История болезни сахарный диабет нижние конечности

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол женский

4. Профессия пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 10 30

7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правогокрая грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Поперечник сердца — 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

общий анализ крови
общий анализ мочи
кровь на МОР
исследование крови на резус-принадлежность
сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
исследование свёртывающей системы крови
биохимический анализ крови
электролиты
билирубин
АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

Паспортная часть

Место жительства: г. Ростов-на- Дону

Дата поступления 16 апреля 03

Дата выписки из клиники 13 мая 03

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет.

Диагноз при поступлении: СД

Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия ст. микроальбуминурии, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия

Исход заболевания: компенсация

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

Также ее беспокоят головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сахарный диабет 2 типа у больной был выявлен впервые в 1997 году, когда произошло нагноение послеоперационной раны, длившееся 1,5 мес, что послужило причиной исследования уровня глюкозы крови. Больной было назначено лечение, которое она не проводила. Через пол года-год больная обратила внимание на появление сухости во рту, жажды, сухости кожи, увеличение суточного количества мочи, общую слабость, повышенную утомляемость.

При этом больная отмечает появление в 1995-1996 году парестезий пальцев рук, которые за время болезни незначительно усилились.

С 1998 года прогрессирующее ухудшение зрения. На протяжение болезни слабость ног при ходьбе постепенно усиливается.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально. В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, паротитом.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.

Заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.

Беременностей 4, родов 3 (3 ребенок вес 4400 г)

Операции: В 1996 г операция по поводу миомы матки (нижне-срединная лапаротомия, общее обезболивание, рана зажила первичным натяжением), 1997 г удаление ущемленной пупочной грыжи с послеоперационным нагноением раны, 2001 – пластика пупочной грыжи.

Наследственность: заболевание родителей, или других родственников сахарным диабетом отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Вредные привычки: нет

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

Основываясь на жалобах больной на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание, ночное мочеиспускание, сухость кожи (гипергликемия). Наличие симптомов возможных осложнений сахарного диабета: снижение остроты зрения, двоение в глазах, парестезии, чувство слабости в ногах, возникающее при ходьбе. Нагноение послеоперационной раны длительно не поддававшееся лечению. Медленные начало и прогрессирование заболевания в возрасте больной старше 50 лет. Можно предположить наличие у больной сахарного диабета второго типа.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Положение больной активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Повышенного типа питания.

Рост 162 см, вес 89 кг. Ожирение 2 степени, по среднему типу.

Кожа сухая, нормального окраса. На ногах гиперкератоз кожи и ногтей. Подкожная клетчатка сильно развита. Доступные пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы в норме.

Щитовидная железа безболезненная, подвижная, плотно-эластической консистенции.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

При пальпации и сравнительной перкуссии результаты соответствуют норме.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII ,

справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких в норме

При аускультации в легких везикулярное дыхание.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Пульс на лучевых артериях 78 в мин. удовлетворительных качеств.

Пульс на тыльной артерии стопы пониженного наполнения и напряжения.

При перкуссии границ относительной тупости сердца выявлено незначительное расширение границ относительной тупости сердца влево.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита пульса нет

Артериальное давление на обеих руках 160/100 мм.рт.ст.

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное кольцо отсутствует.

Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы при пальпации не выявлено

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см.

Перкуссия печени по Курлову

По среднеключичной линии 11 см

По срединной линии 10 см

Косой размер по лев реберной дуге 8 см

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Повышение суточного количества мочи. Ночные мочеиспускания.

Парестезии пальцев рук.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.

Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.

Полидипсия, сухость во рту, полиурия, никтурия, сухость кожи, увеличение печени, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны являющиеся проявлениями или следствием гипергликемии.

Полидипсия, полиурия, сухость во рту и сухость кожи свидетельствуют о декомпенсации заболевания.

Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах – микро-и макро-ангиоптия.

Парестезии пальцев рук.

А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево.

Можно поставить диагноз :

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия? диабетическая полинейропатия, макроангиопатия сосудов нижних конечностей.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

3. Гликемический профиль

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Консультация окулиста

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

эритроциты 4,7*10 12 /л

Глюкоза 7,04 ммоль/л

мочевина 4,06 ммоль/л

Билирубин 12,5 мколь/л

Гликированный Нв = 10,74 %

Количество 100 мл

Удельный вес 1018

Эпителий 1-3 в х ”

Лейкоциты 2-4 в х ”

Электрическая ось отклонена влево, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Тип липопротеинемии - II А

УЗ признаки диф. изменений ПЖ, печени по типу гепатоза, хр ХС, нефункционирующего желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы почек, нефроптоза справа.

Отек сетчатки, расширение микроаневризмы посткапилляров, извитость вен, геморрагии в сетчатку, очаги помутнения вокруг диска зрительного нерва и желтого пятна, твердые и мягкие экссудаты.

Заключение: Диабетическая ретинопатия 2 стадии.

С-пептид 641,42 (160-1100)

Ат к Тпо 24,68 (0-30,0)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).

При СД1, опухоли, травме, панкреатите, гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина может оставаться в норме или даже повышаться.

Нормальный уровень С-пептида у больной (641,42 при норме 160-1100) свидетельствует о нормальной секреции инсулина характерной для второй группы заболеваний.

Клинически против СД1 и характерны для СД2 возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования.

При эндокринопатиях может развиваться вторично сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.

При болезни Иценко-Кушинга для больных характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи, гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения

Для акромегалии характерны гипергликемия, дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии, при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.

Для феохромоцитомы в отличие от сочетания сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.

При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия, никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не характерна для гиперальдостеронизма

Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.

Парестезии могут возникать как при сахарном диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все же говорят о диабетическом происхождении парестезии.

Боли в нижних конечностях и повышенная утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.

Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полидипсии, полиурии, поллакурии, никтурии, сухости кожи, увеличения печени с изменением ее по данным УЗИ по типу гепатоза, повышение ХС, β-липопротеидов, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны.

Нормальное содержание С-пептида.

Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах, заключение окулиста: диабетическая ретинопатия 2 стадии; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах.

Непостоянные парестезии пальцев рук.

Гиперфункция почек, УЗ признаки диффузного изменения паренхимы почек.

А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ: электрическая ось отклонена влево, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

Все вышеперечисленное позволяет поставить диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. Общую слабость. Головную боль в области затылка.

АД = 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 дых движ в мин

Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. АД = 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин, ЧДД 18 дых движ в мин

Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе.

АД = 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 16 дых движ в мин

ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Питание 4-6 раз в день. Стол №8. Ограничение продуктов богатых глюкозой (сдоба, виноград). Пища богатая белком, витаминами. Соотношение жиров растительного и животного происхождения 50%/50%. Большое количество овощей богатых клетчаткой, витаминами (капуста).

Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день

Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день

Ренитек 5 мг 2 р/д

Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес

Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.

Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.

Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день

α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

На основании сведений полученных в результате расспроса (жалобы, начало заболевания в пожилом возрасте и длительное течение, длительно протекавшее нагноение послеоперационной раны), объективного обследования (ожирение 2 степени, сухость кожи, увеличение печени, ослаблении пульсации тыльной артерии стопы, гиперкератоз кожи и ногтей стопы, парестезии пальцев рук, увеличение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст, расширение границ относительной тупости сердца), лабораторных и инструментальных методов исследования (увеличение глюкозы крови натощак, появление глюкозы в моче, повышения уровня гликированного Нв, нормальный уровень С-пептида, гиперхолестеринемия, повышение в крови уровня ЛПНП, УЗИ органов брюшной полости, консультации окулиста, ЭКГ), была проведена дифференциальная диагностика и поставлен диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.

На основании которого проведено лечение:

Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день

Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день

Ренитек 5 мг 2 р/д

Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес

Этимизол по в/в 5,0, 3 р.д.

Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.

Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день

α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней

Достигнута компенсация сахарного диабета, снижения уровня глюкозы крови натощак ниже 6,5, исчезновение жажды, полиурии, никтурии, а также снижение уровня артериального давления, уменьшение выраженности проявлений ангиопатии нижних конечностей..

13-05-03 больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями на осмотру у окулиста раз в пол года, посещением школы диабетиков

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Сахарный диабет, тип 2,субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

1. ФИО: ____________________
2. Время поступления в стационар: 21.01.13 в 11-45
3. Время выписки: продолжает лечение.
4. Возраст: 54 года (1959г)
5. Пол: мужской
6. Профессия и место работы: _______________
7. Постоянное место жительства: ______________________
8. Диагноз при направлении: Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
9. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность. Ограниченный некроз первого пальца правой стопы
10. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы.
11. Окончательный диагноз:
12. а)основное: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация, инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.
13. б)осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы

14. в) сопутствующие заболевания: ожирение 2-3 ст.
15. Операции (23.01.13-Артериография правой нижней конечности, 30.01.13- Артериография правой нижней конечности. Баллонная ангиопластика левой задней большебрцовой артерии. Баллонная ангиопластика левой малоберцовой артерии. Баллонная ангиопластика латеральной подошвенной артерии.
16. Виды обезболивания. (местная анестезия раствором новокаина 0.5%-15ml)
17. Осложнения во время операции не было

1. ЖАЛОБЫ: Жалобы на боли в первом пальце правой стопы, изменение цвета, сухость кожных покровов первого пальца правой стопы, ощущение покалывания в нижних конечностях.

2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный 1раз в день, обычный, без патологических примесей.

Органы мочеполовой системы:
Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный.

Нервно-психическая система: Сознание ясное, сон хороший.
Местный статус: Некроз первой ногтевой фоланги первого пальца правой стопы

Основной диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсация. инсулинорезистентность
Осложнения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы.
Сопутствующие заболевания: Ожирение 2-3 ст

6.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
1.ОАМ
2. Биохимический анализ крови
3.ОАК
4.Микробиологическое исследование биологического материала, посев микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам.
5. Rtg-грамма первого пальца правой стопы
6.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
7.Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой
8.ЭКГ
План лечения: Monoins ЧР п/к (10-20, 8-20, 6-20)
Протафан п/к (16:20,22:20,16:20)

1.Общий анализ мочи(от 22.01.13)
Цвет – соломенно-желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1016 г/л;
Реакция - кислая;
Белок – 0.06г/л;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты – 2-4 в п/з;
Эритроциты - нет
Заключение: незначительное увеличение белка.

2. Биохимический анализ крови(от 22.01.13)

Глюкоза- 6.0 ммоль/л(3.7-6.1ммоль/л)
Креатинин-0.076 ммоль/л(0.044-0.1ммоль/л)
Общий белок-70г/л(65-85г/л)
Холестирин-5.1 ммоль/л(2.99-5.3ммоль/л)
Заключение: изменений в анализах не выявлено.

3.Общий анализ крови (22.01.13):
Гемоглобин (Hb) - 147 г/л;
СОЭ - 29 мм/ч;
Эритроциты – 5.61*1012 /л;
Лейкоциты – 10.3*109 /л;
Тромбоциты - 270*109 /л
п-5%
с-55%
б-1%
м-2%
л-37%
Заключение: Увеличение соэ, признаки воспалительного процесса

Общий анализ крови(08.02.12)
Гемоглобин (Hb) -127 г/л;
СОЭ - 37 мм/ч;
Эритроциты – 4.99*1012 /л;
Лейкоциты – 9.1*109 /л;
Тромбоциты - 321*109 /л
п-2%
с-54%
б-1%
э-1%
м-6%
л-36%

Заключение: Увеличение СОЭ, признаки воспалительного процесса

4.Микробиологическое исследование биологического материала из гнойной раны. посев микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам
Заключение: Выделенные м/о -s.aureus ,чувствительны к антибиотикам: амикацину, ванкомицину, оксациллину, ципрофлоксацину

5.Rtg-грамма первого пальца правой стопы

Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена.

6.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий.
7.Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(22.01.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 13:00-8.9 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-9.9 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-6.5 ммоль/л

Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммоль/л
8. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый ,вертикальная ось, ЧСС 80

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2-го типа.,субкомпенсация. Инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы.Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы, ожирение 2-3 ст.

Анамнеза жизни: из перенесенных заболеваний отмечает: диабет 2-го типа в течении 7 лет.
Данных объективного обследования: Местный статус (некроз первой ногтевой фаланги первого пальца правой стопы)

Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

1.Общий анализ мочи(от 22.01.13) Белок – 0.06г/л;( незначительное увеличение), Общий анализ крови(08.02.12)Гемоглобин (Hb) -127 г/л;СОЭ - 37 мм/ч;Эритроциты – 4.99*1012 /л;Лейкоциты – 9.1*109 /л;Тромбоциты - 321*109 /л,п-2%с-54%,б-1%,э-1%,м-6%, л-36%Заключение: Увеличение Соэ, признаки воспалительного процесса, Rtg-грамма первого пальца правой стопы.Заключение: На рентгенограмме первого пальца правой стопы №376 от 22.01.12-наличие участков кистовидной перестройки в ногтевой фаланге первого пальца правой стопы. Очаговой деструкции нет. Целостность кортикального слоя ногтевой фаланги нарушена.Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.Заключение: УЗИ признаки стенозирующего кальцифицирующего склероза артерий нижних конечностей,с преимущественным поражением берцовых артерий. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой(4.02.13)
Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак 8:00-7.7 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки17:00-7.6 ммоль/л
Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки21:00-12.7 ммол

8. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Подход к ведению больных с СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным и объединять следующих специалистов: эндокринолог или диабетолог, ортопед, хирург, психолог, подготовленный средний медицинский персонал, техник по изготовлению ортопедических корригирующих устройств и обуви
Консервативные методы лечения
Лечение необходимо начинать с оценки предшествующих метаболических и электролитных нарушений, которые должны быть корригированы в обязательном порядке.
Для этого осуществляется перевод всех пациентов (независимо от типа СД) на инсулин короткого действия по принципу "интенсивной инсулинотерапии".
Интенсивная инсулинотерапия включает частое (более 3 раз в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8—10 ЕД) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток.
В наиболее тяжелых случаях осуществляется комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно).
Основным направлением профилактики и лечения диабетической полинейропатии является достижение уровня гликемии, соответствующего нормальным значениям. Длительная гипергликемия приводит к прогрессированию нейропатии. Лечение болевой формы нейропатии должно основываться на патогенетическом подходе.
В основе патогенетической терапии лежит применение препаратов группы альфа-липоевой кислоты.
Симптоматическое лечение должно включать применение:
1. Нестероидных противовоспалительных средств – ибупрофен (под строгим контролем функции почек).
2. Трициклических антидепрессантов для эффективного уменьшения болевых проявлений.
3. Препаратов, включающих витамины группы В.
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из важных компонентов консервативного лечения СДС, которая должна строиться по типу ступенчатой терапии.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:
• прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.),
• локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);
• наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;
• наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;
• наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;
• после выполнения ранних восстановительных операций на стопе.
В качестве препаратов выбора целесообразно применение для монотерапии: имипенем/целастин, меропенем, пиперациллин + тазобактам, тикарциллин/клавуланат (табл. 3). В режиме комбинированной терапии — фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения, клиндамицин; клиндамицин, аминогликозид (нетилмецин). Если у больного невозможно применение аминогликозидов, то применяют азтреонам и клиндамицин. Эффективность комбинации ципрофлоксацин + клиндамицин установлена даже в случаях наличия критической ишемии пораженной конечности.
В более позднем периоде назначают антибиотики на основании данных чувствительности микрофлоры.
Целенаправленная антибактериальная терапия, а также своевременное оперативное вмешательство на гнойном очаге и его дальнейшее адекватное местное медикаментозное лечение позволяют применять антибиотики курсами (10—15 сут) до достижения отчетливого клинического результата. Дальнейшее лечение открытой раны возможно проводить под повязками с препаратами, обеспечивающими антимикробный эффект непосредственно в ране (антисептики – йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт, диоксидин и др.), которые позволяют в короткий срок добиться элиминации патогенных микроорганизмов из раны за счет широкого антимикробного действия. Длительность антибактериальной терапии у пациентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения может составлять курсами 2—3 нед парентерально, вместе с энтеральным — до 10 нед. Ранняя отмена антибактериальной терапии может приводить к рецидиву инфекционного процесса на стопе или развитию других инфекционных осложнений.
В основе современной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии лежит применение препаратов класса гепариноидов, относящихся к группе гепарин-сульфатов. Это – суодексид и ломопоран. Они состоят из смеси гликозаминогликанов с молекулярной массой в среднем 6000—8000 дальтон. Сулодексид, проникая в эндотелий сосуда, оказывает разностороннее влияние на систему гемостаза, которое отличается от действия низкомолекулярного гепарана, восстанавливает отрицательную зарядоселективность базальной мембраны эндотелия. Сулодексид снижает адгезивно-агрегативную функцию тромбоцита за счет поступления в кровь простациклина из эндотелия и ослабления продукции в лейкоцитах фактора активации тромбоцитов (PAF). Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является преобладание в них фракций с молекулярной массой 4000–6000 дальтон и более выраженным противотромботическим эффектом, чем обычный гепарин. Молекула НМГ способна адекватно блокировать фактор Ха, но не связывать тромбин. Пик антикоагулянтного эффекта наступает через 3 ч после введения, ингибиторная активность в отношении Ха-фактора у этого препарата гепарина сохраняется в течение 18 ч.
Доза препарата зависит от массы тела больного, цели применения и степени выраженности факторов риска тромбоопасности. У пациента массой тела 50–60 кг НМГ обычно вводят в количестве 5000 анти-Ха ед. за 2–4 ч до операции подкожно, и продолжают этот курс в течение 10–12 дней послеоперационного периода.
Применение НМГ не требует строгого лабораторного контроля. Однако возможны эпизоды кровоточивости на фоне синдрома тромбоцитопений. Поэтому необходимо проводить учет тромбоцитов капиллярной и венозной крови.
Из таблетированных форм наиболее часто используются ингибиторы циклооксигеназы (аспирин), тиенопиридины (тиклопедин, клопидрогель).
Фармакотерапия критической ишемии в настоящее время базируется на применении простагландина PgE1. Широкое распространение получили препараты "Проставазин" и "Алпростадил". Простагландины обладают сосудорасширяющим, гемореологическим, ангиопротективным комплексным действием; улучшают реологические свойства крови за счет повышения гибкости эритроцитов; уменьшают адгезию и агрегацию тромбоцитов; обладают фибринолитическим эффектом. При использовании этих препаратов у больных с критической ишемией удается получить положительный результат в 65—75% случаев.
Местное медикаментозное лечение — одно из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы.
В первой фазе раневого процесса используются антисептики: йодофоры (йодовидон, йодопирон, повидон-йод, браунол), лавасепт, диоксидин, а при отсутствии ишемии — композиции на основе гелевина, мази на водорастворимой основе.
Во второй фазе раневого процесса применяют различные раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.), гидрогелевые повязки.
Комплексное лечение должно проводиться на фоне разгрузки пораженной конечности, которая достигается применением костылей, специальной ортопедической обуви, кресла-каталки.
Хирургическое лечение
В основе хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие:
• хирургическую обработку раны;
• дополнительные методы физической обработки раны (пульсирующая струя, ультразвук);
• местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами;
• ранние восстановительные операции.

11.02.13 Пульс - 78/мин, частота дыхания - 16/мин., температура 36.8
Общее состояние удовлетворительное. АД - 130/90 мм рт.ст. Беспокоят боли в ране первого пальца
Локальный статус: Наблюдается умеренная краевая гиперемия краев раны.
Проведена этапная некрэктомия. Смена повязки.
Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сон и аппетит не нарушен. Стул, мочеиспускание регулярные. Получает консервативную терапию.

12.02.13 Пульс - 67/мин, частота дыхания - 118/мин., температура 36.6
Общее состояние удовлетворительное. АД - 130/90 мм рт.ст. Боли в ране первого пальца. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Сон и аппетит не нарушен. Стул, мочеиспускание регулярные. Получает консервативную терапию.

В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и трудоспособность больного во многом зависят от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью поражения сердечно-сосудистой системы. Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивает
ся индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний.

________________,1959г находился на лечении с 21.01-13.02.12. С . клиническим диагнозом:. Сахарный диабет 2-го типа., субкомпенсация. Инсулинорезистентность. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Синдром диабетической стопы. Ограниченный некроз тканей первого пальца правой стопы, ожирение 2-3 ст.

Читайте также: