Установка диагноза на сифилис

Приводятся данные структурного анализа диагностических ошибок на основании наблюдения больных ранним манифестным сифилисом и пациентов со скрытой формой заболевания. Рассматриваются случаи сифилиса со значительными отклонениями от стандартного течения заб

The data of structural analysis of misdiagnosis based on observations of patients with early syphilis and the manifest patients with latent form of the disease are presented. The cases of syphilis patients with significant deviations from the standard of the disease are reviewed.

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем, и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам. Наблюдаемый в последние годы высокий уровень заболеваемости и клиническое многообразие проявлений свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении [1–4].

Одним из серьезных вопросов сифилидологии, требующим особого внимания, изучения и отношения, были и остаются диагностические ошибки. Они способствуют распространению инфекции, развитию тяжелых, нередко инвалидизирующих больного поражений внутренних органов и нервной системы, затрудняют возможность контроля эпидемиологической ситуации [2–7]. По данным российских авторов частота диагностических ошибок при сифилисе составляет около 30% по отношению к числу зарегистрированных больных, причем большая часть (84,5–99,7%) приходится на ранние формы заболевания [8–11]. Наиболее часто ошибки совершают акушеры-гинекологи (22,5–35,3%), терапевты (20–35,3%), дерматовенерологи (14–24%), что объясняется более частой обращаемостью больных к этим специалистам. Особенно много ошибок допускается в отношении больных с экстрагенитальным расположением сифилидов, специфическими поражениями внутренних органов и центральной нервной системы (ЦНС), наличием других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3, 7, 12–15].

Структурный анализ диагностических ошибок проводился на основании наблюдения 387 больных ранним манифестным сифилисом и 108 пациентов со скрытой формой заболевания. В комплексе обследования использовались прямая детекция бледной трепонемы методом темнопольной микроскопии; микрореакция преципитации (МРП); реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в модификациях: РИФ-абс (РИФ с абсорбцией) и РИФ-200 (тестируемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз); иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Для диагностики ИППП применялись микроскопия, посев, метод пассивной иммуно­флюоресценции (ПИФ), полимеразно-цепная реакция (ПЦР), аминная проба. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета статистических программ Statistica 6.0, Биостат, программ Microsoft Office Exсel 2007 и Microsoft Office Word 2007.

По нашим данным ошибки диагностики были допущены в отношении 39 (10,8%) из 387 больных ранним манифестным сифилисом. Причем в отношении названных 39 пациентов было допущено 47 диагностических ошибок: 12 — дерматовенерологами, 9 — акушерами-гинекологами, по 8 — хирургами и терапевтами, 3 — отоларингологами, 2 — урологами, по 1 — онкологом, фтизиатром, педиатром, проктологом, офтальмологом. После ошибочных диагнозов 24 пациента получали различные виды местной и системной терапии. Неадекватное лечение удлинило диагностический маршрут и в 3 случаях ухудшило состояние пациентов в виде осложнения контактным дерматитом. 2 пациента подверглись необоснованному хирургическому вмешательству (обрезание крайней плоти и лапароскопия).

Из 12 больных сифилисом, обратившихся к дерматовенерологам, в 3 случаях установлен диагноз: пиодермия, по 2 — чесотка и алопеция, по 1 — микоз стоп, трещина прямой кишки, аллергический дерматит, герпес, красный плоский лишай.

При обращении к врачам других специальностей (27 больных) в качестве ошибочных выдвигались следующие диагнозы: подчелюстной лимфаденит, острые респираторные заболевания, пиодермия, герпес, геморрой, кольпит, трещина прямой кишки, аднексит, грипп, фимоз, трихомониаз, внематочная беременность, крапивница, паховый дерматит, ангина, серная пробка, увеит, цистит, кандидоз, хронический бронхит.

Надо отметить, что довольно часто проявления болезни были пропущены вследствие небрежности специалистов: не полного осмотра (25,7%) и не проведенной лабораторной экспресс-диагностики сифилиса (18,3%). Однако у большей части больных (56,0%) ошибки явились следствием недостаточного знания клиники сифилиса. Причем в 72,5% случаев специалисты неверно трактовали его клинические проявления. Экстрагенитальные твердые шанкры расценивались как пиодермия, трещина прямой кишки или герпес. Паховый лимфаденит определялся гинекологами как аднексит и даже внематочная беременность. У пациентов с продромальными явлениями диагностировались ОРЗ, грипп. Эрозивные папулы принимались за герпес, паховый дерматит, розеолезная сыпь — за крапивницу. В 27,5% случаев сифилиды позиционировались как симптомы банального воспаления: подчелюстной лимфаденит, ангина, фимоз, увеит.

Сравнительный анализ частоты регистрации диагностических ошибок в различных группах выявил достоверное преобладание (р

Г. И. Мавлютова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Статистика заболеваемости сифилисом в России улучшается год от года. Однако ежегодно на тестированиях выявляют тысячи заболевших людей. Обследования на эту болезнь проводят и перед беременностью, и перед любой плановой госпитализацией. Кроме того, ежегодно представители многих профессий проходят диспансеризацию, при которой, кроме всего прочего, нужно сдать анализы на сифилис. И, разумеется, без этого анализа для человека будет закрыта карьера государственного служащего, врача, да и просто вакансии вроде учителей, поваров, воспитателей.

Как диагностировать сифилис?

Современная медицина знает множество способов обнаружить бледную трепонему, которая является возбудителем болезни, в крови человека. Эти методы разделяют на несколько больших групп:

1. В первой группе исследований — тесты, при которых в биоматериале ищут присутствие трепонемы. Для этого на исследования забирают материал из язв или пораженных болезнью органов.
2. Вторая, серологическая группа методов позволяет выявить косвенные следы присутствия трепонемы в организме. Здесь подразумеваются антитела, активной выработкой которых организм реагирует на инфекцию.

Лабораторное исследование заключается в том, что в пробирке размножают участки ДНК трепонемы в условиях повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе количество искусственно воспроизведенных копий возбудителя болезни удваивается. Специалисты называют это амплификацией фрагментов ДНК. Происходит разделение молекул по их весу, что и позволяет выявить трепонему.

Методика ПЦР-исследования позволит отыскать одну молекулу сифилиса даже в том случае, если она одна на тысячи других молекул. Генетический материал для ПЦР-тестирования могут забирать из непосредственно сифилитических язв, ликвора, плацентарной ткани, крови из пальца и даже семенной жидкости. Наиболее часто врачи используют именно тканевую жидкость из язв.

Эффективность ПЦР-исследования достигает 98,6%. При правильно подготовленном исследовании ложноположительные результаты при этом методе практически исключены. Также именно к данной методике врачи прибегают, если предполагают небольшое содержание трепонем в исследуемом материале. Именно этот фактор становится определяющим, если необходимо провести анализ при подозрении на врожденный сифилис.

Темнопольное микроскопическое исследование считается одним из самых дешевых, но вместе с тем эффективных методов выявления наличия бледной трепонемы, а также:

1. Для исследования используют специальный солевой раствор, в который помещают препарат. После этого на предметное стекло направляют узкий пучок яркого света. Из-за так называемого феномена Тиндаля возбудители болезни начинают светиться в темном поле раствора.
2. Лучшим материалом для подобного типа исследования также являются пробы тканевой жидкости, полученной из генитальных язв, расположенных, соответственно, на гениталиях. Это один из самых быстрых тестов, потому что результаты анализов будут готовы через несколько часов.

Однако стоит учитывать, что темнопольный метод годится для обнаружения еще живых трепонем. Соответственно, проходить такое исследование после начала наружного лечения практически не имеет смысла, так как будет почти невозможно обнаружить живые образцы возбудителя.

RIT-тест предполагает пересаживание материала от зараженного человека лабораторным кроликам. Чувствительность этих животных к инфекции сифилиса достигает 100%, так что если в биоматериале пациента содержались бледные трепонемы, то они поразят и кролика.

Однако на сегодняшний день этот метод практически не используют в силу дороговизны и временных затрат. При наличии более быстрых анализов врачи предпочитают не ждать, когда симптомы болезни проявятся у животного. Тем не менее этот метод продолжают использовать в исследовательских работах, а также для того, чтобы подтвердить или опровергнуть точность других типов анализов.

Серологические методы позволяют вычленить не сам возбудитель сифилиса в организме, а антитела, с помощью которых организм старается победить заболевание. Ученые подразделяют серологические методы на две группы, речь о которых пойдет ниже.

К нетрепонемным тестам относятся:

• РМП — реакция микропреципитации с плазмой и инактивированной сывороткой;
• RPR — тест быстрых плазменных реагинов.

Чаще всего специалисты прибегают к нетрепонемным тестам в том случае, если необходимо сделать массовый скрининг на сифилис. Это связано с тем, что такие тесты достаточно дешевы, не требуют специального лабораторного оборудования и отличаются сравнительно высокой точностью.

Также они не менее эффективны при оценке проводимого лечения. С их помощью можно оперативно следить за уровнем антител к сифилису в крови.

К трепонемным тестам относятся:

1. ИФА — иммуноферментный анализ;
2. РПГА — реакция пассивной гемагглютинации;
3. РИФ — реакция иммунофлюоресценции;
4. иммуноблоттинг;
5. ИХЛ — иммунохемилюминесценция;
6. РИБТ (РИТ) — реакция иммобилизации бледных трепонем.

Трепонемные тесты назначают в тех случаях, когда нужно убедиться, что результат нетрепонемного теста не был ложноположительным. К ним же прибегают в тех случаях, если результат скрининга при помощи трепонемного теста разошелся с результатом нетрепонемного.

Кроме того, трепонемные тесты отлично подходят для применения в том случае, если у болезни еще нет видимых проявлений, но присутствуют подозрения врача, основанные на анамнезе и результатах осмотра. К сожалению, нетрепонемные тесты в этот период малоэффективны и зачастую дают ложноотрицательные результаты.

Этот тип диагностики наиболее часто используется для определенных групп пациентов:

• Подобным тестом стоит воспользоваться каждой беременной женщине, чтобы обезопасить и себя, и будущего ребенка.
• Кроме того, воспользоваться таким методом могут люди, которые проживают в одном помещении с сифилитическими больными, не применяют контрацепцию и часто меняют половых партнеров. Также он подойдет тем, кто не может пройти полноценное обследование в больнице или клинике.

Принцип использования экспресс-теста на сифилис можно сравнить с использованием теста на беременность, однако в нем надо брать несколько капель крови.

Тест лучше всего проводить в первой половине дня натощак. За два дня до предполагаемого тестирования врачи рекомендуют не употреблять спиртное, а примерно за час до процедуры отказаться от сигарет.

Сам анализ занимает немного времени:

1. Палец необходимо продезинфицировать спиртовой салфеткой, после чего из пореза выдавить несколько капель крови на тест-устройство.
2. Затем добавить туда же идущий в комплекте реагент.
3. В среднем нужно подождать 15 минут до появления результата. Специалисты предупреждают, что если результат появился по истечении получаса, то он может быть ложным.

Стоит учитывать, что если человек заразился совсем недавно, то точность и достоверность подобного тестирования не превышает 80%. Так что приравнивать его к полноценному обследованию у специалиста точно не стоит.

Где можно сдать анализ на сифилис?

Заказать исследование биоматериала на сифилис можно:

Анализ на сифилис давно стал частью рутинного медицинского обследования. Его обязательно назначают при беременности, перед госпитализацией. Результаты анализа часто требуют при приеме на работу или в ходе диспансеризации. Сегодня диагностика сифилиса находится на высоком уровне развития, но искоренить болезнь окончательно не удается — каждый год выявляют тысячи новых случаев заболевания.

Так ли страшен сифилис, как о нем говорят?

Сифилис вызывает бактерия Treponema pallidum, или бледная трепонема. Попадая в организм, она постепенно поражает все органы. Причем вне организма трепонема быстро погибает. Дезинфицирующие, моющие средства и даже обычный солнечный свет губительно воздействуют на нее. Эта бактерия может долго сохраняться только во влажных условиях и при замораживании.

Первый симптом сифилиса — сифилома. Уплотнение на коже, на котором появляется эрозия или язвочка. Она возникает в том месте, где трепонема проникла в организм. Чаще всего это кожа половых органов и промежности.

Через некоторое время язвочка бесследно проходит и человек часто думает, что полностью излечился. Но примерно через 1,5 месяца на коже появляется сыпь в виде розовых небольших пятен. Это стадия вторичного сифилиса, которая может длиться несколько лет.

Если и на этой стадии человек не проходит лечение, развивается третичный сифилис. Болезнь поражает все органы и ткани, появляются гуммы — плотные узлы, которые разрушаются и оставляют грубые рубцы.

Самые серьезные осложнения сифилиса — нейросифилис, поражение внутренних органов, воспаление суставов. Особенно тяжело протекает врожденный сифилис. Если во время беременности женщина переносит это заболевание, то примерно в 25% случаев ребенок погибает на 6–7 месяце беременности, еще в 14% — сразу после рождения [2] . А у выжившего младенца развиваются тяжелые поражения кожи, легких, печени и внутренних органов.

На рубеже XX–XXI веков Россия пережила вспышку сифилиса. За 2000 год было выявлено более 239 тысяч новых заболевших. После этого заболеваемость начала снижаться. В 2005 году новых заболевших было 97,9 тысяч, в 2010 — 63,7 тысяч, а в 2015 — только 34,4 тысячи. В феврале 2017 года за один месяц в России выявлено 2300 новых случаев сифилиса [3] . Но, к сожалению, как говорят специалисты, реальное количество заболевших примерно в 3–4 раза больше.

Сифилис до сих пор является распространенной болезнью в том числе и из-за проблем диагностики. Первичная сифилома не вызывает боли и самостоятельно бесследно заживает, поэтому далеко не все обращаются к врачу. Сыпь во вторичном периоде не вызывает боли, зуда и шелушения, проходит сама и не оставляет следов. В третичном периоде количество антител против этой инфекции может снижаться настолько, что не обнаруживается серологическими тестами. Есть проблемы и с обследованием половых партнеров — далеко не все готовы раскрыть врачу историю своих любовных похождений и пригласить своих партнеров на обследование.

Стоит помнить, что любые высыпания, особенно возникшие на половых органах — повод обратиться к дерматовенерологу и пройти обследование.

Для беременных и доноров анализ на сифилис обязателен. Для некоторых работающих (госслужащие, военнослужащие, медицинские работники, повара) предоставление результатов данного исследования обязательно при поступлении на работу и затем каждый год при диспансеризации.

Анализ также сдают перед плановой операцией, при поступлении в стационар или при обращении к врачу с симптомами, характерными для этого заболевания.

Основная часть методов диагностики предполагает анализ сыворотки крови. Из нее выделяют антитела к трепонеме и ДНК возбудителя. Сами трепонемы чаще обнаруживают в соскобах с высыпаний, которые появляются при сифилисе.

Для выявления ДНК трепонемы также могут проводить исследование мочи, эякулята, соскоба со слизистых оболочек, спинномозговой жидкости, клеток кожи или конъюнктивы глаза. То есть биоматериала из тех органов, которые могут быть поражены сифилисом.

В зависимости от вида исследования кровь могут брать из вены или из пальца. Некоторые исследования желательно проводить натощак, для других достаточно не есть 4 часа до забора биоматериала.

Материал для выявления ДНК трепонемы лучше собирать до начала антибактериальной терапии. Спинномозговую жидкость забирают только в стационаре в стерильную емкость. Соскоб со слизистых оболочек, с поверхности кожи или глаза не требует особой подготовки. Его может взять врач или специалист лаборатории.

Женщинам, перед тем как сдавать анализ на сифилис из влагалища, желательно воздержаться от спринцевания, половых контактов, диагностических гинекологических манипуляций хотя бы в течение двух суток.

Исследования на сифилис разделяют на две группы — выявление трепонемы или косвенных следов ее присутствия. Для выявления возбудителя заболевания исследуют материал с язвы или из пораженных органов. Эти методы эффективны уже при первых признаках болезни.

Серологические исследования можно проводить примерно через 8–9 дней после появления первичной язвы. То есть сдавать анализ на сифилис сразу после полового контакта бесполезно.

К прямым методам относят темнопольную микроскопию, ПЦР и RIT-тест. Темнопольная микроскопия — это быстрое исследование, которое занимает один рабочий день. Его достоверность — 100%. Но при выраженном воспалении, кровоточивости, при травме элемента или после начала наружного лечения обнаружить живые трепонемы становится почти невозможно.

Микроскопия практически полностью уступила место ПЦР-диагностике. Метод ПЦР позволяет выделить участки ДНК трепонемы в соскобах с кожи и слизистых, из другого биологического материала.

Специфичность ПЦР диагностики приравнивается к 100%. Чувствительность зависит от расходных материалов, которые используются в лаборатории.

RIT-тест — это биологический метод, при котором материал от заболевшего человека прививают лабораторным кроликам. Этот метод очень точен, но сейчас используется только в исследовательских целях. Во-первых, это дорого. Во-вторых, ждать, пока у животного появятся признаки заболевания, слишком долго. Поэтому рассматривать его как реальную альтернативу другим методам диагностики нет смысла.

Непрямые методы позволяют выявить в крови признаки присутствия трепонемы — различные виды антител. Они разделяются на специфические и неспецифические.

РПР-тест (RPR) , или тест с быстрыми плазменными реагинами — это современный зарубежный аналог реакции микропреципитации. К этой же группе относится исследование с толуидиновым красным.

Все эти методы обладают хорошей чувствительностью, но могут давать положительные результаты при отсутствии заболевания. Поэтому если одна из этих проб оказалась положительной, проводятся подтверждающие тесты. К ним относят РСКт, РИТ, ИФА, РИФ, РПГА и иммуноблот.

ИФА и РПГА — это специфичные (100%), чувствительные (95%) и незатратные методы. Эти реакции иногда дают ложный положительный результат при воспалении и некоторых нарушениях обменных процессов. Поэтому чтобы поставить диагноз, нужны результаты минимум двух тестов.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и иммобилизации бледных трепонем (РИТ) — это специфичные, но достаточно дорогие методы. На практике они почти не используются.

Реакция связывания комплимента с трепонемным антигеном (РСКт) является более точным аналогом реакции Вассермана. В ней анализируется антиген, характерный только для бледной трепонемы.

Еще одним подтверждающим тестом является иммуноблот . Этот метод используется для углубленной диагностики в сомнительных случаях. В отличие от других анализов, которые могут быть готовы за 1–2 рабочих дня, результата иммуноблота придется ждать около недели.

Цена анализа на сифилис зависит от его вида. Скрининговые реакции, такие как РМП или RPR, обойдутся примерно в 320–380 рублей. Определение ДНК в различных субстратах от соскобов со слизистых оболочек до спинномозговой жидкости стоит около 350–450 рублей. Стоимость зависит от ценовой политики лаборатории и используемых расходных материалов. Чем более чувствителен тест, тем больше будет его цена.

ИФА анализ на сифилис стоит приблизительно 500–800 рублей в зависимости от модификации метода. За иммуноблот придется отдать около 1600–1700 рублей. Другие методы исследования практически не используются в реальной практике.

Кровь для исследования на сифилис можно сдать в любой поликлинике или лаборатории. Преимущество поликлиники в том, что биоматериал на анализ по направлению можно сдать бесплатно. Это актуально при обследовании перед плановой госпитализацией, при диспансеризации или если человек устраивается на работу. Минус — время ожидания, в некоторых случаях отсутствие современного оборудования и относительная открытость информации.

Если результат нужен быстро, точно и строго конфиденциально, возможно, стоит обратиться в частные лаборатории. За такой анализ придется заплатить, но при этом есть возможность выбрать метод исследования, а результат в большинстве случаев будет готов уже через 1–2 дня. Для особенно нетерпеливых есть возможность заказать экстренное проведение исследования и получить результаты уже через 2 часа.

Некоторые лаборатории проводят такие исследования на условиях анонимности: личные данные пациента не фигурируют даже в бланке направления. Результат такого анализа нельзя предъявить в больницу или работодателю, но зато можно не беспокоиться за раскрытие личных данных.

Обязательно обратите внимание на метод исследования. Вместо морально устаревшей RW желательно выбирать более современные тесты — РМП или RPR и их аналоги. При ПЦР исследовании обратите внимание на чувствительность метода, количество копий ДНК в образце, при котором тест сработает как положительный.

Сифилис — заболевание, которое может вызвать многочисленные осложнения. Но оно развивается достаточно медленно. Это значит, что у человека есть время, чтобы сдать биоматериал на анализы и пройти лечение до того, как последствия станут необратимыми.

Анализ на сифилис является одним из самых распространенных среди лабораторных исследований. Широко используются анализы на сифилис при проведении профилактических обследований. При помощи микроскопии выявляется возбудитель сифилиса — бледная трепонема. При помощи серологических реакций подтверждается диагноз сифилиса, устанавливается диагноз скрытого сифилиса, проводится контроль эффективности лечения, определяется излеченность больных.

Диагноз сифилиса устанавливается на основании клинических данных, обнаружении возбудителей сифилиса в образцах материала и подтверждении диагноза серологическими методами исследования. Проявления сифилиса многочисленны и многообразны, ввиду чего болезнь выявляется врачами разных специальностей. Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с целым рядом заболеваний.

Рис. 1. На фото первичное проявление сифилиса — твердый шанкр.

Антитела к бледной трепонеме и серологическая диагностика

При заражении сифилисом в организме больного образуются антитела. Серологическая диагностика помогает врачу изучать динамику образования антител в организме больного сифилисом в начальных стадиях заболевания, в период лечения и после его окончания, решить вопрос рецидив заболевания у больного или повторное заражение (реинфекция), поставить диагноз сифилиса при массовых медицинских условиях.

Первыми после заражения начинают вырабатываться антитела IgM. Они начинают выявляться при помощи серологических реакций уже со второй недели после заражения. На 6 — 9 неделях заболевания их количество становится максимальным. Если больной не лечился, то антитела исчезают через полгода. Антитела IgM исчезают через 1 — 2 мес. после лечения раннего сифилиса, через 3 — 6 мес. — после лечения позднего сифилиса. Если регистрируется их рост, то это служит признаком рецидива сифилиса или говорит о повторном заражении. Молекулы IgM крупные и через плаценту к плоду не переходят.

Антитела иммуноглобулины IgG появляются в конце первого месяца (на 4-й неделе) от момента заражения. Их титр выше, чем титр IgM. IgG сохраняются после излечения достаточно длительное время.

Существует множество серологических реакций. Это объясняется антигенной множественностью бледных трепонем. В сыворотке крови больного человека на разных стадиях сифилиса кроме специфических образуются те или иные неспецифические антитела — агглютинины, комплементсвязывающие, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию, преципитины и др. Серологические реакции по выявлению неспецифических антител обладают относительной специфичностью поэтому, чтобы избежать диагностических ошибок, следует пользоваться не одним, а комплексом серологических реакций (КСР).

Отличительной особенностью нетрепонемных тестов является получение ложноположительных реакций. Антитела-реагины, которые вырабатываются в крови человека против кардиолипинового антигена, регистрируются не только при сифилисе, но и при других заболеваниях: коллагенозах, гепатитах, заболеваниях почек, тиреотоксикозе, онкозаболеваниях, при инфекционных заболеваниях (лепра, туберкулез, бруцеллез, малярия, сыпной тиф, скарлатина), при беременности и месячных циклах, при приеме жирной пищи и алкоголя. Отмечено, что с возрастом количество ложноположительных реакций возрастает.

Рис. 2. На фото первичный сифилис у женщин.

Лабораторная диагностика сифилиса с применением серологических реакций

Серологические тесты на сифилис подразделяются на трепонемные и нетрепонемные.

В качестве антигена в этой группе тестов используется кардиолипиновый антиген. Липидные антигены возбудителей сифилиса самые многочисленные. Они составляют 1/3 сухой массы клетки. С помощью нетрепонемных тестов выявляются антитела-реагины, которые вырабатываются против кардиолипинового антигена. В эту группу входит реакция связывания комплемента (РСКкард), реакция микропреципитации (РМП), реакция быстрого определения реагинов плазмы (RPR) и др. С помощью нетрепонемных тестов проводится первичный скрининг на сифилис (обследование групп населения), а возможность получения результатов в количественном варианте позволяет использовать эти тесты с целью контроля эффективности лечения. Положительные результаты нетрепонемных тестов должны подтверждаться трепонемными тестами. Отличительной особенностью нетрепонемных тестов является получение ложноположительных реакций.

В трепонемных тестах используются антигены трепонемного происхождения, выделенные из культуры бледных трепонем. С их помощью подтверждаются положительные результаты нетрепонемных тестов. В группу входят: РСКтреп — реакция связывания комплемента, РИФ — реакция иммунофлюоресценции и ее модификации, РИТ, РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем, РПГА — реакция пассивной гемагглютинации, ИФА — иммуноферментный анализ.

Антигены для данной группы тестов получают генно-инженерным путем и используют в реакциях — РПГА и ИФА, в анализах иммуноблоттинга (ИБ) и иммунохроматографическом анализе.

Рис. 3. Для диагностики сифилиса используется комплекс серологических тестов.

Диагностика сифилиса с применением нетрепонемных тестов

Для выявления сифилиса используются нетрепонемные тесты или комплекс серологических реакций (КСР). Серологическая диагностика применятся с 5-й недели от момента заражения или с 2-3 недели после появления твердого шанкра. Антитела выявляются практически у всех больных со свежим первичным, вторичным и рецидивным сифилисом. Серологические реакции положительные у 70 — 80% больных с третичным активным сифилисом, в 50 — 60% случаев у больных третичным скрытым сифилисом.

Серологические реакции с применением нетрепонемных тестов могут давать ложноположительные результаты.

Рис. 4. Забор крови для проведения анализа на сифилис.

Реакция связывания комплемента (РСК кард, КСК с КА, реакция Вассермана)

Реакция Вассермана (RW, РВ), изобретенная А. Вассерманом более 100 лет назад, сегодня претерпела множество изменений, однако, как дань традиции, сохранила свое название по настоящее время. Реакция связывания комплемента с применением кардиолипинового антигена предназначена не только для выявления антител, но и выполняется в количественном варианте — с разными разведениями сыворотки, что позволяет использовать ее для контроля эффективности лечения. Низкая чувствительность и специфичность, получение ложноположительных результатов — отрицательные стороны данного вида исследования.

Суть реакции Вассермана заключается в следующем: антигены, которые применяются при постановке реакции Вассермана, в случае наличия антител к возбудителям сифилиса в крови человека посредством комплимента связываются с ними и выпадают в осадок. Интенсивность реакции обозначают знаком (+). Реакция может быть отрицательной (-) — отсутствие осадка, сомнительной (небольшой осадок или +), слабоположительной (++), положительной (+++) и резко положительной (++++).

Более чувствительной является видоизмененная реакция Вассермана — реакция Колмера. С ее помощью выявляются антитела в сыворотках, где реакция Вассермана дала отрицательный результат.

При резко положительных реакциях проводится количественное определение реагинов, для чего используется сыворотка в разведениях от 1:10 до 1: 320, что позволяет использовать данный вид исследования для контроля эффективности лечения. Например, снижение титра антител и последующая их серонегативация (получение отрицательных результатов), говорит об успешном излечении заболевания.

Рис. 5. Анализ крови на сифилис — реакция Вассермана.

Микрореакция преципитации применяется для массовых обследований отдельных групп населения, диагностики сифилиса и контроля над эффективностью лечения. Для проведения данного вида исследования необходимо небольшого количества исследуемого материала. В основе микрореакции преципитации лежит иммунологическая реакция антиген-антитело. В случае наличия антител в сыворотке крови обследуемого комплекс антиген-антитело выпадает в осадок с образованием хлопьев. Реакция проводится в лунках специальной стеклянной пластины. Оценивается по интенсивности выпавшего осадка и величине хлопьев в (+) как реакция Вассермана. При обследовании беременных, доноров и для контроля эффективности лечения не применяется. VDRL и RPR являются разновидностями микрореакций.

Рис. 6. Вид реакции преципитации в капле на стекле.

Рис. 7. Анализ крови на сифилис — реакция микропреципитации.

Рис. 8. Набор для проведения реакции быстрого определения реагинов плазмы (Тест на сифилис RPR).

Все положительные тесты, полученные при проведении неспецифических серологических реакций, требуют подтверждения специфическими реакциями — трепонемными тестами.

Диагностика сифилиса с применением трепонемных тестов

При проведении трепонемных тестов используются антигены трепонемного происхождения. Их отрицательной стороной является невозможность использования для контроля эффективности проводимого лечения, получение положительных результатов при спирохетозах и невенерических трепонематозах и получение ложноположительных результатов при онкологических заболеваниях, лепре, некоторой эндокринной патологии. Такие тесты, как РПГА, ИФА и РИФ остаются положительными многие годы после излечения сифилиса, а в некоторых случаях и пожизненно.

РИБТ и РИФ являются более специфическими из всех серологических реакций, применяемых для диагностики сифилиса. Они позволяют различать ложноположительные реакции, выявлять поздние формы сифилиса, протекающие с отрицательными реакциями. При помощи РИБТ распознаются ложноположительные реакции у беременных, когда необходимо решить вопрос об инфицированности ребенка.

Суть реакции заключается в том, что антитела, находящиеся в сыворотке крови больного, обездвиживают бледные трепонемы. Отрицательной считается реакция при иммобилизации до 20% возбудителей, слабоположительная — 21 — 50%, положительная — 50 — 100%. РИБТ иногда дает ложноположительные результаты. Тест сложный и трудоемкий, однако, является незаменимым при проведении дифференциальной диагностики скрытых форм заболевания и ложноположительных результатов серологических реакций, в том числе у беременных. РИБТ дает 100% положительный результат при вторичном, раннем и позднем сифилисе, в 94 — 100% случаев — при других формах сифилиса.

Суть реакции заключается в том, что бледные трепонемы (антигены), соединенные с антителами, меченными флюорохромами, издают в люминесцентном микроскопе желто-зеленое свечение. Результат оценивается знаком (+). С помощью РИФ выявляются иммуноглобулины класса А. Реакция иммунофлюоресценции становится положительной раньше, чем реакция Вассермана. Она всегда положительная при вторичном и латентном сифилисе, в 95 — 100% случаев положительная при третичном и врожденном сифилисе. Техника проведения данного вида исследования проще, чем у РИБТ, но заменить РИФ на РИБТ невозможно, так данная реакция уступает РИБТ по специфичности. РИФ-10 (модификация РИФ) более чувствительна, РИФ-200 и РИФ-абс более специфичны.

Рис. 9. Анализ крови на сифилис — реакция иммунофлюоресценции (РИФ).

Суть реакции заключается в том, что сенсибилизированные сывороткой больного бледные трепонемы в присутствии комплемента прилипают к поверхности эритроцитов. Полученные комплексы при цетрофугировании выпадают в осадок. Чувствительность данного теста и специфичность близки к РИФ и РИБТ.

С помощью ИФА определяются иммуноглобулины класса М и G. Методика IgM – ИФА может быть использована в качестве скринингового и подтверждающего теста. Чувствительность ИФА и его специфичность аналогичны РИФ. При сифилисе ИФА дает положительные результаты с третьего месяца инфицирования и довольно долго (иногда всю жизнь) остается положительным.

Рис. 10. Иммуноферментный анализатор.

РПГА основана на способности эритроцитов, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы, в присутствии сыворотки больного склеиваться (гемагглютинация). РПГА применяется для диагностики всех форм сифилиса, в том числе скрытого. При применении высокого качества антигена данный вид серологической реакции превышает все остальные тесты по специфичности и чувствительности.

Рис. 11. РПГА применяется для диагностики всех форм сифилиса.

Рис. 12. Анализ на сифилис — реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации (схема).

Рис. 14. Тест РПГА в лабораторных условиях.

Микробиологическая диагностика

Наряду с серологической диагностикой методика обнаружения бледных трепонем (микробиологическая диагностика) играет важную роль, особенно в период серонегативного сифилиса, когда еще в крови отсутствуют антитела, но уже есть первые проявления свежего первичного сифилиса (твердый шанкр).

Биологическим материалом для исследования служит отделяемое с поверхности твердых язв (шанкров), содержимое пустулезных сифилидов, мокнущих и эрозивных папул, пунктаты инфицированных лимфатических узлов, ликвор и амниотическая жидкость, для проведения ПЦР — кровь.

Наилучшей методикой обнаружения возбудителей сифилиса является исследование биологического материала в темном поле микроскопа. Данная методика позволяет увидеть бледные трепонемы в живом состоянии изучить ее особенности строения и движения, отличить патогенные возбудители от сапрофитов.

Рис. 15. Анализ на сифилис — темнопольная микроскопия.

Рис. 16. При изучении сухих мазков используется окраска по Романовскому-Гимзе. Бледные трепонемы окрашиваются при этом в розовый цвет, все остальные виды спирохет — в фиолетовый.

Обнаружение бледных трепонем при микроскопии в темном поле — абсолютный критерий окончательной диагностики сифилиса.

Рис. 17. Для выявления бактерий применяется реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — трепонемный тест. Специфический комплекс антиген- антитело при соединении со специфической сывороткой, меченной флюорохромом, в свете люминесцентного микроскопа дает свечение бактерий зеленоватым цветом.

Рис. 18. Возбудители сифилиса хорошо просматриваются в мазках, приготовленных по методике Левадити (импрегнация серебром). Бледные трепонемы темного цвета на фоне желтой окраски клеток инфицированных тканей.

Рис. 19. Возбудитель сифилиса при многократном увеличении.

Рис. 20. На фото колонии бледных трепонем. Получить культуру бактерий тяжело. Они практически не растут на искусственных питательных средах. На средах, содержащих лошадиную и кроличью сыворотки, колонии появляются на 3 — 9 сутки.

ПЦР на сифилис

Эффективным и перспективным сегодня является методика проведения полимеразной цепной реакции. ПЦР на сифилис позволяет получить результат в течение нескольких часов, а в собранном для диагностики материале может присутствовать хотя бы несколько возбудителей заболевания.

Рис. 21. ПЦР на сифилис позволяет обнаружить ДНК или ее фрагменты бледных трепонем.

Чувствительность данного метода исследования зависит от наличия в биологическом материале бледных трепонем и достигает 98,6%. Специфичность данного теста во многом зависит от правильного выбора мишени для амплификации при проведении диагностики и достигает 100%.

Вместе с тем, в связи с недостаточно изученной сравнительной характеристики чувствительности и специфичности прямых методов диагностики сифилиса и ПЦР, данный метод обследования в РФ для диагностики заболевания пока не разрешен.

ПЦР на сифилис разрешено проводить лишь в некоторых случаях, как дополнительный метод диагностики врожденного сифилиса, нейросифилиса, при затруднениях проведения диагностики сифилиса с использованием серологических методов исследования у ВИЧ-больных.

Рис. 22. Выявление ДНК бледной трепонемы с применением ПЦР говорит либо о наличии жизнеспособных бактерий, либо об остатках погибших, но содержащих способных к образованию дополнительных копий отдельных участков хромосомной ДНК.