Этика клинических исследований. Проблемы

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

После «талидамидовой» трагедии в цивилизованных странах возникло понимание того, что только двойной независимый контроль над клиническими испытаниями со стороны государства и гражданского общества может обеспечить их проведение на гуманистической, нравственной основе.

Об основных отличиях между механизмами этической экспертизы в России и странах Европейского содружества рассуждает руководитель Организационно-методического отдела ММА им. И.М.Сеченова, исполнительный секретарь Межвузовского комитета по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов, кандидат исторических наук Елена ВОЛЬСКАЯ.

Если обратиться к истории вопроса, то стоит напомнить, что этические основы проведения клинических исследований заложила Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации: «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на людях» в 1964 г. Основные положения Хельсинской декларации позднее нашли воплощение в национальных законодательствах ряда стран, в том числе и России. Согласно этому документу, биомедицинские исследования с участием добровольцев должны иметь веские научные обоснования, то есть базироваться на результатах экспериментов на животных и данных научной литературы; проводиться квалифицированными врачами и осуществляться после получения одобрения комитетов по этике на основе предоставления им полной информации об исследовании и доступа к его мониторированию.

Таким образом, этические комитеты (ЭК) и стали постоянно действующими органами общественного контроля над клиническими исследованиями (КИ). Первым в мире подобный комитет был создан при Фрайбургском университете (ФРГ) в 1968 году. В настоящее же время они действуют уже во всех странах, где проводятся КИ. Без их одобрения на итоговом этапе этической экспертизы испытания лекарства с участием людей не могут начаться ни в одной цивилизованной стране.

За рубежом прохождение этической экспертизы в настоящее время требует не только последняя редакция Хельсинской декларации (2000 г.), но и международные стандарты GCP ЮН. В России же подобное требование впервые было сформулировано в федеральном законе «О лекарственных средствах» (1998 г.).

Интересно, что, хотя и на нерегулярной основе, первые локальные этические комитеты начали действовать в РФ уже с середины 90-х годов. А в 1998 году начал функционировать Комитет по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств, работавший в то время при Министерстве здравоохранения.

Таким образом, развитие этической экспертизы в западно-европейских странах насчитывает уже сорок лет, а в России - всего десять с небольшим. Но и за это короткое время мы успели пройти большой путь и в целом прочно встать на те «рельсы», по которым сегодня движутся наиболее развитые страны. Тем не менее, еще остается ряд отличий между осуществлением этической экспертизы в России и на Западе.

Главное отличие заключается в том, что в европейских странах на сегодняшний день работает единый стандарт этической экспертизы. Равные требования предъявляются к клиническим исследованиям любого уровня - спонсированным мультицентровым, инициативным, либо проводимым в рамках диссертационных работ. Также там не имеет значения, какой объект изучается в исследовании - лекарственное средство, медицинская (например, хирургическая) технология или медицинский прибор.

В нашей же стране пока действует иная практика. Требования международного уровня предъявляются только к спонсируемым клиническим исследованиям ЛС. К сожалению, сегодня далеко не во всех вузах и НИИ проводится этическая экспертиза исследований в рамках диссертационных работ. И это несмотря на то, что соответствующие требования ВАК опубликовал еще в 2002 году! Кроме того, законодательные требования подвергать этической экспертизе планируемые исследования касается только лекарств. А при клинических исследованиях медицинских продуктов, даже инвазивного, то есть потенциально достаточно опасного применения, - это остается делом добровольным. И, тем не менее, мы считаем, что «лед тронулся», и принципы этичности исследований с участием людей пусть медленно, но верно распространяются в российской медицине.

Другое отличие - независимый статус комитетов по этике. В странах ЕС комитеты по этике создаются и при университетах, и при врачебных ассоциациях, и при крупных больницах. Общим, однако, всегда остается следующий принцип. В положениях об этих органах специальными статьями обеспечивается независимость решений данного комитета от мнений его учредителей, а значит и защищенность от каких бы то ни было вмешательств. Очевидно, сильные западные демократические традиции позволяют обеспечить суверенность этической экспертизы и при этом наладить коллегиальное взаимодействие, к какому бы уровню ни относился комитет.

В России локальные комитеты по этике создаются, в большинстве случаев, в ЛПУ, научно-исследовательских центрах и вузах приказом администрации. В результате подобные комитеты нередко рассматриваются их учредителями как «карманный» орган. В конечном же итоге отечественным этическим комитетам достаточно трудно действовать объективно, отстаивать этические принципы независимо от интересов «родного» учреждения и его руководства.

Для спонсируемых клинических исследований ЛС уже упоминавшийся закон «О лекарственных средствах» безальтернативно предусматривает единственный Комитет по этике при федеральном органе контроля качества, который по сути является частью государственной контрольно-разрешительной системы. С июля 2007 года он действует при Росздравнадзоре. Без получения его одобрения ни одно КИ в России начаться не может. Заключения же всех остальных комитетов для государства не обязательны. Тем не менее, ни одно международное КИ в нашей стране, как правило, не начинается и без экспертизы в каком-либо из локальных комитетов.

Хотелось бы подчеркнуть, насколько важен двойной контроль над КИ - со стороны общества и государства, какие уникальные результаты может дать подобное совместное наблюдение именно в сфере биомедицинских исследований с привлечением добровольцев.

Нравственные понятия, которыми руководствуются ЭК, и требования закона не всегда совпадают. В деятельности российских и зарубежных этических комитетов, например, были случаи с детьми, страдающими гематоонкологическими заболеваниями, когда нормативно-правовые акты не разрешали включать таких пациентов в КИ того или иного препарата. Однако для таких детей новое лекарство было единственным шансом сохранить жизнь. Поэтому члены этических комитетов брали на себя тяжелую ношу одобрить такие исследования. В результате уже накопилось множество примеров реальной помощи пациентам благодаря тому, что осуществлялось именно взаимодополняющее регулирование КИ со стороны государства и этических комитетов.

Поэтому очень хотелось бы, чтобы в нашей стране появлялось больше независимых комитетов разных уровней - федерального, регионального, локального.

Развитие сети независимых и равноправных комитетов по этике способствовало бы (конечно, при условии их качественной работы) повышению качества клинических исследований и внедрению этических принципов не только в исследовательскую сферу, но и в клиническую практику.

В нашей стране уже накоплен первый опыт создания комитетов, подобных Межвузовскому комитету по этике (МКЭ) при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов. Созданный в феврале прошлого года, МКЭ является независимым органом, призванным содействовать соблюдению прав и интересов всех участников клинических исследований, а также этических норм при их проведении в соответствии с правилами GCP.

Для проведения клинического исследования в России его спонсор пока вынужден получать заключения сразу нескольких этических комитетов. Чтобы этого избежать, на Западе постепенно, в течение десятилетий, сложился механизм взаимного признания решений между разными комитетами. Представляется, что, чем скорее мы сможем ввести в действие такой механизм в России, тем быстрее в нашей стране сложится общенациональная система этической экспертизы, через которую осуществлялся бы эффективный и, в то же время, не перегруженный бюрократическими сложностями общественный контроль над биомедицинскими исследованиями с участием людей.

Этические проблемы клинических исследований лекарственных средств

1. Этические проблемы клинических исследований лекарственных средств

2. Итак, что же такое клиническое исследование лекарственного средства?

Итак, что же такое клиническое исследование
лекарственного средства?
Это системное изучение лекарственного препарата посредством применения
его у человека (пациента или здорового добровольца) с целью оценки его
безопасности и/или эффективности, а также выявления и/или подтверждения
его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, оценки
всасывания, распределения, метаболизма, выведения и/или взаимодействия
с другими лекарственными средствами.
2/16

3. Вступление

Проведение клинических исследований принципиально
новых и ранее не применявшихся лекарственных
препаратов сопряжено с рядом вопросов этического
характера. Научная ценность результатов, получаемых в ходе
клинических исследований, не должна противопоставляться
соблюдению этических норм.
3/16

4. В настоящее время в Российской Федерации правовой основой для проведения клинических исследований являются:

• Хельсинкская декларация Всемирной ассоциации врачей
(2001 г.);
• Конституция РФ;
• Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от
22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 18 июля 2011 г.);
• Федеральный закон от 22 июня 1998 г. №86 «О лекарственных
средствах» (с изменениями от 2 января 2000 г.; 30 декабря 2001
г.), п. 7 ст. 40;
• ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных
клинических испытаний в РФ» (утв. Минздравсоцразвития РФ от
29 декабря 1998 г.).
4/16

5. Основные этические и правовые принципы клинических исследований, сформулированные в Хельсинкской декларации Всемирной

6. За все время существования клинических исследований лекарственных средств произошли следующие наиболее крупные нарушения этики:

• 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на
афроамериканцах (1933-1972 гг., Алабама, США);
• исследования на узниках фашистских концлагерей, эксперименты
по введению раковых клеток умственно неполноценным пациентам;
• применение талидомида
(1959- 1961 гг., Германия).
6/16

7. Существуют три вида Этических Комитетов*:

• локальный - действует на базе учреждения, в котором проходят
клинические исследования, и осуществляет наблюдение за ходом
работ;
• региональный - действует в рамках региона;
• национальный (центральный) - действует на территории всей
страны.
* За соблюдением этических норм при клинических исследованиях
следят ЭК - независимые органы, основанные на добровольном
членстве. Они создаются на базе медицинских учреждений или других
национальных, региональных, местных представительных органов.
7/16

Основными целями работы ЭК является защита прав и интересов
вовлеченных в исследование испытуемых и исследователей, обеспечение
этической и нравственно правовой оценки материалов клинического
исследования. Для выполнения указанных целей ЭК решает следующие
задачи:
• независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность
прав испытуемых на стадиях планирования и проведения исследования;
• оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим
нормам, целесообразность проведения каждого исследования;
• оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола
(программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования
правилам проведения качественных клинических исследований;
• осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества
проведения клинических исследований для обеспечения достоверности и
полноты данных.
8/16

9. Оценка риска

Существуют следующие потенциальные риски для здоровья, которые
рассматриваются и проверяются ЭК:
- физический и психологический ущерб;
- вторжение в личную жизнь;
- нарушение конфиденциальности;
- социальные и экономические травмы.
Физический ущерб здоровью при проведении клинических исследований
могут нанести также и активные медицинские процедуры или побочное
действие ЛС (как правило должно быть минимальным).
9/16

10. Вторжение в личную жизнь является отдельным видом риска, возникающим при скрытом наблюдении за участниками исследования. Для

оценки его этичности рассматриваются следующие аспекты:
• является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки
зрения представлений испытуемых?
• является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы вторжение
было оправданным?
• может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы его
можно было проводить без вторжения в личную жизнь субъектов?
10/16

11. Оценка ожидаемой пользы

Положительный эффект исследования может включать в себя прямую
пользу для участников исследований и получение более широких
сведений о заболеваниях и методах лечения, полезных для общества в
целом. Одни испытуемые могут полагать, что хирургическое
вмешательство - это благо, поскольку они избегают хронического
заболевания и его длительного лечения, другие же могут относиться к
нему как к значительному риску, полагая, наоборот, что длительное
лечение - это незначительный риск, в
то
время
как
они
избегают
необходимости
хирургического
вмешательства. Пожилой человек
может счесть, что потеря волос или
небольшой
шрам
-
это
незначительный риск, в то время как
подросток может быть этим серьезно
озабочен.
11/16

12. Согласие пациента на участие в исследовании

Добровольное
информированное
согласие гарантирует, что будущие
испытуемые
понимают
характер
исследования и могут со знанием дела и
добровольно принять решение о своем
участии или неучастии. Эта гарантия
защищает
и
испытуемого,
к
самостоятельности которого проявляется
уважение, и исследователя, который в
противном
случае
вступает
в
противоречие с законом. Документальная
форма
информированного
согласия
обычно
предполагает
применение
заполненного
бланка
о
согласии,
содержащего всю информацию, которую
предусмотрено раскрыть, и подпись
испытуемого.
12/16

13. Включение женщин в исследование

Включение женщин
в исследование
Клинические исследования с участием женщин, которые на момент
проведения исследования беременны или могут забеременеть, должны
находиться под особым контролем ЭК. Столь пристальное внимание к этой
проблеме объясняется присутствием третьей стороны (плода), который
фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это
согласие и поэтому нуждается в максимальной защите от возможного
нанесения вреда его здоровью. При этом беременная женщина может быть
субъектом исследования, только если его цель отвечает потребностям
здоровья матери и плода, а риск для их здоровья минимален.
13/16

14. Клинические исследования с участием детей

Клинические исследования
с участием детей
Согласно существующей в РФ практике клинические исследования ЛС на
детях, за редким исключением, когда препараты предназначены для
применения в педиатрии, проводятся по завершении клинических
исследований на эффективность и безопасность ЛС у взрослых. Известно, что
эффект различных ЛС у детей может кардинально отличаться от такового у
взрослых. Фармакокинетика многих ЛС изменяется в зависимости от возраста
пациента, а их желательные и побочные эффекты могут быть разными у детей
и взрослых.
Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при этом
у детей он может вызывать возбуждение.
14/16

15. Прежде чем приступить к исследованию с привлечением детей, исследователям и ЭК необходимо ответить на следующие вопросы:

• обосновано ли клиническое исследование, важны ли
предполагаемые результаты и будут ли в результате получены
ответы на поставленные вопросы?
• не являются ли достаточными результаты исследований,
полученные на взрослых?
• допустимы ли риск и нагрузки, которым будут подвергнуты
субъекты исследования?
• не нарушаются ли права субъектов исследования при получении
согласия?
15/16

При проведении клинических исследований на детях запрещается убеждать
родителей и ребенка принять решение об участии в исследовании с помощью
финансовых или иных материальных механизмов. Не следует привлекать к
участию в исследованиях детей, содержащихся в домах для сирот,
исправительных учреждениях, а также необходимо резко ограничить участие
детей из неблагополучных семей (родители-алкоголики, наркоманы,
безработные, неоднократно судимые). При этом согласно Хельсинкской
декларации согласие ребенка должно быть получено в дополнение к
разрешению его родителей.
16/16

1. Этические проблемы клинических исследований лекарственных средств.

Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Тюменский государственный медицинский университет»
ГБОУ ВПО «ТюмГМУ» Минздрава России
Кафедра истории отечества и экономической теории
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.
Подготовила: студентка
педиатрического факультета
240 группы
Парфенчикова В.А
Тюмень,2015

Проведение клинических испытаний принципиально новых,
ранее не применявшихся лекарственных средств, а также
генетических препаратов сопряжено с рядом вопросов
этического характера.
Научная ценность результатов, получаемых в ходе
клинических испытаний лекарственных средств, не должна
противопоставляться соблюдению этических норм .При
клинических испытаниях на человеке возникает много
вопросов.

• Допустимы ли клинические испытания на людях, и если да, то каковы
должны быть ограничения и условия для их проведения?
• Что следует считать экспериментом в клинике?
• Как снизить возможный риск для добровольцев, обеспечить условия
конфиденциальности?
• Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых
добровольцах?
• Как избежать злоупотреблений при проведении научных
исследований?
Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы
требуют внимания и обсуждения во всем мире.

4. В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований являются:

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ В РОССИИ ПРАВОВОЙ
ОСНОВОЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ:
Хельсинкская декларация (2001);
Конституция РФ;
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 года. № 5487-1 (с изменениями от 20 декабря
1999 года);
Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных
средствах» (с изменениями от 2 января 2000 года; 30 декабря 2001 года),
ст. 40 ч. 7 п. 2;
Отраслевой стандарт ОСТ 42-51199 «Правила проведения качественных
клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998
года).

Основные этические и правовые принципы клинических
испытаний, сформулированные в Хельсинкскойдекларации
Всемирной ассоциации врачей декларируют следующее:
обязанность исследователя -защита жизни, здоровья,
неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;
план и способ выполнения исследования должны быть четко
сформулированы в протоколе;
протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;
исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую
информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;
исследование должно проводиться только квалифицированными
лицами;
оценка возможного риска и ожидаемой пользы от проведения
исследования;
ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,
конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;
если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие
в исследовании должны дать их законные представители.

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях
следят этические комитеты(ЭК) - независимые органы,
основанные на добровольном членстве. Они создаются на базе
медицинских учреждений или других национальных,
региональных, местных представительных органов.

7. Существует три вида ЭК:

СУЩЕСТВУЕТ ТРИ ВИДА ЭК:
локальный ЭК, он действует на базе учреждения, в
котором проходят клинические исследования, и
осуществляет наблюдение за ходом работ;
региональный ЭК, который действует в рамках
региона;
национальный (центральный) ЭК, который
действует на территории всей страны.

Этические комитеты обычно формируется на
междисциплинарной основе из лиц, обладающих
опытом и достаточной квалификацией для научной
и медицинской информации, а также опытом
применения этических требований, компетентных
в вопросах фармакологии, фармакотерапии,
использования изделий и материалов медицинского
назначения, гражданских прав и свобод.

В состав комитета входит не более 12 человек, мужчины и женщины разных
возрастных категорий, представители различных профессий (медики, ученые, а
также не относящиеся к ним группы — священнослужители, юристы и другие).
Члены этического комитета должны быть хорошо знакомы с культурными и
этическими традициями региона, население которого предполагается
привлекать к участию в исследовании.

10. За все время существования клинических испытаний лекарственных средств были следующие наиболее крупные нарушения этики:

ЗА ВСЕ ВРЕМЯ СУЩЕСТВОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ
ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БЫЛИ
СЛЕДУЮЩИЕ НАИБОЛЕЕ КРУПНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ЭТИКИ:
• 40-летнее исследование естественного течения сифилиса
на афроамериканцах (1933-1972 годы, Алабама, США);
• испытания на узниках фашистских концлагерей,
эксперимент по введению раковых клеток умственно
неполноценным пациентам;
• применение сульфаниламидов на основе этиленгликоля;
• применение талидомида (19591961 годы, Германия).

Основными целями работы ЭК является защита прав и
интересов вовлеченных в исследование испытуемых,
защита прав и интересов исследователей, обеспечение
этической и нравственно правовой оценки материалов
клинического испытания .

12. Для выполнения указанных целей ЭК решает следующие задачи:

ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ УКАЗАННЫХ ЦЕЛЕЙ
ЭК РЕШАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:
1.
независимо и объективно оценивает безопасность и неприкосновенность прав
испытуемых как на стадии планирования, так и на стадии проведения
исследования;
2.
оценивает соответствие исследования гуманистическим и этическим нормам,
целесообразность проведения каждого исследования;
3.
оценивает соответствие исследователей, технических средств, протокола
(программы) проведения исследования, подбора субъектов исследования,
метода рандомизации правилам проведения качественных клинических
исследований;
4.
осуществляет наблюдение за выполнением стандартов качества проведения
клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты
данных.

13. Основные принципы этической экспертизы научных исследований на людях включают в себя:

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭТИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА
ЛЮДЯХ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ:
оценку и минимизацию рисков;
оценку ожидаемой пользы;
анализ соотношения риска и пользы;
рассмотрение информированного согласия и процесса его получения;
подбора испытуемых и их стимулирования к участию в исследованиях.

14. Существуют следующие потенциальные риски для здоровья, которые рассматриваются и проверяются ЭК:

СУЩЕСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ,
КОТОРЫЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ И
ПРОВЕРЯЮТСЯ ЭК:
физический ущерб;
психологический ущерб;
вторжение в личную жизнь;
нарушение конфиденциальности;
социальные и экономические травмы.

Физический ущерб здоровью при проведении
клинических исследований могут нанести
активные медицинские процедуры или побочное
действие лекарственных средств.
Процедуры, проводимые при медицинском
исследовании, как правило вызывают лишь
минимальный дискомфорт (например, временное
головокружение, боль, связанную с проколом
вены). Обычно они предназначены лишь для
осуществления более точной оценки
терапевтических или диагностических процедур,
проводимых в ходе лечения болезни.

Психологический ущерб и нежелательные изменения в мышлении и
эмоциях также могут стать последствием участия в исследовании
(например, приступы депрессии, растерянность или галлюцинации,
вызванные лекарственными средствами, чувство страха, вины и
изменение самооценки).

Вторжение в личную жизнь является отдельным видом
риска, возникающим при скрытом наблюдении за
участниками исследования. При оценке его этичности
рассматриваются следующие аспекты:
• является ли нарушение частной жизни приемлемым с точки
зрения представлений испытуемых;
• является ли исследуемый вопрос таким важным, чтобы
вторжение было оправданным;
• может ли исследование быть изменено таким образом, чтобы
его можно было проводить без вторжения в личную жизнь
субъектов.

Нарушение конфиденциальности (врачебной тайны) часто
рассматривается как форма вторжения в частную жизнь, хотя это
является другой проблемой. При проведении некоторых исследований
требуется использование больничных, школьных или трудовых
записей, касающихся субъекта, но при этом исследователь обязан
сохранять их конфиденциальность.

Социальные и
экономические травмы
(ухудшение репутации
человека, его социального
положения, потеря работы,
уголовное наказание) могут
стать следствием вторжения
в личную жизнь и
нарушения
конфиденциальности.

Зоны особой чувствительности — это информация,
касающаяся злоупотреблений алкоголем или наркотиками,
психических заболеваний, инфицированности ВИЧ,
сексуального поведения и другого.

Применяется кодирование информации для
защиты конфиденциальности. Наличие
механизма, позволяющего вскрыть защитный
код, необходимо, когда в ходе исследования
ухудшается состояние испытуемого или
возникает неблагоприятная реакция на терапию,
что требует назначения подходящего лечения.

Добровольное информированное согласие
(согласие информированного пациента)
гарантирует, что будущие испытуемые
понимают характер исследования и могут
со знанием дела и добровольно принять
решение о своем участии или неучастии.
Эта гарантия защищает все стороны; как
испытуемого, к самостоятельности
которого проявляется уважение, так и
исследователя, который в противном случае
вступает в противостояние с законом.
Документальная форма информированного
согласия обычно предполагает применение
заполненного бланка о согласии,
содержащего всю информацию, которую
предусмотрено раскрыть, и подпись
испытуемого.

Адекватное понимание особенно важно, когда
информация, которая должна быть передана
будущим испытуемым, является настолько
сложной, что для ее усвоения и оценки может
потребоваться некоторое время. Во время
ожидания будущим испытуемым рекомендуется
привлечь к обсуждению членов семьи, близких
друзей, семейных врачей, адвокатов.

При подборе испытуемых необходимо обеспечить
подлинную добровольность решения об участии в
исследовании. Важно, чтобы обращение за получением
согласия происходило только в обстановке,
обеспечивающей будущему испытуемому достаточные
возможности для принятия решения об участии или
неучастии и минимизирующей возможность принуждения.

Так, заключенные и пациенты учреждений для
умственно отсталых содержатся под строгим
контролем людей, расположения которых они
должны добиваться рациональным поведением, и
поэтому могут демонстрировать готовность
выполнить необходимые задания, чтобы
заслужить освобождение.

Такие ситуации привели к рекомендации требовать от
исследователей обоснования любых предложений о
привлечении пациентов тюремных больниц и других лиц,
находящихся на лечении в спец. учреждениях, а также
непропорционально большого числа лиц, принадлежащих к
расовым или этническим меньшинствам, или лиц с низким
социально-экономическим уровнем, солдат срочной
службы, находящихся на излечении в госпиталях,
студентов, обучающихся на кафедрах, проводящих
клинические испытания.

Необходимо более подробно остановится на этических проблемах клинических
испытаний лекарственных средств с участием детей. Согласно существующей в
Российской Федерации практике, клинические испытания лекарственных средств на
детях, за редким исключением, когда препараты предназначены для применения в
педиатрии, проводятся после завершения клинических испытаний на эффективность и
безопасность лекарственных препаратов у взрослых.

Известно, что эффект различных лекарственных
средств у детей может кардинально отличаться от
такового у взрослых. Фармакокинетика многих
лекарственных препаратов изменятся в
зависимости от возраста пациента, а их
желательные и побочные эффекты могут быть
разными у детей и взрослых.

Например, фенобарбитал оказывает седативный эффект у взрослых, при
этом у детей он может вызывать возбуждение. С точки зрения философии,
этично разрешить ребенку принять участие в испытаниях только в том
случае, если в процессе его проведения предполагается минимальный риск
не выше, чем в обычных условиях .

30. Прежде чем приступить к исследованию с привлечением детей, исследователям и этическому комитету необходимо ответить на

ПРЕЖДЕ ЧЕМ ПРИСТУПИТЬ К
ИССЛЕДОВАНИЮ С ПРИВЛЕЧЕНИЕМ
ДЕТЕЙ, ИССЛЕДОВАТЕЛЯМ И
ЭТИЧЕСКОМУ КОМИТЕТУ НЕОБХОДИМО
ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:
1.
Обосновано ли клиническое исследование, важны ли предполагаемые
результаты и будут ли в результате получены ответы на поставленные
вопросы?
2.
Не являются ли достаточными результаты исследований, полученные на
взрослых?

3. Допустимы ли риск и нагрузки,
которым будут подвергнуты субьекты
исследования?
4. Не нарушаются ли права субьектов
исследования при получении согласия?

При проведении клинических исследований на
детях запрещается убеждать родителей и
ребенка, чтобы они приняли решение об участии
в исследовании, с помощью финансовых или
иных материальных механизмов.

Не следует привлекать к участию в исследованиях детей,
содержащихся в домах для сирот, исправительных учреждениях, а
также необходимо резко ограничить участие детей из неблагополучных
семей (родители — алкоголики, наркоманы, безработные,
неоднократно судимые). При этом, согласно Хельсинкской декларации,
согласие ребенка должно быть получено в дополнение к разрешению
его родителей.

Этические аспекты клинических испытаний лекарств

История защиты прав испытуемых. Понятие медико-биологических исследований. Нюрнбергский кодекс - документ, вводящий этические нормы для ученых, занимающимися медицинскими экспериментами. Этические комитеты. Последствия неэтичных медицинских экспериментов.

Рубрика	Этика и эстетика
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	15.05.2017
Размер файла	15,6 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Этические аспекты клинических испытаний лекарств

Введение

Клинические испытания (КИ) являются заключительным этапом исследований перед непосредственной регистрацией нового лекарственного средства, без них невозможны не только получение и отбор новых, более эффективных и безопасных лекарств, но и устранение из медицинской практики от устаревших и малоэффективных препаратов.

На данный момент совершенно очевидно, что подобные эксперименты невозможно заменить исследованиями на лабораторных животных или на тканях iv vitro, так как организм животного сильно отличается от человеческого по анатомическим, физиологическим и фармакокинетическим характеристикам, а также по реакции органов и систем на лекарство.

Важно понимать, что при проведении клинических испытаний возникает естественный конфликт интересов исследователя и испытуемого: если для первого в приоретете получение новых научных знаний, то для второго, как правило, - улучшение состояние здоровья. В настоящее время чётко определено, что интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества и науки, поэтому очень важно обеспечить реализацию и защиту прав испытуемого, принимающего участие в клинических исследованиях. (Существующая этическая и правовая база проведения подобных исследований не всегда может разрешить этические проблемы, возникающие в ходе проведения эксперимента) Это делает рассмотрение всех этических аспектов проведения клинических испытаний сособенно важной темой.

1.История системы защиты прав испытуемых

этический медицинский биологический эксперимент

С давних времён известен интерес человечества к проблеме испытания лекарственных средств. Необходимость их изучения не вызывала и не вызывает сомнений, но при разработке и апробации новых терапевтических средств всегда решались две задачи, зачастую противоречащие друг другу:

1) получение достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственного средства или медицинского вмешательства;

2) защита испытуемых - отсутствие риска для участников эксперимента.

Мировая история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса. Он был принят Нюрнбергским трибуналом в августе 1947 года после завершения процесса над нацистскими врачами. Кодекс стал первым международным документом, описывающим принципы проведения медицинских опытов на людях, вводящий этические нормы для ученых, занимающимися медицинскими экспериментами.

Основной принцип сформулированный Нюрнбергским трибуналом в рамках Нюрнбергского кодекса сводится к тому, что для проведения эксперимента на человеке необходимо его добровольное осознанное согласие после предоставления ему полной информации о характере, продолжительности и цели проводимого эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте.

Другим важным требованием является наличие общественно-полезной цели, не достижимой другими методами или способами исследования. При этом эксперимент не должен носить случайный, необязательный по своей сути характер.

Кроме того, эксперимент должен быть обоснованным, т.е. опираться на данные, полученные в лабораторных исследованиях на животных, знание истории развития данного заболевания или других изучаемых проблем. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, он должен быть обеспечен соответствующим оборудованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти. Исследования должны проводить лица, имеющие научную квалификацию.

Еще одним условием проведения медико-биологического эксперимента является минимизация возможных осложнений для испытуемого лица, необходимо избегать всех излишних физических и психических страданий и повреждений. Анализируемый документ запрещает осуществление эксперимента в случае, когда заведомо для экспериментатора существуют основания предполагать возможность смерти или тяжелого увечья испытуемого. Исключения могут составить случаи, когда врачи-исследователи одновременно выступают в качестве испытуемых при проведении своих экспериментов.

Помимо этого, степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна превышать гуманитарной важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент.

В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность остановить его, если, по его мнению, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента. Исследователь, отвечающий за проведение эксперимента, должен быть готов прекратить его на любой стадии, если есть основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности или смерти испытуемого.

Таким образом, составители Нюрнбергского кодекса выработали ряд условий проведения экспериментов на людях, которые в дальнейшем служили этическим ориентиром для законодателей многих государств.

Хельсинская декларация, впервые принятая в 1964 году расширяет принципы, впервые сформулированные в Нюрнбергском кодексе и применяет эти идеи непосредственно к клинической исследовательской работе. Изложенные в Хельсинкской декларации принципы являются лишь рекомендательными положениями, однако ее значение для современного права трудно переоценить. Любая страна, компания-производитель, ученый-медик должны проводить исследования в соответствии с этими правилами, если они хотят, чтобы их результаты были приняты международным сообществом. Именно Хельсинкская декларация Всемирной ассоциации врачей легла в основу стандарта GCP (Good Clinical Practice).

Основные этические и правовые принципы клинических испытаний, сформулированные в Хельсинкской декларации, декларируют следующее:

• обязанность исследователя - защита жизни, здоровья, неприкосновенности частной жизни и достоинства испытуемых;

• план и способ выполнения исследования должны быть четко сформулированы в протоколе;

• протокол должен быть одобрен независимым этическим комитетом;

• исследователь обязан предоставлять в этический комитет текущую информацию, особенно о любых неблагоприятных явлениях;

• исследование должно проводиться только квалифицированными лицами;

• необходимо оценить степень возможного риска и ожидаемой пользы от проведения исследования;

• ожидаемая польза должна превалировать над возможным риском,

• конфиденциальность участия испытуемого в исследовании;

• если испытуемые являются недееспособными, согласие на их участие в исследовании должны дать их законные представители.

В зависимости от целей, преследуемых исследователями, в рассматриваемом документе различаются исследования, преследующие диагностические и лечебные цели в интересах пациента, и исследования, преследующие преимущественно научные цели и не имеющие прямого диагностического или лечебного значения для испытуемого. В соответствии с этим выделяются клинические и неклинические биомедицинские исследования. Таким образом, под клиническими исследованиями понимаются такие медицинские исследования, которые сочетаются с оказанием медицинской помощи. Неклинические исследования -- это биомедицинские исследования на человеке, не преследующие лечебные цели.

В ноябре 1996 г. Парламентская Ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию «О правах человека и биомедицине», которая в отличие от 2 вышеназванных документов распространяется и на сферу использования результатов этих исследований в медицинской практике, а сама она является уже элементом международного права и содержит обязательство подписавших ее сторон «принять все необходимые шаги по совершенствованию своего национального законодательства с тем, чтобы оно отражало положения настоящей Конвенции» (ст. 1).

Основное содержание «Конвенции» кратко можно представить в виде тезисов:

• Основной принцип «интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки» (ст. 2).

• Все медицинские вмешательства могут проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся; такое согласие должно быть добровольным и информированным (ст. 5). При этом должны быть защищены права и интересы лиц, неспособных или не могущих дать согласие самостоятельно (ст. 6-9).

• Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также соблюдать право человека знать (или не знать) информацию о состоянии своего здоровья;

• Запрещается любая дискриминация на основании информации о генетических характеристиках того или иного человека (ст. 11). Запрещается вмешательство в геном человека с целью изменения генома его потомков (ст. 12). Запрещается осуществлять выбор пола будущего ребенка за исключением случаев, когда речь идет об избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом (ст. 14).

• Научные исследования должны осуществляться с соблюдением положений «Конвенции» и других правовых документов, направленных на защиту прав, достоинства и интересов отдельного человека (ст. 15.). Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях (ст. 18).

• Забор органов или тканей у живого донора с целью их дальнейшей трансплантации может осуществляться только с его согласия и исключительно в терапевтических целях (ст. 19). Само по себе тело человека, а также отдельные его части, не должны рассматриваться и служить источником финансовой выгоды (ст. 21).

В Конвенции особо оговорены меры защиты лиц, не способных дать юридически значимое согласие на биомедицинское исследование (ст. 17). Последнее может проводиться лишь при соблюдении всех вышеназванных условий, а кроме того и ряда дополнительных: ожидаемые результаты исследований должны принести реальную и непосредственную пользу здоровью испытуемого; исследования с сопоставимой эффективностью не могут проводиться на людях, которые способны дать согласие; необходимое разрешение было дано конкретно и в письменной форме; соответствующее лицо не возражает против этого.

В Российской Федерации вышеизложенные этические принципы нашли отражения в следующих правовых документах, регулирующих проведение клинических исследований:

• Конституция Российской Федерации

• Основы законодательсва РФ об охране здоровья граждан

• Федеральный закон №86-ФЗ от 22.06.1998 "О лекарственных средствах"

• Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ"

2.Понятие и виды медико-биологических исследований

Исследования на людях делятся на два вида: медико-биологические исследования (неклинические) и клинические исследования. Медико-биологические исследования изучают реакцию, изменение состояния организма здоровых людей при воздействии определенных внешних факторов. Такие исследования дополняют и совершенствуют научные данные, но к лечению болезней прямого отношения не имеют. Клинические исследования проводятся в процессе лечения заболеваний. Эти исследования проходят по четким правилам, исключающим искажающие результат моменты. Чтобы определить эффективность медицинского воздействия необходимы опытная и контрольная группы, количество испытуемых в каждой группе должно быть не менее 100, чтобы выявить ясные аналогии, группы должны быть примерно одинаковы по возрасту, полу, степени тяжести заболевания. Всякое исследование этично, когда оно осмысленно, хорошо организовано.

Однако, не все группы граждан допускаются к проведению клинических испытаний. Проведение исследований не допускается над детьми-сиротами, оставшимися без попечения родителей, заключенными или помещёнными под стражу, сотрудниками правоохранительных органов и военнослужищми, проходящими службу по призыву, так как эти группы населения считаются более уязвимыми, для них велик риск оказания давления со стороны их представителей или начальства.

В особых случаях допускается проведение КИ на беременных, детях, военных, недеепособных лицах с психическими отклонениями, если ЛС предназначенно только для этих групп испытуемых. При этом испытаниям на детях в обязательном порядке предшествуют испытания на взрослых, а перед испытаниями на беременных и кормящих проводятся КИ на других группах испытуемых.

Остальные группы испытуемых могут участвовать в КИ после предоставления своего информированного согласия. Для того, чтобы согласие было на самом деле информируемым, испытуемому должна быть предтавлена вся информация о:

• О лекарственном препарате и сущности

• Об условиях участия пациента в КИ

• Об условиях страхования жизни

• О цели и продолжительности КИ

• О гарантии конфиденциальности участия пациента в КИ

• Об ожидаемой эффективности, безопасности ЛС, степени риска для пациента

• О действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние здоровья

При этом испытуемый должен понимать, что может отозвать своё согласие и прервать своё участие в КИ на любом его этапе.

3.Этические комитеты: цели и задачи

За соблюдением этических норм при клинических испытаниях следят этические комитеты - независимые органы, основанные на добровольном членстве. Требование начинать КИ только после получения одобрения комитетов по этике впервые было изложено в хельсинской декларации 1964 года и в этом заключалось её главное отличие от Нюрнбергского кодекса. Первый из этических комитетов был создан при Фрайбургском университете (ФРГ) в 1968 году. В настоящее же время они действуют во всех странах, где проводятся КИ. Основными целями работы ЭК является защита прав и интересов вовлеченных в исследование испытуемых, защита прав и интересов исследователей, обеспечение этической и нравственно правовой оценки материалов клинического испытания.

Для достижения этой цели комитет проводит этическую экспертизу документов, связанных с проведением КИ и выдаёт заключение об этической возможности или невозможности проведения данного КИ.

Перечень документов, подлежащих этической экспертизе:

• Протоколы исследований, поправки к протоколу

• Письменные формы информированного согласия, их последующие версии

• Процедуры набора испытуемых (например, рекламные объявления),

• Письменная информация, предоставляемая испытуемым,

• Отчеты по безопасности,

• Документы по выплатам и компенсациям, предоставляемым испытуемым,

• Любые другие документы, затребованные ЭК

Принципы, которыми руководствуется комитет по этике при осуществлении этической экспертизы: независимость, компетентность, открытость, плюрализм, объективность, конфиденциальность, коллигиальность.

4.Последствия неэтичных медицинских экспериментов

Несоблюдение этических норм при проведении КИ могут приводить к страшным последствиям:

В 1932 году в городе Таскиги (штат Алабама) Департаментом здравоохранения США проводилось исследование естественного течения сифилиса у 399 афроамериканцев. Исследование продолжалось до 1972 года. Оно было остановлено благодаря утечке информации в СМИ (изначально предполагалось, что исследование будет завершено, когда все его участники умрут и будут произведены вскрытия). Одни пациенты к этому времени умерли от сифилиса, другие - от вызванных им осложнений.

Импульсом к разработке всеобъемлющих правил проведения клинических исследований послужила катастрофа с талидомидом, разразившаяся в 1959 - 1961 гг. Препарат, не прошедший достаточного доклинического и клинического изучения, начал продаваться в Европе как седативное средство для облегчения засыпания и как лекарство от утренней тошноты, рекомендованное для применения беременными женщинами. С 1956 по 1962 г. более 10 тыс. детей по всему миру родились с пороками развития, обусловленными приемом талидомида.

Именно для избежания подобных трагедий мировое сообщество продолжает совершенствование системы регулирования и контроля проведения клинических исследований. Становление всемирной системы этической экспертизы КИ позволило добиться к концу прошлого века двух важнейших результатов.

Во-первых, уже около 40 лет в мире не происходило крупномасштабных катастроф, связанных с биомедицинскими испытаниями.

Во-вторых, даже количество одиночных инцидентов при КИ снизилось настолько, что в западных странах такие изыскания называют "хорошо контролируемым лечением". Если вдуматься, то подобное название иначе, чем парадоксальным не назовешь. Разве можно сравнить по степени безопасности для больного участие в клинических исследованиях и привычное лечение? Но статистика показывает, что осложнения при КИ возникают не чаще, чем в повседневной терапевтической практике, что со всей очевидностью опровергает мифы про муки "подопытных людей", распространяемые в СМИ.

Сегодня этика биомедицинских экспериментов - отнюдь не одни лишь благие пожелания. Существуют выработанные и проверенные практикой методические и этико-правовые нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм. Но современная медицина становится все более изощренной и могущественной, непрерывно расширяя возможности эффективного воздействия на самые глубинные структуры человеческого организма на процессы репродукции человека, на его психику, генетику, даже на процессы умирания. Нередко говорят, и не без оснований, о том, что многие медицинские воздействия, которым подвергается сегодня человек, оказываются чрезвычайно агрессивными. Следовательно, человек нуждается в новых правовых механизмах защиты. Дальнейшая работа в сфере правового регулирования проведения клинических испытаний позволит обеспечить наиболее полную защиту прав и удовлелетворение потребностей испытуемого и исследователя.

На сегодняшний день без проведения клинических испытаний невозможен прогресс в разработке новых лекарств. Но ничто: ни интересы ученого, ни интересы фармацевтической компании, ни интересы клинической фармакологии в целом - не должно быть выше прав и интересов человека.

Список литературы

1. Лопатин П.В.: Биоэтика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 79-85 с.

2. Этическая экспертиза биомедицинских исследований. Практические рекомендации/ Под общей ред. Ю.Б. Белоусова. -- М., 2005. - 10-11 с.

Этические аспекты проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста

К медицинским исследованиям могут привлекаться различные группы населения. Для того чтобы обеспечить защиту их прав и интересов при осуществлении планирования и последующего контроля за проведением клинических исследований, следует обращать особое внимание на соблюдение этических принципов. При этом необходимо учитывать особенности, характерные для каждой группы испытуемых. Для повышения уровня осведомленности медицинской общественности и последующего обсуждения вниманию читателей представляется статья, в которой рассматриваются методологические и этические вопросы проведения исследований на женщинах репродуктивного возраста.

Ключевые слова

Раскрытие информации о конфликте интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информация о статье:

Депонировано (дата): 25.06.2018

Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись статьи.

Информация о рецензировании:

"Качественная Клиническая Практика" благодарит анонимного рецензента (рецензентов) за их вклад в рецензирование этой работы.

Комментарий редакции:

В случае возникновения разночтений в тексте или расхождений в форматировании между pdf-версией статьи и её html-версией приоритет отдаётся pdf-версии.

Для цитирования:

Ботина А.В., Медведева Т.Г., Незнанов Н.Г. Этические аспекты проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста. Качественная Клиническая Практика. 2002;(3):43-46.

Юридические аспекты проведения исследований на женщинах репродуктивного возраста. Кроме этических норм, при проведении клинических исследований с участием женщин репродуктивного возраста необходимо знать юридические нормы, регулирующие данный вопрос. В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований являются:

Хельсинкская декларация (2001 г.);
Конституция РФ;
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 г.);
Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (с изменениями от 2 января 2000 г.; 30 декабря 2001 г.), ст 40 ч. 7 п. 2;
Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.).

Так в ст. 40 ч. 7 закона «О лекарственных средствах» сказано, что запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на женщинах:

несовершеннолетних, не имеющих родителей;
беременных, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных, когда необходимая информация может быть получена только при исследованиях лекарственных средств на беременных и когда полностью исключен риск нанесения вреда беременной и плоду;
военнослужащих;
отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также находящихся под стражей в следственных изоляторах.

Этические аспекты. Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов (ЭК). Участие беременных женщин в исследованиях должно определяться специальными регламентирующими положениями, которые в настоящее время только разрабатываются. Столь пристальное внимание к поставленной проблеме объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие, и поэтому нуждается в максимальной защите от возможного нанесения вреда его здоровью.

Цели этической экспертизы. Беременная женщина может быть субъектом исследования только тогда, когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален. Таким образом, ЭК обязан:

рассмотреть на кого направлено исследование - на здоровье матери или плода;
определить наличие рисков для матери, плода или будущего здоровья ребенка.

Включение женщин в исследования. Клинические исследования должны проводиться с участием представителей обоих полов в соответствии с их расовыми и этническими отличиями для того, чтобы полученные данные могли быть использованы для всех пациентов с данным заболеванием или расстройством. На сегодняшний день существует научное обоснование различий между вышеуказанными группами. Учеными ставится под вопрос давнее утверждение о том, что лишь гормональные циклы отличают женщин от мужчин в биологическом отношении. За последние 20 лет накоплены данные о половых различиях на разных уровнях: от клеточного до поведенческого. Клиническая картина многих заболеваний у пациентов-мужчин отличается от пациентов-женщин. К примеру, инфаркт миокарда у мужчин развивается на 7-10 лет раньше, чем у женщин, а симптоматика случившегося инфаркта имеет свои особенности: мужчины предъявляют жалобы на внезапную и сильную боль в груди, а женщины страдают удушьем, усталостью и болью в груди. Представители обоих полов по-разному реагируют на некоторые лекарства. Известен случай, когда один из антигистаминных препаратов был снят с производства, так как обнаружилась его способность вызывать аритмию, причем преимущественно у женщин.

Другой стороной рассматриваемой проблемы является гендерный подход. В отличие от термина «sex», используемого для определения биологических отличий, термин «gender» обычно используется для описания тех различий между полами, которые являются продуктом социального конструирования. Таким образом, мужчины и женщины отличаются, с одной стороны, своими социальными характеристиками, а с другой - биологическими.

В 1977 г. FDA издало директиву, запрещающую включение женщин репродуктивного возраста в ранние (I и II) фазы исследований. В протоколах исследований критерии исключения формулировались следующим образом: «беременные женщины и небеременные женщины». К чему же привело введение столь масштабных ограничений?

Во-первых, были нарушены права больных женщин, поскольку они не могли своевременно получить терапию более эффективными препаратами уже на этапе клинических исследований (срок выхода нового препарата на рынок составляет 4-6 лет с момента проведения I фазы).

Во-вторых, указанные ограничения привели к тому, что эффективность многих продающихся сейчас препаратов для женщин неизвестна, хотя они одинаково назначаются и мужчинам, и женщинам.

Поэтому в 1993 г. под давлением общественности и научного сообщества FDA приняло руководство «Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs». В соответствии с этим документом в клинические исследования лекарственных средств даже ранних фаз необходимо включать женщин. Причем указанные требования распространяются и на исследования биологических продуктов и медицинских изделий. Большая ответственность за соблюдением действующих норм и правил проведения испытаний и оценке возможного риска возлагается на исследователей и особенно - этические комитеты медицинских учреждений.

Для придания нового импульса усилиям по обеспечению включения женщин в биомедицинские исследования в других странах мира группой экспертов ВОЗ и ООН был подготовлен доклад «Женщины и здоровье. Интеграция] комплексного гендерного подхода в систему здравоохранения» (Тунис, 1998 г.).

Эксперты отмечают, что «большинство исследований в сфере медицины продолжают исходить из неявного предположения, что женщины и мужчины психологически подобны во всех отношениях, а их биологические различия игнорируются. в результате и профилактические, и лечебные стратегии часто применяются к женщинам тогда, когда они были проверены только на мужчинах». Однако, как говорится в докладе, необходимо, чтобы включение женщин в исследования сопровождалось выполнением соответствующих гарантий, таких, как заполнение форм информированного согласия.

Таким образом, вопрос о включении женщин репродуктивного возраста в клинические испытания остается актуальным и на сегодняшний день. До сих пор обсуждается ответственность ЭК за контроль над включением в исследования пропорционального числа представителей обоих полов. Этический комитет должен рассматривать возможность включения женщин в исследования только вместе с предоставлением данных о безопасности испытываемых препаратов и принимаемых исследователями мерах по охране здоровья женщин.

Обсуждая включение женщин в исследование, Этический комитет должен осознавать, что недостаточный объем выборки может привести к получению недостоверных результатов исследования. Оценивая соотношение пользы и возможного риска для здоровья женщины при проведении исследования нельзя забывать об ответственности за здоровье будущего потомства. ЭК должны быть уверены в том, что небеременные женщины будут предохраняться от беременности во время проведения исследования. Женщины, включенные в исследование, должны известить исследователя о планируемой беременности, так как это может привести к ненужному дополнительному риску.

В информированном согласии женщины репродуктивного возраста должны быть извещены о любом реально прогнозируемом проявлении токсичности, которая влияет на репродуктивную систему. Им также должна быть предоставлена любая релевантная медицинская информация относительно использования контрацептивов во время участия в исследовании.

Исследования, в которых беременные женщины являются субъектом исследования. Исследования на беременных женщинах должны проводиться только в тех случаях, когда необходимые данные не могут быть получены на других категориях пациентов и когда цель исследована отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален.

Эти исследования требуют обязательного получения информированного согласия, содержащего всю доступную информацию о возможных последствиях, возникаюших вследствие проводимого лечения или медицинских процедур для здоровья женщин, а также для здоровья эмбриона, плода или будущего ребенка. ЭК должен определить возможность участия матери в исследовании в связи с возможным риском для здоровья ее плода или ребенка. В некоторых других случаях ЭК должны быть уверены в том, что небеременные женщины будут предохраняться от беременности во время проведения исследования. Более того, соответствующие субъекты должны известить исследователя о планируемой беременности, так как это может привести к ненужному дополнительному риску.

У многих женщин во время беременности наступает обострение хронических заболеваний или появляются новые болезни. Существует значительное количество исследований, направленных на лечение возникающих во время беременности заболеваний (например, гипертония, диабет, пиелонефрит). Иногда, несмотря на продление стандартной терапии, ухудшение состояния здоровья матери делает необходимым проведение экспериментального лечения. В настоящее время прекращены все исследования, которые выявляют, что польза здоровью пациентки от проводимой терапии минимальна, а возможный риск для плода высок. Однако сии исследуемый препарат жизненно необходим для улучшения состояния беременной женщины, ее согласия может быть достаточно для разрешения его применения - даже если риск для плода неизвестен или превышает минимальный.

Исследование течения беременности, родов и послеродового периода. Большое число исследований проводится с целью изучения нормального течения или выявления патологии, возникшей в период беременности, родов или послеродового периода, нормы и патологии процесса беременности, родов и кормления. Некоторые из них (например, изучающие физиологические механизмы течения беременности или развития родовой деятельности) не направлены непосредственно на здоровье матери или плода. Другие (например, изучение влияния уровня сахара в крови при диабете на последствия беременности) направлены на улучшение материнского здоровья и исследование здоровья будущего ребенка.

Цели исследования и условия его проведения иногда представляют большую сложность для проведения этической экспертизы ввиду наличия «конфликта интересов» между участниками исследования (беременная женщина и плод) и между участниками исследования и их ближайшими родственниками. В этом случае необходимо обратить внимание на следующие моменты:

направлено ли исследование непосредственно на улучшение здоровья женщины;
определена ли степень риска для плода;
требуется ли согласие отца на проведение исследования.

Важным условием принятия ЭК решения о проведении исследования является оценка возможного риска для здоровья плода. Правильное определение минимального риска для здоровья плода накладывает большую ответственность на всех членов ЭК. Минимальный риск означает, что потенциальный риск для плода не больше, чем при выполнении обычных процедур при нормальной или осложненной беременности, и сравним с таковым при обследовании. Если ЭК не может точно установить, что риск для плода минимален, то при определенных условиях возможно принятие решения о проведении исследования.

Если исследование соответствует стандартам минимального риска, ЭК выносит решение относительно его одобрения. Требуются согласия матери и отца на проведение данного исследования, за исключением тех случаев, когда:

цель исследования - это помощь здоровью матери;
личность отца не установлена или не подтверждена;
беременность является результатом изнасилования.

Исследования, в которых женщины в период лактации являются субъектом исследования. Хотя нет специальных руководств, определяющих условия включения в исследования женщин в период лактации, ЭК должен обратить особое внимание на соблюдение мер безопасности по отношению к здоровью вскармливаемого ребенка (собственного ребенка матери или того, кто получает ее молоко). ЭК должен требовать, чтобы исследователи гарантировали взятие образцов грудного молока, следили за изменением диеты матери в период получении ею исследуемых лекарств и контролировали недопустимость изменения состава или белкового компонента молозива или молока для вскармливаемых младенцев.

Исследования, направленные на развитие или оценку методов повышения фертильности или контрацепции. В настоящее время нет детальных инструкций для этой категории исследований, но со стороны ЭК им необходимо уделить особое внимание. ЭК должен быть уверен, что существует адекватное объяснение риска пользы, обратимости побочных явлений и указаны возможные альтернативные методы вмешательств.

Список литературы

1. Белоусов Ю.Б. Вопросы этики биомедицинских исследований в педиатрии. Научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии». Москва, 26-28 сентября 2000 г.

2. Белоусов Ю.Б. и соавт. Вопросы этики биомедицинских исследований в педиатрии. Фарматека, 2001 г., №5

3. Дольская Е.А. Материалы международного семинара «Значение и принципы работы этических комитетов», Санкт-Петербург, 22 октября 1998 г. Фарматека, 1999 г. №1

4. Доклад группы экспертов ООН, Департамента по улучшению положения женщин, ВОЗ, Фонда народонаселения ООН. «Женщины и здоровье. Интеграция комплексного гендерного подхода в систему здравоохранения'. Тунис, 1998 г.

5. Конвенция по правам человека и биомедицине // Совет Европы. - Страсбург. - 1997 г.

6. Малышева Е.А. Основные принципы этической оценки исследований на людях. // Качественная клиническая практика, 2001 г., №1, стр. 21-30

7. Малышева Е.А., Мохов О.И. Информированное согласие в клинических испытаниях лекарственных средств. // Качественная клиническая практика, 2002 г., №1, стр. 6-13

8. Малышева Е.А., Незнанов Н.Г., Никитин Е.Н., Мирошенков П.В. Биомедицинские исследования в педиатрии. // Качественная клиническая практика, 2002 г., №2, стр. 40-48

9. Мальцев В.И., Белоусов Д.Ю., Ефимцева Г. Обзор биомедицинских исследований и исследований поведения человека // 'Еженедельник АПТЕКА», № 36 (307) от 17. 09. 2001.) г. Киев,

10. Мальцев В.И., Белоусов Д.Ю., Ефимцева Т. Основные принципы этической оценки исследований на людях // «Еженедельник АПТЕКА», № (304) от 27. 08. 2001 г. Kиев

11. Мальцев В.И., Белоусов Д.Ю., Ефимцева Т. Этическая оценка методик проведения исследований // «Еженедельник АПТЕКА», № 34 (305) от 03. 09. 2001 г. Киев.

12. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999г.)

13. Отраслевой стандарт ОСТ 42-511 -99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.)

14. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств // Под ред. проф. Ю. Б. Белоусова. М., 2000, с. 481-487

15. Рекомендации Комитетам по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований // Женева. - 2000.

16. Руководства и рекомендации для Европейских независимых комитетов по вопросам этики. // Европейский форум по качественной клинической практике. Брюссель, 1995, 1997.

17. Стефанов А. В., Мальцев В. И. Биоэтические проблемы клинических испытаний лекарственных средств // «Еженедельник АПТЕКА», №38 (309) от 01. 10. 2001, Киев

19. Сторожаков Г.И., Малышева Е.А. Оценка методик проведения исследований // Качественная клиническая практика 2001, №1. стр. 21-30

20. Федеральный закон «О лекарственных средствах» от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ

21. Хельсинкская декларация, Всемирная медицинская ассоциация, 2001 г,

22. Debra Johnson, Judith S. Currier «Navigating Through Clinical Trials», Advance for Physician Assistants, 9/97, Vol. 5, №9.

23. Department of Health and Social Security. Great Britain. Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryology. Mary Warnock, Chair. A Question of Life: The Warnock Report on Human Fertilisation and Embryology New York: Basil Blackwell, 1985. Text of 1984 Report, with added introduction and conclusion by Mary Warnock.

24. FDA «Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs». 1993

27. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health. «Policy Concerning Inclusion of Women and Minorities in Study Populations. NIH Guide for Grants and Contracts 20 (№. 32, August 23, 1991): 1-3.

28. U.S. General Accounting Office. Women's Health: PDA Needs to Ensure More Study of Gender Differences in Prescription Drug Testing. Washington, D. С.: U. S. Government Printing Office, October 1992. GAO/HRD-93-17.

Читайте также: