Научные статьи по холере

Холера - это острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического (дегидратационного) шока и острой почечной недостаточности.

Относится к эпидемическим инфекциям, способна к эпидемическому распространению.

Этиология холеры

Возбудитель - Vibrio cholerae. Имеются биотипы: Vibrio cholerae classica и Vibrio cholerae El Tor (для этого вибриона характерна возможность длительного носительства и большая устойчивость во внешней среде, чем для классического).

Морфология - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, имеющие жгутик, очень подвижны. Спор и капсул не образуют. Аэроб.

Антигены - термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на типы: тип Огава (содержит фракцию В), тип Инаба (содержит фракцию С), тип Гикошима (содержит фракции В и С). По отношению к фагам делятся на 5 фаготипов.

Токсины. Термостабильный эндотоксин и термолабильный экзотоксин (холероген).

Устойчивость. Холерный вибрион быстро погибает под действием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей, долго сохраняется в водоемах.

Эпидемиология холеры

Источником инфекции является только человек: больной и вибрионоситель.

Механизм передачи - фекально-оральный (пути передачи - преимущественно водный, но может быть и контактно-бытовой, пищевой).

Восприимчивость людей к холере высокая, чаще заболевают люди с ахлоргидрией.

Иммунитет непродолжителен, повторные случаи заболевания возможны через 3 - 6 мес.

Патогенез холеры

1. Входные ворота - пищеварительный тракт. Холерные вибрионы, преодолевшие желудочный барьер, попадают в тонкую кишку и начинают там размножаться, выделяя экзотоксин.

2.1. Холероген связывается с рецептором энтероцитов.
2.2. Комплекс холероген + рецептор активирует аденилатциклазу.
2.3. Увеличивается образование цАМФ.
2.4. цАМФ регулирует секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать большое количество воды, которое не успевает всасывать толстая кишка.
2.5. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости составляет около 1 л в течение часа.
2.6. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение объема циркулирующей крови, сгущение крови.
2.7. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, но эта жидкость не может компенсировать потери ее с калом.
2.8. Развиваются гемодинамические расстройства, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.
2.9. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся с плазмой.
2.10. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может произойти нарушение работы сердца: аритмия, гипотензия, атония кишечника.

Симптомы и течение холеры

Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 - 3 дня).

Клинические формы холеры
По степени тяжести: стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая и очень тяжелая формы (градация по степени обезвоживания).

Степени обезвоживания по Покровскому:
1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);
2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);
3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);
4 степень - потеря жидкости, составляющая более 9 % массы тела (очень тяжелая форма).

Симптомы холеры

• начало острое: внезапный позыв на дефекацию с отхождением кашицеобразных или водянистых испражнений,
• позывы на дефекацию повторяются, но не сопровождаются болевыми ощущениями, далее интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений увеличивается с каждым разом,
• испражнения имеют вид "рисового отвара": полупрозрачные, мутновато-белые, иногда с плавающими серыми хлопьями, без запаха,
• к поносу может присоединиться рвота без предшествующей тошноты,
• слабость, жажда, сухость слизистых (выраженность симптомов зависит от тяжести болезни),
• язык сухой, при сильном обезвоживании - с "меловым налетом", тургор кожи снижается - "рука прачки", черты лица заостряются,
• количество мочи может снижаться вплоть до анурии,
  могут быть единичные судороги в икроножных мышцах рук и ног, живота,
• при обезвоживании могут появиться тахикардия, гипотензия,
  при сильном обезвоживании может быть заторможенность, вялость,
• пальпация живота болезненна, определяется шум плеска жидкости.

Особенности течения холеры у детей

• течение чаще тяжелое и очень тяжелое,
• быстро развивается дегидратация,
• часто повышается температура,
• часто присоединяются нарушения со стороны ЦНС,
• склонность к эпилептиформным припадкам из-за быстро развивающейся гипокалиемии.

Основные факты

• Холера представляет собой острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
• По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
• У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в мягкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью оральных регидратационных растворов.
• Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
• Обеспечение безопасной воды и средств санитарии имеет решающее значение для борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
• Безопасные оральные вакцины против холеры должны использоваться в сочетании с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
• В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой, призванная сократить смертность от холеры на 90%.

Холера

Симптомы

Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней 2 . Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году — на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них — O1 и O139 — вызывают вспышки болезни. Причиной всех недавних вспышек стал штамм V. cholerae O1. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеше в 1992 году, вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявляется только в спорадических случаях. Он никогда не был зарегистрирован за пределами Азии. Болезнь, вызванная любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка/эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2017 году сообщалось о 1 227 391 случае в 34 странах, 5654 из которых закончились смертельным исходом 3 . Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Профилактика и борьба

Решающую роль в профилактике холеры, борьбе с ней и снижении смертности от это болезни играет многосторонний подход. В нем используется сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и оральные вакцины против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии.

Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования. Решения WASH для борьбы с холерой соответствуют Целям в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи.

Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. 5 Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме. 4

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г., отмечается следующее:

• оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
• вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

• оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
• предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
• оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
• распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
• поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
• привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

Чтобы обеспечить действенное и эффективное распространение материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов, заболевших холерой, ВОЗ разработала набор комплектов для борьбы с холерой.

После консультации с партнерами по осуществлению в 2016 году ВОЗ пересмотрела комплекты для борьбы с холерой, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. В общей сложности имеется 6 комплектов:

• 1 для проведения исследований
• 1 с лабораторными материалами для подтверждения
• 3 для общинного, периферийного и центрального уровня
• 1 комплект с вспомогательными материалами, такими как солнечные лампы, заграждения, резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит материалы, которых достаточно для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для борьбы с холерой предназначены для оказания поддержки в подготовке к потенциальной вспышке холеры и помощи первичным мерам реагирования в течение первого месяца их осуществления.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лучшев Владислав Иванович, Жаров С. Н., Кузнецова И. В.

В. И. Лучшев*, С. Н. Жаров, И. В. Кузнецова ХОЛЕРА

Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздравсоцразвития РФ; ИКБ № 3, Москва

*Лучшев Владислав Иванович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Холера — острая кишечная инфекционная болезнь, для которой характерны водно-электролитные расстройства в результате рвоты и диареи.

Возбудитель — Vibrio cholerae рода vibrio, вид cholerae серогруппы O1. Различают 2 биовара: классический — Vibrio cholerae и Vibrio cholerae eltor и 3 серовара — Огава, Инаба, Гикошима.

Факторы патогенности холерного вибриона:

— токсины бактериальной оболочки — эндотоксины, термостабильный полисахаридный комплекс;

— холероген — экзотоксин, термолабильный, ответственный за диарею с потерей электролитов;

— "фактор проницаемости", который играет определенную роль в нарушении проницаемости сосудов и клеточных мембран слизистой оболочки кишечника. Холерный вибрион — грамотрицательный галофил,

аэроб, имеет форму изогнутой палочки, монотрих, подвижен, хорошо растет на обычных питательных средах, имеющих щелочную реакцию. Возбудитель хорошо сохраняется при низкой температуре, может длительно существовать и даже размножаться в водоемах, в организме гидробионтов. В то же время холерные вибрионы гибнут в течение 1 мин при кипячении и в течение нескольких суток под влиянием солнечного света, воздуха и при высушивании. Возбудитель очень чувствителен к хлорсодержа-щим дезинфицирующим средствам, под влиянием соляной кислоты в разведении 1:1000 гибнет в течение 1 мин.

Холера — антропоноз, карантинная инфекционная болезнь. Источник инфекции — больной человек, ви-бриононоситель (выделитель). Механизм передачи — фекально-оральный, реализуется водным, пищевым, контактно-бытовым путем. Ведущий путь передачи — водный, при котором возникают эпидемические вспышки. Сезонность — теплое время года. Восприимчивость к холере людей всех возрастов высокая. Чаще заболевают люди, страдающие хроническими болезнями органов пищеварения, хроническими гастритами с пониженной секреторной функцией, алкоголизмом.

Патогенез холеры складывается из следующих звеньев.

♦ Проникновение и размножение возбудителя в тонкой кишке, где отмечают щелочную реакцию и высокое со-

держание пептона. Вибрионы локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки.

♦ Выделение холерными вибрионами токсичных субстанций, способствующих активации в энтероцитах системы аденилатциклазы, образование циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и усиливающих синтез простагландинов.

♦ Гиперсекреция воды и электролитов в тонкой кишке, снижение их реабсорбции в толстой кишке, в результате чего появляются водянистая диарея и рвота. Объем потерь воды может достигать 30 л/сут и более при восполнении потерь.

♦ Ведущее звено патогенеза — острая изотоническая дегидратация, потеря с испражнениями и рвотными массами воды и ионов калия, натрия, хлора, гидрокарбонатов. Особенно выражены потери калия, иногда до трети содержащегося в организме, что приводит к резкой мышечной слабости, нарушению функции миокарда, парезу кишечника, поражению почечных канальцев.

♦ Уменьшение ОЦК, гемоконцентрация, повышение вязкости крови, нарушение периферического кровообращения, микроциркуляции, оксигенации и метаболизма тканей, развитие гипоксии, метаболического ацидоза, гиповолемии. При прогрессировании болезни возникает дегидратационный шок.

♦ При благоприятном течении болезни происходит восстановление нарушенного гомеостаза, формирование иммунитета.

Инкубационный период 1—6 сут, чаще 2—3 сут. Клинические симптомы холеры возникают внезапно, появляется диарея. Испражнения теряют каловый характер, становятся водянистыми без калового запаха и окраски, напоминают "рисовый отвар". Затем появляется рвота. Боли в животе не характерны. Температура тела не повышается или бывает кратковременной субфебрильной. В результате диареи и рвоты возникают симптомы обезвоживания — отсутствие АД и пульса, снижение турго-ра кожных покровов (рис. 1), сухая кисть ("рука прачки"; рис. 2). Степень дегидратации обусловливает тяжесть болезни (табл. 1, 2).

Молниеносная форма — IV степень обезвоживания (декомпенсированная) представляет собой гиповолеми-ческий (дегидратационный) шок или, как принято называть, алгидную форму холеры (рис. 3).

Признаки декомпенсированного обезвоживания, клинически выявляемые у больных: — отсутствие периферического пульса, АД;

Клиническая классификация холеры по тяжести

Рис. 1. Дегидратация тяжелой формы холеры. Нарушение тургора кожных покровов (архив В. Н. Никифорова).

Рис. 2. "Рука прачки" (архив В. Н. Никифорова).

Рис. 3. Дегидратация тяжелой формы холеры. Алгидная форма. (архив В. Н. Никифорова).

— цианоз кожи и слизистых оболочек;

— значительное снижение тургора кожи;

Форма Степень обезвоживания Потери массы тела, %

Среднетяжелая II 4—6

Алгидная (очень тяжелая) IV 10 и более

— лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

— декомпенсированный метаболический ацидоз;

— ускорение I и II фаз свертывания крови с повышением фибринолиза;

При холере возможны осложнения: нарушения кровообращения регионарного характера, которые вызывают развитие инфаркта миокарда, тромбозы мезентериаль-ных сосудов, острое нарушение мозгового кровообращения. Нередко возникают пневмонии.

Помимо клинических и эпидемиологических данных, важна роль лабораторного подтверждения диагноза холеры. Испражнения и рвотные массы подвергают бактериологическому исследованию. Забор материала производят в 1% пептонную воду. Серологические исследования для обнаружения антител носят ретроспективный характер; применяют реакцию агглютинации, РНГА, ИФА, реакцию коагглютинации и ПЦР. Экспресс-метод (выявление зерен агглютината на микропленке, содержащей специфические антитела при добавлении материала от больного) — иммунодиагностические холерные микропленки.

Госпитализация больных холерой обязательна. Патогенетическое лечение при холере играет решающую роль. Ведущее звено патогенеза холеры — острая изотоническая дегидратация, поэтому адекватная по объему и интенсивности введения регидратация водно-электролитными растворами дает положительный эффект даже при тяжелых формах болезни (трисоль, затем дисоль). Адекватность водно-электролитной терапии зависит от правильного учета степени обезвоживания, массы тела больного, выбора солевого раствора, метода и интенсивности его введения.

При обезвоживании запрещено применение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, кроме растворов 10% альбумина и крахмала, сердечно-сосудистых средств, прессорных аминов, истощающих сердечно-сосудистую систему, способствующих развитию (сохранению) почечной недостаточности.

Регидратация (инфузионная терапия) проводится в 2 этапа: на 1-м этапе вводят только трисоль или аналогичные растворы — квартасоль, ацесоль, на 2-м — дисоль.

Первичную регидратацию проводят солевыми растворами, содержащими К+, в том числе трисолем. Для возмещения водно-электролитных потерь используют внутривенную регидратацию раствором трисоль (натрия хлорид 4,0 г, калия хлорид 1,0 г, натрия гидрокарбонат

Клинико-патогенетическая характеристика обезвоживания при холере (по В. И. Покровскому и В. В. Малееву)

Потери массы тела, %

1—3 Жидкий, водянистый стул 2—5 раз в сутки, рвота 1—3 раза в сутки,

слабость, жажда, сухость во рту

4—6 Стул до 10—15 раз в сутки в виде "рисового отвара", обильная много-

кратная рвота, выраженная слабость. Головокружение, сухость кожи и слизистых оболочек, сухость во рту, жажда, снижение тургора кожи. Осиплость голоса, акроцианоз, изредка судороги икроножных мышц, мышц стоп, кистей. Тахикардия, умеренная гипотония

7—9 Многократный, обильный стул типа "рисового отвара", многократная,

обильная рвота, значительная слабость. Головокружение, сухость слизистых оболочек и кожи, снижение тургора кожи. Заостренные черты лица, неутолимая жажда, сухость языка, цианоз лица, акроцианоз, продолжительные болезненные судороги мышц верхних и нижних конечностей, осиплость голоса, гипотония, тахикардия, слабый пульс, нередко коллаптоидное состояние

10 и более Стул и рвота в начале болезни обильные, многократные, а к моменту поступления в стационар могут прекратиться. Резкая слабость, нередко прострация. Глаза запавшие, "темные очки" вокруг глаз, заостренные черты лица, "руки прачки", резкое снижение тургора кожи, распространенные тонические судороги мышц конечностей и туловища, гипотермия, афония, анурия. Тахипноэ. АД и пульс не определяются

Плотность плазмы 1,023—1,025; Ш = 40—45%; pH 7,36—7,40

Плотность плазмы 1,023—1,025; Ш = 45—55%; рН 7,33—7,36; у части больных гипокалиемия и гипохлоремия

Плотность плазмы 1,030— 1,036; Ш = 55—65%; рН 7,30; гипокалиемия, гипохлоремия, азотемия, лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Плотность плазмы 1,038—1,050; Ш = 65—70%; рН 7,2; ВЕ 10—18; декомпенсирован-ный метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия, азотемия, вязкость крови 20 ед.; ОЦК 20 мл/кг; лейкоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилез с увеличением содержания палоч-коядерных форм

5,0 г на 1 л бидистиллированной апирогенной воды), растворами квартасоль, ацесоль, содержащими К+. Детям к раствору трисоль добавляют 50 г глюкозы на 1 л раствора.

Необходимое для восполнения потери количество жидкости — воды и ионов (дегидратации) — рассчитывают по формуле:

Х = (Р • У):(100 - Y), где X — объем необходимого регидратационного раствора; Р — масса тела больного при поступлении в стационар; Y — потери жидкости (дегидратации) в %; 100 — масса тела больного до настоящего заболевания в %.

Растворы вводят внутривенно со скоростью 100—200 мл/мин, при необходимости струйно в 3 вены и внутри-артериально. В течение часа вводят 2/3 объема трисоля от потерянной массы тела с учетом клинических показателей дегидратации.

При улучшении состояния больного появляются признаки компенсации гемодинамики (определяются АД, пульс). В последующем, при нормализации окраски кожного покрова, повышении тургора кожных покровов и др., постепенно снижают скорость введения регидрата-ционных солевых растворов.

В этот период переходят на дисоль (натрия хлорид 4,0 г, натрия гидрокарбонат 6,0 г на 1 л бидистиллирован-ной апирогенной воды) для исключения развития повышенного накопления К+ в миокарде, что может привести к нарушению проводящей нервной системы миокарда и как следствие к нарушению ритма до остановки сердечной деятельности (контроль ЭКГ); в ближайшие часы вводят оставшуюся 1/3 объема трисоля (под контролем содержания электролитов К+, рН крови и плотности плазмы — в норме 1,024—1,025).

При высокой концентрации К+ в крови калийсодержа-щие растворы заменяют на дисоль.

Полная регидратация. Для полной нормализации состояния больного регидратацию продолжают введением раствора дисоль внутривенно капельно, учитывая количество потери жидкости с рвотными массами, мочой, диареей, которые имеются в период компенсации.

После прекращения рвоты и диареи используют глю-козосодержащие солевые растворы энтеральной регидра-тации: оралит, регидрон, цитраглюкосалан. Эти препара-

ты представляют собой взвеси солей, которые разводят водой комнатной температуры.

Этиотропная терапия — антибиотики, которые повышают эффективность регидратации, уменьшая длительность и объем вводимых вводно-электролитных растворов, продолжительность диареи и вибрионовыде-лительства. С этой целью используют тетрациклин, док-сициклин, хлорамфеникол (левомицетин). Тетрациклин назначают по 0,3—0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин — по 0,1 г 2 раза в первые сутки болезни, затем по 0,1 г 1 раз в сутки, хлорамфеникол (левомицетин) — по 0,5 г 4 раза в сутки. Продолжительность лечения антибиотиками составляет 5 сут.

Специального питания больным холерой не требуется, обычно назначают стол № 4а или № 2. Режим в зависимости от тяжести болезни постельный или палатный.

Выписывают больных холерой после клинического выздоровления и трех отрицательных результатов бактериологических исследований фекалий. У декретированной группы больных дополнительно проводят бактериологическое исследование желчи. Бактериологические исследования материалов проводят через 1—2 сут после отмены антибиотиков.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении и главным образом правильной регидрата-ции благоприятный.

После выписки все реконвалесценты подлежат последующему наблюдению.

Декретированы лицам, а также больным с сопутствующими хроническими заболеваниями печени и желчевы-водящих путей бактериологическое исследование фекалий проводят 5 сут подряд и однократно — посев желчи.

Главный врач больницы обязан сообщить о выписке реконвалесцента после холеры заведующему городским (областным) отделом здравоохранения по месту жительства. Заведующему территориальным отделом здравоохранения направляют подробную выписку из истории болезни с указанием клинического течения, тяжести болезни, проведенного лечения, результатов всех исследований, в том числе бактериологического. Больных,

перенесших холеру, и вибриононосителей допускают к работе (учебе) независимо от профессии без дополнительных бактериологических исследований и берут под диспансерное наблюдение по месту жительства в ЦГСЭН и КИЗ.

Лицам, перенесшим тяжелую форму болезни, рекомендуют рациональное трудоустройство с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок на 2—3 мес.

Диспансерное наблюдение проводят в течение года. На каждого составляют карту-форму № 30а. При наблюдении уделяют внимание полному восстановлению здоровья и результатам бактериологического исследования. В 1-й месяц бактериологическое исследование проводят 1 раз в 10 сут, со 2-го по 6-й месяц — 1 раз в месяц, затем — 1 раз в квартал. Материал для бактериологического исследования берут после приема слабительного (30 г магния сульфата). В 1-й месяц, когда исследование проводят каждые 10 сут, слабительное дают 1 раз перед 3-м посевом фекалий. В конце месяца проводят посев желчи. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями печени и желчевыводящих путей, у которых может сформироваться длительное вибриононосительство, показаны лечение с применением желчегонных препаратов, тюбаж с минеральной водой (ессентуки № 4), дуоденальное зондирование, прием аллохола, экстракта плодов шиповника (холосас) и ксилита в сочетании с антибиотиками (коротким курсом) и обязательным бактериологическим контролем.

При выявлении вибриононосительства реконвалес-центов госпитализируют для лечения, после чего диспансерное наблюдение возобновляют.

Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, снимают с диспансерного учета после полного их выздоровления и при отсутствии выделения холерных виби-рионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляют совместно главный врач поликлиники, инфекционист и эпидемиолог.

В очаге инфекции проводят:

♦ госпитализацию, обследование и лечение больных холерой и вибриононосителей;

♦ выявление заболевших методом подворных обходов, обследование на холеру и госпитализацию больных с острыми желудочно-кишечными заболеваниями;

♦ бактериологическое обследование на холеру контактных лиц и их изоляцию на 5 сут;

♦ эпидемиологическое обследование в очаге;

♦ текущую и заключительную дезинфекцию;

♦ санитарно-просветительную работу с населением;

♦ эпидемиологический анализ вспышки.

Для специфической профилактики холеры применяют вакцину холерную (холероген-анатоксин и О-антиген) жидкую и сухую. Прививки проводят однократно безыгольным инъектором в дозе 0,8 мл препарата для взрослых, ревакцинацию проводят через 3 мес после первой инъекции. Разработана оральная вакцина.

П.Р. Камчатнов, Е.А. Трубецкая

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОЯСНИЧНОЙ БОЛЬЮ — ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии РНИМУ, Москва

Камчатнов Павел Рудольфович, д-р мед. наук, проф. каф. 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11. Тел. 8-499-248-63-73

В настоящее время одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью является боль в нижней части спины, или поясничная боль (ПБ). Согласно целому ряду популяционных исследований, ПБ встречается у 7—9 из 10 представителей взрослой популяции и является, наряду с острыми респираторными заболеваниями, ведущей причиной временной утраты трудоспособности. ПБ, особенно персистирующая, связана со значительными материальными затратами, которые обусловлены прямыми потерями (невыход на работу, расходы на осуществление лечебно-диагностических мероприятий), а также затратами вследствие невозможности полноценного выполнения пациентом своих обязанностей в семье и на службе. Считается, что в США ежегодные расходы только на оказание медицинской помощи пациентам с ПБ превышают 25 млрд долларов.

Несомненный интерес представляет тот факт, что, несмотря на многолетнее изучение проблемы ПБ, наличие сформулированных рекомендаций по их диагностике, лечению и профилактике, число таких пациентов увеличивается, что в определенной степени обусловлено трансформацией острого болевого синдрома в хронический. Результаты фармакоэкономических исследований, прове-

денных в США, свидетельствуют о том, что затраты на медикаментозное лечение пациентов с ПБ увеличиваются в большей степени, чем расходы на оказание экстренной медицинской помощи. Также интересно, что близкие по своим объемам финансовые затраты на лечение пациентов с ишемической болезнью сердца, хроническими обструктивными заболеваниями легких привели в ряде стран к увеличению продолжительности жизни и повышению показателей ее качества, тогда как число больных с ПБ продолжает увеличиваться. Соответственно интенсивности и длительности болевого синдрома снижается качество жизни пациентов.

За последние десятилетия в значительной степени пересмотрены взгляды на причины и основные механизмы возникновения боли в спине, в частности ПБ. Установлено, что ПБ обусловлена комплексом дегенеративных процессов, вовлекающих суставные поверхности позвонков (в первую очередь — фасеточных суставов), самих межпозвоночных дисков, а также расположенных вблизи периартикулярных тканей — связочного аппарата, сухожилий и поперечно-полосатой мускулатуры. Факторами развития и прогрессирования дегенеративных изменений в позвоночнике, способствующих возникновению