности, ножницы, бритвенный прибор) дезинфицируются кипячением в воде ( 30 минут ) или в воде с добавлением питьевой соды (20 г на 1 л - 15 минут).

Одеяла, матрацы, подушки в стационаре проходят обработку в дез. камере, в домашних условиях стираются, или проветриваются и просушиваются на улице.

Уничтожение ВИЧ – инфицированных отходов.

Жидкие биологические отходы ВИЧ – инфицированных пациентов ( кровь, мокрота, выделения ) перед уничтожением обезвреживаются сухой хлорной известью ( 1: 5 ) или гипохлоридом калия ( 1 : 5 ) в течение 2 часов, затем спускаются в канализацию.

Твердые ВИЧ – инфицированные отходы (женские гигиенические пакеты, перевязочный, секционный материал ) собираются в непромокаемые мешки и утилизируются автоклавированием или сжиганием.

Посмертные процедуры.

Посмертные процедуры или заключительная дезинфекция в стационаре проводится медицинским персоналом.

В случае смерти ВИЧ – инфицированного пациента на дому заключительная дезинфекция проводится:

1) дезинфекторами Госсанэпиднадзора или дезинфекционных станций;

2) родственниками умершего под руководством дезинфекторов выше перечисленных служб.

Полы и другие горизонтальные поверхности моются ветошью, смоченной 3 % раствором хлорамина, мебель орошается тем же раствором. Одеяла, матрацы, подушки, одежда умершего сдаются в дез. камеру.

Автотранспорт для перевозки трупов орошается 3 % раствором хлорамина.

Работникам похоронной службы сообщается о потенциальной возможности инфицирования. При работе с умершим они должны соблюдать все необходимые меры предосторожности.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ – ИНФЕКЦИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

Специфическая профилактика - вакцинация.

Вакцина для профилактики ВИЧ инфекции в настоящий момент находится в стадии разработки. Быстрое создание вакцины затруднено тем, что ВИЧ обладает вариабельностью белков и быстрой изменчивостью.

Обследование доноров

Переливание крови проводится только по жизненно важным показаниям, если возможно, то чаще используются кровозаменители.

Снижение числа половых партнеров.

Борьба с наркоманией.

Борьба с проституцией.

10.7. Использование менее опасных форм половой активности.

Так как половая активность является неотъемлемой частью нормальной жизни человека, целесообразно знать, какие формы половой активности являются безопасными и опасными для заражения ВИЧ – инфекцией.

Безопасные формы половой активности

Рассматривание любой части тела.

Мысленные образы или представления о любой части тела.

Таким образом, безопасными являются:

- фантазии сексуального характера;

- чтение книг или рассматривание картин ( картинок).

Осязательные ощущения или другие формы половой активности, при которых биологические жидкости ( кровь, семенная жидкость, влагалищные выделения, моча) не контактируют с нарушенными кожными покровами или слизистыми оболочками.

Таким образом, безопасными также являются:

- мастурбация (мануальное раздражение своих собственных половых органов с целью вызывания сексуально – эротических ощущений);

- взаимная мастурбация ( мануальное раздражение половых органов друг друга с целью вызывания сексуально – эротических ощущений);

- поцелуи как знак приветствия (щека к щеке);

- ежедневные социальные контакты (рукопожатия);

Менее безопасные формы половой активности

К таким формам относятся:

- вагинальное половое сношение с использованием презерватива;

- анальное половое сношение (половой член – прямая кишка) с использованием презерватива;

- кумбитмака (вызывание полового возбуждения у женщины воздействием на ее наружные половые органы губами, языком);

- фелляция ( вызывание полового возбуждения у мужчин воздействием ртом и языком на половой член партнера) с использованием презерватива.

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 141 ;