Что такое туровый полиомиелит
Почему проводится туровая иммунизация против полиомиелита?
Что должны знать родители и опекуны об этом заболевании?
В 2002 Европейский регион, в том числе и Российская Федерация, сертифицирован ВОЗ как свободный от полиомиелита (ПМ). Очаги этой инфекции сохранялись еще в Нигерии, Индии, Пакистане и Афганистане. Весной 2010 года эпидемия полиомиелита охватила население Таджикистана. Только по официальной статистике переболело полиомиелитом более 700 человек, зарегистрировано 20 летальных исходов. Более 80% случаев заболеваний зарегистрировано среди детей до 6 лет.
К сожалению инфекция распространилась не только в республике Таджикистан, но и за ее пределами, В Российской Федерации в Иркутской, Челябинской, Свердловской областях, г. Москве, Хабаровском крае, Республике Дагестан и Чеченской Республике выявлены случаи заболевания полиомиелитом, подтвержденные лабораторно выделением дикого вируса. Большинство заболевших - граждане Таджикистана и Узбекистана. Как правило, все заболевшие не были привиты или не имели достоверных данных об иммунизации против полиомиелита. Например, в Челябинской области заболел ребенок 5 лет, родители которого неоднократно меняли место жительства (за 4 месяца до заболевания прибыли из другой области), в лечебно-профилактические учреждения не обращались, в связи с чем, ребенок не прививался.
В ряде субъектов Российской Федерации выявлены случаи выделения дикого вируса Р1 без клинических проявлений заболевания, в основном, в близком окружении заболевших. В очагах заболеваний и носительства дикого полиовируса проведен комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в соответствии с требованиями нормативных документов РФ. Однако опасность распространения вируса довольна высока!
Важно подчеркнуть, что клиника полиомиелита не изменилась за все время его изучения. Типичные для него симптомы полностью сохраняются до настоящего времени. Путь передачи: алиментарный, воздушно-капельный Длительность инкубационного периода: 6 до 21 день. Первичное размножение и накопление вируса происходит в ротоглотке и кишечнике. В это время могут отмечаться кратковременный катаральный и кишечный синдромы. Затем вирус попадает в лимфатическую систему и кровь, а через эндотелий мелких сосудов в ЦНС. Вирус имеет тропность к нервной ткани, в особенности клеткам передних рогов спинного мозга, поражение которых клинически проявляется параличами.
Спинальная форма острого полиомиелита - самая распространенная форма паралитического ПМ. В довакцинальный период на фоне эпидемий она составляла 46-54%. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости её процент возрос до 95. Начинается заболевание остро, с высокой температурой и интоксикацией. Наблюдаются катаральные явления, возможны диспептические явления (диарея, рвота). Дети вялы, капризны, плохой сон и аппетит. Головные боли, боли в спине, шее, конечностях. В паралитическом периоде чаще поражаются нижние конечности. Параличи носят вялый характер. Резко ограничен объем движений.
Особенно опасны бульбарные, бульбо-спинальные, спинальные формы инфекции с нарушением дыхания, так как могут иметь летальный исход на 3-6 день паралитического периода.
Учитывая сложившуюся эпидемиологическую обстановку в Российской Федерации и сопредельных странах, возможность появления завозных случаев полиомиелита на территории Волгоградской области, Главным государственным санитарным врачом по Волгоградской области Александром Владимировичем Злепко в соответствии с рекомендациями Федеральной службы Роспотребнадзора было принято решение о проведении на территории Волгоградской области дополнительной иммунизации детей против полиомиелита. Во всех районах области и городах в коллективах детей с низкой иммунной прослойкой будет проведена дополнительная иммунизация (два тура) детей в возрасте с 12 месяцев до 2-х 11 мес., 29 дней в периоды с 22 по 28 апреля 2013 года (I тур) и с 20 по 27 мая 2013 года (II тур) независимо от их прививочного статуса (ведь именно этот возраст чаще подвержен заболеванию полиомиелитом!).
Иммунизация – ключевое звено (краеугольный камень) системы предупреждения возникновения, распространения и ликвидации полиомиелита. Следует помнить и знать, что наличие не привитых против полиомиелита детей создает возможности для возникновения местных случаев заболевания при завозе дикого вируса. Так давайте бороться с этой инфекцией все вместе, независимо от национальности!
20 октября 2015 года в Украине начался первый тур национальной иммунизации от полиомиелита. Основным поводом к принятию МОЗ Украины решения о целесообразности таких мер стало происшествие в Закарпатской области: у двух непривитых от полиомиелита детей были диагностированы острые вялые параличи, вызвал которые полиовирус первого типа вакцинного происхождения (данные ВОЗ). Циркуляция этого вируса среди населения, по мнению специалистов, напрямую связана с критически низким уровнем охвата прививками от полиомиелита украинских детей.
Кроме того, стоит отметить и то факт, что основной контингент пациентов, которых прививают в Украине в рамках туровой иммунизации, – это маленькие дети (от 2 месяцев), причем прививают их независимо от того, были ли они ранее вакцинированы по календарю прививок или нет. В связи со всем этим у многих родителей возникают сомнения относительного того, необходима ли их ребенку дополнительная иммунизация, а также масса вопросов, касающихся качества вакцины, опасности развития поствакцинального полиомиелита у привитых детей и у контактных.
Схема туровой вакцинации от полиомиелита
Туровая вакцинация – это массовая иммунизация определенных категорий населения, которая проводится в целях прекращения циркуляции и распространения возбудителя определенного инфекционного заболевания. Осуществляется такая вакцинация независимо от вакцинального статуса пациента (полученных прививок). С помощью туровой иммунизации удается защитить от инфекций большое количество незащищенного населения.
Количество туров и контингент, подлежащей вакцинации, выбирается в зависимости от конкретной ситуации (от того, какая инфекция, как формируется иммунитет, какие возрастные группы наиболее восприимчивы и т.д.). Например, в Украине запланированы три тура для детей от 2 месяцев до 10 лет (во время первых двух туров будут прививать малышей до 6 лет, а во время третьего – всех детей до 10 лет). Именно так рекомендует делать ВОЗ.
Зачем туровая иммунизация в Украине?
Мировой опыт вакцинопрофилактики полиомиелита свидетельствует, что для остановки и предупреждения циркуляции возбудителя инфекции необходимо охватить прививками 90-95% восприимчивого к этому заболеванию населения. В Украине же с 2008 года начались серьезные проблемы с вакцинацией. Так, в 2008 г. три дозы вакцины от полиомиелита получили 90% детей, в 2009 г. – 80%, в 2010 г. – 57%, в 2011 г. – 54%, в 2012 г. – 73%, в 2013 г. – 72%, в 2014 г. – 44%, и наконец, за 9 месяцев 2015 г.– всего 17% детей. Поэтому отечественные медики и специалисты ВОЗ могут с большой уверенностью полагать, что в Украине образовалась большая прослойка детей, которые не имеют достаточного иммунитета к данной инфекции и наиболее подвержены риску заболеть полиомиелитом.
В связи с такой ситуацией ВОЗ и ЮНИСЕФ еще в 2014 году рекомендовали Украине принять все меры для изменения положения (в частности провести несколько туров иммунизации детей, родившихся после 2008 года), но этого не произошло.
Окончательным же толчком начать туровую иммунизацию в 2015 году стала вспышка полиомиелита в Закарпатской области.
Была ли вспышка?
Острые вялые параличи, которые были диагностированы у детей из Закарпатья, это далеко не редкость, ежегодно в Украине их обнаруживают около сотни (в частности, за 10 месяцев 2015 года – 115). Такие пациенты обязательно обследуются на наличие полиовируса в кале. Причем кал исследуют специальные аккредитованные ВОЗ лаборатории. Как раз такая сертифицированная лаборатория и обнаружила у двух заболевших деток полиовирус вакцинного происхождения (в обоих случаях вирусы имели подобные множественные мутации), что и стало поводом заявить о вспышке полиомиелита в Украине.
Циркулирующие полиовирусы вакцинного происхождения (цПВВП) – это полиовирусы, мутировавшие из вирусов, которые содержатся в вакцине ОПВ. Когда у большинства людей есть иммунитет, мутация невозможна, поскольку вакцинные вирусы просто не приживаются в кишечнике у людей, контактировавших с привитым, и не распространяются среди населения. Если же люди должным образом не иммунизированы, вакцинные полиовирусы активно передаются от одного человека к другому. Несколько таких пассажей приводят к возникновению мутаций и появлению у вируса вирулентных свойств, то есть способности вызывать заболевание.
Вирусы выделенные у детей в Украине, по словам специалистов ВОЗ, имеют множественные мутации, что подтверждает их достаточно длительную циркуляцию среди населения. То есть на сегодняшний день многие украинские дети могут быть носителями подобных вирусов.
Для полной ликвидации полиомиелита на всем земном шаре необходимо ликвидировать не только циркуляцию диких штаммов, но и цПВВП. Для этого ВОЗ разработала специальную стратегию постепенного прекращения использования для вакцинации от полиомиелита ОПВ (потенциального источника цПВВП). Так, с апреля 2016 года планируется применять новый вариант ОПВ (она будет содержать только два типа вируса, поскольку циркуляция третьего уже более 10 лет не наблюдается). Однако чтобы полностью отказаться от ОПВ, необходимо, чтобы люди имели достаточный уровень и общего, и местного иммунитет, а его способна создать только живая вакцина.
Поэтому произошедшее в Украине (стране свободной от полиомиелита уже более 10 лет) в определенной мере ставит под угрозу стратегию ВОЗ относительно полной ликвидации полиомиелита до 2018 года.
Таким образом, туровая иммунизация в Украине – это необходимая мера, которая полностью отвечает международным стандартам, принятым на последней Всемирной ассамблее здравоохранения в 2015 году. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в подобных ситуациях требуется проведение минимум трех крупномасштабных мероприятий по дополнительной иммунизации ОПВ с охватом целевой группы – детей до пяти лет (в случае с Украиной возрастные рамки немного расширили, поскольку после 2008 года многие дети нормально не были привиты). Использование в ходе таких мероприятий ОПВ объясняется необходимостью создать не только общий, но и местный иммунитет, чтобы остановить циркуляцию возбудителя, который может находиться в кишечниках детей.
Туровая иммунизация в Таджикистане и России
Что пугает родителей в туровой иммунизации?
Несколько иные вопросы беспокоят родителей, дети которых еще ни разу не получали прививки от полиомиелита. Специально для таких ситуаций в документах, которые регламентируют проведение туровой иммунизации в Украине, указано, что для деток ранее не привитых предусмотрена первая вакцинация инактивированной вакциной (ИПВ), а потом уже ОПВ. Это позволяет снизить риск возникновения вакциноассоциированного полиомиелита, который встречает у одного ребенка среди 2,4 млн. иммунизированных.
Еще одна очень важная проблема – это потенциальная опасность детей, привитых живой полиомиелитной вакциной, для окружающих, в особенности невакцинированных детей и беременных женщин. Для непривитых риск действительно теоретически существует, поскольку после прививки ОПВ дети в течение 2 месяцев выделяют живые вирусы полиомиелита с калом. То есть при несоблюдении ряда гигиенических правил незащищенный ребенок может инфицироваться полиовирусом, тем более, если у него есть хронические недуги и ослаблен иммунитет. Для беременных же женщин, которые были привиты от полиомиелита, дети, получившие ОПВ, никакой опасности не представляют.
Таким образом, родителям остается либо доверять, либо не доверять чиновникам и обязательно просить медицинский персонал продемонстрировать термоиндикатор на флаконе с вакциной перед проведением прививки. На этом индикаторе квадрат в круге должен оставаться светлым, если он потемнел, значит препарат был подвержен влиянию повышенной температуры и не пригоден к использованию.
Подводя итог, хочется отметить несколько моментов:
- даже если не было вспышки полиомиелита (о правдивости этой информации много дискуссий ведется), низкий охват маленьких детей вакцинацией от полиомиелита на протяжении последних нескольких лет уже является показанием к проведению массовой иммунизации;
- живую вакцину от полиомиелита детям вводили и ранее, и всегда эти ребята представляли определенную опасность для непривитых, сейчас же в связи с массовой иммунизацией риск заражения несколько возрастает и требует повышенной бдительности от родителей (вырабатывания у детей привычки чаще мыть руки, не есть, не пить из чужой посуды, не тянуть все в рот и т.д.);
- родители, дети которых по каким-либо причинам не были иммунизированы, должны задуматься о том, что в случае каких-то чрезвычайных ситуаций (вспышек полиомиелита, например) их дети будут первой мишенью для этой страшной болезни.
Тем же папам и мамам, которые решили сделать прививки от полиомиелита своим детям, следует помнить, что на момент вакцинации ребенок должен быть абсолютно здоров, его в обязательном порядке должен осмотреть врач, а вакцинация должна проводиться только в условиях медицинского учреждения.
На вопросы, которые могут возникнуть у родителей, готовящих ребенка к вакцинации от полиомиелита, в видео-обзоре отвечает доктор:
Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог
7,335 просмотров всего, 5 просмотров сегодня
Полиомиелит (болезнь Гейне-Медина) – это опасное вирусное заболевание вследствие инфицирования человека полиовирусом. Группа высокого риска заболеваемости – дети до 7 лет. Характеризуется высокой контагиозностью (передачей возбудителя через непосредственный контакт или предметы обихода) особенно в межсезонный период. Заражение вирусом вызывает глубокое поражение двигательных клеток серого вещества спинного мозга, что обуславливается необратимыми процессами атрофирования в области спины, верхних и нижних конечностей (спинномозговой паралич). Болезнь классифицируется по МКБ-10 под кодами А80-А80.9 как неизлечимая патология центральной нервной системы.
Вирус полиомиелита, структура вируса, как распространяется, от чего погибает
Возбудитель болезни полиомиелита – вирус P oliovirus hominis. Выделен из организма инфицированного носителя в начале ХХ века. Относится к кишечной группе энтеровирусов (разновидности ЕСНО-вирусы и Коксаки). 
Условно подразделен на три типажа – особое распространение среди людей получил I -й паразитирующий тип. Представляет собой сферическую молекулу простого строения около 30 нм размером, содержащую однонитевую РНК, которая обладает позитивной полярностью и состоит из более 7 тысяч нуклеидов. Особой патогенностью для человека владеет вирион I типа, он же является возбудителем известных эпидемий (85% паралитической формы болезни). Полиовирус II типа встречается реже. А возбудитель полиомиелита III типажа чаще всего вызывает латентный исход болезни (носительство).
Патогенез полиомиелита
Источником инфицирования является больной носитель. Поскольку характеристика болезни чаще всего является практически бессимптомной, или с идентичными легкой простуде признаками недомогания, носитель может не подозревать о существующем заражении.
Заражение полиомиелитом происходит
- фекально-оральным путем – немытые руки, предметы общего использования, пищевые продукты, мухи;
- воздушно-капельный – тесный контакт с вирусоносителем или больным на любой стадии болезни полиомиелит.
Проникновение вируса полиомиелита в здоровый организм происходит через рот. Попадая на слизистую оболочку, вирион начинает активное размножение в области миндалин, кишечнике. Затем бактерия проникает в кровоток и лимфу, парализует функции и разрушает структуру двигательных клеток спинного мозга.
Прогноз выздоровления зависит от иммунной защиты организма инфицированного. При сильно ослабленном иммунитете в 2% случаев последствием перенесенного полиомиелита является вялотекущий паралич нижних конечностей (поражение поясничных позвонков). Грудные и шейные атрофии встречаются редко. Большинство заразившихся людей переносят легкую форму болезни без последствий, приобретают стойкий иммунитет и становятся полностью невосприимчивыми к последующим атакам вируса.
Полиомиелит: у стойчивость возбудителя
Вирион обладает стабильной устойчивостью к внешней среде вне носителя. Зафиксированы случаи активной жизнедеятельности бактерии до 100 суток в воде и до 6 месяцев в фекалиях зараженного человека. Вирион устойчив к воздействию желудочных кислот и не чувствителен к антибиотикам. Резкая смена температурного режима переводит возбудитель в более пассивную стадию, однако случаи инфицирования замороженным вирусом не исключаются.
При нагревании более 50 градусов Цельсия наблюдались необратимые структурные изменения в молекуле до полного разрушения в течение получаса. Температура кипения воды, ультрафиолетовое облучение полностью уничтожают молекулярную активность возбудителя. Дезинфекция хлористыми содержащими растворами деактивирует способность вириона к популяризации.
Заболеваемость полиомиелитом
Вирусной популяризации полиомиелита способствуют климатические условия, образ жизни, постоянное нахождение в социуме, отсутствие нормальных условий медицинского обслуживания. Инфицирование фекально-оральным способом чаще всего происходит через грязное полотенце, не мытые продукты, зараженную воду, использование общих вещей – полотенца, чашки, тарелки или игрушек. Воздушное заражение обуславливается контактом с больным через рукопожатие, разговор, поцелуй.
![]()
Клинические симптомы полиомиелита
Степень проявления видимых показателей заболевания полиомиелитом зависит от устойчивости иммунитета ребенка. На развитие болезни также влияет количество находящихся в организме молекул вируса. При слабой иммунной системе после заражения полиомиелитом у детей развивается вирусемия (быстрое проникновение в кровь). Вирион в основном характеризуется поражением клеток ЦНС, однако способен инфицировать легкие, сердце, миндалины.
Период инкубации колеблется от 5 до 14 дней. Временной промежуток зависит от иммунной сопротивляемости, однако уже зараженный носитель является распространителем возбудителя. В период с 7 до 40 дней больным выделяется огромная концентрация вириона вместе с фекалиями.
- Инаппаратная
Бессимптомное течение болезни. Период активной выработки организмом иммунной защиты к вирусу. В это время вирион полиомиелита можно обнаружить только в лабораторных анализах при выделении антител. - Висцеральная (абортивная) – первый этап болезни (1-3 дня)
Наиболее распространенная классификация – до 80% больных. Проходит под обычными простудными симптомами: боль в голове, насморк, вялость, отсутствие аппетита, кашель и субфебрильная температура тела. Заканчивается через недели, обычно прогноз благоприятный. - Поражение ЦНС
Болезнь осложняется наступлением дефектного атрофирования у 50% больных. - Непаралитическая
Характерна проявлением более выраженных симптомов висцеральной классификации. Диагностировать полиомиелит можно по наличию миненгиальных проявлений – отсутствие или затрудненность двигательной реакции затылочных мышц, резкая боль в голове. Процесс выздоровления занимает около месяца, осложнений в виде паралича не наблюдалось. - Паралитическая (появление 4-6 день заболевания)
Отмечается быстрое нарастание признаков болезни, состояние больного ухудшается. Поражение ЦНС характеризуется бредом, головной болью, судорогами, нарушением сознания. Больной жалуется на боль по ходу нервных окончаний, симптомы менингии выражены. При обследовании смена местоположения тела больного очень болезненна, пальпаторно определяется локализация болевого синдрома в области позвонков.
Поскольку развитие паралитической классификации болезни бывает редко, в зависимости от места локализации вирусного поражения выделены несколько форм последствий полиомиелита (замещений погибших клеток глиозной органической тканью).
- спинальный – паралич вялый в области конечностей, туловища;
- бульбарный – нарушение функций глотания и дыхания, возможно речевое замедление;
- понтинный – атрофирование лицевых мышц;
- энцефалитный – поражение участков головного мозга с утратой подведомственных функций.
Внезапное возникновение полного паралича развивается на фоне сниженной температуры тела и сопровождается массовой гибелью третьей части нервных клеток переднероговой области спинного мозга. Вследствие клеточного отмирания атрофируются мышцы нижних конечностей, пациент прикован к постели по причине отказа двигательной функции ног и нуждается в сестринском уходе. Редко наблюдаются случаи атрофирования туловища или группы дыхательной мускулатуры.
Летальный исход заболевания полиомиелитом обусловлен поражением продолговатого мозга, где расположен центр жизнеобеспечения человеческого организма. Нередко значительно осложняющими исход болезни причинами являются бактериальное заражение крови, развитие воспалительного процесса дыхательных путей (более 10% летального исхода от полиомиелита).
Диагностика полиомиелита
Идентифицирование возбудителя проводится микробиологическим выделением белкового, лимфоцитного содержания, а также обнаружению антител классового расположения M и G , по биоматериалу больного – спинномозговой жидкости, крови, слизи носовых проходов и испражнениях.
| признаки | полиомиелит | синдром Гийена-Барре | миелит |
поперечный
Лечение полиомиелита
На основании микробиологических данных разрабатывается комплекс назначений при обнаружении и классифицировании текущей стадии болезни. Поскольку сегодня эффективных лекарств для лечения полиомиелита не существует, комплексная терапия ограничивается снижением болевых ощущений и облегчением состояния больного до полного выздоровления.
Первоначальным этапом терапии является полная госпитализация выявленного больного с назначением обезболивающих, успокаивающих средств и тепловых процедур. С целью ограничения параличных осложнений пациенту обеспечивается полная физическая неподвижность, для стимуляции иммунной защиты применяются иммуноглобулины и витаминизированные инъекции. Использование физиопроцедур (парафиновое обертывание, диатермия, влажные аппликации) помогает минимизировать риски развития паралича. В восстановительном периоде применяются процедуры бассейного плавания, массаж и лечебные гимнастики.
Прогноз выздоровления после полиомиелита чаще всего благоприятен при непаралитической классификации заболевания. В случаях мышечного поражения велика вероятность последующей дефектной атрофии, поэтому очень важно своевременное соблюдение раннего ортопедического режима.
При формировании паралича очень важно начать быструю восстановительную терапию для развития и укрепления соседних участков головного мозга. Утрату подведомственных функций пораженной области могут восполнить неповрежденные участки ЦНС.
Полиомиелит – вакцинация
Вакцинирование – самый лучший и действующий способ профилактики полиомиелита. Учитывая специфику последствия заболевания, вакцина от полиомиелита включена МОЗ в список обязательных детских прививок до года.
На практике используются два вида прививок от полиомиелита:
- первая (живая вакцина полиомиелита) разработана А.Себиным на основе живого, но ослабленного вириона. Выпускается в виде драже или розовых капель от полиомиелита;
- вторая (инактивированная) синтезирована Д.Солком из синтетического полиовируса, деактивированная формалином. Применяется в виде инъекций.
Новорожденный грудничок находится под надежной защитой материнского иммунитета, поэтому до достижения 3 месяцев ребенок непривитый. Первая вакцинация проводится живой вакциной в виде розовых капель в рот детям 3, 4, 5 месячного возраста. Введение живой бактерии способствует возникновению и мощной стимуляции иммунной защиты организма, направленной на подавление ослабленного вибриона и активной выработке антител.
Следующий период ревакцинации полиомиелита проводится в 1,5 года, 6 лет и 14 лет, ребенку вводится инактивированная прививка после АКДС. Троекратное внутримышечные прививки вакцины стимулирует развитие гуморального иммунитета у ребенка, начиная с периода профилактики полиомиелита в саду и заканчивая профилактическими мерами в школе.
Взрослым требуется вакцинация от полиомиелита в случаях, когда человек не был привит с детства, а также при посещении опасных зон по заболеванию. Последующая ревакцинация должна производиться каждые 5-10 лет.
На сегодняшний день обе вакцины являются самыми эффективными в профилактике полиомиелита. Однако современные врачи отдают предпочтение живой вакцине – вирионы, размножаясь в кишечнике, выделяются и циркулируют в социуме, постепенно вытесняя дикие неподконтрольные штаммы полиовируса.
С 1950 гг. эпидемии полиомиелита возникали во многих развитых странах. Вспышки характеризовались до 40% инвалидностью, и 10 % смертельного исхода. После разработки и введения живой вакцины (начало 1960гг.) заболеваемость резко снизилась. Инактивированная вакцина доказала свою эффективность. Широкая иммунизация привела к резкому упадку уровня заболеваемости среди населения. В некоторых населенных пунктах были полностью ликвидированы очаги болезни. Начиная с 1980 года, в России регистрируются единичные очаги инфекции, что составляет 0,0002% общего населения. Одиночные вспышки обусловлены миграцией не вакцинированных людей из стран подверженных возникновению и развитию очагов болезни (Таджикистан, Чечня, Дагестан, Ингушетия).
Существует тенденция к возникновению заболевания в самый уязвимый период – 4-5 лет. Во время стремления и окружающего познавания отмирающие клетки особо невосприимчивы к реабилитации и восстановлению. Заболевание полиомиелитом опасно и для взрослых, поэтому очень важно проводить своевременную вакцинацию населенного пункта повсеместно. Каждая новая вспышка полиомиелита способствует дальнейшему распространению вируса, поэтому пока есть риск заболевания полиомиелитом, необходимо строго соблюдать периоды вакцинации во избежание популяризации обширных эпидемий.
Читайте также: