Биопсия очаговых образований печени. Радиочастотная термальная аблация

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 03.02.2025

Радиочастотная абляция (РЧА) — один из вспомогательных способов лечения метастазов рака в печень. Также РЧА применяют в лечении нарушений сердечного ритма, для лечения пищевода Баррета и при лучевом проктите.

Абляция метастазов в печени способна дополнить хирургию до полной онкологической радикальности вмешательства или быть единственно возможным паллиативом, но во всех ситуациях радиочастотное воздействие (РЧА) позволяет онкологическому больному жить дольше и лучше.

Как часто печень поражается метастазами

Печень лидирует по частоте метастазирования различных новообразований, уступая только лимфатическим узлам и легким. В терминальной стадии большинства злокачественных процессов вероятность метастатического поражения печеночной паренхимы достигает 90-100%. Особенно часто поражается печень при раке кишечника — у каждого второго, причём в каждом четвертом случае метастазы выявляют одновременно с первичной опухолью кишки, у такого же числа больных печеночное метастазирование возникает в первую пятилетку после радикальной операции.

Вне зависимости от исходной морфологии и локализации злокачественного процесса только в 25-30% случаев вторичные образования в печеночной ткани не сочетаются с метастазами в других органах.

Как традиционно лечат метастазы в печени?

При подавляющем большинстве злокачественных заболеваний без операции излечение невозможно, также и при метастазах в печени хирургическое удаление всей пораженной части органа входит в «золотой стандарт» и двум из пяти пациентов дает шанс прожить больше 5 лет.

Принципиально оперативное вмешательство с удалением пораженной части печени возможно у половины пациентов, в реальности же на операционный стол попадают очень немногие больные. После тщательного обследования только каждый пятый пациент с печеночными метастазами становится кандидатом на резекцию, что при высокодифференцированном процессе позволяет с большой вероятностью прожить больше 3 лет.

Путь на операционный стол онкологическому больному преграждает множественность поражения, исходная высокая агрессивность злокачественных клеток, недостаточная функциональная возможность остающейся печеночной ткани и «общие» противопоказания — тяжелое состояние и сопутствующие хронические болезни. В результате восемь из десяти больных с метастатическими очагами в печеночной паренхиме вынуждены ограничиться не всегда результативной химиотерапией.

Обширные клинические исследования показали, что резекция печеночной ткани позволяет жить дольше, но всегда опасна обильным кровотечением в процессе операции и послеоперационными осложнениями, не слишком отражаясь на качестве последующей жизни и не гарантируя более чем половине оперированных пациентов невозможность развития в печени рецидива или метастатических очагов в других органах.

В каких ситуациях показана абляция

Радиочастотная абляция не радикальный метод терапии, но при сочетании РЧА с операцией на печени шансы пережить 5 лет возрастают до 50%. При этом радиочастотное вмешательство не увеличивает вероятность гибели после операции из-за осложнений ввиду малой травматичности методики и невыраженной токсичности.

Абляция возможна после операции и химиотерапии, в процессе длительного облучения — почти всегда, если позволяет состояние организма больного и онкологическая целесообразность.

В нашей клинике мы добились стойкой ремиссии, и возможно, радикального излечения при впервые выявленном раке молочной железы с одиночными метастазами в печень. Помимо таргетной терапии, пациентке была сделана радикальная мастэктомия, а также долевая резекция печени. Аналогичного результата мы добились при раке сигмовидной кишки с 5-ю небольшими метастазами в различные доли печени, выполнив после резекции кишечника и химиотерапии радиочастотную аблацию печени.

РЧА возможна при общих противопоказаниях к любой операции — у пожилых и ослабленных хроническими болезнями.

К РЧА можно прибегать ни раз и ни два, а многократно и в разных участках печени. Абляцию метастазов в печени можно делать в любой период жизни онкологического больного, потому что это щадящий метод без выраженных негативных последствий, позволяющий жить дольше и с меньшим числом неприятных симптомов, нежели отмечались до процедуры.

Когда РЧА целесообразна и возможна

Радиочастотная абляция базируется на электрическом ожоге ткани вокруг введенного внутрь опухоли электрода, при этом захватывается весь узел и сантиметр здоровой паренхимы вокруг него. Площадь ожога обуславливает последствия процедуры — лечебную эффективность и осложнения.

Без больших неприятностей организм переносит уничтожение — абляцию новообразований размером до 5 сантиметров в диаметре и числом не более пяти. Разумеется, меньшие объемом и числом опухолевые узелки лучше излечиваются.
Метастаз должен располагаться в «удобной» для вмешательства области, где нет рядом крупных сосудов и желчных протоков, чтобы исключить их ранение и избежать быстрого остывания зоны коагуляции.
Не допускается абляция метастазов, подрастающих к другим органам брюшной полости или диафрагме.
До РЧА необходимо выявить абсолютно всю патологию печени, в том числе цирроз, иметь точное представление о размере опухоли и числе злокачественных образований, их связи с близлежащими анатомическими структурами.
Метастатические узлы должны хорошо определяться на УЗИ или КТ, потому что эти методы в процессе манипуляции отслеживают введение электродов и непосредственный результат, после абляции проводится неоднократный аппаратный мониторинг состояния печени, диагностика осложнений и оценивается эффективность вмешательства.

Противопоказания для абляции метастазов

Невозможна радиочастотная абляция печеночных метастазов у пациентов в тяжелом состоянии из-за прогрессирования злокачественного процесса, с нарушениями свертывания крови и при некоторых моделях кардиостимуляторов.

Существенное снижение функциональных возможностей печени тоже относится к ограничителям применения абляции, поскольку манипуляция вряд ли значительно повлияет на качество и продолжительность жизни страдающего печеночной недостаточностью на фоне массивного и давнего цирроза.

Учитываются общие противопоказания к вмешательству и анестезии, и разумеется, прогноз течения болезни и перспективы для излечения.

Варианты абляции метастазов в печени

Абляция выполняется оборудованием различных фирм при минимальных принципиальных различиях методики процедуры. В зависимости от способа доступа к метастазам различают варианты РЧА чрескожный, лапароскопический и открытый.

Подведение электрода к печеночному очагу через брюшную стенку под контролем УЗИ или КТ возможно в большинстве случаев, чрескожный — наименее травматичный способ манипуляции, исключающий проникновение внутрь брюшной полости. Чрескожный путь применяется не только при метастазировании, но и рецидиве печеночной опухоли после операции и при повторных процедурах. Это плановая и технически сложная манипуляция, требующая блестящего знания анатомии, максимальной точности попадания внутрь опухолевого узла без привычного контроля действия глазами и руками хирурга — УЗИ или КТ визуализация дают схематическое изображение в черно-белом диапазоне.

Лапароскопическая процедура выполняется изнутри брюшной полости, поэтому предпочтительна при поверхностных метастазах левой доли и при поражении нижней поверхности печени. Обязательно отсутствие внутриполостных оперативных вмешательств в жизни пациента, что исключает наличие спаечного процесса и гарантирует доступность печени лапароскопическому оборудованию. Ультразвуковое исследование органа «изнутри живота» точнее стандартного и улучшает визуальный контроль процедуры.

Открытая манипуляция выполняется из классического разреза передней стенки живота, поэтому возможности расширяются: доступны метастазы в обеих печеночных долях, не исключаются сращения опухоли с анатомическими структурами брюшной полости при анамнезе внутриполостных операций. Открытая абляция может дополнять полноценную резекцию печеночной доли, то есть быть элементом радикального вмешательства.

Техника РЧА опухолевых очагов в печени

Все вмешательства вне зависимости от доступа выполняются с анестезией, при чрескожной манипуляции может быть достаточно спинномозговой анестезии при сохранении сознания больного, при остальных вариантах предпочтителен кратковременный внутривенный наркоз, при классическом разрезе и предполагаемой резекции возможна интубация с управляемым аппаратным дыханием.

Время нахождения электродов внутри опухоли зависит от её размера и состава, но не больше четверти часа, при использовании нескольких электродов длительность сеанса возрастает. Электрический ток внутри узла постепенно повышает температуру до «кипения» и чуть выше. За один сеанс можно обработать не более пяти узлов, обязательно термически обрабатывается канал, образуемый электродами, что исключает рассеивание злокачественных клеток.

Послеоперационный период и осложнения РЧА

Чрескожная абляция самая сложная для хирурга, но не для пациента — после манипуляции достаточно несколько часов провести в постели с капельницей. На пару суток потребуется обезболивание, как правило, ненаркотическими препаратами. Нет нужды и в профилактике антибиотиками.

После лапароскопический и открытой манипуляции пациент просыпается в палате интенсивной терапии, ограничения в режиме и питании строже, а капельниц ставится больше и обезболивание продолжительнее и активнее.

Общая длительность госпитализации — не больше 5 дней, преимущественно для контроля результата — практически ежедневное УЗИ, через день-два проводятся КТ или МРТ. МРТ лучше КТ и невредно для пациента. При недостаточном эффекте, что тут же покажет МРТ, процедуру можно повторить через несколько дней.
Специфическое осложнение — постабляционный синдром, проявляющейся повышением температуры и слабостью. Температурная реакция индивидуальна, зависит не только от массивности воздействия, но и особенностей организма пациента.

Непосредственные осложнения манипуляционные очень редкие — менее процента, преимущественно, кровотечение, перитонит, печеночные абсцессы и недостаточность, ожоги.

В совокупности все ранние и отсроченные на время осложнения укладываются в 7-10%. Меньше всего процент осложнений при чрескожной — около 7% и максимальный при открытой — менее 10%. Малоинвазивное вмешательство проходит с минимальной послеоперационной смертностью — ниже полутора процентов.

Эффективность абляции

Непосредственный эффект РЧА — коагуляционный некроз в опухоли и рядом с ней, с течением времени замещающийся соединительной тканью. Эффект вмешательства оценить непросто, потому как все методы визуализации плохо различают опухолевую и рубцовую ткани. Помогают оценить результат опухолевые маркеры, что возможно при немногих заболеваниях, в частности при раке кишечника и яичников.

одинакова эффективность воздействия на узлы до сантиметра и 3-5 сантиметров;
самая низкая результативность при коагуляции крупных метастазов — около 60%;
максимально результативная абляция очагов от полутора до 3 см.

Лучше реагируют опухоли с жидкостным компонентом.

На результате абляции отражается локализация узлов, в некоторых сегментах коагуляция эффективнее из-за меньшей разветвленности сосудистой сети и протоков. Мешают коагуляции крупные сосуды и протоки, способствующие быстрому снижению температуры в очаге ожога.

Результативность открытой РЧА почти 85%, что на 20% выше итогов чрескожной.

Повторные процедуры результативнее первичных — 70% против 60%.

Вероятность отдалённого рецидива в зоне радиочастотного воздействия в среднем 25%, при этом год после вмешательства живет более 85%, но пятилетку переживает только четверть.

РЧА метастазов в печени всегда «высший пилотаж», невозможный без огромного опыта эндоскопической хирургии и отличного оборудования. Любая неточность вмешательства снижает эффект манипуляции и изменяет жизненные перспективы больного. В нашей клинике все операции выполняют только опытные специалисты, поэтому и качество лечения выше.

Биопсия печени

Биопсия печени — это диагностическая процедура, во время которой извлекается фрагмент печеночной ткани с целью определения степени ее поражения и воспаления. Также биопсия помогает оценить проводимый курс лечения и при необходимости его скорректировать. Это наиболее информативный метод исследования при подозрении на онкологический процесс.

Показания

при поражении мелких желчных протоков (первичный биллиарный цирроз, склерозирующий холангит, хронический лекарственный холестаз)
для выявления инфекций: туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции, герпеса и др.
перед операцией по трансплантации печени и после ее проведения для оценки возможных осложнений
перед трансплантацией почки
для постановки диагноза при лихорадке неясного происхождения
для выяснения причин отклонений в результатах печеночных функциональных тестов
при подозрении на генетически обусловленные семейные заболевания печени
при желтухе неясного происхождения без увеличения желчных протоков

Противопоказания

асцит
нарушения гемостаза
нарушения свертываемости крови
жидкостные образования печени
тромбоцитопения
холангит
подпеченочный холестаз

Виды биопсии

Прицельная пункционная тонкоигольная биопсия — наиболее безопасный метод биопсии. Но он не применяется для диагностики хронического гепатита и цирроза.

Прицельная биопсия иглой среднего диаметра проводится под контролем УЗИ, КТ или ангиографии. Этот вид биопсии позволяет получить более высокий процент положительных результатов, чем другие.

Биопсия иглой Менгини «за 1 секунду» проводится при помощи иглы диаметром 1,4 мм с косым и слегка выпуклым срезом, снабженной стержнем. Процедура не требует анестезии, иногда обезболивание проводится после исследования.

Лапароскопическая биопсия проводится при помощи тонкой трубки с камерой на конце (лапароскопа), с которой на монитор передается изображение печени. Врач вводит лапароскоп через разрез в стенке брюшной полости и, глядя на экран, берет фрагменты печеночной ткани из определенных участков. Этот вид биопсии используется, когда необходимо взять конкретный образец ткани.

Трансвенозная биопсия проводится, если у пациента есть проблемы со свертываемостью крови или в брюшной полости скапливается жидкость, то есть когда другие виды биопсии ему противопоказаны. В ходе исследования врач вводит тонкую трубочку с иглой для биопсии (катетер) в вену на шее и продвигает ее к печени, где производит забор фрагмента ткани для исследования.

Как готовиться

Во время подготовки необходимо:

- сообщить врачу о беременности, заболеваниях легких и сердца, аллергии на лекарства, диабете, а также проблемах со свертываемостью крови;

- поставить врача в известность о приеме антикоагулянтов, разжижающих кровь;

- за неделю до процедуры необходимо прекратить прием аспирина, аспиринсодержащих и некоторых противовоспалительных препаратов — об этом нужно заранее проконсультироваться с врачом.

Перед биопсией печени необходимо пройти следующие лабораторные анализы:

общий анализ крови
общий анализ мочи
анализ крови на свертываемость
анализ на ВИЧ
анализ на гепатит

Как проводится биопсия?

В большинстве случаев биопсия печени проводится в больнице или в условиях дневного стационара, так как после процедуры человек должен в течение 4 часов находиться под медицинским наблюдением.

Сама процедура длится не более 5 минут.

Пациент ложится на спину.
Проводится дезинфекция места введения иглы и обезболивающая инъекция.
Врач делает маленький надрез и вводит через него специальную иглу, при помощи которой забирает фрагмент печеночной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

После процедуры

Пациент может испытывать легкий дискомфорт или слабые болевые ощущения в плечах или в спине. В этом случае врач прописывает обезболивающие препараты.
В течение 24 часов следует избегать физической активности.
В течение 8 часов не рекомендуется садиться за руль.
В течение недели нужно избегать приема препаратов, разжижающих кровь.

Если в течение 72 часов после биопсии печени у вас поднялась температура, вы почувствовали озноб, тошноту, слабость, затруднение дыхания, острую боль в области печени, в грудной клетки, в плече, в брюшной полости — нужно немедленно обратиться к врачу.

Результаты

Для оценки результатов проведенного исследования в современной медицине чаще всего используется 2 метода:

Метод Метавира используется, если биопсия проводится при гепатите С. В процессе исследования устанавливается стадия и степень воспаления — от 0 до 4 баллов. Стадии воспаления дают возможность сделать вывод о количестве фиброзной ткани и ее рубцевании. Стадии рубцевания также оцениваются по шкале от 0 до 4.

Метод Кноделя применяется для отображения результатов биопсии на наличие степени воспаления, некроза долей печени, степени рубцевания органа и др.

Радиочастотная абляция

Радиочастотной аблацией (РЧА) называют методику адресного воздействия на злокачественное образование посредством высокой температуры, которая создается высокочастотными радиоволнами.

Применимо к данной методике для лечения онкологических заболеваний в опухолевую ткань вводится электрод, через него подается ток высокой частоты, который вызывает активные колебательные движения ионов и дающий энергию в виде тепла.

Из-за сильного нагрева (температура может доходить до 100 градусов и выше) атипичные клетки погибают, и вокруг центра опухолевого узла образуется область некроза. Мертвую ткань поглощают плазматические клетки, на месте бывшей опухоли формируется рубцовая ткань.

Медицинская статистика показывает, что число рецидивов заболевания после РЧА менее 10%. Для сравнения отметим, что данный показатель после хирургической операции выше - до 30%.

Что представляет РЧА

В результате проведения методики образуется электрический ожог, при этом никакой электротравмы нет. Это происходит оттого, что частота применяемого тока не может привести к увечью пациента.

Нагретые в ходе проведения процедуры ткани подвергаются коагуляции. Врач, в зависимости от цели, выбирает температуру нагрева электродом тканей. При диагнозе онкология опухолевые ткани нагревают до температуры кипения. Если речь идет о снятии болевого синдрома при радикулите достаточной буде температура чуть выше 40 градусов по Цельсию.

РЧА - метод инвазивный, предполагающий вмешательство в организм. Для проведения такого вмешательства в проблемную область внедряют небольшого диаметра электрод. Поэтому мы можем говорить, что РЧА - методика малоинвазивная.

В плане применения анестезии отметим, что применима внутривенная либо спинномозговая.

Манипуляция занимает немного времени:

Купирование радикулита - около 2 минут;
Лечение злокачественного новообразования - порядка 15 минут;
Облитерация вены, поврежденной варикозом - несколько секунд.

От скорости проведения манипуляции зависит время восстановления пациента. Обычно он укладывается в одни сутки, что делает РЧА дешевле традиционного хирургического вмешательства.

Пути доступа

Проведение процедуры предполагает доступ к интересующей ткани. Существует несколько вариантов такого доступа:

Вариант чрескожный. Зонд вводится посредством пункции либо минимального надреза кожи;
Вариант эндоскопический. Применим при раке легких, гортани, пищевода, желудка, мочевого пузыря, шейки матки, некоторых иных;
Вариант лапароскопический. Применяют при онкологии печени, поджелудочной железы, простаты, матки, яичников;
Вариант хирургический. По сути, это дополнительное воздействие во время хирургического вмешательства.

Радикальность метода

Главное преимущество метода заключается в том, что, применяя его, можно удалить опухоль, не разрезая ткань. Однако в ряде случаев РЧА совместима с открытой хирургической манипуляцией. Кроме того, нередко для контроля за точным подведением электродов применяют лапароскопию.

Если подходить формально, то онкологической опухоли методика радикальной не считается. Здоровая ткань, окружающая очаг опухоли, коагулируется вглубь лишь на сантиметр.

Медицинская статистика говорит, что вероятность возникновения рецидива после удаления метастазов онкологии кишки в печени посредством РЧА меньше практически в два раза, по сравнению с иными способами.

Если говорить о новообразованиях доброкачественных, заболеваниях предраковых, то методика показывает также высокую эффективность, применяя ее, можно излечиться полностью.

Еще одним преимуществом методики является то, что процедуру можно повторять по необходимости. Частоту проведения определяет врач, исходя из онкологической целесообразности.

При варианте хирургическом радикальность методики вне сомнений. С помощью ее абляции подвергаются зоны, которые хирургическим путем удалить сложно, а иногда и вовсе невозможно, что бывает при большой распространенности процесса метастазирования.

Методика применима в случае диагностирования небольших единичных новообразованиях либо наличии метастазов в ряде органов:

Печень;
Почки;
Легкие;
Надпочечники;
Простата;
Костная система.

Широко используется методика при опухолях неоперабельных либо при противопоказании к хирургической манипуляции и химиотерапии.

Методика эффективна при локализации онкологии на слизистых оболочках полых органов в начальной стадии.

Применяют методику и для лечения предраковых патологий, сердечных аритмий, варикозе и т.д.

Существуют и ограничения для проведения РЧА:

Опухоли более 7 см;
Локализация опухоли вблизи крупных сосудов;
Поражение опухолью органа более чем наполовину;
Нарушения свертываемости крови;
Острые инфекции.

Осложнения

Как правило, процедура переносится хорошо, но от осложнений никто не гарантирован.

Типичными осложнениями процедуры могут быть:

Осложнения эти очень редки, и их вероятность из возникновения менее одного процента.

Если брать во внимание различные варианту проведения процедуры, то частота осложнений приоткрытом варианте вмешательства будет выше, чем при варианте чрескожном. Сочетание с хирургической манипуляцией повышает вероятность кровотечения. Однако и здесь риск менее 10%.

Организм пациента может ответить на проведение манипуляции постабляционным синдромом, продолжительность которого может составлять до двух суток. Но чаще продолжается он несколько часов.

Слабость;
Незначительное повышение температуры;
Реже болезненные ощущения в области манипуляции.

Исходное тяжелое состояние пациента может стать причиной абсцесса, который может, образовав свищ, прорваться наружу и привести к перитониту. Однако и это осложнение крайне редкое, менее процента.

Преимущества

Описываемая методика эффективна для лечения онкологии разных видов, и это не случайно, так как:

Большинство процедур не требует надрезов ткани;
Анестезия кратковременная внутривенная либо регионарная;
Малая длительность процедуры;
Короткий реабилитационный период;
Возникновение рецидивов в 2-3 раза реже, нежели после хирургического вмешательства;
Стоимость ниже, чем стоимость хирургической операции.

Оценка результата

Конечно же, эффективность методики нужно оценивать по результату, но мы говорим о процедуре локального воздействия, а потому она не может остановить появление метастазов в других локациях. Именно поэтому в ряде случаев после проведенной процедуры необходимо химиотерапевтическое лечение.

Результат методики оценивают в ходе процедуры, чтобы сразу же повысить температуру в случае невозможности захватить весь опухолевый узел и сантиметр вокруг него.

Необходим контроль в течение нескольких дней, впоследствии необходимо регулярно выполнять УЗИ или КТ, которые дадут информацию о формировании некроза и его переходе в рубец.

Само образование рубца на месте опухоли - это и есть желаемый результат. Обычно на формирование рубца уходит несколько месяцев.

Сильное адресное воздействие на метастазы либо опухоль первичную посредством высокочастотного электрического тока дают высокую гарантию (до 90%) отсутствия атипичных клеток в области вмешательства. Но как мы говорили выше, даже такой результат не может предотвратить общее прогрессирование заболевания.

Но становится ясно, что именно эта методика хорошо применима в ситуации неоперабельной, посредством ее уничтожается опухоль, а это значит, что срок выживаемости пациента увеличивается, качество жизни повышается.

Радиочастотная абляция метастазов в печени

Современные медицинские технологии, применяемые в лечении онкологических заболеваний, постоянно развиваются. Сегодня на повестке дня стоит вопрос не просто лечения, но лечения с минимизацией вредного воздействия на здоровые ткани и органы. Для этого, в свою очередь, необходим точный удар по опухоли, а осуществляется он, благодаря адресной доставке лекарственных препаратов к очагу заболевания.

Одним из таких методов является абляция. По своей сути это воздействие на злокачественное новообразование факторов температурных либо химических, иногда практикуется их комбинирование.

В результате подобного воздействия мы имеем деструкцию и гибель атипичных клеток.

Применение методики в клинической практике по лечению рака печени началось в 80-90-е годы 20 века. Результат применения показал положительные итоги лечения больных, даже тех, кого ранее считали безнадежными.

Естественным образом радиочастотную абляцию (РЧА) стали практиковать при лечении онкологии иных органов - почек, легких, поджелудочной железы.

Еще десятилетие назад воздействие применяемой методики охватывало всего 2 см пораженной ткани, сегодня современная аппаратура позволяет охватить 7 см за одну процедуру.

Суть метода

С помощью РЧА можно лечить злокачественные новообразования как первичного, так и вторичного характера.

В ткань опухоли вводят электроды и воздействуют на нее радиочастотными колебаниями, вызывающими локальное повышение температуры довольно значительное. Вследствие этого атипичные клетки подвергаются разрушению, тогда как здоровые ткани остаются не поврежденными.

По своей сути РЧА - альтернатива хирургической манипуляции по удалению части печени. Когда опухоль поразила большую часть органа либо состояние пациента не позволяет провести операцию, применяют данную методику. Она применима и после иссечения первичного узла опухоли.

Почему печень?

Дело в том, что данный орган - лидер по частоте метастазирования различных опухолей. Например, при онкологии кишечника печень поражается у каждого второго. Каждый четвертый случай представляет собой выявление метастазов одновременно с первичной опухолью кишки. Точно такой показатель у больных, перенесших хирургическую операцию в пятилетнем периоде.

Лишь в трети случаев опухоли вторичные, возникающие в печени, имеют самостоятельную природу.

Традиционное лечение

Основной метод традиционного лечения опухолей печени - оперативное вмешательство. Медицинская статистика показывает, что операция является «золотым стандартом», помогает 2 из 5 пациентов прожить более 5 лет.

Однако отметим, что далеко не все пациенты попадают на операционный стол, а лишь один из пяти с диагностированными печеночными метастазами. Это происходит из-за:

Множественности поражения;
Исходной высокой агрессивности атипичных клеток;
Недостаточной функциональной возможности печеночной ткани;
Противопоказаний.

Таким образом, подавляющее большинство пациентов, имеющих метастатические очаги в печеночной паренхиме лечат посредством химиотерапии, которая далеко не всегда в данном случае является эффективной.

Оперативное вмешательство показывает результаты намного лучшие, но операция несет опасности обильного кровотечения в ходе манипуляции, а также осложнениями послеоперационными, что снижает качество жизни пациента, и чревата рецидивом и возникновением очагов метастазов в других органах.

Показания к абляции

РЧА не является методом радикального лечения, но, сочетаясь с оперативной манипуляцией, становится очень эффективным. Практика показывает, что подобное сочетание увеличивает шансы больного пережить пять лет почти на 50 процентов.

К тому же методика никак не сказывается на увеличении вероятности летального исхода пациента в послеоперационный период вследствие возникших осложнений.

Методика применима после хирургического вмешательства и химиотерапии, если ее проведение позволительно с точки зрения медицинской целесообразности и состояния организма пациента.

За три десятилетия применения методики была доказана ее эффективность и составлен список показаний к ней:

Перенесенная ранее операция при отсутствии метастазов за пределами печени;
Обнаружение в органе не более 5 метастазов с посторонним источником;
Наличие опухолевого очага до 4 см;
Не до конца излеченная опухоль;
Рецидив после проведенного лечения;
Появление «подсыпающих» метастазов после оперативного вмешательства или иного лечения;
Опухоли, обнаруженные посредством УЗИ либо КТ;
Расстояние более одного сантиметра между новообразованием и магистральными сосудами, а также желчными протоками.

К проведению процедуры есть несколько противопоказаний:

Значительный размер узла опухоли;
Локация опухоли вблизи сосудов либо менее сантиметра от капсулы печени;
Проблемы со свертываемостью крови;
Сепсис;
Печеночная недостаточность;
Боле чем 50-процентное поражение печени.

Варианты методики

В зависимости от доступа к метастазам выделяют три варианта осуществления методики:

Чрескожный;
Лапароскопический;
Открытый.

Первый наименее травматичен. Он выполняется через стенку брюшины под контролем УЗИ либо КТ.

Вариант применим и при послеоперационном рецидиве. Манипуляция технически сложна, требует максимальной точности попадания внутрь узла опухоли.

Вариант лапароскопический выполняют изнутри брюшной полости. В этой связи он предпочтителен при метастазах поверхностных левой доли, а также при поражении нижней поверхности органа.

Обязательным условием к проведению является отсутствие внутриполостных операций у пациента, так как спаечный процесс может помешать доступу специального оборудования к органу.

УЗИ-контроль в этом варианте более точен.

Вариант открытый выполняют, делая классический разрез передней стенки живота. Это расширяет возможности, так как метастазы становятся доступными в обеих печеночных долях.

Проведение процедуры по данному варианту может быть дополнением к полноценной резекции доли печени.

Техника выполнения

Все варианты методики выполняют, применяя анестезию. При варианте чрескожном достаточно анестезии спинномозговой, когда пациент сохраняет сознание. Остальные варианты требуют кратковременного внутривенного наркоза. Классический разрез и предполагаемая резекция предполагает интубацию с управляемым аппаратным дыханием.

Каково время нахождения электродов внутри новообразования? Все зависит его размера и состава. Обычно манипуляция занимает не более получаса. Если используют несколько электродов, длительность процедуры возрастает.

В процессе проведения процедуры электрический ток внутри опухолевого узла постепенно повышает температуру. Обработать за сеанс можно не более пяти узлов. При этом обязательным условием является термическая обработка канал, образуемого электродами. Это необходимо делать, чтобы не допустить рассеивания атипичных клеток.

Период послеоперационный

Вариант чрескожный для хирурга наиболее сложный. Что касается больного, то он после проведения процедуры несколько часов проводит под капельницей. 2-3 суток необходимо обезболивание. Применять антибиотики не нужно.

После проведения процедуры по лапароскопическому и открытому вариантам пациента отправляют на несколько дней в палату интенсивной терапии. Существуют строгие ограничения в режиме и питании. Обычно пребывание в палате интенсивной терапии ограничивается 5-ю днями.

Контролируют результат проведенной процедуры посредством ежедневного УЗИ, а также КТ или МРТ.

Если положительного эффекта добиться не удалось, через несколько дней процедуру повторяют.

Специфическим осложнением является постабляционный синдром.

Он выражается в повышении температуры и слабости.

Редко возникают такие осложнения, как:

Кровотечение;
Перитонит;
Абсцессы;
Ожоги.

Эффективность

Главный критерий эффективности использования метода - частота полных некрозов. Показатель этот во многом зависит от специфики опухоли, ее величины и варьируется от 24 до 98 процентов.

Наилучшие показатели зафиксированы при величине опухоли до 2 сантиметров. Увеличение размера опухоли влечет за собой риск возникновения рецидивов.

Объем ткани, подвергнувшейся некрозу, не должен превышать допустимый размер для сохранения жизнедеятельности печени. С целью коррекции сроков лечения повторного важное значение имеет оценка изменений печени во время проведения предыдущей процедуры, специфики кровоснабжения печени и вероятности возникновения рецидивов.

Лечение рака печени

Выбор метода лечения обусловлен размерами и локализацией первичной опухоли, наличием метастазов в печени и других органах, состоянием ткани печени и самого пациента. Поэтому терапия подразделяется на две линии: при наличии цирроза печени и при отсутствии цирроза.

Профилактической терапии, способной снизить риск рецидива печёночно-клеточного рака и продлить жизнь, к сожалению, не существует.

Хирургическое лечение рака печени

Даже при современном развитии медицины без хирургического воздействия невозможно вылечить злокачественную опухоль, и рак печени не исключение.

Операцию делают невозможной:

метастазы в печень;
метастазы в другие органы и ткани;
низкие функциональные возможности печени и почек;
тромбоз воротной вены.

Объём вмешательства зависим от распространения поражения печени. Без сопутствующего цирроза при раннем раке - небольшой опухоли до 5 см - методом выбора считается резекция печени.

При вовлечении в опухоль участков обеих долей печени на стороне максимального поражения выполняется гемигепатэктомия, в доле с меньшим повреждением предпочтительно локальное воздействие: экономная резекция, радиочастотная аблация или криодеструкция.

Большой объём опухоли на фоне цирроза поставит вопрос о трансплантации печени. При ожидании трансплантации возможно локальное воздействие на опухоль, в том числе аблация, эмболизация и парциальная резекция печени.

При единственной опухоли или единичных узлах опухоли не более 3 см, не подлежащих оперативному лечению, выполняют локальную деструкцию: радиочастотную или микроволновую аблацию, криодеструкцию.

Радиочастотная аблация печени (РЧА)

Предпочтительным и наиболее часто используемым методом считается радиочастотная аблация. Этот вариант термической деструкции применяется при:

раннем гепатоцеллюлярном раке до 3 см;
рецидиве опухоли;
с паллиативной целью при узле до 5 см;
единичных опухолевых узлах, числом не более 5.

Противопоказания почти такие же, как и для хирургического вмешательства, но менее жёсткие: отдалённые метастазы, декомпенсированный цирроз печени, не купируемый асцит, энцефалопатия, наличие кардиостимулятора, выраженные нарушение свёртываемости крови и активное желудочное кровотечение, и конечно, прилежание опухоли к другим органам и крупным желчным протокам.

Наилучший результат достигается при небольших опухолях, особенно, при возможности термического воздействия на окружающую ткань, хорошем доступе к узлу во время РЧА. Лечение эффективно, когда удаётся добиться 100% некроза опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов с компенсированным циррозом и ГЦР менее 5 см в диаметре достигает 60%.

Вероятность осложнений есть, но она менее 10%, главное - они не фатальны для больного и устранимы. Нередко РЧА комбинируют с другими методами локального воздействия, в частности, с трансартериальной химиоэмболизацией.

Выполняется также микроволновая аблация - манипуляция аналогична РЧА, но с другой частотой волны. Показания и противопоказания схожи.

Криодеструкция опухоли

Криодеструкция - прямое воздействие жидкого азота, охлаждающего ткани до температуры минус 180°С. Непосредственное охлаждение опухоли с помощью специального устройства вызывает гибель клеток, а в окружении опухоли формируются микрососудистые тромбы, которые усугубляют повреждение за счёт дополнительного нарушения её питания.

Во время манипуляции, которую могут выполнять через кожу или во время операции, к опухоли подводится специальный аппликатор, охлаждаемый до минус 180°С. Криодеструкция позволяет лечить опухоли больших размеров.

О комплексном подходе в лечении рака печени рассказывают врачи «Евроонко».

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

Химиоэмболизация - ведущий метод локорегиональной терапии ГЦР, применяемый в первой линии паллиативной терапии не подлежащего операции опухолевого процесса без признаков вовлечения сосудов и внепечёночных проявлений заболевания - метастазов.

По установленному в процессе ангиографии катетеру в питающую опухоль артерию вводится рентген-контрастное вещество с химиопрепаратом, жировой эмульсией или микросферами. Из химиопрепаратов чаще всего используют доксорубицин и митомицин, нередко их комбинацию, обязательно с жировой эмульсией липиодол. Это называется «масляная» химиоэмболизация. Если к этой смеси добавить микросферы ПВА, то ТАХЭ уже станет «комбинированной».

Самая современная доставка химиопрепарата осуществляется биосовместимыми нерезорбируемыми полимерными микросферами, элиминирующими цитостатик или проще DEB. Эти микросферы состоят из поливинилового спирта, который способен не только связываться с доксорубицином, но и «отпускать» его в опухоли для лечения. Из акриламида созданы суперабсорбирующие полимерные микросферы, тоже хорошо взаимодействующие с доксорубицином.

Наилучший эффект ТАХЭ достигается при невыраженном циррозе и сохранной функцией печени, но при тромбозе воротной вены и выраженном циррозе эмболизация не выполняется.

Микросферы блокируют кровоток в питающих опухоль сосудах, не вовлекая крупных ветвей печёночной артерии, поэтому оказывают максимальный терапевтический эффект при минимизации нежелательных последствий эмболии.

Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ)

Почти аналогичная ТАХЭ манипуляция, но на поверхности микросфер располагается радиоактивный изотоп иттрия-90. При ТАРЭ эмболизирующее действие микросфер сочетается с локальным облучением опухоли печени.

Лучевая терапия рака печени в клинической практике, вне научных исследований, почти не применяется

Химиотерапия при раке печени

Современные возможности лекарственной терапии рака печени ограничены, поскольку опухоль устойчива к цитостатикам. Как правило, химиотерапия печени используется при противопоказаниях к локальным методам воздействия, метастазах внепечёночной локализации и при прогрессировании после локального воздействия.

Основная цель лечения - увеличение продолжительности жизни, а достоверно её увеличивает только сорафениб. Иные химиопрепараты и их комбинации демонстрируют эффективность в 20% случаев, но не влияют на длительность жизни больных.

При циррозе печени переносимость химиотерапии ухудшается, что ограничивает возможности активного лечения. При хроническом гепатите В или носительстве вируса к химиотерапии присоединяют противовирусные препараты. Но при хроническом гепатите С нет нужды в противовирусной терапии, зато вероятность гепатотоксичности и развития лекарственного гепатита очень высоки, поэтому проводят их профилактику. В рекомендациях отмечена неэффективность эссенциальных фосфолипидов - широко распространённого в России Эссенциале.

В научной литературе не доказали, что применение аналогов соматостатина увеличивает продолжительности жизни, но на нём могут регистрировать уменьшение опухоли. Интерферон-2α в стандартных дозах бесполезен, но оказывает небольшой эффект в сочетании с химиотерапией.

При наличии противопоказаний к химиотерапии при раке печени мы проводим симптоматическую терапию, направленная на повышение качества жизни и улучшение самочувствия пациента.

Читайте также: