Дифференциальная диагностика герпеса у детей
Дифференциальная диагностика
 |
| Простой герпес |
Простой герпес (herpes simplex) (син: простой пузырьковый лишай) вызывается фильтрующимся вирусом, который находится в организме заболевшего в латентном состоянии. Развитию болезни способствуют различные причины (переохлаждение, простудные заболевания, травмы, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, психические расстройства, менструации и др.).
На слегка покрасневшей и отёчной коже появляется группа мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым, которые плотно прилегают друг к другу. Пузырьки полусферической формы, величиной с просяное зерно, реже крупнее (мелкая горошина). Светлое содержимое пузырьков через 24-72 ч мутнеет, нередко становится гнойным или геморрагическим. Количество высыпаний в первый и последующие дни может несколько увеличиваться, однако новые пузырьковые высыпания возникают в непосредственной близости от первых герпетических пузырьков. Новые высыпания в отдельных случаях могут появляться достаточно долго (до 21-х суток), однако чаще они возникают в течение первых 6 сут. Содержимое пузырьков ссыхается в плотные серовато-жёлтые или тёмно-бурые корочки, которые крепко держатся на слегка гиперемированной и инфильтрированной коже. Насильственное отторжение корочек может привести к образованию глубоких ячеистых эрозий округлой или овальной формы, расположенных группами, имеющих фестончатые контуры. В этих случаях заболевание может сопровождаться выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей и регионарным лимфаденитом.
Пузырьки при простом герпесе могут локализоваться на различных участках кожного покрова, однако чаще всего высыпания возникают на красной кайме губ и на коже лица. В зависимости от локализации высыпаний различают герпес губ, шеи, конъюнктивы, носа, половых органов и др. Одной из часто встречающихся разновидностей простого герпеса является герпес половых органов (herpes progenitalis), нередко характеризующийся упорным и часто рецидивирующим течением. Пузырьковые высыпания локализуются на половых органах и в промежности. У мужчин заболевание чаще проявляется небольшим количеством мелких пузырьков на внутреннем листке препуциального мешка, реже на головке полового члена, в ладьевидной ямке мочеиспускательного канала. У женщин аналогичные высыпания располагаются на внутренней поверхности больших и малых половых губ, в области клитора, редко на стенках влагалища или шейке матки.
При механической травме покрышки пузырьков лопаются и обнажается эрозивная поверхность с чёткими краями. Характерной особенностью герпеса половых органов, помимо частого рецидивирования болезни, является наличие у ряда больных невралгических болей в области половых органов и промежности. Нередко присоединяется вторичная инфекция и развивается баланит, фимоз, уретрит. Рецидивы простого герпеса у женщин нередко, совпадают с определенными стадиями менструального цикла. В настоящее время изучается роль вируса простого герпеса в возникновении рака шейки матки. Дополнительные лабораторные методы исследования (гистологические, вирусологические, электронно-микроскопические) позволяют идентифицировать возбудителя герпеса.
Субъективные ощущения при простом герпесе непостоянны. Чаще больные жалуются на локальный зуд и жжение, редко - на боль в том месте, где позднее появляются герпетические высыпания. В ряде случаев заболевание сопровождается общей слабостью, чувством разбитости, повышением температуры тела (субфебрилитет), что объясняют активацией вирусной инфекции. При регрессе пузырьков герпеса остаются слегка гиперемированные пятна, на месте которых может возникать гиперпигментация.
Гистологически обнаруживают герпетические пузырьки, расположенные внутри эпидермиса, клетки которого в зоне поражения подвергаются дистрофическим изменениям. Внутри пузырьков находятся форменные элементы крови и изменённые эпителиальные клетки со светлой протоплазмой, лишенные отростков. Здесь же встречаются нити фибрина. При рецидивирующем герпесе вокруг сосудов дермы раполагаются инфильтраты, состоящие из полинуклеаров. На электронограммах пузырьков обнаруживают элементарные тельца размером от 135 до 235 нм.
Диагностика простого герпеса основывается на характерных жалобах (слабость, разбитость, недомогание, боли в тех местах, где возникают высыпания), а также появлении характерных для герпеса мелких сгруппированных пузырьков на эритематозном основании.
Трудна для диагностики абортивная форма, при которой проявления болезни на слизистых оболочках и коже незначительны (гиперемия, отёк, мельчайшие пузырьки), субъективные ощущения отсутствуют. При абортивной форме высыпания очень быстро (через 3-5 дней) подвергаются регрессу. Сложно диагностировать герпес при локализации высыпаний на слизистых оболочках. Отмечено, что в таких случаях простой герпес часто рецидивирует, нередко выражена сезонность рецидивов (весна, осень). Герпес слизистых оболочек нередко сопровождает заболевания внутренних органов (хронический бронхит, пневмония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит, аднексит, простатит, злокачественные новообразования). В этих случаях упорное течение простого герпеса обусловлено снижением защитных сил организма, вызванным основным заболеванием.
Для установления диагноза в отдельных случаях при абортивной форме заболевания можно использовать лабораторные методы исследования - выявление вирусов в содержимом пузырьков, определение антител к вирусу простого герпеса с помощью серологических реакций (реакция связывания комплемента - РСК), тест локального аутоиммунного гемолиза, реакцию вирус-нейтрализации в чувствительной культуре клеток или метод флуоресцирующих антител, а также реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) с применением бараньих эритроцитов, сенсибилизированных вирусом простого герпеса. Противогерпетические антитела обнаруживают у 99% больных простым герпесом. РПГА по чувствительности не уступает РСК, причем титры РПГА в 10-16 раз выше, чем при постановке РСК. В ряде случаев с помощью РПГА можно доказать наличие у больного скрыто протекающей вирусной инфекции.
Дифференциальная диагностика. Простой герпес дифференцируют от опоясывающего герпеса, эрозивного твёрдого шанкра, стрептококкового импетиго.
Простой герпес отличается от опоясывающего герпеса в первую очередь более лёгким течением (меньше субъективных ощущений), характером и локализацией высыпаний. При простом герпесе высыпания возникают около естественных отверстий, а при опоясывающем лишае носят односторонний характер, располагаясь по ходу нервных стволов.
Характер высыпных элементов при этих заболеваниях также различен: при опоясывающем лишае пузырьки более крупные, сливаясь, они нередко образуют обширные очаги, содержимое пузырьков часто носит геморрагический характер, нередко развиваются некротические поражения, болевые ощущения резко выражены.
При локализации простого герпеса на половых органах заболевание дифференцируют от проявления первичного сифилиса - эрозивного твёрдого шанкра. Для этого необходимо внимательно изучить анамнез больного, тщательно осмотреть кожные покровы и слизистые оболочки, провести лабораторные исследования. Следует помнить, что шанкр при сифилисе обычно больших размеров, чем эрозии при герпесе, цвет его более яркий (мясо-красный). Очертания эрозий при сифилисе округлые или овальные, края плотноэластической консистенции. В основании имеется выраженный инфильтрат, который при ощупывании не выходит за пределы эрозий или поверхностных изъязвлений. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при простом герпесе, осложненном вторичной инфекцией, имеют тестовидную консистенцию в отличие от безболезненных плотноэластических лимфатических узлов при сифилисе. Кроме того, при осмотре больного сифилисом можно обнаружить другие признаки, характерные для этой инфекции. Важным дифференциально-диагностическим признаком в этих случаях являются также положительные специфические серологические реакции на сифилис.
Вернуться к списку статей о болезнях кожи
Опоясывающий лишай.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМА
 |
Последнее обновление страницы: 02.09.2011 Обратная связь Карта сайта
Классификация. Современные методы коррекции морщин, применяемые в косметологии.
Простой герпес обычно проявляется в двух формах: острый герпетический стоматит или острый афтозный стоматит и хронический рецидивирующий герпес или хронический рецидивирующий герпетический стоматит.
Острый герпетический стоматит
Рассматривается как проявление первичного инфицирования вирусом простого герпеса в полости рта. Поэтому часто болеют дети и лица молодого возраста. Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Возбудитель герпеса характеризуется дерматонейротропностью, у него выражено родство к коже, слизистым оболочкам и нервной ткани.
В первые 6 месяцев после рождения герпес практически не встречается, что, по мнению большинства исследователей, связано с наличием в этот период в крови ребенка противо-герпетических антител, трансплацетарно переданных ему от матери.
Течение болезни острое, наблюдаются высокая температура, нарушение общего состояния, повышенная СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз. В патогенезе заболевания различают 4 периода:
- продромальный;
- катаральный;
- период высыпаний;
- угасание болезни.
1. Продромальный период проявляется чувством жжения, покалывания, зудом, ощущением напряжения, саднения и онемения в местах будущего появления сыпи па коже и слизистой оболочке. Наблюдаются потеря аппетита, плохой сон, недомогание.
2. Катаральный период характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта и десневого края. Пациенты могут предъявлять жалобу на дискомфорт в полости рта при приеме пищи.
3. В период высыпаний появляются одиночные или множественные элементы поражения слизистой оболочки полости рта: пятно, пузырек, пузырь и эрозия. Площадь поражения слизистой полости рта сопряжена с тяжестью заболевания. Выделяются три степени тяжести острого герпетического стоматита — легкая, средняя и тяжелая.
Легкая степень тяжести заболевания обычно с отсутствием симптомов интоксикации организма, однако при удовлетворительном общем состоянии может быть субфеб-рильная температура. Слизистая полости рта отечна, гиперемирована, десна кровоточит, на различных ее участках появляются почти одновременно одиночные или сгруппированные небольшие афты. Афты быстро эпителизируются, новых высыпаний обычно нет.
Средняя степень тяжести заболевания протекает при выраженной интоксикации, в продромальный период наблюдаются недомогание, слабость, головная боль, тошнота, исчезает аппетит, температура тела 38,5°С. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, реже подбородочные и шейные, при пальпации они болезненны. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, слюна вязкая и тягучая, десна кровоточит, сосочки отечны, гиперемированы. На различных участках слизистой оболочки одиночные или сгруппированные афты. Повышенная СОЭ, лейкоцитоз, но чаще лейкопения.
Тяжелая форма заболевания уже в продромальном периоде характеризвуется присутствием всех признаков инфекционного заболевания — апатии, адинамии, головной боли, тошноты, рвоты, так как вирус герпеса энцефалотропен. Температура тела 39—40°С. Слизистая полости рта отечна, гиперемирована, покрыта большим количеством афтозных элементов, которые рецидивируют. Поражаются губы, слизистая оболочка щек, мягкого и твердого нёба, языка, десневого края. При недостаточном уходе за полостью рта катаральный гингивит переходит в язвенный. В крови определяется лейкопения, увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия, повышенное СОЭ. В моче определяется белок. Реакция слюны кислая, рН=5,8—6,4.
Острый герпетический стоматит среди неиммунных лиц имеет высокую контагиозность. Так, в детских садах, детских яслях, в больничных детских палатах при эпидемической вспышке может заболеть до 3/4 детей.
4. Период угасания болезни характеризуется улучшением общего состояния, эпителизацией афт.
Хронический рецидивирующий герпес
Жалобы на жжение и боль в полости рта при приеме пищи, разговоре. Объективно выявляются одиночные высыпания или группа тесно расположенных мелких пузырьков на красной кайме губ, коже губ, на крыльях носа, переднем отделе нёба, кончике языка, половых органах и слизистой глаз. Губы и слизистая оболочка полости рта являются излюбленными для локализации герпеса, особенно места, в норме ороговевающие. В первый день заболевания на слизистой оболочке полости рта появляются участки гиперемии или диффузная гиперемия, на фоне которой образуются белые мелкофокусные пятна. По периферии этих пятен наблюдаются сосудистые звездочки. На фоне гиперемированной слизистой оболочки белесоватые участки четко контурируются, превращаются в некротические очаги, плотно спаянные с подлежащими тканями. Ободок гиперемии окружает некротический участок и является демаркационной линией. В последующие 2—3 сут. наблюдается побледнение венчика гиперемии и вследствие мацерации поврежденного участка формируется эрозия.
Нередко развитие эрозии происходит без предварительной фазы гиперемии. На бледно-розовой слизистой появлялся очаг белого цвета без признаков воспаления вокруг и в основании с последующим формированием эрозии, расположенной на визуально не измененной слизистой оболочке. На верхней и нижней губах располагаются пузырьки, одиночные или группами, содержащие прозрачную жидкость, со временем содержимое пузырей темнеет. Пузырьки могут сливаться в большие пузыри диаметром до 1,5 см, которые легко лопаются, содержимое ссыхается в желто-серые корки. Нередко пузырьки вскрываются с образованием эрозий ярко-красного цвета с неровными краями. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, пузырьки на слизистой вскрываются в первые часы после появления, эрозии на их месте имеют неправильную фестончатую форму, покрыты фибринозной пленкой. При тяжелой степени заболевания появляется недомогание, мышечная боль, озноб, температура 38—39°С. Количество рецидивов в году зависит от резистентности организма.
Дифференциальная диагностика герпеса
Проявления в полости рта при простом герпесе следует дифференцировать:
- с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС). Элемент поражения в том и другом случае афта, однако при ХРАС афты одиночные, округлой формы, покрыты фибринозным налетом, окружены гиперемированным узким венчиком, тогда как остальная слизистая полости рта бледно-розового цвета, без патологических изменений. Общее состояние пациента не страдает. При простом герпесе повышается температура тела до 38—39°С, афты множественные и располагаются на гиперемированной отечной слизистой, сливаются, имеют неровные фестончатые контуры, наблюдается полиморфизм высыпаний, одновременно в полости рта и на красной кайме губ, коже вокруг рта можно определить пузыри, эрозии, язвы, корки, трещины и чешуйки;
- с многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ), клинически весьма похожей на острый герпетический стоматит. Однако следует заметить, что МЭЭ дает о себе знать в основном в весенне-осеннее время. Заболевание возникает осфо, протекает крайне тяжело. Клинически выявляется генерализованное поражение слизистой оболочки полости рта, тотальная гиперемия, отек истинный полиморфизм элементов поражения: пузыри, эрозии и язвы крупные, эритема, массивные геморрагические корки на красной кайме губ, трещины. Страдает общее состояние, высокая температура до 40°С, озноб, множественные синюшные пятна (кокарды) на коже кистей рук, голени, предплечий, часто с пузырьком в центре. При простом герпесе также страдает общее состояние, температура тела 37— 38°С. В связи с нейротропностью вируса пациенты ощущают резкую слабость, головную боль, недомогание, адинамию, апатию, тошноту и рвоту. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, десны при прикосновении кровоточат, имеют бочкообразную конфигурацию, на слизистой щек, нёба, языке определяются эрозии, язвы, корочки на красной кайме губ и коже вокруг губ. Пузыри можно обнаружить на слизистой твердого нёба, красной кайме губ и коже вокруг губ;
- с вульгарной пузырчаткой, для которой характерно наличие на слизистой оболочке полости рта больших чистых эрозий, малоболезненных, располагающихся на визуально здоровой слизистой. Положительный симптом Никольского. В мазках-отпечатках определяются клетки Тцанка. При простом герпесе страдает общее состояние. В связи с нейротропностью вируса пациенты ощущают резкую слабость, головную боль, недомогание, адинамию, апатию, тошноту и рвоту. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, десны при прикосновении кровоточат, имеют бочкообразную конфигурацию, на слизистой щек, нёба, языке определяются болезненные эрозии и язвы, корочки на красной кайме губ и коже вокруг губ. Пузыри можно обнаружить на слизистой твердого нёба, красной кайме губ и коже вокруг губ;
- с медикаментозным аллергическим стоматитом, для которого характерны тотальная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта, множественные резко болезненные эрозии, боль при открывании рта и разговоре. Из анамнеза выявляется прием лекарственного средства накануне;
- с опоясывающим лишаем. Для последнего характерны односторонние высыпания пузырьков на коже лица по ходу ветвей тройничного нерва, чего не бывает при простом герпесе. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована с множественными болезненными эрозиями. Появление элементов на слизистой и коже сопровождается иррадиирующей невралгической болью.
Лечение герпеса
Лечение простого герпеса комплексное (общее и местное). Общее лечение сводится к следующим процедурам:
1. Назначается высококалорийная диета, обильное питье.
2. Противовирусные препараты — ремантадин 0,05 г 3 раза в день в течение 5— 10 дней; бонафтон 0,1 г 3 раза в день в течение 5—10 дней.
3. Десенсибилизирующая терапия — димедрол, супрастин, пипольфен, дипразин, диазолин, тавегил, фенкарол и др. Аутогемотерапия с 3—5 до 9 мл через день, внутримышечно, курс 7 инъекций. Дает выраженный гипосенсибилизирующий и стимулирующий эффект.
4. Общеукрепляющая терапия — витамин С до 2,0 г в сутки, препараты кальция (глюконат кальция, глицерофосфаткальция, лактат кальция, хлористый кальций), средства, повышающие естественную резистентность организма — аралия, элеутерококк, женьшень.
5. Седативные и транквилизаторы применяются по показаниям, чаще людьми среднего и пожилого возраста при средней и тяжелой степенях заболевания — настойка валерианы, микстуры Павлова, Кватера, Сухинина, настойка пустырника и др.
6. Как аналъгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное средство при средней и тяжелой степенях заболевания используют салицилат натрия 0,5 г 4 раза в день в течение 5—10 дней. В первые дни обязательно, так как препарат обладает и десенсибилизирующим действием.
7. Гамма-глобулин или гистаглобин назначаются по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 3—7 инъекций, для повышения защитных сил организма. Иммунал по 5—25 капель 3 раза в день, 3 недели.
8. Внутримышечно или подкожно вводится 1 мл 0,005% раствора продигиозана 1 раз в 4—7 дней, на курс 3—4 инъекции. Препарат обладает интерфероновым действием, оказывает неспецифический стимулирующий эффект, стимулирует фагоцитарную активность РЭС, повышает содержание глобулина в сыворотке крови, понижает экссудативный компонент воспалительной реакции, способствует регенеративным процессам.
9. Лизоцим 150 мг 2 раза в день внутримышечно, на курс лечения 15—20 инъекций. Содержимое флакона растворяется в изотоническом растворе или 0,5% растворе новокаина.
Местное лечение герпетических заболеваний включает следующие действия.
После осмотра пациента и постановки диагноза необходимо обезболить и провести антисептическую обработку слизистой оболочки полости рта теплыми антисептиками: 0,5— 1% р-р тримекаина, 4% р-р пиромекаина (в детской практике — пиромекаин на глюкозе), новокаин с уротропином, анесте-зиновая эмульсия 5—10%, лидокаин 10% спрей, 0,02% раствор фурацилина, 0,02% раствор этакридина лактата, 0,01 % раствор димексида, 0,1% раствор этония и т.д. Возможно применение антисептика вместе с анестетиком в соотношении 1:1, раствор готовится перед применением. Используется в виде орошений, ванночек, аппликаций 3—4 раза в день.
Применяются аппликации протеолитических ферментов 1 раз в день, на 15 мин. Рекомендуется применять трипсин, химотрипсин, химопсин, лизоцим, панкреатин, дезоксирибонуклеазу, которая обладает не только очищающим от некротических масс действием, но и противовирусным эффектом.
Используются аппликации противовирусных мазей, 3—4 раза в день, по 20 мин. Рекомендуется применение 1% флореналевой мази, 0,5% теброфеновой мази, 0,25—1% риодоксоло-вой и 1—2% оксолиновой мази, а также 3% линимента госсипола, 0,1% раствора госсипола, 0,5% бонафтоновой мази и 5% интерфероновой мази, зовиракс, ацикловир.
С 4-го дня заболевания, а точнее с момента эпителизации эрозий, назначаются аппликации кератопластических препаратов, 2—3 раза в день, по 20 мин: витамин А в масле, витамин Е в масле, бальзам Шостаковского, эмульсия Тезана, сок алоэ и сок каланхоэ, каротолин, масло шиповника и облепиховое масло. Уместно применение кератопластических средств, входящих в различные аэрозоли,— ливиан, левовинизоль, олазоль, гипозоль и другие.
Большой эффект получен при использовании аппликаций на слизистую оболочку полости рта средств, стимулирующих местный иммунитет (1% раствор нуклеината натрия, 5% метилурациловая мазь, 10% эмульсия метилурацила, 10% раствор галаскорбина) по 15—20 мин 3—4 раза в день, курс лечения для каждого пациента индивидуален.
Физиолечение назначается с первого дня заболевания: облучение гелиево-неоновым лазером или ультрафиолетовое. Весьма эффективны УФО крови и гипербарическая оксигенация.
Профилактика вирусных заболеваний
1. Изоляция больного вирусным заболеванием от коллектива даже при легкой степени заболевания. Особенно это касается сотрудников детских садов и яслей, их не следует допускать к работе с детьми.
2. Устранение хронических очагов инфекции.
3. Профилактическое применение антивирусных мазей в эпидемию гриппа методом закладывания в нос 1 —2 раза в день. Внутрь бонафтон, ремантадин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.
4. В эпидемию гриппа обязателен прием десенсибилизирующих препаратов — супрастина, димедрола, пипольфена, фенкарола и др. (в сутки одна разовая доза, профилактический курс не более 5 дней), также витамин С до 2,0 г в день.
5. Применяется герпетическая поливакцина 0,1—0,2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс лечения 10 инъекций. Профилактический курс — 0,3 мл 5 инъекций; с интервалом 7— 10 дней проводится 2-й цикл профилактического лечения.
Противовирусные препараты
Все известные химиопрепараты, отличающиеся высокой противогерпетической активностью, можно разделить на 3 группы:
1-я группа — аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК, которые способны вмешиваться в репродукцию вирусов.
2-я группа — вещества, обладающие вирулицидным свойством.
3-я группа — препараты, обладающие интерферониндуцирующей активностью.
Синтетический препарат йоддезоксиуридин (ЙДУ), впервые описан R.Prusoff . Механизм действия ЙДУ связан со способностью встраиваться в структуру ДНК, что приводит к образованию неполноценной ДНК. Препарат применяется в виде 0,1% раствора и 0,5% мази. Активность ЙДУ может быть усилена путем растворения в диметилсульфоксиде. Глазные пленки с ЙДУ позволяют получить пролонгированный эффект лекарственного вещества.
Флореналь — бисульфитное соединение 2-флюоренонилглиоксаля. Обладает высокой противовирусной активностью, полностью подавляет рост ВПГ. Вирус ингибирующее действие обусловлено подавлением синтеза белков полимеразного комплекса. Применяется в виде 0,25%, 0,5%, 1% мази или коллаге-новых пленок.
Теброфен — 3, 5, 31, 51 тетрабром — 2, 4, 21,41 тетраоксидифенил применяется в виде 0,5%, 1% мази. Аппликации накладываются через 15—20 мин после еды и обработки зубов и слизистой оболочки полости рта протеолитическими ферментами. Уже на второй день наблюдалось уменьшение гиперемии слизистой. В начальной стадии заболевания быстро прекращались покалывание, боль в очаге поражения, купировалась дальнейшая транспормация элементов и прекращалось образование новых очагов. В развитой стадии заболевания наблюдалось быстрое очищение афт от фибринозного налета, уменьшалась болезненность, исчезал ободок гиперемии, появлялся ободок эпителизации. Отмечалось быстрое заживление афт, на 3—4-й день очаги покрывались корочками, которые отторгались через 5—7 дней.
Госсипол — природный полифенол, являющийся специфическим пигментом хлопчатника, применяется в виде 0,5%, 0,1%, 0,05% и 3% мази, в виде 3% линимента и орошений 0,1% раствором. Препарат обладает высокой противовирусной активностью, подавляет рост ВПГ.
Бонафтон-б-бромнафтохинон-1,2 применяется внутрь тремя 5-дневными циклами, с 1—2-дневными перерывами или двумя 10-дневными циклами с 3—5-дневными интервалами. Разовая доза 50—100 мг, суточная 150—300 мг.
Ацикловир (зовиракс) 5% мазь в 160 раз более активен по отношению к ВПГ, чем теброфен, флореналь и другие противовирусные препараты. Отмечено усиление терапевтического эффекта при комбинации ацикловира с кортикостероидами.
Новым направлением в терапии герпеса является внедрение в практику терапевтической стоматологии индукторов эндогенного интерферона. Установлено, что у больных рецидивирующим герпесом процесс интерферонообразоваиия значительно снижен по сравнению со здоровыми людьми. Из большого числа изученных потенциальных интерфероногенов наиболее перспективными оказались следующие препараты.
Мегасин — госсипол-Р-аминоэтилсернокислый натрий. Является синтетическим аналогом госсипола, природного полифенола (специфического пигмента хлопчатника) и получается конденсацией госсипола с 3-аминоэтилсернокислым натрием. Применяется в виде 3% мази.
Полудан — препарат относится к группе синтетических двунитчатых полинуклеотидных комплексов, является высокоактивным индуктором интерферона. Применяется в виде аппликаций 3—4 раза в день, в разведении 200 мкг в 2 мл дистиллированной воды.
Интерферон — обладает исключительно широким спектром противовирусного действия, отсутствием токсичности, чрезвычайно слабой антигенностью. Улучшение состояния больных наступает с первых дней применения интерферона, а сроки выздоровления укорачиваются в 3—4 раза по сравнению с другими методами лечения.
Неовир — противовирусное, противобактериальное и иммуномодулирующее средство. Препарат обладает вирусоцидным действием в отношении ДНК и РНК-геномных вирусов и интерферон индуцирующей активностью, вводится внутримышечно по 250 мг (4—6 мг на 1 кг массы тела). Курс лечения 5—7 инъекций с интервалом 48 часов между инъекциями.
Ремантадин — гидрохлорид аметил-1-адамантилметиламин. В первые сутки препарат назначают по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день, далее по 2 таблетки 2 раза в день. Курс лечения 5 дней. В первый день заболевания можно применять по 3 таблетки 2 раза в день либо 6 таблеток на один прием.
Хелепин — противовирусный препарат растительного происхождения, по 1 таблетке 3 раза в день, курс лечения 10 дней.
[youtube.player]
ОГС, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет 5 периодов развития: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период развития заболевания (а - катаральный; б - высыпания элементов поражения); 4) период угасания болезни; 5) клиническое выздоровление.
Вирус остается в организме пожизненно. Перенесшие ОГС дети становятся носителями вируса или страдают рецидивирующим герпетическим стоматитом (РГС), герпесом губ. У каждого 7-8 ребенка после перенесенного ОГС развивается рецидивирующая форма болезни.. Многолетняя консультативная и лечебная работа по ведению больных с заболеваниями слизистой оболочки выявила затруднение врачей практического здравоохранения при клинической диагностике заболеваний с герпетиформными поражениями.
Целью исследования стало совершенствование клинической диагностики острого и рецидивирующего герпетического стоматита, герпеса губ у детей на основе изучения клинического течения заболевания, дифференциальной диагностики с эрозивными поражениями слизистой оболочки полости рта.
Материал и методы.
Нами проведено клиническое, лабораторное (ПЦР-диагностика) обследование и лечение 406 детей в возрасте от 2 до 16 лет: 320 детей, больных герпетическим стоматитом, герпесом губ различной степени тяжести, 32 ребенка с диагнозом герпангина, 12 детей с многоформной экссудативной эритемой , 42 - с рецидивирующим афтозным стоматитом. В статье приводятся собственные клинические случаи наблюдения больных.
Результаты и обсуждение.
Критерием ранней клинической диагностики ОГС является симптомокомплекс: подчелюстной лимфаденит, катаральный гингивит, симптомы ОРВИ. При появлении этих симптомов необходимо начать раннюю патогенетическую противовирусную общую и местную терапию. Затем возникают сгруппированные высыпания (пузырьки), быстро переходящие в эрозии на слизистой оболочке полости рта, губ, коже. Клинически заболевание протекает по типу острого инфекционного процесса в виде легкой, среднетяжелой и тяжелой формы. Тяжесть патологии определяется по степени выраженности общих симптомов и распространенности поражений на слизистой оболочке полости рта (табл. 1-3).
Таблица 1 - Клиническое течение легкой формы ОГС
Клинически отсутствует. Внешнее
отсутствие симптомов интоксикации.
Повышение температуры до 37,2-37,5 °С. Общее состояние удовловлетвори-тельное. Иногда незначительные явления катара слизистой оболочки носа, дыхательных путей. Слабый катаральный гингивит (главным образом в области десневого края нижних фронтальных зубов).
t = 37,5 °С. Общее состояние удовлетворитель-ное. Боли при приеме пищи. На фоне усиливающейся гиперемии и подъема темпера-туры в полости рта появляются сгруппированные элементы поражения (до 5).
Температура нормальная. Самочувствие хорошее. Боль при приеме пищи угасает. При своевременном и правильном лечении гингивит отсутствует (или нелеченный
Элементы поражения в стадии активной эпителизации.
Температура нормальная. Самочувствие хорошее.
Гингивит отсутствует (или нелеченный гингивит).
Высыпания однократные. Лимфаденит.
Лимфаденит сохраняется в течение 7 дней.
Продолжительность периода 1,3±0,7 дня.
Продолжитель-ность 1,0±0,7 дня.
Продолжительность 4,0±1,5 дня.
Продолжитель-ность 7 дней.
Таблица 2 - Клиническое течение среднетяжелой формы ОГС
t = 37,2-37,5°С. Общее состояние: слабость, капризы, ухудшение аппетита.
t = 38-39°С. Общее состояние средней тяжести: головная боль, тошнота рвота, бледность кожных покровов. Симптомы ОРЗ (кашель, насморк). Острый катаральный гингивит, стоматит.
Высыпания на коже лица (чаще приротовой области).
На пике подъема t усиливается гингивит и высыпают в полости рта элементы поражения от 3 до 25. Усиливается саливация, ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного токсикоза (четко выражены). Высыпания часто повторные (2-3 раза). После первого высыпания элементов температура снижается до 37-37,5°С. Однако, последующие высыпания сопровождаются, как правило, ее повышением до прежних цифр. При появлении повторных высыпаний элементы поражения находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм).
Температура нормальная. Самочувствие удовлетворительное: сон и аппетит восстанавливаются. Гингивит отсутствует в результате правильного и своевременного лечения или нелеченный гингивит. Элементы поражения в стадии эпителизации. Продолжительность периода угасания зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта кариозных и разрушенных зубов, проводимой терапии. Нерациональная терапия способствует слиянию элементов с образованием значительных некротических поверхностей. Появляется язвенно-некротический гингивит (преимущественно в области резцов). Эпителизация затягивается.
Лимфаденит. Продолжитель-ность периода 2,5±0,5 дня.
Таблица 3 - Клиническое течение тяжелой формы ОГС
t = 38-39 °С. Общее состояние: адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперестезия, артралгия. Нередко брадикардия или тахикардия, артериальная гипотония, носовые кровотечения. Кашель, насморк..
Нередко заболеванию предшествует любое другое заболевание: вирусное, бактериальное
и др., сопровожда-ющееся лихорадочными состояниями.
t = 39,5-40 °С. Общее состояние: тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Насморк, кашель.
Отечные и гипере-мированные конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Катарально-язвенный гингивит, стоматит.
Лимфаденит подчелюстных и шейных лимфоузлов.
t = 38-39 °С. Общее состояние: тяжелое. Отсутствует аппетит. Усиливается воспаление дыхательных путей. Выраженные носовые кровотечения. На слизистой оболочке полости рта на пике подъема температуры появляются элементы поражения до 30. Высыпания многократные, и поэтому количество элементов увеличивается до 100. Они находятся на разных стадиях развития. Элементы сливаются, образуя обширные зоны некроза. Поражаются губы, щеки, язык, мягкое и твердое нёбо, десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический (чаще генерализованный). Появляется резкий гнилостный запах изо рта. Обильное слюнотечение с примесью крови. Высыпания: веки, мочки ушей, приротовая область, пальцы рук, ягодицы.
Температура нормальная. Сон и аппетит восстанавли-ваются медленно.
Остаточные явления гингивита.
Продолжитель-ность периода 3,5±0,5 дня.
Продолжительность 3,5±1,5 дня.
Лимфаденит. Продолжи-тельность 8,0±1,7 дня.
На рисунках 1, 2 представлены клинические проявления острого герпетического стоматита, герпеса губ тяжелой формы у детей, обратившихся в нашу клинику.
Рис. 1. ОГС, тяжелая форма.
Рис. 2. ОГС, герпес губ.
Наблюдение за детьми с РГС, рецидивирующим герпесом губ показало, что степень тяжести рецидивирующего герпетического стоматита зависит от частоты рецидивов заболевания, давности рецидивирования, выраженности симптомов общего и местного характера. Легкая форма РГС характеризуется редкими (1-2 раза в несколько лет) рецидивами заболевания. При среднетяжелой форме РГС рецидивы заболевания - 1-3 раза в год. Для тяжелой формы РГС характерны частые (4 раза в год и более) рецидивы, перманентная (непрерывно-рецидивирующая) форма заболевания. Продолжительность и степень выраженности симптомов местного (гиперемия слизистой, гингивит, эрозии) и общего характера (температура, головная боль, нарушение сна, аппетита, тошнота, рвота, светобоязнь, боль в мышцах и суставах) у детей различных возрастных групп с различной давностью рецидивирования различны. Нами выявлено, что у 100% детей старшей возрастной группы, у детей с частыми рецидивами характерна неяркая выраженность местных проявлений и отсутствие общей симптоматики (рис. 3.). Поэтому критерием определения тяжести течения РГС, рецидивирующего герпеса губ должна быть частота рецидивов.
Рис. 3. Клиника тяжелой формы РГС.
Дифференциальная диагностика герпетического стоматита проводилась с герпангиной, многоформной экссудативной эритемой, рецидивирующим афтозным стоматитом.
Герпангина (Коксаки вирусный стоматит). Этиология: вирус Коксаки, ECHO. Высыпания только в области мягкого неба, на передних небных дужках, миндалинах (рис. 4). Нет высыпаний на кожных покровах, красной кайме губ. Отсутствует гингивит, нет гиперсаливации.
Рис. 4. Герпангина.
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ). Этиология: токсико-аллергическая форма или инфекционно-аллергическая. На слизистой наблюдался истинный полиморфизм элементов поражения: эритема, пузырьки, пузыри, эрозии (рис. 5). На губах - массивные кровяные корки. На коже (чаще кисти рук) у 32% детей - синюшно-красные папулы с западением (или пузырьком) в центре (кокарды), иногда одиночные вялые пузыри (рис. 6). Заболевание встречалось у детей старше 10 лет.
Рис. 5. МЭЭ.
Рис. 6. МЭЭ, папулы (кокарды).
Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС). Этиология неизвестна. Предполагаются сдвиги и заболевания в системе желудочно-кишечного тракта, пищевая аллергия, болезнь Бехчета. Характерный элемент поражения - афта - в виде поверхностного некроза эпителия овальной формы с четкими краями, диаметром 3-12 мм и более, окруженная венчиком гиперемии, имеет тенденцию к увеличению размера. У 80% больных на слизистой оболочке наблюдались одиночные элементы или несколько разбросанных (не сгруппированных), размером менее 1 см, заживающие через 10-14 суток без образования рубцов (рис. 7, 8). У 10% больных диаметр афт превышал 1 см, и они заживали с образованием рубцов (рис. 9). У 10% пациентов наблюдались множественные мелкие высыпания, отдельные из которых увеличивались в размере и рубцевались.
Рис. 7. РАС. Рис. 8. РАС.
Рис. 9. РАС. Рубцующиеся афты на слизистой оболочке губ, языка.
Рецензенты:
- Фомичев Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.
- Поройский С.В., к.м.н., доцент, декан стоматологического факультета, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.
Читайте также: