Дифференциальная диагностика цист лямблий

Лямблиоз (lambliosis; син. giardiasis) — протозойная болезнь, вызываемая Lamblia intestinalis и характеризующаяся функциональными расстройствами тонкой кишки; у большинства людей лямблиозная инвазия протекает как бессимптомное носительство лямблий.

Лямблии впервые описаны в 1859 г. Д. Ф. Лямблем, наблюдавшим этих простейших в фекалиях при диарее у детей. Р. Бланшар в 1888 г. дал возбудителю название в честь Д. Ф. Лямбля — Lamblia intestinalis. Культура лямблий на искусственной среде впервые получена в 1960 г. А. Е. Карапетяном.

Многочисленными обследованиями установлено, что лямблиозная инвазия встречается среди здорового населения повсеместно, независимо от климатических условий, и в среднем наблюдается у 10% взрослых. У детей от 2 до 5 лет зараженность лямблиями может достигать 30% и более. С возрастом зараженность детей уменьшается и к 16 годам падает до 7— 10%. Не исключено, что это может быть связано с явлениями иммунитета, однако данный вопрос еще не изучен.

Содержание

Этиология

Возбудитель Лямблиозf — лямблия — Lamblia intestinalis (Lambi, 1859), Blanchard, 1888 (син.: Giardia intestinalis, Giardia lamblia) — простейшее, относящееся к классу жгутиконосцев (Mastigophora), отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae. Жизненный цикл лямблий включает вегетативную стадию (трофозоит) и покоящуюся (цисту). Трофозоит (рис. 2, а и б) представляет собой билатерально-симметричный организм ок. 16 мкм в длину с 2 ядрами и 4 парами жгутов — передними, боковыми, центральными и хвостовыми. Тело расширено спереди, сужено кзади и сплющено в дорсовентральном направлении. На вентральной стороне имеется округлая впадина — присасывательный диск (рис. 1). В цитоплазме различаются два плотных образования — парабазальные, или медиальные, тела. При электронной микроскопии выявлено, что все жгуты на нек-ром протяжении проходят внутри цитоплазмы в виде аксонем. Описана также пелликула присасывательного диска, образованная прилегающими к клеточной мембране микротрубочками диам. 20 нм с продольными гребнями высотой 300 нм. Гребень краевой микротрубочки преобразован в заостренный выступ, окаймляющий присасывательный диск. Из таких же трубочек, но без гребней, построены и медиальные тела. Под мембраной дорсальной поверхности тела обнаружены многочисленные пищевые (пиноцитозные) вакуоли.

Трофозоиты размножаются продольным делением надвое, часть из них превращается в цисты, которые выделяются с фекалиями (трофозоиты могут быть обнаружены только в жидких фекалиях).

Циста лямблии — овальное образование ок. 9 мкм в ширину и 13 мкм в длину (рис. 2, в и г), одетое оболочкой, к-рая на значительном протяжении отстает от внутреннего тела (так наз. двойная оболочка). Циста имеет 2 или 4 ядра, в цитоплазме продольный пучок аксонем жгутов. В цисте имеются фрагменты пелликулы присасывательного диска, который резорбируется при инцистировании трофозоита.

Лямблии обитают в верхней трети тонкой кишки, прикрепляясь к эпителиальным клеткам. Органоидом прикрепления является выступ присасывательного диска, который внедряется в щеточную кайму эпителиальных клеток (рис. 3). Прикрепившаяся лямблия, очевидно, способна отсасывать питательные вещества из щеточной каймы благодаря биению центральных жгутов, создающему разрежение под куполом диска.

L. intestinalis — специфический паразит приматов и, по-видимому, не поражает других животных. Однако у многих из них паразитируют лямблии других видов, морфологически сходные с лямблиями человека, что позволяет изучать Л. на экспериментальных моделях.

Эпидемиология

Источник инвазии — только человек, выделяющий в некоторые дни с испражнениями до 2 млн. цист за сутки. Вегетативные стадии паразита легко обнаруживаются в дуоденальном содержимом; они малоустойчивы и вне кишечника быстро погибают. В оформленных фекалиях встречаются только инцистированные лямблии, вегетативные стадии можно обнаружить либо при поносах, либо после дачи слабительного, когда эвакуация содержимого тонкой кишки совершается быстро и лямблии не успевают инцистироваться.

Заражение Лямблиозjv происходит алиментарным путем. Факторами передачи являются загрязненные фекалиями, содержащими цисты лямблий, руки, вода, пищевые продукты, предметы обихода. Цисты лямблий в фекалиях при t° 4—5° сохраняют жизнеспособность до 3 нед., в воде при t° 18° — ок. 3 мес. Особую значимость при передаче возбудителя в детских коллективах имеют загрязненные руки и предметы обихода. Цисты лямблий могут передаваться мухами, тараканами.

Продолжительность жизни лямблий в организме человека при отсутствии реинвазии колеблется от 3 до 40 дней, в среднем 4 нед.

Патогенез

Единого мнения о степени патогенности лямблий нет. Роль лямблий в патологии внутренних органов часто преувеличивается, особенно в случаях, когда клиника рассматривается без учета биологических и морфологических особенностей этих простейших и взаимоотношений паразита и хозяина.

Лямблии обитают на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки и не способны внедряться в ткань, в отличие от амеб и балантидий. Развития деструктивных изменений при их паразитировании не наблюдалось. Однако имеются сообщения Н. А. Дехкан-Ходжаевой (1960, 1970) и Брандборга (L. Brandborg) с соавт. (1967) о нахождении лямблий в слизистой оболочке и подслизистой основе тонкой кишки. Изучение и анализ таких наблюдений Р. Ф. Акимовой и М. М. Соловьевым (1973), В. Г. Москалевым (1974) и др. показали, что рассматривать лямблии в качестве тканевых паразитов не представляется возможным, поскольку внутри ворсинок кишки обнаруживаются лишь единичные экземпляры (в одном срезе не более 3—5 экземпляров), отсутствуют делящиеся формы и воспалительная реакция в окружающей ткани. Внутритканевое расположение лямблий в экспериментах на животных обнаруживается только в измененных ворсинках кишки. По-видимому, единичные экземпляры лямблий могут иногда механически попадать под эпителий в результате замены старых эпителиальных клеток молодыми. Изложенное позволяет отвергнуть предположение о наличии тканевой фазы лямблий. Отсутствуют также доказательства выделения лямблиями токсинов, а следовательно, и возможности интоксикации организма при наличии лямблиозной инвазии.

Многочисленные клин, и экспериментальные исследования не подтвердили этиологической роли лямблий в развитии патологических процессов в пищеварительном тракте, и особенно в печени. Безуспешные попытки экспериментального заражения животных введением лямблий в желчный пузырь и гибель этих простейших при воздействии на них концентрированной желчи убедительно свидетельствуют о неспособности лямблий обитать в желчном пузыре и печени. Не удалось обнаружить лямблий и в удаленных при операции желчных пузырях. По-видимому, желчь является неблагоприятной средой для лямблий.

Подтверждением этиол. роли лямблий в возникновении заболеваний желчных путей нередко является терапевтический эффект акрихина, фуразолидона или метронидазола. Однако при этом не учитываются бактериостатические и противовоспалительные свойства этих препаратов. Наблюдения за больными хрон, холециститом и лямблиозом позволяют утверждать, что в поражении желчного пузыря ведущую роль играет бактериальная инфекция, к-рая нередко сочетается с лямблиозной инвазией.

Некоторые авторы считают лямблиозную инвазию причиной возникновения аллергического синдрома, проявляющегося эозинофилией, эозинофильными легочными инфильтратами, крапивницей, бронхиальной астмой и др. Однако при обследовании такого рода больных, как правило, выявляются гельминтозы, в частности стронгилоидоз, Описторхоз, сопровождающиеся часто различными аллергическими проявлениями, аллергические состояния, связанные с профессиональным фактором, и др. Диагностировать эти гельминты с помощью лаб. методов, применяемых в широкой практике, значительно труднее, чем Л., а выявить роль профвредностей — чрезвычайно сложная задача. В результате аллергические проявления часто связывают с лямблиями, хотя убедительных доказательств о сенсибилизирующей роли их не получено.

Биология и морфология лямблий свидетельствуют об их экологической связи с поверхностью микро-ворсинок щеточной каймы эпителия тонкой кишки, где наиболее интенсивно пристеночное пищеварение. Не исключено, что, прикрепившись к щеточной кайме, лямблии могут откачивать центральными жгутами продукты гидролиза, находящиеся в пространстве между микроворсинками — в зоне мембранного пищеварения. Т. о., лямблии являются своеобразными организмами, жизнедеятельность которых обеспечивается продуктами мембранного пищеварения в тонкой кишке, и обитание их в других органах и тканях практически невозможно. Лямблии, обитая в зоне мембранного пищеварения, в ряде случаев могут быть причиной функц, расстройств тонкой кишки. Иногда возникает нарушение всасывательной функции кишечника, сопровождающееся ферментативной и витаминной недостаточностью. Однако нарушения, вызываемые лямблиями, могут оказаться неблагоприятными для них самих и привести, в свою очередь, к подавлению их размножения.

Патологическая анатомия

При изучении морфологической структуры тонкой кишки методом аспирационной биопсии были получены неоднозначные результаты. Барбиери (D. Barbieri) с соавт. (1970), Робертс-Томсоном (J. Roberts-Thomson) с соавт. (1976) и др. были обнаружены лишь поверхностные изменения слизистой оболочки — нарушение соотношения длины ворсинок и глубины крипты, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки воспалительными элементами.

Однако некоторые авторы обнаружили более глубокие поражения слизистой оболочки, выражающиеся в утолщении и дистрофических изменениях энтероцитов, деформации микроворсинок, уменьшении количества бокаловидных клеток, разрушении гликокаликса микроворсинок. Благодаря значительным компенсаторно - приспособительным реакциям организма при лямблиозной инвазии патоморфологические изменения обычно не находят заметного отражения в клинике.

Иммунитет при Лямблиозе изучен недостаточно. В экспериментальных и клин, исследованиях показана связь между лямблиозной инвазией и иммунным состоянием макроорганизма. Наблюдается повышенная секреция IgA в кишечном содержимом и умеренное снижение сывороточных иммуноглобулинов. Длительное упорное течение лямблиозной инвазии, по-видимому, связано с иммунодефицитным состоянием макроорганизма.

Клиническая картина

Частая постановка таких диагнозов, как лямблиозный холецистит, лямблиозный гепатит, лямблиозный энтероколит, лямблиозный язвенный колит, является следствием упрощенного толкования результатов исследования дуоденального содержимого, когда обнаружение лямблий в порциях В и С необоснованно считается достаточным для установления причины болезни. Не учитывается то обстоятельство, что лямблии, находясь на поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, легко вымываются током желчи и попадают во все ее порции. Вместе с тем при исследовании дуоденального содержимого мало внимания уделяется бактериальным формам возбудителей, гельминтам и недостаточно учитывается весь комплекс клинико-лабораторных данных. Широкое распространение лямблий и обнаружение их в сочетании с различными жел.-киш. заболеваниями нередко служит основанием для приписывания лямблиям ведущей роли в патол, процессах, этиологически с ними не связанных. Это приводит к диагностическим ошибкам и нередко несвоевременному распознаванию тяжелых болезней. Так, установлено, что угнетение желудочной секреции является благоприятным фактором для развития лямблий, вследствие чего они часто встречаются у больных с данной патологией.

Т. о., нет основания считать, что лямблии являются причиной возникновения хрон, холециститов и гепатитов, язвенно-эрозивных поражений жел.-киш. тракта, а также функц, расстройств сердечно-сосудистой системы, дисфункции щитовидной железы, нервно-психических болезней.

В случаях массивности лямблиозной инвазии может развиться энтеральный синдром, выражающийся дискомфортом, болями тупого или реже схваткообразного характера в мезоэпигастральной области, диспептическими расстройствами (тошнота, метеоризм, неустойчивый стул). В этих случаях противолямблиозное лечение восстанавливает функцию кишечника.

Диагноз

Выявление лямблий не представляет затруднений. Вегетативные их формы обнаруживают в нативных препаратах из дуоденального содержимого и жидких испражнений, цисты — в нативных и окрашенных р-ром Люголя мазках фекалий. Для исключения других заболеваний жел.-киш. тракта дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (см.), амебиазом (см.), сальмонеллезами (см.), гельминтозами (см.) и др. При обнаружении лямблий у лиц с расстройствами органов пищеварения во избежание ошибок в диагностике необходимо глубокое клинико-лабораторное обследование больного для исключения других причин болезни.

Лечение

Специфическая терапия проводится фуразолидоном, метронидазолом, фазижином, ранее применялся акрихин. Фуразолидон назначают внутрь по 0,1 г 3—4 раза в день в течение 5—7 дней. Описаны побочные явления: тошнота, рвота, зуд и высыпания на коже. Метронидазол (син.: трихопол, флагил, клион), наиболее эффективный и малотоксичный препарат, применяют по 0,2—0,25 г 2 раза в день в течение 5—7 дней (таблетки проглатывают, не разжевывая). Могут быть побочные реакции в виде тошноты, рвоты, неприятного вкуса во рту, головной боли, бессонницы, которые быстро проходят при отмене препарата.

У некоторых лиц, инвазированных лямблиями, наблюдается резистентность к специфической терапии, в частности у больных с резецированным желудком, гистаминоустойчивой ахилией.

Профилактика

Больных и паразитоносителей не изолируют. При выявлении лямблий у клинически здоровых детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, санацию противолямблиозными препаратами не проводят. Обнаружение лямблий у детей младшего возраста не может служить препятствием к приему их в детские учреждения. Нахождение лямблий у работников общественного питания не может быть причиной отстранения их от работы.

Наиболее надежным методом снижения пораженности населения лямблиями является строгое проведение сан.-гиг. мероприятий в детских учреждениях. Для предупреждения заражения или реинвазий в детских учреждениях необходимо строго соблюдать личную гигиену. К числу важных мер относится обезвреживание кипятком или дезинфицирующими р-рами детских горшков, стульчаков, ручек дверей, кранов умывальников. После каждой дефекации детей нужно подмывать, ежедневно проглаживать нательное и постельное белье, индивидуальные полотенца. После ежедневной влажной уборки помещений щетки, веники, ведра необходимо обрабатывать крутым кипятком, тряпки кипятить.

Опыт показывает, что при систематическом проведении сан.-гиг. мероприятий можно достигнуть ликвидации Л. без применения медикаментозных средств.

Борьба с Лямблиозом невозможна без сан.-просвет. и воспитательной работы.

Особенности лямблиоза у детей

Незначительная инвазия лямблиями, как правило, протекает бессимптомно, однако многие авторы признают, что массивная инвазия лямблиями у детей может вызвать выраженные клин, проявления. Лямблии в кишечнике у детей иногда находятся в таком большом количестве, что покрывают сплошь всю всасывающую поверхность слизистой оболочки и могут вызвать синдром мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром). Наиболее часто Л. у детей характеризуется явлениями дисфункции тонкой кишки. Начало заболевания обычно незаметное, без повышения температуры. Чередуются поносы и запоры, в период обострения понижается аппетит, могут наблюдаться приступообразные боли в животе. Диагноз ставят на основании микроскопических исследований нативных или окрашенных р-ром Люголя мазков свежих испражнений. Л. может отягощать течение сочетающихся с ним жел.-киш. и других заболеваний. Наиболее распространенными средствами лечения Л. у детей являются метронидазол и фуразолидон. Метронидазол назначают в дозе 15—20 мг на 1 кг веса в день в 2—3 приема, курс лечения 5—7 дней. Фуразолидон принимают внутрь через 1 час после еды в суточной дозе из расчета 10 мг на 1 кг веса ребенка в 3—4 приема в течение 5 дней. При необходимости повторный курс можно назначить через 20—30 дней. Аминохинол применяют в течение 5 дней 2—3 раза в сутки после еды. Суточные дозы: детям в возрасте до 1 года — 0,025 г; 1—2 лет — 0,05 г; 2—4 лет— 0,075 г; 4—6 лет — 0,1 г; 6— 8 лет — 0,15 г; 8—12 лет — 0,15— 0,2 г; 12—16 лет — 0,25—0,3 г.

Лечение проводят только при полной уверенности, что патологические явления вызваны инвазией лямблиями. При лямблионосительстве специфическую терапию проводить не следует.

Библиография: Аванесова А. Г. и Лазарева Н. А. Симпозиум по вопросу о роли лямблий в патологии человека, Вопр. охр. мат. и дет., т. 12, № 2, с. 92, 1967; Акимова Р. Ф. и Соловьев М. М. К вопросу о находках лямблий в тканях тонкого кишечника и других органов грызунов, Мед. паразитол., т. 42, № 5, с. 585, 1973; Генецианская Т. А. и Добровольский А. А. Частная паразитология, паразитические простейшие и плоские черви, с. 69, М., 1979; Гордеева Л. М. Химиотерапия лямблиоза, Мед. паразитол., т. 45, № 5, с. 593, 1976; Дехкан-Ходжаева Н. А. Лямблиоз, Патогенез, клиника и лечение, Ташкент, 1970; Зальнова Н. С. О роли лямблий в патологии человека, Тер. арх., т. 45, № 7, с. 80, 1973, библиогр.; Ланда А. Л. и Илинич В. К. Патология внутренних органов больных лямблиозом и их лечение, Л., 1973; Лямбль Д. Микроскопические исследования кишечных испражнений, Воен.-мед. журн., ч. 76, с. 221, 1859; Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, под ред. H. Н. Жукова-Вережникова, т. 9, с. 183, М., 1968; Практическая паразитология, под ред. Д. В. Виноградова-Волжинского, с. 47, Л., 1977; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В. И. Покровского и К. М. Лобана, с. 114, М., 1977; Соловьев М. М. Биология лямблий и взаимоотношения их с организмом хозяина, Мед. паразитол., т. 37, № 6, с. 720, 1968, библиогр.; Щупак Н. Б. Лямблиоз кишечника и желчных путей, Киев, 1952, библиогр.; Brooks S. E. а. о. Electron microscopy of Giardia lamblia in human jejunal biopsies, J. Med. Microbiol., v. 3, p. 196, 1970; The chemotherapy of protozoan diseases, ed. by E. A. Steck, v. 2, Washington, 1972; Roberts-Thomson I. E. a. o. Giardiasis in the mouse, an animal model, Gastroenterology, v. 71, p. 57, 1976; Sheffield H. G. a. Bjorvath B. Ultrastructure of cyst of Giardia lamblia, Amer. J. trop. Med. Hyg., y. 26, p. 23, 1977.

H. С. Зальнова; М. М. Соловьев (этиол.), Л. И. Студеникина (пед.).

Диагностика лямблиоза — задача трудная. Патогомоничные симптомы у заболевания отсутствуют. Зачастую клиническая картина лямблиоза наслаивается на таковую других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Не всегда удается по целому ряду причин выявить антитела в сыворотке крови. У микроскопического метода также имеются свои ограничения — неспособность отличать близко родственные виды лямблий, а периодичность выделения цист делает копрологический метод диагностики менее информативным.

Анализ на лямблии включает в себя анализ кала, крови и дуоденального содержимого:

Микроскопия нативного (неокрашенного) и окрашенного раствором Люголя мазка на предмет обнаружения цистных форм в оформленных и прецистных форм паразита в жидких испражнениях. При поносе и в дуоденальном содержимом выявляются вегетативные формы возбудителей.
Обнаружение вегетативных форм лямблий при дуоденальном зондировании. Дуоденальная биопсия является наиболее надежным методом диагностики.
Выявление антител к возбудителю в сыворотке крови с применением ИФА и РНИФ является более чувствительным методом. В некоторых лабораториях производятся анализы на выявление антигенов паразитов в кале. Данная методика при диагностике лямблиоза является более предпочтительной, чем поиск цист в фекалиях больного.
Высокочувствительным считается молекулярно-генетический метод.
Лямблии культивируются на искусственных питательных средах, но данная методика на практике не применяется.

В связи с отсутствием 100% чувствительности каждого из вышеперечисленных методов диагностика лямблиоза должна проводиться комплексно.

Рис. 1. На фото лямблии (вегетативная форма паразита, трофозоиты).

Паразитологическое исследование

При подозрении на заболевание сдаются анализы на лямблии: исследуются фекалии и дуоденальное содержимое. В фекальных массах выявляются цисты, при поносе (в жидких фекальных массах) выявляются и цисты и трофозоиты, в дуоденальном содержимом выявляются только трофозоиты (подвижные вегетативные формы паразитов).

Рис. 2. Лямблии под микроскопом.

Рис. 3. На фото подвижные вегетативные формы лямблий (на фото вверху) и циста паразита (фото внизу).

Копрологический метод исследования (анализ кала на лямблии) является наиболее доступным, но менее информативным. С его помощью выявляются цисты паразитов, выделяемые больным с фекальными массами с 5 — 7 дня заболевания прерывисто, через каждые 2 — 21 день (в среднем через 8 — 14 дней).

Анализ на лямблии должны сдавать больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта со склонностью к хроническому течению, с сопутствующей нейроциркуляторной дисфункцией, с длительной эозинофилией и аллергическими заболеваниями.

Оптимизация копрологического исследования может быть достигнута следующим путем:

проведение 4 — 5 кратного анализа кала на лямблии с интервалами 7 — 8 дней;
исключение на 5 — 7 дней приема противопаразитарных препаратов;
при невозможности доставить в лабораторию свежесобранный кал рекомендуется применение консервантов с расчета на одну часть кала три части консерванта;
при запорах необходимо накануне проведения анализа кала на лямблии принять слабительное средство (гуталакс, сенаде и др.) и/или желчегонные препараты.

Рис. 4. На фото вегетативные формы паразитов — трофозоиты (электронная сканирующая микроскопия).

Рис. 5. Трофозоит (фото А) и цисты лямблий (фото В).

В дуоденальном содержимом при лямблиозе выявляются подвижные формы лямблий (вегетативные формы, трофозоиды) с большей частотой, чем в фекалиях. Однако если лямблии паразитируют в более низких отделах тонкого кишечника, получаются отрицательные результаты исследования. Исследования дуоденального содержимого должно проводиться одновременно с исследованием кала. В последнее время данный вид исследования применяется редко.

Рис. 6. На фото вегетативные формы (трофозоиты) Lamblia intestinalis, меченные антителами (флуоресцентное окрашивание, непрямая РИФ).

Иммунологические методы исследования

Анализ крови на лямблии сдается с целью выявления специфических иммуноглобулинов. Считается, что основным фактором патогенности Lamblia intestinalis (основным иммуногеном) является антиген Аг GSA-65, на основе которого созданы современные тест-системы, которые применяются для диагностики данного заболевания.

Методы иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунофлуоресценции (РНИФ) являются перспективными в лабораторной диагностике лямблиоза. С их помощью выявляются сывороточные иммуноглобулины классов G и M больных и носителей и антигены в пробах фекалий. Чувствительность и специфичность данных методов диагностики лямблиоза составляет более 90%.

Иммуноглобулины IgM и IgG появляются в крови с 12 — 14 дня заболевания. Наличие одновременно иммуноглобулинов IgM и IgG говорит о наличии у больного лямблиоза. После санации IgM исчезают, а IgG сохраняются до двух месяцев.
УровеньIgM (при отсутствии IgG) говорит о наличии острого лямблиоза у больных, инвазия у которых произошла не более 3-х месяцев назад.
Уровень IgG (в сочетании или без IgM) указывает на хроническое течение лямблиоза или на начальную стадию реконвалесценции острого лямблиоза.

Чем выше уровень антител в сыворотке крови больного, тем чаще наблюдается отрицательное цистовыделение.

Антитела не определяются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом и у больных с неэффективными механизмами гуморальной защиты, что способствует хронизации инфекционного процесса. Лечение лямблиоза в данном случае проводится по индивидуальным схемам.

Анализ на лямблии с одновременным использованием серологических и копрологических методов дает возможность более качественно выявлять заболевание. Диагностика лямблиоза только на основании результатов копрологических методов исследования считается неоправданной.

Рис. 7. На фото цисты Lamblia intestinalis.

Биопсия кишечника

Биопсия тонкого кишечника является ценным диагностическим методом исследования, позволяющая выявит и оценить степень повреждения слизистой оболочки и обнаружить паразитов. Методика используется в крайних случаях.

Рис. 8. При лямблиозе повреждаются ворсинки слизистой оболочки тонкого кишечника. На фото слева микроскопия биопсийного материала больного лямблиозом. На фото справа лямблии продвигаются к ворсинкам кишечника.

Дополнительные методы диагностики лямблиоза

При заболевании у больного проводится общий анализ крови.

Рис. 9. Эозинофилия говорит о развитии аллергических реакций у больного лямблиозом (фото слева). При длительном и тяжелом течении заболевания развивается анемия (фото справа).

Дифференциальная диагностика лямблиоза

Лямблиоз следует отличать от бактериальных и вирусных гастроэнтеритов. Схожую картину дают кишечные гельминтозы, бактериальная и амебная дизентерия.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Лямблиоз – протозооз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A07.1	Лямблиоз (жиардиаз)

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи;
IgА – иммуноглобулины класса А
IgM – иммуноглобулины класса M
IgG – иммуноглобулины класса G

Пользователи протокола: врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, невропатологи, аллергологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Клиническая классификация лямблиоза

Клинические формы:
· бессимптомная;
· кишечная;
· билиарно-панкреатическая;
· невротическая;
· смешанная.

По тяжести:
· легкая;
· среднетяжелая;
· тяжелая.

По течению:
· острое;
· хроническое.

Примеры формулирования клинического диагноза:
- Лямблиоз, кишечная форма (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, смешанная форма (кишечная с поражением желчевыводящих путей), (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, хроническое течение.
- Лямблиоз, невротическая форма, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), средней степени тяжести, острое течение.
- Лямблиоз, бессимптомное течение, (трофозоиты/цисты лямблий от 5.06.2016), легкой степени тяжести, острое течение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 2

Диагностические критерии 4:
В большинстве случаев лямблиоз протекает бессимптомно [1, 4, 6, 9, 11].
При бессимптомном течении: жалоб нет.
Клинически манифестные формы развиваются не более чем у 10-12% [4, 6, 9, 11].

Жалобы:
· снижение аппетита;
· тошнота;
· рвота (иногда);
· отрыжка при приеме пищи;
· изжога;
· повышенное слюноотделение;
· тяжесть и боли в правом подреберье;
· чувство дискомфорта в животе и урчание кишечника;
· метеоризм;
· диарея (стеаторея) (в редких случаях);
· чередование запоров и диареи;
· недомогание;
· быстрая утомляемость;
· снижение работоспособности;
· раздражительность;
· плохой сон;
· повышение температуры тела;
· головные боли;
· головокружение;
· снижение массы тела;
· сыпь;
· боли в суставах.

Анамнез:
· инвазия протекает бессимптомно (при бессимптомном течении);
· острое начало заболевания (клинически выраженная форма при массивной инвазии).

Осложнения:
Панкреатит (поражение поджелудочной железы):
· монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
· кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи;
· умеренные нарушения внешнесекреторной активности.
Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания, клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам) (чаще возникает при массивном заражении):
· признаки белково-энергетической недостаточности;
· признаки поливитаминной недостаточности и дефицита минералов;
· анемии гипохромного типа;
· снижение массы тела;
· отставание в физическом развитии.

Критерии тяжести лямблиоза:
· выраженность симптомов интоксикации;
· выраженность клинических проявлений;
· наличие или отсутствие осложнений.

Лабораторные исследования [1, 6, 8, 11, 13]:
Клинический анализ:
· ОАК: изменения могут отсутствовать, а также могут наблюдаться моноцитопения, эозинофилия (до 5-8%), анемия (при тяжелом и длительном течении болезни), СОЭ увеличена до 20—25 мм/ч.
· Биохимический анализ крови: повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбуминов, изменение показателей осадочных проб.
· Микроскопическое исследование мазка фекалий: в жидком кале – обнаружение вегетативных форм (трофозоитов) Lamblia intestinalis; в кашицеобразном и оформленном кале – обнаружение цист Lamblia intestinalis.
Диагностика лямблиоза основана на обнаружении цист и (или) вегетативных форм паразита в мазке фекалий. Исследование по возможности жидких фракций
фекалий, собранных из 6–7 мест. Кал исследуется в теплом виде.
Выделение вегетативных форм лямблий и цист носит периодический характер. Отрицательные периоды в выделении лямблий могут колебаться от 2–3 суток до 2–3 недель, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2-4 недель (с интервалом в 2–3 дня).
· Серологический анализ кала: ИФА – выявление поверхностного антигена цист лямблий в кале (на ранних стадиях болезни).
· Серологический анализ крови: ИФА – выявление антител класса IgM к антигенам Lamblia intestinalis;
· ИФА – определение суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигенам Lamblia intestinalis.

Серологические методы диагностики являются косвенными способами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы.
Специфические IgM и IgG к антигенам лямблий обнаруживают в сыворотке крови с 10–14-го дня заболевания. Выявление IgM свидетельствует об остром заболевании лямблиозом, после санации они быстро исчезают. IgG могут сохраняться в течение 12-15 месяцев после излечения.

Таким образом, диагноз лямблиоза верифицируется на основании данных клинической картины и положительного результата микроскопии кала или серологических реакций (IgM в ИФА).

Инструментальные исследования:
· дуоденальное зондирование – обнаружение большого количества слизи, вегетативных форм (трофозоитов) лямблий в дуоденальном содержимом (наиболее часто в порции А).

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при поражении желудочно-кишечного тракта;
· консультация дерматовенеролога – при аллергических дерматитах, крапивницы, экземы, нейродерматитах;
· консультация аллерголога – при развитии тяжелых токсико-аллергических реакций;
· консультация пульмонолога – при развитии бронхолегочного синдрома.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Сальмонеллез	Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота, боль умеренная схваткообразная в эпигастрии или мезогастрии, частый жидкий стул с неприятным запахом. Повышенная температура тела.	Бактериологическое, серологическое	Стул водянистый, обильный, цвета болотной тины. Болезненность живота в правой подвздошной области. Умеренная интоксикация. Выделение копрокультуры сальмонеллы и положительный серологический анализ.
Иерсиниоз	Синдром гастроэнтерита: тошнота, рвота, умеренная схваткообразная, Интенсивные боли, вокруг пупка или правой подвздошно й области, частый жидкий зловонный стул. Повышенная температура тела.	Бактериологическое, серологическое	Стул обильный, нередко с примесью слизи, крови. Умеренная интоксикация Объективно: фарингит, лимфаденит, гепатомегалия. В ОАК: гиперлейкоц итоз, нейтрофилез. Выделение копрокультуры Y.enterocolitica и положительный серологический анализ.
Ротовирусная инфекция	Невыраженная интоксикация. Синдром гастроэнтерита: рвота, несильные ноющие или схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, громкое урчание в животе, стул жидкий, водянистый, зловонный, пенистый.	ПЦР кала, серологическое исследование крови	Поражение верхних дыхательных путей: ринит, ринофарингит, фарингит. Положительные лабораторные анализы на энтеровирусы.
Амебиаз	Интоксикация не выражена, температура тела нормальная или субфебрильная. Схваткообразные боли в животе, метеоризм. Стул обильный, каловый, со слизью	Микроскопическое исследование кала	Живот болезненный по ходу толстой кишки. Стул с примесью крови, в виде малинового желе. Эндоскопически в толстой кишке обнаруживаются язвы. Обнаружение большой вегетативной формы амебы в испражнениях.

Лечение

Албендазол (Albendazole)

Декстроза (Dextrose)

Мебеверин (Mebeverin)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Панкреатин (Pancreatin)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Флуконазол (Fluconazole)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Амбулаторное лечение проводится пациентам с легким, среднетяжелым течением, без осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· Диета № 5, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло).

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия (УД-А) [15,16]:
· Метронидазол 750-1500 мг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней
· Албендазол 400мг/сут 1 р/день в течение 5 дней

Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.

Эффективность противолямблиозных препаратов:

Препарат	Эффективность	Особенности
Албендазол	33% - 98%	Обладает широким спектром антигельминтной активности, влияет на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи).
Метронидазол	12,5% - 70%	Препарат хорошо переносится больными. Препарат нельзя назначать беременным женщинам и в период кормления, лицам с повышенной чувствительностью к этому веществу.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни.
· чтобы объективно судить об эффекте лечения и исключить реинвазию, исследовать материал от больного необходимо не позднее 3 недель после окончания этиотропного лечения, так как выявление возбудителя в срок до 3 недель после химиотерапии считается рецидивом, позднее — реинфекцией.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 2: на стационарном уровне лечение проводится при наличии выраженных симптомов интоксикации, клинических проявлений, осложнений.

Медикаментозное лечение (в зависимости от тяжести заболевания):

Дезинтоксикационная терапия
· При средней степени тяжести инфекционного процесса больным - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
· При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
· 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно;
· 0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно

Симптоматическая терапия (УД-В) [17]:
· Мебеверин 200-400 мг/сут перорально
· Урсодезоксихолиевая кислота 10мг/кг/сут (капсулы 250 мг 1-3 раза в день)
· Панкреатин в средней дозе 150 000Ед/сут (1-2 табл 3 р/сут)
· Флуконазол – внутрь в первый день 400 мг, а затем
200-400 мг 1 раз/сут., 6-8 недель. Продолжительность лечения при криптококковых инфекциях зависит от клинической эффективности.
При развитии у пациента поливитаминной недостаточности назначают поливитаминные препараты.
Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения применять противолямблиозные препараты короткими курсами нецелесообразно. Препараты короткого курса или однократного применения лучше использовать для повторного курса, проводить который рекомендуется через 7–10 дней после первого.

Перечень основных лекарственных средств:
· албендазол таблетки 400 мг
· метронидазол, таблетки 250мг

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
· декстроза - раствор для инфузий 100 мл;
· мебеверин таблетки 100 мг
· урсодезоксихолевая кислота капсулы 250 мг
· панкреатин капсулы 10000ЕД, 25000ЕД, 25мг, 150мг, 300мг

Таблица сравнения препаратов:

№	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
Антипаразитарные препараты
1	Албендазол,таблетки	по 400 мг 1 раза в день	7 дней	(УД-А) [15,16]
2	Метронидазол, таблетки	750-1500 мг/сут	7- 10 дней	(УД-А) [15,16]
Спазмолитические препараты:
3	Мебеверин таблетки	200-400 мг/сут	7–10 дней	(УД-В) [17]
Гепатопротекторы:
4	Урсодезоксихолевая кислота капсулы	250 мг 1-3 раз в день	7–10 дней	(УД-В) [17]
Ферменты:
5	Панкреатин, таблетки	по1 г. 4 раза в день	7–10 дней	(УД-В) [17]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· рекомендуется наблюдение за реконвалесцентами в течение не менее 3 месяцев с ежемесячными исследованиями кала.

Индикаторы эффективности лечения:
· контроль излеченности - 3 отрицательных анализа кала (копроцитограмма), проведенных в непоследовательные дни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,6,9,11]

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· больные с осложнениями (гепатохолецистит, панкреатит, тяжелые аллергические реакции);
· наличие сопутствующих заболеваний со стороны ЖКТ и других.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: