Артериальная гипертензия в популяционных группах. Распространенность гипертензии среди американцев
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 14.12.2024
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, Москва
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины», Минздрава России, Москва, Россия
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России, Москва
ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Уровень артериального давления в популяциях Российской Федерации и Соединенных Штатов Америки в тридцатилетней перспективе
Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(5): 42‑46
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее широко распространенных хронических неинфекционных заболеваний, а также важнейшим фактором риска этих заболеваний и их осложнений. Цель исследования — изучить динамику средних уровней систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в России и США в различных возрастных и половых группах с 1975 по 2014 г. Материал и методы. Посредством вторичного анализа данных одномоментных исследований популяций России и США в 1975—1982 и 2007—2014 гг. изучены величины АД у мужчин и женщин разных возрастных групп. Общее число наблюдений 48 974. Результаты. По современным данным, средние величины АД у российского населения существенно выше, чем в США во всех возрастных группах мужчин и женщин (p
Артериальная гипертензия (АГ) давно перестала быть только медицинской проблемой, унося множество жизней и приводя к инвалидизации населения во многих странах мира [1]. Так, S. Lim и соавт. [2] показали, что ежегодно осложнения АГ становятся причиной 9,4 млн случаев смерти в мире. Высокое артериальное давление (АД) является причиной возникновения половины инсультов и эпизодов ишемической болезни сердца [3].
Хорошо известно, что АГ является независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [4—6]. Имеются доказательства, что повышенное АД является и независимым ФР хронической болезни почек [7, 8].
Тяжелое бремя АГ и ее неблагоприятных последствий некоторое время считались бедствием экономически развитых стран. Однако результаты исследований последних двух десятилетий свидетельствуют о том, что во многих развивающихся странах отмечают более высокий уровень распространенности АГ [6, 9—11].
Число лиц с АГ возросло с 1980 по 2008 г. почти в 2 раза. Самая высокая распространенность АГ отмечается в африканском регионе, где этот показатель составляет 46% от числа лиц в возрасте 25 лет и старше, а самая низкая распространенность — на американском континенте с показателем 35% [12]. В целом в странах с высокими доходами отмечается более низкая по сравнению с другими странами распространенность АГ [11, 13].
В то же время следует отметить некоторые противоречия в данных, особенно полученных в результате моделирования. Например, G. Danaei и соавт. [14] показывают снижение систолического АД (САД) с 2000 по 2008 г., а P. Kearney и соавт. [15] прогнозируют ожидаемый рост лиц с повышенным АД в мире на 60%, в том числе в развитых странах на 29%. Позиция P. Heidenreich и соавт. [16] ближе к P. Kearney и соавт. [15], эти авторы прогнозируют увеличение всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ, за счет старения населения и эпидемии метаболических нарушений.
Таким образом, изучение динамики показателей АД способствует пониманию влияния образа жизни, питания и фармакологических агентов на формирование приоритетов вмешательства и оценку национальных программ.
Цель настоящего исследования — изучение динамики средних уровней САД и диастолического АД (ДАД) в России и США в различных возрастно-половых категориях с 1975 по 2014 г.
Материал и методы
В работе использованы данные популяционных российских исследований, выполненных в 1975—1982 гг. в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, протокол которых опубликован ранее [17, 18], эти данные были объединены в выборку с условным названием РФ-1980. Использованы также данные одномоментного наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), выполненного в 2012—2014 гг., в котором использовалась сформированная по территориальному принципу случайная систематическая стратифицированная многоступенчатая выборка [19]. Исследование одобрено этическими комитетами ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», ФГБУ «Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» и ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс». Информированное согласие на обработку персональных данных подписано всеми участниками данного исследования.
Проводили сопоставление с данными одномоментных исследований неорганизованной популяции гражданского населения США серии NHANES: NHANES II (1976—1980) и Continuous NHANES (C. NHANES, 2007—2012). Дизайн этих исследований и методы определения показателей описаны в соответствующей документации [20—23].
Анализировали возраст, пол, величины САД и ДАД, измеренные на плечевой артерии, в российских исследованиях 80-х годов и американских исследованиях серии NHANES ртутным сфигмоманометром, в ЭССЕ-РФ — автоматическим тонометром OMRON M3 Expert.
В каждом из популяционных исследований величины показателей сравнивали у мужчин и женщин в возрастных группах 25—34, 35—44, 45—54 и 55—64 года, число наблюдений в группах (n) приведено в табл. 1—4. Таблица 2. Артериальное давление в популяциях РФ (РФ-1980, 1975—1982 гг.) и США (NHANES II, 1976—1980) Примечание. Объединенная выборка РФ-1980 включает мужчин и женщин, проживавших в Москве и Ленинграде. Из популяции NHANES II для данного сравнения отобраны жители городов США с населением более 3 млн человек. Таблица 3. Артериальное давление в российской популяции в 1975—1982 гг. (РФ-1980) и 2012—2014 гг. (ЭССЕ-РФ) Таблица 4. Артериальное давление в популяции США в 1976—1980 гг. (NHANES II) и 2007—2012 гг. (С. NHANES) Примечание. В исследовании NHANES II использованы все наблюдения, а не только жителей крупных городов (в отличие от данных табл. 2). Таблица 1. Артериальное давление в популяциях РФ (ЭССЕ-РФ) в 2012—2014 гг. и США (C. NHANES) в 2007—2012 гг. Примечание. Здесь и в табл. 2—4: приведены средние величины показателей в группах (M±SD) и уровень значимости различий p между группами по U-критерию Манна—Уитни; n — число наблюдений в соответствующих возрастных группах мужчин или женщин.
Для статистического анализа использовали стандартные статистические процедуры. При сравнении групп предпочтение отдавали непараметрическим методам, в частности использовали U-критерий Манна—Уитни. Рассчитывали также средние величины и стандартные отклонения (M±SD).
Результаты и обсуждение
В табл. 1 и 2 представлены результаты сравнения величин АД в популяциях РФ и США в конце 2010-х годов и 30 годами ранее соответственно.
По современным данным (исследования ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES 2007—2012), средние величины САД и ДАД в РФ намного превышают соответствующие уровни АД в США для всех возрастных групп как у мужчин, так и у женщин (см. табл. 1).
По данным 35-летней давности в РФ по сравнению с США (см. табл. 2):
— у мужчин всех возрастных групп средние уровни САД и ДАД немного выше в РФ, в большинстве случаев эти различия статистически недостоверны;
— у женщин направленность различий между РФ и США такая же, но выражены они сильнее и почти во всех возрастных группах статистически достоверны.
Таким образом, соотношения средних величин АД в РФ и США в конце 2010-х годов в основном остались такими же, как 30 лет назад, причем различия у мужчин за это время усилились. Проведенный нами анализ базы данных [24] показал, что, по данным ВОЗ, средний уровень стандартизованного по возрасту САД у лиц 18 лет и старше в РФ в сравнении с США в 1980 г. был выше на 5 мм рт.ст. у мужчин и 10 мм рт.ст. у женщин, а в 2010 г. — выше на 8 мм рт.ст. у мужчин и женщин, что в целом неплохо согласуется с нашими результатами. Наши данные также не противоречат результатам анализа мировых трендов САД [14], согласно которому средний уровень САД в странах с низким и средним уровнем доходов выше по сравнению со странами с высокими доходами. Полученные нами результаты не противоречат и данным объединенного анализа 90 популяционных исследований (общее число обследованных 968 419 человек), согласно которому в 2010 г. распространенность АГ среди взрослых составляла в среднем 31%, причем 28,5% в странах с высоким уровнем доходов и 31,5% в странах с более низкими уровнями доходов [11].
Из данных табл. 3 видно, что в РФ за 30-летний период средние величины АД снизились в большинстве случаев:
— величины ДАД достоверно снизились во всех возрастных группах мужчин и женщин;
— величины САД у женщин снизились во всех возрастных группах, у мужчин в возрасте до 45 лет отмечено небольшое (в пределах 1—1,4 мм рт.ст.) повышение САД, начиная с 45-летнего возраста изменения САД недостоверны.
В США за 30-летний период (см. табл. 4) во всех группах уровни САД и ДАД достоверно снизились.
Таким образом, по нашим данным, в обеих странах за 30-летний период имело место снижение АД, причем в популяции США динамика заметно лучше в сравнении с РФ.
Результаты опубликованного в 2011 г. [14] анализа трендов САД (1980—2008 гг.) свидетельствуют о небольшом снижении САД, более выраженном в экономически развитых регионах (Австралия, Северная Америка и Западная Европа), что в целом согласуется с полученными нами результатами.
По данным объединенного анализа 1479 популяционных исследований с общим числом обследованных взрослых людей 19,1 млн человек, динамика АД с 1975 по 2015 г. характеризовалась снижением среднего САД и ДАД у жителей стран Запада и Тихоокеанского региона с высокими уровнями дохода, в прочих странах тренды АД отличались значительным разнообразием [6], что согласуется с нашими данными.
По данным ВОЗ [24], средний уровень стандартизованного по возрасту САД у лиц 18 лет и старше в 2010 г. в сравнении с 1980 г. в РФ снизился в среднем на 3 мм рт.ст. у мужчин и 7 мм рт.ст. у женщин, а в США за аналогичный период времени САД снизилось в среднем на 5 мм рт.ст. как у мужчин, так и у женщин. Следовательно, при той же направленности сдвигов САД их величина, по данным ВОЗ, существенно меньше, чем по результатам реальных популяционных исследований, анализ которых представлен в настоящей статье.
Заключение
Непротиворечивые выводы получены при анализе 4 крупных выборок (РФ-1980, ЭССЕ-РФ, NHANES II и Continuous NHANES) из популяций двух разных стран — РФ и США. Общее число проанализированных в настоящей работе наблюдений составило 48 974.
Наблюдаются систематические различия между популяциями РФ и США по средним уровням АД. В большинстве случаев средние величины САД и ДАД в РФ превышают соответствующие уровни АД в США.
В обеих популяциях уровни АД за 30 лет снизились, в США это явление выражено сильнее.
И сейчас, и 35 лет назад, РФ проигрывает США по уровню АД, причем за три десятилетия ситуация ухудшилась.
Благодарности. Авторы выражают признательность участникам исследования ЭССЕ-РФ, усилиями которых были собраны российские данные, использованные в этой статье.
Кроме того, настоящая работа стала возможной благодаря свободному доступу к данным исследований серии NHANES, предоставленному National Center for Health Statistics (NCHS) США. Ответственность за результаты анализа, интерпретации и выводы лежит на авторах, ответственность NCHS ограничивается первичными данными.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.В., С.Ш.
Сбор и обработка материала — С.Ш., Г. М., Ю.Б., А.К., С.Е., А.И., В.К.
Статистическая обработка — В.В.
Написание текста — В.В., С.Ш.
Сведения об авторах
Артериальная гипертензия в популяционных группах. Распространенность гипертензии среди американцев
Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины — филиал «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики» СО РАН, Новосибирск, Россия;
«Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний», Новосибирск, Россия
Риск развития артериальной гипертензии в открытой популяции среди женщин 25—64 лет с депрессией в России/Сибири
Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(1): 24‑26
Цель исследования — определить влияние депрессии (Дп) на относительный риск развития артериальной гипертензии (АГ) в открытой популяции женщин 25—64 лет в течение 16 лет. Материал и методы. В рамках программы ВОЗ MONICA-psychosocial в 1994 г. была обследована случайная репрезентативная выборка женщин в возрасте 25—64 лет (n=870), жителей одного из районов Новосибирска. Дп была изучена при помощи теста MOPSY. В течение 16-летнего периода (1994—2010) в когорте изучали все впервые возникшие случаи АГ. Для оценки относительного риска АГ использовали регрессионную модель Кокса. Результаты. В течение 10 лет относительный риск АГ был в 1,74 раза выше (95% ДИ=1,01—3,01; p
Последние десятилетия ознаменованы активным изучением роли психосоциальных факторов в генезе артериальной гипертензии (АГ) как в России [1, 2], так и в мире [3, 4]. Результаты недавних исследований показали влияние депрессивных симптомов на риск развития АГ [5]. Но в отношении женской части популяции сравнительно мало исследований, отражающих ассоциации депрессии (Дп) с уровнем артериального давления (АД), и эта связь прослеживается преимущественно у пожилых женщин [6, 7]. С позиции социально-экономической целесообразности важно выявить закономерности сердечно-сосудистого риска у лиц трудоспособного возраста в открытой популяции. Несмотря на тот факт, что Дп является установленным независимым фактором риска АГ [8], мы не нашли публикаций проспективных эпидемиологических исследований о влиянии Дп на риск развития АГ в женской популяции в России. Это послужило предпосылкой для настоящего исследования.
В рамках третьего скрининга (1994) программы ВОЗ «Изучение тенденций контроля сердечно-сосудистых заболеваний» (MONICA) и подпрограммы МОНИКА психосоциальная (MOPSY) [9] нами была обследована случайная репрезентативная выборка женщин (n=870) в возрасте 25—64 лет одного из районов Новосибирска. Выборка формировалась на основе избирательных списков граждан с использованием таблицы случайных чисел. Отклик на исследование составил 72,5%. Обследование проводилось согласно протоколу программы MONICA. В программе психосоциального скринирующего обследования осуществляли регистрацию социально-демографических данных, включая семейное положение, уровень образования и профессию, и тестирование по психосоциальным методикам.
Уровень Дп изучали с помощью теста MOPSY (подшкала «депрессия») [10], состоящий из 15 утверждений. Для ответа на каждое утверждение предусмотрено две градации: «согласен», «не согласен». Выраженность депрессии оценивалась как отсутствие депрессии (НД), депрессия умеренная (УД), большая (БД). После исключения из исследования всех женщин с выявленной сердечно-сосудистой патологией (АГ, ишемическая болезнь сердца, инсульт), с сахарным диабетом на скрининге в анализ были включены 560 женщин. В течение контрольного периода (1994—2010) в когорте были выявлены лица с впервые возникшей АГ (обследование, анализ медицинской документации, свидетельства о смерти). АГ определялась при уровне АД не менее 140/90 мм рт. ст. и/или при зафиксированном приеме антигипертензивных препаратов.
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Кокс-пропорциональная регрессионная модель (Cox-regression) использовалась для оценки относительного риска (ОР) с учетом различного временно́го интервала. Для проверки статистической значимости различий между группами использовался критерий χ 2 . Значения p≤0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
В открытой женской популяции 25—64 лет в 1994 г. выявлена следующий уровень Дп: УД — 43,2%, БД — 12%.
В течение 16 лет у 67,5% женщин развилась А.Г. Частота развития АГ в когорте линейно увеличивалась с возрастом; выраженный рост частоты впервые возникшей АГ отмечен среди лиц в возрастных группах старше 35 лет, а в самой старшей категории (55—64 года) частота развития АГ составила 82,4% (χ 2 =27,833; df=1; р<0,001).
Отмечена тенденция увеличения риска АГ в течение первых 5 лет наблюдения в группе с Дп по сравнению с теми, у кого Дп не было (см. рисунок). Через 10 лет ОР развития АГ у женщин с Дп увеличивался в 1,74 раза (95% ДИ=1,0− 3,01; p<0,05), но не отмечено значимых различий среди возрастных групп. Не было получено ОР развития АГ за 16-летний период у женщин с Дп (ОР=0,99; 95% ДИ=0,67−1,47; p>0,05).
Относительный риск АГ в открытой популяции женщин 25—64 лет с Дп в течение 16 лет.
Структура уровня образования лиц с АГ и Дп была следующей: высшее образование — 26,9%; незаконченное высшее/среднее специальное — 44,2%; среднее образование — 25,0%; незаконченное среднее/начальное образование — 3,8%. У женщин с неоконченным высшим образованием с Дп частота АГ имела тенденцию увеличиваться в сравнении с таковым или более низким образованием у лиц без Дп.
Структура семейного положения в когорте женщин с АГ и Дп имела следующий вид: никогда не была замужем — 7,7%; замужем — 76,9%; разведена — 13,5%; вдова — 1,9%. Наблюдались тенденции в увеличении частоты развития АГ в группе замужних женщин с Дп в сравнении с незамужними, разведенными и вдовами с Дп.
Полученные результаты показывают высокую распространенность Дп в открытой популяции среди женщин работоспособного возраста в Новосибирске, которая составила 55,2%.
В условиях адаптации к стрессу, факт наличия Дп снижает приспособляемость индивида к «стрессорам», вызывает дисрегуляцию центральной нервной системы. Как свойство личности Дп может персистировать у индивида на протяжении многих лет [11], вызывая патофизиологический сдвиг с формированием психосоматических расстройств, дестабилизации АД [7].
Наличие ассоциаций между Дп и повышением АД у изначально здоровых пожилых женщин, описанные зарубежными исследователями [6], подтверждают наши данные, согласно которым Дп является предиктором повышенного риска АГ у женщин 25—64 лет. Схожие данные были получены у мужской части населения сибирского региона [10]. Достоверно высокий риск отмечен в течение 10 лет наблюдения за когортой женщин.
Определено, что около 70% женщин с Дп имеют высшее, незаконченное высшее или среднее специальное образование, а наличие Дп увеличивало частоту АГ у лиц с неоконченным высшим по сравнению с более низким образованием без Дп. Такую высокую частоту Дп у лиц с более высоким образованием можно объяснить тяжелым социально-экономическим положением в России в 1994 г. В условиях низкого дохода, безработицы, неудовлетворенности и стресса на рабочем месте неизменно присутствуют высокие уровни тревожности и Дп [12, 13]. Это объясняет более высокую частоту АГ среди женщин-руководителей в настоящем исследовании. В период экономической нестабильности наличие Дп и двойной нагрузки (карьера и семья) увеличивает риск АГ у женщин в этом профессиональном классе [14]. Высокая частота АГ также отмечена у работниц физического труда, что обусловлено высоким уровнем напряжения и стресса на работе в этой профессиональной категории [15].
Выводы
1. Отмечена высокая распространенность Дп в открытой популяции женщин 25—64 лет.
2. Дп увеличивает относительный риск развития АГ у женщин 25—64 лет. Риск А.Г. достоверно высокий в течение 10 лет у женщин с Дп.
3. Частота развития АГ выше среди замужних женщин с неоконченным высшим образованием с Дп, занятых в профессиональных категориях «руководитель» и «физический труд».
Другие и неуточненные формы гипертензии
1) ГБ с преимущественным поражением сердца и почек в 5 регионах: Пензенской, Астраханской, Ивановской областях, республиках Ингушетия и Тыва;
2) гипертензивной энцефалопатии в 6 субъектах: Чукотском автономном округе, Сахалинской, Саратовской, Астраханской Пензенской областях и Республике Бурятия;
3) ГБ с преимущественным поражением почек в 14 регионах: Чукотском автономном округе, республиках Бурятия, Тыва, Калмыкия, Ингушетия и Астраханской, Пензенской, Тульской, Липецкой, Псковской, Самарской, Владимирской, Брянской, Магаданской областях;
4) другие и неуточненные формы гипертензии в 31 регионе: Астраханской, Ивановской, Саратовской, Тамбовской, Ульяновской, Архангельской, Самарской, Вологодской, Псковской, Кировской, Калининградской, Амурской, Липецкой, Оренбургской, Новосибирской, Новгородской, Ярославской, Челябинской, Магаданской областях, Еврейской автономной области, Санкт-Петербурге, Ставропольском крае, Чукотском автономном округе, Республике Адыгея, Алтае, республиках Башкортостан, Калмыкия, Ингушетия, Карелия, Тыва, Удмуртская Республика.
— гипертензивной энцефалопатии в Республиках Хакасия (7,24) и Карелия (11,09) и Ярославской области (8,27);
— ГБ с преимущественным поражением почек в Красноярском (4,28) и Хабаровском (1,04 ) краях, Республике Карелия (1,01);
— ГБ с преимущественным поражением сердца и почек в республиках Северная Осетия — Алания (6,64), Хакасия (6,83) и Чукотском автономном округе (45,79);
— другие и неуточненные формы гипертензии (более 1 на 100 тыс) в Севастополе, республиках Северная Осетия — Алания и Саха (Якутия), Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках.
Таблица 3. Результаты корреляционного анализа
Table 3. Results of correlation analysis
Коэффициент корреляции (r) и p
Таким образом, в регионах, где регистрировались наиболее высокие показатели от одной из причин смерти, ассоциированной с АГ, не всегда отмечались высокие показатели от другой причины смерти, ассоциированной с АГ.
Таблица 4. Характеристики двух кластеров
Table 4. Characteristics of the two clusters
Причина, ассоциированная с гипертензией
95% ДИ для среднего
ГБ с поражением почек
ГБ с поражением сердца
ГБ с поражением сердца и почек
По данным государственной статистики США [9] и Австралии [10], АГ (коды МКБ I10—15) не входит в перечень ведущих ППС. В США, по данным CDC [11], в 2019 г. доля смертей от 5 анализируемых нами причин составила 3,9% от всех смертей, или 31,1 на 100 тыс. населения (нестандартизованный показатель), что в 3 раза выше, чем в РФ. В Англии в разных регионах суммарный СКС от 5 рассматриваемых кодов (в качестве ППС) варьирует от 9,8 до 15,7 на 100 тыс. населения, или 0,9—1,6% от СКС от всех причин (2019 г.) [12]. Аналогичные показатели отмечаются в 61 регионе РФ, а процентный вклад АГ в общую смертность соответствует региональным данным по РФ.
Таким образом, можно предполагать, что показатели смертности в значительной степени зависят от особенностей кодирования и определения ППС, что делает проблематичным сопоставление показателей. Так, еще в 2001 г. T.-H. Lu [13], анализируя смертность от АГ в Тайване, отмечал явную диспропорцию между распространенностью и уровнем смертности от АГ. Автор указывал, что правила выбора ППС, указанные в МКБ, являются основной причиной того, что АГ не будет выбрана в качестве ППС, поскольку в тех случаях, когда в МСС указываются АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная патология и/или поражение почек, АГ не должна выбираться в качестве ППС. Автор указывает на различия в кодировании ППС в разных странах: 1) различия в процедуре сбора информации о причинах смерти; 2) различия в подходах к определению причины смерти; 3) различия в интерпретации причинно-следственных связей болезней; 4) нечеткость и парадоксальность правил выбора по МКБ.
В рекомендациях Департамента здравоохранения Москвы по выбору и кодированию причин смерти по МКБ-10 отмечается, что при формулировке диагноза рекомендуется использовать термины, принятые в современных классификациях и клинических рекомендациях, а при указании кода применять термины МКБ-10; указывается, что код I10 для кодирования патологоанатомического диагноза не используется. Кроме того, авторы признают, что дифференциальный диагноз в патологоанатомической практике между нозологической единицей из группы «других форм хронической ИБС» (I25.8) и ГБ с преимущественным поражением сердца (коды I11—I13 по МКБ-10 1995 и 2016 г.) часто представляет большую трудность. Основными критериями являются клинические данные. «Диагноз ГБ как основного или коморбидного (конкурирующего или сочетанного) заболевания ставится в случаях, когда отсутствуют нозологические единицы из ишемических болезней разных органов, представленные в МКБ-10 (1995 или 2016 г.), а также вторичные артериальные гипертензивные синдромы. Только лишь атеросклероз коронарных артерий сердца с признаками диффузного мелкоочагового кардиосклероза (без клинических данных о стенокардии) не является основанием для отказа от диагноза ГБ как основного или коморбидного (конкурирующего или сочетанного) заболевания» [14]. На текущий момент в доступной англоязычной литературе не удалось найти критериев установления ППС от 5 рассматриваемых причин, ассоциированных с АГ.
На сегодняшний день нет данных о том, используются ли единые для всех регионов и стран критерии определения ППС при наличии у пациента АГ, даже при проведении патологоанатомических исследований. Так, по данным исследования, выполненного в Бразилии (выборочная аутопсия 356 умерших от естественных причин старше 50 лет при условии уточнения анамнеза от врачей и близких умершего), АГ является второй ведущей ППС (25,6%), первая причина — атеросклероз (37,8%). В статье не описаны критерии установления ППС от АГ, указано только, что учитывалась информация о наличии АГ и/или применении гипотензивных препаратов и данные аутопсии. Судя по представленным в статье данным, практически у всех пациентов с АГ имелась коморбидная патология, поэтому не совсем ясно, почему именно АГ установлена как ППС. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти у пациентов с АГ (по данным исследователей) были отек легких и ИБС [15].
Вероятно, в связи с отсутствием четких критериев ППС от АГ ВОЗ и часть стран, оценивая вклад той или иной причины в уровень смертности, учитывают не только ППС, но и любое упоминание заболевания/состояния в МСС (в настоящее время в РФ такой возможности Росстат пока не предоставляет). Так, в США, по данным H. Kung и J. Xu [16], в 2013 г. гипертензия в любом разделе МСС была указана в 17,5% от всех случаев смерти. L. Rethy и соавт. [17] отметили, что с 2000 по 2018 г. общее годовое количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с гипертензией, в США увеличилось. Однако анализ был ограничен тем, что авторы полагались на статистику, основанную на кодах МКБ-10 и выбор ППС мог быть неправильным. Кроме того, свидетельства о смерти не включают данные о контролируемости АД на индивидуальном уровне и, следовательно, невозможно учесть влияние успешности лечения АГ на смертность.
В регионах РФ отмечается выраженная вариабельность значений СКС от причин, ассоциированных с АГ. Учитывая выраженные коэффициенты вариации СКС, отсутствие корреляционных взаимосвязей, а также то, что до сих пор нет ясности, в каких случаях ППС является АГ (в МКБ-10 используется термин «гипертоническая болезнь»), а в каких ИБС или другими конкурирующими заболеваниями, региональные различия СКС, вероятно, обусловлены не столько различиями в уровне смертности от АГ, сколько разными подходами к определению ППС.
Артериальная гипертензия и ее распространенность среди населения
Артериальная гипертензия — одно из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространённость болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.
Артериальная гипертензия является одним из наиболее распространённых хронических неспецифических заболеваний человека, на долю которых в целом приходится по данным ВОЗ 30 % всех смертельных исходов. Доступные статистические данные по России указывают на то, что у нас гипертонией страдают не менее 40 % населения 58 % женщин и 37 % мужчин болеют артериальной гипертензией, лечится только 48 % женщин и 21 % мужчин, но целевого значения артериальное давление достигает лишь у 17,5 % женщин и 5,7 % мужчин. Причем, гипертония встречается сейчас даже у детей. 3,5 % нынешних детей и подростков в России имеют гипертонию.
Таким образом, в настоящее время распространённость артериальной гипертензии носит эпидемический характер, и проблему АГ можно расценивать как масштабную неинфекционную пандемию. Необходимость борьбы с АГ обусловлено тем, что она является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности. Длительная повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней и развитию сердечно-сосудистых осложнений (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, мозгового инсульта и почечной недостаточности).
Таким образом, главным показателем эффективности терапии артериальной гипертензии является достижение и поддержание контроля над заболеванием (достижение целевого уровня артериального давления). Высокая распространённость и социально-экономическое влияние артериальной гипертензии на жизнь общества и каждого пациента обуславливают необходимость предупреждения и своевременного выявления факторов риска, адекватность проводимой терапии, профилактики осложнений.
Цель: Эпидемиология артериальной гипертензии. Влияние факторов риска на течение АГ, в частности физической нагрузки.
Актуальность: несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза артериальной гипертензии (АГ), эта проблема все еще остается одной из самых актуальных в современной медицине, одной из наиболее значимых социальных проблем. Последнее обстоятельство связано как с широким распространением этого заболевания, так и с тем, что повышенное давление способствует развитию важнейших сердечно — сосудистых катастроф, приводящих к высокой смертности в России (инфаркт миокарда и мозговой инсульт). В структуре заболеваемости АГ увеличился удельный вес лиц молодого возраста. Большая распространенность АГ и тяжелые осложнения, к которым она приводит, требуют дальнейшей разработки методов раннего выявления и профилактики этого заболевания.
Что же такое артериальная гипертензия?
Артериальная гипертензия— стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90-95 % случаев гипертонии. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) — 3-4 %, эндокринные — 0,1-0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.
Современная градация показателей АД по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рекомендациям Минздрава РФ
Генетические аспекты артериальной гипертензии
Цель работы: изучить фенотипические особенности больных артериальной гипертензией в зависимости от генотипов полиморфного локуса гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента) Ins/Del I/D (rs4646994).
Ключевые слова: артериальная гипертония, заболевания сосудов, полиморфизм, генотип.
Введение. Неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний выдвинул в число важных задач исследование факторов, играющих ведущую роль в развитии и прогрессировании артериальной гипертензии. Рядом авторов особенное внимание среди факторов риска АГ уделяется генетической предрасположенности [Markus ea 2015, Nakata ea 2019].
Ведущим механизмом развития и прогрессирования кардиоваскулярных заболеваний является эндотелиальная дисфункция. Изменения и повреждения сосудистой стенки при артериальной гипертензии возникают значительно раньше клинических проявлений, что вызывает трудности ранней диагностики и оценке прогноза поражения органов-мишеней. Доказано, что в процессах ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии важная роль принадлежит нарушению структуры и функции эндотелия, ассоциированным с повышением концентрации окисленных атерогенных липидов, дефицитом оксида азота, повышением эндотелина-1, экспрессией васкулоэндотелиального и трансформирующего факторов роста, высокой степенью выраженности процессов воспаления, гормональными и метаболическими нарушениями. В генезе ангиопатий лежит воздействие многочисленных факторов в том числе: изменения гормонального статуса, оксидативный стресс, нарушение микроциркуляции, гипоксия [Измеров Н. Ф., 2011; Бабанов С. А., 2013]. Многими исследователями подтверждено, что в возникновении и степени поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии важную роль играют генетические факторы.
В числе генетических факторов, определяющих развитие и течение АГ, как правило, выступают аллельные варианты генов, кодирующих белки ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС). Данные гены могут быть ассоциированы с развитием острых цереброваскулярных состояний у больных с артериальной гипертензией.
Наиболее изученным полиморфизмом, играющим важную роль в развитии сосудистых нарушений, в том числе, развитии инфаркта миокарда, является полиморфизм гена ACE, заключающийся в наличии (инсерция, обозначается буквой I) или отсутствии (делеции, обозначается буквой D) Alu-вставки длиной 287 пар оснований в интроне 16. Этот полиморфизм обычно обозначается кодом Alu I/D. Таким образом, возможны три варианта генотипа: II, ID и DD. Носители аллеля D имеют более высокие уровни активности ACE плазмы, в сердечной мышце и в тканях и таким образом, имеют более высокие уровни ангиотензина II. Генотип DD обнаруживается у 28-31 % людей, попадающих в группу риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, постинфарктных осложнений, инсулинорезистентности и сахарного диабета, артериальной гипертензии и других. Исследование полиморфизма Alu Ins/Del I->D гена ангиотензин-конвертирующего фермента (ACE) имеет прогностическое значение, позволяющее определить риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Ген ACE кодирует аминокислотную последовательность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), который является важным физиологическим регулятором артериального давления и водно-солевого обмена. АПФ превращает циркулирующий в крови неактивный ангиотензин I в ангиотензин II, обладающий мощным гипертензивным действием за счёт влияния на водно-солевой обмен, сердечно-сосудистую и другие системы организма.
Полиморфизм Alu Ins/Del I->D гена ACE имеет два варианта, отличающихся наличием (insertion, I) или отсутствием (deletion, D) Alu-последовательности в интроне гена ACE. С данным полиморфизмом связана различная степень экспрессии гена АСЕ. Суммарная активность АПФ у носителей сочетания D/D аллеля на 30 % выше, чем у лиц с вариантом I/I, что является фактором риска артериальной гипертонии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС).
Данные о связи вариантов полиморфизма Alu Ins/Del I->D гена ACE с риском сердечно-сосудистых заболеваний, полученные в пилотных научных исследованиях. Большое количество работ посвящено изучению риска развития ишемического инсульта у лиц с DD генотипом. В ряде работ [Markus ea 2015, Nakata ea 2019] были найдены ассоциации между DD генотипом и высоким риском развития лакунарных инсультов. В тоже время, многие исследования не установили связи полиморфизма гена АПФ с ишемическим инсультом. В гене АПФ был выявлен инсерционно-делеционный полиморфизм, связанный с инсерцией (I) или делецией (D) Alu повтора размером 287 п.н. в интроне 16 гена АСЕ [Rigat B. et al., 2009]. Данный полиморфизм оказался ассоциирован с уровнем АПФ в плазме крови и наиболее высоким этот уровень оказался у гомозигот по аллелю D [ Tiret L. et al., ]. Было описано 10 новых полиморфных участков в гене АПФ и установлено, что кроме инсерционно-делеционного полиморфизма по крайней мере еще один полиморфный участок ассоциирован с изменениями уровня АПФ в плазме крови. Второй полиморфный сайт, влияющий на уровень АПФ, отвечает за 38 % вариабельности уровня АПФ в плазме крови, до сих пор точно не идентифицирован. Однако установлено, что он расположен в 5' концевой области гена АПФ [ Villard Er. et al., 1996]. Анализ этого сайта мог бы позволить лучше понять вклад гена АПФ в развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
Полиморфизм в гене ангиотензинконвертирующего фермента (ACE), связанный с делецией Alu последовательности в интроне 16, встречается у 30 % населения и рассматривается как генетический фактор предрасположенности к инфаркту миокарда.
Впервые положительная статистически значимая ассоциация I/D полиморфизма гена АПФ с ИМ была найдена Cambien F. et al. в исследовании типа случай-контроль [ Cambien ea 2012]. Относительный риск (ОР) развития ИМ для лиц с DD генотипом в общей выборке больных составил 1,34, а в группе лиц с низким числом средовых факторов риска заболевания — 3,2 [ Cambien ea 2015]. Согласно результатам работы, выполненной в рамках программы ECTIM (Etude Cas- Temoin de Infarctus du Myocarde), риск ИМ у пациентов с генотипом DD, имеющих родителей, перенесших ИМ, увеличен в 3 раза по сравнению с таковым у пациентов, у родителей которых не было ИМ [ Tiret ea 2013]. Высокая частота генотипа DD найдена в выборке детей, у которых двое или больше из числа бабушек и дедушек перенесли ИМ, либо умерли от него. Было показано, что у больных ИБС при наличии аллеля D в генотипе риск возникновения ИМ и внезапной смерти от него повышен (в 2,2 раза — для DD генотипа; в 1,8 раза — для ID генотипа) [Evans ea 2014]. В некоторых работах, в частности Zee R. et al. [Zee ea 2014], показано, что распространенность гомозиготности по аллелю D с возрастом значительно уменьшается. На этом основании делается вывод, что DD генотип увеличивает риск преждевременной смерти, поэтому меньшая частота аллеля D в популяциях с высокой продолжительностью жизни и в старших возрастных группах является косвенным подтверждением влияния этого аллеля на риск фатальных сердечно сосудистых заболеваний.
В исследовании Nakai K. et al. была найдена ассоциация между повышенной частотой аллеля D и увеличением числа пораженных сосудов у больных ИБС из Японии [Nakai ea 2010]. При изучении ангиограмм больных ИМ или нестабильной стенокардией отмечена тенденция к увеличению числа стенозов сосудов у пациентов с генотипом DD. Установлена прямая зависимость между DD генотипом и развитием рестенозов после коронарной ангиопластики [Amant ea 2017]. Выявлена ассоциация генотипа II гена АПФ у больных АГ с суточным профилем АД типа нон-диппер, а генотипа DD гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — с суточным профилем АД типа диппер. При этом генотип DD ассоциирован с высоким уровнем атерогенных липидов и риском развития атеросклероза. В последних исследованиях показана важная роль ренин ангиотензин альдостероновой системы (РААС) в процессах атерогенеза. Вазоконстрикция и задержка в организме натрия и воды, обусловленная действием ангиотензина II (AT II) и альдостерона, активируют атерогенез. В настоящее время, согласно данным экспериментальных и клинических исследований, AT II рассматривается как медиатор воспаления, который непосредственно активирует рост атеросклеротической бляшки и ремоделирование сердца. Кроме того, AT II отрицательно влияет на функцию эндотелия, стимулируя секрецию цитокинов и хемокинов. Доказано, что наличие у больного АГ с суточным профилем типа диппер генотипа DD гена АПФ сочеталось с нормальной вегетативной реактивностью, носительство генотипа II гена АПФ у больных ГБ с суточным профилем АД типа нон-диппер — с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из главных факторов риска развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), с которыми связано около 50 % всех летальных исходов. По литературным данным, частота полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE (ангиотензинпревращаюшего фермента) в общей популяции составляет 15-20 %, у больных АГ от 30 % до 40 %.
Вышеизложенные положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности АГ в зависимости от варианта носительства аллеля гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента).
2. Исследовать частоту вариантов СПАД у различных генотипов полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента) у больных АГ
3. Оценить частоту генотипов полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента) у больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца и условно здоровых лиц.
4. Исследовать показатели окислительного метаболизма липидов, маркеров ишемии и ремоделирования миокарда при различных генотипах полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE у больных АГ
5. Разработать дополнительные критерии риска раннего развития поражения органов-мишеней и оптимизировать лечение различных фенотипов больных АГ в зависимости от генотипа полиморфного локуса гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента) Ins/Del I/D (rs4646994)
Специальные методы исследования
Всем пациентам проводилось комплексное обследование.
Суточное мониторирование артериального давления с использованием портативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия).
Оценивались следующие показатели:
— суточные индексы времени АД;
— среднее систолическое (САД) и среднее диастолическое АД (ДАД);
— индекс времени САД и индекс времени ДАД;
— суточный индекс САД и ДАД;
— величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД.
Метод исследования однонуклеотидных полиморфизмов генов
Определение однонуклеотидных полиморфизмов проводилось на приборе для ПЦР (полимеразной цепной реакции) в реальном времени «АНК-32М» (Россия).Наборы реагентов для определения полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE (ангиотензинпревращаюшего фермента), компании Синтол (Россия). Метод: ПЦР в реальном времени.
Для исследования однонуклеотидных полиморфизмовиспользовали венозную кровь. Забор крови проводился в утренние часы (8:00).
Методы статистического анализа
Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000. С помощью метода вариационной статистики определялась средняя арифметическая (M), ее ошибка (±m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (p). Достоверными считались результаты при p
Результаты исследования
Результаты исследования свидетельствуют, что обследуемые группы достоверно не различались по полу, возрасту и длительности артериальной гипертензии (в первой группе — 6,9±1,9 года, во второй — 7,1±1,7 года, в третьей — 7,2±1,5 года, четвертой —6,8±2,1). Имели место различия в группах больных в зависимости от генотипа полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента) (табл. 1).
Частота генотипов полиморфного локуса Ins/Del I/D (rs4646994) гена ACE (ангиотензин-превращающего фермента) у больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца и условно здоровых лиц
Читайте также: