Аневризмы артерий рук, ног и сердца

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Аневризма представляет собой выпячивание в артерии. Это происходит из-за дефекта (слабого места) в стенке артерии. Артерия — это кровеносный сосуд, который переносит кровь от сердца к различным частям тела. Вены — это кровеносные сосуды, которые несут кровь обратно в сердце. Аневризмы не возникают в венах.

Аневризмы могут развиваться в любой артерии.

Аневризмы бывают врожденные, но чаще всего образуются в старшем возрасте из-за склерозирования артерий (атеросклероза Атеросклероз У людей с атеросклерозом в стенках средних и крупных артерий появляются неравномерные отложения жирового материала (атеромы или атеросклеротические бляшки), что приводит к уменьшению просвета. Прочитайте дополнительные сведения

Иногда происходит внезапный разрыв аневризмы или образование в них сгустков крови, которые блокируют артерию.

Для восстановления целостности сосуда или удаления аневризмы проводят хирургическое вмешательство.

Иногда врач может ввести в аневризму небольшую металлическую спираль, чтобы восстановить целостность сосуда без хирургического вмешательства.

Какова причина аневризм?

Аневризма может быть вызвана:

врожденной слабостью в стенке артерии;

накоплением жироподобного материала внутри артерий (атеросклероз Атеросклероз У людей с атеросклерозом в стенках средних и крупных артерий появляются неравномерные отложения жирового материала (атеромы или атеросклеротические бляшки), что приводит к уменьшению просвета. Прочитайте дополнительные сведения

ножевым или огнестрельным ранением артерии;

бактериальной или грибковой инфекцией артерии — это может произойти при введении рекреационных наркотиков, таких как героин.

Каковы симптомы аневризмы?

Некоторые аневризмы не вызывают никаких симптомов. Симптомы зависят от расположения аневризмы в организме и от ее размера.

Аневризма в ноге обычно не вызывает симптомов, если только в аневризме не образуется тромб. Тромб может оторваться от аневризмы и заблокировать ток крови в стопе, а также вызвать боль, онемение и похолодание конечности.

Иногда происходит инфицирование аневризмы. Инфицированные аневризмы вызывают боль и припухание.

Как диагностируют аневризму?

Иногда врач может нащупать пульсирующую массу в артерии при осмотре. Он также может назначить:

Как лечат аневризмы?

Аневризмы различных локализаций лечат по-разному.

Аневризмы в головном мозге лечат с помощью хирургического вмешательства для закрытия аневризмы с использованием металлической скобки или размещения металлической спирали в аневризме с помощью небольшой трубки (катетера), проведенной через артерию в области шеи.

Аневризмы в руке или ноге лечат с помощью хирургического вмешательства для удаления аневризмы и замещения ее кусочком искусственного кровеносного сосуда (трансплантат). Иногда врач может установить трансплантат с помощью катетера, проведенного через артерию.

Для лечения инфицированной аневризмы назначают антибиотики или противогрибковые препараты.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Аневризма аорты

Аневризма аорты - патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.

МКБ-10

Общие сведения

Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты - 23%, дуги аорты - 19%, нисходящего отдела грудной аорты - 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками - аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.

Причины

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты:

Приобретенные аневризмы аорты могут иметь воспалительную и невоспалительную этиологию:

Поствоспалительные аневризмы возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях.
Невоспалительные дегенеративные аневризмы обусловлены атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов аорты .
Гемодинамически-постстенотических и травматические аневризмы связаны с механическими повреждениями аорты
Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Патогенез

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изменения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Классификация

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы):

Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические.
Псевдоаневризма. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. По происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые - диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты - 2,5 см, брюшной аорты - 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы.

Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Аневризма брюшной аорты

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Аневризма грудной аорты

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого - застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза. Сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Осложнения

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния - синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конечностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий - инсульт.

Диагностика

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования. Инструментальная диагностика:

Рентгенография. В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка.На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам.
УЗИ. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.
Компьютерная томография. КТ (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза.

По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению. Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты - от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

КТ-ангиография аорты. Аневризма брюшной аорты над бифуркацией. Просвет аневризмы (красная стрелка), пристеночный тромб (зеленая стрелка).

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Прогноз и профилактика

Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра - 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраоперационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.

Аневризма сердца

Аневризма сердца - истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.

В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% - в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления - раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности. Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.

Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).

Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), весьма редки.

Классификация аневризм сердца

По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая - в течение 3-8 недель, хроническая - свыше 8 недель.

Острая аневризма

В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).

Подострая аневризма

Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.

Хроническая аневризма

Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.

Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).

С учетом глубины и обширности поражения истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в виде «аневризмы в аневризме». У диффузной аневризмы контур наружного выпячивания плоский, пологий, а со стороны полости сердца определяется углубление в форме чаши. Мешковидная аневризма сердца имеет округлую выпуклую стенку и широкое основание. Грибовидную аневризму характеризует наличие большого выпячивания со сравнительно узкой шейкой. Понятием «аневризма в аневризме» обозначается дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, заключенных одно в другое: такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. При обследовании чаще выявляются диффузные аневризмы сердца, реже - мешковидные и еще реже - грибовидные и «аневризмы в аневризме».

Симптомы аневризмы сердца

Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии - набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.

Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.

Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.

Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.

На ЭКГ при аневризме сердца регистрируются признаки трансмурального инфаркта миокарда, которые, однако, не изменяются стадийно, а сохраняют «застывший» характер на протяжении длительного времени. ЭхоКГ позволяет визуализировать полость аневризмы, измерить ее размеры, оценить конфигурацию и диагностировать тромбоз полости желудочка. С помощью стресс-ЭхоКГ и ПЭТ сердца выявляется жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца.

Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.

По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца, коронарография, ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения.

Лечение аневризмы сердца

В предоперационном периоде больным с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (гепарин подкожно), гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва аневризматического мешка. При хронической аневризме сердца операция производится для предотвращения риска тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.

В качестве паллиативного вмешательства прибегают к укреплению стенки аневризмы с помощью полимерных материалов. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости - с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).

При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ. После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания. Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом. Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

Аневризма коронарной артерии

Аневризма коронарной артерии - это расширение просвета венечного сосуда на 50% и более по отношению к его проксимальному сегменту. Ведущими причинами патологии выступают атеросклероз, системный васкулит, врожденные аномалии, травмы и ятрогенные вмешательства. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, боли в сердце и другие клинические проявления наблюдаются в случае развития ИБС. Для диагностики сосудистой аномалии проводят ангиографию, ЭКГ и УЗИ сердца, комплекс лабораторных исследований. Кардиохирургическое лечение (стентирование, аневризмэктомия) показано при крупных аневризмах и наличии осложнений.

Распространенность аневризм коронарных артерий (АКА) в популяции составляет от 0,3% до 5,3%. Разбег в статистических данных обусловлен отсутствием клинической симптоматики заболевания и его поздней диагностикой. Патология распространена во всех возрастных группах, в том числе у детей. Мужчины болеют чаще женщин. Клиническая значимость коронарных аневризм остается дискутабельным вопросом среди ученых и врачей, поскольку в одних случаях сосудистая аномалия никак себя не проявляет, в других - становится причиной острых кардиоваскулярных событий.

Основным фактором риска признан атеросклероз, который вызывает до 50% АКА. При отложении липидных бляшек в коронарных сосудах и прогрессирующих изменениях сосудистой стенки возможно локальное расширение и выбухание участка артерии. Патология чаще развивается у людей с длительным стажем атеросклероза, наличием сопутствующей гипертонической болезни, наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым болезням. Другие причины аневризм:

Системные васкулиты. До 20% случаев заболевания связано с воспалительными изменениями в сосудистых стенках при болезни Кавасаки, гранулематозе Вегенера, артериите Такаясу. Такие патологии могут быть причиной аневризматического расширения сосудов у детей и молодых людей.
Врожденные аномалии. Патология связана с разнообразными нарушениями формирования сердца и сосудистого русла во внутриутробном периоде. Предрасполагающие факторы такого состояния не установлены, нередко оно сочетается с фибромускульной дисплазией.
Механические повреждения. Патологическое расширение венечного сосуда наблюдается у некоторых пациентов после травм грудной клетки. Еще одной причиной выступают ятрогенные травмы — повреждения сосудов при выполнении аортокоронарного шунтирования, установки стентов без лекарственного покрытия.
Кокаиновая наркомания. Кокаин оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий коронарных артерий, нарушает кровоток и способствует развитию сосудистых аномалий. Дополнительным фактором риска являются повторные эпизоды вазоконстрикции и гипертензии во время наркотического опьянения.

При сочетанных аневризмах коронарных артерий, аорты и других магистральных сосудов диагностируется аневризматическая болезнь. Такая патология характерна для пациентов, имеющих сразу несколько групп факторов риска: генетические (наличие аневризм у ближайших родственников), сердечно-сосудистые (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, стеноз сонных артерий), атеросклеротические (высокий уровень ЛПНП, аполипопротеина А1).

Патологическое расширение на участке артериального русла связывают с сочетанным действием нескольких факторов: хронического воспаления, атеросклеротических дегенеративных изменений, усиления скорости кровотока и повышения кровенаполнения коронарной артерии. Большое значение в патогенезе АКА придается изменению уровня тканевых металлопротеиназ, сопряженному с нарушением целостности сосудистых стенок.

Сосудистая аномалия провоцирует локальные нарушения кровообращения в пораженном участке, турбулентные токи крови, повышенный риск тромбообразования. При отрыве тромба или нестабильной бляшки возможны тромбоэмболические осложнения. Еще одним негативным моментом АКА является неэффективность коллатерального кровообращения, что вызывает серьезные опасения при сопутствующем атеросклеротическом поражении другой венечной артерии.

Для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения в практической кардиологии используется несколько вариантов систематизации коронарных аневризм. Классификация заболевания проводится по следующим признакам:

Форма. Аневризматические расширения артерий делятся на 2 большие группы: мешотчатые (сакулярные), которые бывают однокамерными и многокамерными, и веретенообразные (фузиформные).
Количество. Единичные аневризмы чаще наблюдаются у пациентов с атеросклерозом или перенесенным вмешательством на коронарных сосудах. Множественные патологии характерны для системных воспалительных процессов.
Размер. По внутреннему диаметру АКА подразделяются на мелкие (до 5 мм), средние (5-8 мм), гигантские (свыше 8 мм).
Локализация. Более 40% аномалий расположено в правой венечной артерии, реже наблюдается поражение огибающей и нисходящей ветвей левой коронарной артерии. Расширение общего ствола левой венечной артерии и трехсосудистое поражение относятся к казуистическим случаям.

Симптомы аневризмы коронарной артерии

При единичной сосудистой аномалии клинические проявления отсутствуют. Установление диагноза чаще всего происходит у пациентов среднего и пожилого возраста, которым назначают ангиографическое исследование венечных артерий при наличии признаков стенокардии. Множественные коронарные аневризмы проявляются приступами загрудинных сжимающих болей, которые возникают в связи с эмоциональным потрясением или физической нагрузкой.

Наличие аневризмы коронарной артерии признано многими специалистами фактором повышенного риска инфаркта миокарда. Ситуация осложняется сопутствующим атеросклерозом, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом. При гигантских сосудистых аномалиях возможен обширный трансмуральный инфаркт с кардиогенным шоком. В редких случаях наблюдается спонтанный разрыв пораженного сосуда с формированием гемоперикарда и тампонады сердца.

Во ходе физикального осмотра врачом-кардиологом специфические признаки аневризмы не обнаруживаются. При наличии у пациента ИБС или артериальной гипертонии определяются акценты сердечных тонов, функциональные и органические внутрисердечные шумы, другие симптомы кардиоваскулярной патологии. Дополнительно проводится измерение антропометрических показателей и расчет ИМТ для оценки риска висцерального ожирения. Для постановки диагноза АКА назначаются следующие методы:

Коронарография. Рентгенологическое исследование коронарных артерий с контрастированием - «золотой стандарт» для определения наличия, вида и размеров аневризмы. Диагностика проводится всем больным с подозрением на АКА и симптомами стенокардии. По показаниям методику дополняют высокоинформативной КТ-ангиографией.
УЗИ с допплерографией. Исследование показывает сократительную способность миокарда, характер кровообращения и состояние магистральных сосудов. Ультразвуковая диагностика не позволяет визуализировать коронарную аневризму, однако она необходима для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
ЭКГ. Результаты электрокардиографии важны для диагностики ишемических поражений сердечной мышцы, выявления острого коронарного синдрома как типичного осложнения аневризмы коронарной артерии. По данным кардиограммы можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, возникшей вследствие артериальной гипертензии.
Лабораторные анализы. Для выявления первопричины аневризмы проводится липидограмма с определением общего холестерина и фракций липопротеидов. Повышение острофазовых показателей указывает на системный васкулит. При эпизодах загрудинных болей назначаются анализы на тропонин и другие миокардиальные маркеры.

Дифференциальная диагностика

При выявлении типичной ангиографической картины постановка диагноза не оставляет сомнений. Сложности возникают при дифференцировке разных причин АКА, необходимости исключить системные васкулиты, другие аутоиммунные и идиопатические формы сосудистого поражения. Для уточнения предпосылок формирования коронарной аневризмы может потребоваться консультация ревматолога, рентгенография легких, расширенные иммунологические исследования.

Лечение аневризмы коронарной артерии

При небольшом размере АКА и отсутствии симптоматики показано динамическое наблюдение. Для контроля размера аневризмы и состояния коронарных артерий проводится ежегодная коронарография, УЗИ сердца, ЭКГ. Поскольку заболевание зачастую сочетается с атеросклерозом, таким больным назначается низкохолестериновая диета и гиполипидемическая терапия. При развитии АКА на фоне васкулита показано этиопатогенетическое лечение по протоколам.

Показаниями к хирургическому вмешательству при аневризме коронарной артерии служат ее гигантские размеры, критические нарушения кровотока в венечных сосудах, нестабильная стенокардия и высокая вероятность инфаркта миокарда. В таком случае выполняется аневризмэктомия или пластика аневризмы в сочетании с различными видами шунтирующих операций. Также возможно эндоваскулярное лечение - установка стенка с лекарственным покрытием.

Большинство случаев АКА имеют благоприятное течение и выявляются случайно при кардиологическом обследовании. Менее оптимистичный прогноз для пациентов со множественными гигантскими аневризмами, рефрактерной дислипидемией, прогрессирующими системными васкулитами. Профилактика коронарных аневризм заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, вызывающих сосудистые аномалии.

1. Аневризма левой коронарной артерии: клиническое наблюдение/ Р.Е. Калинин// Наука молодых. - 2021. - №4.

2. Гигантская аневризма коронарной артерии/ П.В. Чумаченко, М.А. Афанасьев, И.Е. Галанкина, Л.Н. Ильина, А.Ю. Постнов// Архив патологии. - 2017. - №5.

3. Случай успешного эндоваскулярного лечения множественных гигантских аневризм коронарных артерий/ А.Ю. Краснов, И.В. Фаянс, А.В. Ягода, О.И. Боева, В.Н. Колесников// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - №4.

4. Аневризмы коронарных артерий: три клинических случая/ С.А. Абугов, В.А. Сулимов, А.Е. Удовиченко// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2004. - №6.

Аневризмы сосудов

Лечением заболевания занимается кардиолог. Хирургическое лечение проводит кардиохирург.

Аневризма представляет собой аномальное расширение или мешковидное выпячивание сосуда, при котором его диаметр увеличивается в два и более раза. Растянутые сосудистые стенки при этом критически истончаются с угрозой разрыва и внутреннего кровоизлияния. Расширение сосуда часто протекает бессимптомно, поэтому человек может не подозревать о наличии у него аневризмы, даже если она имеет большие размеры. Поэтому крайне важно своевременно обнаружить патологию и начать ее лечение.

Виды аневризм

Аневризма может быть врожденной или приобретенной и сформироваться в любом сосуде человеческого тела, но в 80% случаев диагностируется аневризма аорты. Также патология может поражать артерии головного мозга, брюшной полости (висцеральные), селезенки, сонные и базилярные (экстрацеребральные), подключичные и периферические, образующиеся в сосудах ног, паха, шеи и других частей тела. После перенесенных инфарктов и прочих тяжелых сердечных заболеваний нередко формируются аневризмы сердца. Реже всего диагностируются аневризмы вен.

Более чем у половины пациентов патология рецидивирует или принимает множественную форму.

Специалисты также квалифицируют аневризмы по форме (диффузионные и мешковидные), клиническому течению (неосложненные, угрожающие, расслаивающие), а также истинные и ложные (травматические, образованные из-за дефекта в стенке сосуда).

Симптомы патологии

Примерно в четверти случаев патология протекает бессимптомно, не причиняя беспокойства, и становится случайной находкой во время УЗИ или рентгена. Не диагностированная своевременно патология крайне опасна разрывом, что внешне сопровождается внезапным побледнением кожных покровов и потерей сознания.

Проявление симптоматики напрямую связано с локализацией аневризмы и особенностями затронутой системы организма. К примеру, аневризма головного мозга может вызывать нарушения мимики, интенсивные головные боли, чувство распирания в голове, расстройство глотания и речи, опущение век, онемение языка и другие симптомы, напрямую связанные с близлежащими черепными нервами. Аневризма аорты может проявлять себя признаками сердечной недостаточности, локальными отеками, пульсирующей болью за грудиной или в животе и т.д.

Диагностика аневризмы

При подозрении на аневризму сосудистый хирург производит полный сбор анамнеза пациента — сведения об имеющихся жалобах и симптомах, перенесенных заболеваниях, факторах риска и т.д. Осмотр позволяет выявить такие признаки аневризмы, как исчезновение зрачкового рефлекса, регидность или парез мышц, локальные покраснения, симптомы натяжения и т.д. Поставить точный диагноз позволяют следующие аппаратные исследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

Инструментальное ультразвуковое исследование, дающее графическое представление об изменениях диаметра сосудов, распределения по нему скорости кровотока, его интенсивности на разных участках, других анатомических и функциональных особенностях.

Компьютерная томография с контрастированием

Метод КТ с контрастным усилением основан на введении в кровь пациента безопасного контрастного вещества для получения более четкой и точной картины состояния сосудов. Позволяет в деталях рассмотреть мельчайшие подробности анатомического строения сосудов, их сужения, расширения и полостей, увидеть малейшие опухоли и тромбы. При наличии аневризмы в зоне исследования метод дает точную и достоверную информацию о ее форме и состоянии.

Ангиография

Достоверное и наиболее информативное рентгенологическое исследование сосудистого бассейна, позволяющее выявить имеющиеся проблемы в системе кровообращения. Представляет собой абсолютно безболезненную процедуру, единственным противопоказанием к которой является индивидуальная непереносимость контрастного вещества, которое вводится в кровяное русло для получения четкого рисунка. Исследование выполняется на ангиографе — современном аппарате, который также используется для проведения эндоваскулярных операций на сосудах.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Читайте также: