Дефибрилляция. Техника и методика дефибрилляции.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Решение начать сердечно-легочную реанимацию принимается, если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено.

Оказывающие помощь лица должны уметь размещать руки в центре грудной клетки, вместо того, чтобы использовать метод «реберного края», отнимающий больше времени.

Соотношение компрессий к вентиляции должно быть 30:2 для всех взрослых больных с остановкой сердца. То же соотношение применяется к детям, когда помощь оказывается непрофессионалом.

У взрослого пациента два первых искусственных вдоха не выполняются, при этом сразу же после подтверждения остановки сердца делаются 30 компрессий.

Основные изменения в автоматической наружной дефибрилляции

Обучение в рамках программы по осуществлению дефибрилляции непрофессионалами рекомендуется проводить в тех областях, где ожидаемое использование автоматического наружного дефибриллятора при подтвержденной остановке сердца превышает один раз в два года.

Наносится один дефибрилляционный разряд (по крайней мере 150 Дж, бифазный, или 360 Дж, монофазный), сразу же после него следует непрерывная кардиопульмональная реанимация в течение 2 минут, без контроля на предмет прекращения фибрилляции желудочков или контроля признаков жизнедеятельности или пульса.

Основные изменения в оказании неотложной помощи взрослым

Сердечно-легочная реанимация перед дефибрилляцией

В случаях остановки сердца вне больницы, когда помощь оказывается профессиональными медицинскими работниками, имеющими в распоряжении ручные дефибрилляторы, но остановка сердца ими не подтверждена, проводить сердечно-легочную реанимацию в течение 2 минут (т.е. примерно 5 циклов при соотношении 30:2) перед дефибрилляцией.

Не откладывать дефибрилляцию, если остановка сердца вне больницы подтверждена профессиональным медицинским работником.

Проводить терапию фибрилляции желудочков/ желудочковой тахикардии без пульса одиночным разрядом, сразу же после этого возобновить сердечно-легочную реанимацию (соотношении компрессий к вдохам 30:2). Не оценивать повторно ритм или не щупать пульс. После 2 минут сердечно-легочной реанимации проверить ритм и нанести следующий разряд (если показано).

Рекомендуемая начальная энергия для дефибрилляторов, дающих бифазные импульсы, - 150-200 Дж. Нанести второй и последующие разряды с энергией 150-360 Дж.

При использовании дефибриллятора, дающего монофазные импульсы, рекомендуемая энергия составляет 360 Дж, как для первого, так и для последующих разрядов.

Мелковолновая фибрилляция желудочков

Если есть сомнение относительно того, является ли ритм асистолией или мелковолновой фибрилляцией желудочков, НЕ пытаться осуществлять дефибрилляцию. Вместо этого продолжать компрессии грудной клетки и искусственное дыхание.

Фибрилляция желудочков/ вентрикулярная тахикардия

Ввести 1 мг адреналина внутривенно, если после второго разряда фибрилляция желудочков /желудочковая тахикардия сохраняется. Повторять введение адреналина каждые 3-5 минут после этого, если фибрилляция желудочков/ желудочковая тахикардия сохраняется.

Электрическая активность без пульса /асистолия

Ввести 1 мг адреналина внутривенно, как только будет получен доступ для внутривенного введения, и повторять введение каждые 3-5 минут после этого до тех пор, пока не будет восстановлено спонтанное кровообращение.

Если вентрикулярная фибрилляция/ вентрикулярная тахикардия сохраняется после 3 разрядов, ввести 300 мг амиодарона в виде болюсной инъекции. Последующая доза в 150 мг может быть введена в случае рецидивирующей или резистентной вентрикулярной фибрилляции/вентрикулярной тахикардии, за ней следует инфузия 900 мг в течение 24 ч.

Если амиодарона нет в наличии, как альтернатива может быть использован лидокаин 1 мг/кг-1, однако лидокаин нельзя вводить, если уже был введен амиодарон. Не превышать суммарную дозу 3 мг/кг-1 в течение первого часа.

Тромболитическая терапия при остановке сердца

Рассмотреть необходимость тромболитической терапии, когда причиной остановки сердца считается наличие доказанного или подозреваемого легочного эмбола. Необходимость тромболизиса может рассматриваться в некоторых случаях при остановке сердца у взрослых, после первоначальных неудачных стандартных реанимационных мероприятий у пациентов, у которых имеется подозрение на то, что остановка сердца вызвана острым тромбозом. Продолжающаяся сердечно-легочная реанимация не является противопоказанием для тромболизиса.

Рассмотреть проведение сердечно-легочной реанимации в течение 60-90 минут, когда во время сердечно-легочной реанимации вводились тромболитические средства.

Помощь после проведения реанимационных мероприятий - терапевтическая гипотермия

Взрослые пациенты без сознания, со спонтанным кровообращением, после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков, проведенной вне больницы, должны быть подвергнуты охлаждению до 32-34ºС в течение 12-24 часов.

Умеренная гипотермия может быть также полезной для взрослых пациентов в бессознательном состоянии со спонтанным кровообращением после имевшей место внебольничной остановки сердца вследствие ритма, не требующего дефибрилляции, или после остановки сердца внутрибольнично.

Основные изменения в оказании неотложной помощи детям

Основная медицинская помощь детям

Оказывающие помощь лица, являющиеся непрофессионалами, или лица, оказывающие помощь в одиночку, подтверждающие или проводящие терапию остановки сердца у детей, должны использовать соотношение компрессий к искусственному дыханию 30:2, как принято в методике основной медицинской помощи у взрослых.

Двое или несколько человек, обязанные оказать помощь, должны использовать соотношение 15:2 у ребенка до начала пубертантного периода. Отсутствует необходимость формального установления начала пубертантного возраста; если оказывающий помощь полагает, что больной является ребенком, необходимо использовать руководящие указания, принятые в педиатрии.

У младенцев (менее 1 года) методика компрессии остается той же: компрессия двумя пальцами для лиц, оказывающих помощь в одиночку, и методика охвата с помощью двух больших пальцев рук для двух или нескольких лиц, оказывающих помощь. Для детей старше одного года различия между методиками с использованием одной или двух рук не проводится. Возможно применение методики с использованием одной или двух рук в соответствии с предпочтением лица, оказывающего помощь.

Автоматический наружный дефибриллятор может быть использован у детей в возрасте старше 1 года. В возрасте от 1 до 8 лет рекомендуются аттенюаторы (ослабители) электрической энергии на выходе.

При устранении обструкции дыхательных путей инородным телом у находящегося без сознания ребенка или младенца выполнить 5 искусственных вдохов и, при отсутствии реакции, продолжать компрессии грудной клетки без дальнейшей оценки кровообращения.

Неотложная помощь детям

Layngeal Mask Airway - это допустимое, используемое на раннем этапе воздуховодное устройство для тех, кто имеет опыт его применения. В больнице при определенных обстоятельствах может быть полезно применение эндотрахеальной трубки с манжетой, например это возможно в случаях слабой податливости легких, высокого сопротивления дыхательных путей или большой утечки воздуха в голосовой щели. Давление раздувания манжеты должно контролироваться регулярно, и оставаться ниже 20 см Н2О.

При остановке сердца гипервентиляция вредна. Идеальный объем вдоха должен вызывать умеренный подъем стенки грудной клетки.

При использовании ручного дефибриллятора для первого и последующего разрядов должна применяться доза 4 Дж/кг-1 (бифазный или монофазный импульс).

Асистолия, электрическая активность без пульса

Следует ввести адреналин внутривенно или внутрикостно в дозе 10 мкг/кг-1 и повторять введение каждые 3-5 минут. Если доступа к сосудам нет, и стоит эндотрахеальная трубка, адреналин в дозе 100 мкг/кг-1 может быть введен через нее, пока не будет получен доступ для внутривенного/внутрикостного введения.

Проводить терапию вентрикулярной фибрилляции/вентрикулярной тахикардии без пульса одиночным разрядом, сразу же после этого возобновить кардиопульмональную реанимацию (соотношение компрессий к вдохам 15:2). Не оценивать повторно ритм и не прощупывать пульс. После кардиопульмональной реанимации в течение 2 минут проверить ритм и нанести еще один разряд (если показано).

Ввести адреналин внутривенно в дозе 10 мкг/кг, если вентрикулярная фибрилляция/вентрикулярная тахикардия сохраняется после второго разряда.

После этого повторять введение адреналина каждые 3-5 минут, если фибрилляция желудочков / тахикардия желудочковая сохраняется.

Для ребенка, у которого восстановилось спонтанное кровообращение, но который остается в коматозном состоянии после остановки сердца, может быть полезным охлаждение до температуры внутренних органов 32-34ºС в течение 12-24 часов. После периода мягкой гипотермии ребенка снова следует медленно согреть со скоростью 0,25-0,5ºС/ ч.

Защитить новорожденного от потери тепла. Голова и тело недоношенных новорожденных (кроме лица) должны быть покрыты пластиком, без предварительного обсушивания младенца. Укрытого таким образом младенца затем помещают под источник лучистого тепла.

Вентиляция: следует выполнить первоначальное раздувание в течение 2-3 секунд для первых нескольких вдохов, чтобы способствовать расширению легких.

Эндотрахеальный путь введения адреналина не рекомендуется. При необходимости использования эндотрахеального пути, следует ввести дозу 100 мкг/кг-1.

Отсасывание мекония из носа и рта новорожденного перед рождением его грудной клетки (внутриродовое отсасывание) не является полезным и более не рекомендуется.

Стандартные реанимационные мероприятия в родильном зале должны выполняться с концентрацией кислорода 100 %. Однако, допустимы более низкие концентрации.

Все о дефибрилляции

Оказание реанимационных мероприятий невозможно представить без проведения дефибрилляции сердца. Методика проведения эффективна при таких угрожающих жизни состояниях, как желудочковая фибрилляция и тахикардия без пульса. С помощью электрического разряда, производимого аппаратом, беспорядочная неэффективная деятельность прекращается, восстанавливается правильный сердечный ритм. В сочетании со своевременно начатой сердечно-легочной реанимацией, процедура значительно повышает шанс пострадавшего на благоприятный исход.

Принцип дефибрилляции: как восстанавливается ритм

Дефибрилляция - это важнейший этап сердечно-легочной реанимации. Принцип действия построен на остановке быстрых, нерезультативных сокращений камер сердца путем создания электрического разряда.

Восстановление ритма осуществляется с помощью высокоэнергетического (200-360 Дж) электрического импульса, который проходит через тело человека за 0,01 с и разрывает «замкнутый круг».
Технические этапы дефибрилляции:
1. Электрический ток пропускается между двумя электродами, которые накладываются в области основы и верхушки. Направление импульса соответствует нормальному прохождению возбуждения по проводящей системе органа.
2. Одновременный энергетический поток прекращает спонтанное сокращение отдельных волокон и «синхронизирует» кардиомиоциты.
3. После короткой паузы восстанавливается нормальный сердечный ритм, который задается синусовым узлом («водителем»).
В случае неэффективности первой процедуры допускается повторить дефибрилляцию с большей интенсивностью через 2 минуты (после оценки состояния и непрямого массажа сердца). Количество импульсов не ограничено.

Фибрилляция желудочков - это патологическое состояние, которое возникает, когда мышечная ткань начинает хаотично и очень быстро сокращаться, вплоть до 250—480 ударов в минуту. Желудочек в таком ритме не способен адекватно наполняться кровью и передавать ее организму. Без своевременного прекращения этого процесса прогноз на выживание неблагоприятный.

Виды аппаратов и их строение

Дефибриллятор - это медицинский аппарат, который генерирует мощные высоковольтные электрические импульсы. Современные устройства мало отличаются от своих предшественников, состоящих из конденсатора, зарядки и разрядной цепи со схемой формирования импульса - бифазного тока. В новых моделях встроен электрокардиограф для оценки успешности манипуляций.

На сегодня существуют такие разновидности приборов (примеры приведены на фото):

Ручной внешний дефибриллятор

Такой аппарат требует профессиональных навыков. Его используют совместно с кардиографом, который в зависимости от типа устройства может быть встроенным или отдельным. Медицинский работник определяет сердечный ритм и необходимый разряд.

Ручной внутренний дефибриллятор

Применяется в условиях операционной непосредственно на открытом сердце. Имеет специальные «ложки» для приложения разряда.

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД)

Спроектирован специально для неопытных пользователей или для немедицинского персонала (полицейских, пожарных, работников аэропортов, вокзалов, стадионов и прочих публичных площадок). Аппарат самостоятельно определяет сердечный ритм и выбирает, когда требуется дефибрилляция, а когда нет.

Применение АВД до приезда специализированной помощи значительно повышает шансы пострадавшего на выживание. Однако, он не заменяет использования сердечно-легочной реанимации в ручном режиме (без искусственного дыхания).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Это устройство похоже на кардиостимулятор (искусственный водитель ритма), некоторые современные модели могут выполнять функцию пейсмейкера. Имплантат постоянно мониторирует сердцебиение пациента и автоматически наносит небольшой электрический разряд (этот процесс носит название кардиоверсии), если зарегистрирует угрожающую жизни аритмию. Это не приносит дискомфорта и значительно продлевает жизнь.

Переносной кардиовертер-дефибриллятор

Кардиовертер пациент носит на специальной портупее. Аппарат необходим для тех, кто находится на этапе предоперационной подготовки к имплантированию кардиостимулятора. Разряды, наносимые устройством, синхронизируют сердечную деятельность.

Показания

желудочковая (вентрикулярная) фибрилляция;
желудочковая (вентрикулярная) тахикардия без пульса.

Дефибрилляция не показана, если сердце полностью остановилось (при асистолии и электрической активности без пульса), а также когда пациент находится в сознании или имеет пульс.

Техника выполнения

Алгоритм проведения реанимации путем дефибрилляции, утвержденный Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году, таков:

Убедиться, что для дефибрилляции есть показания (оценивается по данным ЭКГ).
Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с кислородной поддержкой.
Первый разряд.
Продолжить СЛР немедленно в течении пяти циклов (один цикл состоит из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдохов). В минуту необходимо произвести 100 нажатий. Соответственно, перерыв на СЛР займет ровно 2 мин.). Установить внутривенный катетер и эндотрахеальную трубку. Начать вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту. Не проверять пульс и ритм до окончания этого времени.
Проверить пульс и ритм сердца.
Если ритм восстановлен, дефибрилляция прекращается, пациент переходит под наблюдение.
Если первый удар не дал желаемого эффекта, стоит повторить разряд.
Повторить цикл «проверка ритма-дефибрилляция-СЛР».

Перечисленные выше этапы выполняет только медицинский персонал.

Сейчас в повсеместное использование входят внешние автоматические дефибрилляторы (ВАД). Их можно обнаружить в аэропортах, вокзалах, торговых центрах и прочих местах скопления людей. Они сконструированы так, чтобы каждый человек без предварительной подготовки с помощью аудиоподсказок смог спасти кому-то жизнь.

Если вы стали свидетелем того, как человек потерял сознание, убедитесь, что он не отвечает на внешние раздражители — громко обратитесь к нему, легко потрусите.
Позвоните в службу спасения или попросите кого-то это сделать.
Проверьте, дышит ли пострадавший, а также есть ли пульс. Если эти признаки отсутствуют или нерегулярны, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Попросите кого-то подготовить ВАД.
Перед применением ВАД убедитесь, что вы и пострадавший находитесь на сухой поверхности, рядом нет пролитой воды.
Включите аппарат. Он будет направлять ваши дальнейшие действия.
Освободите грудную клетку пострадавшего от одежды и белья. Если она влажная - вытрите. Приклейте липкие электроды так, как показано на экране (над правым соском и в сторону подмышки от левого соска).
Произведите разряд. Не касайтесь пострадавшего в этот момент. Человеческое тело проводит ток, и электрическая дефибрилляция здорового сердца выведет реаниматора из строя.
В течение 2 минут проводите СЛР. С помощью ВАД проверьте сердечный ритм. Если он восстановился, продолжайте СЛР.
Если фибрилляция не купировалась, повторите разряд.
Продолжайте цикл действий до приезда медицинской помощи.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма

В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.

Основные цели дальнейших действий:

диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
минимизирование негативных последствий на нервную систему.

Для этого должны быть выполнены такие условия:

проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
снабжение кислородом;
контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
консультация невропатолога.

Реанимационные действия прекращаются:

при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.

Выводы

В наши дни дефибриллятором оснащены не только каждый автомобиль скорой помощи, но и многие публичные пространства. По статистике превалирующее число внезапных остановок сердца происходит вне медицинских учреждений.

Чем раньше пострадавший, который потерял сознание, получит первую помощь, тем выше его шансы на выживание и сохранение здоровья. Вернуть к жизни пациента с вентрикулярной тахикардией или фибрилляцией возможно, если дефибриллятором запустить сердце, параллельно выполняя сердечно-легочную реанимацию.

Знание принципов СЛР и ваше неравнодушие может спасти кому-то жизнь.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия - немедикаментозный способ лечения некоторых видов сердечных аритмий путем нанесения кратковременного электрического разряда на область сердца. Это вызывает одномоментную деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.

Кардиоверсия - нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие фибрилляции желудочков.

При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.

Дефибриллятор - это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.

Дефибрилляция

Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма. При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.

Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция - 4 Дж/кг массы тела.

Противопоказания: отказ от реанимационных мероприятий.

Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

Мощность импульса в джоулях (Дж)

360 Дж или максимальной мощности

Полиморфная желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия без пульса

Кардиоверсия

Показания

1.Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий

а. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;

б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:

стенокардией;
инфарктом миокарда;
отеком легких;
артериальной гипотонией;
сердечной недостаточностью.

в. Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;

г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).

2. Предсердные тахикардии;

3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;

4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Выбор начальной мощности разряда

Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

Мощность импульса в джоулях

Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Противопоказания

1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

2. Синусовая тахикардия;

3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:

Политопная предсердная тахикардия;
Ускоренный АВ-узловой ритм.

4. Гликозидная интоксикация;

5. Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

6. Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ;

7. Противопоказания к анестезии.

Подготовка к плановой кардиоверсии

Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии;
Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не должен принимать пищу и жидкость;
Больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;
Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;
Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.

Анестезиологическое обеспечение

Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение - общепринятые в анестезиологии. Мониторинг - стандартный. Особенности: внутривенная анестезия поверхностная и кратковременная - обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков. Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыхания у больного.

Кардиоверсия производится, как только больной утрачивает сознание (плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) - в условиях поверхностной анестезии. Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено. Врачи не спешат увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений - это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.

Рекомендуется заранее развести в шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого падения артериального давления - вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости. Совет медикам: не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.

Выполнение

2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:

Кетофол (пропофол 100 мг + кетамин 100 мг) - 3-6 мл смеси, показан при гипотензии у пациента.

Все перечисленные препараты вводить очень медленно.

Аппаратура

Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором;
Запасной дефибриллятор;
ЭКГ-монитор с электродами;
Гель для электродов.

Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.

Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии

Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один - справа под ключицей около грудины, второй - слева над верхушкой сердца. Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй - напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.

Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор

При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении. Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см. После проведенной процедуры проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии

1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.

Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.

2. Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.

3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше - 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.

В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов. К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе. В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.

4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями и согласно маркировки дефибриллятора - электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.

5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.

6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.

8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.

9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд».

10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки.

9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.

Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии

Используйте другой вариант расположение электродов;

Гель на электродах отсутствует или его слишком мало (высокое сопротивление кожи):

Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;

Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке:

Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;

Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;

Рефрактерная фибрилляция желудочков:

Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодарона и 10 мл 25% магния сульфата. Повторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности.

Ознакомительное руководство по дефибрилляции

Профессиональные медики должны иметь знания и практические навыки по использованию ручных и автоматических наружных дефибрилляторов для эффективного проведения реанимационных мероприятий.

Что такое дефибрилляция

Дефибрилляцией считается способ воздействия на миокард разрядом электрического тока. Техника предполагает излучение электрического импульса с целью восстановления мышечной активности сердца. Правильно проведенная процедура позволяет возобновить прекращенный процесс кровообращения и предотвратить летальный исход.

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) применяются врачами скорой помощи и реаниматологами для повышения выживаемости людей при внезапной остановке сердца.

Рис. 1 Автоматический наружный дефибриллятор HeartSave AED / AED-M

Наиболее действенными считаются процедуры, проведенные сразу после нарушения кровообращения. Чем больше времени проходит с момента прекращения здоровой активности миокарда, тем ниже вероятность сохранить жизни пациента. Каждая минута задержки повышает риск смерти на 10%.

Подготовка к дефибрилляции

Автоматические приборы для восстановления сердечной деятельности (автоматические дефибрилляторы) снабжаются голосовыми и визуальными инструкциями. При оказании экстренной медицинской помощи спасателям необходимо:

освободить грудную клетку пострадавшего от одежды, очистить от грязи и влаги;
прикрепить электроды к коже пострадавшего;
подсоединить электроды к дефибриллятору.

Наложение электродов

Специалисты реанимационной бригады должны снизить уровень трансторакального сопротивления для улучшения электрической проводимости. Добиться повышения продуктивности спасательных мероприятий поможет бритье грудной клетки больного.

Электроды необходимо плотно прижимать к поверхности кожи. Для увеличения проводимости тока и предотвращения ожогов можно использовать дополнительный проводник (проводящий гель между электродами и местом их наложения). Расположение электродов зависит от характера фибрилляции (ЭКГ мониторинг покажет фибрилляцию предсердий, желудочков и т. п.). Если в дефибрилляторе нет функции ЭКГ, электроды чаще располагают на груди пациента наиболее стандартным образом — по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный). Важно наложить электроды так, чтобы электрический разряд между ними прошел по фибриллирующему миокарду.

Если экстренная помощь оказывается человеку с имплантированным кардиостимуляторам, то электрод следует располагать, по возможности, дальше от имплантированного устройства, чтобы свести к минимуму риск вывода стимулятора из строя.

Низкая эффективность процедуры дефибрилляции женщин наблюдается при размещении электродов на молочных железах.

Улучшение контакта

Для повышения проводимости электрического разряда медикам следует применять специализированные гели или пасты, которые наносятся на поверхность электродов многоразового использования. При использовании одноразовых (адгезивных) электродов, дополнительное улучшение проводимости в виде геля не обязательно, так как электроды мягкие и хорошо контактируют всей своей площадью с кожным покровом пациента, повторяя форму грудной клетки. Важно не допускать протекания какой-либо жидкости между двумя электродами, это может спровоцировать возникновение искр, или вовсе помешать прохождению разряда непосредственно через миокард. Во время процедуры запрещается использовать гель для ультразвука, поскольку он обладает недостаточной проводимостью.

Какие электроды нужно выбирать

Наиболее удобными являются адгезивные электроды. Они мягкие, имеют низкое трансторакальное сопротивление, поэтому отличаются максимальной эффективностью в ходе реанимационных мероприятий. Кроме того, медикам не нужно постоянно держать их в руках, смазывать проводящим гелем и накладывать снова для проведения очередного разряда.

Мягкие и жесткие электроды обладают одинаковой скоростью выполнения первой дефибрилляции. При этом гибкие модели позволяют добиться оптимального восстановления ритма сердца.
Вместе с жесткими электродами применяются проводящие гели.

Особенности применения АНД

Успех дефибрилляции можно спрогнозировать после анализа формы волны фибрилляции. В ходе реанимации врач может применять одни разряд или совершать серию электрических импульсов.

Исследования показывают, что смертность возрастает в случае коротких прерываний при компрессии грудной клетки с целью ИВЛ. Для повышения продуктивности экстренной помощи врачам рекомендуется выполнять единственный разряд и возобновить реанимацию, а через 2 минуты провести повторный разряд.

Первый разряд

Эффективность первого разряда АНД составляет 65%-90% в зависимости от мощности тока и состояния пациента. Медикам следует устанавливать начальный уровень энергии.

В противном случае существует высокий риск повреждения миокарда. В целом использование высокого уровня энергии при первом разряде не снижает выживаемость больных, выписанных из стационара.

Оптимальная мощность составляет 200 Дж. Медики не связывают эффективность работы устройства с формой разряда, который может быть прямолинейным или экспоненциальным усеченным.

Второй и последующие разряды

Повторный разряд нужно проводить с мощностью в 360 Дж. Врач может поддерживать постоянный или возрастающий протокол мощности.

Если специалист скорой помощи наблюдает восстановление сердечного ритма, то последующий разряд выполняется без увеличения уровня энергии.

Как выбрать дефибриллятор?

Дефибрилляция это один из важнейших методов восстановления сердечной деятельности в вопросах сердечно-легочной реанимации, который применяется в случае внезапной остановки кровообращения. Дефибрилляция бывает двух видов химическая и электрическая.

Химическая дефибрилляция осуществляется путем внутривенного введения определенных лекарственных препаратов (амиодарон, новокаинамид, лидокаин, верапамил и др.), которые полностью подавляют мышечную активность и прекращают фибрилляцию. Затем для возобновления сердечных сокращений применяют длительный массаж любо подключают искусственный водитель ритма. Однако, фибрилляция предсердий может возобновиться, и всю процедуру придется повторить. В результате чего, время, затраченное на проведение реанимационных мероприятий, увеличивается, а эффективность снижается.

Сегодня, самым эффективным способом восстановления сердечной деятельности является электрическая дефибрилляция. Для этого в медицине используется современный прибор — дефибриллятор, принцип действия которого основан на подаче мощного кратковременного электрического сигнала (разряда), который проходя через сердечную мышцу, может возобновить ее работу.

Важно, при выборе дефибриллятора обратить внимание на следующие основные характеристики:

тип прибора,
способ управления прибором (ручной, автоматической, либо универсальной),
скорость набора энергии между разрядами разной мощности,
масса прибора и его габариты,
мощность прибора,
емкость аккумулятора и время зарядки,
размер экрана монитора.

Современные дефибрилляторы могут быть оснащены дополнительными опциями, такими как синхронизатор, с помощью которого разряд поступает в точно определенный временной интервал сердечного цикла; электрокардиомонитор — записывает электрокардиограмму независимо от разряда, что дает возможность контролировать эффективность применения прибора; голосовое меню. Несомненно, данные опции делают дефибриллятор более удобным в работе.

В чем разница между биполярными (бифазными) и монополярными (монофазными) дефибрилляторами?

Монофазный дефибриллятор передает одиночный электрический разряд строго от одного электрода к другому, важно чтобы электроды на теле пациента были расположены определенным образом. В бифазных дефибрилляторах расположение электродов не имеет принципиального значения, так как электрический разряд, проходя через один электрод, отражается от другого, таким образом, через сердечную мышцу импульс проходит дважды.

Рис. 1 Пример монофазного и бифазного разряда

Установлено, что биполярные импульсы, генерируемые бифазным дефибриллятором более эффективны, чем монополярные. Это связано с тем, что биполярные импульсы выполняют как деполяризацию, так и реполяризацию миокарда. При этом, вероятность повреждения тканей организма биполярными импульсами той же энергии меньше, чем монополярными. В связи с этим, бифазные дефибрилляторы получили более широкое распространение.

Мощность прибора — важная техническая характеристика, на которую стоит обратить внимание при выборе дефибриллятора. Мощность электрического импульса, подаваемого на сердечную мышцу, напрямую зависит от возраста пациента и основного заболевания (различные нарушения сердечного ритма, фибрилляция желудочков, остановка сердца). Мощность монофазного дефибрилляторов составляет 300 Дж (6000 -7000 В), бифазного дефибриллятора до 200 Дж (5000 В). Оба прибора способны устранить фибрилляцию желудочков, однако использование монофоазного прибора может привести к возникновению постконверсионной аритмии. Предельно допустимая мощность бифазного дефибриллятора, при которой не возникает повреждение миокарда, составляет 360 Дж. В монофазном дефибрилляторе не предусмотрено заземление, поэтому нет возможности подавать на сердце максимальное напряжение.

Типы дефибрилляторов

Существуют несколько типов дефибрилляторов: с ручным управлением, автоматизированным и универсальным.

Профессиональный дефибриллятор с ручным управлением используется в стационарах лечебных учреждений, в бригадах скорой медицинской помощи. Полностью ручное управление прибором (все параметры дефибрилляции врач устанавливает вручную) требует от медицинского персонала специальных знаний. Для удобства пользования данный тип дефибрилляторов оснащен монитором и принтером.

Автоматизированный дефибриллятор используется при оказании первой доврачебной помощи, и может использоваться людьми без медицинского образования.

Прибор, который совмещает в себе функции двух вышеуказанных типов — является универсальным. Находит свое применения в поликлиниках и небольших медицинских центрах.

Дефибриллятор с ручным управлением.

Преимущества:

минимальные затраты на расходные материалы,
относительно низкая цена,
широкий набор встроенных опций (кардиосинхронизация, модуль кардиостимуляции, мониторинг частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода позволяет врачу полностью контролировать состояние пациента).

Недостатки:

для работы с прибором требуется обучение персонала,
большая масса, по сравнению с автоматическим прибором (неудобства при транспортировке),
дополнительные затраты на сервисное обслуживание (обработка перед повторным использованием «утюжков»).

При выборе прибора необходимо учесть:

Степень квалификации персонала, который будет работать на данном оборудование. Наличие всех необходимых функций для проведения расширенной диагностики. Возможность применения прибора в педиатрии. Емкость и время заряда аккумулятора батареи, работа от сети напряжения 220В. Стоимость сервисного обслуживания аппарата, при поломки одной опции на диагностику отправляется весь аппарат. Данный аспект необходимо принять во внимание при оснащении крупных лечебных учреждений, где идет круглосуточный прием больных. Возможно, сделать выбор в пользу двух аппаратов с разным функционалом. Стоимость расходных материалов.

Читайте также: