Частота травм глаза у детей. Эпидемиология

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, пл. Павших Борцов, 1, Волгоград, 400131, Российская Федерация

Глазной травматизм в Российской Федерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 80‑83

Проведен анализ данных литературы об изменениях в структуре и частоте глазного травматизма среди взрослого населения Российской Федерации за последние годы. Дана оценка некоторым социально-экономическим и медицинским факторам, оказывающим влияние на данные показатели. Проведен обзор современных методов лечения при травмах глаза, а также оценена их эффективность.

Глазной травматизм остается весьма актуальной проблемой офтальмологии, приобретая в настоящее время специфические черты, отражающие изменения, происходящие в современном мире, геополитике и социально-экономическом положении. Весомую роль в изменении исходов глазной травмы играет внедрение на современном этапе новых хирургических технологий, препаратов и методов лечения [1, 2]. Однако этой проблеме присущи и некоторые традиционные тенденции.

Анализ данных отечественной офтальмологической литературы за последние годы показал, что в России частота травм глаза в целом остается достаточно высокой, достигая 1145 случаев на 100 000 взрослого населения [3]. Кроме того, остаются практически неизменными как возрастная, так и гендерная структуры глазного травматизма [2, 3].

Следует отметить, что в России по-прежнему травмам органа зрения чаще подвержены люди трудоспособного возраста, что соответствует и зарубежным показателям, повсеместно обусловливая важное медико-социальное значение данной патологии [4]. Во временнóм срезе 2000—2015 гг. возраст госпитализированных больных с данной патологией в Российской Федерации (РФ) составлял 35—45 лет [5—7]. По данным российских авторов, в основном это были мужчины — 63—84% случаев [5, 6, 8—10]. Эти показатели имеют немаловажное социально-экономическое значение, поскольку касаются лиц, занятых в общественном производстве. Последствия травм с полной или частичной утратой зрительных функций не только приводят к потере кормильца семьи вследствие нетрудоспособности или инвалидности, но и в определенной степени влияют на экономическую ситуацию страны в целом.

Тем не менее, как отмечается в некоторых отечественных источниках, имеется тенденция к увеличению доли женского глазного травматизма [5, 9]. Причины данного явления еще предстоит выяснить, но в качестве вероятного объяснения можно представить предположение о том, что в России достаточно давно и прочно социально-производственная роль женщины почти приравнена к мужской, поэтому и показатели травматизма из-за занятости женщин в мужских профессиях и работах довольно высоки.

В период с 2003 по 2016 г. травмы глаза, полученные на производстве, составили около 30% всех госпитализаций по поводу этой патологии [9—11]. Следует отметить, что в 1986 г. данный показатель составлял 40,6% [12]. Вероятно, в последние годы его снижение было связано, с одной стороны, с общей тенденцией к уменьшению производства в отдельных регионах РФ, с другой — с улучшением работы специалистов по охране труда [5]. Высказывается мнение, что в настоящее время ведущие места в структуре травматизма занимают бытовой, уличный и криминальный, а производственный и сельскохозяйственный уходят на задний план [1, 13].

Особенностью глазного травматизма сегодня является такая весомая его составляющая, как боевая травма органа зрения [14]. В середине и конце XX века данные повреждения были следствием военных действий в период Великой Отечественной войны, а позднее — локальных войн в различных регионах РФ и ближнем зарубежье. По данным некоторых авторов, во время военных действий в Афганистане травма глаза составляла до 4,5% всех травм, а в ходе боевых операций в Чечне — до 10,2% [15]. На современном этапе, несмотря на отсутствие военных конфликтов на территории России, боевая травма глаза все равно присутствует, и главная ее причина — терроризм. Террористические акты являются причиной 11,1—11,8% травм органа зрения [5, 16].

Из травматических повреждений органа зрения, требующих госпитализации, неизменно преобладают проникающие ранения глаза (30—50%) и контузии (34—37%), далее по частоте следуют ожоги (8—13%) и повреждения придаточного аппарата (10—20%) [5, 7, 8, 11, 13]. Отдельного упоминания заслуживают травмы глаза у пациентов, которые ранее перенесли радиальную кератотомию по поводу аномалий рефракции и экстракции катаракты с использованием большого роговичного разреза [5, 11, 17]. Проникающие ранения по ходу кератотомических насечек встречались в 5% случаев [11]. Разрывы по послеоперационным роговичным рубцам были отмечены в 13,5% случаев при тяжелых контузиях [5]. Оба вида травм сопровождались выпадением радужки, стекловидного тела и хрусталика. Число пациентов с радиальными кератотомиями в настоящее время не увеличивается, поскольку этот метод рефракционной хирургии сегодня имеет историко-анамнестический интерес. Количество же больных после экстра- или интракапсулярной экстракции катаракты в РФ при высокой вариабельности в среднем по стране составляет 30% [18]. Таким образом, данный показатель является одним из модифицируемых медико-социальных факторов, так как отказ от необоснованного применения данных методов в пользу хирургии катаракты малых разрезов может привести к уменьшению числа тяжелых травм, при которых глаз сохраняется лишь как орган, а оптического эффекта удается добиться только в 52% случаев [11].

Функциональные и анатомические исходы травм напрямую зависят от времени обращения пациентов за специализированной помощью [12]. Обращаемость пациентов в первые сутки после получения травмы, по данным разных авторов, варьирует от 70 до 84% [7, 8, 10, 19]. Увеличение сроков с момента травмы до обращения за квалифицированной офтальмологической помощью приводит к развитию целого ряда осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера и влияет на исход заболевания. Широкие слои населения в доступной форме должны быть осведомлены о негативных последствиях позднего обращения. Сегодня это подразумевает создание ознакомительного сайта в Интернете с наличием грамотных рекомендаций пользователям, что является еще одним модифицируемым фактором профилактики неблагоприятных исходов травмы органа зрения.

За последнее десятилетие произошел огромный прорыв в области оказания помощи пациентам с травмой глаза. В диагностике травматических повреждений стали использовать компьютерную томографию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биомикроскопию. Произведены новые лекарственные препараты, освоены принципиально новые методы офтальмохирургии [2, 13].

Современные достижения медицинской науки позволяют в значительной части случаев получать высокие функциональные результаты и улучшать медико-социальный прогноз. Кроме того, своевременная и высококвалифицированная офтальмохирургическая помощь сегодня помогает сохранить глаз как орган при тяжелых травмах, тогда как раньше в таких ситуациях требовалась исключительно энуклеация [2, 3].

Важным достижением в области хирургии травм глазного яблока стало появление и совершенствование 23—25 G витрэктомии доступом через плоскую часть цилиарного тела. Особенно эффективным данный метод оказался для удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ). Известно, что с этой целью используются различные тактики хирургического пособия, такие как диасклеральное удаление, прямой и трансвитреальный способ [1, 2, 20, 21]. Диасклеральное удаление ВГИТ в последнее время практически не используется ввиду большого количества осложнений, возникающих после данной операции [2, 21]. При удалении прямым путем у 58,06% пациентов удавалось получить улучшение зрительных функций, причем в 29,03% случаев острота зрения была выше 0,8. Однако при данной технике в 19,4% наблюдений в среднем через 2 мес потребовалась повторная госпитализация для лечения возникших осложнений, а в 16,13% — были отмечены отслойки сетчатки [20].

При удалении инородного тела трансвитреальным путем улучшение зрительных функций удалось получить у 51,43% пациентов, повторная госпитализация потребовалась 34,3% пациентов в среднем через 4 мес, и в большинстве случаев это были отсроченные имплантации интраокулярной линзы. Такое осложнение, как отслойка сетчатки, развилось в 14,3% наблюдений [22].

Сегодня явно наметилась тенденция к одномоментному комбинированному хирургическому вмешательству при сочетанной травме глаза (при среднем числе операций на один глаз 2,6) вместо многоэтапного проведения различных операций, что в результате позволило сократить реабилитационный период практически в 2 раза и заметно улучшить зрительные функции [23]. Кроме того, одномоментное оптико-реконструктивное вмешательство способствует уменьшению количества парацентезов, склеростом, повторных повреждений эндотелия роговицы, что в итоге приводит к меньшему числу осложнений и лучшим исходам операций [24].

При оценке эффективности витреоретинальных вмешательств было доказано, что проведение одноэтапной хирургии с введением силиконового масла намного предпочтительнее двухэтапной хирургии с оставлением в глазу перфторорганических соединений на 5—10 сут с последующей заменой на силикон. Это приводило к сокращению стационарного лечения на 18 сут и снижению вероятности развития послеоперационного увеита на 26% [25].

Немаловажное значение на современном этапе развития офтальмохирургии имеет совершенствование видов органосохраняющих операций при отсутствии зрительных функций. Нельзя не согласиться, что сохранение собственного глаза намного предпочтительнее энуклеации, поскольку, как бы удачно ни была сформирована опорно-двигательная культя и подобран глазной протез, получить подвижность живого глаза невозможно [26]. Кроме того, сохранение собственного глаза как органа способствует поддержанию качества жизни и нивелированию психологических факторов «чувства неполноценности» и «изолированности» пациента с энуклеированным глазным яблоком, которые, по мнению некоторых авторов, имеются у данных больных [26, 27]. Для проведения органосохранных операций активно используются методы комплексной витреоретинальной хирургии, а также применение тампонады фиброзной капсулы и интраокулярных имплантов [28].

Резюмируя изложенные положения в отношении общероссийской статистики глазного травматизма, подходов к оказанию квалифицированной офтальмохирургической помощи и нерешенным вопросам в офтальмотравматологии, можно сделать следующее заключение. В настоящее время наблюдается сдвиг производственного травматизма с первого места, превалирующим видом глазного травматизма становится бытовой, значимыми — криминальный и боевой. Благоприятные анатомо-функциональные исходы при травматических повреждениях глаза напрямую зависят от сроков обращения за медицинской помощью, поэтому пациенты с травмами должны быть информированы о важности раннего обращения к специалисту самыми доступными на сегодняшний день средствами. Предположительно, это должны быть грамотные рекомендации о правилах поведения в чрезвычайных ситуациях при травмах глаза и негативных последствиях самолечения, полученные с ознакомительного сайта в Интернете.

Требуется внедрение в повседневную практику современных достижений в оптико-реконструктивных операциях с использованием комбинированной витреоретинальной хирургии и увеличением доли органосохранных операций вместо энуклеаций. Доступная и своевременная помощь пациенту с травмой глаза должна быть переведена с квалифицированного на высококвалифицированный, высокотехнологичный уровень. Для профилактики глазного травматизма следует учитывать наличие указанных выше модифицируемых факторов, изменение которых может привести к уменьшению числа травм органа зрения и их неблагоприятных исходов.

Ретроспективный анализ характера и частоты травматического повреждения органа зрения

Для цитирования: Абакаров С.А., Лоскутов И.А., Сачкова О.Ю., Агаммедов М.Б. Ретроспективный анализ характера и частоты травматического повреждения органа зрения. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (11): 48-50.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Цель данного исследования - изучить частоту травм органа зрения, причины возникновения тяжелых травм, а также частоту госпитализации пациентов. Проведен ретроспективный анализ 227 историй болезни пациентов с травмой органа зрения, которые были госпитализированы и находились на стационарном лечении в офтальмологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, за период с января 2018 г. по январь 2021 г.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: травматическое повреждение органа зрения, закрытые и открытые повреждения глаза, Бирмингемская терминология травмы глаза

Вопросы, касающиеся травмы глаз и связанных с ней визуальных и экономических потерь, остаются крайне актуальными как в развитых, так и развивающихся странах 2. Открытая травма глазного яблока (ОТГЯ) считается самой частой причиной потери зрения и относится к тяжелым увечьям. Согласно данным статистики, в структуре травматического повреждения глаз, требующего госпитализации, ОТГЯ занимает лидирующее место - около 30-50% от общего числа травм. Свыше 70% пострадавших - лица трудоспособного возраста [1, 4, 5]. Если раньше большинство травм органа зрения случалось на рабочем месте, то сегодня, как правило, дома или в общественных местах [6, 7].

Исходя из ежегодной офтальмологической статистики, которая ведется с 1961 г., медики чаще сталкиваются именно с производственным травматизмом глазного аппарата у взрослых. На долю бытового травматизма среди общего количества зафиксированных случаев, а также у детей и молодых людей, не достигших 15-летнего возраста, приходится лишь 20-29%.

Обычно бытовые травмы глазного яблока и его вспомогательного аппарата связаны с использованием колюще-режущих предметов - вилок, ножей, топоров, отверток, ножниц, шариковых ручек. Нередко причиной подобных травм становятся осколки стекол. В последнее время участились случаи повреждений глазного аппарата из-за применения различных взрывчатых веществ, сложных технических приспособлений и механических устройств (баллоны под давлением, струи горячего пара, взрывпакеты, петарды, электрощипцы, лазерные указки и т.д.). Имеют место случаи повреждения глаза клювами птиц, когтями и зубами домашних и бродячих животных, а также случаи получения травм в автомобильных и техногенных авариях.

Частые травматические повреждения глаз на производстве являются объектом пристального внимания соответствующих органов охраны труда. Несмотря на огромные усилия, направленные на решение данной проблемы, она не становится менее актуальной. На долю производственных физических повреждений органа зрения с разрушением структуры тканей приходится свыше 70% от общего количества. Ранения органа зрения с проникновением приводят по меньшей мере к внешним изменениям структуры лица, его асимметрии и изменениям пропорциональности, то есть ярко выраженному косметическому дефекту. Но не исключены более серьезные последствия - частичная или полная утрата зрительной функции. Это не только влечет за собой ущерб для здоровья травмированного, но также часто лишает его возможности полноценно осуществлять профессиональную деятельность, нередко подвергая риску утратить социальный статус.

Таким образом, физическое повреждение органа зрения с разрушением структуры тканей является не только медицинской, но и социально значимой проблемой, решение которой крайне важно при подготовке адекватных мер по организации первичной и вторичной помощи травмированным, а также реабилитации и профилактики.

Цель исследования - оценить частоту травм органа зрения, причины возникновения тяжелых травм, а также частоту госпитализации пациентов.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 227 историй болезни пациентов с травмой органа зрения, которые были госпитализированы и находились на стационарном лечении в офтальмологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, за период с января 2018 г. по январь 2021 г. В ходе ретроспективного анализа оценивали возраст, пол, механизм и вид травмы, место ее получения, остроту зрения, сроки поступления в стационар от момента происшествия, наличие осложнений. При госпитализации всем пациентам проводились обследование органа зрения, рентгеноскопия, ультразвуковое обследование. В 20% случаев пациенты получали консервативную терапию. Назначались антибиотики, противовоспалительные и рассасывающие препараты. В остальных случаях выполнялась первичная хирургическая обработка раны. Все больные были распределены на две группы. Первую группу составили пациенты с повреждением вспомогательных органов глаза, вторую - с травмой глаза.

При анализе была использована Бирмингемская терминология травмы глаза (БТТГ, 1998), которая признана стандартом описания повреждений органа зрения в зарубежных источниках. БТТГ классифицирует травмы глаза на закрытые и открытые. К закрытым относят контузии, несквозные раны стенки глаза, к открытым - руптуру (сквозной разрыв стенки глаза тупым предметом) и сквозную рану, нанесенную острым предметом. Последние подразделяются на пенетрирующие (присутствуют лишь входные ворота) и перфорирующие (имеются и входные, и выходные ворота соответственно).

В данном исследовании мы приводим данные о распространенности, частоте встречаемости, наиболее частых причинах повреждений органа зрения на территории Московской области.

Результаты и обсуждение

За период 2018-2021 гг. в офтальмологическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского поступило 227 пациентов, из них 182 (80,1%) мужского пола и 45 (19,8%) - женского (табл. 1).

В большинстве случаев травма была односторонней, у пяти пациентов имело место двустороннее повреждение. Частота повреждений глаза зависела от сезона: 40% весной, 30% летом, 12% зимой, 18% осенью.

Большинство обращений за специализированной помощью зафиксировано летом и весной, что, видимо, обусловлено благоприятной погодой и каникулами у детей (в это время дети, как правило, предоставлены сами себе). Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, пациенты разделились следующим образом: 0-19 лет - 12 (5,2%) больных, 20-29 лет - 18 (7,9%), 30-34 года - 27 (11,8%), 35-60 лет - 134 (59%), старше 61 года - 36 (15,8%). Значительная часть травм глаза наблюдалась у пациентов в возрасте старше 35-60 лет (рис. 1).

Распределение пациентов по механизму травмы среди взрослых и детей представлено на рис. 2.

Проникающие ранения глаза выявлены у 141 пациента - 62,1% общей выборки. Контузия различной степени составила 30%, прочие повреждения - 7,9%. Из всех травм глаза повреждение век и слезного аппарата наблюдалось в 53 (23,3%) случаях.

Согласно данным мировой литературы, наиболее высокая частота повреждений органа зрения у взрослого населения в активном периоде жизни - от 30 до 60 лет, что коррелирует с полученными нами данными. В возрастном периоде от 18 до 35 лет причиной травмы чаще становится драка либо воздействие предметов с высокой кинетической силой. Частота травм глаза у мужского населения значительно выше, чем у женского 9. В нашем исследовании пациенты мужского пола чаще обращались за медицинской помощью по поводу травматического поражения глаза (рис. 3).

На данный момент на кафедре офтальмологии и оптометрии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского разрабатываются прогностические критерии оценки тяжести травмы глаза. Данные критерии позволят уменьшить время на принятие решения по выбору необходимой терапии, ускорить оказание медицинской помощи и процесс восстановления.

Травматическое поражение глаза чаще встречается у мужчин. Наиболее частным возрастным интервалом считается 35-60 лет, что подтвердили полученные нами результаты. В большинстве случаев травма вызвана механическим повреждением вилкой, ножом, топором, отверткой, ножницами, шариковой ручкой, попаданием осколков стекла и т.д. Травмы часто происходят на даче, во дворе, в парке либо квартире.

Анализ показал высокий риск травматизма органов зрения у детей младше 14 лет, оставленных без присмотра, острыми и колющими предметами. Профилактика травм у детей должна проводиться родителями или опекунами, а также воспитателями и учителями. Детям необходимо постоянно напоминать об осторожном обращении с взрывоопасными и иными предметами (петардами и рогатками).

Чтобы установить степень тяжести причиненного вреда органу зрения, эксперту необходимо определить степень тяжести ущерба. Зачастую выпадение внутренних оболочек является одним из самых главных критериев дальнейшей слепоты глаза.

Для оценки эффективности медицинских мероприятий нужно определить остроту зрения, сопоставить показатели до и после получения травмы. Данные обязательно должны быть цифровыми. Один из важных этапов работы - привлечение узкопрофильных офтальмологов для своевременного оказания срочной медицинской помощи пациентам с травматическим поражением глаза.

Современная комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза и прогнозирования исходов

Для цитирования: Абакаров С.А., Лоскутов И.А. Современная комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза и прогнозирования исходов // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 37. С. 46-48.

Объективная и своевременная комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза в условиях дефицита времени при оказании экстренной медицинской помощи крайне актуальна. На основании анализа российской и зарубежной литературы рассмотрены современные методы комплексной оценки тяжести повреждений при травме глаза, определены необходимость и возможность их использования на госпитальном этапе.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: комплексная оценка, диагностика, травма глаза, травматическое повреждение глаза, шкалы и опросники, прогнозирование исходов

Травма глаза является одной из актуальных проблем системы здравоохранения во всем мире [1, 2]. По данным литературы, односторонняя слепота в 65% случаев наступает вследствие перенесенной травмы глаза [3]. Слепота негативно отражается на качестве жизни и работоспособности. Большинство пациентов переходят в категорию инвалидов, что отрицательно сказывается на экономике страны.

На текущий момент отсутствует общепринятая классификация травмы глаза, что прежде всего затрудняет стандартизацию описания поврежденного глаза и подход к оказанию медицинской помощи. В России большинство офтальмологов используют классификацию травм глаза, предложенную Б.Л. Поляковым в 1953 г. В ней повреждения глаза разделены на непрободные и прободные ранения (сквозные, проникающие и разрушения глаза), а также контузии разной степени тяжести 5.

В последние десятилетия проделана серьезная работа по упорядочению и стандартизации терминологии, касающейся повреждений глазного яблока. В мире для этих целей используются Бирмингемская система терминологии по травме глаза (Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)) и классификация Ocular Trauma Classification Group [7, 8].

Различают травмы открытого и закрытого типа. Среди травм глазного яблока и придаточного аппарата особую значимость представляет открытая травма глаза. Такая травма определяется как ранение стенки глаза на всю толщину (полное повреждение склеры, роговицы или обеих). Это угрожающее зрению состояние часто приводит к слепоте [3].

В исследованиях показано, что травмы открытого глаза распространены во всем мире. Ежегодный глобальный уровень заболеваемости составляет 3,5 на 100 тыс. человек. При травмах открытого типа количество госпитализаций выше, а визуальный исход хуже, чем при травмах закрытого типа [1].

Закрытая травма глаза предполагает повреждение органа зрения и определяется наличием интраокулярных и роговично-склеральных повреждений без перфорации фиброзной капсулы глаза.

Контузия занимает лидирующие позиции среди бытовых травм, на ее долю приходится от 50 до 64,7% всех криминальных травм. Контузия считается одной из основных причин инвалидности в 17,9-33% случаев [9, 10].

Как правило, на сохранение нормального функционирования травмированного глаза влияют:

тяжесть первоначальной травмы;
вовлечение сопутствующих структур глаза;
острота зрения перед операцией;
качество современных методов диагностики и лечения.

На развитие указанных факторов существенно влияет причина травмы. Наиболее распространенной считается производственная травма. В большинстве случаев она регистрируется у мужчин (p = 0,004). За ней следует травма глаза по причине падения. Подобная травма характерна для женщин [1]. Встречаются также повреждения глаз, связанные со спортивными травмами и автомобильными авариями.

Несомненно, время обращения пациента в офтальмологический стационар - важный фактор, влияющий на исход заболевания. По данным литературы, при выполнении предикции посттравматического инфекционного эндофтальмита и пролиферативной витреоретинопатии у 130 пациентов при травмах глаз, вызванных ретробульбарными инородными телами или внутриглазными инородными телами, удаление инородного тела осуществлялось спустя 24 часа, что послужило значимым фактором риска развития посттравматических осложнений [11].

За последние 30 лет знания в области патофизиологии и лечения травм глаза существенно расширились, что в комбинации с новыми диагностическими инструментами повысило эффективность хирургического вмешательства при травматическом повреждении [5].

Комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза

На сегодняшний день поиск современных методов оценки травматического повреждения глаза и прогнозирования исходов является одним из перспективных направлений в офтальмологии [12].

Разработка и внедрение диагностических шкал и опросников практикуются во всем мире 13 с целью унификации способов решения конкретных задач для стандартизации подходов и прогнозирования исходов [12, 13, 16, 17].

За последние 45 лет было предложено и внедрено множество шкал и критериев исходов в разных областях медицины. Использование унифицированных шкал позволяет уменьшить количество времени на осмотр при оказании медицинской помощи, объективизировать выраженность симптомов, а также предсказать исход. В настоящее время актуальна оценка целесообразности применения оценочных шкал при оказании помощи пациентам с травматическим повреждением глаза на госпитальном этапе.

Согласно клиническим рекомендациям, при травматическом повреждении глаза проводится офтальмологическое обследование, включающее [18, 19]:

визометрию;
периметрию;
тонометрию;
исследование на щелевой лампе;
осмотр глазного яблока в боковом освещении;
биомикроскопию;
исследование в проходящем свете;
диафаноскопию.

Кроме того, используются высокотехнологичные методы, такие как [18, 19]:

ультразвуковые методы диагностики;
оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза;
рентгенологические и лазерные методы (рентгенография проводится для исключения внутриглазных инородных тел, рентгенлокализация внутриглазных инородных тел по Комбергу - Балтину - для уточнения локализации внутриглазного инородного тела в горизонтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также по отношению к лимбу);
электрофизиологические методы (электрофизиологические бесконтактные методы);
электроретинография;
метод зрительных вызванных потенциалов;
определение электрической чувствительности и лабильности (критическая частота исчезновения фосфен).

Как видим, в условиях дефицита времени современный специалист располагает широким спектром диагностических возможностей. Разработка унифицированного алгоритма, включающего критерии прогнозирования исходов травмы, позволит выбрать правильный алгоритм диагностики и лечения в условиях оказания экстренной медицинской помощи. Сегодня осуществляются поиск и анализ критериев, направленных на объективизацию клинической картины при травматическом повреждении и результатов инструментальной дополнительной диагностики. Ряд работ выполняется в США, Австралии, Китае и других странах. Работа по созданию алгоритма объективизации симптомов, направленная на выбор адекватной тактики лечения в короткое время, ведется и в России, в том числе на базе отделения офтальмологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Профилактика травмы глаза

Большое значение имеет профилактика травматических повреждений глаза. К основному методу профилактики относится соблюдение мер безопасности на производстве и в процессе выполнения профессиональных обязанностей, когда существует риск получения травмы. В зоне риска находятся работники химической промышленности, лица, работающие с электроинструментами, осуществляющие сварочные работы. Указанным лицам, а также строителям и врачам рекомендовано использовать защитные очки, чтобы предотвратить попадание в глаза посторонних предметов.

Ношение защитных очков целесообразно при занятиях такими видами спорта, как хоккей или пейнтбол. Чтобы исключить травму глаза в автомобильной аварии, нужно обязательно пристегиваться ремнями безопасности во время езды.

Выполнение простых правил безопасности существенно снижает процент обращения граждан в офтальмологический стационар по поводу травмы глаза. Временной промежуток между травматическим повреждением и обращением за медицинской помощью должен быть минимальным. Своевременное обращение за медицинской помощью при травме улучшает прогноз восстановления пациента.

Количество факторов риска травматического повреждения глаза возрастает. Своевременное обращение за медицинской помощью может улучшить прогноз исхода.

Оценка тяжести повреждения должна быть комплексной и включать в себя офтальмологический осмотр и инструментальные исследования (ультразвуковое, ОКТ и т.д.). Существенный вклад в диагностику и прогнозирование исхода вносят шкалы и опросники.

Особое внимание следует уделять профилактике травматических повреждений глаза.

Повреждение роговицы у детей

Роговица, в отличие от других частей глаза, мало защищена от внешней среды. Потому она часто травмируется. Есть много рекомендаций по избеганию травм глаза, но, тем не менее, каждый день много детей и взрослых подвергаются роговичному травматизму. В большинстве случаев травмы роговицы вызваны попаданием в глаз инородных тел, а также химическими и физическими факторами (в том числе - термические ожоги, химические, лучистой энергией). Инородные тела в глазу или дефекты роговицы врач может обнаружить легко при наружном осмотре или с использованием фокального освещения.

Чтобы определить глубину поражения, проводят биомикроскопию роговицы. Распространены такие травматические повреждения как инородные тела роговицы, эрозии роговицы, посттравматические кератиты, ожоги роговицы различной этиологии, непроникающие и проникающие ранения роговицы.

Инородные тела роговицы

Инородные тела могут быть расположены поверхностно и глубоко. Поверхностными считаются те, что находятся в эпителии или под ним, а если инородное тело расположено собственно в ткани роговицы, то это расположение считается глубоким.

Поверхностно расположенные инородные тела следует удалить, т.к. их долгое пребывание в глазу может стать причиной травматического кератита или гнойной язвы роговицы. Но, если инородное тело находится в средних или глубоких слоях роговицы, резкой реакции раздражения не наблюдается, поэтому извлекаются лишь те инородные тела, которые легко окисляются и вызывают образование воспалительного инфильтрата (медь, железо, свинец).

Те инородные тела, что находится в глубоких слоях роговицы, продвигаются со временем на поверхность, тогда их проще удалить. В глубине роговицы могут оставаться очень мелкие частички камня, стекла, пороха, других инертных веществ, они не вызывают видимой реакции, потому не всегда целесообразно их удалять.

Виды ранений роговицы у детей:

Непроникающими считают те, при которых анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются. Проникающими - изливается влага передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внутренние оболочки. В случаях проникающих ранений роговицы может быть не только выпадение оболочек, но и попадание инородных тел внутрь глаза, что приводит к гнойным осложнениям - эндофтальмиту и панофтальмиту. Также при инородных телах, долго находящихся в глазу, могут возникнуть металлозы, при которых возникает нейроретинопатия из-за токсического воздействия окисей на оболочки.

Что провоцирует / Причины Повреждения роговицы у детей:

Эрозии роговицы

Эрозии роговицы возникают как результат нарушения целостности эпителия роговицы после механических повреждений. Глаз может быть поврежден частичками растительной шелухи, кусочками металла, песчинками и проч., а также токсическими и химическими факторами. Эрозии могут стать результатом воспалительных, отечных и дегенеративных изменений роговицы.

Инородные тела в роговице

По оттенку ткани рядом с инородным телом в роговице можно судить о химическом составе металлических осколков. Ободок роговицы вокруг инородного тела приобретает ржаво-буроватый, если в глаз попало железо. Если инородное тело это медь, то оттенок нежный желтовато-зеленый. При аргирозе обнаруживают некрупные точки беловато-желтого или серо-коричневого оттенка, расположенные, как правило, в задних слоях роговицы.

После удаления металлического инородного тела может остаться буроватое кольцо, тогда его нужно тщательно удалить, так как раздражение глаза может продолжаться.

Ожоги роговицы

Ожоги глаз составляют 6,1—38,4% всех глазных повреждений, более 40% больных с ожогами становятся инвалидами (среди взрослых и детей). Если случилось значительное повреждение, в глазу развивается сложный многокомпонентный процесс, распространяющийся на роговицу, конъюнктиву, склеру, сосудистый тракт. Во многих случаях такое ожоговое повреждение приводит к тяжелым осложнениям и неблагоприятным исходам, даже если проводится активная патогенетическая терапия.

Классификация

термические
химические (кислотные и щелочные)
лучистой энергией.

Кислотные ожоги роговицы у детей приводят к коагуляции ткани, в итоге образовавшийся струп в большей или меньшей мере препятствует проникновению кислоты в толщу ткани и внутрь глазного яблока. В отличие от кислотных, щелочные ожоги растворяют тканевый белок и вызывают колликвационный некроз, быстро проникают в глубину тканей и полость глаза, поражая его внутренние оболочки. Некоторые щелочи врачи могут обнаружить в передней камере глаза через 5-6 мин после их попадания в конъюнктивальную полость.

В последние годы часто случается сочетание термических и химических ожогов глаз, что случается в результате поражения из газового пистолета. Также могут быть сочетания химических ожогов с проникающими ранениями глазного яблока в результате выстрела из газового пистолета, заряженного дробью.

Симптомы Повреждения роговицы у детей:

Эрозий роговицы множество. Общим для всех видов является роговичный синдром - это комплекс таких симптомов: слезоточение, светобоязнь, блефароспазм, перикорнеальная инъекция конъюнктивы. Осмотр роговицы показывает дефект эпителия. Его размеры можно определить, закапав в глаз 1% раствора флюоресцеина. Дефект, как правило, имеет овальные края, в его окружности эпителий отечный и с легкими помутнениями. Дефект роговицы затягивается эпителием довольно скоро, если рана не инфицируется.

Внешне кажется, что при одинаковой степени поражения более тяжелые - термические ожоги. Причина в том, что при этом виде ожогов поражение захватывает кроме глаза также окружающую кожу лица. Химические ожоги в большинстве своем локализированы, они касаются глазного яблока, которое сначала при той же степени ожога не вызывает опасений, и ошибка в оценке поражения становится видна на 2—3-й сутки, когда исправлять ее становится уже очень трудно.

Тяжесть ожога зависит от глубины поражения тканей и от его протяженности. Бывает 4 степени ожогов в зависимости от площади:

I степень - проявляется гиперемией и припухлостью век, гиперемией конъюнктивы, поверхностными помутнениями и эрозией эпителия роговицы;

II степень - на коже века образовываются пузыри, обнаруживают хемоз и поверхностные беловатые пленки конъюнктивы, эрозии и поверхностные помутнения роговицы, которая становится полупрозрачной;

III степень - некроз кожи век (темно-серый или грязно-желтый струп), некроз конъюнктивы, струп или грязно-серые пленки на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, ее инфильтрация и некроз («матовое стекло»);

IV степень - некроз или обугливание кожи и глубоко лежащих тканей век (мышцы, хрящ), некроз конъюнктивы и склеры, глубокое диффузное помутнение и сухость роговицы (фарфоровая роговица).

Ожоги I—II степени относятся к легким, ожоги III степени считаются средней тяжести, а IV степени — тяжелыми. Также к тяжелым относят некоторую часть ожогов III степени, когда поражено не более чем 1/3 века, 1/3 конъюнктивы и склеры, 1/3 роговицы и лимба.

Течение ожогового процесса делится на 2 стадии - острую и регенеративную. При острой стадии происходит денатурация белковых молекул, воспалительные и первично-некротические процессы, что далее переходят во вторичную дистрофию. На регенеративной стадии образовываются сосуды, происходит восстановление тканей и образование рубцов.

Ожоги несут опасность, поскольку в следствии может образовываться глаукома и бельма. Также при ожогах роговицы может развиться (травматическая) катаракта, токсические повреждения сетчатки и хориоидеи.

Лечение Повреждения роговицы у детей:

Лечение эрозии проводят на дому (возможно - с посещением больницы для проведения процедур). Болевой синдром уменьшают при помощи закапывания растворов поверхностных анестетиков (лидокаина, дикаина, оксибупрокаина).

Профилактику воспаления проводят с помощью местного применения 3-4 раза в день антибактериальных препаратов: раствора левомицетина 0,25% и раствора сульфацил-натрия 10—20%.

Чтобы стимулировать процессы восстановления, применяют:

раствор эмоксипина 1% (капать в глаз 3-4 раза в день)
мазь декспантенола 5%
депротеинизированный гемодиализат из крови телят или дериват (закладывать 2-3 раза в день за нижнее веко).

Если вовремя не начать лечение или нерегулярно применять прописанные врачом препараты, может развиться посттравматический кератит, который перейдет в ползучую язву роговицы.

Инородные тела роговицы

Все расположенные на поверхности роговицы инородные тела нужно удалить ватным тампоном. Если инородное тело внедрилось в слой роговицы, его удаляют специалисты в поликлинике или больнице с помощью специального копья или кончика игры, а перед этим обезбаливают глаз 0,5% или 1% раствором дикаина или любым другим поверхностным анестетиком.

Инородные тела, которые попали в глубокие слоя роговицы, следует удалить послойным надрезом над местом залегания - ни в коем случаев не проводят операцию в домашних условиях. Для этого нужно обратиться к врачу. Если в слои роговицы внедрились кусочки магнита, то их удаляют другим магнитом.

После того, как инородное тело было удалено, назначается противоспалительная и репаративная терапия, о которых вы можете прочитать выше. Если есть необходимость, добавляется также субконъюнктивальное или парабульбарное введение антибиотиков широкого спектра действия. Эффективность доказали раствор гентамицина сульфата 4% и раствор линкомицина гидрохлорида 30%, который вводят 1-2 раза в сутки по 0,5—1 мл.

Ранения роговицы

В периоде до госпитализации оказание помощи должно заключаться в инсталляции антибактериальных капель (если таковые имеются), введении противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Не следует удалять сгустки крови из полости конъюнктивы, потому что вместе с ними можно удалить и выпавшие в рану оболочки, чего не следует допускать.

В клинике проводится первичная хирургическая обработка раны при всех проникающих ранениях глаза. Если рана роговицы небольшая и линейной формы, края хорошо адаптированы, то ограничиваются консервативным лечением. Чтобы рана была более герметична, применяют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца может быть только при небольших ранах.

Если рана роговицы обширная, зияет или края плохо адаптированы, врачи накладывают сквозные и несквозные швы. Раны роговицы следует обработать при помощи микрохирургической техники и микроскопа.

При проникающих ранениях роговицы восстанавливают переднюю камеру чаще всего изотоническим раствором и воздухом. Но вопрос про их применение до сих пор находится в дискуссионном состоянии.

При проникающих ранениях глазного яблока всегда проводится интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Место применяют антибактериальные препараты. Их закапывают 3-4 раза в день в конъюнктивальный мешок. Наиболее эффективны раствор левомицетина 0,25%, раствор тобрамицина 0,3% и раствор офлоксацина 0,3%.

В раннем послераневом периоде мазевые формы лекарств применять нельзя!

Каждый день вводят субконъюнктивально или парабульбарно раствор гентамицина 40 мг/мл, раствор линкомицина 30%, раствор нетромицина 25 мг/мл по 0,5—1,0 мл.

На протяжении 1-2 недель системно используются такие антибиотики:

1. пенициллины (ампициллин, оксациллин)

3. цефалоспорины (цефатаксим, цефтриаксон которые вводят внутримышечно или внутривенно)

4. фторхинолоны (ципрофлоксацин).

Противовоспалительная терапия также подразумевает инстилляции в конъюнктивальный мешок растворов нестероидных противовоспалительных средств 3 раза в сутки: раствор диклофенак натрия 0,1%. Применяют глюкокортикостероиды: раствор дексаметазон 4 мг/мл.

Нестероидные противовоспалительные средства применяются системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале лечения для более быстрого купирования (остановки распространения) воспалительного процесса применяют внутримышечно диклофенак натрия по 60 мг 1— 2 раза в сутки на протяжении 7—10 дней, затем препарат применяют внутрь или ректально.

Врачи могут назначить мидриатики для профилактики возникновения задних синехий. Их применяют местно - капают в глаз 2-3 раза в день. Актуален раствор атропина 1% и раствор тропикамид 0,5%.

Если выражены симптомы интоксикации, врачи рекомендуют на протяжении 1-3 суток вводить внутривенно капельно растворы гемодеза или глюкозы с аскорбиновой кислотой.

На протяжении 5-10 суток вводят по-очереди раствор хлорида кальция 10% по 10 мл и раствор гексаметилентетрамина 40% по 10 мл. Врачи могут назначить средства для улучшения регенерации тканей глаза: гель Солкосерил или Актовегин, мазь Корнерегель 5%, Солкосерил (раствор для инъекций).

Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссудатов применяют раствор гистохрома 0,02%, раствор гемазы 5000 ЕД/мл, Вобэнзим по 3—5 таблеток 3 раза в сутки.

При проникающих ранениях лимбальной области может возникнуть такие осложнение как выпадение стекловидного тела, а также гемофтальм. Проникающие ранения роговицы могут усложниться эндофтальмитом, панофтальмитом, вторичной посттравматической глаукомой, травматическими катарактами, гемофтальмом с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки.

Течение ожогов очень зависит от того, как оказана первая помощь. Следует срочно промыть конъюнктивальную полость водой в большом количестве, вывернуть веки с целью тщательного удаления остатков инородных тел. Потом закладывают за веки любую антибактериальную мазь и смазывают ею поврежденную кожу, вводят противостолбнячную сыворотку, накладывают повязку и отправляют больного ребенка в глазной стационар.

В стационаре лечение больных с ожоговыми повреждениями роговицы у детей проводится так:

1 стадия - первичный некроз - удаляют повреждающий фактор, применяют протеолитические ферменты, назначают антибактериальную терапию.

2 стадия - острое воспаление - стимулируют метаболизм в тканях, восполняют дефицит питательных веществ, витаминов, улучшают микроциркуляцию. На этой стадии важно провести дезинтоксикационную терапию, применить ингибиторы протеаз, антиоксиданты, противоотечные средства, НПВС, десинсибилизирущие препараты. Проводят гипотензивную терапию, если есть тенденция к нарушению регуляции внутриглазного давления.

3 стадия - выраженные трофические расстройства и последующая васкуляризация. После восстановления сосудистой сети уже нет необходимости в применении активных вазодилататоров. Продолжают проводить антигипоксическую, десенсибилизируюую терапию, мероприятия по эпителизации роговицы.

Когда эпителиализация закончилась, применяют в рамках комплексной терапии глюкокортикостероиды для снижения воспалительной реакции и предотвращения избыточной васкуляризации роговицы.

4 стадия - рубцевания и поздние осложнения - если при ожоге нет осложнений, проводится рассасывающая терапия, десенсибилизация организма. Местно применяют глюкокортикостероиды, контролируя состояние эпителия роговицы.

Лечение ожоговых повреждений роговицы у детей начинается с удаления химического агента, который привел к ожогу, с поверхности тканей глазного яблока и его придатков. Это мероприятие занимает 3-5 суток.

Противовоспалительная терапия заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств. Их капают 3 раза в сутки в конъюнктивальный мешок. Препаратом выбора является раствор диклофенак натрия 0,1%.

НПВС в некоторых случаях применяют системно: внутрь принимают индометацин по 25 мг после еды 3 раза в день или ректальным способом 2 раза в день по 50-100 мг.

Антибактериальные препараты капают 3-4 раза в день в глаз, к примеру, растворы левомицетина 0,25% или тобрамицина 0,3%. Каждый день на протяжении 1-2 недель вводят раствор гентамицина 40 мг/мл, раствор линкомицина 30%, раствор нетромицина 25 мг/мл по 0,5—1,0 мл.

На протяжении 1-2 недель системно применяются такие антибиотики: пенициллины, оксациллин, аминогликозиды, цефалоспорины. Бактерицидное действие оказывают фторхинолоны, к примеру, ципрофлоксацин.

Мидриатики применяются с профилактической целью против задних синехий. Их капают от 2 до 3 раз в день. Репаративные процессы стимулируют при помощи раствора эмоксипина 1%, мази декспантенола 5%, депротеинизированного гемодиализата из крови телят.

Чтобы улучшить проницаемость гемато-офтальмического барьера, рекомендуется на протяжении 5-10 дней чередовать внутривенное введение раствора хлорида кальция 10% по 10 мл и раствора гексаметилентетрамина 40% по 10 мл.

Также рекомендуется системное использовании витаминов групп В и С в дозах, соответствующих возрасту ребенка.

Лечение осложнений ожогов глазного яблока

При ожоге глазного яблока часто возникает такое осложнение как глаукома. Риск есть, если ожог глубокий. Проводят в таких случаях гипотензивную терапию. В конъюнктивальную полость следует закапывать 2 раза в сутки раствор тимолол 0,5%. Утром натощак через день или 1 раз в 3 дня принимают ацетазоламид по 0,25 мг.

После эпителизации дефектов эпителия роговицы может быть обильная васкуляризация и грубое рубцевание, которое предотвращают инстилляциями глюкокортикостероидов (2-3 раза в день дексаметазон 0,1%).

Реконструктивная хирургия при ожогах глазного яблока

Как осложнение тяжелых ожогов могут появиться рубцовые изменения век, что приводят к вывороту и завороту век, зиянию глазной щели, трихиазу, формированию симблефарона и пр. Хирургическое устранение осложнений ожогов глаз возможно в разные сроки. На протяжении первых суток проводится неотложная кератопластика. На протяжении всего ожогового процесса проводится ранняя лечебная кератопластика. В это же время проводится ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойно-сквозная кератопластика. Спустя 10-12 месяцев или позже снова проводится кератопластика. Иногда может понадобиться кератопротезирование.

Спустя 3-6 месяцев после стихания воспалительного процесса делают удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имплантацией интраокулярной линзы. На таких же сроках производят и реконструктивные операции по формированию конъюнктивальной полости при анкило- и симблефароне.

Антиглаукоматозные операции проводят в разные сроки при вторичной послеожоговой глаукоме. Если провести эту операцию в ранние сроки, может быть быстро зарастание нового пути оттока внутриглазной жидкости, в то время как позднее ее проведение может привести к гибели глаза.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждение роговицы у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждения роговицы у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: