План обследования больного при сальмонеллезе
Профессия и место работы:
Направительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.
Жалобы.
На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, головокружение, быструю утомляемость, периодически возникающие схваткообразные боли в верхних отделах живота.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с 14.12.2001, когда вечером появились тошнота, боли в эпигастральной области, жидкий стул (3 раза), озноб. Больная самостоятельно приняла активированный уголь и фталазол, без эффекта.
На 2-ой день от начала заболевания боли в эпигастральной области приобрели схваткообразный характер, многократный жидкий, водянистый стул, озноб, Была вызвана бригада СПМ, но от госпитализации больная отказалась.
На 3-ий день болезни состояние ухудшилось, появилась слабость, головная боль, в связи с тем, что состояние больной ухудшалось, бригада СМП доставила ее в 3 КИБ с диагнозом пищевая токсикоинфекция. При поступлении отмечалось – сухость кожи и слизистых, пониженное АД, температура 38,2 (в предыдущие дни больная температуру не измеряла).
На 4-ый день болезни стул приобрел зеленоватую окраску, температура снизилась до 37,0, больная отметила снижение диуреза.
Эпиданамнез.
Постоянно живет в Москве, в последние 5-6 лет никуда из города не выезжала, в контакт с инфекционными больными не вступала. Заболевание связывает с употреблением в день начала заболевания с утра плохо прожаренной яичницы. Проживает одна, со всеми удобствами, правила личной гигиены соблюдает.
Anamnesis vitae.
Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и развивалась нормально.
Работала в НИИ химиком.
Вредные привычки: отрицает.
Страдает гипертонической болезнью (рабочее давление 150/80, ИБС стенокардией напряжения 2 ф.к., хроническим гастритом.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Отмечает аллергические реакции на антибиотики.
Наследственность – не отягощена.
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное. Т-36,8 С.
Сознание ясное. Положение активное.
Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи снижен, кожа пониженной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.
Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.
Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.
Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.
Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.
Границы относительной сердечной тупости
правая по правому краю грудины в 4 межреберье
левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
верхняя на 3 ребра у левого края грудины
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
ЧСС удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.
Артериальное давление мм.рт.ст.
Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.
Система органов дыхания.
Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.
При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки, перкуторно границы не изменены.
Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.
Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.
Система органов пищеварения.
Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, сухой. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.
Границы печени по Курлову 9-8-8
По правой срединно-ключичной линии 9 см.
По передней срединной линии 8 см.
По левой реберной дуге 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.
Селезенка.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 0.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Предварительный диагноз и обоснование.
На основании жалоб больной, анамнеза и данных объективного обследования можно выделить следующие синдромы:
1) гастроинтестинальный (данные анамнеза о тошноте, многократном жидком стуле водянистым с зеленоватого цвета, данных объективного исследования о болезненности при пальпации в эпигастральной области).
2) интоксикационный (жалобы на общую слабость, дискомфорт в голове, данные анамнеза о появлении слабости и головной боли одновременно с началом заболевания, падении АД, озноб и гипертермия в течении 4 дней).
3) дегидратации (сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотония, тахикардия, олигоурия)
На основании выделенных синдромов, а также данных анамнеза о предположительно коротком(6-10 часов) инкубационном периоде можно предположить следующий диагноз:
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
План обследования.
1) Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов
2) Общий анализ мочи
3) Кал на баканализ
4) Биохимическое исследование крови
План лечения.
1) Диета - легко усваиваемая механически не грубая пища с ограничением углеводов.
3) Регидрационная (перораль, глюкосолан, регидрон)
4) Дезинтоксикация (гемодез, поливитамины)
5) Антибактериальная терапия (интетрикс)
6) Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности (кордиамин, эринит).
Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови
лейкоциты х 10 в 9 степени на литр
Анализ мочи общий
удельный вес 1015
желчные кислоты abs
лейкоциты 3-4 в п/зр.
эпителий переходный мало
Биохимический анализ крови
Дневники.
19.12.2001. Состояние больной удовлетворительное, жалуется на схваткообразные боли в верхних отделах живота, сохраняются явления интоксикации: головная боль, слабость, живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Стул зеленой окраски 1-2 раза в день. Мочеиспускание снижено. Температура 37,1С.
Sol. Cordiamini 20%-2,0 у/в
Sol. No-Spa 2%-2,0 в/м
Поливитамин 1 драже 3 р/д
20.12.2001 Состояние больной без изменений, температура 36.7С.
Дифференциальный диагноз.
Учитывая выделенные синдромы в круг дифдиагноза можно включить следующие заболевания: сальмонеллез, дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Для дизентерии характерен непродолжительный инкубационный период (1-3 дня), острое начало, с резким повышением температуры, возникновением схваткообразных болей по ходу толстого кишечника, ложных позывов, жидкого стула, вначале обильного, затем скудного, с примесью слизи и крови, быстро развивается общая интоксикация, таким образом клиника разгара заболевания не соответствует клинике, имеющейся у данной больной, однако возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно исключить этот диагноз можно после бакисследования кала.
Для пищевых токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инкубационный период, острое начало, резкое повышение температуры, появление тошноты и многократной рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический, также появляются боли в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая интоксикация умеренно выражена, затем температура довольно быстро нормализуется, явления гастроэнтерита стихают, таким образом клиника пищевой токсикоинфекции имеет довольно много сходства с клиникой у данной больной, поэтому исключить этот диагноз можно лишь на основании бакисследования кала.
Для сальмонеллеза характерен непродолжительный инкубационный период, острое начало, с резким повышением температуры, интоксикацией, развитием гастроинтестинального синдрома, клиника у данной больной полностью совпадает с клиникой гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, так же подтверждением является зеленая окраска кала, однако требуется подтверждение бактериологическим исследованием кала.
Окончательный диагноз и обоснование.
На основании данных жалоб, анамнеза и объективного исследования были выделены следующие симптомы: интоксикационный, гастроинтестинальный, дегидратации. Дифдиагноз проводился с дизентерией, пищевой токсикоинфекцией и сальмонеллезом.
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
Этапный эпикриз.
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжелое течение.
Больной проводится регидратационная, спазмолитическая терапия, витаминотерапия.
Состояние больной улучшилось, взят кал для бакисследования.
Список основной литературы для студентов:
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.
Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.
Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.
Список дополнительной литературы для студентов:
Острые кишечные инфекции. Сборник нормативно-методических материалов. – М.: ГРАНТЪ, 1999. – 64 с.
Пак С.Г. Сальмонеллёз / С.Г. Пак, М.Х. Турьянов, М.А. Пальцев. – М., 1988.
Постовит В.А. Пищевые токсикоинфекции / В.А. Постовит. – М., 1978.
Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Фолиант, 1996.
Ющук Н.Д. Лечение острых кишечных инфекций / Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. – 212 с.
ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Эпидемиологические особенности сальмонеллёза.
Классификация и особенности клинического течения сальмонеллёза
Лабораторная диагностика сальмонеллёза.
Синдромальная дифференциальная диагностика сальмонеллёза.
Принципы терапии сальмонеллёза.
Особенности противоэпидемических мероприятий при сальмонеллёзе.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
Острое (15 дней – 3 мес)
Хроническое (>3 мес)
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО САЛЬМОНЕЛЛЁЗОМ
I. Неспецифическая диагностика:
Общий анализ крови и мочи в динамике;
II. Специфическая диагностика:
1. Бактериологический метод – основной. Назначается трехкратно.
Материал для исследования: испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, трупный материал, пища, вода, кровь (гемокультура).
2. Серологические методы:
РНГА с комплексным сальмонеллезным эритроцитарным О- и типоспецифическими Н-диагностикумами;
Забор сыворотки крови для исследования проводят двукратно: при поступлении и через 7-10 дней. Диагностический титр ≥1/200; в парных сыворотках нарастание титра в 4 раза и более.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЁЗОМ
I. Показания к госпитализации
Госпитализации в обязательном порядке подлежат больные по следующим клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Тяжелое и среднетяжелое течение при гастроинтестинальных формах сальмонеллёза;
Генерализованные формы сальмонеллёза;
Лица с тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации;
Возраст (дети до 1 года, взрослые старше 60 лет).
Все клинические формы или выделение возбудителя сальмонеллёза у работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных;
Госпитализация обязательна, когда соблюдение противоэпидеми-ческого режима по месту жительства невозможно (общежитие, гостиница, казарма, коммунальная квартира, частный дом с удобствами во дворе) или в очаге имеются дети, посещающие дошкольные учреждения.
II. Режим – постельный (на период интоксикации, при тяжелых формах заболевания)
III. Диета – щадящая (стол 4).
IV. Промывание желудка 2-3 литрами воды или 2-5% раствором соды до отхождения чистых промывных вод. При отсутствии стула высокие очистительные клизмы (слабительное не рекомендуется).
V. Этиотропная терапия.
Антибактериальное лечение при гастроинтестинальных формах не назначается, т.к. у взрослых оно приводит к более позднему клиническому выздоровлению и задержке очищения организма от возбудителя.
- Ципрофлоксацин - 1,0/сутки – 3-5 дней
- Офлоксацин – 0,8/сутки – 3-5 дней
При тяжелых формах:
- Парентеральное введение антибиотиков
Цефалоспорины IV поколения
- цефпиром - 1,0-2,0 - 2 р/сутки -внутривенно
- Имипенем (тиенам) - 1,0-2,0/сутки – 3-4 введения
Сальмонеллёзный бактериофаг принимают за 30 мин до еды внутрь по 50 мл 3 раза в день или по 2 таблетки 3 раза в день. Продолжительность терапии 5-7 дней.
При генерализованных формах этиотропная терапия сочетается с иммуностимулирующими препаратами
IV. Патогенетическая и симптоматическая терапия.
Регидратация (пероральная и/или внутривенная полиионными растворами).
Дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, реамберин).
Фармакологическая коррекция биосинтеза простагландинов – индомитацин 50 мг х 3 раза каждые 2 часа (курсовая доза 150 мг), препараты кальция (кальция глюконат) до 5 г в сутки однократно.
Для нормализации состояния желудочно-кишечного тракта: фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-форте (курс 7-10 дней).
Вяжущие средства и энтеросорбенты: препараты висмута, танальбин, тансал, полифепан, полисорб МП, энтеродез, активированный уголь, смекта.
Коррекция биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus – биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы 2 раза в день в течение 5-7 дней. При энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces – энтерол, эубикор, Рекицен-РД в течение 5 дней. На 6-й день – линекс, хилак, бифиформ, ламинолакт, колибактерин, бифидумбактерин-форте. В периоде реконвалесценции показаны лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты.
Спазмолитики: папаверин, дюспаталин, но-шпа, спазган и др.
Витаминотерапия: препараты группы В, С, фолиевая кислота, никотиновая кислота в таблетках в обычных дозировках (по показаниям). При тяжелом сальмонеллезе, осложненном дисбактериозом, витамины группы В назначают парентерально.
Отвар коры дуба, отвар ромашки.
Бруснивер (состав: зверобой, тысячелистник, череда, лист брусники).
Пластофарм (состав: эвкалипт, лист подорожника, корень аира).
Сбор № 1 (состав: лапчатка, тысячелистник).
Сбор №2 (состав: мать-и-мачеха, тысячелистник, подорожник, шалфей, кровохлебка).
Все травяные настои употребляют в первый день по 50 мл через 1 час до уменьшения диареи, затем по 50 мл 3-4 раза в день.
Местное лечение: в остром периоде клизмы с отваром ромашки, шалфея, эвкалипта, череды, с раствором фурациллина, с раствором таннина 5-10 клизм на курс лечения. При эрозивно-язвенном процессе – клизмы с рыбьим жиром, аеколом, бальзамом Шостаковского (винилином), облепиховым, персиковым маслами.
Физиотерапия: после стихания острого периода – парафиновые аппликации, диатермия, электрофорез с новокаином, хлористым кальцием, папаверином.
Неспецифическая профилактика сальмонеллёза:
Общественная: основу профилактики сальмонеллёза среди людей составляют ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на обеспечение надлежащих условий в процессе убоя скота и птицы, соблюдение режима убоя животных, технологии обработки туш, приготовления и хранения мясных и рыбных блюд. Большое значение имеют регулярный выборочный контроль кормов и кормовых ингредиентов, плановое осуществление дезинфекционных и дератизационных мероприятий на мясоперерабатывающих предприятиях, пищевых и сырьевых складах, холодильниках, вакцинация сельскохозяйственных животных.
Для профилактики внутрибольничного инфицирования следует соблюдать все требования санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ЛПУ. Лица, впервые поступающие на работу в ДДУ и ЛПУ, на предприятия пищевой промышленности и приравненные к ним учреждения подлежат обязательному бактериологическому обследованию.
Личная: важную роль играет соблюдение правил личной гигиены, повышение неспецифической резистентности организма. В домашнем питании следует строго соблюдать санитарно-гигиенические правила приготовления пищи, раздельной обработки сырого мяса и варёных продуктов, условия и сроки хранения готовой пищи.
Специфическая профилактика сальмонеллёза: не разработана.
классич. клинич. картинау нашего пациентаначалоотсутствие интоксикации и болевого синдромаумеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной областиведущие синдромыдоминирование
История болезни: сальмонеллез
Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету
повторная рвота на протяжении 1-х суток
поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)тяжесть в эпигастрии, однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения ССС.нарушение стулав начале обильный, пенистый, с зеленым оттенком
далее скудный, бескаловый, с примесью слизи,вначале обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиологиявысокая заболеваемость круглый год с повышением в теплое время
фактор передачи яйца, яичные продукты, молоко и др.в анамнезе употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук
Заключение клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
Сальмонеллез средней степени тяжести.
1. Общий анализ крови для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ крови для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование кала для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)
Общий анализ крови: (17. 05. 2000)норма
Гемоглобин152г\ л130-160 г\л
Эритроциты4,3 * 10124-5*1012 в1л
СОЭ35 мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты:6,3 * 1094-9*109 в 1л
Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 )норма
Билирубинобщ 5,0 мкмоль \ л3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр5,0 мкмоль\ лдо 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза3,9 ммоль\ л3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 1,180,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ0,590,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба2,6 Ед0 - 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: ( 17. 05.2000 )
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты0 -1 в поле зрения, не изм
эритроциты 1 - 2 в поле зрения
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ кала (17.05.2000)
Заключение: выделен Salmonella enteritidis
Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Температура тела36.2 С 0Артериальное давление140 \ 90 мм.рт.ст.Состояние удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.
Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон
1. Для приема внутрь:
2. Для парентерального введения:
16.05.2000Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%400,0 внутривенно капельно
3,0 в системе с глюкозой17.05.2000Sol. Rheopolyglucini400,0 внутривенно капельноSol. Haemodesi400,0 внутривенно капельноSol. Natrii adenosintriphosphatis 1%1,0 внутримышечно18.05.2000Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%400,0 внутривенно капельно
2,0 в системе с глюкозойSol. Natrii adenosintriphosphatis 1%1,0 внутримышечноSol. Haemodesi400,0 внутривенно капельноSol. Natrii chloridi 0,9%400,0 внутривенно капельноSol. Panangini10,0Sol. Rheopolyglucini200,0 внутривенно капельно
Температура тела36.5 С 0Артериальное давление135 \ 95 мм.рт.ст.
Состояние удовлетворительное, без выраженной динамики
Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит назначенный курс лечения.
Температура тела36.4 С 0Артериальное давление135 \ 85 мм.рт.ст.
Состояние удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна
Больной проходит назначенный курс лечения.
1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:
промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С ) госпитализация в стационар. Режим постельный.
2. Так как форма сальмонеллеза локализованная гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:
дезинтоксикация и регидратация
клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.
Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )
Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.
Назначение: обильное питье 2 л в сут.
Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики синтетические коллоидные растворы:
Recipe: Sol. Haemodesi 400,0Da tales doses № 3Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия интоксикационного синдромаэнтеросорбенты для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
Recipe: Enterodesi 5,0Da tales doses № 50Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения интоксикации
ферментные препараты для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта
Recipe: Tab. Мezym-forteDa tales doses № 50Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды
витамин С для повышения неспецифического иммунитета
Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1Da tales doses № 20 in tabulettisSigna: по 1 таблетке 3 р\ день после еды
Диета стол №4 по Певзнеру:
- пища механически и химически щадящая
- исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров.
- рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра
- диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния
1. В отношении полного выздоровления благоприятный
2. Возможные осложнения, опасные для жизни маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма).
3. В отношении трудоспособности полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара.
После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала.
Сроки временной нетрудоспособности.
Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования.
Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним).
1. Соблюдение режима питания регулярность, полноценность.
2. Диетическое питание в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло).
3. Соблюдение правил личной гигиены.
4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях.
Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15
Диагноз клинический:
* Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
* Осложнения: отсутствуют
cfkmvjytkkf.doc
Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.
Заключение — диагноз “дизентерия” возможен, необходимо лабораторное подтверждение.
| классич. клинич. картина | у нашего пациента | |
| начало | инкуб. период —12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы) | острое, через1,5 сут. от вероятного заражения |
| ведущие синдромы | интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание | умеренная интоксикация, гастроэнтероколит |
| температура тела | повышена до 38 -39С, озноб | 38,6С |
| динамика | появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях |
повторная рвота на протяжении 1-х суток
поражение сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)
далее — скудный, бескаловый, с примесью слизи,
фактор передачи — яйца, яичные продукты, молоко и др.
Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный клинический диагноз:
1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника
4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)
Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма
Гемоглобин 152 г\ л 130-160 г\л
Эритроциты 4,3 * 10 12 4-5*10 12 в1л
СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты: 6,3 * 10 9 4-9*10 9 в 1л
Лимфоциты 12% 19-37 %
Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма
Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед
Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: ( 17. 05 .2000 )
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм
эритроциты 1 - 2 в поле зрения
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ кала (17.05.2000)
Заключение: выделен Salmonella enteritidis
Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
- Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
| Температура тела | 36.2 С 0 |
| Артериальное давление | 140 \ 90 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день.
Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон
1. Для приема внутрь:
| с 16.05.2000 | |
| Обильное питье | |
| Enterodesi | по 5,0 3 раза\ день до исчезновения интоксикации |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| с 18.05.2000 | |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
2. Для парентерального введения:
| 16.05.2000 |
| Sol. Glucosae 5% |
Sol. Acidi ascorbinici 5%
3,0 в системе с глюкозой
Sol. Acidi ascorbinici 5%
2,0 в системе с глюкозой
| Температура тела | 36.5 С 0 |
| Артериальное давление | 135 \ 95 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики
Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит назначенный курс лечения.
| Обильное питье | |
| Tab. Furazolidoni 0,05 | по 2 таблетке 4 раза \ день после еды |
| Tab. Мezym-forte | по 1 таблетке 3 раза \ день |
| Tab. Riboxini 0,2 obductae | по 1 таблетке 3 раза \ день за 1 час до еды |
| Tab.Laevomycetini 0,25 | по 2 таблетки 4 раза \ день после еды |
| Температура тела | 36.4 С 0 |
| Артериальное давление | 135 \ 85 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна
Больной проходит назначенный курс лечения.
1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:
- промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С )
- госпитализация в стационар. Режим — постельный.
2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия:
- дезинтоксикация и регидратация
клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации.
Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа )
Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа
Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома.
Назначение: обильное питье — 2 л в сут.
Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы:
Читайте также: