Аппендикулярно-генитальный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Какая связь между недостатком в организме гормона, контролирующего обмен углеводов и опосредующего стресс-реакции, и множественными нарушениями полового развития? Самая прямая. Примером служит т.н. адреногенитальный синдром у детей и взрослых. Этот довольно редкий наследственный недуг поражает людей обоего пола (в среднем — одного на пять-шесть тысяч) и уже в юном возрасте имеет свои характерные проявления.

Чем характеризуется? Кора надпочечников — важных «игроков» на «сцене» обмена веществ, процессов роста, развития, приспособления к меняющимся условиям и др., не поставляет организму должное количество химических регуляторов и координаторов этих процессов — кортизолаи, в некоторых случаях, альдостерона. Почему? Потому что в наличии врожденное нарушение образование необходимых для синтеза этих гормонов ферментов.

В результате, желая скомпенсировать эти недостатки, организм запускает каскад взаимодействий между различными органами, имеющий патологические следствия. Если более конкретно:

нехватка гормонов провоцирует мозговые структуры (точнее, гипоталамо-гипофизарную систему) к выработке фактора, побуждающего кору надпочечников наверстать упущенное;
в ответ на этот однозначный стимул надпочечники силятся исполнить приказ и увеличивают количество рабочих клеток (т.н. гиперплазия);
но, поскольку необходимые ферменты по-прежнему отсутствуют, образование кортизола (и, в некоторых случаях, альдостерона) не приходит в норму;
зато без всякой необходимости (на фоне исходно нормальной выработки половых стероидов) усиливается продукция все той же корой надпочечников веществ, обладающих потенциалов половых гормонов — андрогенов (еще до рождения!);
избыток половых гормонов производит в организме всевозможные эффекты;
в то время как недостаток кортизола (и, в некоторых случаях, альдостерона) по-прежнему дает о себе знать и провоцирует мозг на дальнейшую стимуляцию работы коры надпочечников.

Формы врожденного адреногенитального синдрома определяются тем, какого (и в какой степени) фермента (или ферментов) организму не хватает. И, соответственно, какой конкретно гормон (или гормоны) находятся в дефиците. Чаще всего диагностируется т.н. вирильная форма. В самом названии (переводится как «мужская») кроется и комплекс сопутствующих ей симптомов — наличие вторичных мужских половых признаков у девочек и преждевременных гипертрофированных атрибутов сильного пола у мальчиков. В остальном недуг этой формы протекает довольно легко (т.н. компенсированная форма), поскольку работа фермента нарушена лишь частично, и при своевременном обнаружении хорошо поддается корректировке.

Две другие формы (редкие) — гипертоническая и сольтеряющая — более тяжелые. Настолько, что без их раннего выявления существует высокий риск гибели детей от сердечной и почечной недостаточности, и кровоизлияния в мозг.

Симптомы адреногенитального синдрома

Адреногенитальный синдром у новорожденных

Поскольку надпочечники под руководством мозговых центров (в ответ на нехватку кортизола) начинают усиленно трудиться еще внутриутробно, ребенок рождается на свет, уже имея избыток половых гормонов. В результате у новорожденных девочек регистрируют симптомы т.н. ложного гермафродитизма (наличия признаков обоих полов). А у новорожденных мальчиков — увеличенный копулятивный орган. Кроме того, аномальное количество половых стероидов приводит к избыточной пигментации наружных половых органов, кожи вокруг ануса и сосков. Перечисленные признаки характерны для самой распространенной (вирильной) формы адреногенитального синдрома.

При более редкой и тяжелой форме (сольтеряющей) к ним добавляются следствия потери организмом натрия и хлора, и задержки калия (из-за недостатка альдостерона):

диспепсические расстройства (рвота, не связанная с кормлением), понос;
обезвоживание (в том числе, вследствие потери жидкости с рвотой и жидким стулом);
судороги ;
низкое артериальное давление;
нарушения ритма сердца.

Адреногенитальный синдром у девочек и мальчиков

С возрастом вышеуказанные признаки сохраняются (если не поставлен ранний диагноз и не начата заместительная терапия). К двум-четырем годам появляются симптомы преждевременного полового созревания с признаками маскулинизации (от латинского слова «мужчина, «самец») у девочек:

увеличение половых органов;
оволосение подмышек и лобковой области;
изменение тембра голоса;
появление угревой сыпи;
высокие темпы роста и набора массы тела и др.

Касательно последнего пункта: высокие темпы роста характерны только для юного возраста. Довольно рано (к двенадцати годам) зоны роста закрываются, рост сильно притормаживается или останавливается вовсе. В результате в подростковом периоде наблюдается уже отставание в росте от сверстников.

Другими (неспецифическими) признаками не выявленных в очень раннем детстве гипертонической и сольтеряющей форм адреногенитального синдрома могут стать:

стойкое повышение артериального давления;
диспепсические нарушения.

Длительная гипертензия рискует осложниться ухудшением зрения, сердечно-сосудистыми, почечными и мозговыми нарушениями (вплоть до инсульта).

Для правильной (и ранней) диагностики помимо осмотра и опроса необходимы лабораторные и инструментальные исследования:

анализы крови и мочи на гормоны и их предшественники;
ультразвуковое исследование;
рентгенография кистей рук;
магниторезонансная и компьютерная томография.

Лечение адреногенитального синдрома

Чем раньше поставлен правильный диагноз, тем эффективнее лечение.

Прежде всего, оно состоит в заместительной терапии недостающими гормонами (на протяжении всей жизни человека). Хорошим подспорьем медикаментозным методам служат: диета с учетом формы патологии и индивидуальными особенностями организма и психотерапевтические сеансы. Возможно хирургическое вмешательство — удаление клитора, пластика влагалища.

Острый аппендицит

Острый аппендицит - острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия - удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность - 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания - амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками - в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. - 6-8 %), реже - вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка - энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка - тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления - слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците - наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда - жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями - развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Диагностика острого аппендицита

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита - от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше - при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка - аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову - косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости - тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Адреногенитальный синдром ( ВДКН , Врожденная дисфункция коры надпочечников )

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.

Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.

Причины

У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.

По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.

Патогенез

В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.

Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.

Классификация

Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:

Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.

Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.

Симптомы

Сольтеряющий и простой вирильный

При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.

У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.

Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.

Неклассический

Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.

Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи.

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.

Осложнения

Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает.

У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.

Диагностика

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ), молекулярно-генетические тесты. Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.

Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:

Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.

Аппендикулярно-генитальный синдром

Аппендикулярно-генитальный синдром — это инфекционно-воспалительное поражение тазовых органов с вовлечением аппендикса и придатков матки. Проявляется болью в животе, гипертермией, диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей), которые могут сочетаться с влагалищными выделениями. Для постановки диагноза применяют вагинальный или ректальный осмотр, лабораторные методы (гемограмму, микробиологическое исследование мазка из влагалища), УЗИ малого таза, диагностическую лапароскопию. Лечение комбинированное с хирургической санацией патологического очага, назначением антибактериальных и противоспаечных средств, физиотерапией.

Впервые об аппендикулярно-генитальном воспалительном синдроме (АГС) как отдельной нозологической единице было упомянуто в 1951 году во время Международного гинекологического конгресса, проходившего во Франции. По данным разных авторов, такую патологию выявляют у 12-68% пациенток с подозрением на острый аппендицит. Наиболее часто заболевают девочки-подростки, что связано с возрастными анатомическими особенностями сальника и брюшины, повышенной реактивностью лимфоидной ткани и началом полового созревания. По мере увеличения возраста заболевших возрастает количество случаев с первичным поражением придатков матки либо идиопатическим процессом в малом тазу, уменьшается частота патологических состояний с изначальным воспалением аппендикса. У взрослых женщин заболевание выявляется крайне редко.

Сочетанное поражение червеобразного отростка и придатков развивается вследствие острого инфекционного процесса на фоне сниженной или измененной иммунной реактивности организма. Важно различать причины заболевания и предрасполагающие факторы, способствующие возникновению аппендикулярно-генитального воспаления. Его непосредственными возбудителями являются неспорообразующие неспецифические и специфические микробные агенты, объединенные в аэробно-анаэробные ассоциации.

Из патологического перитонеального выпота в 40-42% случаев высеивают кишечную палочку, что характерно для первичных аппендикулярных очагов. У 24-25% пациенток с первичным воспалением яичников и труб определяют гемолитический стафилококк. При идиопатических формах синдрома с расположением инфекционных очагов вне брюшной полости расстройство чаще всего вызвано эпидермальным стафилококком и клебсиеллой. Предрасполагающими факторами развития аппендикулярно-генитальной патологии становятся:

Острые и хронические инфекции. Вероятность возникновения АГС возрастает при наличии бактериальных и вирусных заболеваний ЛОР-органов с вовлечением лимфоидной ткани — тонзиллита, ринофарингита, аденоидита, эпидемического паротита. Достоверно чаще синдром диагностируют у девочек, только что перенесших ветряную оспу и страдающих болезнями ЖКТ (хроническими гастродуоденитом и холециститом).
Патология репродуктивной системы. У каждой третьей пациентки нарушен менструальный цикл с проявлениями олиго-, опсо-, дисменореи, выражен предменструальный синдром. Около 7-8% девочек сообщают о перенесенных ранее воспалительных гинекологических заболеваниях. У 1 из 10 обследованных при сонографии или лапароскопии выявляют функциональные кисты.
Анатомические особенности детей и подростков. Быстрое и бурное распространение воспаления на брюшные и тазовые органы обусловлено высокой реактивностью детского организма, незрелостью иммунной системы, более высокой проницаемостью кишечной стенки для микроорганизмов и токсинов. Ситуация усугубляется недоразвитием сальника, несовершенством пластической функции брюшины.
Особенности размещения аппендикулярного отростка. Переход воспалительного процесса с аппендикса на придатки матки и в обратном направлении более вероятен при большой длине отростка или его опущении в малый таз (прямокишечно-маточное углубление). Практически в половине случаев АГС аппендикс располагается в правой подвздошной ямке, у 37-39% пациенток — в полости малого таза, у 9-10% — ретроцекально.
Наличие связи между кишечником и придатками. У 1/2-1/3 женщин широкая связка матки соединена с корнем брыжейки аппендикулярного отростка при помощи связки Кладо, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Наличие этого анатомического образования создает предпосылки для прямого лимфогенного и гематогенного распространения инфекции между аппендиксом и придатками матки, расположенными справа.
Гиперемия органов малого таза. Изменения гемодинамики, которые наблюдаются в репродуктивной системе во второй половине менструального цикла, способствуют более быстрому возникновению и распространению воспаления. У 10-11% девочек болевой синдром, характерный для аппендикулярно-генитальных расстройств, появлялся при овуляции, в течение 1-2 дней после неё или за 1-2 дня до наступления месячных.

Первичная зона поражения при возникновении воспалительного процесса в аппендикулярно-генитальной зоне может располагаться в червеобразном отростке, придатках матки или тазовой брюшине. Под влиянием микробных агентов образуется локальный очаг альтерации с последующим развитием катаральных экссудативных явлений, а в более тяжелых случаях — с нагноением и расплавлением тканей.

Раннее появление болевого синдрома наблюдается первичном повреждении аппендикса - за счет гиперплазии лимфоидной ткани просвет отростка окклюзируется, а образование выпота приводит к быстрому нарастанию внутриполостного давления и ишемии стенки. Повышение проницаемости слизистой способствует вовлечению в воспаление всех слоев аппендикса, брюшины и расположенных рядом органов.

При первичной реакции в яичниках и фаллопиевых трубах возбудитель попадает в червеобразный отросток гематогенно или лимфогенно. Особенностью аппендикулярно-генитальных патологических расстройств является глубокое повреждение тканей яичников у части пациенток. Микроциркуляторные нарушения, отек, ишемия, моно- и полинуклеарная клеточная инфильтрация, происходящие при АГС в овариальной ткани, активируют созревание фолликулов. Одновременно возрастает риск аутоиммунных реакций с бласттрансформацией лимфоцитов и трансформацией макрофагов в ответ на образование аутологичного овариального антигена. В результате возможна так называемая пауперизация гонад из-за множественной обтурационной и кистозной атрезии герминативных элементов.

Окончательная систематизация форм аппендикулярно-генитального синдрома пока не разработана. Специалисты в сфере клинической гинекологии предлагают при определении варианта расстройства учитывать несколько факторов — его этиологию и патогенез, в том числе специфику инфекционного агента, длительность и наличие осложнений. Наиболее клинически полной является классификация на основе первичного расположения патологического очага, в соответствии с которой выделяются следующие формы:

Аппендикулярная. Первые воспалительные изменения возникают в червеообразном отростке, и только после этого реакция распространяется на маточные придатки. Синдром развивается на фоне острого аппендицита либо в отдаленном периоде у пациентки, которая ранее была прооперирована по этому поводу.
Генитальная. Первичное воспаление локализовано в яичниках или маточных трубах. Соответственно различают варианты АГС, возникшие при остром или обострившемся оофорите, сальпингите, аднексите. Поражение аппендикса вторично, первой в воспаление вовлекается периаппендикулярная брюшина.
Идиопатическая (криптогенная). Вариант поражения органов таза, при котором сначала развивается пельвиоперитонит. Основой воспаления становится генитальная и экстрагенитальная патология. В таких случаях наиболее вероятно лимфогенное или гематогенное распространение инфекции.

Для выбора правильной лечебной тактики важно учитывать, какой возбудитель вызвал заболевание — неспецифический или специфический. При АГС воспаление обычно неспецифическое, однако не исключено обсеменение тканей микоплазмой, хламидиями и другими возбудителями половых инфекций. С учетом особенностей течения различают острый и хронический аппендикулярно-генитальный воспалительный синдром. Отдельно выделяют варианты патологии с осложнениями аппендикулярного и генитального генеза.

Ключевая особенность заболевания — неспецифичность клинической картины. При аппендикулярной форме патологическое состояние имеет признаки острого аппендицита. Больные жалуются на сильную боль в животе и тошноту. Почти в 40% случаев возникает рвота. Температура тела поднимается до субфебрильных цифр (37,3-37,6° С). У половины подростков с аппендикулярно-генитальным воспалительным синдромом боль сначала ощущается в эпигастральной области или около пупка, а затем постепенно перемещается в правую подвздошную область. Реже она локализована над лобком или в левой подвздошной области. Боль является непрерывной, может лишь стихать на некоторое время.

Для генитальной формы синдрома ведущей становится симптоматика острого аднексита. Болезненность сосредоточена в нижних отделах живота, над лобком, слева в подвздошной области (при воспалении левых придатков). Диспепсические расстройства более яркие, проявляются приступами тошноты, рвотой, расстройством стула. Пациентка нередко испытывает озноб, а температура ее тела повышается до 38°С и больше. Отмечается резко выраженная интоксикация.

Особенность вторичного аппендикулярно-генитального расстройства при пельвиоперитоните — внезапное начало и более тяжелое течение синдрома. Боль ощущается как интенсивная, постоянная, разлитая по всему животу. Наблюдается многократная рвота, урчание живота и жидкий стул. Температура достигает 39-40° С. Нередко отмечается оглушенность, заторможенность или спутанность сознания.

В раннем послеоперационном периоде заболевание осложняется формированием спаек в малом тазу , появлением болезненности в период месячных (альгодисменореей). При несвоевременной диагностике и ошибочной тактике ведения возможно образование аппендикулярного инфильтрата, тубовариального абсцесса или развитие острого перитонита. Отдаленными последствиями АГС являются первичное бесплодие, наблюдаемое у 23-25% женщин, которые в подростковом возрасте перенесли аппендицит, самопроизвольный выкидыш и правостороннюю внематочную беременность. Почти у трети пациенток отмечаются нарушения овариально-менструального цикла. За счет поствоспалительных изменений соединительной ткани гонад повышается вероятность возникновения апоплексии яичника, чаще правого.

Окончательно диагноз аппендикулярно-генитального синдрома можно подтвердить только интраоперационно. Существующие физикальные, лабораторные и инструментальные исследования в большинстве случаев позволяют лишь заподозрить эту патологию. При выявлении характерной клиники и специфических симптомов раздражения периаппендикулярной брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского), комплексный план обследования включает такие методы диагностики, как:

Общий анализ крови. Данные гемограммы характерны для острого воспалительного процесса. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ. Возможно появление токсической зернистости нейтрофилов.
Осмотр гинеколога. Влагалищное исследование проводится у пациенток, начавших половую жизнь. При пальпации придатки (обычно правые) уплотнены, болезненны. Задний свод влагалища уплотнен. Девственницам вместо вагинального назначается ректальный осмотр.
УЗИ тазовых органов. При вовлечении придатков утолщается стенка труб, изменяется форма яичника, в овариальной строме определяются кистозные включения. В брюшной полости есть выпот. Диаметр аппендикса увеличен, его стенка ригидная.
Исследование влагалищного мазка. При воспалительных заболеваниях половой системы в мазке из вагины можно выявить возбудителя. Посев на флору с антибиотикограммой позволяет уточнить чувствительность микроорганизма.
Диагностическая лапароскопия. Эндоскопическое исследование считается золотым стандартом диагностики. С его помощью без проведения лапаротомии можно объективно оценить состояние аппендикса, яичников, фаллопиевых труб, брюшины.

Дифференциальная диагностика

При обнаружении у девочек признаков аппендицита необходима повышенная настороженность относительно поражения придатков. Таких пациенток в обязательном порядке осматривают детский хирург и детский гинеколог, при необходимости — уролог. Воспалительное аппендикулярно-генитальное расстройство дифференцируют с:

острым аппендицитом без поражения репродуктивных органов;
острым оофоритом, сальпингитом, сальпингоофоритом;
тубоовариальным абсцессом;
аппендикулярным инфильтратом;
разрывом кисты яичника или перекрутом ее ножки;
эктопической беременностью;
другими заболеваниями в полости таза.

Лечение аппендикулярно-генитального синдрома

При выборе врачебной тактики необходимо учитывать специфику ведения как аппендицита, так и воспаления в области придатков. Операцией выбора считается лечебная лапароскопия, позволяющая санировать воспалительный очаг с минимальной травматизацией тканей. В сложных случаях с деструктивным течением синдрома и массивным поражением тазовых органов выполняется лапаротомия. Лечение при аппендикулярно-генитальных воспалительных процессах всегда является комбинированным и направлено на решение таких задач, как:

Хирургическая санация очага. При выявлении видимых изменений, даже если они кажутся вторичными, аппендикс удаляют. Объем вмешательства на трубе и яичнике зависит от степени их повреждения и предполагает максимальное сохранение репродуктивных органов. Удаление придатков допускается только при их плотном сращении с аппендиксом, исключающем возможность его выделения. Реконструктивно-пластические операции при остром воспалении обычно неэффективны.
Борьба с инфекционным агентом. Для профилактики гнойных осложнений антибактериальная терапия при АГС начинается еще на этапе предоперационной подготовки. До определения чувствительности возбудителя внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия, в дальнейшем назначения корригируются. Важным этапом лечения является достаточная обработка брюшной полости в ходе операции с аспирацией экссудата, применением антисептиков и антибактериальных средств.
Противоспаечная профилактика. В связи с высоким риском образования спаек между тазовыми органами рекомендовано введение кортикостероидов, препаратов, влияющих на коагуляцию крови, ферментных комплексов, гормонов, создание искусственного асцита. Эффективны противоспаечные барьеры — гели, предотвращающие слипание и сращивание брюшины в тазовой полости. В позднем послеоперационном периоде показаны физиотерапевтические процедуры (электроимпульсная, магнитнолазерная и ультратонтерапия).

Учитывая тяжесть состояния и сопутствующие расстройства, назначают инфузионную терапию, вводят дезинтоксикационные средства, анальгетики, иммунокорректоры, эубиотики, витаминные препараты. Для достижения лучших результатов после операции по поводу АГС рекомендуют реабилитационные мероприятия в виде санаторно-курортного лечения с бальнеопроцедурами.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз аппендикулярно-генитальных воспалений благоприятный. Достаточная по объему и технике санация патологического очага с последующей комплексной реабилитацией позволяет сохранить репродуктивную функцию пациентки и снизить риск возникновения других осложнений.

С профилактической целью рекомендуется адекватная терапия хронических инфекционных заболеваний, гигиена половых органов, укрепление иммунитета, рациональное питание, соответствующее возрасту и состоянию здоровья девочки. Важную роль играет профилактика ранней половой жизни, работа с подростками из групп риска для предупреждения нежелательной беременности и генитальных инфекций. На протяжении первого послеоперационного года прооперированным девочкам показаны ежеквартальные профосмотры, в последующем до перевода во взрослую поликлинику пациентку осматривают 1 раз в полгода.

1. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек/ Поддубный И.В., Фатькина О.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В.// Детская хирургия. - 2013.

2. Сочетанная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек/ Поддубный И.В., Фатькина О.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В.// Детская хирургия. - 2013.

3. Оптимизация методов диагностики и лечения девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом. Автореферат диссертации/ Фатькина О.А. - 2013.

Аппендикулярно-генитальный синдром (АГС) - сочетанное воспаление органов таза, в которое вовлечены придатки матки и аппендикс. Впервые об этой патологии заговорили в 50-х годах прошлого столетия. Разные авторы предоставляют разные статистические данные, считается, что он выявляется у 20 - 60% пациенток с острым аппендицитом. Чаще от АГС страдают девочки-подростки. Это объясняется началом полового созревания и связанной с этим повышенной реактивностью лимфатической ткани, а также анатомическими особенностями брюшины и сальника.

Причины и провоцирующие факторы

Развитие аппендикулярно-генитального синдрома происходит в результате острой инфекции, на фоне пониженного иммунного статуса организма. Непосредственный возбудитель - неспорообразующие микробные агенты. Обычно из выпота в половине случаев высевается кишечная палочка, в 25% - гемолитический стафилококк.
Провоцирующими факторами в отношении АГС становятся:

актериальные и вирусные заболевания ЛОР-органов, в которые вовлекается лимфатическая система (тонзиллит, ринофарингит, аденоидит, эпидемический паротит);
хронические холецистит и гастродуоденит;
патологии репродуктивной системы (олигоменорея, дисменорея, выраженный предменструальный синдром);
большая длина аппендикулярного отростка, опущение его в зону малого таза.

Одна из ключевых особенностей аппендикулярно-генитального синдрома - в неспецифичности клинических проявлений. Аппендикулярная форма АГС характеризуется признаками острого аппендицита. Часто возникает рвота, температура субфебрильная. Болевые ощущения начинаются с эпигастральной области, возле пупка, а затем «опускаются» вниз и вправо. Реже боли локализуются слева или над лобком. Обычно боль непрерывная.
Генитальная форма АГС имеет симптоматику острого аднексита. Появляются боли внизу живота, над лобком, понос, тошнота, рвота. Температура высокая - 38 С и выше, озноб.
АГС при пельвиоперитоните имеет резкое и тяжелое течение. Боль интенсивная, «разлитая» по всему животу. Частая рвота, диарея. Температура достигает 40 С, сознание спутанное.

Подозрение на АГС подтверждается только в результате оперативного вмешательства. Комплексный диагностический план в МЦ «Боголюбы» включает: общий анализ крови, гинекологический осмотр, влагалищный мазок и посев на флору с антибиотикограммой, УЗИ органов малого таза, при необходимости - диагностическую лапароскопию.
Данные УЗИ отмечают утолщение стенок маточных труб, измененную форму яичников, наличие кистозных вкючений, выпот в брюшной стенке. Аппендикс увеличен в диаметре.
АГС нуждается в дифференциальной диагностике по отношению к острому аппендициту без поражения половых органов, острому оофориту, сальпингиту, перекруту ножки кисты яичника, разрыву кисты и внематочной беременности.

Послеоперационный период АГС может осложниться спайками в малом тазу, альгодисменореей. Если вовремя не обратиться к врачу, возникают риски тубоовариального абсцесса, перитонита. Далекоидущие последствия апендикулярно-генитального синдрома - нарушения менструального цикла, самопроизвольный аборт, внематочная беременность, апоплексия яичника, бесплодие, (обычно правого).

Терапия аппендикулярно-генитального синдрома обязательно учитывает как особенности лечения аппендицита, так и воспаления придатков. Операция выбора - лапароскопия, позволяет минимально травмировать ткани. Если АГС протекает тяжело и сопряжено с глобальным поражением органов таза, рекомендована лапаротомия.
Удаление придатков осуществляется лишь в том случае, когда они плотно срослись с аппендиксом, и нет возможности их отделить. (Пластика при остром воспалении обычно неэффективна.)
Для профилактики осложнений применяется анибиотикотерапия еще на этапе предоперационной подготовки. Из-за высокого риска формирования спаек рекомендованы кортикостероиды, антикоагулянты, ферментные комплексы. В позднем послеоперационном периоде - физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Читайте также: