Беседа при психогенной патологии. Наблюдение за пациентов с неврогенным заболеванием

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах №01 2019

Ключевые слова: психосоматические расстройства, интервью, диагностика.
Для цитирования: Незнанов Н.Г., Васильева А.В. Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах. Психические расстройства в общей медицине. 2019; 1: 29-31.

Представлены рекомендации практикующим врачам по проведению полуструктурированного интервью с пациентами с психосоматическими расстройствами, что способствует совершенствованию диагностики, планированию лечения.

Ключевые слова: психосоматические расстройства, интервью, диагностика.
Для цитирования: Незнанов Н.Г., Васильева А.В. Основные принципы проведения первой беседы с больным при психосоматических расстройствах. Психические расстройства в общей медицине. 2019; 1: 29-31.

Basic principles of interviewing a patient with psychosomatic disorders during the first examination

N.G. Neznanov*1,2, A.V. Vasileva1

1Bekhterev National Medical Research Center of Psychiatry and Neurology, Saint Petersburg, Russia;
2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia

The paper presents recommendations for practitioners to conduct semi-structured interviews with patients with psychosomatic disorders, which contributes to the improvement of diagnosis, treatment planning.
Key words: psychosomatic disorders, interview, diagnostics.
For citation: Neznanov N.G., Vasileva A.V. Basic principles of interviewing a patient with psychosomatic disorders during the first examination. Mental Disorders in General Medicine. 2019; 1: 29-31.

Алгоритм, базирующийся на технике полуструктурированного интервью, позволяет уже после первой встречи с пациентом получить необходимые данные для прицельного проведения дифференциальной диагностики и планирования последующего лечения. Как правило, уже при знакомстве с больным, часто основываясь на интуитивных представлениях и предшествующем опыте, делаются первые диагностические предположения. Как пациент, так и врач привносят в поле интеракционного взаимодействия весь свой прошлый опыт межличностных отношений, который может как искажать восприятие и быть причиной так называемого «диагностического импрессионизма», так и при умелом использовании и достаточном уровне рефлексии способствовать направлению хода клинической беседы в нужное русло.
В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту основным правилом первичного интервью является прояснение, «имеется ли вообще и если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой - с другой» (U. Rüger, 1987), что необходимо для адекватной диагностики. Это требует от врача определенных навыков, а также достаточного внимания не только к соматическим, но и к психологическим и социальным аспектам заболевания, к личности пациента.
Н. Argelander (1987 г.) описывает первичное интервью как «пограничную ситуацию», в которой сливаются успешное формирование материалов, динамика обстановки и влияния выведенного из этого толкования в форме вопроса в новую значимую информацию. Он указывает на важность понимания смыслового взаимодействия симптомов и скрывающихся за ними конфликтов, а также в какую структуру личности включен данный патологический процесс. Н. Argelander (1987 г.) определяет три основных источника информации, которые имеются в распоряжении врача в ходе интервью. Во-первых, объективная информация, а именно данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные данные. Во-вторых, субъективная информация, т.е. внутренняя картина болезни, а также его ожидания от общения с врачом и лечения. Эти аспекты необходимо рассматривать в совместной работе с пациентом в атмосфере доброжелательности, доверия и надежности. В-третьих, ситуативная информация, а именно вся совокупность взаимодействий в интеракционном поле между врачом и пациентом с учетом всех вербальных, жестовых, мимических, аффективных и телесно-вегетативных проявлений. Основным инструментом восприятия и интерпретации становится личность врача. Сама ситуация интервью создает определенные условия для воспроизведения привычных стереотипов поведения пациента с другими значимыми людьми. Врач должен внимательно относиться к собственным реакциям и чувствам, возникающим в процессе беседы. Негативные эмоциональные реакции, такие как гнев, раздражение, усталость, желание поскорее избавиться от пациента, чувство неловкости, являются важными диагностическими показателями, дающими дополнительную информацию о симптомообразовании и роли болезни в системе отношений пациента, поэтому не стоит их стыдиться или пренебрегать ими. Ряд пациентов используют соматическое недомогание как «средство коммуникации», чтобы сообщить о своем психическом неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме. Таким образом, искусно созданная обстановка и наличие хороших профессиональных навыков и интроспекционных способностей становятся определяющими для исследования патологических процессов во время клинической беседы.
В любой клинической беседе имеет смысл учитывать некоторые рекомендации известного исследователя взаимоотношений между врачом и пациентом M. Balint (1964 г.) по проведению психиатрического интервью:
1. Уважение к сложности начального положения, предоставление активности пациенту, не подталкивать пациента ни к чему, принятие его намерений и требований до тех пор, пока это позволяет наша реальность.
2. Планомерная подготовка ситуативных условий, обеспечение доверия, открытости, интимности и полного понимания, совместный ход мыслей и эмпатия.
3. Определенные элементы поведения врача, такие как интерес, спокойное ожидание, разнонаправленное внимание, а также необходимый уровень фрустрации, проявляющийся в ожидающем поведении, вдумчивом молчании, контролируемой спонтанности.
Относительно техники проведения беседы наиболее эффективным нам представляется подход R. Adler (1997 г.), который предложил полуструктурированное интервью с так называемыми открытыми вопросами. Клиницист осторожно, с должным уважением и эмпатией направляет рассказ пациента. При этом важно соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности рассказать о себе в своей собственной манере и направлением хода беседы на темы, которые имеют непосредственное отношение к делу. Вопросы следует формулировать так, чтобы побуждать пациента к беседе. Открытые вопросы, не подразумевающие ответ по типу «да» или «нет», позволяют пациентам лучше развивать мысль, чем конкретные или наводящие вопросы, которые нередко заставляют пациента отвечать так, как, ему кажется, от него ожидает интервьюер. Вопросы следует формулировать достаточно ясно и просто, избегая чрезмерного использования специальных терминов; по возможности следует использовать слова из речи пациента. По словам A. Jacobson (2005 г.), «люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них; подобные различия, на первый взгляд, могут не быть очевидными для врача». J. Lacan (1997 г.) делает акцент на том, что «нужно понять смысл рассказа пациента, который всегда следует искать в связи “Я” субъекта с “Я” его рассказа».
R. Adler (1997 г.) выделяет 10 основных шагов в проведении беседы.
Первый шаг - это представление себя и приветствие пациента.
Второй шаг - создание благоприятной обстановки, в которой пациент бы себя комфортно чувствовал. Описанные выше шаги кажутся очевидными, но на практике часто упускаются.
Третий шаг - при помощи открытых вопросов (например: «Что с вами случилось?», «Как вы себя чувствуете?») пациенту предлагается в своей манере описать, что его беспокоит, начиная рассказ по своему усмотрению с биологических, психологических или социальных аспектов заболевания. Этот подход позволяет уже в начале беседы сделать предварительные выводы относительно основных жалоб, их корреляции во времени со значимыми событиями в жизни пациента, личностными особенностями и системой отношений пациента, с внутренней картиной болезни. При этом следует обращать внимание в том числе и на невербальное поведение больного, мимику, жесты, признаки беспокойства, запинки в речи. При необходимости врач задает уточняющие вопросы, возвращается к важным аспектам рассказа, повторяя части предложения из высказываний пациента. Форма и способ представления материала создают первое впечатление о личности пациента, выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях, желаниях. Важными средствами для понимания пациента являются как содержание беседы, так и процесс интервью (как пациент это говорит). Для особо тревожных пациентов имеет смысл сначала спросить о возрасте, семейном положении, жизненной ситуации. Это дает им возможность успокоиться и в дальнейшем более четко и конкретно отвечать на вопросы.
Четвертый шаг - уточняющие вопросы относительно представленных симптомов, где врач более структурировано оценивает жалобы пациента по 7 пунктам (четкие вопросы позволяют уточнить первоначальную гипотезу и получить информацию для диагностических и дифференциально-диагностических ограничений):
1. Начало и развитие симптомов в хронологическом порядке. Время начала, длительность, порядок появления, периодичность, наличие светлых промежутков.
2. Качественные характеристики: слова, прилагательные и метафоры, используемые для описания жалоб. В случае если пациент использует медицинский жаргон, типа «почечная колика», следует попросить описать его ощущения своими словами. Употребление терминов часто указывает на определенные психологические механизмы симптомообразования. Если пациент не в состоянии описать словами свои ощущения, имеет смысл попросить его сравнить свое состояние с тем, что с ним было раньше. Если больной не может найти подходящее слово, врачу следует предложить ему ряд прилагательных на выбор, без акцента на определенное слово, чтобы избежать косвенной суггестии.
3. Интенсивность - в данном случае следует учитывать степень утраты функции или сил, объем потерь и т.д. Врач должен обращать особое внимание на невербальное поведение пациента. Часто неконгруентность между вербально описываемой тяжестью страдания и невербальным поведением является признаком психического расстройства, как конверсионное расстройство или соматизированная депрессия.
4. Локализация - определение точной локализации жалоб и иррадиации ощущений.
5. Связь с другими жалобами.
6. Обстоятельства, при которых возникла симптоматика.
7. Обстоятельства, усиливающие и ослабляющие симптоматику.
Последние два пункта являются очень важными и могут дать ключевую информацию относительно симптомообразования и роли заболевания в системе отношений пациента, в частности, как способа патологической адаптации.
Шаги с пятого по восьмой включают сбор персонального, семейного анамнеза, психического развития, анамнеза социальных отношений. Следует внимательно относиться к ассоциациям и логическим построениям пациента, которые могут быть источником важной дополнительной информации. Анамнестические данные позволяют выяснить, в каких условиях пациент вырос, каково было отношение к болезненным проявлениям, к примеру, был ли это единственный способ получить внимание и заботу со стороны значимых других, каков был ранний опыт привязанности, как сформировался его настоящий образ жизни. При резком начале болезни должно стать очевидным, какие пусковые факторы жизни пациента стали патогенными и каковы были предпосылки патогенеза.
Девятый шаг - обобщение полученной информации и попытка ее системного анализа, могут задаваться открытые вопросы, и дальнейшая беседа согласовывается с полученной информацией.
Десятый шаг - пациент может задать врачу вопросы, проясняющие характер его заболевания, совместно намечается план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
Пропуски и пробелы в рассказе пациента также несут определенную ценность. Отсутствие определенных воспоминаний, трудности в понимании и адекватном ответе, раздражение в ответ на стандартные вопросы интервью могут быть обусловлены подлежащими интрапсихическими конфликтами. Примером этого может быть агрессивная реакция пациента вместо ожидаемого облегчения и снижения тревоги, когда врач, изучив результаты обследований, сообщает ему об отсутствии тяжелой органической патологии. Такое поведение будет свидетельствовать в пользу соматоформного расстройства и необходимости консультации психотерапевта.
Интегративный подход к сбору информации во время интервью полностью оправдывает себя. Полученные таким образом данные позволяют своевременно поставить правильный диагноз и уберечь так называемых «трудных» пациентов, в этиологии страданий которых большая роль принадлежит психосоциальным факторам от многолетнего хождения по врачам.

Сведения об авторах

Незнанов Николай Григорьевич - д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева», науч. рук. отд-ния гериатрической психиатрии центра, зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», засл. деят. науки РФ
Васильева Анна Владимировна - д-р мед. наук, доц., гл. науч. сотр. отд-ния лечения пограничных состояний и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева»

Психогении — шоковое и угнетенное состояние, вызванное психотравмой

Психогении относятся к эмоциональным и поведенческим нарушениям, обусловленным сильным эмоциональным стрессом или травмой психики человека.

Этот вид расстройства относят к психогенным заболеваниям, сам же термин «психогения» объединяет множество нарушений невротического характера.

Общий характер причин и этиология

Причины психогении кроются в психологических травмах различной степени тяжести. Переживания индивидуума могут иметь острую и хроническую форму, характеризуются шоковым, угнетенным или тревожным состоянием.

Во многом течение болезни и состояние больного определяются силой травмы и степенью неустойчивости психики. Человек, чувствительный по своей природе к эмоциональным потрясениям, переживает это состояние намного тяжелее, нежели тот, чья психика более устойчива.

Чаще психогенные расстройства возникают у ранимых и инфантильных людей, остро реагирующих на происходящее, а также у лиц с задержками психического развития.

Кроме того, дать толчок развитию отклонений в психике могут неблагоприятные жизненные обстоятельства, смерть близких людей и длительные семейные неурядицы, унизительное положение человека или осознание физического уродства и неполноценности. В этом случае болезнь развивается медленно, постепенно снижая жизненный тонус и приводя индивидуума к состоянию апатии.

Выяснить то, насколько распространено подобное нарушение, не представляется возможным, поскольку многие люди не оценивают свое состояние как болезненное, считая происходящее «житейской ситуацией» и «черной полосой».

Однако можно с уверенностью сказать, что случаи развития психогении значительно учащаются при массовых потрясениях в виде войн и стихийных бедствий.

Комплекс психогенных нарушений

Реакция на неблагоприятные внешние факторы во многом зависит от индивидуальных особенностей человека и конкретной ситуации, вследствие которой и развилось нарушение. По этой причине выделить четкую классификацию психогенных заболеваний достаточно трудно.

В целом под это определение попадают следующие состояния:

реактивный бред (параноид);
патологические реакции;
возбуждение реактивного типа;
состояние психогенного ступора;
состояние аффективно-шокового психоза;
психогенная депрессия;
реактивный психоз истерического типа;
сумеречное расстройство сознания;
различные виды неврозов;
стрессовое расстройство посттравматического типа.

Чтобы наиболее конкретно определить ту или иную форму психогении, необходимо понять, на какой почве развилось нарушение. Кроме того, за счет индивидуальных особенностей психики один и тот же вид заболевания у разных людей может проявляться различными признаками.

Каждый вид нарушения проявляется определенными признаками, что и позволяет выявить тот или иной тип психического отклонения.

Реактивный бред

Реактивный бредовый психоз характеризуется тревожностью, повышенной возбудимостью и двигательной активностью, а также появлением бреда.

Не исключено появление слуховых галлюцинаций. Часто подобное нарушение отмечается у лиц, находящихся в местах лишения свободы, в условиях одиночного содержания. Также этому виду расстройства подвергаются люди после длительных и утомительных путешествий (железнодорожный параноид) или злоупотребляющие спиртными напитками.

Это состояние может длиться от нескольких недель до 2-3 месяцев, а медицинская помощь в этом случае крайне необходима.

Патологические реакции

В таких случаях нарушение проявляется в виде неадекватной, слишком бурной реакции на произошедшее. Повод может и не быть травмирующим, иногда он совсем незначителен. Патологическая реакция, как правило, носит кратковременный характер, и длительность приступа зависит от степени неустойчивости психики и индивидуальных особенностей организма пациента.

Также подобное состояние может возникать у людей с нарушениями зрения и слуха, когда они попадают в непривычную для них обстановку.

Это явление носит название ситуационный параноид.

Возбуждение реактивного типа

Заболевание проявляется хаотичной двигательной активностью, которая впоследствии сменяется бездействием и полной безучастностью к происходящему. Больной может кричать и метаться, пытаться навредить себе, а затем впасть в апатию.

Также нередким явлением бывает помрачение сознания, сбои в памяти и полная амнезия.

Психогенный ступор

В такой ситуации индивидуум заторможен и неопрятен, аппетит и интерес к окружающему миру отсутствует. Больной не реагирует на происходящее и не проявляет двигательной активности. При психогенном ступоре нередки случаи резких вегетативных отклонений.

Аффективно-шоковый психоз

Аффективно-шоковый психоз появляется по причине острых потрясений, например, сильного испуга при катастрофе или во время стихийных бедствий, иногда - от неожиданного горестного известия.

В этом состоянии человек может быть излишне возбужден, совершая множество бессмысленных и бесполезных действий, или, наоборот, впасть в ступор. Нередко больные впоследствии не могут вспомнить, что происходило с ними в этот момент.

Аффективно-шоковым реакциям наиболее подвержены люди с повышенной чувствительностью, а также в условиях ослабленной предыдущими потрясениями психикой. В этом состоянии человек может пребывать до 1 месяца.

Депрессии психогенного характера

Психогенная депрессия является наиболее распространенной из всех расстройств психогенного спектра.

Данное отклонение характеризуется повышенной слезливостью, подавленностью, тревогами и страхами. Больной может пребывать в заторможенности, или же, наоборот, быть излишне возбужденным. Все мысли человека подчинены произошедшему событию, которое и послужило причиной психического отклонения, возможны суицидальные попытки.

Нередко на фоне депрессии происходят нарушения со стороны различных систем организма, обостряются хронические заболевания. В этом состоянии человек может пребывать 1-3 месяца, а лица в возрасте старше 40 лет намного дольше.

Реактивный психоз истерического типа

Психогенные расстройства истерического типа бывают нескольких видов:

Псевдодеменция (ложное слабоумие). Основной отличительной чертой «ложного слабоумия» является внешний вид человека - бессмысленное выражение на лице, подавленность или смех без причины, также наблюдается тремор конечностей. В общении такой человек неадекватен, часто отвечает невпопад и путается, но в то же время способен дать правильный ответ на достаточно сложные вопросы. В бытовом плане происходит то же самое - больной может утратить элементарные навыки и одновременно адекватно использовать, например, бытовую технику.
Пуэрилизм. При пуэрилизме человек как будто «впадает в детство». Его мимика, поведение, речь и реакции соответствуют детским, больной может капризничать, плакать, а также играть в детские игры и считать себя ребенком.
Ганзеровский синдром. В состоянии, относящемся к проявлениям ганзеровского синдрома, больные утрачивают способность совершать обыденные манипуляции и простые действия (например не могут выключить свет или воду). При этом намеренно дают неверные ответы на простые вопросы, бывают заторможены или сильно возбуждены.

Эти формы заболевания могут развиваться самостоятельно, но чаще происходит переход от одного вида психоза к другому.

Сумеречное расстройство истерического типа

Такой тип нарушения психики связан с травмирующими ситуациями и проявляется истерическим состоянием, которое переходит в ступор или транс.

Человек может совершить нелепые действия, страдать от галлюцинаций на тему произошедшей ситуации, видеть яркие образы. Кроме того, больной не в состоянии вспомнить текущую дату и осознать, где он находится.

После того как состояние человека стабилизируется, он не помнит того, что происходило с ним в период обострения.

Неврозы

Неврозное расстройство может быть спровоцировано длительным стрессом и травмой психики.

Часто возникает вследствие ощущения психологического дискомфорта в той среде, где находится человек.

В состоянии невроза больной осознает, что в его психике происходят нарушения и он нездоров.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Это состояние связано с сильными потрясениями: смерть близких, катастрофы, стихийные бедствия и прочие. После того, как травмирующая ситуация устраняется, больной может полностью восстановиться.

Но нередко последствиями этого расстройства становятся кошмарные сновидения и воспоминания о произошедшем событии.

Особенности психогенных расстройств у детей и подростков

В детском и подростковом возрасте могут возникать любые из перечисленных видов психических расстройств. Отличие состоит в том, что неокрепшая детская психика может реагировать на травмирующие ситуации более остро, но и выздоровление в условиях правильного лечения у детей проходит быстрее.

К факторам, говорящим о предрасположенности ребенка или подростка к развитию психогении можно причислить следующие особенности:

Особенности личности ребенка во многом предопределяют тип расстройства, которое может возникнуть в стрессовой ситуации.

Например, дети, страдающие от повышенной тревожности, больше склонны к невротическим расстройствам сверхценного содержания, а легковозбудимый ребенок реагирует на психическую травму проявлениями истерического типа.

Комплекс лечебных мероприятий

В процессе лечения психогении важно установить причину расстройства и принять меры для устранения травмирующих психику обстоятельств.

Больных чаще всего госпитализируют, поскольку они отличаются непредсказуемым поведением и могут быть опасны для окружающих. Кроме того, у людей с психическими расстройствами нередки суицидальные наклонности. По этой причине необходим медицинский контроль.

В некоторых случаях одна только смена обстановки действует на человека благоприятно, но для выздоровления этого недостаточно. В процессе лечения применяются медикаментозные препараты, такие как:

транквилизаторы;
антидепрессанты;
нейролептики;
средства седативного действия.

Если больной излишне возбужден, целесообразно применение следующих препаратов для внутримышечного введения:

Феназепам;
Тизерцин;
Аминазин;
Диазепам.

Вводить препараты следует 2-3 раза в сутки, продолжать медикаментозную терапию необходимо до восстановления адекватного состояния больного.

Кроме того, больным необходимо психотерапевтическое воздействие. Это нужно для психологической, социальной и трудовой адаптации пострадавшего.

Длительность лечения зависит от тяжести состояния и индивидуальных особенностей больного. В некоторых случаях человеку достаточно 10 дней стационарного лечения, а в иных ситуациях восстановление занимает 2 и более месяца.

Последствия для общего состояния здоровья

Наша психика подчас непредсказуема, это же касается и прогнозов при различных нарушениях. Шансы на выздоровление и возможные последствия напрямую зависят от ситуации, по причине которой произошло психическое расстройство, а также от индивидуальных особенностей организма.

Кроме этого, нельзя упускать такой момент, как своевременность оказания помощи - чем раньше начать лечение, тем выше шанс благоприятного исхода.

В отдельных случаях пациент полностью восстанавливается после потрясения, но бывает и так, что произошедшее оставляет след на всю жизнь.

Кроме этого, психогении и реактивные состояния психики способны вызывать заболевания соматического характера, например:

нарушение в работе органов ЖКТ;
проблемы с дыхательной системой;
болезни сердца и сосудов;
энурезы и затруднения в мочеиспускании;
гормональные сбои.

Также вследствие психических расстройств у женщин возникает фригидность, а у мужчин - импотенция.

Превентивные меры

От потрясений или эмоциональных расстройств не застрахован никто, особенно в случаях, когда травмирующие ситуации возникают неожиданно: смерть близких, автокатастрофы или нападения. В этой ситуации говорить о профилактике не приходится, но если потрясение ожидаемо (война, стихийное бедствие и прочее), на это случай существует ряд мер.

Профилактика предусматривает 3 этапа: первичный, вторичный и троичный.

К мерам первичной профилактики относят:

информирование о предстоящей ситуации;
обучение необходимым навыкам.

В рамках вторичной профилактики проводятся следующие мероприятия:

меры по обеспечению безопасности населения;
раннюю диагностика возможных расстройств;
психотерапию и оказание необходимой медицинской помощи.

Третичная профилактика подразумевает:

медикаментозное и психотерапевтическое лечение расстройств;
помощь в социальной адаптации.

Эти меры в условиях ожидаемых и заведомо губительных для психики человека ситуаций помогут снизить количество возможных тяжелых психических расстройств.

Уход за неврологическими больными

Инсульт, эпилепсия, рассеянный склероз … Заболевания неврологического профиля чрезвычайно разнообразны в своих проявлениях, и в этом заключается их ключевое отличие от болезней прочих систем. Связано это с тем, что нервная система не однородна по составу и представляет уникальное соединение множества систем. Нарушение нервных функций существенно влияет на работу «соседних» органов.

Поражения нервов могут быть вызваны инфекционными, травматическими, опухолевыми, сосудистыми, дегенеративными и наследственными причинами, а также происходить вследствие интоксикации разнообразными химическими веществами. Проявляются неврологические патологии такими симптомами как:

Двигательные нарушения - паралич, парезы, тремор, акатазия.
Потеря тактильной чувствительности.
Сильная головная и мышечная боль.
Эпилептические припадки.
Потеря сна, сознания - кома.

Специфика ухода за неврологическими больными обусловлена высоким риском полной либо частичной потери мышечной силы, которая неизбежно ведет за собой атрофию мышц. Всего за 3-4 месяца при параличе нормальный объем мышечной массы может уменьшиться на 70-80%. У некоторых больных наблюдается полная ли частичная потеря речи, судорожные припадки. Симптомы могут иметь различную степень выраженности.

Основные принципы ухода за больными с неврологическими заболеваниями

Поражения нервной системы затрагивают фундаментальные базовые функции человеческого организма - мышление, движение, речь, чувство равновесия. В легких случаях можно облегчить состояние больного при помощи успешной реабилитации и ортопедических приспособлений, в тяжелых - усилия врачей и медицинского персонала направлены на то, чтобы максимально полно задействовать сохранившиеся функциональные возможности больного. При прогрессирующих заболеваниях уход, как и программа лечения, зависят от степени выраженности симптоматики и скорости нарастания патологических процессов.

В любом случае уход за неврологическими больными - очень кропотливое и ответственное дело, требующее системного подхода, много сил и времени. При этом правильная организация ухода имеет первостепенное значение для эффективной реабилитации.

Ведущая роль в организации надлежащего ухода принадлежит медсестрам, сиделкам и санитаркам. На них возлагается обязанность обеспечить необходимые санитарно-гигиенические условия в помещении, где находится больной, проводить мероприятия по профилактике пролежней, опрелостей, легочных осложнений, контрактур, воспалений мочевыводящих путей.

Сестринский процесс делится на вмешательства двух типов: зависимые и независимые. Первые выполняются в строжайшем соответствии с предписаниями врача, вторые включают в себя обязанности, не требующие одобрения доктора.

Особенности ухода за больными с заболеваниями неврологического профиля

Следует не менее 2-х раз в день умывать и подмывать больного, мыть ему руки несколько раз в течение дня. Постоянно ухаживать за полостью рта, носом, ушами, регулярно стричь ногти. При наличии выделений, склеивающих ресницы, протирают глаза марлевым тампоном, смоченным в теплом растворе антисептика.

Задержка в естественных отправлениях организма и своевременном выведении из организма мочи и кала могут привести к дополнительной интоксикации организма. При задержках мочеиспускания врачи предписывают 2 раза в сутки проводить катетеризацию мочевого пузыря с использованием стерильного катетора.

Для профилактики запоров и задержек дефекации в рацион больного включают растительные продукты, богатые клетчаткой, калием, магнием. По назначению врача дают слабительное, ставят очистительные клизмы. Сиделка или медсестра во время дефекации больным помогают ему занять физиологическую позу.

При недержании мочи и кала используют подгузники для взрослых и впитывающие простыни. На сестринский персонал возлагается ответственность по их своевременной замене по мере необходимости. После смены памперса обязательно проводится гигиеническая обработка загрязненных участков теплым мылом и водой.

Чтобы предупредить образование контрактур поврежденной конечности проводят регулярный легкий массаж и пассивные движения во всех сегментах. Подобную «гимнастику» специалисты рекомендуют делать каждые 1,5-2 часа.

Поврежденной конечности придается правильное положение, препятствующее появлению контрактур: руку отводят и супинируют, ногу выпрямляют и обеспечивают упор для ступни, под колено подкладывается валик.

Подобное осложнение вызывается обездвиженностью, поэтому для его предупреждения больного переворачивают в постели каждые 2-3 часа. Проводится регулярная гигиеническая обработка кожи, подбирается легкая, пропускающая воздух одежда.

В основу питания больных заложены принципы диетического меню. Блюда готовят таким образом, чтобы количество животного жира было минимальным, также исключают или сводят к минимуму содержание в пище «легких» углеводов, сахара, поваренной соли. Предпочтение отдается вареным неострым блюдам, от жареной, печеной пищи лучше отказаться.

Если больной находится в сознании, то он принимает пищу самостоятельно либо с помощью сестры или сиделки, подносящей ложку. Пища должна быть вкусной, теплой. Кормить следует неторопливо, чтобы избежать поперхиваний. При затрудненном глотании консистенция пищи подбирается индивидуально.

При полном нарушении функции глотания или нарушении сознания больного кормление осуществляется через назогастральный зонд.

Больным неврологического профиля рекомендуется давать частое обильное питье. Достаточное потребление жидкости поможет обеспечить частое мочеиспускание, что в свою очередь является доказанным профилактическим средством против инфекций в мочевом пузыре.

Зачастую больные, страдающие недержанием мочи, в стремлении избежать «конфуза» сознательно ограничивают потребление жидкости. Задача медицинского или ухаживающего персонала - вовремя заметить подобную тенденцию и разъяснить пациенту ошибочность подобной точки зрения.

Нередко неврологические заболевания сопровождаются нарушениями речи разной степени выраженности. При этом больные сохраняют сознание и определенный круг интересов.

Задача медицинской сестры или сиделки - установить контакт с больным с помощью средств мимики, жестов, в некоторых случаях - письма.

Если диагностирована моторная афазия, то вопросы следует ставить таким образом, чтобы существовала возможность односложного ответа - «да» или «нет». При сенсорной афазии больные утрачивают способность понимать речь, но способны распознавать смысл действий. Поэтому просьбы о выполнении каких-либо действий рекомендуется подкреплять соответствующими движениями -поднять руку, наклонить голову и т.п.

Непроизвольные сокращения мышц могут носить генерализированный (общий) либо местный (локальный) характер. Напряжение отдельных мышц может привести к писчему спазму, кривошее и т.п. Проявляться судороги могут медленным тоническим напряжением либо же быть быстрыми и ритмичными.

При наступлении судорог пациента освобождают от стесняющей одежды, обеспечивают доступ свежего воздуха, проводят мероприятия по предупреждению асфиксии и прикусывания языка.

Психологическая поддержка больных с заболеваниями неврологического профиля

Очень важно помочь создать позитивный психологический настрой не только непосредственно самому больному, но и его родственникам, членам семьи. Неврологические заболевания нередко очень тяжело переносятся пациентами, ввергая их в депрессию, провоцируя мрачные мысли. Поэтому задача сиделки или медсестры - оказать психологическую поддержку. С этой целью следует:

Поощрять больного на выполнение как можно более широкого круга самостоятельных действий. Это создаст условия для обретения утраченного чувства независимости.
Помогать налаживать социальные связи и контакты с членами семьи и друзьями вне дома. Это позволит хоть частично преодолеть изолированность и отчужденность больного от общества.
Убеждать пациента в том, что он не представляет обузы для своих родных, обращать его внимание на проявления заботы и внимания со стороны родственников.
Организовать досуг пациента занятиями, соответствующими его физическим и психическим возможностям.
Не давать ложных обещаний. Многие заболевания неврологического профиля вроде рассеянного склероза или болезни Паркинсона на сегодняшний день неизлечимы. Поэтому не стоит внушать больному напрасных надежд.

Беседа при психогенной патологии. Наблюдение за пациентов с неврогенным заболеванием

Для купирования реактивных психозов используют широкий комплекс лечебных воздействий: медикаментозных, психотерапевтических, физиотерапевтических, социальных. Терапевтическая тактика определяется остротой, длительностью и особенностями клинической картины психогении, при этом учитываются характер и актуальность психической травмы, а также механизмы возникновения психогенной реакции. Отягощенность личностными расстройствами и нарастание психопатических проявлений в процессе формирования психогении значительно ухудшают прогноз терапии.

При патологических реакциях на стресс у лиц, находящихся в экстремальных условиях (землетрясения, катастрофы и т. п.), предусматривается широкий круг неотложных организационных, социальных и психотерапевтических мероприятий. Однако прежде всего необходимо изолировать больного от массивных травмирующих воздействий. Выведение из опасной зоны снижает у пострадавшего уровень эмоционального напряжения, дает ему возможность мобилизовать внутренние ресурсы. Неотложная помощь, как правило, требуется и при других острых психогенных реакциях (острые параноиды, истерические психозы с явлениями расстроенного сознания). Больного, особенно при гиперкинетических проявлениях психоза, необходимо удержать, для чего (если не помогают уговоры и другие психотерапевтические меры) в исключительных случаях приходится прибегать к иммобилизации. Медикаментозное лечение в этих случаях должно начинаться как можно скорее.

Лечение кратковременных, преходящих психогенных реакций, а также психогений, развивающихся с преобладанием нерезко выраженных истероконверсионных и аффективных расстройств, может проводиться в амбулаторных условиях. Однако, несмотря на широкие возможности, амбулаторная терапия не решает всех проблем, связанных с лечением реактивных психозов. Значительный контингент лиц с психогенными реакциями нуждается в госпитализации. Чаще всего помещение в стационар связано с необходимостью проведения активных методов лечения. В первую очередь это относится к больным острыми истерическими и бредовыми психозами, а также психогениями с тяжелыми аффективными расстройствами. Надлежащие условия создаются в стационаре и для пациентов, нуждающихся в интенсивной психофармакотерапии (прежде всего при затяжном развитии болезни с тенденцией к хронификации). Терапия в специализированном стационаре оказывается наиболее эффективной и в ряде других случаев, в частности при некоторых вариантах неглубоких реактивных депрессий, а также при психогенно провоцированных фазах, особенностями которых являются стойкая фиксация больного на неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, а также пассивность, стремление «уйти» от разрешения конфликта. Госпитализация для таких больных является одновременно и выведением их за пределы постоянно травмирующей ситуации. Длительность лечения в больнице должна быть максимально индивидуализирована. Не надо торопиться с завершением лечения в стационаре в случаях затяжных реактивных психозов (особенно депрессий и параноидов) со стойким, медленно редуцирующимся психогенным комплексом. Преждевременная выписка и повторное столкновение с психотравмирующими факторами могут привести к рецидиву заболевания.

В лечении реактивных психозов широко используют лекарственные средства. Для купирования острого реактивного психоза применяют нейролептики различных групп, быстро блокирующие аффект тревоги, страха, явления психомоторного возбуждения. Если используется хлорпромазин (аминазин) или галоперидол, то их в этих случаях обычно вводят внутримышечно. При психозе меньшей интенсивности показано парентеральное введение транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид). В дальнейшем по мере успокоения больного психотропные средства назначают внутрь. При тяжелых истерических психозах, особенно в тех случаях, когда их клиническая картина усложняется галлюцинаторной симптоматикой (галлюцинации воображения), бредоподобными фантазиями и явлениями ступора, вводят внутривенно капельно нейролептические средства — галоперидол, трифлуоперидол, трифлуоперазин, алимемазин. Наиболее эффективна комбинированная терапия нейролептиками и транквилизаторами.

Значительная роль в купировании острой фазы реактивного психоза принадлежит психокоррекции — динамической, поведенческой, групповой психотерапии, наряду с которой используются и психотропные средства — транквилизаторы, нейролептики (перициазин, или неулептил, хлорпротиксен).

Основное место в лечении реактивных депрессий (так же, как и при эндогенных аффективных расстройствах) принадлежит тимолептикам, которые при необходимости сочетаются с транквилизаторами, нейролептиками, а также с препаратами других психофармакологических групп. При тяжелых психогенных депрессиях, имеющих тенденцию к витализации (меланхолический тип, эндореактивные дистимии), при тревожно-депрессивном типе реактивной депрессии, протекающей с ажитацией, идеями вины и суицидальными тенденциями, а также в случаях преобладания в клинической картине выраженных явлений депрессивного торможения показаны трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин). Быстрый эффект достигается при внутривенном капельном введении препаратов. В ряде случаев, особенно при тревожных и ажитированных депрессиях, тимолептики применяются (в том числе и при парентеральном введении) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, хлордиазепоксид, алпразолам, феназепам) и нейролептиками (сульпирид, алимемазин, хлорпротиксен, тиоридазин). В более легких случаях — при неглубоких тревожно-депрессивных состояниях с фобиями, ипохондрическими опасениями и соматоформными расстройствами используются селективные антидепрессанты (мапротилин, пиразидол, тианептин, моклобемид, миансерин), а также препараты серотонинергической группы (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам). Широкое применение препараты этой группы находят и при лечении реактивных депрессий астенического типа, протекающих с преобладанием анергической симптоматики — апатии, бессилия с чувством собственной несостоятельности. Лекарственная помощь при психогенных истерических депрессиях обычно реализуется в рамках комбинированной терапии, предусматривающей сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками (перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин и др.).

При лечении реактивных депрессий нельзя забывать о необходимости купирования сопутствующих им нарушений сна. В связи с этим наряду с психотропными средствами, вводимыми на протяжении дня, на ночь назначаются гипнотики (нитразепам, флунитразепам, феназепам, золпидем, зопиклон и др).

Терапевтическая тактика в отношении реактивных маний зависит в первую очередь от степени выраженности психопатологических проявлений. При транзиторных, непсихотических формах реакций использование психотропных средств играет вспомогательную роль (купирование нарушений сна, соматовегетативных расстройств). В тех случаях, когда манифестация психогенной мании сопровождается явлениями идеаторного и двигательного возбуждения, ведущая роль в лечении принадлежит нейролептической терапии (клозапин, хлорпромазин, галоперидол, рисперидон, оланзапин). Нейролептики показаны также при маниях с превалированием психогенных кататимных образований, а также при сочетании аффективных расстройств с психопатическими проявлениями истерического и паранойяльного круга. Появление признаков инверсии аффекта, свидетельствующих о трансформации реактивной мании в депрессию, определяет необходимость назначения тимолептиков.

Лечение подострых, а также затяжных психогенных параноидов (паранойяльные развития), клиническая картина которых определяется сверхценным бредом и явлениями сутяжной паранойи, не имеет существенных отличий от терапии бредовых психозов эндогенной группы. Первоочередная задача (которую чаще всего приходится решать в условиях стационара) — купирование манифестных проявлений параноида (нередко чреватых актами агрессии и другими признаками бредовой и сутяжной активности). Основное средство лечения — нейролептики. В этих случаях обычно применяют препараты широкого спектра действия: хлорпромазин, галоперидол, клозапин, трифлуоперазин, рисперидон и др. На первых этапах терапии лекарственные средства вводят парентерально, чаще всего внутримышечно. Иногда при выявлении признаков резистентности прибегают к внутривенным капельным вливаниям нейролептиков. По мере редукции бредовой напряженности, тревоги, дезактуализации идей преследования и отношения, упрощения и сужения фабулы бреда больных переводят на пероральный прием препаратов. При сутяжных реакциях с массивными психопатическими проявлениями проводят комбинированную терапию, предусматривающую сочетание нейролептиков широкого спектра действия с перициазином и транквилизаторами. Если бредовые проявления сочетаются с тревогой и развертываются на фоне сниженного настроения, предпочтительны препараты с избирательным антипсихотическим действием (хлорпротиксен, флупентиксол, пимозид, пипотиазин, перфеназин и др.), а также антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, доксепин) или транквилизаторы.

При лечении затяжных психогенных параноидов особое значение приобретает поддерживающая нейролептическая терапия. Определенный эффект в таких случаях могут оказать и социальные мероприятия. Если бред или сутяжничество связаны с профессиональной деятельностью, необходимо рациональное трудоустройство, при индуцированном или конформном бреде — разъединение партнеров по бреду и т. п.

В случаях формирования стойкой постреактивной астении показаны ноотропы: пирацетам (ноотропил) — до 2—3 г в сутки; гаммалон (аминалон); пиридитол (энцефабол); тиролиберин.

Лечение психогенных реакций не завершается купированием психоза. В последующем необходимы общеукрепляющие и реабилитационные мероприятия.

Психотерапия — существенный элемент в лечении расстройств адаптации. Ее целями являются исследование значения стрессора для пациента, обеспечение поддержки, сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании в клинической картине психогении тревоги при проведении релаксационной и гипнотерапии показано использование методик биологической обратной связи. При работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях, особое значение приобретает тактика «терапевтической кризисной интервенции», представляющая собой интенсивное индивидуальное психокоррекционное вмешательство, адекватное воздействию стресса, особенно если у пострадавшего выявляются суицидальные намерения. Цель психотерапии — активное преодоление постигшей пациента катастрофы; вмешательство во время кризиса направлено на содействие пациенту посредством использования методов поддержки, суггестии, переубеждения, модификации окружающей среды. Активно используются также техники когнитивной и рациональной психотерапии, направленные в первую очередь на вербализацию, «проработку» травматических воспоминаний и позволяющие уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции, активизировать целенаправленную деятельность пациента. В программы психотерапевтических мероприятий при психогениях должны обязательно включаться элементы поддерживающей психотерапии, направленной на редукцию явлений острого психологического дистресса — тревоги, страха, отчаяния.

При отграничении психогений от других заболеваний принято ориентироваться на критерии, сформулированные K . Jaspers (1946). Однако на практике разрешающая возможность таких ориентиров может оказаться недостаточной, так как диагностика психогений не всегда столь проста [Введенский И. Н., 1926]; разграничение опирается на комплекс клинических показателей, учитывающих как синдромальную структуру, так и пути формирования и обратного развития психопатологических проявлений. Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями проводится как в период психоза, так и по миновании острых проявлений заболевания. Для установления природы страдания оценка наступивших по выходе из психоза изменений имеет первостепенное значение.

Психогении в клинической практике чаще всего приходится отличать от эндогенных заболеваний (эндогенные депрессии и мании, шизоаффективные психозы, шизофрения), а также от психических расстройств другой нозологической природы (органические заболевания ЦНС, атрофические процессы позднего возраста, алкоголизм и др.).

Чаще всего психогенные заболевания требуют отграничения от шизофрении. По данным P. Faergman (1945), неправильная нозологическая квалификация указанных заболеваний в таких случаях составляет 6,8 % от общего числа ошибочных диагнозов. Относительно просто исключить психогению тогда, когда травмирующая ситуация становится лишь пусковым механизмом эндогенного психоза, а при дальнейшем развитии заболевания клиническая картина приобретает все больше черт, свойственных шизофрении. Приведенное положение может быть рассмотрено на примере бредовых реакций. В отличие от психогенных параноидов, при которых бредовым построениям свойственны острота, элементарность, конкретность содержания, непосредственно вытекающего из патогенной ситуации, при психогенно спровоцированном дебюте параноидной шизофрении со временем обнаруживается склонность к генерализации бреда; его система, постепенно усложняясь, охватывает явления, далеко выходящие за рамки актуальных событий; характерны также «непонятность, а подчас и нелепость параноидных построений» [Смулевич А. Б., 1987]. Обратное развитие параноидной симптоматики при шизофрении, несмотря на разрешение травмирующей ситуации, обычно бывает затяжным. Даже после редуцирования бреда полная критика к перенесенному психозу отсутствует.

Значительно большие затруднения встречаются при дифференциальной диагностике психогений и вялотекущей шизофрении. J. Berze (1927) принадлежит концепция реактивной шизофрении, в рамках которой объединяется широкий круг эндогенно обусловленных состояний, тесно связанных по клиническим проявлениям и течению с психогенными влияниями. При описании психогений, в возникновении которых существенную роль играют эндогенные факторы, в литературе чаще всего используются термины «шизофренические реакции» [Мелехов Д. Б., Чернорук ВТ., 1933; Popper E., 1920] и «шизофреноформные психозы» [Retterstol M., 1977]. Определению нозологической природы заболевания в таких случаях способствуют анамнестические данные. В отличие от пациентов с психогенно обусловленными расстройствами у больных шизофренией нередко еще задолго до манифестации психоза обнаруживаются стойкие невротические проявления, периоды стертой депрессии (со снижением активности и работоспособности), нарастающая замкнутость и подозрительность. Одними из ранних признаков, свидетельствующими об эндогенной природе страдания, выступают чрезмерная чувствительность к воздействию психогенной травмы (иногда готовность к реакции предшествует самому факту воздействия), явления нажитой реактивной лабильности [Смулевич А. Б., 1987], проявляющейся особой легкостью возникновения психогенных реакций, рецидивирующих по любому, даже незначительному поводу. При этом последующие реакции становятся все более шаблонными и парадоксальными Динамика психогении находится в прямой зависимости от течения эндогенного заболевания и в значительно меньшей степени (по сравнению с «истинными» психогенными реакциями) от самой психотравмирующей ситуации и ее изменений; разрешение последней может произойти в течение нескольких дней, тогда как психогенный комплекс обычно сохраняется на протяжении нескольких месяцев. В клинической картине психогений на первом плане постепенно оказываются признаки обострения шизофренического процесса: нарушения мышления (ощущение пустоты в голове, обрывы и исчезновение мыслей, трудность сосредоточения), пароксизмально возникающие сенестоалгические расстройства, витальная тревога, грубое психопатическое поведение с импульсивными поступками, дурашливостью, чудаковатостью, эксплозивными реакциями.

Наибольшие трудности вызывает диагностика истерических реакций, формирующихся у больных вялотекущей шизофренией. В отличие от протекающих транзиторно «истинных» психогений истерические психозы, возникающие на эндогенной «почве», носят затяжной характер — иногда длительностью до 3 лет [Дубницкая Э. Б., 1979]. На первом плане признаки диссоциированности клинических проявлений. Наряду с гиперестетичностью, конверсионной и вегетативной симптоматикой отмечаются грубые психопатические проявления (вспышки гнева, демонстративные деструктивные действия), а также склонность к мистификациям с явным стремлением ввести окружающих в заблуждение. Действительно имевшие место события психотравмирующего характера обрастают такими вымыслами, что содержание психопатологических расстройств полностью утрачивает связь с первоначальным психогенным комплексом. Об эндогенной природе страдания могут свидетельствовать и признаки утраты произвольности свойственных больным фантазий (длительные мысленные диалоги с «обидчиками» настолько поглощают больных, что они, как бы отключаясь, переходят на громкую речь), а также сопровождающие истерическую деперсонализацию стойкие нарушения самосознания. Характерны явления «раздвоения восприятия», предпочтительные для заболеваний эндогенного круга [Jaspers К., 1946]. Детали пейзажа или части собственного тела воспринимаются больными фрагментарно, раздельно, независимо друг от друга. Двигательные расстройства чаще всего соответствуют проявлениям кататонии, протекающей «под маской» истерических расстройств [Urstain M., 1922]. Об этом свидетельствуют преобладание нарушений мышечного тонуса со склонностью к застыванию в вычурных позах, стереотипизация психомоторных истерических проявлений, однообразие движений, маскообразность лица, дисгармония жестов, а также спонтанная смена ступорозных явлений кратковременными эпизодами речедвигательного возбуждения с нелепыми, беспорядочными действиями.

При отграничении психогений от других заболеваний прежде всего необходимо остановиться на циркулярной депрессии. Как уже указывалось, проявления и интенсивность психогенных депрессивных расстройств в отличие от свойственной эндогенной депрессии полной потери интереса к окружающему и перспективы на будущее тесно связаны с реальной ситуацией. Аффект тоски в этих случаях в отличие от циркулярного психоза представляет собой не беспричинную душевную боль, а мотивированное чувство, отражающее объективно существующую психотравмирующую ситуацию.

Диагностические затруднения возникают при отграничении психогенных и алкогольных психозов (в частности, параноидов). При этом необходимо учитывать некоторые наиболее характерные клинические особенности. Картине психогенных параноидов более присущи бредовые толкования, а при алкогольных психозах обычно преобладают обманы восприятия. Содержание психогенно обусловленных бредовых и галлюцинаторных расстройств, развивающихся на фоне острой тревоги и страха, обычно ситуационно окрашено, тогда как при алкогольном галлюцинозе первое место занимают галлюцинации, связанные с алкогольной тематикой («голоса» предлагают выпить, иронизируют, осуждают за пьянство). В отличие от алкогольного делирия при психогенных параноидах не бывает столь грубого нарушения ориентировки в окружающем, характерных зрительных обманов (мелкие животные, электрические разряды, клубки, паутина), а также соматических признаков (резкий тремор, потливость и др.). Проявлениям болезни при психогенных параноидах свойственна большая подвижность по сравнению с алкогольными психозами: острый (иногда в течение нескольких часов) дебют и значительно более быстрое (при изменении ситуации) обратное развитие симптоматики.

Как уже упоминалось, первостепенное значение для диагностики психогений имеет состояние больных по выходе из психоза. Следует иметь в виду, что обратное развитие психогений не однотипно. Наиболее частое завершение психоза — наступающее после непродолжительного периода астении полное выздоровление (restitutio ad integrum). В этих случаях в связи с отсутствием резидуальных расстройств или каких-либо изменений конституциональной структуры личности необходимости в дифференциальной диагностике не возникает. Однако психогенные реакции не всегда проходят бесследно. Если полного выздоровления не наступает, то по миновании острых явлений обнаруживается заострение преморбидно свойственных больным облигатных, факультативных или латентных, ранее скрытых характерологических свойств. Так, после тяжелых психогенных психозов с истерическими симптомокомплексами нередко усиливаются конституционально обусловленные истерические проявления, черты возбудимости и склонность к эксплозивным реакциям [Иммерман К. Л., 1979]. После затяжных психогенных депрессий может надолго оставаться стойкая гипотимия со сниженным фоном настроения, потерей жизнерадостности, ослаблением способности реагировать положительными эмоциями на те или иные моменты окружающей действительности. Возможны также психогенно обусловленные паранойяльные развития.

Дифференциальная диагностика с шизофренией необходима в случаях психогенного развития с усилением относительно мало выраженных в структуре преморбида личностных особенностей или появлением новых, гетерономных для данной личности психопатических свойств. Против диагноза психогенного развития личности в таких случаях может свидетельствовать резкое изменение после перенесенной психогении всего строя жизни больного с утратой прежних интересов, привязанностей и устремлений, а нередко и сменой профессии, сопровождающееся появлением эгоцентризма, повышенного внимания к своему здоровью и самощажения (ограничение круга служебных и домашних обязанностей, особый режим питания, сна и отдыха и др.)- Кроме того, если постреактивное развитие личности имеет относительно неизменные психопатические проявления, то для вялотекущей шизофрении характерны аутохтонные экзацербации.

Наиболее трудно отграничить от шизофрении психогенные заболевания с формированием стойких, ранее не свойственных больным астенических изменений, иногда сопровождающихся признаками органической деменции в постреактивном периоде [Введенский И. Н., 1926; Гиляровский В. А., 1927]. Изменения в этих случаях имеют больше сходства с картиной неврастении. Поскольку на первый план обычно выступают симптомы, так или иначе отражающие падение психической активности, возникает необходимость дифференцировать эти нарушения от картины дефекта при шизофрении.

При клиническом сопоставлении исходов психогений и эндогенных заболеваний [Введенский И. Н., 1926; Мелехов Д. Е., 1934; Боброва И. Н., 1988] выделен ряд признаков, свидетельствующих о существенных различиях между астенией, формирующейся после затяжных психогений, и негативными изменениями при шизофрении. Приведем лишь основные из них. Исключить эндогенную природу страдания прежде всего позволяют возникающие после тяжелых психогенных психозов явления гиперестетической астении (интенсивность утомления с сенсибилизацией к внешним раздражителям и повышенной чувствительностью к телесным ощущениям), сопровождающиеся признаками органической деменции (снижение памяти, затруднение концентрации внимания, признаки умственной и физической истощаемость и др.). Поведение больных, перенесших психогению, несмотря на выраженную астению, остается правильным и адекватным ситуации; они доступны, не порывают связей с окружением. В состоянии больных шизофренией преобладают признаки гипестетической астении [Соколовская Л. В., 1991]. На первом плане не явления раздражительной слабости, а нарушения общего чувства тела (жалобы на бессилие, разбитость, вялость, утрату мышечного тонуса, «ватность» в конечностях) и отчуждение сознания собственной физической активности. Преобладает мучительное чувство гипокинезии; затруднены не только движения, требующие усилий, — любой произвольный двигательный акт представляется невыполнимым. Утрачиваются естественность и непринужденность поведения; мимика и жесты становятся манерными, речь монотонной и стереотипной. Весьма существенны также различия в структуре эмоциональных изменений. По миновании психогенной реакции отчетливо выступают признаки слабодушия и недержания аффекта, без нарушения прежних эмоциональных привязанностей. В противоположность этому у больных шизофренией преобладают монотонность и бедность эмоциональных проявлений, нарастающая холодность и рационализм в отношениях даже с ближайшими родственниками.

Несмотря на эти дифференциально-диагностические различия, отграничение постпсихогенной астении от неглубоких негативных проявлений эндогенной природы представляет зачастую большие трудности.

Читайте также: