Диагностика болезни Педжета по КТ, сцинтиграфии головы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Болезнь Педжета — один из вариантов опухолей молочной железы. Часто к моменту выявления заболевания уже имеются метастазы. Рак молочной железы встречается довольно редко. Поражает сосок и/или ареолы грудной железы. В большинстве случаев поражение одностороннее. Чаще болеют женщины в возрасте от 50 - 50 лет. Иногда рак Педжета диагностируют и у мужчин. Как правило, у мужчин рак соска имеет агрессивное течение.

В Юсуповской больнице маммологи выявляют заболевание во время клинического обследования, а подтверждают с помощью новейших инструментальных и лабораторных методов диагностики. Обладая мощной диагностической базой, специалисты онкологического центра максимально быстро верифицируют диагноз и начинают лечение. В Юсуповской больнице онкологи проводят комплексную терапию рака Педжета, индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Программы реабилитации позволяют пациентам вернуться к полноценной жизни после курса лечения в стационаре.

Факторы риска

раковые клетки (клетки Педжета) попадают в сосок из молочных желез по протокам;
клетки эпителия соска и ареолы перерождаются в злокачественные.

наследственная предрасположенность;
травмы соска;
воздействие канцерогенных веществ;
рак шейки матки;
пузырчатка;
склеродермия.

Виды заболевания

Рак Педжета - редко встречающееся заболевание молочной железы. Это заболевание возникает наиболее часто у женщин после 50 лет. Большинство женщин с болезнью Педжета имеют протекающий незаметно протоковый рак груди. Только редкие формы рака Педжета связаны с соском самим по себе.

острый экзематоид - при этом виде рака в области соска наблюдается мелкозернистая сыпь, возможны также мокнущие изъязвления;
хронический экзематоид - для этой формы рака характерно образование корок в области соска. Если корку снять, участок кожи под ней остается мокнущим;
псориатическая форма проявляется розовыми папулами, покрытыми чешуйками отмершей кожи;
язвенная форма характеризуется незаживающими язвами, которые при отсутствии лечения увеличиваются в размерах;
опухолевая форма проявляется наличием новообразованием в области соска.

Симптомы

На ранних стадиях развития заболевание может никак себя не проявлять. У некоторых пациентов появляются незначительные раздражения, шелушения или покраснения кожных покровов соска и ареолярной зоны. При таких симптомах мало кто обращается за консультацией к врачу.

По мере развития рака Педжета у больных повышается чувствительность сосков, появляются выделения из них, может наблюдаться покалывание или зуд. Изменяется форма соска, он может втягиваться или становиться плоским.

По мере прогрессирования рака Педжета он начинает проявляться возникновением эрозий, корочек или экзем в области соска и ареолы. Как правило, заболевание поражает только одну молочную железу, но встречаются случаи бинарной формы.

На более поздних стадиях развитии заболевания у половины больных прощупывается опухолевое образование, появляются кровянистые выделения из сосков.

Атопическим или контактным дерматитом соска, который встречается у беременных и кормящих женщин;
Псориазом;
Эрозивным аденоматозом соска;
Гиперкератозом соска и ареолы;
Болезнью Боуэна;
Гистиоцитозом Лангерганса.

Изъязвление;
Корочки, шелушение;
Мацерация (мокнутие) соска и ареолы;
Покраснение;
Уплощенный или впавший сосок.

Диагностика

В клинике онкологии Юсуповской больницы диагноз «болезнь Педжета», как правило, ставится на основании осмотра. При этом в области соска заметна эрозия, которая не болит. В такой ситуации врач обязательно назначает биопсию. Если болезнь Педжета подтверждается, назначают дополнительное обследование. Сама опухоль Педжета опасности для жизни не представляет, но необходимо выяснить, что происходит во всей молочной железе. Поэтому женщина с болезнью Педжета рассматривается как пациентка с опухолью молочной железы и проходит весь необходимый объем обследований.

осмотр у врача-маммолога, способного по внешним изменениям соска выявить характерные признаки патологии;
лабораторное исследование выделений из соска. В случае подтверждения диагноза в мазке обязательно будут обнаружены раковые клетки;
если у пациента есть подозрения на рак Педжета, врач обязательно назначает проведение маммограммы в трех проекциях с целью исключения других видов патологических новообразований. Метод крайне информативен только при условии наличия опухолей в молочных железах. При их отсутствии результаты маммограммы считаются достоверными только наполовину;
УЗИ позволит выявить патологические состояния, не обнаруженные при помощи предыдущего метода диагностики. Ультразвуковое исследование является обязательным и проводится всегда при подозрении на рак Педжета;
МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяет выявить патологию в самом начале ее развития и дифференцировать новообразования. Метод крайне информативен и позволяет поставить диагноз даже в случае отсутствия видимых клинических проявлений патологии;
биопсия - исследование образцов тканей ареолы и соска на предмет обнаружения патологических клеток;
сцинтиграфия - методика дает возможность выявить самые незначительные по размерам опухоли. В ходе ее проведения пациенту вводят в организм радиоактивные изотопы и в дальнейшем оценивают их распределение по тканям.

Лечение

Специалисты клиники онкологии Юсуповской больницы в лечении болезни Педжета используют индивидуальный подход к каждой пациентке, при котором учитываются такие факторы, как тип опухоли, стадия рака, возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние.
Характерным в лечении рака молочный железы Педжета является системный комплексный подход, направленный на профилактику развития метастазов, а также рецидивов патологии. Поэтому любой вид оперативного вмешательства подкрепляется курсом химиотерапии, лучевой и гормонотерапией.

Поскольку болезнь Педжета является неинвазивной опухолью, при правильном лечении 99% пациентов полностью выздоравливают. Если в молочной железе нет инвазивной опухоли, химиотерапию не применяют. В случае инвазивной или распространенной неинвазивной внутрипротоковой формы рака применяется радикальная мастэктомия, которая заключается в удалении молочной железы, мышц груди, подмышечных лимфатических узлов.

Хирургическое вмешательство дополняется лучевой терапией. После оперативного лечения рака соска специалисты Юсуповской больницы проводят реконструкцию молочных желез, соска и ареолы, что позволяет вернуть груди эстетичный вид.

Лучевая терапия - метод облучения злокачественной опухоли, при раке Педжета часто применяется после операции для профилактики рецидива заболевания. Гормональная терапия является дополнительным методом лечения рака Педжета, который в некоторых случаях может усиливать эффективность терапии. Химиотерапия обычно назначается после хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся в организме раковых клеток.

Прогноз

Прогноз для жизни пациентов с раком Педжета умеренно благоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет примерно 5 - 8 лет. Если обнаруживается инфильтрация и метастазирование опухолевого процесса, то срок сокращается до 2-3 лет. На стадии отдаленных метастазов больной получает только паллиативную помощь и медикаментозную терапию для купирования симптомов нарушения работы органов-мишеней.

Рак Педжета молочной железы до появления явных симптомов, практически невозможно предотвратить, так как, и многие раковые опухоли, он протекает без видимой клиники на ранних стадиях. Однако его появление можно предугадать, если следовать всем мерам профилактики.

Профилактика

В целях профилактики развития заболевания и его обнаружения на ранних стадиях следует регулярно проходить профилактические осмотры у врача-гинеколога и маммолога. В Юсуповской больнице можно пройти как профилактический осмотр, так и курс лечения.

Самообследование молочных желез является также важным и эффективным методом ранней диагностики. Самообследование состоит из нескольких этапов: осмотр молочных желёз, осмотр с поднятыми руками, пальпация молочной железы, обследование правой и левой молочных желез, выявление изменений при надавливании на сосок и ареолу, самопальпация лёжа на спине, исследование состояния лимфатических узлов.

Методы самообследования молочных желез не сложные, но требуют навыка и регулярности. Лучше заниматься этим каждый месяц спустя 7-10 дней после окончания менструации, когда ткани молочной железы достаточно мягкие. Если же женщина в менопаузе, ей желательно выбрать для такого обследования определенное число и повторять процедуру в этот день ежемесячно.

Полностью обезопасить себя от рака Педжета невозможно. Однако соблюдение приведенных рекомендаций позволит свести вероятность возникновения злокачественной опухоли в сосково-ареолярном комплексе к минимуму.

Болезнь Педжета

Костная болезнь Педжета (также известная под медицинскими названиями: деформирующий остеит, остоз деформирующий, остеодистрофия деформирующая) возникает, когда повреждается механизм восстановления костей тела.

Кость - живая ткань, которая постоянно разрушается и восстанавливается, этот процесс называется "ремоделирование кости". В костях, пораженных при болезни Педжета, нарушается процесс ремоделирования, что приводит к нарушению структуры, или архитектуры костей, кость не восстанавливается должным образом, образуя «слабые» кости, которые деформируются, перерастягиваются, искривляются и склонны к переломам.

Болезнь Педжета может возникнуть в любой кости тела. У одной трети пациентов поражается только одна кость, но среднее число поврежденных костей - приблизительно три. Кости, чаще всего вовлеченные в процесс - таз, позвоночник, череп и длинные трубчатые кости рук и ног.

До 3 % людей европейского происхождения старше 40 лет поражены болезнью Педжета, и распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Заболевание встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Причины возникновения болезни Педжета

Причины болезни Педжета все еще неизвестны.

Наиболее распространено мнение о вирусной природе заболевания (медленной вирусной инфекции). Больной человек может в течение многих лет являться носителем вируса без каких-либо проявлений заболевания, после чего в результате воздействия провоцирующих факторов появляются симптомы. Одной из наиболее значимой вирусной инфекцией является корь.

Также не исключается роль наследственной предрасположенности. Считается, что болезнь Педжета в некоторой степени носит семейный характер. Поэтому рекомендуется, чтобы братья, сестры и дети больных болезнью Педжета сдавали биохимический анализ крови каждые два-три года для контроля уровня щелочной фосфатазы в крови, а при необходимости делали рентгенографию костей.

Эти причины не взаимоисключающие.

Симптомы заболевания

Симптомы болезни Педжета зависят от поврежденных костей и тяжести заболевания.

Симптомы при болезни Педжета включают боль вокруг поврежденной кости и остеоартрит, если болезнь возникает около сустава кости. Боль, связанная с поврежденной костью при болезни Педжета, обычно описывается как непрерывная, тупая, ноющая и в отличие от остеоартрита, часто усиливается в покое и после отдыха. Скованность, ограничение подвижности в пораженных суставах также усиливаются после отдыха.

Кости в различных частях тела становятся сильно утолщенными и хрупкими, что приводит к разрушению костей, поддерживающих вес тела. Переломы могут возникнуть даже при легких травмах, спина становится сутулой и деформированной, искривляются ноги.

Неправильный рост костей черепа, в результате которого появляется характерный вид головы, и позвоночника может оказать давление на окружающие нервы, повреждение которых может вызвать серьёзные последствия, такие как постоянная потеря слуха или зрения, головные боли или повреждение нервов спинного мозга, вызывая покалывание и онемение в руках и ногах, ощущение «ползания мурашек» по телу. В очень редких случаях тяжелая форма болезни Педжета может вызвать остановку сердца или малигнизацию (озлокачествление) процесса с развитием опухоли кости.

Диагностика заболевания

Рентгенография и анализ крови на сывороточную щелочную фосфатазу, которая образуется в результате процесса ремоделирования кости, используются для диагностики заболевания. Уровень сывороточной щелочной фосфатазы часто намного выше, чем в норме. Регулярные анализы крови необходимы, чтобы контролировать любые изменения. Сцинтиграфия костей скелета важна в установлении точного места поражения костей, она обеспечивает визуализацию всего скелета.

Лечение болезни Педжета

Лечение болезни Педжета направлено на контроль над активностью заболевания и предотвращение осложнений.

Болезнь Педжета лечат с помощью лекарств, называемых бисфосфонатами. Они замедляют дефектный процесс ремоделирования кости и могут снизить активность болезни на многие месяцы или годы, даже после того, как прекращен прием лекарств. Лечение не излечивает болезнь, но может обеспечить длительный период ремиссии (снижение активности болезни). Курсы приема таблеток обычно длятся шесть месяцев, и лечение может быть повторено, если происходит рецидив заболевания. Эти лекарства могут вызвать побочные действия со стороны живота и внутренних органов, такие как раздражение желудка и изжога, так же мышечные или суставные боли и головные боли.

Важно принимать каждое лекарство строго по назначениям.

Для контроля над болью используют нестероидные противовоспалительные препараты (известные как НПВС), такие как парацетамол. Люди с болезнью Педжета также нуждаются в адекватном потреблении кальция и витамина D и индивидуализированных программ упражнений, которые помогут избежать дальнейшего повреждения вовлеченной кости.

Хирургическая помощь может потребоваться для устранения переломов костей или лечения артрита заменой сустава (эндопротезированием).

При снижении слуха используют слуховые аппараты.

Что можете сделать Вы?

Если вы заметите у себя или ваших родственников изменения, описанные выше, нужно незамедлительно обратиться к доктору. Поскольку течение заболевания непредсказуемо, оно может течь долго и без каких-либо серьезных последствий, а может за несколько месяцев привести к инвалидизации, необходимо как можно раньше начать лечение. Самостоятельное лечение так же опасно, как и не лечение болезни. Поэтому без консультации с врачом не пытайтесь сами себя излечить.

Что можете сделать врач?

Доктор проведет обследования, необходимые для точной диагностики. После определения стадии болезни он назначит необходимое лечение, включающее прием лекарственных препаратов, специальные упражнения для укрепления костной системы.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении у ортопеда.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Сцинтиграфия статическая скелета

Категории МКБ: Болезнь Педжета (костей) [деформирующий остеит] (M88), Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга (C79.5), Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы (E21), Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей (D16), Другие формы острого остеомиелита (M86.1), Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей (C40), Злокачественные новообразования (C00-C97), Новообразования неопределенного или неизвестного характера (D37-D48), Остеомаляция у взрослых (M83), Остеонекроз (M87), Острый гематогенный остеомиелит (M86.0), Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава (S92), Полиостозная фиброзная дисплазия (Q78.1), Талассемия (D56), Тиреотоксикоз [гипертиреоз] (E05), Фиброзная дисплазия (избирательная, одной кости) (M85.0)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «09» июля 2020 года
Протокол №105

Сцинтиграфия статистическая скелета - метод радионуклидной диагностики, предназначенный для функциональной визуализации изменений костной ткани, выполненный на гамма-камере и основанный на введении и последующей оценке накопления в костных структурах остеотропного радиофармпрепарата. Данный метод позволяет идентифицировать новые области роста и расщепления костной ткани, провести оценку повреждения костей, диагностику метастазирующего рака и выявление заболеваний, повреждающих костную структуру, в том числе инфекционного и травматического генеза.

Название протокола: СЦИНТИГРАФИЯ СТАТИЧЕСКАЯ СКЕЛЕТА

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
E21	Гиперпаратиреоз
M.83	Остеомаляция у взрослых
E05	Тиреотоксикоз
D56	Талассемия
D.16	Доброкачественное новообразование костей и суставных хрящей
M.88	Болезнь Педжета (костей) [деформирующий остеит]
M85.0	Фиброзная дисплазия (избирательная, одной кости)
Q78.1	Полиостозная фиброзная дисплазия
С00-С97	Злокачественные новообразования
C.40	Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей
C79.5	Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга
D37 - 48	Новообразования неопределенного или неизвестного характера
S92	Перелом стопы.
M87	Остеонекроз
M86.0	Острый гематогенный остеомиелит
M86.1	Другие формы острого остеомиелита

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

МБк	-	Мегабеккерель
мЗв	-	Милизиверт
ОФЭКТ/КТ	-	однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией
КТ	-	компьютерная томография
РФП	-	радиофармацевтический препарат
MDP	-	метилендифосфонат
99 m Tc	-	Технеций-99m

Пользователи протокола: врачи радиоизотопной диагностики, травматологи, онкологи, ревматологи, эндокринологи.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Сцинтиграфическое исследование проводится 1 этапом в томографическом режиме в режиме «все тело».
При необходимости ОФЭКТ/КТ костно-суставной системы проводится в положении лежа на спине, с расположением детекторов над и под палеттой. Первым проводится томографическое ОФЭКТ исследование, затем КТ исследование того же сегмента.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Оценка эффективности лечения химио- или системной радиотерапии
поиск костных метастазов при опухолях различной локализации;
подозрение на остеомиелит, артрит;
выявление рентгенологически плоходетектируемых переломов;
оценка восстановления костной ткани после переломов;
подозрение на асептический некроз головки бедра;
оценка состояния суставных протезов;
нарушение минерального обмена;
заболевания паращитовидных желез.

Показания и противопоказания к проведению процедуры/вмешательства

Показания к проведению процедуры/вмешательства:

Первичные опухоли кости.
Костные метастазы злокачественных опухолей из других органов.
Воспалительные заболевания скелета и суставов.
Остеонекроз.
Боль в костях и суставах неясной этиологии
Метаболические нарушения костной ткани (первичный и вторичный гиперпаратиреоз, дефицит витамина D, остеомаляция, гипертиреоз). В случае талассемии, сцинтиграфия костей может быть использована для выявления острого нарушения питания костей

Противопоказания к проведению процедуры/вмешательства:

Абсолютные:

Беременность;
Вес пациента, превышающий допустимые технические нормы для данного типа аппарата (указываются в технической документации на аппарат).

Психологическое состояние пациента (невозможность пребывания в амбулаторных условиях);

Период лактации (следует воздержаться от кормления ребенка грудным молоком в течение 3 суток после введения препарата);
Почечная и сердечная недостаточность не являются противопоказаниями для данного вида исследования.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Условия проведения лечения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим):

Проводится в условиях отделения ядерной медицины согласно действующим нормативным правовым актам.

Требование к оснащению:

Однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, совмещенный с КТ;

РФП дляОФЭКТ/КТ исследования костно-суставной системы на основеТехнеция-99m (оксабифор, этидроновая кислота, метилендифосфоновая кислота);
Индивидуальные, стационарные и передвижные средства радиационной защиты;
Рабочая станция с программным обеспечением обработки данных.

Требования к подготовке пациента:
Основные:

Соблюдение диеты (голодание) перед исследованием не требуется;
Провести инструктаж пациента о предстоящем исследовании;
Направление профильного специалиста с предоставлением выписки о проведенных обследованиях и планируемом лечении;

Данные МРТ, КТ - исследований;
Клиническая информация: предварительный или вероятностный диагноз, информация о проведенном лечении. При клинических ортопедических запросах, хирургом-ортопедом должны быть указаны особенности оперативного лечения (тип использованного протеза, как давно был установлен, какие материалы остеосинтеза были использованы, была ли использована костная пластическая хирургия; является ли костный трансплантат васкуляризированным или нет). Лабораторные данные (щелочная фосфатаза, ПСА, Ca);
При проведении повторного радионуклидного исследования необходимо предоставить результаты предыдущих исследований.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Установка внутривенного периферического катетера;
Внутривенное введение РФП. Активность вводимого радиофармпрепарата зависит от веса пациента, технических характеристик используемого диагностического оборудования и может составлять 300-740МБк.
Исследование проводится 1 этапом в статическом режиме.
Изображения всего тела производятся в положении лежа на спине с руками вдоль тела с расположением детекторов над и под палеттой. Используется автоматическое обнаружение контура, чтобы расстояние между пациентом и детекторами было минимальным для получения лучшего изображения.
Исследование всего тела занимает около 25-30 минут.
При завершении исследования получаются 2 статических изображения (Anterior&Posterior).
При выявлении подозрительных участков повышенного накопления РФП в каком-либо сегменте, может быть проведено дополнительно ОФЭКТ/КТ данного сегмента.
После завершения исследования, анализ и интерпретацию полученных данных проводят врачи радиоизотопной диагностики.

Осложнения возможны при несоблюдении техники введения РФП: см. Приложение №1.

Методы предотвращения: см. Приложение №2.

Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства:

вероятность диагностики метастатического поражения костей: чувствительность - 89,1%,специфичность - 56,8%;
вероятность диагностики остеолитических метастазов: чувствительность - 73%;
вероятность диагностики остеобластических метастазов: чувствительность - 95%.
вероятность диагностики остеомиелита: чувствительность - 90-95%, специфичность - 82-100%.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

Садуакасова Айгуль Болатовна - доктор медицинских наук, руководитель Центра диагностики РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»;
Тлеулесова Индира Кайратовна - старший клинический физик Центра диагностики РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»;
Тажединов Иса Тажединович - доктор медицинских наук, врач высшей категории ядерной медицины, отдела лучевой диагностики АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»;
Нурпеисова Алтын Алданышова - начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»;
Люгай Екатерина Анатолиевна - врач радиоизотопной диагностики Центра диагностики РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»;
Фет Максим Михайлович - врач радиоизотопной диагностики Центра диагностики РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»;
Авдеев Андрей Владиславович - магистр общественного здравоохранения, начальник отдела стратегического и инновационного развития РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан»

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты:

Даутов Таирхан Бекполатович - заведующий отделением радиологии и ядерной медицины АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач высшей категории, доктор медицинских наук, член Европейского общества кардиорадиологии, Европейского общества радиологии, член общества радиологов Северной Америки, вице-президент Казахстанского Радиологического общества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Осложнения возможны при несоблюдении техники введения РФП:
1. Бой флакона или шприца с готовым РФП;
2. Разлив РФП на поверхность пола, оборудования, аппаратуры мебели;
3. Контаминация радиоактивными веществами (РФП, биологические среды человека) одежды и/или кожи персонала и/или пациента;
4. Экстравазация;
5. Введение дозы РФП превышающей необходимую.

Сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга с Эксеметазимом

Категории МКБ: Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15), Болезнь Альцгеймера (G30), Внутричерепная травма (S06), Деменция неуточненная (F03), Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+) (F00*), Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках (F02*), Злокачественное новообразование головного мозга (C71), Новообразования неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом (D43.0), Новообразования неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное (D43.2), Новообразования неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом (D43.1), Остеохондроз позвоночника (M42), Сосудистая деменция (F01), Цереброваскулярные болезни (I60-I69), Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства (F20-F29), Эпилепсия (G40), Эпилептический статус (G41)

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «6» ноября 2015 года
Протокол № 15

Название протокола: Сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга с - Эксеметазимом.

Сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга - это радиоизотопный метод функциональной визуализации головного мозга, проводится с РФП, накапливающимися пропорционально мозговому кровотоку. В результате производится топическая диагностика перенесенного инсульта, ишемии головного мозга, обусловленной поражением церебральных артерий, нарушений перфузии при нейродегенеративных заболеваниях.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
С71-C71.9 Новообразования Злокачественное новообразование головного мозга;
D43-D43.2 Новообразование неопределенного и неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы;
F00-F03 Органические, включая симптоматические, психические расстройства;
F20-F20.9 Шизофрения, шизофренические и бредовые расстройства;
G 30 Болезнь Альцгеймера;
G4-G41.9 Эпилепсия; Эпилептический статус;
I10- I15.9 Эссенциальная (первичная) гипертензия; Вторичная гипертензия;
I60- I70.0 Цереброваскулярные болезни;
M42 Остеохондроз позвоночника;
S06, S06.9 Внутричерепная травма.

4. Сокращения, используемые в протоколе:
МБк - мегабеккерель
мЗв - миллизиверт
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография
РФП - радиофармацевтический препарат
СГМ - сцинтиграфия головного мозга
КТ - компьютерная томография
МРТ - магниторезонансная томография
ЭЭГ - электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты с нарушением мозгового кровообращения вследствие инсульта, опухолевого процесса и другими цереброваскулярными патологиями.

Пользователи протокола: онкологи, невропатологи, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), врачи радиоизотопной диагностики, кардиологи, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза/эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

• Консультация невропатолога с кратким заключением об анамнезе пациента, направляемого на СГМ, данных объективного осмотра, проводимых ранее диагностических процедурах.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
• выявить нарушение кровоснабжения структур головного мозга на уровне микроциркуляции;
• оценить кровоток различных отделов головного мозга при острых и хронических нарушениях мозгового кровотока, нервно-психических расстройствах, травмах головного мозга;
• оценить эффект от лекарственной терапии, эндоваскулярных вмешательств на сонных, вертебральных и мозговых артериях, эффективность реабилитационных мероприятий.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания для проведения процедуры к СГМ:
· при гипертонической болезни;
· при нарушении мозгового кровообращения вследствие инсульта и других цереброваскулярных патологиях;
· при эпилепсии;
· при шизофрении;
· при болезни Альцгеймера и других формах слабоумия (старческое слабоумие, деменция, нарушение памяти);
· при инфаркте мозга;
· при опухолях мозга;
· выявление очаговых и диффузных патологий.

Противопоказания для проведения процедуры к СГМ:
• беременность;
• период кормления грудью (следует воздержаться от кормления ребенка грудным молоком в течение 24 ч после введения препарата);
• вес пациента более 130 кг (учитывая параметры ОФЭКТ).

Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Требования к соблюдению норм безопасности и санитарно-эпидемиологическому режиму:
СГМ проводится в условиях отдела радиоизотопной диагностики согласно «Санитарно-эпидемиологические требования к радиационно-опасным объектам», Постановление Правительства Республики Казахстан от 11 марта 2012 года № 308 [1].
РФП, который используется для проведения СГМ, является 99mTc - Эксаметазим. В целях получения качественного изображения и снижения лучевой нагрузки на пациента применяется 99mTc- Эксаметазим с эффективной активностью 370-740 МБк. [2].
При использовании 99mTc- Эксаметазим эффективная эквивалентная доза составляет 5 мЗв. Препарат готовят непосредственно перед использованием в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Требование к оснащению:
· ОФЭКТ;
· компьютер с программным обеспечением обработки данных;
· свинцовые контейнеры;
· РФП для сцинтиграфии головного мозга 99mTc - Эксаметазим.

Требования к подготовке пациента:
Специальная подготовка пациента заключается в том, что пациенты за 40 мин до исследования должны находится в звукоизолированной комнате с закрытыми глазами.
Провести инструктаж пациента о предстоящем исследовании (пациенту разъясняется принцип методики, длительность исследования, необходимость соблюдать неподвижность во время обследования, соблюдение принципов радиационной безопасности до, вовремя и после проведения обследования).
Взять информированное согласие пациента на исследование.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
· Для выполнения СГМ пациенту в асептических условиях процедурного кабинета устанавливается внутривенная канюля для введения РФП.
· Ввести, согласно «технике проведения внутривенной инъекции РФП», в локтевую вену внутривенно вводят 600 МБк - Эксаметазим [2], однократно.
· Препарат должен быть введен не позднее 30 минут с момента производства радиофармпрепарата.
· Уложить пациента в положении «лежа на спине».
· Проводить исследование через 15 мин после введения РФП.
· После проведения сканирования врачом отдела радиоизотопной диагностики проводится обработка и описание полученной информации на рабочей станции.
· По окончании процедуры пациенту даются рекомендации по обильному питью (1,5 - 2 литра за сутки) и исключению близкого контакта с беременными и детьми в течение 16-18 часов требованиям радиационной безопасности.

Индикаторы эффективности процедуры:
Вероятность диагностики методом СГМ составляет чувствительность - 84-89%, специфичность - 83-89 % [4].

Болезнь Педжета (костей) (деформирующий остеит, МКБ-10: М88) ― заболевание, характеризующееся выраженной патологической перестройкой (ремоделированием) кости, при этом первоначально увеличенная резорбция кости сменяется её усиленным дезорганизованным новообразованием, что приводит к формированию чрезмерно васкуляризированной, болезненной, склонной к переломам, кости. В результате длительной беспрерывной перестройки в очаге поражения костная ткань приобретает специфическую мозаичную структуру.

Патогенез

Наличие в ряде случаев семейного характера заболевания и его преобладание среди определённых этнических групп, дало основание высказать предположение о наследственном характере болезни. Возникновение заболевания может быть связано с медленной вирусной инфекцией, что подтверждается ультраструктурными исследованиями, показавшими наличие внутри ядер и цитоплазмы остеокластов и их предшественников включений, имеющих значительное сходство с нуклеокапсидами парамиксовирусов. Основные изменения при болезни Педжета обусловлены патологией остеокластов. В пользу диспластической природы заболевания свидетельствует афункциональный характер перестройки кости, локальность процесса, возникновение болезни в возрасте старше 40 лет, развитие в поражённых костях сарком.

Выделяется 3 стадии заболевания.

1. Начальная, или стадия разрежения.

2. Промежуточная, или стадия уплотнения.

3. Стадия стабилизации, или груботрабекулярной перестройки.

Эпидемиология

Болезнь наиболее распространена в странах Западной Европы, Австралии и США, где поражает от 1% до 4% пожилых людей. Реже встречается в Скандинавии, крайне редко - в Азии и Африке. Эпидемиология в нашей стране изучена слабо, однако по крайней мере в Европейской ее части болезнь Педжета не является редкостью. Заболевание затрагивает не только лиц зрелого и пожилого возраста, но и молодых (моложе 40 лет примерно в 10% случаев). Несколько чаще болеют мужчины. Доминантный, рецессивный типы наследования и семейные формы выявляются с частотой от 1,1% до 30% и характеризуются более тяжелым клиническим течением.

Визуализация

рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия

Клинические проявления

При болезни Педжета могут поражаться любые отделы скелета, но преимущественно страдают кости таза, позвоночник, бедренная и большеберцовая кости, а также череп и плечевая кость. Считается, что в патологический процесс чаще вовлечены несколько костей, хотя реальное соотношение моно- и полиоссальной форм выяснить трудно вследствие зачастую бессимптомного течения заболевания, особенно характерного для монооссального поражения (когда частота скрытого течения достигает 90%).

Лучевая диагностика

Рентгенография, КТ:

Кости черепа: поражение костей свода черепа начинается с формирования зоны изолированного остеолиза, диаметром несколько сантиметров, с четкими, фестончатыми контурами (osteolysis circumscripta). Зона остеолиза распространяется вширь, занимая значительные участки свода черепа, тогда как в ее центре формируются бесструктурные участки уплотненной кости. Хаотичное сочетание зон остеолиза и остеосклероза в промежуточной стадии болезни придает ландкартообразный рисунок рентгенологической картине. Свод черепа утолщается, приобретает бугристую поверхность, его размеры увеличиваются (рис.1а). В стадии стабилизации остеосклеротические изменения преобладают, создавая весьма характерный "ватный" рисунок. Свод утолщен до 1,5-2 см, редко больше. Турецкое седло, передняя черепно-мозговая ямка уплощены, тогда как задняя может провисать (рис.1б).

Рис. 1. КТ черепа (а) в аксиальной проекции демонстрирует утолщение костей свода черепа; на рентгенографии в боковой проекции (б) отмечается уплощение рельефа передней черепной ямки, провисание задней черепной ямки

Позвоночник: Начальная стадия в пораженной губчатой костной ткани тел позвонков, костей таза на рентгенограммах не проявляется. Промежуточная стадия характеризуется груботрабекулярной перестройкой костной структуры. Пораженные позвонки уплощаются, одновременно увеличиваясь в поперечнике, сглаживается их талия. Наиболее разрежена и кистовидно изменена структура внутренних отделов их тел, тогда как уплотнение затрагивает периферические отделы, что ведет к развитию симптома "рамы". В заключительной стадии нарастают деформации, патологические изменения костной структуры. Гетеротопические оссификаты постепенно становятся плотными и массивными. При поражении расположенных рядом позвонков оссифицированная передняя продольная связка и массивные остеофиты по боковой поверхности тел позвонков превращают их в единый конгломерат. Утолщение и деформация дужек и отростков позвонков, увеличение переднезадних размеров их тел, во многих случаях ведет к сужению и деформациям спинномозгового канала (рис.3, 4)

Кости таза: В промежуточной стадии появляются деформации, ведущие к изменениям тонких анатомических деталей. Разволокняются и прогибаются в полость таза пограничные линии, исчезает фигура "слезы". Разволокняется кортикальный слой гребней крыльев подвздошных костей, а сами они утолщаются. В конечной стадии развиваются псевдопротрузия вертлужных впадин, сужение входа в малый таз. (рис.2)

Рис. 2. Рентгенография костей таза демонстрирует разволокнение и утолщение гребней крыльев костей таза, сужение входа в малый таз

Длинные трубчатые кости: Поражение длинных костей обычно возникает в метадиафизе в виде одного или нескольких очагов резорбции, истончающих кортикальный слой со стороны эндоста. Граница между непораженной и измененной костью резко очерчена и носит название "V-образного фронта резорбции". Развитие процесса остеорезорбции в толще кортикального слоя приводит к разделению последнего на 2 пластинки, что формирует симптом "развилки" (Рис. 3а).

По мере распространения патологического процесса по длиннику кости (со скоростью 0,5 - 3 см в год), первоначально вовлеченный кортикальный слой поражается на всю толщину и разволокняется - здесь заболевание переходит во вторую стадию. Реже истончение кортикального слоя сопровождается расширением костномозгового канала и увеличением диаметра диафизарного отдела. В губчатой костной ткани формируются утолщенные, грубые трабекулы, расположенные преимущественно по ходу силовых линий. Зоны их скопления чередуются с участками крупнокистозной перестройки. В этой стадии начинают развиваться осевые деформации пораженных отделов длинных костей (рис.3б).

В конечной стадии ведущей становится картина выраженной груботрабекулярной перестройки, сочетающейся с хлопьевидными участками склероза и кистовидными разрежениями. Скопления грубых костных балок ориентируются как по ходу силовых линий, так и хаотично, образуя у части пациентов сетчатый рисунок. Деформации диафизарных и метаэпифизарных отделов длинных костей достигают максимальной выраженности. В местах прикрепления сухожилий и связок выявляются гетеротопические оссификаты.

Рис.3. а - на рентгенограмме бедренной кости V-образный фронт остеолитической резорбции и симптом "развилки" характеризуют начальную и переход к промежуточной стадии заболевания; [1] б - картина выраженной груботрабекулярной перестройки, сочетающейся с хлопьевидными участками склероза и кистовидными разрежениями.

МР-семиотика

Т1-ВИ: гипоинтенсивный МР-сигнал неправильной формы

Т2-ВИ: активные очаги поражения (остеолитические участки) имеют гиперинтенсивный сигнал. На поздней стадии остеосклеротические и фиброзные очаги поражения дают гипоинтенсивный сигнал; возможно также замещение костного мозга жировой тканью.

Т1-ВИ с контрастированием: в острой стадии наблюдается выраженное усиление сигнала после введения контраста. Интенсивность усиления зависит от стадии заболевания.

Рис. 4. На МРТ в аскиальной (а) и корональной (б) проекциях отмечается дезорганизация костной ткани и утолщение гребня крыла подвздошной кости.

Радионуклидное исследование: значительно повышенное накопление изотопа в остеолитическую (острую) и смешанную фазу. Степень накопления изотопа зависит от активности заболевания.

Дифференциальный диагноз

первичные и вторичные злокачественные опухоли
фиброзная дисплазия
миеломная болезнь
генерализованный гиперостоз (болезнь Энгельманна)
мраморная болезнь
гемангиомы тел позвонков

Пример описания

Структура костной ткани левой бедренной кости в области: головки, шейки, большого, малого вертела и проксимальных отделов диафиза бедренной кости резко изменена, увеличена в размерах, с наличием множественных, линейных участков изоинтенсивного по Т1, Т2 МР-сигнала (зон Лозеровской перестройки), с окружающим отеком мягких тканей и периостальной реакцией и утолщением кортикального слоя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина транзиторного остеопороза проксимальных отделов левой бедренной кости с зонами Лозеровской перестройки костной ткани (необходимо дифференцировать с болезнью Педжета).

Читайте также: