Диагностика повреждений живота при сочетанной травме.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Травмы живота - обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Травма живота - закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

Без повреждения внутренних органов - ушибы брюшной стенки.
С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
С повреждением органов брюшной полости.
С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов - желудка и кишечника.
С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

Непроникающие.
Проникающие без повреждения внутренних органов.
Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация - состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это - самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки - наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь - выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел - пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация - подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

3. Современная хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях / Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Ярмухаметов И.М., Фахретдинов Д.З., Халиков А.А., Нгуен Х.К. // Медицинский вестник Башкортостана - 2012 -Т.7, №4

4. Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота / Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Жиго П.Т., Кембель В.Р. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2007 - №4

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

Категории МКБ: Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза (S39), Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38), Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35), Травма органов брюшной полости (S36), Травма тазовых органов (S37)

Общая информация

Краткое описание

Абдоминальная травма или травма живота - это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием [1, 9].

ATLS - Advanced Trauma Life Support (протокол оказании помощи пострадавшим при травме тренировочного курса для врачей)

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Пользователи протокола: хирурги, акушеры-гинекологи, урологи, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врач общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Уровень I - Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, двойного слепого исследования.

Уровень II - Доказательства, полученные в ходе проспективного, рандомизированного, не слепого исследования.

Класс А - Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

• сочетанная травма: в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата.

Открытая травма (раны): колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)

• с повреждением органов БП (одиночные или множественные): повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;

• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• лапароцентез «шарящим катетером» (диагностический перитонеальный лаваж) с лабораторным исследованием полученной жидкости

• боли в ране и (или) в животе различной локализации, интенсивности и ир-радиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки - слева;

• на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании;

Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, либо скорость транспортного средства, на которой произошла авария.

При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.

В бессознательном состоянии следует выяснить анамнез по возможности у сопровождающих лиц.

• при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда;

• при тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга;

• вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов;

• симптом Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому;

• прямые признаки травмы - раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. В то же время отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов! При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще - пряди большого сальника, реже - петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом являются прямыми признаками проникающего ранения.

Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

• при пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами;

• диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезнен-ность ее при пальпации - признаки повреждения внутренних органов, но этот же симптом является характерным и для изолированной травмы прямых мышц передней брюшной стенки;

• положительный симптом Щеткина-Блюмберга указывает на развитие перитонита, но может отсутствовать в первые часы после травмы;

• положительный симптом Куленкампфа - болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки характерны для гемоперитонеума;

• укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.);

• симптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) - характерный признак забрюшинной гематомы;

• исчезновение «печеночной тупости» (зоны укорочения перкуторного звука над областью печени) указывает на разрыв полого органа в брюшной полости, когда свободный газ скапливается под правым куполом диафрагмы. Отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа.

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин - показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях.

Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Назогастральный зонд и мочевой катетер обязательно устанавливаются всем пациентам с подозрением на травму живота. Присутствие крови в полученной жидкости - признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

• нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование;

• анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза.

• показатели гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери, однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения;

• лейкоцитоз свыше 20х109/л в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак);

• повышение активности сывороточной амилазы - признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки;

• гематурия у 75-90% больных с травмами почек. микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия - для больших повреждений почек. однако это правило соблюдается не всегда, у 24-34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия вообще отсутствует;

• исследование промывной жидкости при диагностическом перитонеальном лаваже (лапароцентез «шарящим» катетером): содержание эритроцитов в промывных водах, свыше 108/л или лейкоцитов свыше 5х105/л расценивается как положительный тест на гемоперитонеум. ДПЛ не указывает на глубину повреждения, в 1%-2% случаев возможны осложнения метода, требующих лапаротомии (уровень доказательства - 2); данный метод в основном предназначен для быстрого и эффективного определения гемоперитонеума и имеет ограниченные возможности для диагностики повреждений кишки и диафрагмы, и фактически бесполезен для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. [3].

Инструментальные исследования:
Первичная хирургическая обработка с ревизией раны - основной и наиболее информативный метод диагностики при открытых травмах живота. Позволяет установить проникающий характер ранения, определить тактику ведения пациента. Наличие дефекта брюшины, как правило, является показанием к широкой срединной лапаротомии.

Вульнерография - контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях. Отрицательные данные вульнерографии не позволяют абсолютно исключить проникающий характер ранения. Тем не менее, становится известным общее направление и длина раневого канала, что облегчает выполнение первичной хирургической обработки (при наличии показаний).

УЗИ - признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов. Визуализируются подкапсульные и центральные гематомы паренхиматозных органов. Используется также для динамического наблюдения и решения вопроса о тактике ведения (тенденция к прорыву в брюшную полость).
УЗИ должно рассматриваться как первичный метод при ТТЖ для исключения гемоперитонеума, при негативном или неопределенном результате ДПЛ и КТ дополняющие друг друга методы (уровень доказательства - I, сила рекомендации - А) [5]. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента.

КТ - диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой (Уровень рекомендации - C)[3]. Необходимость проведения ИВЛ пациенту не является противопоказанием к КТ. Противопоказание - нестабильная гемодинамика пациента. Когда имеется подозрение на повреждение печени/селезенки КТ позволяет исключить повреждения требующие экстренного оперативного вмешательства (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ рекомендуется у гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначными данными физикального осмотра, сочетанной неврологической травме или множественной экстраабдоминальной травме. При негативном результате КТ пациент госпитализируется для динамического наблюдения (уровень доказательства - I) [5]. КТ позволяет выбрать консервативную тактику ведения у пациентов с солидным характером повреждения внутренних органов (уровень доказательства - I) [5]. У гемодинамически стабильных пациентов ДПЛ и КТ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства - I) [5]. КТ не может использоваться как единственный метод диагностики для исключения повреждений кишки, диафрагмы, поджелудочной железы (Уровень рекомендации - В) [3]. КТ БП достоверно идентифицирует гемоперитонеум у пациентов с ТТЖ (Уровень рекомендации - В)[3]. Пероральное введение контраста при КТне является обязательным при диагностике ТТЖ (Уровень рекомендации - В) [3].

Рентгенография брюшной полости с захватом диафрагмы - позволяет установить разрыв полого органа (свободный газ), жидкость в брюшной полости, переломы костей таза, позвоночника, повреждение диафрагмы. Свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии). Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Также признаками травмы являются: смещение газового пузыря желудка, измененное расположение кишечных петель, инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Экскреторная урография - обязательна при нестабильной гемодинамике. Достаточно одного снимка через 5-10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Контраст можно добавить к инфузируемым растворам. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

Контрастная цистография - при переломах кистей таза необходимо исключать внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря.

Ангиография - для диагностики повреждений крупных сосудов. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму артерий.

Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж - быстрый и эффективный метод. Позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча). Для положительного результата этого теста достаточно получить 5-10 мл явной крови. В случае если жидкость не получена, в брюшную полость вводят 1 литр теплого физиологического раствора с последующим микроскопическим исследованием промывной жидкости (см. п.12.3). При использовании ДПЛ принятие тактического решения основывается на данных аспирации содержимого и микроскопическом анализе промывных вод (уровень доказательства - II) [5]. Противопоказан при резком вздутии живота, множественных послеоперационных рубцах передней брюшной стенки. При отсутствии опыта может привести к осложнениям (травме органов, сосудов) или ложному заключению.

Диагностическая лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость и оценить степень повреждений и тем самым окончательно решить вопрос о необходимости лапаротомии. Противопоказания: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при

Динамическое наблюдение (повторное УЗИ, либо КТ или ДПЛ) оправданно у гемодинамически стабильных пациентов с неопределенным результатом УЗИ (уровень доказательства - II) [5].

• консультация гинеколога: при выявлении или подозрении на травму наружных или внутренних половых органов у женщины;

• консультация реаниматолога: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения;

• консультация анестезиолога: для определения типа анестезия при оперативном вмешательстве, а также согласование тактики ведения предоперационного периода;

Политравма

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем [1].

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни - с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели [2].

- при завале сыпучими материалами.

Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)

Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)

Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)

Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела

Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные

S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: пациенты с политравмой, возникшей в результате воздействия различных повреждающих агентов.

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН - характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН - если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса - травматической болезни [3].

Схема 1. Классификация травм [4]

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4].

3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов

4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты

15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений

16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза - по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [7.]

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)[7]

b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II - The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knaus W.A. et al., 1985]

А. Физиологическое состояние здоровья

- Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок - грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

Слева - среднеподмышечная линия

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.

Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.

В случае отсутствия сознания или при его значительном угнетении клинические методы (перкуторное определение уровня жидкости, аускультация, определение увеличения окружности живота в динамике) не могут исключить патологию органов брюшной полости. Тогда исключение патологии органов брюшной полости (в первую очередь паренхиматозных) становится приоритетным для следующего диагностического этапа - «инструментального».

Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.

Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

Консультации других специалистов - в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Лечение

Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3. Диета - 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

5. Оперативное лечение повреждений.

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

Политравма - это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

Политравма - обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье - падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста - как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства - множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Отличительными чертами политравмы являются:

Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

Политравма 1 степени тяжести - имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
Политравма 2 степени тяжести - имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
Политравма 3 степени тяжести - имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
Политравма 4 степени тяжести - имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

Множественная травма - два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
Сочетанная травма - два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
Комбинированная травма - травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

Нежизнеопасную политравму - повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
Жизнеопасную политравму - повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
Смертельную политравму - повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже - нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

Тупая травма живота

Тупая травма живота - это закрытое травматическое повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Проявляется болью в животе, ослаблением перистальтики, нарушением общего состояния. Возможно развитие шока. Состояние представляет угрозу для жизни, требуются неотложные лечебные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов, данных УЗИ, КТ, рентгенографии, лапароскопии и других исследований. Лечение хирургическое - ревизия, ушивание или удаление поврежденных органов.

Тупая травма живота - повреждение внутренних органов, расположенных в брюшной полости и забрюшинном пространстве, при сохранении целостности кожных покровов передней брюшной стенки, поясничной области и боковых отделов живота. Представляет угрозу для жизни больного, при этом внешние признаки тяжелого повреждения отсутствуют или минимальны (кожные покровы целы, видимых деформаций нет), характерно наличие светлого промежутка (состояние пострадавшего сразу после травмы может оставаться удовлетворительным).

Все перечисленное в ряде случаев становится причиной позднего обращения больных к специалистам, затрудняет оказание первой помощи и создает определенные сложности в процессе диагностики. Между тем, вероятность благополучного исхода напрямую зависит от своевременного начала лечения. При развитии тяжелого состояния эффективность врачебной помощи значительно снижается, а вероятность летального исхода и возникновения опасных осложнений резко увеличивается.

Причины

Непосредственной причиной тупой травмы живота становится мощный концентрированный удар в область передней брюшной стенки и боковые отделы живота, реже - в область поясницы. Обычно в момент воздействия мышцы живота находятся в более или менее расслабленном состоянии - это создает благоприятные условия для «пропускания» удара вглубь тканей. Подобный механизм травмы может наблюдаться во время криминальных инцидентов (удар кулаком или ногой), автомобильных аварий, падений с большой высоты, природных или промышленных катастроф.

Для большинства перечисленных происшествий характерно интенсивное травматическое воздействие и одновременное возникновение нескольких повреждений. Возможны сочетания закрытой травмы живота с переломом таза, переломами ребер, переломами костей верхних и нижних конечностей, переломом позвоночника, ЧМТ и ранениями различных областей. Наличие нескольких повреждений утяжеляет состояние больного, провоцирует быстрое развитие травматического шока и увеличивает вероятность массивной кровопотери.

С учетом особенностей повреждения в абдоминальной хирургии выделяют следующие виды тупой травмы живота:

Без повреждения внутренних органов. В эту группу включают ушибы, разрывы фасций и мышц брюшной стенки.
С повреждением органов брюшной полости. Сюда относят повреждение селезенки, повреждение печени, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв тонкого и толстого кишечника.
С повреждением органов, расположенных за пределами брюшной полости. В эту группу включают внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, повреждение почки, повреждение поджелудочной железы и разрывы некоторых отделов толстого кишечника.
С внутрибрюшным кровотечением. Подобные травмы могут возникнуть при повреждении печени, селезенки, сосудов сальника и брыжейки кишечника.
С угрозой раннего развития перитонита. Сюда относят травмы с разрывом полых органов (желудка, кишечника).
С одновременным повреждением полых и паренхиматозных органов.

Тупая травма живота может быть изолированной (поврежден один орган, например, только печень или только тонкая кишка), множественной (повреждено несколько органов, например, селезенка и толстая кишка) или сочетанной (наблюдается поражение нескольких органов и систем, например, разрыв мочевого пузыря и перелом таза или повреждение поджелудочной железы и перелом плеча).

Симптомы

В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется на боль в животе. Отсутствие боли не является основанием для исключения диагноза тупой травмы живота: в светлом промежутке боль бывает незначительной, в эректильной фазе шока пострадавший может недооценивать тяжесть своего состояния и не замечать боли; при наличии других повреждений (например, переломов ребер или костей конечностей) боль в животе может уходить на второй план и не осознаваться из-за интенсивного болевого синдрома в другой части тела; в торпидной фазе шока жалобы могут отсутствовать из-за снижения чувствительности, угнетенности и безучастности больного, нарушений сознания и т. д.

В области передней брюшной стенки, нижних ребер, боковых отделов живота и поясницы иногда видны гематомы и ссадины. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (следует учитывать, что при истощении, атрофии мышц, а также утолщении жирового слоя и жировом перерождении мышц напряжение может быть слабым, едва заметным). Выявляется болезненность при пальпации живота, при внутрибрюшных повреждениях определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

При наличии 500 и более мл. крови, истекшей из поврежденного сосуда или паренхиматозного органа, можно определить притупление звука при перкуссии живота. При аускультации отмечается ослабление перистальтики. Из других симптомов могут присутствовать тошнота, рвота, отсутствие или изменения стула, кровь в моче, учащенное болезненное мочеиспускание и т. д. В числе общих неспефицических признаков - учащение пульса, снижение АД и увеличение шокового индекса.

В ряде случаев характерные симптомы позволяют травматологу или абдоминальному хирургу заподозрить повреждение того или иного органа еще до проведения инструментальных исследований. Так, при разрывах тонкой и толстой кишки появляется распространяющаяся, усиливающаяся боль в животе, тошнота и рвота, может развиваться травматический шок. При этом при разрывах толстой кишки напряжение брюшной стенки выражено ярче, нередко выявляются признаки внутрибрюшного кровотечения.

При травме печени обычно возникает обильное внутреннее кровотечение. Состояние пациента быстро ухудшается, развивается гиповолемический шок, возможна потеря сознания. Если контакт с больным сохранен, выявляются жалобы на боль в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье. Давление снижено, дыхание и пульс учащенные, кожа бледная. При повреждении селезенки в ряде случаев также наблюдаются признаки массивного внутреннего кровотечения, однако боль беспокоит не справа, а слева. Иногда (при подкапсульном разрыве) состояние пациента в первые дни или даже недели может оставаться удовлетворительным.

При повреждении поджелудочной железы пострадавший жалуется на резкую боль в подложечной области, отмечается напряжение мышц брюшной стенки и вздутие живота. При повреждении почки возникает макрогематурия и боль в области поясницы. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря выявляется отек промежности и ложные позывы на мочеиспускание, при внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются частые ложные позывы, боль внизу живота, вздутие живота и ослабление перистальтики.

Пострадавшего с подозрением на закрытую травму живота немедленно доставляют в медицинское учреждение, назначают анализы крови и мочи, определяют группу крови и резус-фактор. В остальном схему обследования составляют индивидуально. Для исключения внутрибрюшного кровотечения (в том числе подкапсульного) и оценки состояния внутренних органов используют УЗИ, КТ, МСКТ. Если эти исследования недоступны, при подозрении на разрыв полых органов применяют рентгенографию брюшной полости.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря выполняют катетеризацию, при необходимости проводят восходящую цистографию. Наиболее точным и эффективным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, позволяющая визуально оценить состояние внутренних органов, степень их разрушения, источник и интенсивность кровотечения и, таким образом, максимально четко определить показания к хирургическому вмешательству и тактику оперативного лечения.

Лечение тупой травмы живота

Лечение ушибов, разрывов фасций и мышц брюшной стенки консервативное. При повреждении полых и паренхиматозных органов показана экстренная операция - ушивание, резекция или удаление органа. Вмешательство проводят на фоне интенсивных противошоковых мероприятий: переливания крови и кровезаменителей, искусственного дыхания, стимуляции сердечной деятельности, контроля и стимуляции диуреза и т. д. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную терапию, назначают антибиотики и анальгетики.

Прогноз определяется тяжестью тупой травмы живота, наличием повреждений тех или иных органов, общим состоянием здоровья пострадавшего, временем проведения оперативного вмешательства. При сочетанных повреждениях летальность достигает 70, при разрывах печени - 50%, при разрывах селезенки - 5%. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие перитонита, в отдаленном может возникать спаечная болезнь, обусловленная наличием рубцовых сращений в брюшной полости. Профилактика предполагает проведение мероприятий по снижению уровня травматизма.

3. Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота / Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Жиго П.Т., Кембель В.Р. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2007 - №4

4. Оптимизация диагностики тупой травмы живота / Файзулина Р.Р., Нузова О.Б., Бобылева Е.О. // Здоровье и образование в XXI веке - 2017 - Т.19, №5

Читайте также: