Бедренный нерв ( n. femoralis ). Топография бедренного нерва. Ветви бедренного нерва.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Большеберцовый нерв - Заднепроходно-копчиковые нервы

Большеберцовый нерв

, n. tibialis (L4 - S3). Конечная ветвь седалищного нерва. Проходит через подколенную ямку, затем под сухожильной дугой m.solius и, огибая вместе с a.tibialis posterior медиальную лодыжку, попадает на подошвенную поверхность стопы. Рис. А.

Мышечные ветви

, rami musculares. Иннервируют икроножную, подошвенную и камбаловидную мышцы, а также мышцы глубокого слоя задней группы голени. Рис. А.

Межкостный нерв голени

, n. interosseus cruris. Сопровождает a.tibialis ant. и содержит волокна для иннервации костей голени, а также дистального межберцового сустава. Рис. А.

Медиальный кожный нерв икры

, n. cutaneus surae medialis. Отходит от n.tibialis в подколенной ямке. В расщеплении фасции голени между двумя головками икроножной мышцы выходит под кожу и латерально от v.saphena parva спускается до места соединения с ramus communicans fibularis. Рис. А, Рис. Б.

Икроножный нерв

, n. suralis. Продолжение медиального кожного нерва икры после его соединения с малоберцовой соединительной ветвью. Рис. Б.

Латеральный тыльный кожный нерв

, n. cutaneus dorsalis lateralis. Проходит с латеральной стороны тыла стопы и анастомозирует с промежуточным тыльным кожным нервом. Рис. Б.

Латеральные пяточные ветви

Медиальные пяточные ветви

Медиальный подошвенный нерв

, n. plantaris medialis. Крупная конечная ветвь n.tibialis, которая, проходит на стопу под удерживателем сгибателей и мышцей, отводящей большой палец. Иннервирует mm. adductor hallucis, flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis и первую червеобразную мышцу, а также отдает кожные ветви. Рис. А.

Общие подошвенные пальцевые нервы

, nn. digitales plantares communes. Проходят в 1- 4-м межплюсневых промежутках и делятся на собственные подошвенные пальцевые нервы. Рис. А.

Собственные подошвенные пальцевые нервы

, nn. digitales plantares proprii. Кожные нервы, которые направляются вдоль подошвенной поверхности обращенных друг к другу сторон 1- 3-го и медиальной стороны 4-го пальцев. Иннервируют также кожу тыльной поверхности дистальных фаланг соответствующих пальцев. Рис. А.

Латеральный подошвенный нерв

, n. plantaris lateralis. Одна из конечных ветвей n.tibialis, которая проходит под коротким сгибателем пальцев и вместе с латеральной подошвенной артерией доходит до основания 5-ой плюсневой кости, где разветвляется на две ветви. Перед разделением иннервирует mm.abductor digiti minimi et quadratus plantae. Рис. А.

Поверхностная ветвь

, nn. digitales plantares communes. Один из этих нервов проходит между 4-, 5-ой плюсневыми костями, другой - отдает ветви к короткому сгибателю мизинца, межкостным мышцам 4- го межплюсневого промежутка и к коже латеральной стороны мизинца. Рис. А.

, nn. digitales plantares proprii. Проходят вдоль двух сторон 5-го и латеральной стороны 4-го пальцев. Рис. А.

Глубокая ветвь

, ramus profundus. Мышечная ветвь, которая сопровождает одноименную артерию. Иннервирует mm.adductor hallucis, flexor hallucis brevis, 2- 4-ю червеобразные и межкостные мышцы. Рис. А.

Половой нерв

, n. pudendus (S2 - S4). Через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей попадает в седалищно-анальную ямку. Рис. В.

Нижние прямокишечные нервы

, nn. rectales (anales) inferiores (S3 - S4). Иннервируют m. sphincter ani externus и кожу вокруг заднего прохода. Рис. В.

Промежностные нервы

Задние мошоночные/губные нервы

Дорсальный нерв полового члена

, n. dorsalis penis. Проходит вдоль спинки полового члена и отдает ветви к пещеристым телам и покрывающей их коже. Рис. В.

Дорсальный нерв клитора

Копчиковый нерв

, n. coccygeus. Последний спинномозговой нерв, который проходит между копчиком и крестцом и анастомозирует с 4-, 5-м крестцовыми нервами. Рис. В.

Копчиковое сплетение

, plexus coccygeus. Формируется передними ветвями 4-, 5-го крестцовых и копчикового нервов. Иннервирует кожу в области копчика. Рис. В.

Заднепроходно-копчиковые нервы

, nn. anococcygei. Несколько небольших нервов из копчикового сплетения, которые прободают заднепроходно-копчиковую связку и иннервируют кожу над ней. Рис. В.

БЕДРЕННЫЙ НЕРВ

Зоны кожной иннервации нижней конечности (а и б — индивидуальные различия): 1 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 2 — n. femoralis; 3 — n. obturatorius; 4 — nn. peroneus superficialis et profundus; 5 — n. peroneus communis и n. tibialis; 6—n. cutaneus femoris lat.; 7 — n. iliohypogastricus.

Рис. 1. Лимфатические сосуды и узлы в области бедренного треугольника: 1 — lnn. inguinales superficiales; 2 — hiatus saphenus; 3 — у. saphena magna; 4 — lnn. subinguinales superficiales (BNA). Рис. 2. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 — lig. inguinale; 2 — lig. iliopectineum; 3 — m. iliopsoas; 4 — n. femoralis; 5 — a. femoralis; 6 — v. femoralis; 7 — anulus femoralis; 8 — m. pectineus. Рис. 3. Поверхностные слои бедренного треугольника: 1 — vasa circumflexa ilium superficialia; 2 — vasa epigastrica superficialia; 3 — n. cutaneus femoris lateralis; 4 — ramus femoralis n. genitofemoralis; 5 — hiatus saphenus et margo falciformis; 6 — a. femoralis; 7 — v. femoralis; 8 — vasa pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — rami cutanei anteriores. Рис. 4. Глубокие слои бедренного треугольника: 1 — fascia lata; 2 — m. sartorius; 3 — n. femoralis; 4 — a. femoralis; 5 — v. femoralis; 6 — жировая клетчатка; 7 — m. pectineus; 8 — a. circumflexa femoris medialis; 9 — mm. adductores; 10 — n. obturatorius.

БЕДРЕННЫЙ НЕРВ [nervus femoralis (PNA, BNA, JNA); синоним nervus cruralis] — нерв поясничного сплетения [(L1), L2, L3, L4 (L5)]. Выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (т. psoas major), проходя между ней и подвздошной мышцей (т. iliacus). На бедро (см.) проходит через мышечную лакуну (lacuna musculorum), отделяясь от бедренных сосудов подвздошно-гребенчатой дугой (areus iliopectineus). На 1—7 см ниже паховой связки (lig. inguinale) Бедренный нерв разделяется на многочисленные ветви (цветн. рис. 2, 4). Мышечные ветви бедренного нерва (rr. musculares n. femoralis) в тазу отходят к большой поясничной и подвздошной мышцам, на бедре — к гребенчатой, портняжной, четырехглавой мышцам бедра и суставной мышце колена (т. psoas major, т. iliacus, m. pectineus, m. sartorius, m. quadriceps femoris, m. articularis genus). Бедренный нерв отдает также ветви к капсуле тазо-бедренного и коленного суставов, бедренным сосудам и бедренной кости. 3—5 передних кожных ветвей бедренного нерва (rr. cutanei anteriores) иннервируют кожу передней и передне-медиальной поверхностей бедра. Подкожный нерв (n. saphenus) — самая длинная ветвь бедренного нерва, являющаяся его продолжением,— прободает подвздошно-гребенчатую фасцию (fascia iliopectinea), прилегает к бедренной артерии (a. femoralis), вместе с ней проходит в канал приводящих мышц (canalis adductorius), откуда выходит через отверстие в сухожильной пластинке (lamina vastoadductoria), огибает медиальный надмыщелок бедра и рядом с большой подкожной веной ноги (v. saphena magna) идет по медиальной поверхности голени (см.), достигает медиального края стопы. Ветвями n. saphenus являются: поднадколенниковая (г. infrapatellaris), которая разветвляется в коже нижней части колена, и медиальные кожные ветви голени (rr. cutanei cruris mediales), иннервирующие кожу медиальной поверхности голени. В бедренном нерве насчитывается 37— 46 тысяч мякотных нервных волокон (толщиной до 3 мкм—25—36% ; 3,1 — 5 мкм—14—18%; 5,1 —10 мкм—46— 56%; толще 10 мкм—1—3%) и около 20 тысяч безмякотных волокон. Кровоснабжение нерва происходит из близлежащих сосудов. Зоны кожной иннервации индивидуально изменчивы (рис.). Ветви бедренного нерва могут иметь связи с ветвями латерального кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis), запирательного (n. obturatorius), медиального и латерального кожных нервов икры (nn. cutanei surae medialis et lateralis), поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis). Иногда кожные ветви бедренного нерва могут иннервировать и кожу латеральной поверхности бедра.

Патология бедренного нерва

Полное или частичное нарушение проводимости бедренного нерва может наблюдаться в результате ранений и закрытых повреждений, интоксикаций (при сахарном диабете, алкоголизме), инфекций (вирусные инфекции, малярия, тиф), сдавления аневризмой бедренной артерии, опухолью, воспалительным инфильтратом.

Известны случаи ранения бедренного нерва при операциях по поводу бедренной грыжи, при вскрытии гнойников и других хирургических вмешательствах в области бедренного треугольника (см.). При иссечении варикозных вен иногда повреждают n. saphenus. При «высоких» поражениях бедренного нерва в тазу вследствие пареза подвздошно-поясничной мышцы, имеющей отдельные нервы из L2, L3, иногда L4, затрудняются сгибание бедра в тазо-бедренном суставе и переход больного в сидячее положение из положения лежа на спине. При повреждениях бедренного нерва под паховой связкой вследствие паралича четырехглавой и портняжной мышц нарушается разгибание в колене и вращение бедра кнаружи. Коленная чашечка «разболтана». Коленный рефлекс не вызывается. Стояние, ходьба, бег, поднимание по лестнице затруднены или невозможны. Чувствительность нарушена по передне-внутренней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы. При полном нарушении проводимости бедренный нерв в результате повреждения показан шов нерва, осуществляемый из косого забрюшинного доступа при высоких повреждениях или из углового разреза под паховой связкой. При закрытых повреждениях бедренного нерва показано консервативное лечение (тепловые процедуры, ЛФК, массаж); при интоксикациях, инфекциях, сдавлении извне — лечение основного заболевания.

Библиогр.: Вишневский А. С. и Максименков А. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем, с. 77, б. м., 1949; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, с. 280, Д., 1963; Григорович К. А. Хирургия нервов, с. 406, JI., 1969, библиогр.; Кованов В. В. иТравин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 163, М., 1963; Попов М. М. К анатомии бедренного нерва, Труды Воронежск. мед. ин-та, т.20, с. 95, 1949; С ресел и М. А. Анатомо-топографические особенности нервов нижней конечности и их значение при оперативных доступах, Опыт сов. мед. в Великой Отечеств, войне 1941—1945 гг., т. 20, с. 241, М., 1952; Clara М. Das Nerven-system des Menschen, S. 187, Lpz., 1959.

Невропатия бедренного нерва

Невропатия бедренного нерва — поражение n. femoralis различной этиологии, приводящее к нарушению проведения по нему нервных импульсов. Клинические проявления зависят от топики поражения и могут представлять собой боли и сенсорные расстройства по передне-медиальной поверхности бедра и голени, затруднение ходьбы из-за нарушения разгибательных движений в колене и др. В диагностике невропатии n. femoralis полагаются на данные УЗИ нерва и ЭМГ. Лечебная тактика включает устранение компрессии нерва, метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, обезболивающую и противоотечную терапию, проведение лечебной физкультуры и электромиостимуляции.

Общие сведения

Впервые невропатия бедренного нерва была описана под названием «передний круральный неврит» в 1822 г. Сегодня она является одним из самых часто встречающихся вариантов среди мононевропатий нижних конечностей. Не смотря на почти 200-летнюю историю изучения бедренной невропатии и ее достаточную распространенность, она остается в некотором смысле малоизвестным заболеванием. Недостаточная информированность как врачей общей практики, так и некоторых специалистов в области неврологии приводит к тому, что невропатия бедренного нерва зачастую расценивается как вертеброгенная патология (корешковый синдром, миелопатия и т. п.) или как проявления полиневропатии. Этому способствует широкая вариативность симптомов, от чисто сенсорных нарушений до преобладания двигательной дисфункции, в зависимости от топики поражения.

Анатомические особенности бедренного нерва

Начало бедренный нерв (n. femoralis) берет от 3-х поясничных спинномозговых корешков L2, L3 и L4, которые, сливаясь, образуют единый нервный ствол. Последний идет между подвздошной и большой поясничной мышцами, спускается до паховой связки, проходя под которой, он выходит на переднюю поверхность бедра, где разделяется на кожные (сенсорные) и мышечные (двигательные) ветви и подкожный нерв. В подвздошно-поясничном сегменте бедренный нерв иннервирует мышцы, между которыми он проходит. Их функцией является сгибание и супинация бедра, а при фиксированном бедре — сгибание поясничного отдела позвоночника, обеспечивающее наклон туловища вперед.

Мышечные ветви, отходящие от бедренного нерва после его прохождения под паховой связкой, иннервируют мышцы, отвечающие за сгибание бедра и разгибание колена. Кожные ветви обеспечивают сенсорную восприимчивость передней и немного внутренней поверхности бедра. Подкожный нерв отделяется от n. femoralis в районе паховой связки, идет спереди по бедру, затем принимает медиальное направление и входит в межмышечный канал Гунтера (приводящий канал), по выходу из которого проходит по медиальному краю коленного сустава, где отдает поднадколенниковую ветвь, иннервирующую переднюю поверхность надколенника. Далее подкожный нерв проходит по медиальному краю голени и стопы, доходя до основания большого пальца. Он обеспечивает чувствительность кожи голени спереди и на медиальной поверхности, а также кожи медиального края стопы.

Причины невропатии бедренного нерва

Патология бедренного нерва на подвздошно-поясничном уровне часто вызвана его компрессией в результате мышечного спазма или кровоизлияний в поясничную мышцу, происходящих при ее перегрузках или травмировании. Реже невропатия бедренного нерва обусловлена забрюшинными гематомами или опухолями (саркомы, лимфомы). Гематомы могут образовываться при гемофилии, тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях; как осложнение терапии антикоагулянтами, применяемой при тромбоэмболиях и тромбозах, особенно у пациентов с аневризмой брюшной аорты. Описаны случаи бедренной невропатии, вызванные повреждением нерва при проведении аппендэктомии, операций на мочеточниках и почках, а также при бурситах и абсцессах подвздошно-поясничных мышц.

Причинами сдавления бедренного нерва в районе паховой связки могут быть: паховый лимфогранулематоз, бедренная грыжа, сдавление нерва паховой связкой при долгом вынужденном положении бедра (в т. ч. в течение оперативных вмешательств). Повреждение нерва возможно при проведении операций на тазобедренном суставе, оперативном лечении паховых грыж и пр.

Возникновение бедренной невропатии на уровне канала Гунтера наблюдается при профессиональном или спортивном перенапряжении приводящих мышц бедра, образующих данный канал. Реже мышечное напряжение бывает обусловлено нестабильностью или аномалиями коленного сустава. Ятрогенная невропатия может развиться как осложнение операций на коленном суставе.

Изолированная невропатия поднадколенниковой ветви n. femoralis зачастую носит идиопатический характер, но может быть связана с тромбофлебитом, варикозной болезнью и повторяющимися мелкими травмами колена.

Симптомы невропатии бедренного нерва

Клинический симптомокомплекс бедренной невропатии зависит от топики процесса. При возникновении патологии на подвздошно-поясничном уровне развивается полный комплекс симптомов, включающий сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства на всей иннервируемой бедренным нервом области. В редких случаях, при высоком разделении нерва, могут наблюдаться только сенсорные или только двигательные нарушения, иногда — мозаичная картина двигательных и чувствительных нарушений.

Полная невропатия бедренного нерва сопровождается лишь частичным нарушением работы подвздошно-поясничных мышц, благодаря существованию их альтернативной иннервации. Поэтому сгибание и супинация бедра практически не нарушены. Более выражен парез четырехглавой мышцы, отвечающей за разгибание ноги в коленном суставе. В связи с затруднительным разгибанием, пациенты стараются не сгибать ногу в колене. Затруднен бег и ходьба, особенно при необходимости подниматься по лестнице. Изменяется походка. Нога фиксирована в положении переразгибания. Наблюдается отсутствие коленного рефлекса.

К сенсорным нарушениям относятся расстройства тактильного и болевого восприятия на передне-внутренней поверхности бедра и голени, медиальном крае стопы. В этой же зоне наблюдаются трофические и вегетативные изменения, возможны ирритативные боли. В положении лежа на животе выявляются симптомы натяжения — боль по передней поверхности бедра при попытке максимально поднять прямую ногу (симптом Вассермана) или согнуть ногу в коленном суставе (симптом Мицкевича).

Невропатия бедренного нерва при его поражении в области паховой связки в общих чертах сходна с описанной выше клиникой. При высоком отхождении подкожного нерва могут наблюдаться преимущественно двигательные расстройства. Наряду с симптомами натяжения выявляется болезненность при надавливании посредине паховой связки.

Компрессия ствола бедренного нерва в канале Гунтера характеризуется болевой и тактильной гипестезией кожи медиального края коленного сустава, передне-внутренней поверхности голени и внутреннего края стопы. В этой же области наблюдаются парестезии и боли, которые усиливают свою интенсивность при разгибании голени. Последнее вынуждает пациента ходить и стоять, немного согнув ногу в колене. Коленный рефлекс не нарушен. Определяется болезненность в точке выхода подкожного нерва из приводящего канала, симптом Тинеля — появление парестезий по ходу нерва при его постукивании неврологическим молоточком.

Невропатия бедренного нерва с изолированным поражением поднадколенниковой ветви проявляется парестезиями и онемением кожи над надколенником, болезненностью точки подкожного нерва и положительным симптомом Тинеля.

Диагностика невропатии бедренного нерва

Постановка диагноза бедренной невропатии требует от невролога внимательного и тщательного изучения топики поражения. Рентгенография позвоночника малоинформативна, поскольку зачастую невропатия бедренного нерва возникает у пациентов уже имеющих изменения позвоночного столба (спондилоартроз, остеохондроз и т. п.) и выявленная рентгенологически патология позвоночника никак не исключает наличие невропатии. В таких случаях в пользу невропатии свидетельствует невральный, а не сегментарный, характер выявленных при неврологическом осмотре расстройств. Разрешению спорных диагностических ситуаций способствует ЭМГ. При невропатии она выявляет замедление проведения импульсов по бедренному нерву, снижение амплитуды М-ответа, признаки денервации в иннервируемых бедренным нервом мышцах и отсутствие таких признаков в паравертебральной мускулатуре сегментов L2-L4.

Относительно новым, но перспективным методом исследования периферических нервных стволов является УЗИ, с помощью которого можно оценить целостность нерва, выявить его опухолевые изменения, отек, рубцово-спаечную деформацию и дегенеративные процессы. Ультразвуковая диагностика бедренного нерва (УЗИ нерва) с проведением динамических проб позволяет определить степень его подвижности в приводящем канале.

Поражение бедренного нерва нуждается в дифференциации от вертеброгенных радикулопатий L2-L4, пояснично-крестцовой плексопатии (особенно возникшей на фоне сахарного диабета), травмы колена или гонартроза. Для исключения патологии забрюшинного пространства обязательно проведение его УЗИ, КТ или МРТ.

Лечение невропатии бедренного нерва

Тактика лечения во многом определяется этиологией бедренной невропатии. При компрессии бедренного нерва забрюшинной гематомой проводится ургентная операция. Хирургического лечения требуют и случаи травматического повреждения нерва с его практически полным перерывом. В остальном достаточным является консервативное лечение. Ее основу составляет противоотечная терапия, купирование болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и метаболизма бедренного нерва.

Противоотечная и противовоспалительная терапия глюкокортикоидами проводится в случаях компрессии бедренного нерва в межмышечных каналах или под паховой связкой. При этом растворы глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана) в сочетании с местными анестетиками (лидокаином, новокаином) вводятся непосредственно в область компрессии в виде блокад. При интенсивном характере болей прием НПВС и анальгетиков сочетают с назначением антидепрессантов (амитриптиллина) или антиконвульсантов (топирамата, прегабалина, габапентина). Для функционального восстановления бедренного нерва большое значение имеет вазоактивная (пентоксифиллин, никотиновая кислота) и метаболическая (витамины В6, В1 и их сочетания) терапия.

При парезе четырехглавой мышцы и пояснично-подвздошных мышц для предотвращения мышечных атрофий и контрактур необходимы ЛФК, электромиостимулиция и препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (ипидакрин, неостигмин).

Невропатия наружного кожного нерва бедра ( Болезнь Бернгардта-Рота , Парестетическая мералгия )

Невропатия наружного кожного нерва бедра — поражение латерального кожного нерва бедра, чаще всего происходящее в паховой области и зачастую связанное с его возрастными дегенеративными изменениями. Проявляется парестезиями, болью и онемением боковой и частично передней области бедра, при интенсивном болевом синдроме — нарушением ходьбы. Диагноз невропатии устанавливается преимущественно по данным неврологического исследования, дополнительное обследование пациента проводится при помощи УЗИ, рентгенографии, КТ и включает обследование позвоночника, брюшной полости, тазобедренного сустава. Лечение предполагает фармакотерапию, локальное введение препаратов, использование физиотерапевтических методов, рефлексотерапии и массажа. В сложных случаях возможна хирургическая декомпрессия нерва.

Невропатия наружного кожного нерва бедра была описана в 1895 г. российским неврологом В.К. Ротом и немецким врачом M. Бернгардтом. Первый дал ей название мералгия (от греческого meros - бедро), второй — невралгия. В связи с этим в современной литературе по неврологии можно встретить несколько названий данного заболевания - болезнь Бернгардта-Рота, парестетическая мералгия, синдром Рота. Наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте после 50 лет (мужчины 50-60 лет составляют 75% заболевших). Встречается у беременных, чаще в III триместре, что связано с происходящим у них изменением положения таза.

В большинстве клинических случаев невропатия наружного кожного нерва бедра имеет односторонний характер. На долю двусторонних поражений приходится около 20%. Известны семейные случаи невропатии, вероятно обусловленные генетически детерминированными особенностями строения нерва и окружающих его анатомических структур.

Анатомические особенности

Наружный, или латеральный, кожный нерв бедра берет начало от передних ветвей спинномозговых корешков L2-L3. Направляясь спереди по поверхности подвздошной мышцы, он достигает верхней передней подвздошной ости, медиальнее которой проходит под паховой связкой и переходит на передне-латеральную поверхность бедра, где разделяется на 2-3 конечные ветви. При выходе на бедро латеральный кожный нерв образует довольно резкий изгиб кзади. В 17% наблюдений на месте изгиба имелось веретенообразное утолщение ствола нерва.

Особенностью нерва является возникновение возрастных дегенеративных изменений мякотных волокон, что объясняет манифестацию парестетической мералгии преимущественно у людей в возрасте. Происходящие в нерве изменения описывают как уменьшение диаметра и числа мякотных волокон с вторичным развитием склеротических процессов. При этом отсутствует компенсаторная гипертрофия оболочек нерва, наблюдается лишь их уплотнение.

Латеральный кожный нерв бедра и его ветви, идущие до коленного сустава, иннервируют наружную и частично переднюю поверхность бедра. Наиболее ранимым участком нерва является место его выхода на бедро. Наличие изгиба нервного ствола, его прохождение под паховой связкой и возле кости обуславливают быстрое возникновение компрессии нерва при каких-либо изменениях данной анатомической области.

Причины возникновения

Среди триггеров, способных вызвать болезнь Бернгардта-Рота, наиболее частыми являются факторы, вызывающие сдавление нерва в паховой области. К ним относятся: ношение корсета, тугого пояса или чрезмерно тесного нижнего белья; ожирение; беременность; искривление позвоночника (сколиоз, лордоз); травмы тазобедренного сустава и переломы костей таза; мышечно-тонические и нейро-рефлекторные изменения, происходящие при заболеваниях и травмах позвоночника (поясничном радикулите, остеохондрозе, дискогенной миелопатии, переломе поясничного отдела позвоночника). Вышеуказанные причины приводят к изменениям взаиморасположения анатомических структур области паховой связки, обуславливающим трение нерва о связку или ость подвздошной кости при наклонах вперед и движениях бедром.

Компрессия латерального кожного нерва возможна на уровне подвздошной мышцы. Ее причиной может выступать забрюшинная гематома, воспалительные процессы брюшной полости, варикоз малого таза, опухоли, оперативные вмешательства. Как и другие мононевропатии (например, невропатия седалищного нерва, бедренная невропатия, перонеальная и большеберцовая невропатия), болезнь Бернгардта-Рота может возникнуть при алкоголизме, сахарном диабете, отравлении тяжелыми металлами, системном васкулите, ревматизме, инфекционных заболеваниях.

Симптомы

Как правило, невропатия наружного кожного нерва бедра имеет постепенное начало. Заболевание манифестирует с онемения некоторых участков кожи на боковой стороне бедра. Затем онемение распространяется на всю боковую и частично переднюю поверхность бедра. Пациентами оно описывается как чувство «омертвения кожи» или «покрытия бедра тканью». Присоединяются парестезии — локальные ощущения холода, жжения, давления, беганья мурашек, дрожи, покалывания. Первоначально указанные симптомы имеют периодический характер, провоцируются трением одежды, ходьбой или стоянием. В дальнейшем они присутствуют постоянно. Наряду с парестезиями возникает болевой синдром, интенсивность которого снижается, когда пациент лежит, согнув ноги. Боль затрудняет ходьбу. Походка становится похожей на перемежающуюся хромоту.

Осмотр выявляет гипестезию, соответствующую зоне иннервации наружного кожного нерва. Обычно выпадает тактильная и болевая чувствительность, иногда — температурная. В отдельных клинических случаях наблюдается гиперестезия, доходящая до гиперпатии. Могут отмечаться трофические нарушения — выпадение волосков, истончение кожи, ангидроз. Пальпация точки выхода кожного нерва на бедро провоцирует возникновение боли, иррадиирующей по бедру. Двигательная сфера сохранена. Ограничения двигательной функции полностью обусловлены болевым синдромом.

Диагностика

Критериями верификации диагноза «невропатия наружного кожного нерва бедра» выступают данные неврологического осмотра. Определение генеза невралгии может потребовать консультацию ортопеда, рентгенографию позвоночника в поясничном отделе, КТ позвоночника, рентгенографию тазобедренного сустава, УЗИ или КТ сустава, УЗИ брюшной полости и малого таза. Проведение электромиографии или электронейрографии требуется в крайне редких случаях.

Дифдиагностика болезни Бернгардта-Рота проводится с поясничной радикулопатией, коксартрозом, поясничным спондилоартрозом.

Лечение

Эффективное лечение парестетической мералгии представляет собой сочетание медикаментозных, физио- и рефлексотерапевтических методов. Осуществляется неврологом. Особое значение при этом имеет устранение триггеров, вызвавших развитие невропатии. Например, снижение массы тела, удаление опухолей, лечение патологии тазобедренного сустава, коррекция вертебральных нарушений.

Купирование боли проводится назначением противовоспалительных препаратов и анальгетиков (немисулида, кеторолака, ибупрофена и пр.), в сложных случаях — локальным введением местных анестетиков (лидокаина, новокаина) или глюкокортикоидов (гидрокортизона, дипроспана) в виде блокад. Улучшение трофики пораженного нерва достигается применением вазоактивных средств (никотиновой кислоты, пентоксифиллина) и метаболических фармпрепаратов (тиоктовой к-ты, тиамина, цианокобаламина, пиридоксина и их комбинаций).

Физиолечение назначается после консультации с физиотерапевтом. Оно может включать дарсонвализацию, грязелечение, сероводородные или радоновые ванны, массаж. Возможно проведение иглоукалывания или электроакупунктуры. Однако, эффективность рефлексотерапии во многом зависит от профессионализма рефлексотерапевта.

В отдельных случаях при отсутствии должного эффекта от консервативного лечения и наличии интенсивного болевого синдрома ставиться вопрос о проведении хирургического вмешательства в области паховой связки, имеющего своей целью декомпрессию нерва.

Невропатия большеберцового нерва

Невропатия большеберцового нерва — поражение n. tibialis травматического, компрессионного, дисметаболического или воспалительного генеза, приводящее к нарушению функции мышц голени, отвечающих за подошвенное сгибание стопы, и мышц стопы, гипестезии задней поверхности голени, подошвы и пальцев стопы, возникновению болевого синдрома и вегетативно-трофических изменений в стопе. В диагностике патологии основным является анализ анамнестических данных и проведение неврологического осмотра, вспомогательными методами — ЭМГ, ЭНГ, УЗИ нерва, рентгенография и КТ стопы и голеностопа. Лечение возможно консервативное (противовоспалительная, нейрометаболическая, обезболивающая, вазоактивная терапия) и хирургическое (невролиз, декомпрессия, удаление опухоли нерва).

Невропатия большеберцового нерва входит в группу так называемых периферических мононевропатий нижних конечностей, которая включает невропатию седалищного нерва, бедренную невропатию, невропатию малоберцового нерва, невропатию наружного кожного нерва бедра. Сходство клиники большеберцовой невропатии с симптомами травматических повреждений костно-мышечного аппарата голени и стопы, а также травматическая этиология большинства случаев заболевания делает его предметом изучения и совместного ведения специалистов в области неврологии и травматологии. Связь заболевания со спортивными перегрузками и повторными травмами определяет актуальность проблемы и для спортивных врачей.

Анатомия большеберцового нерва

Большеберцовый нерв (n. tibialis) представляет собой продолжение седалищного нерва. Начинаясь вверху подколенной ямки, нерв проходит ее сверху вниз медиально. Затем, проследовав между головками икроножной мышцы, нерв ложиться между длинным сгибателем первого пальца и длинным сгибателем пальцев. Так он доходит до медиальной лодыжки. Примерно посредине между лодыжкой и ахилловым сухожилием можно прощупать точку прохождения большеберцового нерва. Далее нерв входит в тарзальный канал, где он вместе с задней большеберцовой артерией фиксирован мощной связкой — удерживателем сгибателей. По выходе из канала n. tibialis делиться на конечные ветви.

В подколенной ямке и далее большеберцовый нерв отдает двигательные ветви к трехглавой мышце, сгибателю большого пальца и сгибателю пальцев, подколенной, задней большеберцовой и подошвенной мышцам; сенсорный внутренний кожный нерв голени, который совместно с малоберцовым нервом иннервирует голеностопный сустав, задне-латеральную поверхность нижней 1/3 голени, латеральный край стопы и пятку. Конечные ветви n. tibialis — медиальный и латеральный подошвенные нервы — иннервируют мелкие мышцы стопы, кожу внутреннего края подошвы, первых 3,5 пальцев и тыльной поверхности остальных 1,5 пальцев. Иннервируемые большеберцовым нервом мышцы обеспечивают сгибание голени и стопы, приподнимание внутреннего края стопы (т. е. внутреннюю ротацию), сгибание, сведение и разведение пальцев стопы, разгибание их дистальных фаланг.

Причины невропатии большеберцового нерва

Бедренная невропатия возможна как следствие травмирования нерва при переломах голени, изолированном переломе большеберцовой кости, вывихе голеностопного сустава, ранениях, повреждении сухожилий и растяжении связок стопы. Этиологическим фактором также могут служить повторные спортивные травмы стопы, деформации стопы (плоскостопие, вальгусная деформация), длительное неудобное положение голени или стопы со сдавлением n. tibialis (часто у страдающих алкоголизмом), заболевания коленного или голеностопного сустава (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, подагра), опухоли нерва, нарушения обмена (при сахарном диабете, амилоидозе, гипотиреозе, диспротеинемии), расстройства васкуляризации нерва (например, при васкулитах).

Наиболее часто невропатия большеберцового нерва связана с его сдавлением в тарзальном канале (т. н. синдром тарзального канала). Компрессия нерва на этом уровне может происходить при фиброзных изменениях канала в посттравматическом периоде, тендовагинитах, гематомах, костных экзостозах или опухолях в области канала, а также при нейродистрофических нарушениях в связочно-мышечном аппарате сустава вертеброгенного генеза.

Симптомы невропатии большеберцового нерва

В зависимости от топики поражения n. tibialis в клинической картине его невропатии выделяют несколько синдромов.

Большеберцовая невропатия на уровне подколенной ямки проявляется расстройством сгибания стопы вниз и нарушением движений в пальцах стопы. Пациент не может стать на носки. Типична ходьба с упором на пятку, без перекатывания стопы на носок. Наблюдается атрофия задней группы мышц на голени и мышц на стопе. В результате атрофии мышц на стопе она становится похожа на когтистую лапу. Отмечается снижение сухожильного рефлекса с ахилла. Сенсорные расстройства включают нарушения тактильной и болевой чувствительности на всей голени сзади и по наружному краю ее нижней 1/3, на подошве, тотально (на тыльной и подошвенной поверхности) на коже первых 3,5 пальцев и на тыле остальных 1,5 пальцев. Невропатия большеберцового нерва травматического генеза отличается выраженным каузалгическим синдромом с гиперпатией (извращенной повышенной чувствительностью), отеком, трофическими изменениями и вегетативными нарушениями.

Синдром тарзального канала в некоторых случаях провоцируется долгой ходьбой или бегом. Характеризуется жгучими болями в подошве, зачастую иррадиирующими в икроножную мышцу. Пациенты описывают болевые ощущения как глубокие, отмечают нарастание их интенсивности в положении стоя и при ходьбе. Отмечается гипестезия как внутреннего, так и наружного края стопы, некоторое уплощение стопы и небольшая «когтистость» пальцев. Двигательная функция голеностопного сустава сохранена в полном объеме, ахиллов рефлекс не нарушен. Перкуссия нерва в точке между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием болезненна, дает положительным симптом Тинеля.

Невропатия на уровне медиального подошвенного нерва типична для бегунов на длинные дистанции и марафонцев. Манифестирует болями и парестезиями на внутреннем крае подошвы и в первых 2-3-х пальцах стопы. Патогномоничным является наличие в области ладьевидной кости точки, перкуссия которой приводит к появлению в большом пальце жгучих болевых ощущений.

Поражение n. tibialis на уровне общих пальцевых нервов носит название "мортоновская метатарзальная невралгия". Характерно для женщин в возрасте, страдающих ожирением и много ходящих на каблуках. Типична боль, начинающаяся у свода стопы и идущая через основания 2-4 пальцев до их кончиков. Ходьба, стояние и бег усиливают болевой синдром. Осмотр выявляет триггерные точки между 2-3 и/или 3-4 метатарзальными костями, симптом Тинеля.

Кальканодиния — невропатия пяточных ветвей большеберцового нерва. Может быть спровоцирована прыжком на пятки с высоты, длительной ходьбой босиком или в обуви с тонкой подошвой. Проявляется болями в пятке, ее онемением, парестезиями, гиперпатией. При выраженной интенсивности указанных симптомов пациент ходит, не наступая на пятку.

Диагностика невропатии большеберцового нерва

Немаловажное диагностическое значение имеет сбор анамнеза. Установление факта травмы или перегрузки, наличия патологии суставов, обменных и эндокринных расстройств, ортопедических заболеваний и т. п. помогает определить характер повреждения большеберцового нерва. Проводимое неврологом тщательное исследование силы различных мышечных групп голени и стопы, чувствительной сферы этой области; выявление триггерных точек и симптома Тинеля позволяет диагностировать уровень поражения.

Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава. В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.

Лечение невропатии большеберцового нерва

В случаях, когда невропатия большеберцового нерва развивается как следствие фонового заболевания, необходимо прежде всего лечение последнего. Это может быть ношение ортопедической обуви, терапия артроза голеностопного сустава, коррекция эндокринного дисбаланса и пр. При компрессионных невропатиях хороший эффект дают лечебные блокады с триамцинолоном, дипроспаном или гидрокортизоном в комбинации с местными анестетиками (лидокаином). Обязательным является включение в лист назначений препаратов для улучшения метаболизма и кровоснабжения большеберцового нерва. К ним относятся инъекции вит В1, вит В12, вит В6, никотиновой кислоты, капельное введение пентоксифиллина, прием альфа-липоевой кислоты.

По показаниям в терапию могут быть включены репаранты (актовегин, солкоксерил), антихолинестеразные средства (неостигмин, ипидакрин). При интенсивном болевом синдроме и гиперпатии рекомендован прием антиконвульсантов (карбомазепина, прегабалина) и антидепрессантов (амитриптиллина). Из физиотерапевтических способов наиболее эффективны ультрафонофорез с гидрокортизоновой мазью, ударно-волновая терапия, магнитотерапия, электрофорез с гиалуронидазой, УВЧ. Для восстановления мышц, атрофирующихся в результате невропатии n. tibialis, требуется массаж и ЛФК.

Хирургическое лечение необходимо для удаления образований, сдавливающих ствол большеберцового нерва, а также при безрезультатности консервативной терапии. Вмешательство осуществляется нейрохирургом. В ходе операции возможно проведение декомпрессии, удаление опухоли нерва, освобождение нерва от спаек, осуществление невролиза.

Читайте также: