Гомеостаз жидкостей организма. Оценка трофологического статуса

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Организм как биологическая система может быть поделен на три макроблока (подсистемы), принципиально отличающиеся друг от друга:

1. Метаболическая система.

метаболическая система представлена совокупностью обменно-энергетических процессов во внутренних органах, кровеносным и лимфатическим руслом (как средствами транспорта и коммуникации);

2. Информационно-интегративная система, пред-ставленная структурами, отвечающими за нервную и гуморальную регуляцию;

3. Локомоторная система.

локомоторная система представлена твердым и мягким скелетом и мышечной системой (всеми дериватами мезенхимальной ткани)

Такое деление на макроблоки и последующий анализ позволяют нам, приняв поочередно каждый из указанных макроблоков за точку отсчета увидеть зависимость состояния каждого от качественного состояния двух других, и определить степень взаимозависимости базовых блоков друг от друга.

Практическая ценность подобного анализа заключается, на наш взгляд, в возможности рассмотрения целого ряда патологических процессов, с которыми сталкиваются клиницисты в своей повседневной практике, с новых позиций и определения иных приоритетов в патогенезе, что в свою очередь приведет и к изменению подходов к лечению широкого круга заболеваний.

I. зависимость (структурно-функциональную) метаболических систем:

А. от состояния информационно-интегративных систем.

В. от состояния локомоторной системы.

II зависимость информационно-интегративной от состояния:

А. локомоторной системы.

В. метаболической системы.

III зависимость локомоторной системы от состояния:

А. информационно-интегративной системы.

В. метаболический системы.

Такой трехступенчатый анализ позволяет понять единство и взаимозависимость интеграции организма в целом, то есть его качественные и количественные возможности к адаптации в среде. И второе - это дает возможность под другим углом увидеть причинность ряда «неясных» по этиологии и патогенезу патологий.

Метаболические системы - обслуживающие (анаболизм, катаболизм, энергообеспечение), работают в режиме функциональной минимизации от уровня адаптационной востребованности.

Функциональные показатели работы метаболических систем не является константой. Метаболические системы тренируемы. От качества этого тренинга зависят и качественные характеристики тканей их образующих и функциональная мощность данных систем. Чем структуры онтогенетически более зрелые, тем они более экономично функционируют при прочих равных нагрузках извне. Тренинг метаболических систем зависит от нагрузок на опорно-двигательный аппарат (ОДА), их качества на всех этапах онтогенетического развития организма от первой минуты внутриутробной жизни. И обратная зависимость - депривация локомоторных нагрузок в различных фазах онтогенеза приведет к нарушениям тканевой интеграции метаболических систем и совокупной задержке или недоразвитию.

Метаболические системы «вложены» в структуру опорно-двигательного аппарата, поэтому любые асимметрии, деформации, недоразвитие, смещение в осевом или периферическом строении неизбежно приведут к нарушениям в положении внутренних органов, их деформации, нарушению крово- и лимфообращения, дренажа и т.д. Поэтому метаболические системы в таком контексте значительно зависимы от состояния локомоторного аппарата - как в целом, так и локально.

Метаболическая система - многоуровневая, многопараметрическая, её функциональное единство невозможно оптимизировать, если в информационно-интегративной системе есть отклонения от точки оптимума.

Информационно-интегративная система организма тесно связана с ОДА, ее представительства есть на всех уровнях иерархической организации любой биосистемы - от организменной до тканевой. Она связывает центр с периферией и периферию с центром. Но для того чтобы эта система не давала сбоев, каждый исполнительный механизм должен быть исправен и энергетически обеспечен, тогда центростремительная команда будет исполнена, а центробежный импульс не будет искажать состояние дел на периферии. Поэтому состояние «вместилища» головного мозга, спинного мозга, состояние тоннелей, через которые проходыт периферические нервы принципиально, так как они в свою очередь создают оптимальность функционирования структур Нервной и гуморальной тканей. Но не менее зависима информационно-интегративная система от состояния метаболических систем - трофический дефицит энергообеспчения, сбои в анаболизме и катаболизме ткани структур, представляющих информационно-интегративную систему будут функционально несостоятельны, хотя явных дефектов обнаружить неудастся.

Локомоторная система без нормального функционирования метаболических систем несостоятельна. Любое нарушение в трофике тканей локомоторной системы депривирует ее либо на организменном, либо на сегментарном уровнях, вплоть до полной дисфункции, хотя непосредственно звенья локомоторной системы будут сохранны. Локомоторная система напрямую зависима от функциональной целостности и состоятельности информационно-интегративной системы и любые её повреждения, а также трофический дефицит структур нейрогуморального блока приведут к функциональной несостоятельности локомоторной системы. Поэтому спор, что важнее локомоторная, метаболическая или информационно-интегративная системы некорректен априори и допустим лишь в объективной привязке к конкретному индивиду и к конкретной патологической ситуации.

Ниже мы разберем вышесказанное на обобщенном примере развития детского церебрального паралича (ДЦП): у данных больных при достаточно выраженной клинике, имеются нарушения и дефициты во всех трёх макроблоках, Если мы начнём искать отличия в каждом из пациентов друг от друга, даже при единой формулировке диагноза, этиологии и патогенеза, список различий будет на порядок длиннее.

ДЦП -заболевание полиэтиологическое. Мы на сегодняшний день выделили около 300 факторов риска повышающих риск возможного развития данного заболевания. Но это не означает, что фактор риска станет этиофактором, тем более трудно прогнозировать как развернется клиническая картина и как реализует организм ее через компенсацию. Поэтому диагноз ДЦП принято ставить не ранее чем в 1 год, когда клиника нарушений во всех трех макроблоках манифестирует.

Посмотрим на все факторы риска в целом и ответим на вопрос, что же их объединяет. Объединяющим фактором будет то, что любой из факторов риска (будь то родовая травма, перинатальная инфекция, недоношенность, асфиксия и т.д.) ослабил ребенка настолько, что он оказался несостоятельным проявить необходимую антигравитационную, интегрирующую локомоторную активность в новой среде обитания.

Как должна быть организована профилактика ДЦП, и как должно быть организовано лечение этих детей после момента, когда угроза жизни миновала? Существующая на сегодняшний день медикаментозная терапия неврологической и метаболической несостоятельности, лечение симптомокомплексов двигательных нарушений позитивного эффекта не обеспечивает. И настало время в корне пересмотреть стратегию и тактику медицинской помощи этим детям. Но для этого необходимо рассмотреть онтогенез этих трех макроблоков в норме и в патологии, не нарушая структурно-функционального единства организма в научно-исследовательской и научно-практической методологии.

ДЦП - патология организменного уровня. И, на наш взгляд, ошибочно причинность заболевания всегда видеть в патологии ЦНС или сбоях генетических программ. Наша многолетняя практика эффективного лечения убедила нас, что правильно организованное лечение позволяет говорить о возможности полного выздоровления даже достаточно тяжелобольных детей в возрасте от 1 до 5-7 лет. Но каждый отдельный случай - это лечение по строго персонализированной программе, не допускающей никаких обобщений. Высокоэффективное лечение больных ДЦП возможно только в платных центрах, но профилактика этого заболевания должна быть внедрена в стационарную и поликлиническую государственную медицину.

Состояние нутритивного статуса современных детей, возможность его коррекции. Часть 2

Изучение состояния трофологического статуса дошкольников с различными отклонениями в состоянии здоровья и частыми респираторными заболеваниями и эффективность метода энтеральной (пероральной) нутритивной поддержки в комплексе реабилитационных мероприятий

Одним из наиболее простых и физиологичных методов коррекции дефицита питания детей в условиях ДОУ является нутритивная поддержка с помощью стандартных (полимерных) смесей для энтерального (перорального) питания. Сбалансированная смесь Clinutren Junior предназначена специально для детей с одного года до 10 лет для энтерального перорального и зондового питания, способна полностью обеспечить потребности организма в основных макро- и микронутриентах.

Методом случайной выборки все обследованные дети были разделены на две подгруппы: 22 ребенка вошли в опытную группу и 19 — в контрольную. По возрасту и полу группы были сопоставимы (табл. 3).

По состоянию здоровья дети опытной и контрольной групп также не имели существенных отличий (табл. 4).

Родители детей опытной группы были ознакомлены с целями и задачами исследования и подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Дети, вошедшие в опытную группу, в течение двух месяцев получали смесь Clinutren Junior ежедневно дважды в течение дня: на завтрак в объеме 150 мл (3 мерные ложки) вместо чая или кофе и в полдник дополнительно к меню также в объеме 150 мл.

По истечении двух месяцев дети обеих групп были обследованы в объеме первоначального исследования.

В течение наблюдения отсутствовали жалобы на неудовлетворительное самочувствие ребенка со стороны родителей и воспитателей, не наблюдались клинические симптомы нежелательных реакций, такие как сыпь на коже, зуд, боли в животе и диспептические проявления, что указывает на хорошую переносимость продукта.

Статистически значимых различий в оценке физического статуса по показателям антропометрии у детей опытной и контрольной групп в динамике наблюдения не было зафиксировано (табл. 5).

Показатели калиперометрии (табл. 6) и массовой доли жира (табл. 7) также не имели достоверных различий в динамике наблюдения.

Вместе с тем у детей, получавших смесь Clinutren Junior, в отличие от контрольной группы отмечены существенные позитивные изменения: значительно улучшился тургор тканей и тонус мышц, уменьшились или исчезли признаки полигиповитаминоза (табл. 8).

Как известно, одним из первых клинических проявлений нарушений трофологического статуса и преобладания катаболических процессов в организме является не только снижение массы тела, но и потеря мышечной массы. Восстановление мышечной массы на фоне приема смеси подтверждает сделанный вывод о нарушенном нутритивном статусе современных детей и необходимости его коррекции для восстановления метаболических процессов в организме.

Динамика заболеваемости острых респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ) и частоты обострений хронических заболеваний имела существенные различия в подгруппах детей (табл. 9).

Исследование проводилось в период сезонного повышения заболеваемости детей (апрель-май). В то же время на фоне коррекции пищевого статуса количество случаев заболеваний ОРВИ (на одного ребенка в группе) снизилось в 1,8 раза, в то время как среди детей без дополнительной нутритивной поддержки данный показатель увеличился в 1,2 раза. Количество пропущенных дней по поводу заболеваний в опытной группе достоверно снизилось более чем в два раза, а в контрольной группе, напротив, повысилось в 1,3 раза. Различия между группами по количеству пропущенных дней по поводу заболевания имели высокую степень достоверности.

Обострений хронических заболеваний у детей опытной группы в течение двухмесячного периода приема смеси зафиксировано в два раза меньше по сравнению с аналогичным предшествующим временным периодом, в то время как в контрольной группе обострения хронической патологии диагносцировались в 2,5 раза чаще.

Полученную закономерность можно объяснить повышением адаптивных возможностей детей, дополнительно и регулярно получающих в составе питательной смеси полный комплекс витаминов, в том числе антиоксидантов и микроэлементов, включая цинк, селен, медь, йод и железо, оказывающих доказанное позитивное влияние на иммунологический статус ребенка и его адаптивные возможности [1, 4]. Ряд исследователей показали повышение уровня антиоксидантов (восстановленного глутатиона) на фоне применения смеси [7].

При изучении качества жизни по данным опросника, заполненного родителями и воспитателями обеих групп детей в начале исследования и по истечении двухмесячного наблюдения, получены существенные различия по блокам психоэмоционального и социального функционирования, особенно в старшей возрастной группе детей (табл. 10).

Снижение среднего балла, свидетельствующее об уменьшении количества проблем, связанных с психоэмоциональным статусом ребенка, в опытной группе произошло в 10 раз, в то время как в контрольной группе в два раза. Об улучшении показателей социального функционирования детей, получавших смесь Clinutren Junior, свидетельствовало уменьшение соответствующего балла в возрастной группе детей от 2 до 4 лет в восемь раз (в контрольной группе динамика отсутствовала), а в возрастной группе от 5 до 7 лет в 6,9 раза (в контрольной группе — в 1,2).

Полученные тенденции позитивной динамики психоэмоционального и социального функционирования детей на фоне нутритивной поддержки подтверждают имеющиеся многочисленные литературные данные о зависимости нервно-психического развития детей от обеспеченности их жизненно необходимыми витаминами и микроэлементами. Наши исследования подтверждают результаты, полученные в педиатрической клинике МОНИКИ о положительном влиянии смеси Clinutren Junior на эмоциональный статус больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и ожирением [10].

Таким образом:

Рутинные антропометрические показатели не могут служить единственным критерием для оценки пищевого статуса детей.

Большинство детей, посещающих ДОУ, имеют те или иные нарушения трофологического статуса, свидетельствующие о недообеспеченности дошкольников необходимыми нутриентами.

Клиническая смесь Clinutren Junior способствует восстановлению трофологического статуса, адаптивных возможностей организма, улучшает качество жизни детей.

Высокая эффективность и физиологичность применения смеси Clinutren Junior, отсутствие неблагоприятных реакций позволяют рекомендовать использование данного вида нутритивной поддержки в качестве метода коррекции трофологического статуса у детей раннего и дошкольного возраста с различными отклонениями в состоянии здоровья и посещающих ДОУ.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Н. Л. Черная *, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Мелехова *
Л. Н. Старунова *
И. В. Иванова *, кандидат биологических наук
Н. И. Рыжова **
* Ярославская государственная медицинская академия, ** МДОУ Детский сад комбинированного вида № 215, Ярославль

Трофологический статус у больных с хронической сердечной недостаточностью

Было проведено исследование с целью изучения особенностей трофологического статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и оценки эффективности нутритивной поддержки у пациентов с сердечной кахексией. В исследование были включены 123 больных с ХСН, у которых с помощью антропометрических, биохимических и биоимпедансного методов был оценен трофологический статус. Показана корреляция между состоянием трофологического статуса и важнейшими характеристиками функции сердца у больных с ХСН. Продемонстрирована эффективность комплексного лечения больных с ХСН и сердечной кахексией, включающего оптимальную фармакотерапию и нутритивную поддержку.

Применение нутритивной поддержки приводит к увеличению тощей массы тела (ТМТ), росту фракции выброса левого желудочка и снижению функционального класса ХСН по NYHA. Анализ результатов исследования позволил сделать следующие выводы: диагностика нарушений трофологического статуса у больных с ХСН имеет высокую клиническую информативность и позволяет врачу-интернисту правильно спланировать тактику лечения, в том числе принять решение о необходимости применения нутритивной поддержки, что способствует улучшению прогноза.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиология, ангиология, профилактика, трофологический статус, хроническая сердечная недостаточность, нутритивная поддержка, сердечная кахексия, фармакотерапия, исследование

Таблица 1. Примерный рацион искусственного лечебного питания в зависимости от тяжести состояния пациента

Рис. 1. Динамика изменения тощей массы тела пациентов с сердечной кахексией на фоне проводимого лечения и нутритивной поддержки

Введение

Вопросы питания чрезвычайно актуальны в комплексном лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Тем не менее существует лишь небольшое число проспективных исследований, посвященных комплексной оценке и методам воздействия на трофологический статус у пациентов с ХСН. Анализ источников литературы не позволяет сформулировать четкие рекомендации по тактике лечения пациентов с ХСН и нарушением трофологического статуса. С учетом указанных обстоятельств было принято решение о проведении собственного исследования по данной тематике [1].

Общие принципы питания пациентов с ХСН

Основными показателями, характеризующими трофологический статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью, являются гипопротеинемия, потеря мышечного белка и субклинический дефицит витаминов, в особенности тиамина. Именно поэтому коррекция рациона пациентов должна быть направлена на устранение этих факторов.

Особенности питания при ХСН заключаются в ограничении поваренной соли и воды (в случае резистентных отеков). Рекомендуется прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями; пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, с достаточным содержанием белка; калорийность рациона - 1900-2500 ккал в сутки. При выборе режима питания важно учитывать стадию ХСН.

При ХСН I и IIА стадий режим питания направлен на облегчение деятельности сердечно-сосудистой системы, улучшение работы органов пищеварения, почек, увеличение диуреза. С этой целью рекомендуется значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки, продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих деятельность сердечно-сосудистой и нервной системы, обладающих раздражающим действием на печень и почки (экстрактивные вещества); обогащение рациона солями калия, магния, витаминами. Такая диета должна состоять из 80-90 г белков (животного происхождения - 60%, растительного - 40%), 70 г жиров (растительного происхождения - 30%, животного - 70%), 350-400 г углеводов. Энергетическая ценность рациона - 2300-2600 ккал.

Больным с ХСН IIБ и III стадий при избыточной массе тела назначаются разгрузочные дни 1 раз в 7 дней, а в остальные дни они должны придерживаться вышеперечисленных рекомендаций. Для больных с ХСН IIБ и III стадий в дополнение к лекарственной терапии иногда назначается диета Карреля, которая наиболее эффективна у больных с тяжелыми декомпенсированными пороками сердца.

I ФК - исключение соленой пищи (до 3 г NaCl);
II ФК - исключение соленых продуктов и досаливания пищи (до 1,5 г NaCl);
III ФК - исключение соленых продуктов и досаливания пищи, употребление продуктов с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли ( 0,001).

В целом из 12 пациентов с сердечной кахексией 6 пациентов перешли из группы IV ФК по NYHA в III ФК, 3 больных перешли из группы IV ФК по NYHA во II ФК; еще трое - из III ФК по NYHA во II ФК.

1. Схиртладзе М.Р., Драпкина О.М. Оценка трофологического статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью // Российские медицинские вести. 2009. № 2. С. 44-52.

2. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8. № 2.

3. Арутюнов Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать? // Сердечная недостаточность. 2001. Т. 2. № 3.

5. Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В. Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 13. С. 944-948.

6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Першко А.М. и др. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси Берламин Модуляр при заболеваниях органов пищеварения. СПб., 2002. 30 с.

Научная электронная библиотека

Гомеостаз (гр. homeo - подобный, stasis - состояние) - обозначает постоянство состава внутренней среды и некоторых функций организма (кровообращения, обмена веществ, терморегуляции и т.д.). Таким образом, термин «гомеостаз» - это не просто химическое постоянство среды или физиологических свойств организма, а особая устойчивость организма в пределах «нормы». Выход колебаний среды за пределы «нормы» ведет к патологии.

Гомеостаз по существу представляет собой эволюционное наследство адаптивных свойств организма к обычным условиям внешней среды, но эти условия могут кратковременно или долговременно выходить за пределы нормы обычных условий внешней среды. Тогда явления адаптации не только восстанавливают обычные свойства внутренней среды организма, но и кратковременно изменяют активность органов, систем (учащается пульс, дыхание, повышается температура и т.д.). В итоге организм адаптируется к внешней и внутренней средам.

В ветеринарной практике под адаптацией обычно понимают приспособление организма к измененным условиям существования. Однако следует помнить, что адаптируется животное на основе механизмов гомеостаза.

В плодном периоде развития домашних коз механизмы гомеостаза почти отсутствуют, они появляются и развиваются только в постнатальном периоде и к старости ослабевают.

Непосредственно в формировании внутренней среды организма принимает участие сердечно-сосудистая система. Кровь, наряду с другими функциями, выполняет гомеостатическую функцию, доставляет к клеткам, тканям гормоны и химические вещества, таким образом, принимает участие в формировании гомеостаза (А.В. Вальдман, 1981). От химического состава внутренней среды зависит реактивность, возбудимость как отдельных органов, систем, так всего организма.

И так гомеостаз - это большая проблема для патологов, так как означает не только сохранение постоянства внутренней среды, но и ее восстановление, и приспособление к внешней среде. Сама, в сущности, болезнь представляет проблему гомеостаза, нарушение его механизмов и пути восстановления. Однако решение многих проблем гомеостаза, особенно, организма коз, еще впереди.

Послеоперационный метаболизм и иммунный статус

На сегодняшний день доказанным и неоспоримым фактом является практически облигатное возникновение у пациентов в послеоперационном периоде иммунодефицитного состояния, выраженного в большей или меньшей степени и являющегося следствием воздействия целого ряда факторов (Б. С. Брискин с соавт. , 1989). Также общеизвестно, что именно функционирование иммунной системы в значительной степени определяет течение послеоперационного периода, сроки реабилитации и даже исход заболевания. Типичным примером могут являться возникающие на фоне иммунодефицита послеоперационные инфекционные осложнения. Фактом, во многом определяющим и однозначно усугубляющим послеоперационные девиации иммунной системы, является исходный предоперационный иммунодефицит, связанный с гипотрофией пациентов, с основным заболеванием и его осложнениями (в особенности — инфекционного характера), с сопутствующей патологией. Прогрессирующие иммунодефицитные состояния нередко сопровождаются злокачественной трансформацией тканей и генерализацией уже имеющегося опухолевого процесса с интенсивным метастазированием. Закономерно в этой связи, что операционный стресс, подавляя иммунитет, создает условия для локального и системного прогрессирования онкопроцессов.

Механизмы иммунологических изменений многообразны, однако бесспорно, что они являются неотъемлемой частью всего комплекса патофизиологических реакций послеоперационного периода, инициируемые одними и теми же триггерами альтерации и физиологического стресса и имеющими тесную связь с процессами катаболизма. Основными инициаторами иммунных реакций в послеоперационном периоде являются вышеописанные эндокринные изменения, которые воздействуют на составляющие иммунитета через активацию симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, освобождение антидиуретического гормона и нарушение утилизации глюкозы. Как в норме, так и на фоне развития различных патологических процессов, на функционирование иммунной системы влияют адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон, кортикостероиды, инсулин.

Одним из триггерных механизмов, реализующих иммуносупрессию у хирургических больных, является гиперфункция коры надпочечников при активации всей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Большинство исследователей иммуносупрессию при хирургическом стрессе связывают именно с усилением секреции АКТГ гипофизом, что приводит к увеличению концентрации глюкокортикоидов в плазме при усилением их выработки в коре надпочечников. При этом высокие концентрации глюкокортикоидов ингибируют развитие воспалительной реакции, вызывают деградацию и гибель лимфоцитов и плазматических клеток, особенно снижая количество Т-лимфоцитов, главным образом, за счет уменьшения доли Т-хелперов, а также уменьшают число эозинофилов. Кроме этого показано, что АКТГ способствует снижению миграционной способности лимфоцитов периферических лимфатических узлов, селезенки, тимуса, а также тормозит миграцию стволовых клеток и В-лимфоцитов из костного мозга.

Кортизол реализует свое противовоспалительное и иммуносупрессивное действие посредством снижения синтеза цитокинов, простагландинов и гистамина, затруднением адгезии макрофагов и моноцитов в очаге повреждения, а также уменьшением эффективность фагоцитоза. Тем не менее традиционной мишенью для стероидных гормонов коры надпочечников является именно лимфоидная ткань. Экспериментально показано, что экзогенные кортикостероиды могут снижать количество лимфоцитов (главным образом за счет снижения доли Т-хелперов) в периферической крови до 50-70 % от нормы, с чем, собственно во многом и связывают иммуносупрессивные свойства этих гормонов. При этом на первых этапах развития лимфопении эффект кортикостероидов обусловлен не столько гибелью лимфоцитов, сколько их выходом из циркуляции. Т-лимфоциты рециркулируют в костный мозг, подавляется выход Т-лимфоцитов в кровоток из тимуса, а В-лимфоцитов - из костного мозга. Доказано, что в наибольшей степени к действию глюкокортикоидов чувствительны клетки центрального органа иммунитета - тимуса: в нем происходит массовая гибель кортикальных незрелых тимоцитов, несущих двойной антигенный маркер - CD4+ (T-хелперы), CD8+ (Т-киллеры). В периферических лимфоидных органах апоптозу подвергаются как Т-, так и В-лимфоциты, причем первые более чувствительны к этому виду гибели по сравнению со вторыми. Кроме того кортизол изменяет баланс Т-хелперов в сторону преобладания TH2-клеток, ответственных за контроль гуморального иммунитета. Повышение количества Th2 пропорционально выраженности операционной травмы и влечет за собой, в конечном итоге, возникновение дефицита NK-клеток и предрасположенность к микробной инвазии.

Повышение содержания эндогенных катехоламинов обусловливает увеличение содержания в периферической крови нейтрофилов и лимфоцитов, а также изменения их мобилизации и разрушения. Большую часть лимфоцитов, включающихся в циркуляцию при гиперкатехоламинемии, многие авторы именуют “стрессовыми лимфоцитами", так как функционально и морфологически они отличаются от нормальных популяций. При этом снижается процент Т-хелперов при сохраняющемся проценте Т-супрессоров. Одним из следствий повышенной секреции катехоламинов является активация перекисного окисления липидов с накоплением продуктов свободно-радикального окисления, повреждающими биологические мембраны клетки. В результате происходит повреждение важнейших регуляторных механизмов клеток, в том числе и лейкоцитов: нарушаются рецепторная и транспортная функции мембран, контактные свойства клеточных поверхностей и, что самое важное — межклеточные взаимодействия.

К гормонам, оказывающим противоположное, иммуностимулирующее действие, относят соматотропный гормон и инсулин. Соматотропный гормон оказывает активное влияние на лимфоидную ткань за счет его специфической активации тимуса. Экспериментально показано, что введение в организм экзогенного соматотропного гормона вызвает стимуляцию как гуморальных, так и клеточных иммунных реакций. Известно, что лимфоциты имеют два вида рецепторов для инсулина: гормональный рецептор для метаболических функций, находящийся на всех активированных лимфоцитах, и иммунологический рецептор, расположенный на Т- и В-лимфоцитах. При этом инсулин усиливает цитолитический эффект у сенсибилизированных Т-киллеров. С другой стороны, некоторые авторы иммуностимулирующий эффект инсулина связывают не столько с прямым действием на лимфоциты, сколько с предотвращением иммуносупрессивного влияния гипергликемии.

Таким образом в условиях стрессорных влияний операционной травмы отчетливое иммуносупрессивное действие оказывает АКТГ и кортикостероиды. Несмотря на то, что прямое влияние катехоламинов на различные механизмы функционирования иммунной системы требуют дальнейших исследований, большинство авторов сходятся на наличии опосредованного влияния катехоламинов на иммунитет, такого, например, как стимуляция секреции кортикостероидов. Анаболические агенты инсулин и соматотропный гормон, напротив, оказывают иммуностимулирующий эффект.

Катаболический тренд обмена веществ в послеоперационном периоде и связанная с ним белково-энергетическая недостаточность являются причиной дисфункции всех компонентов иммунной системы — фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. Взаимосвязь иммунитета и послеоперационной нутритивной недостаточности по мнению подавляющего большинства исследователей настолько очевидна, что отдельные показатели состояния иммунной системы используются для оценки динамики нутритивного статуса у оперированных пациентов (см. ниже).

Изменения фагоцитарного звена иммунитета в катаболической фазе послеоперационного периода имеют как количественный, так и качественный характер. Количественные изменения наиболее простые и заключаются в понижении числа основных фагоцитирующих клеток - нейтрофилов и моноцитов. Значительно более сложными являются качественные изменения фагоцитоза, а именно хемотаксис, адгезия, активация мембраны, образование фагосомы, киллинг и расщепление микроорганизма. Механизм подавления кислородзависимого киллинга связан с недостаточным энергообеспечением фагоцитов. При этом в результате дефицита свободных кислородных радикалов в активированных фагоцитах объекты фагоцитоза не уничтожаются. Известно, что многие патогенные микроорганизмы содержат каталазу, инактивирующую перекись водорода. После фагоцитоза таких бактерий нейтрофилами с недостаточной активностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в фагосомах вообще не образуются активные соединения кислорода, из действия которых во многом состоит бактерицидный эффект фагоцитов. В результате фагоцитоз оказывается незавершенным, уничтожения патогенных микроорганизмов и элиминации продуктов деструкции не происходит. Многие авторы отмечают, что в послеоперационном периоде в наибольшей степени страдает та популяция фагоцитарных клеток, которая ближе всего расположена к месту вмешательства: альвеолярных макрофагов при операциях на легких, клеток Купфера при операциях на печени. При этом наступает существенное уменьшение экспрессии HLA-DR и HLA-DQ антигенов на этих клетках, отвечающих за презентацию антигенных детерминант, следствием чего является пониженная способность организма развивать последующий специфический иммунный ответ (И. П. Назаров и соавт. , 2006).

Белково-энергетическая недостаточность, присущая послеоперационному периоду, сопровождается снижением количества лимфоцитов в периферической крови. Наблюдается преимущественное уменьшение числа CD3+ Т-лимфоцитов при относительно стабильном содержании В-лимфоцитов и увеличении доли нулевых клеток. Считается, что среди Т-лимфоцитов белковому голоданию наиболее подвержены CD4+ лимфоциты. На фоне снижение общего уровня Т-лимфоцитов в периферической крови отмечается снижение Th0 лимфоцитов в результате увеличения числа Th2 лимфоцитов.

В ходе клинических исследований была установлена корреляция между уровнем альбумина плазмы и числом лимфоцитов периферической крови: при снижении уровня альбумина наблюдалось уменьшение как относительного, так и абсолютного содержания CD25+ клеток. Помимо этого снижение уровня альбумина приводило к уменьшению пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на Т-клеточные митогены и синтеза ряда цитокинов (IL-1, IL-2, IFN, MIF). Так, происходит существенное понижение способности Т-клеток продуцировать один из центральных цитокинов иммунной системы - IL-2, наблюдаемое как правило на 3 сутки послеоперационного периода. Выраженность и продолжительность этого процесса зависит от длительности операции, ее травматичности и факта гемотрансфузий (Ю. С. Винник и соавт. , 2004).

Послеоперационные изменения со стороны гуморального иммунитета в целом характеризуются снижением антителообразования и угнетением пролиферативной активности лимфоцитов. При исследовании связи нутритивного и иммунного статуса отмечено, что уровень IgA в сыворотке и количество циркулирующих в крови CD4+ лимфоцитов прямо коррелирует с основными антропометрическими показателями, характеризующими нутритивный статус пациента. Изменения гуморального иммунитета заключаются в понижении уровня иммуноглобулинов IgA и IgM и, что особенно важно - главного компонента гуморального иммунитета - IgG.

Как правило, максимум иммунодепрессии практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на 2-й день после операции и в зависимости от характера и объема этой операции, а также исходного состояния больного ее длительность может составлять от одной до четырех недель.

Возникающие в послеоперационном периоде девиации иммунной системы от гипервоспаления до иммунносупрессии большинство современных исследователей объясняют с точки зрения нарушения баланса между про- и противовоспалительными цитокинами. Как известно продукция провоспалительных медиаторов, являясь изначально типичной защитной реакцией, при чрезмерной активации может привести к развитию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с последующими критическими нарушениями гемоперфузии и развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). С другой стороны призванный компенсировать гипервоспаление противоспалительный медиаторный ответ также может играть крайне неблаговидную роль, открывая возможности для развития назокомиальных инфекций и опухолевой прогрессии на фоне развивающейся иммуносупрессии. Очевидно, что именно деликатная регуляция продукции медиаторов с противоположными биологическими эффектами позволяет организму поддерживать иммунный гомеостаз на тонкой грани, разделяющей гипервоспаление и иммуносупрессию (см. табл. 1).

Читайте также: