Техника операции при незначительном повреждении наковальне-стременного сустава

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека. Он может совершать движения практически во все стороны, и благодаря этому рука способна выполнять многочисленные функции, различную сложную работу.

Но для всего многообразия движений необходима не только хорошая подвижность самого сустава. Нужны соответствующие мышцы. И они имеются. Плечевой сустав окружен хорошо развитым мышечным массивом, обеспечивающим сгибание разгибание, отведение, приведение, повороты наружу и внутрь. Все вместе эти мышцы называют ротаторной манжетой плеча. Ее повреждения встречаются достаточно часто.

Ранее, для обозначения большинства болей в области плечевого сустава использовался термин: плечелопаточный периартрит.

С развитием возможностей диагностики, накоплением опыта, и особенно, с внедрением в лечебную практику артроскопии плечевого сустава, значительно чаще стали выявляться частичные, либо полные разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча. В настоящее время эта патология считается одной из основных причин болевого синдрома и ограничения функции плечевого сустава. Её лечением занимаются опытные специалисты травматологи-ортопеды многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
Микротравмы при занятиях спортом.
Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Симптомы повреждения ротаторной манжеты плеча

Дегенеративные изменения в мышцах ротаторной манжеты и их сухожилиях проявляются в виде болей. Во время разрыва боль усиливается, появляется слабость в плече. Больному сложно поднять руку вверх, а иногда он и совсем не может этого сделать. Нередко отмечаются ночные боли. Разрыв бывает полным или частичным, так же выделяют изолированные повреждения одного из сухожилий, либо повреждение нескольких сухожилий (массивные разрывы) ротаторной манжеты плеча. По времени травмы различают острые и застарелые повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча. От этого зависит характер и степень выраженности проявлений, и выбор методики лечения.

Диагностика повреждения ротаторной манжеты плеча

При повреждениях ротаторной манжеты после осмотра врач может назначить дополнительное исследование, например, магнитно-резонансную томографию.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ для обследования пациентов применяется современное высококачественное оборудование, в том числе МР-томограф мощностью 1,5 Тл.

Наши врачи

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча

При дегенеративных и воспалительных изменениях в мышцах ротаторной манжетки плеча, а так же, при небольших свежих разрывах, назначают курс консервативного лечения: иммобилизацию конечности, противовоспалительные и обезболивающие средства, а когда боль утихнет — лечебную физкультуру для восстановления нормального объема движений в плече. При недостаточной эффективности консервативного лечения, при повреждении сухожилий у молодых, активных пациентов, при выраженных, а тем более полных разрывах сухожилий — единственной адекватной методикой лечения повреждений является оперативное лечение.

В настоящее время эти операции проводятся артроскопическим способом, то есть закрыто, через несколько проколов в области сустава. Выполняется артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты плеча. При этом используются высокотехнологичное оборудование и современные якорные фиксаторы (диаметром 2,5-6 мм), позволяющие восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.

Консервативное лечение заключается в устранении воспаления и болевого синдрома. Для этой цели применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Чтобы достичь быстрого результата, делаются уколы кортизона вокруг суставной капсулы. Они не всегда устраняют воспаление на 100%, но болевые ощущения исчезают на несколько месяцев. В комплексной терапии используется ЛФК и физиопроцедуры. При отсутствии результата и дальнейшем развитии заболевания назначается операция.

Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность плечевого сустава. Желательно выполнять операцию спустя 3 месяца после развития патологии, так как достигается лучший результат. Но нужно оценить риск и заранее провести МРТ или КТ, а также полную диагностику организма пациента для выявления противопоказаний. Хирургическое лечение позволяет устранить и сопутствующие патологии, в том числе артроз ключично-акромиального сочленения и импиджмент синдром.

Артроскопическая хирургия позволяет избежать открытой операции и сильного повреждения тканей. Артроскоп имеет небольшой диаметр и дает хирургу возможность оценить сустав изнутри, так как через камеру четкое изображение транслируется на монитор. Поскольку разрезы при операции минимальные, отсутствует сильная травматичность и человек может быстрее восстановиться (вернуться домой можно спустя несколько часов после процедуры).

В ходе операции выполняется 5 маленьких разрезов вокруг суставной капсулы. Все действия проводятся в водной среде, поэтому ткани тщательно промываются от поврежденных элементов и крови. После полной очистки от костных разрастаний устанавливается анкер или костный якорь, чтобы надежно закрепить ротаторную манжету к кости. Установка микропротезов осуществляется через маленькие разрезы. Они вкручиваются в кость, после чего на них фиксируется часть оторванной ротаторной манжеты. Подтягивание к кости осуществляется с помощью нитей и узловых швов.

Обратите внимание! Если диагностируются массовые разрывы ротаторной манжеты или серьезные дефекты, то требуется открытая операция. При сильных дефектах рекомендуется пересадка тканей организма (трансплантация).

Реабилитация

Восстановление ротаторной манжеты плеча после лечения может занять полгода при отсутствии осложнений. Специалисты рекомендуют как можно раньше начинать движения в плечевом суставе после хирургического вмешательства, но не переусердствовать (происходит регенерация и сращивание). В течение 3-4 недель после операции требуется ортез для фиксации плеча, а также нужно проводить физиолечение и прикладывать холод.

Разрабатывать суставную капсулу нужно медленно при помощи пассивных движений (желательно под руководством специалиста). Развивать мышцы активными движениями можно только через полтора месяца (комплекс упражнений подбирает лечащий врач).

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Техника операции при незначительном повреждении наковальне-стременного сустава

Кафедра оториноларингологии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера

Кафедра теоретической механики Пермского национального исследовательского политехнического университета

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи», Санкт-Петербург;
ГБОУ ВПО «Северно-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург

Кафедра теоретической механики и биомеханики Пермского национального исследовательского политехнического университета, Пермь, Россия, 614990

Биомеханические предпосылки сохранения сухожилия стременной мышцы при стапедопластике

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(5): 41‑44

Еловиков А.М., Селянинов А.А., Лиленко С.В., Нигматуллина С.В. Биомеханические предпосылки сохранения сухожилия стременной мышцы при стапедопластике. Вестник оториноларингологии. 2014;(5):41‑44.
Elovikov AM, Selianinov AA, Lilenko SV, Nigmatullina SV. The biomechanical prerequisites for the preservation of stapedius muscle tendon during stapedoplasty. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2014;(5):41‑44. (In Russ.).

Цель работы - в биомеханическом и клиническом исследовании оценить последствия сохранения сухожилия стременной мышцы при проведении стапедопластики. Проведено биомеханическое исследование с построением математической модели на основе кинематического подхода. Сравнительное клиническое исследование результатов стапедопластики в период 2001-2010 гг. включало 340 пациентов (77 мужчин, 263 женщины), средний возраст составил 48,18 года. Поршневая стапедопластика по Ши выполнена у 20 пациентов, стапедопластика с сохранением сухожилия стременной мышцы - у 320 больных. Оценивалось состояние речевого слуха и костно-воздушый интервал (КВИ) на аудиограмме. Биомеханическое исследование показало значительное возрастание перемещения конца длинной ножки наковальни при удалении сухожилия стременной мышцы. Частично сохраняется акустический рефлекс при сохранении сухожилия стременной мышцы. Сохранение сухожилия позволяет частично демпфировать избыточные звуковые колебания. В клиническом исследовании лучшие показатели речевого слуха на протяжении всего трехлетнего послеоперационного периода наблюдения отмечались после операции с сохранением сухожилия стременной мышцы, преимущественно в течение первого года после операции. Величина КВИ после операции с сохранением сухожилия по сравнению с вмешательством с его удалением на частотах в диапазонах 0,5-1 и 6-8 кГц меньше (р 0,05).

До настоящего времени у отохирургов идет дискуссия о необходимости сохранения сухожилия стременной мышцы при стапедопластике. Удаление стремени улучшает обзор операционного поля и облегчает установку протеза стремени [1]. В то же время сохраненная стременная мышца предупреждает акустическую травму в послеоперационном периоде и оказывает защитное действие на состояние рецепторного аппарата внутреннего уха. Перерезка сухожилия стременной мышцы может приводить к гиперакузии, а в отдаленном периоде - к атрофии длинной ножки наковальни 4. В доступной литературе отсутствуют сведения о перемещении длинной ножки наковальни в количественном выражении. Также отсутствует биомеханическое обоснование целесообразности сохранения или перерезки сухожилия стременной мышцы при стапедопластике.

Цель исследования - изучить последствия сохранения сухожилия стременной мышцы при проведении стапедопластики.

Пациенты и методы

Биомеханические исследования: для решения данных задач введена система координат, представленная на рис. 1. Рисунок 1. Цепь слуховых косточек и расчетная область стремени. Размеры стремени и данные о его перемещении взяты из данных литературы [2, 4-7]. Для решения задач использован кинематический подход.

Клинические исследования: под наблюдением находились 340 пациентов (340 ушей), из них 77 мужчин, 263 женщины в возрасте от 18 до 66 (40,18±8,74) лет, которым проведено оперативное лечение в период 2001-2010 гг. Всем пациентам проведена поршневая стапедопластика, из них 20 пациентам - поршневая стапедопластика по Ши (ПСт); 320 больным - поршневая стапедопластика с сохранением сухожилия стременной мышцы (ЩПСт).

Шепотная речь (ШР) до операции воспринималась пациентами 1-й группы на расстоянии 0,2±0,32 м, 2-й - 0,0±0,12 м, разговорная речь (РР) - 0,6±0,36 и 0,45±0,23 м соответственно.

Среднее значение костно-воздушного интервала (КВИ) у пациентов, которым в дальнейшем был выполнен вариант операции с сохранением стременной мышцы, составил 38,3±8,01 дБ, во 2-й группе - 37,13±8,23 дБ. Результаты исследования слуха до операции в обеих группах практически не отличались. У 71 пациента операция выполнена на втором ухе, 269 пациентов оперированы впервые.

Функциональные результаты стапедопластики оценивались по данным восприятия шепотной и разговорной речи, по показателям тональной пороговой аудиометрии на частотах 0,5-1; 2-4; 6-8 кГц перед выпиской из стационара, через 1 мес, 12 мес и 3 года после операции. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Сравнительный анализ проведен при помощи U-теста по методу Манна-Уитни.

Результаты биомеханического исследования. По данным литературы [7, 8], стремя может совершать движения в овальном окне в трех плоскостях. При воздействии звуков малой интенсивности стремя совершает движения, напоминающие нажатие педали, при интенсивных звуках и сокращении стременной мышцы движения стремени становятся качательными вокруг продольной оси подножной пластинки. При звуках малой интенсивности стремя может совершать поршневые движения.

Нами рассмотрены колебания стремени и конца длинной ножки наковальни (точки М) при двух основных видах движений стремени: педального типа при звуке небольшой интенсивности вокруг оси Oz, исходящей из основания задней ножки стремени, и после сокращения стременной мышцы - колебания вокруг продольной оси подножной пластинки стремени Ox (см. рис. 1). Каждое движение совершается в одной плоскости и рассмотрено в плоской системе координат. Максимальные перемещения края подножной пластинки стремени составляют около 0,1 мм 6.

При кинематическом решении задач получены следующие данные: перемещение конца длинной ножки наковальни (точки М) при педальном типе движений стремени составляет М 1 М 2 =2ММ 1 0xBB;0,26 мм(cм. рис. 1) перемещение равно М 3 М 4 =0,92 мм

Далее исследовали перемещения конца длинной ножки наковальни (точки М) в системе слуховых косточек после удаления стремени. Из экспериментальных исследований известно, что перемещения конца длинной ножки наковальни в 1,3 раза меньше, чем перемещения рукоятки молоточка 5. Данное соотношение возможно при сохранении связочного аппарата цепи слуховых косточек, в том числе циркулярной связки стремени и обеих мышц среднего уха. После удаления стремени и пересечения сухожилия стременной мышцы создаются условия для того, чтобы наковальня и молоточек перемещались как единое тело, так как при этом будут отсутствовать предпосылки для движений в наковальне-молоточковом сочленении. В таком случае перемещения конца рукоятки молоточка и лентикулярного отростка длинной ножки наковальни становятся примерно одинаковыми. Перемещение точки M увеличится в 1,3 раза по сравнению с состоянием при подвижном стремени с сохраненным связочным аппаратом. После удаления стремени оставшиеся слуховые косточки приходят в новое состояние равновесия. Об этом свидетельствуют данные стапедопластик: после разъединения наковальне-стременного сочленения конец длинной ножки наковальни смещается на уровень, примерно соответствующий передней ножки стремени. При пересечении ножек стремени с сохранением сухожилия стременной мышцы конец длинной ножки наковальни остается практически на своем месте, т.е. такое новое положение равновесия меньше отличается от нормы.

В случае сохранения сухожилия и тела стременной мышцы защитный акустический рефлекс (сокращение m. stapedius) при интенсивном звуковом стимуле будет сохраняться, но с некоторым ослаблением. При сокращении мышцы происходит поворот (отклонение) культи стремени в наковальне-стременном сочленении, при этом конец длинной ножки наковальни практически не перемещается. Особенность морфологического строения мышц среднего уха состоит в том, что кроме поперечнополосатых волокон в них имеются гладкие мышечные волокна [6]. Таким образом, сохранение сухожилия и тела стременной мышцы позволяет не только уменьшить перемещения конца длинной ножки наковальни (точки М), по сравнению с состоянием при пересечении сухожилия, но и привести измененную систему наковальня-молоточек-протез стремени к незначительно отличающемуся от нормы равновесию системы. В данном случае гладкие волокна стременной мышцы будут выполнять роль демпфера, позволяющего частично погасить избыточные колебания длинной ножки наковальни, протеза стремени и, возможно, улучшить качество передачи звука через протез.

Результаты клинического исследования. Длительность вестибулярной послеоперационной реакции при ЩПСт составила 2,17±0,83 дня, при ПСт - 2,05±1,0 дня, причем различия показателей недостоверны (р>0,05).

У пациентов обеих групп получены хорошие тональные и речевые результаты улучшения слуха. Отмечено достоверное повышение уровня речевого слуха по сравнению с предоперационным уровнем (р=0). При ЩПСт прибавка речевого слуха составила 2,78±2,08 и 4,36±1,63 м соответственно по ШР и РР. После ПСт прибавка слуха по ШР была 1,84±1,62 м, а прибавка по РР - 4,02±1,91 м. Достоверные различия отмечены по уровню ШР (р=0,041). Различия в прибавке РР недостоверны (р>0,05). Показатели речевого слуха после обоих видов стапедопластики представлены на рис. 2. Рисунок 2. Показатели речевого слуха (м) в послеоперационном периоде при классической стапедопластике и стапедопластике с сохранением сухожилия стременной мышцы.

Сравнительные результаты оперативного лечения в зависимости от вида вмешательства показали следующее: при сравнении речевого слуха у пациентов обеих групп лучший уровень восприятия ШР весь трехлетний период наблюдения (р<0,05) отмечается после ЩПСт (см. рис. 2), по РР различия недостоверны (р>0,05).

Данные по состоянию тонального слуха, величине КВИ представлены на рис. 3. Рисунок 3. Величины костно-воздушного интервала (дБ) в группах пациентов после классической стапедопластики и операции с сохранением сухожилия стременной мышцы. При сравнительном анализе результатов стапедопластик выявлено, что достоверно меньшие величины КВИ имеют место при ЩПСт на частотах в диапазонах 0,5-1 и 6-8 кГц (р<0,005) за весь период трехлетнего наблюдения. В диапазоне 2-4 кГц различия в величинах КВИ недостоверны (р>0,05).

Заключение

Биомеханическое исследование показало, что при пересечении сухожилия стременной мышцы при стапедопластике происходит переход системы косточек в новое состояние равновесия, которое значительно отличается от дооперационного. При этом увеличиваются перемещения конца длинной ножки наковальни, что неизбежно приводит к большим амплитудам колебаний головки протеза стремени. При большой амплитуде колебаний стремени выше опасность развития травмы рецепторов лабиринта и развития перилимфатической фистулы. При сохранении сухожилия, тела стременной мышцы и пересечении ножек стремени защитный акустический рефлекс в значительной мере ослабевает за счет того, что остатки стремени при сокращении мышцы будут поворачиваться в наковальне-стременном сочленении, но при этом рефлекс частично сохранится.

Сохранение сухожилия стременной мышцы позволяет в меньшей степени изменить равновесие слуховых косточек после операции по сравнению с нормой. Кроме того, сохраненное сухожилие и особенно тело стременной мышцы выполняют роль демпфера и гасят как избыточные колебания системы наковальня - протез стремени, так и амплитуду колебаний.

По данным клинического исследования у пациентов обеих групп получены достоверно хорошие результаты речевого и тонального слуха. Послеоперационная реакция лабиринта недостоверно отличаются при обоих видах операции на стремени, но более выражена у пациентов при операции с сохранением сухожилия стременной мышцы. Лучшие результаты речевого слуха отмечены после операции с сохранением сухожилия стременной мышцы в диапазонах частот 0,5-1 и 2-4 кГц.

Выводы

1. В сравнительном биомеханическом исследовании выявлено, что сохраненная при стапедопластике стременная мышца и ее сухожилие уменьшают избыточные колебания длинной ножки наковальни, выступают в роли демпфера и позволяют в меньшей степени изменить равновесие системы слуховых косточек после операции по сравнению с нормальным состоянием.

2. В клиническом исследовании отмечаются некоторые преимущества операции с сохранением сухожилия стременной мышцы при вмешательстве на стремени, особенно в ближайшем (до 1 года) послеоперационном периоде.

Травма сустава

Травма сустава - это повреждение какой-либо его части. Травмы бывают разные: ушибы, надрывы (и разрывы) связок, вывихи, переломы костей, составляющих сустав. При травме в полость сустава может излиться кровь, оторваться край хряща, поверхности могут сместиться относительно друг друга. При любой травме возникают боль, отечность тканей и ограничение подвижности сустава. Точная диагностика включает в себя инструментальные исследования: рентген, УЗИ, КТ или МРТ, иногда артроскопию. Лечение зависит от того, какие ткани и как повреждены. В некоторых случаях бывает достаточно консервативного лечения, в других требуется хирургическое вмешательство. Метод лечения определяется врачом-травматологом после уточнения диагноза.

Как устроен сустав?

Сустав - это подвижное сочленение двух костей. Он нужен для того, чтобы перераспределять нагрузку, приходящуюся на конечности. Концы костей или эпифизы конгруэнтны друг другу: там, где на одной кости - выпуклость, на другой - впадина. Эпифизы покрывает гиалиновый хрящ. Сочленение окружено плотной фиброзной оболочкой. Полость заполнена синовиальной тягучей жидкостью, имеющей высокую вязкость. Из этой жидкости сустав получает питание. Вокруг сустава располагаются связки, укрепляющие его со всех сторон. Движения, совершаемые в суставе, строго определены - сгибание-разгибание, приведение-отведение, поворот и вращение.

Для здоровья суставов невероятно важна их правильная геометрия. При малейшем ее нарушении - надрыве связки, незаметном глазу смещении суставных поверхностей - остальные части сустава получают хроническую перегрузку, их износ многократно ускоряется. Причины этого многообразны: микротравмы, монотонные ежедневные нагрузки, спортивные рывки или чрезмерная физическая активность. Если сустав не лечить, необратимо изменяется биомеханика и структура внутрисуставного хряща. Для стабилизации организм выращивает остеофиты или костные выросты, изменяющие сустав настолько, что движения в нем могут стать невозможными.

Травмы и классификация

Травма - действие механической силы, имеющее разное направление. Ткани сустава, связок, окружающих мышц противодействуют этой силе. В зависимости от механизма и силы воздействия выделяют такие типы травм:

Открытая. Повреждены кожные покровы.
Закрытая. Кожа уцелела, но повреждены другие структуры.

По типу повреждения:

Ушиб. Повреждаются мягкие ткани.
Неполные и полные разрывы связок, в быту чаще называемые растяжением.
Перелом внутрисуставной. В зависимости от линии перелома он может проходить через соприкасающиеся поверхности, находиться вне мест соприкосновения костей или быть оскольчатым.
Перелом околосуставной.
Вывих. Часто сопровождается повреждением или растяжением капсулы.
Переломо-вывих.
Разрыв мениска. Такая травма бывает только в коленном суставе, где есть особая хрящевая прослойка.

Симптомы

Обязательные симптомы - боль и отек, иногда хруст. Боль в первые минуты может не ощущаться и восприниматься как онемение. Однако по мере нарастания отека боль усиливается, возрастая при попытке движения. В окружающие сустав ткани или в его полость может излиться кровь из раздавленных сосудов.

При травме всегда изменяется объем возможных движений: либо уменьшается, либо увеличивается. Уменьшение амплитуды движений, обусловленное болью и отеком, более физиологично - организм пытается обеспечить покой для заживления. Травма тяжелее, если в суставе появилась патологическая подвижность: конечность сгибается в том месте, где не должна. Это свидетельствует о полном разрыве связок или переломе кости.

При разрыве связок или переломах появляется деформация сустава: изменяются контуры, отклоняется в сторону видимая часть кости.

При вывихах изменяется нормальная линия конечности, под кожей определяется вышедший из сустава конец кости. Кровь, излившаяся в сустав, делает его похожим на шар, на ощупь определяется свободная жидкость. Попытка опоры на поврежденную конечность ведет к усилению боли.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра врачом. По характерным признакам травматолог определяет то или иное повреждение. Назначается одно или несколько уточняющих исследований:

Артроскопия плечевого сустава: когда нужна операция?

Артроскопия - современный тип эндоскопических операций, позволяющий с минимальным объемом вмешательства диагностировать и исправлять различные патологии суставов. Название происходит из латыни: «артро» - сустав, «скопия» - смотреть. Диагностическая артроскопия выполняется, как правило, для уточнения диагноза, установленного в ходе осмотра и после выполнения других инструментальных исследований ( компьютерная томография , ультразвуковое или рентгенологическое исследования, МРТ ). После уточнения диагноза при наличии показаний выполняется лечебный этап артроскопии. При этом все манипуляции проводятся «закрыто», инструменты вводятся в сустав через небольшие проколы. Использование специализированного оборудования позволяет проводить сложные реконструктивные манипуляции внутри сустава. При этом полная реабилитация после операции протекает значительно быстрее, чем в случае традиционных открытых операций.

Виды артроскопических вмешательств

Стоимость: от 80 000 руб.
Продолжительность: 30-60 минут
Госпитализация: 1 день в стационаре

В клинике ЦЭЛТ выполняется артроскопия любых крупных суставов: коленных, локтевых, плечевых, тазобедренных, голеностопных, лучезапястных. При этом виды вмешательст весьма разнообразны.

При выявлении патологии в голеностопных, лучезапястных, локтевых и тазобедренных суставах выполняются операции:

резекция спаек;
релиз сустава;
резекция экзостозов;
удаление хондромных тел;
лечение внутрисуставных повреждений;
хондропластика.

В коленных суставах, помимо перечисленного, выполняются также:

резекция поврежденной части мениска; ; (передней, задней крестообразной связки);
пластика удерживателей надколенника;
мозаичная хондропластика.

Плечевой сустав и разновидности артроскопии

Артроскопия плечевого сустава считается среди травматологов-ортопедов технически сложным вмешательством. За нее берутся далеко не все хирурги и клиники, даже в Москве, но мы имеем большой опыт в этой области, поэтому пациенты с подобной патологией к нам приходят часто. По результатам проведения диагностической артроскопии мы устанавливаем точное место расположения патологического очага, определяем, какую тактику лечения требует заболевание, при необходимости, берем биологический материал для лабораторного исследования.

В настоящее время мы работаем практически с полным спектром артроскопических операций при самых различных патологиях плечевого сустава:

пластика при повреждениях, локализованных в области крепления сухожилия длинной головки бицепса;
пластика различных видов разрывов сухожилий, в том числе при застарелых повреждениях разрывного характера;
удаление кальцификатов;
рассечение спаек;
декомпрессия надлопаточного нерва;
хондропластика;
устранение нестабильности/гипермобильности сустава;
пластика суставной губы;
костно-пластические операции.

Для артроскопических вмешательств на плечевом суставе есть определенные показания. Для полноценной диагностики повреждения плечевого сустава проводится МРТ исследование. Важно, чтобы специалисты лучевой диагностики, проводящие исследование, имели достаточный опыт проведения исследований при таких патологиях. Ниже перечислены основные патологии, при которых показана операция:

повреждения суставной губы: повреждение Банкарта, слэп-повреждение;
повреждения или разрыв ротарной (вращательной) манжеты плеча;
импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы;
ограниченная подвижность плечевого сустава без видимых на это причин;
различные травмы плеча, которые сопровождаются разрывом сухожилий.

Повреждения суставной губы: повреждение Банкарта, SLAP-повреждение

Стоимость: от 120 000 руб.
Продолжительность: 30-90 минут
Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Наиболее эффективные методики лечения:

Артроскопическая рефиксация суставной губы (при повреждении Банкарта, слэп повреждении), тенодез. Производится фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины (гленоид), при помощи специальных якорных фиксаторов - рассасывающихся или титановых.

Привычный вывих плеча, нестабильность плечевого сустава

В результате травм и травматического вывиха в плечевом суставе, может сформироваться нестабильность плечевого сустава, или привычный вывих плеча. Это состояние, при котором дислокации сустава происходят при любой незначительной травме или даже резком движении. Причиной может быть повреждение капсулы и суставной губы сустава, либо дефекты суставной поверхности лопатки. Очень часто на задней части головки плеча формируется костный дефект, известный как повреждение Хилл-Сакса.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Оторванные части суставной губы фиксируются с помощью якорных фиксаторов, дополнительно подтягивается капсула сустава.

Костная пластика (операция Латарже). Производится пересадка части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.

Комбинированные операции. Иногда применяются комбинированные операции, когда дополнительно может выполняться фиксация капсулы сустава (реимплисаж) в области костного дефекта (Хилл-Сакс).

Повреждения вращательной (ротаторной) манжеты плеча

Вокруг головки плечевой кости располагается несколько сухожилий, образующих вращательную или ротаторную манжету плеча . В состав манжеты входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц плеча. Эти мышцы обеспечивают как стабильность головки плеча, прижимая её к суставной впадине при отведении руки (начальная фаза так и вращение плеча внутрь и снаружи. При повреждении сухожилий ротаторной манжеты (одного или нескольких), происходит нарушение механики плечевого сустава, возникают ограничения подвижности, боли при отведении руки.

При полном разрыве сухожилий проводится оперативное лечение - артроскопически или миниинвазивно.

Стоимость: от 130 000 руб.
Продолжительность: 30-90 минут
Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Пластика ротаторной манжеты плеча. Артроскопический шов, либо рефиксация сухожилий ротаторной манжеты плеча. Выделяется поврежденное сухожилие, прошивается и фиксируется (рефиксируется) к месту крепления на головке плечевой кости с использованием специальных якорных фиксаторов диаметром 2,5-5,5 мм и высокопрочных нитей.

Импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы

Часть сухожилий ротаторной манжеты проходит в узком пространстве образованном головкой плеча, бугорками плечевой кости, нижней поверхностью акромиального отростка лопатки, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Это пространство называется подакромиальным. Эта область играет важную роль при движении рук, так как уменьшение этого пространства вызывает сдавление при отведении руки, боль и ограничение подвижности. Типичным симптомом является возникновение боли при отведении руки 60-120 градусов.

Сужение пространства может быть следствием деформации костных структур, образованием кальцификатов, рубцовыми или дегенеративными изменениями в сухожилиях или явлениями бурсита.

Субакромиальная декомпрессия. При помощи специальных артроскопического оборудования выполняется удаление измененных мягких тканей и бурсы в субакромиальном пространстве, при необходимости выполняется краевая резекция нижней поверхности акромиального отростка или края ключицы.

Как проводится артроскопия плечевого сустава?

Мы выполняем каждое вмешательство на плечевом суставе только по определенной схеме, считающейся оптимальным вариантом для пациента не только с точки зрения эффективности, но и комфорта. Но прежде, чем пациент получит назначение на такое вмешательство, мы должны изучить все имеющиеся у него результаты обследований и собрать необходимый предоперационный комплекс анализов.

Артроскопия проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Возможны следующие позы на операционном столе для пациента:

Положение «на боку».
К оси плеча через специальный блок рука фиксируется под углом с нагрузкой в 3-4 кг. Сам больной в этот момент располагается, лежа на здоровом боку.
Положение «пляжное кресло».
Пациент располагается на операционном столе в положении «полу сидя», при этом рука фиксируется специальным устройством, позволяющего зафиксировать конечность в любом заданном положении.

Как только плечевой сустав зафиксирован в нужном положении, начинается операция:

кожные покровы обрабатываются дезинфицирующим средством;
через разрез длиной 5-7 мм, в полость сустава вводится артроскоп с видеокамерой диаметром 4,2 мм. Полость сустава заполняется физиологическим раствором, подаваемым помпой (для лучшей визуализации);
делается второй разрез, и в него вводится канюля для хирургического инструмента в случае необходимости проведения лечебных манипуляций. При необходимости устанавливается 1-2 дополнительных артроскопических порта.

А дальше все зависит от того, какие результаты будут получены в процессе осмотра сустава. Благодаря современному оборудованию, хирург может видеть изображение сустава на мониторе, оценивать состояние тканей, сухожилий, хрящей и костей и сразу же провести необходимое лечение.

Преимущества артроскопии плечевого сустава

Вот основные преимущества артроскопии перед традиционной «открытой» операцией, на которые обычно обращают внимание пациенты:

больной находится в стационарном отделении лечебного учреждения короткий срок: максимум 3 суток, но чаще всего срок ограничивается 24 часами;
в ходе проведения операции мягкие ткани травмируются минимально, так как используются разрезы длиной всего 5-7 мм;
стоимость артроскопии вполне адекватна и доступна абсолютно всем пациентам.

Более точного диагностического исследования сустава на сегодняшний день в медицине просто не существует! Артроскопия не допускает ошибок, и при этом есть возможность сразу же провести необходимые лечебные манипуляции.

Возможные противопоказания и осложнения

Важно отметить, что артроскопия не проводится при следующих сопутствующих патологиях:

кожных высыпаниях гнойничкового типа в области плеча;
инфекционных заболеваниях с локализацией очага в области плечевого сустава;
повышенной температуре тела независимо от причин;
ранее диагностированном анкилозе;
непереносимости обезболивающих препаратов/анестетиков.

Любому хирургическому вмешательству сопутствует риск осложнений. Но важна степень этого риска. При методе артоскопии — это незначительные осложнения, которые могут лишь доставить определенный дискомфорт пациенту. После артроскопии сустава может наблюдаться отек и покраснение мягких тканей в местах, где делались проколы и разрезы. Однако они исчезают буквально через 3-5 дней.

Крайне редко в ходе проведения операции может произойти повреждение глубоких вен, но и это не является опасным для пациента. У нас всегда есть возможность быстро оказать необходимую помощь.

Восстановительный период

В первые дни после проведения артроскопии на плечевом суставе проводится симптоматическая терапия под наблюдением лечащего врача, перевязки. Конечность фиксируется с помощью специальной ортезной повязки в течение 3-4 недель после операции. Одновременно начинается восстановительное лечение.

Курс реабилитации заключается в проведении комплекса восстановительных мероприятий, разработанных специалистами:

специализированный курс лечебной физкультуры до 3-4 месяцев;
использование аппаратов для пассивной разработки движений в плечевом суставе ("Артромот");
ограничение спортивных и тяжелых физических нагрузок до 4-6 месяцев.

Все перечисленные в статье манипуляции на суставе мы выполняем в операционной клиники ЦЭЛТ, специально оборудованной для артроскопических операций. Артроскопия зачастую является единственной реальной возможностью вернуть здоровье суставов, а, значит, вернуть качество жизни. Если проблемы с плечевыми суставами для Вас актуальны - приходите на консультацию к автору статьи, травматологу-ортопеду с большим опытом проведения артоскопических операций.

Конечно, лучшая операция - это та, которую не надо делать, но даже в сложных случаях мы постараемся Вам помочь!

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава рассматривают в качестве основной причины хронической боли и дисфункции сочленения у пациента старше 50 лет. Повреждения дегенеративной природы встречаются чаще, чем посттравматические разрывы. Вращательная (ротаторная) манжета плеча - группа мышц и сухожилий, которые окружают сустав, удерживая головку кости в неглубокой суставной впадине, т.е. выполняют стабилизирующую функцию. Ранее патологию называли плече-лопаточный периартрит. В современной ортопедии с доступностью магнитно-резонансной томографии и артроскопии диагностируют травму плечевого сустава с разрывом конкретного компонента/компонентов вращательной манжеты. Лечение, в зависимости от степени тяжести патологии, может быть консервативным или оперативным.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 29 Июня 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.

Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:

значительной травматизации плеча (падение, удар)
прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани

Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.

Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).

Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.

Симптомы могут включать:

ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливается, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей
трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов - щелчков, хруста
отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии
слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе

При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при отведении верхней конечности 60-120 градусов боль достигает максимума).

Классификация

Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды и травматологи используют несколько систематизаций.

Для описания травмы важны:

тип повреждения по этиологическому фактору/механизму - острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное
по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) - учитывают какие именно структуры травмировались - подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.
полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей
артроскопическая картина и пр.

После оценки анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:

Рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча:отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав.

Компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ.

Магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс.

депонирование жидкости скопление выпота в подакромиальном пространстве
дефекты ротаторной манжеты
воспаление
импиджмент синдром
остеофиты

К какому врачу обратиться

С жалобами на боль в плече и дисфункцию сустава пациенты приходят к:неврологу; травматологу; ортопеду.

Если диагноз установлен и показана консервативная терапия, помогут реабилитологи; специалисты ЛФК; физиотерапевты.

Читайте также: