Осложнения при ранениях вен шеи

Категория: Сестринское дело в хирургии/Хирургические заболевания и повреждения шеи гортани трахеи и пищевода

Раны шеи можно классифицировать по виду ранящего оружия: колотые, резаные, огнестрельные. Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие. При поверхностных ранах шеи повреждаются: кожа, поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды шеи. При глубоких - крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея.

Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже, чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением — воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счёт затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, — это быстрое пальцевое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая повязка; иммобилизация головы. Больной подлежит направлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Возможна остановка кровотечения тампонадой раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому - это попадание в дыхательные пути большого количества крови, поэтому первая помощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи.

В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Уход в послеоперационном периоде

Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения.

Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введённый в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений. приводящих к асфиксии.

Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадёжной фиксации, может развиться отёк слизистой трахеи в результате травматизации её трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент сам позвать помощь не может. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой.

Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Раны области шеи и головы являются одними из наиболее опасных – риск разрыва крупных сосудов высокий и летальный исход при массивном кровотечении наступает в течение 5-7 минут. Важно незамедлительно оказать пострадавшему первую медицинскую помощь – для гемостаза применяют повязки при ранениях вен шеи.

Рана шеи и ее код по МКБ-10

При поверхностных и глубоких ранениях повреждаются сосуды, ввиду анатомического строения данной области. Согласно международной классификации заболеваний, код по МКБ 10 раны на шее соответствует категории S10-S19:

S10.7 – поверхностная травма шейного отдела;
S11.9 – открытая рана;
S15.0 – повреждение сонной артерии;
S15.7 – ранение нескольких кровеносных сосудов.

Классифицируют несколько категорий травм шейного отдела:

по характеру: открытые при ударе острым орудием (спица, нож) и закрытые с нанесением раны тупым предметом (кирпич, каменная глыба);
по типу травмирующего орудия: колотые, резаные, рваные, огнестрельные;
в зависимости от вида поврежденных сосудов: с разрывом вен или артерий, капиллярное кровотечение;
по наличию осложнений: наслоение вторичной инфекции, травма внутренних органов, перелом костей, повреждение нервного пучка и другие.

Неотложная помощь состоит в экстренной остановке крови путем наложения повязок. Обязательна транспортировка при ранениях шеи в лечебное заведение в отделение хирургии для оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшему: ПХО, операция по ушиванию разорванных сосудов, восстановление целостности кожи и мягких тканей.

Чем опасно ранение в шею

Существует опасность мгновенного смертельного исхода в ситуациях:

массивное кровотечение при отсутствии наложения повязки. При разрыве внутренней яремной и подключичной вен наблюдается воздушная эмболия с рефлекторной остановкой сердца;
сосуды шейного отдела при ранении склонны спадаться, что может послужить причиной тампонады камер сердца при эмболии воздуха с остановкой сердечных сокращений;
травмы гортани, трахеи и пищевода могут служить причиной анемии при длительном скрытом кровотечении – в таком случае необходимо провести тест на его наличие;
инфицирование глубоких слоев ткани и внутренних органов провоцирует тяжелые последствия для здоровья пациента – нагноение щитовидной железы с нарушением гормональной регуляции, исчезновение голоса, искажение нервной регуляции;
артериальное кровотечение провоцирует нарушение мозгового кровообращения, быструю кровопотерю и смерть;
повреждение сосудов провоцирует паретические явления в области шеи, вовлекая в патологический процесс верхние конечности – обездвиживание рук с провисанием кисти с полной утерей чувствительности. В тяжелых случаях может наблюдаться тетрапарез, необходимо накладывание повязок;
при повреждении мышц шеи может наблюдаться наклон головы сторону надрыва мышц.

Виды кровоостанавливающих повязок

Использование повязок при ранениях вен и артерий шеи – действенный способ остановки кровотечения. Существуют специальные приспособления из стерильного материала, которые продаются в сети аптек. В экстренных условиях повязку или жгут накладывают из подручных материалов: куски ткани, полотенца, ремень, бинты, носовые платки.

Перед наложением кровоостанавливающих средств необходимо убедиться в отсутствии сторонних тел в ране, которые могут травмировать кожу и мягкие ткани. При травматизации вен шейного отдела в первую очередь пальцевым прижатием обеспечивают гемостаз, а далее уже накладывают бандаж.

Наиболее распространенными видами повязок при повреждений шейной области являются: давящая, с наложением перевязочного пакета, косыночная, жгут.

Применяется для экстренного гемостаза незначительных ранений – при венозном или капиллярном кровотечении, артериальной кровопотери легкой степени. Накладывают повязку послойно:

стерильная салфетка – может использоваться бинт, ватный шарик, спонж, полоска ткани;
гибкая плотная подушечка размером, соответствующим ранению шеи для создания адекватного давления и обеспечения остановки кровотечения в краткие сроки. Возможно импровизированное создание прослойки из ваты или марли;
бинт для фиксации повязки на шее.

Давящий материал необходимо накладывать не дольше, чем на 3-6 часов, в данный промежуток времени доставить пострадавшего в больницу.

Используется автомобилистами и продается в аптеке. Применяют согласно инструкции:

Провести антисептические процедуры для рук при помощи обеззараживающих средств (Хлоргексидин, Фурацилин, Спирт этиловый).
Обработать по периферии раневой поверхности кожу антибактериальными препаратами во избежание инфицирования.
Вскрыть перевязочный пакет и стерильный тампон приложить к травмированной поверхности.
Давящую повязку разместить поверх тампона и плотно зафиксировать бинтом вокруг шеи.

После применения перевязочного материла обратиться в лечебное учреждение.

Используется кусок ткани, стерильного бинта или марли. Косыночная повязка накладывается, чтобы середина находилась над центром раны. Для обеспечения давящего эффекта поверх формируют подушечку из плотного материала, краями косынки фиксируя прослойку узлом. Он не должен располагался над травмой на шее.

При сильном кровотечении повязка с давящим эффектом малоэффективна – она быстро просачивается кровью и не имеет гемостатического действия, в таких ситуациях необходимо использовать жгут.

Правила применения кровоостанавливающего жгута при ранении шеи:

длительность наложения давящего вида повязки не более 60-90 минут;
место фиксации – выше раны на несколько сантиметров;
перед наложением жгута предварительно пережимают травмированный сосуд;
накладывают средство поверх одежды, поскольку во время стяжения можно травмировать здоровую кожу;
запрещено поверх жгута накладывать другие повязки.

Правила оказания первой помощи

Ранение вен и артерий шеи является серьезной травмой, которая опасна для жизни. Лечение и устранение кровотечения с помощью повязки на ран предоставляет определенные трудности. В полном объеме оказать помощь и не навредить может только медицинский персонал.

Человека укладывают лицом вверх на носилки или на твердую поверхность (при отсутствии данных о травме позвоночника и риске смещения костных структур). Размещают в позе, которая обеспечивает доступ для обработки раны и наложения повязки до прибытия скорой помощи. При необходимости возможно использование специальных воротников, шин, валиков из ткани, подручных средств для обездвиживания шеи в нужном положении.

Важным этапом является доставка пострадавшего в медицинское учреждение. При сочетании с переломом затылочной кости или смещением позвоночных дисков, надломом остистых отростков, риск ухудшения здоровья человека при транспортировке в стационар возрастает. Если рана локализуется в области затылка, после наложения повязки перевозить пациента с травмой шеи следует, уложив его боком на твердую поверхность или полусидя с наклоном головы вперед. При нахождении человека в бессознательном состоянии его транспортируют на носилках в положении лицом вниз на животе, подкладывают плотный валик под лобную часть и область грудной клетки.

Осложнения при ранении крупных сосудов

Травмы шейного отдела могут провоцировать серьезные последствия с летальным исходом, особенно осложнения при ранении крупных сосудов шеи:

отек, воспалительный процесс в спинном мозге;
резкое падение показателей артериального давления;
продолжительные кровотечения с провокацией геморрагического шока;
нарушение мозгового кровообращения с повышением спинномозгового давления;
раны гортани и трахеи влекут нарушение дыхательного процесса;
нарушение иннервации, особенно блуждающего нерва – формирует тяжелые последствия с нарушением сердечного ритма до полной остановки сердцебиения и дыхания;
воздушная эмболия со смертельным исходом.

Ранения вен и артерий шеи требует экстренного врачебного вмешательства, риск осложнений и угроза жизни пациента очень высоки. Даже при незначительных травмах стоит наложить давящую повязку и обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Открытые повреждения шеи опасны из-за вероятности ранения крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранения глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Второе место по частоте открытых повреждений крупных сосудов этой области занимают ранения подключичной артерии и вены. Полный разрыв подключичной артерии кроме профузного кровотечения вызывает более или менее выраженную острую ишемию соответствующей конечности, что в последующем в 10-30% случаев приводит к ее омертвению. Лучшим способом остановки кровотечения при ранениях подключичной артерии является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток. При этом артерия пережимается между 1-м ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к 1-му ребру. Если рана больших размеров, то дополнительно проводится тугая тампонада с последующим наложением давящей повязки. Инструментальный способ гемостаза на догоспитальном этапе не показан из-за возможности повреждения плевры и ранения верхушки легкого.

При ранении крупных вен шеи, которые часто повреждаются вместе с артериями, появляется опасность развития воздушной эмболии. При локализации раны в левой подключичной области может быть поврежден лимфатический проток, впадающий здесь в подключичную вену. Верный признак развития этого осложнения — примесь к кровянистому отделяемому жидкости молочного вида (лимфы).

Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется методом наложения давящей повязки. При повреждениях сонной артерии гемостаз на догоспитальном этапе можно провести пальцевым прижатием артерии непосредственно в ране или дистальнее нее, к I V-му шейному позвонку (проекция артерии — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Можно воспользоваться приемом сдавления сонной

артерии с помощью пелота, положенного на рану и плотно прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование выполняют через плечо противоположной стороны, приведенное к шее, при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности (при этом ладонная поверхность соответствующей кисти опирается на затылочную область). С этой же целью бинтуют через шину Крамера, моделированную по форме головы, шеи и противоположного надплечья от верхнего края уха на стороне повреждения до средней трети плеча здоровой стороны. Таким приемом, значительно увеличивающим возможность давления на рану, следует пользоваться во всех случаях интенсивного кровотечения, даже при отсутствии признаков ранения крупного кровеносного сосуда.

Риск развития воздушной эмболии при повреждении подключичной вены связан с отрицательным давлением в ней, он еще больше увеличивается при возвышенном положении тела пострадавшего или при его глубоких вдохах, о чем нужно помнить при обработке ран и наложении повязок.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается по выделению из раны воздуха, истечению пенистой крови и наличию подкожной эмфиземы и кровохарканья. Из-за скопления крови в дыхательных путях нередко возникает асфиксия. В этих случаях (особенно при бессознательном состоянии пострадавшего) могут возникнуть показания к проведению трахеотомии. При обширном зияющем повреждении шеи, когда рана трахеи хорошо видна после постоянного удаления крови, можно воспользоваться ею для введения трахеостомической канюли. При проксимальном расположении раны трахеотомия (коникотомия) выполняется дистальнее раны. Квалифицированное проведение этих манипуляций дает возможность активной санации дыхательных путей и исключает риск образования обширной эмфиземы шеи и развития асфиксии.

Распознать повреждение пищевода на догоспитальном этапе сложно. Опорные моменты диагностики (при сохраненном сознании больного): затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.

⚑ Закажите написание студенческой работы!

Если возникли сложности с подготовкой студенческой работы, то можно доверить её выполнение специалистами нашей компании. Мы гарантируем исполнить заказ во время и без ошибок!

Выберите правильный ответ:

[ верно ] ретроградная амнезия

[неверно] усиление рефлексов

[неверно] расширение зрачков

[неверно] глубокое ритмичное дыхание

Выберите правильный ответ:

[неверно] сотрясение головного мозга

[неверно] сдавление головного мозга

[ верно ] перелом основания черепа

[неверно] перелом свода черепа

Выберите правильный ответ:

[неверно] строгий постельный режим

[неверно] дегидратационная терапия

[ верно ] трепанация черепа

[неверно] усиление диуреза

Выберите правильный ответ:

[неверно] без патологи

[ верно ] с примесью крови

[неверно] с примесью гноя

[неверно] с белыми хлопьями

Выберите правильный ответ:

[неверно] незаращение верхней губы

[ верно ] незаращение неба

[неверно] водянка головного мозга

[неверно] спинномозговая грыжа

Выберите правильный ответ:

[ верно ] вращевидная

Выберите правильный ответ:

[ верно ] асептическая повязка

[неверно] давящая повязка

[неверно] профилактика столбняка

Выберите правильный ответ:

[неверно] массивная кровопотеря

[ верно ] воздушная эмболия

[неверно] подкожное эмфизема

Выберите правильный ответ:

[ верно ] нейтрализация химического реогента, обильные промывание пещеводы и желудка

[неверно] введение сердеососудистых средств

[неверно] обработка ожоговых ран на слизистой рта

[неверно] пузырь со льдом на эпигастральную область

Выберите правильный ответ:

[неверно] язва желудка

[ верно ] рубцовой стеноз пищевода

[неверно] желудочный свищ

Выберите правильный ответ:

[ верно ] пальцевое прижатие на протяжении

[неверно] наложение тугой повязки

[неверно] дробное переливание крови

[неверно] применение фибренной пленки

Выберите правильный ответ:

[неверно] более в ротовой полости и по ходу пищевода

[неверно] дисфагия, похудение

[ верно ] более при глотании, нарушение проходимости пищи

[неверно] одышка, кашель, цианоз

Выберите правильный ответ:

[неверно] более в ротовой полости

[неверно] дисфагия, похудения

[неверно] более при глотании, нарушение проходимости пищи

[ верно ] одышка, кашель, цианоз

Выберите правильный ответ:

[неверно] и нородное тело пищевода

[ верно ] и нородное гортани или трахеи

[неверно] рак пищевода

[неверно] ранение пищевода

Выберите правильный ответ:

[неверно] применение йода, калия йодида

[неверно] применение тиреоидина

[неверно] прием доброкачественной питьевой воды

[ верно ] употребление йодированной соли

Выберите правильный ответ:

[неверно] взять на диспансерный учет

[неверно] пунктировать узел

[неверно] наложить полуспиртовой компресс

[ верно ] направить к хирургу для уточнения диагноза

Выберите правильный ответ:

[неверно] перелом бедра

[неверно] сильное венозное кровотечение

[ верно ] открытый пневмоторакс

[неверно] обширное повреждение мягких тканей

Выберите правильный ответ:

[ верно ] ранение сердца

[неверно] ранение легкого

[неверно] аневризма аорты

[неверно] опухоль средостения

Выберите правильный ответ:

[неверно] сильная или очень сильная

[ верно ] усиливающаяся при вдохе и движениях

Выберите правильный ответ:

[неверно] сухой, мучительной

[неверно] редкий, несильный

[ верно ] редкий с усилением болезненности

⚑ Успей сделать заказ со скидкой!

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся тромбозы сосудов шеи, парезы и параличи голосовых связок, а также нагноение клетчаточных пространств, которое чаще протекает в форме флегмоны.
Спустя неделю и более после ранения могут выявляться артериовенозные фистулы, трахеопищеводные свищи, свищи слюнных желез, стенозы гортани и трахеи, глотки и пищевода.

Тромбоз крупных артериальных сосудов чреват нарушением мозгового кровообращения и подлежит хирургическому лечению, объем которого определяет сосудистый хирург. Основной причиной послеоперационных тромбозов сосудов шеи является сужение просвета сосуда продольным боковым швом. При огнестрельных ранениях, кроме того, на некотором расстоянии от дефекта стенки сосуда бывает повреждена интима, которая впоследствии начинает пролабировать в просвет сосуда, вызывая продолженный тромбоз.

Парезы и параличи голосовых связок являются следствием нарушения иннервации либо следствием грубых и поспешных хирургических манипуляций в ране. Эти осложнения лечатся с трудом и часто приводят к инвалидизации пострадавших.

Послеоперационные осложнения у пострадавших с ранениями шеи в подавляющем большинстве наблюдений носят гнойно-септический характер. Локальное нагноение ран наблюдается у 10-12 % пациентов с повреждением полых органов и первичным инфицированием на фоне массивной кровопотери. Признаки нагноения появляются на 2-5-с сутки после операции в виде усиления боли, гиперемии и отечности тканей в области операции. При наличии латексного выпускника повязка обильно промокает гнойным отделяемым. Общие проявления интоксикации в большинстве наблюдений отсутствуют, хотя имеется гипертермия и появляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы.
Лечение заключается в снятии кожных швов и открытом ведении раны до ее очищения и появления грануляций.

Флегмона клетчаточных пространств шеи в послеоперационном периоде развивается в 3-4% наблюдений у пострадавших с поздним поступлением при ранении пищевода, когда его содержимое контактирует с рыхлой околопищеводной клетчаткой, а также при ранении трахеи, когда инфицированный воздух из трахеи в виде массивной эмфиземы распространяется по межфасциальным пространствам шеи. Реже гнойный процесс протекает в виде ограниченного абсцесса.

Причина нагноения чаще всего заключается в неполноценной ревизии ран шеи, когда вместо продольной коллотомии используют экономное расширение каждой рапы и в условиях геморрагического пропитывания тканей не замечают ранения гортаноглотки, пищевода или трахеи. В таких случаях флегмона или абсцесс обычно возникают на 3-5-е сутки после ранения.

В более поздние сроки (на 5-8-е сутки) нагноение мягких тканей шеи возникает у тех пострадавших с несостоятельностью швов пищевода, у которых раны шеи были ушиты наглухо. При наличии дренажей флегмоны или абсцесса не возникает: имеется ограниченное воспаление в области дренажа и наружный трубчатый пищеводно-шейный свищ, который, как правило, закрывается самостоятельно.

Клиническая картина флегмоны схожа с нагноением раны, но распространеность гнойного процесса на клетчаточные пространства шеи сопровождается быстрым нарастанием интоксикации (тахикардия, одышка, гектические размахи температуры тела, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы до метамиелоцитов и юных форм). Наиболее выраженные признаки гнойной интоксикации наблюдаются при неклостридиалыюй анаэробной флоре. В таких случаях при пальпации в окружности раны определяется крепитация, а на обзорных рентгенограммах — эмфизема мягких тканей.

Обзорная рентгенограмма в боковой проекции у пациента с абсцессом мягких тканей шеи (а), КТ при флегмоне шеи (б)

В случаях поздней диагностики несостоятельности швов пищевода абсцесс достигает больших размеров (рис. а) и может сдавливать просвет трахеи, приводя к стридорозному дыханию. Нарушение дыхания у таких пациентов является вторичным, и при опорожнении полости абсцесса стридорозное дыхание сразу исчезает. Наложение трахеостомы в таких случаях не только не показано, но и крайне нежелательно из-за неизбежного инфицирования просвета трахеи из окружающих воспалённых тканей.

Признаки флегмоны шеи на КТ выглядят как увеличение объема мягких тканей шеи за счет клетчаточных пространств и утолщения мышц. Плотность паратрахеальной, параэзофагеальной и заглоточной клетчатки повышена до значений плотности жидкости с включением линейных мягких тканей и газа (рис. б). Плотность мышц шеи, напротив, снижена, они утолщены, контуры их нечеткие.

Лечение флегмоны заключается в снятии всех швов и широком вскрытии клетчаточных пространств путем передней продольной коллотомии (при тотальном поражении — двусторонней), разрушении инфильтрированной гноем клетчатки с образованием хорошо опорожняемых полостей. Тщательная ревизия при этом позволяет определить первичный очаг нагноения и его причину (оставление инородного тела, незамеченные дефекты стенки пищевода, трахеи, несостоятельность швов этих органов и т.д.).

Иссечение некротизированных тканей на шее является небезопасной процедурой, поэтому в таких случаях приходится идти на открытый метод ведения с ежедневными перевязками, санацией полостей и их рыхлой тампонадой. Дефекты стенок пищевода и трахеи предварительно ушивают атравматическим шовным материалом и прикрывают мышечным лоскутом из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Однако в большинстве наблюдений после вскрытия и санации клетчаточных пространств через коллотомические доступы лучше дренировать все карманы двухпросветными трубками ТММК, выведенными через проколы мягких тканей, а операционные раны герметично ушить для проведения аспирационно-промывного лечения.

Отмывание по дренажам экссудата, продуктов распада тканей и микробной флоры, как показывает опыт, обеспечивает быстрое купирование гнойного процесса, спадение полостей, образованных при вскрытии и санации флегмоны. Заживление ран при этом происходит по типу первичного натяжения, без образования грубой соединительной ткани. Поэтому и при открытом ведении через некоторое время, когда произойдет очищение полостей от некротических тканей и воспалительный процесс начнет регрессировать, для ускорения процесса заживления мы рекомендуем образовавшиеся полости дренировать трубками ТММК и закрыть раны кожными швами с последующим аспирационно-промывным лечением.

У пациентов, поступивших с уже возникшей флегмоной мягких тканей шеи, может развиться нисходящий гнойный медиастинит. Медиастинит возникает через 5-8 сут после ранений шеи. В наших наблюдениях частота его составила 1,5% от числа всех ранений шеи. Клинически гнойный медиастинит, протекающий, как правило, в форме флегмоны клетчатки средостения, практически невозможно дифференцировать от флегмоны шеи.

Кроме гнойного медиастинита, имеется еще одно, специфическое для ранений шеи осложнение, возникающее вне зоны шеи. Это — абсцедирующая аспирационная пневмония. Множественные абсцессы легких (чаще -правого легкого) возникают в 2-3% наблюдений, когда через рану трахеи происходит аспирация крови на догоспитальном этапе. Диагностика медиастинита и абсцессов легкого (основой которой является рентгенография и СКТ груди), а также комплекс хирургических методов их лечения изложены ниже, в разделе осложнений ранений груди.

Артериальные ложные аневризмы и артериовенозные свищи при активной хирургической тактике встречаются крайне редко, при неадекватно выполненной ревизии ран шеи. Напротив, при так называемой избирательной тактике с предпочтением консервативного лечения частота таких осложнений, по данным некоторых авторов, достигает 50% [Pate J.W., Castini M.].

Ложная аневризма артерий шеи несет в себе потенциальную опасность разрыва и смертельного кровотечения. Артериовенозный свищ на шее, вследствие шунтирующего эффекта, ведет к увеличению объема крови, поступающей в правые отделы сердца, одновременно обедняя кровоснабжение головного мозга. В результате достаточно быстро наступают серьезные нарушения гемодинамики. В диагностике этих осложнений используют прежде всего ультразвуковую доплерографию, данные которой дополняют ангиографией.

Хирургическое лечение таких осложнений является достаточно сложным и опасным, сопровождаясь в 24-25% наблюдений неврологическими нарушениями [Rittenhouse E.A. et al.], поэтому в последнее время предпочтение отдают эндоваскулярным методам лечения. Первое в мире закрытие травматической фистулы между сонной артерией и яремной веной путем введения в сонную артерию кусочков мышечной ткани произвел В. Brooks в 1930 г. Эндоваскулярная окклюзия заключается в создании временного или постоянного препятствия для кровотока путем введения в сосуд склерозирующих препаратов, различной формы эмболов или электродов для коагуляции крови в просвете сосуда. Однако наиболее эффективным является установка в зоне артериовенозного свища сосудистого протеза (стент-графта).

Стриктуры гортани и трахеи и трахеопищеводные свищи как осложнения ранений шеи развиваются при обширных дефектах мягких тканей вследствие огнестрельных ранений.

В послеоперационном периоде у тяжелых больных при высоких стриктурах трахеи ограничиваются наложением трахеостомы, а при наличии трахеопищеводного свища выключают пищевод из пассажа пищи, накладывая гастростому с одновременным формированием антирефлюксной манжеты по Ниссену.
Реконструктивные операции выполняют в отсроченном порядке, после решения всех проблем, связанных с последствиями ранений груди и живота.

Свищи слюнных желез наблюдаются, когда при ранениях третьей зоны шеи пересекаются крупные протоки подчелюстных желез. Если консервативное лечение на протяжении 2-3 нед. не приводит к успеху, прибегают к хирургическому лечению, которое заключается в иссечении свища и наложении мерсиленовых швов на капсулу. В литературе имеются ссылки на необходимость удаления подчелюстной железы, несущей свищ. Такими наблюдениями мы не располагаем.

В 0,1-0,5% наблюдений после ушивания ран шейного отдела пищевода формируются дивертикулы. Посттравматические дивертикулы обычно имеют широкую шейку и небольшие размеры, хорошо опорожняются при даче контрастного вещества. Они могут развиваться вследствие консервативного лечения несостоятельности одного из швов с ограниченным очагом воспаления. В отдаленном периоде они развиваются вследствие стягивающего действия Рубцовых тканей (тракционпые дивертикулы). Хирургическое лечение такого рода дивертикулов производят в отдаленном периоде, и оно не представляет каких-либо сложностей.

В наших наблюдениях общая послеоперационная летальность при изолированных, множественных и сочетанных ранениях шеи составила 3%, а в группе пострадавших с осложнениями — 7,3%.

- Вернуться в раздел "травматология"

Читайте также: