Диагностика рака желудка. Лечение рака желудка

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Над описанием клинического случая, представленного доктором Кравченко Александром Борисовичем, работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Вступление

В онкологический центр обратился мужчина, которому год назад диагностировали атрофический гастрит и полип желудка.

Жалобы

Пациент жаловался на периодические боли в верхней части живота (эпигастрии), тошноту, потерю 5 кг за 3 месяца и общую слабость.

Анамнез

Обследование

После подготовки раствором Симетикона больному выполнили видеогастроскопию с помощью оборудования экспертного класса, которое может увеличить изображения и выполнить цифровую хромоскопию, что позволяет выявить мелкие поражения слизистой оболочки. При обследовании у пациента диагностировали:

гиперпластический полип желудка размером 8 мм;
плоско-углублённую опухоль размером 10×8 мм в выходном отделе желудка на фоне воспаления слизистой.

Опухоль имела чёткие границы и при тщательном осмотре рельеф поверхности и сосудистый рисунок слизистой позволили заподозрить раннюю стадию злокачественного процесса.

Компьютерная томография и УЗИ органов брюшной полости и малого таза не выявили отдалённое метастазирование опухоли.

Эндосонография показала, что опухоль находится в слизистой оболочке и не вовлекает глубокие слои подслизистого слоя и мышечный слой стенки желудка. Лимфоузлы, расположенные вокруг желудка, не увеличены.

Биопсию из опухоли не выполняли, так как вышеперечисленные обследования подтвердили онкологический процесс, а также для того, чтобы избежать образование фиброза в подслизистом слое, который мог осложнить лечение

Диагноз

Лечение

Больному под общим наркозом вырезали опухоль желудка и удалили поражённый участок подслизистого слоя с помощью гастроскопа.

После операции пациенту провели плановую инфузионную и антитромботическую терапию. На 2-5-й день после операции больной пожаловался на дискомфорт в верхней части живота.

Микроскопическое исследование удалённого фрагмента подтвердило, что это был злокачественный процесс в виде аденокарциномы кишечного типа размером 10 мм. Эту опухоль удалось удалить полностью. Она оказалась высокодифференцированной, т. е. её клетки были очень похожи на здоровые.

Заключение

Как правило, в России рак желудка диагностируют на второй, третьей и четвёртой стадиях, когда помимо частичного или полного удаления желудка также необходима химиотерапия. Травматичная операция и побочные эффекты химиотерапии снижают качество жизни больного, при этом прогноз остаётся неутешительным.

Опухоли, выявленные на ранней стадии, раковые клетки которых не распространились дальше слизистой оболочки, можно удалить эндоскопически. При этом врач не разрезает кожу, минимизирует вероятность осложнений и интенсивность боли.

Этот клинический случай доказывает, что тщательно выполненная видеогастроскопия позволяет обнаружить рак на ранней стадии и выполнить операцию с сохранением органов и хорошим прогнозом для пациента.

Аденокарцинома желудка - симптомы и лечение

Что такое аденокарцинома желудка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бондаренко Юлии Сергеевны, хирурга со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Бондаренко Юлии Сергеевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Аденокарцинома желудка (Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток внутренней стенки желудка — эпителиального слоя. На её долю приходится 90-95 % от всех типов рака желудка [1] .

К основным симптомам аденокарциномы относятся: боль в верхних отделах живота («под ложечкой»), снижение веса, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Причины аденокарциномы желудка

Причины заболевания окончательно не изучены. Известны только факторы риска, которые могут привести к развитию болезни. Их наличие не гарантирует, что со временем у человека сформируется рак желудка.

Различают внешние и внутренние факторы риска аденокарциномы.

Внешние факторы риска:

нездоровый образ жизни и нерациональное питание: курение, употребление алкоголя, большого количества копчёностей, консервантов и нитритов, диета с низким содержанием овощей и фруктов; ;
операции на желудке: ушивание прободной язвы и резекция желудка — удаление его части;
профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, производство резины, металлургические работы;
инфекции, например вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.

Внутренние факторы риска:

аденоматозные полипы желудка;
болезнь Мене́трие — переразвитие слизистой оболочки желудка с её последующим утолщением, появлением аденом и кист;
наследственные факторы: мутация гена CDH1 и/или развитие рака желудка у родственника повышает вероятность образования опухоли на 80 % [1][2] .

Под влиянием этих факторов железистые клетки желудка начинают мутировать и бесконтрольно делиться, «ускользая» от иммунной системы.

Эпидемиология

Аденокарцинома желудка — наиболее распространённая злокачественная опухоль. В структуре смертности среди онкозаболеваний она занимает второе место.

Ежегодно в России регистрируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этой болезни. Высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.

Мужчины заболевают аденокарциномой в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины внимательней относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.

Чаще всего болезнь выявляют у людей старше 50 лет [3] . Но аденокарцинома, вызванная наследственными причинами, чаще возникает до 40 лет.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденокарциномы желудка

На ранних стадиях — дискомфорт в животе, изжога, чувство переполнения и распирания вскоре после еды, иногда даже после небольшого перекуса.
На более поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
Рвота съеденной пищей из-за поражения выходного отдела желудка.
Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно- желудочного перехода.
Рвота «кофейной гущей» и «чёрный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
Бледность кожи из-за присоединения анемии [2] .

Аденокарцинома желудка проявляет себя не сразу. Первым симптомом чаще всего становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Постепенно болевой синдром прогрессирует, из-за чего снижается аппетит и вес. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.

Патогенез аденокарциномы желудка

Патогенез аденокарциномы желудка до конца не изучен. Существует теория, что под воздействием агрессивных внешних факторов на слизистую оболочку желудка повреждается структура ДНК железистых клеток, которые выстилают желудочные ямки, вырабатывают слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным мутациям, из-за которых здоровая клетка становится злокачественной [4] .

Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое затем приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро делиться, становятся атипичными, из-за чего меняется структура слизистой оболочки желудка. По сути дисплазия — это предраковое состояние.

После образования аденокарцинома начинает расти либо в просвет желудка, либо прорастать во все слои его стенки, соседние ткани и органы, например в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку и поперечный отдел толстой кишки с её брыжейкой. Также опухоль может расти вдоль пищеварительной трубки, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

С током лимфы, а на поздних стадиях через кровоток, раковые клетки распространяются в организме и становятся причиной метастазов — образования вторичных очагов опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома метастазирует в печень, лёгкие, головной мозг и брюшину.

Классификация и стадии развития аденокарциномы желудка

Аденокарцинома может образоваться в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, чуть реже — в кардиальном.

У каждой локализации есть свой шифр:

C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
C16.1 — в дне желудка;
C16.2 — в теле желудка;
C16.3 — в антральном отделе желудка;
C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
C16.5 — на малой кривизне желудка;
C16.8 — на большой кривизне желудка;
C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
C16.9 — опухоль неуточнённой локализации [16] .

В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:

«T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
«N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
«М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.

Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице [18] .

В зависимости от того, насколько опухолевые клетки похожи на здоровые, выделяют три формы опухоли:

высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.

Отдельно стоит сказать о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка [19] [21] . Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.

Осложнения аденокарциномы желудка

Чаще возникает кровотечение и опухолевый стеноз, реже — асцит.

Диагностика аденокарциномы желудка

Обычно пациент с аденокарциномой желудка жалуется на боли в верхней части живота (под «ложечкой»), снижение веса, непроходимость пищи, отвращение к еде, потерю аппетита, рвоту съеденной накануне пищей или кровью.

При подозрении на аденокарциному желудка назначают инструментальное обследование:

ФГДС с биопсией — обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и исследованием фрагмента опухоли. Выполняется в первую очередь. Позволяет отличить аденокарциному от других видов опухоли.
КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головы с внутривенным контрастированием — онкопоиск. Позволяет уточнить, поражены ли лимфоузлы, есть ли метастазы в других органах.
Лапароскопия — обследование желудка с помощью видеолапароскопа. Показано пациентам, у которых по данным эндоУЗИ или КТ есть подозрение на прорастание опухоли в серозную оболочку желудка. Обязательна при тотальном и субтотальном поражении органа. Если местное распространение опухоли подтвердилось, меняется тактика лечения: таким больным сначала будет показана химиотерапия, а затем (при уменьшении опухоли) — хирургическое лечение. В сомнительных случаях в ходе лапароскопии берут смывы с желудка и брюшной полости. Это помогает обнаружить опухолевые клетки и выставить стадию рака перед началом химиотерапии.
УЗИ брюшной полости и надключичных лимфоузлов — позволяет выявить метастазы печени, асцит и увеличение лимфоузлов (зачастую поражаются лимфоузлы над ключицами, в области яичников, прямой кишки и пупка).

Чаще всего выполняют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией, реже — эндоскопическое УЗИ, так как не все специалисты могут его провести. В крупных онкологических стационарах пациенты проходят все перечисленные исследования и ПЭТ КТ, так как они помогают верно подобрать тактику лечения.

При подготовке к операции обязательно назначают консультацию кардиолога. Чтобы оценить функцию сердца, по показаниям дополнительно проводят эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Также выполняют исследование ФВД (функции внешнего дыхания) и УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы исключить тромбозы. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога, невролога и других врачей [6] .

Лабораторная диагностика включает:

развёрнутый клинический и биохимический анализ крови;
коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови;
определение группы крови и резус-фактора с фенотипированием;
анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
общий анализ мочи;
анализ крови на онкомаркеры (Са 19-9, Са 72-4 и РЭА — раковый эмбриональный антиген).

Все эти анализы также нужны для предоперационной подготовки. Если есть подозрение на аденокарциному желудка, нужно обратить внимание на количество эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови: их снижение может указывать на развитие анемии и внутрижелудочное кровотечение.

Лечение аденокарциномы желудка

Хирургическое лечение на ранней стадии

При выявлении ранних форм рака, т. е. при раке in situ, показано эндоскопическое лечение:

резекция слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
диссекция в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, позволяет удалить её единым блоком, без разрезов [8] .

Эти операции проводят под общим обезболиванием. Вначале определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от границы опухоли. Затем в подслизистый слой вводят инъекцию физраствора и Волювена (Гидроксиэтилкрахмала), чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. Потом аденокарциному удаляют и смотрят на её «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью удалить опухоль. После чего удалённый фрагмент извлекают и отправляют на гистологическое исследование.

После операции пациентов выписывают на 3-4 сутки. Эффективность лечения при соблюдении всех стандартов составляет 98 %. Рекомендуется:

через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца делать ФГДС;
через полгода после операции — КТ;
в течение месяца строго соблюдать диету — питаться жидкой протёртой пищей, исключить алкоголь и горячую еду.

Хирургическое лечение на поздних стадиях

Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи [9] .

Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:

гастрэктомия — полное удаление желудка;
субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.

Все виды операций выполняются как «открытым» способом (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), в том числе с помощью робототехники. Выбор хирургического доступа и объёма операции зависит от распространённости процесса: степени поражения стенок желудка, вовлечения пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличия метастазов.

После удаления опухоли часто выполняют лимфодиссекцию. Это стандартная операция по удалению лимфоузлов при раке желудка. Она проводится, чтобы снизить риск рецидива, так как аденокарцинома очень часто метастазирует лимфогенным путём , т. е. с током лимфы.

При единичных метастазах в других органах выполняют симультанные операции, т. е. сразу несколько вмешательств.

Если у пациента много отдалённых метастазов, то оперативное лечение, как правило, не проводится. Но при развитии экстренных жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция выполняется, чтобы спасти жизнь пациента. Объём оперативного вмешательства при этом должен быть минимальным.

Химиотерапия

Основным методом лечения опухоли, которую невозможно удалить, является химиотерапия [12] . Она нужна для того, чтобы убить опухолевые клетки или значительно замедлить их рост.

Доктор может назначить монотерапию, т. е. лечение одним препаратом, или комбинированную химиотерапию с применением нескольких лекарств. Комбинированная химиотерапия позволяет усилить противоопухолевый эффект.

Комбинированные методы лечения включают:

периоперационную химиотерапию — предпочтительный метод, проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками [10][11] ;
адъювантную химиотерапию — выполняется после операции;
адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, т. е. когда раковые клетки остаются по краям резекции и продолжают расти.

Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.

Показания к химиотерапии:

распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
поражение лимфоузлов;
наличие метастазов.

Пациент может отказаться от химиотерапии, но он должен понимать, что без лечения опухоль может быстро возникнуть снова и метастазировать.

Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)

Симптоматическая терапия проводится на IV стадии рака, когда специальные методы лечения противопоказаны. Она помогает облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.

Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При выраженном болевом синдроме их можно использовать в среднем каждые 4 часа.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от морфологического вида опухоли (дифференцированности), её размеров, наличия и количества метастазов, а также от инвазии в окружающие органы.

Зачастую пациенты с аденокарциномой обращаются к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда опухоль проявляет себя осложнениями и её уже нельзя удалить [16] . Всё дело в том, что на ранних стадиях симптомы рака похожи на симптомы гастрита или язвы желудка. При таких проявлениях пациентам не хочется срочно делать гастроскопию. Вместо этого они идут в аптеку и покупают лекарства, после приёма которых жалобы на время стихают, однако опухоль продолжает расти. Поэтому чаще всего при аденокарциноме желудка прогноз неблагоприятный.

У пациентов, которым полностью удалили опухоль, более благоприятный прогноз:

при первой стадии рака пятилетняя выживаемость отмечается у 80-90 % пациентов;
при второй стадии рака — у 50-60 % пациентов;
при третьей стадии рака — у 10-30 % пациентов [13][14] .

Пятилетняя выживаемость — это условный срок. Именно в это время зачастую развиваются рецидивы. Если в течение пяти лет после лечения опухоль не развилась повторно, то прогноз можно считать благоприятным.

Профилактика аденокарциномы желудка

Чт обы предотвратить развитие аденокарциномы, необходимо:

правильно питаться: меньше употреблять солёных, копчёных и вяленых продуктов, больше — сезонных овощей и фруктов;
избавиться от вредных привычек: алкоголя и курения;
при наличии факторов риска регулярно проходить скрининг — 1 раз в год делать ФГДС;
при появлении жалоб как можно скорее обращаться к врачу и лечить хронические заболевания желудка.

После 45-50 лет профилактически обследовать желудок нужно абсолютно всем: статистически доказано, что с возрастом риск развития аденокарциномы желудка увеличивается [15] .

Рак желудка

Рак желудка - это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.

Общие сведения

Рак желудка - злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже - другие гистологические формы - лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе - в лимфоузлы.

Причины рака желудка

В настоящее время гастроэнтерология недостаточно знает о механизмах развития и причинах возникновения рака желудка. Современная теория развития рака желудка предполагает, что заметную роль в его возникновении играет инфицированность Helicobacter Pylori. Среди факторов риска отмечают следующие: курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.

Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует полностью избегания рака желудка. Равно как и у людей с сочетанием нескольких канцерогенных факторов рак желудка возникает далеко не всегда.

Классификация рака желудка

Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T - состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N - присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 - заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M - наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 - нет, М1 - есть).

Симптомы рака желудка

Ранняя стадия развития рака желудка часто протекает без клинических проявлений, симптоматика начинает развиваться, как правило, уже при опухоли второй-третьей стадии (прорастание в подслизистые слои и далее).

С развитием заболевания выявляются следующие симптомы: боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка - закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).

На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.

При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости. Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения. Диагноз «рак желудка» устанавливают только на основании данных исследования биоптата.

Однако выявления подобных симптомов требует немедленного обращения к врачу-гастроэнтерологу для прохождения обследования и максимально раннего обнаружения злокачественного новообразования.

Диагностика рака желудка

Единственным основанием для установления диагноза «рак желудка» является результаты гистологического исследования новообразования. Но для выявления опухоли, выяснения ее размеров, характеристики поверхности, локализации и осуществления эндоскопической биопсии проводят гастроскопию.

Наличие увеличенных лимфоузлов средостения и метастазов в легких можно выявить при рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке.

УЗИ органов брюшной полости проводят для выяснения распространения опухолевого процесса. С теми же целями (детальная визуализация новообразования) проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). В определении распространения злокачественного процесса помогает ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс).

При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови. Детальное исследование опухоли, возможность ее хирургического удаления определяют при диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.

Лечение рака желудка

Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.

При раке желудка могут применять три основных методики лечения злокачественных образований: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию. В большинстве случаев используется сочетание методик. Тактика лечения определяется специалистом-онкологом, после комплексного обследования пациента, получения рекомендаций смежных специалистов.

В случаях раннего выявления опухоли (на стадиях 0 и 1), когда метастазы отсутствуют, прорастание в стенку не достигает подслизистых слоев, возможно полное хирургическое удаление рака. Проводится удаление участка стенки желудка, пораженного раком, часть окружающих тканей, близлежащие лимфоузлы. Иногда, в зависимости от степени поражения желудка опухолью, производится частичная или тотальная резекция желудка.

После такого рода операций общий объем желудка заметно уменьшается, либо, если желудок полностью удален, пищевод соединяется с тонким кишечником напрямую. Поэтому пациенты после резекции желудка могут употреблять ограниченное количество пищи за один прием.

Лучевую терапию (облучение пораженных опухолью органов и тканей ионизирующим излучением) производят для остановки роста и уменьшения опухоли в предоперационном периоде и в качестве средства, подавляющего активность раковых клеток и уничтожения вероятных очагов рака после удаления опухоли.

Химиотерапия - медикаментозное подавление роста злокачественных образований. Комплекс химиотерапевтических препаратов включает в себя высокотоксичные средства, разрушающие опухолевые клетки. После операции по удалению злокачественного новообразования химиотерапию применяют для подавления активности оставшихся раковых клеток, чтобы исключить вероятность рецидива рака желудка. Зачастую химиотерапия комбинируется с лучевой терапией для усиления эффекта. Хирургическое лечения также, как правило, сочетается с тем или иным способом подавления активности раковых клеток.

Пациенты, страдающие раком желудка, должны хорошо, полноценно питаться на протяжении всего лечения. Организму, борющемуся со злокачественной опухолью, требуется большое количество белка, витаминов, микроэлементов, необходима достаточная калорийность суточного рациона. Трудности возникают в случае выраженного угнетения психики (апатии, депрессии) и отказа от пищи. Иногда возникает необходимость в парентеральном введении питательных смесей.

Осложнения рака желудка и побочные эффекты терапии

Тяжелые осложнения, значительно ухудшающие течение заболевания, могут быть как непосредственным результатом наличия злокачественной опухоли, так и стать следствием весьма тяжелопереносимых методов противоопухолевой терапии. При раке желудка зачастую возникают кровотечения из сосудов поврежденной стенки, что способствует развитию анемии. Крупные опухоли могут некротизироваться, ухудшая общее состояние организма выделением в кровь продуктов некротического распада. Потеря аппетита и усиленное потребление опухолевой тканью питательных веществ способствует развитию общей дистрофии.

Продолжительная лучевая терапия может способствовать развитию выраженного лучевого ожога, а так же лучевого дерматита и лучевой болезни. Побочными эффектами химиотерапии является общая слабость, тошнота (вплоть до регулярной рвоты), диарея, алопеция (облысение), сухость кожи, дерматиты, экзема, ломкость ногтей, деформация ногтевых пластин, расстройства половой сферы.

Одним из распространенных осложнений может быть присоединившаяся инфекция. Вследствие подавленного иммунитета течение инфекционного процесса может быть весьма тяжелым.

Прогноз и профилактика рака желудка

Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.

Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости - от 30 до 50%.

Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.

Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.

Опухоли желудка

Опухоли желудка - полиморфная группа новообразований, поражающих все слои желудка, имеющих различную степень пролиферативной активности и влияния на здоровье и жизнь пациента. К основным признакам онкопатологии желудка относят слабость, исхудание, дискомфорт пищеварения, потерю аппетита, анемию, депрессию и утрату интереса к жизни. Для выявления опухолей используют рентгенологические и эндоскопические методики, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости. Лечение данной патологии в основном хирургическое, при выявлении злокачественного новообразования терапия комбинированная, включает также лучевую и полихимиотерапию.

Опухоли желудка могут отличаться характером опухолевого роста, происхождением, степенью дифференцировки. Среди всех новообразований желудка доброкачественные опухоли встречаются не более чем в 4% случаев, подавляющее большинство из них - полипы желудка. Среди злокачественных опухолей чаще всего выявляют рак желудка; другие виды злокачественных новообразований составляют не более 5%.

Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с онкопатологией желудка 3:2. Возрастная планка смещена в сторону пожилых людей: более двух третей - пациенты старше 50 лет. В последние годы заболеваемость раком желудка значительно снизилась, и гастроэнтерологи связывают это со своевременным выявлением и эрадикацией хеликобактерной инфекции. Известно, что именно H.pylori принадлежит ведущая роль в формировании язвенной болезни желудка и ДПК, а длительно существующая язва способна малигнизироваться и приводить к развитию рака желудка.

Классификация опухолей желудка

По степени дифференцировки опухоли желудка делятся на доброкачественные и злокачественные. Дальнейшее разделение внутри этих групп осуществляется по типу ткани, из которой происходит данное опухолевое образование. Среди доброкачественных гастральных опухолей большая часть представлена полипами - железистыми новообразованиями, растущими в просвет желудка, имеющими округлую форму, тонкую ножку или широкое основание. По количественному критерию выделяют одиночный полип, множественные полипы, полипоз желудка (наследственное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки органов ЖКТ).

По строению полипы бывают аденоматозные (происходят из железистого эпителия желудка, в 20% случаев трансформируются в рак, особенно при размерах полипа более 15 мм); гиперпластические (развиваются на фоне атрофического гастрита, составляют более 80% всех полипов, очень редко малигнизируются); воспалительно-соединительнотканные (инфильтрированы эозинофилами, не являются истинными опухолями, но внешне очень напоминают онкологический процесс). Отдельно выделяют болезнь Менетрие - предраковое состояние, которое описывается как полиаденоматозный гастрит. Доброкачественные опухоли желудка могут происходить из различных тканей: мышечной (лейомиома), подслизистого слоя (липома), сосудов (ангиома), нервных волокон (невринома), соединительной ткани (фиброма) и др.

Большинство злокачественных опухолей желудка (более 95% случаев) представлены аденокарциномой (рак желудка эпителиального происхождения). Среди других опухолей выделяют карциноид (имеет нейроэндокринный генез, опухоль способна продуцировать гормоны), лейомиобластому (содержит в себе клетки, напоминающие как эпителиоидные, так и гладкомышечные), лейомиосаркому (состоит из трансформировавшихся гладкомышечных клеток), злокачественную лимфому (происходит из переродившейся лимфоидной ткани). Реже могут выявляться такие опухоли желудка, как фибропластическая и ангиопластическая саркома, ретиносаркома, злокачественная невринома.

Причины опухолей желудка

На сегодняшний день еще не выявлены точные причины трансформации нормальных тканей в опухоль желудка. Однако в гастроэнтерологии выделены основные предрасполагающие факторы и состояния, которые с большой вероятностью приводят к формированию онкопатологии.

Предрасполагающие факторы в основе своей одинаковы как для злокачественных, так и для доброкачественных новообразований. К ним относят хроническую хеликобактерную инфекцию, атрофический гастрит, генетическую предрасположенность (наличие онкопатологии желудка у родственников, выявление гена ИЛ-1), неправильное питание, курение и алкоголизм, проживание в зоне экологического бедствия, иммуносупрессию. К злокачественной трансформации также предрасполагает наличие полипов желудка (аденоматозных), резекция части желудка, злокачественная анемия, болезнь Менетрие.

Симптомы опухолей желудка

Доброкачественные опухоли желудка чаще всего никак не проявляются и обнаруживаются случайно во время обследования по поводу другой патологии. Полипы больших размеров могут манифестировать ноющей болью в эпигастральной области после приема пищи; тошнотой и рвотой с прожилками крови; изжогой и отрыжкой; слабостью; головокружениями (на фоне анемии, желудочного кровотечения); частой сменой запоров и поносов. Симптомы лейомиом появляются в случае некроза опухолевого узла и внутреннего кровотечения. В этой ситуации пациента беспокоят слабость, бледность, головокружения.

Признаки злокачественных опухолей желудка могут возникнуть как на фоне полного здоровья, так и сопровождать симптоматику язвенной болезни, хронического гастрита. На ранних стадиях рака желудка пациент отмечает снижение аппетита, боли и чувство перенаполнения желудка после еды, прогрессирующее исхудание, извращение вкуса и отказ от некоторых продуктов из-за этого. На поздних стадиях болезни развивается раковая интоксикация; отмечается усиление болей в животе на фоне прорастания опухолью соседних органов; рвота пищей, съеденной накануне; мелена (стул с измененной кровью); увеличение регионарных лимфоузлов.

К осложнениям доброкачественного онкопроцесса относят малигнизацию; прорастание опухолью стенки желудка с перфорацией и развитием перитонита; перекрытие просвета желудка опухолевым конгломератом с нарушением пассажа пищевого комка; изъязвление опухоли с распадом и кровотечением из опухолевого узла; миграцию полипа на ножке в двенадцатиперстную кишку с ущемлением и некрозом полипа.

Злокачественные опухоли желудка также осложняются сужением полости желудка, изъязвлением и кровотечением, перфорацией желудка. Кроме того, для злокачественных опухолей характерны метастазирование, быстрое исхудание с развитием раковой кахексии.

Диагностика опухолей желудка

В прежние годы основным методом диагностики опухоли желудка являлась рентгенография, однако сегодня на первый план выходят эндоскопические исследования. Тем не менее, нельзя отрицать информативность и широкие возможности рентгенографии - в некоторых клиниках она до сих пор остается главной диагностической методикой.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет заподозрить опухоль благодаря деформации контуров желудка, смещению соседних органов. Для более точной диагностики используются контрастные исследования (рентгенография желудка с двойным контрастированием) - во время такого исследования выявляются различные дефекты заполнения, свидетельствующие о наличии растущей в полость органа опухоли, либо дефекты слизистой оболочки, указывающие на озлокачествление и распад новообразования.

Консультация врача-эндоскописта нужна для визуализации опухолевого процесса и назначения эзофагогастродуоденоскопии и эндоскопической биопсии. Проведение морфологического исследования позволяет установить правильный диагноз и начать своевременное лечение в 95% случаев. Для уточнения распространенности опухолевого конгломерата, степени задействованности окружающих органов и наличия метастазов возможно проведение УЗИ, КТ и МСКТ органов брюшной полости. Клинические и биохимические анализы дают возможность оценить общее состояние пациента, степень опухолевой интоксикации.

Лечение опухолей желудка

Тактика в отношении лечения доброкачественных и злокачественных опухолей желудка несколько отличается. Удаление доброкачественных опухолей желудка обычно осуществляется хирургическим путем. В отношении полипов желудка гастроэнтерологи могут занимать выжидательную тактику, хотя чаще принимается решение об удалении полипов желудка при ЭГДС с одновременным проведением интраоперационного гистологического исследования.

Выяснение морфологических характеристик удаленной доброкачественной опухоли позволяет принять решение - произвести резекцию только полипа или также прилегающей слизистой. Если во время эндоскопического исследования выявляется тотальный полипоз желудка, производится гастрэктомия. После удаления доброкачественной опухоли назначается курс лечения ингибиторами протонной помпы, антихеликобактерными препаратами.

Лечение злокачественных новообразований желудка обычно комплексное, включает оперативное вмешательство, лучевую и полихимиотерапию. На сегодняшний день наиболее эффективным методом терапии считается операция. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: типа и размеров опухоли, распространенности онкологического процесса, наличия и количества метастазов, вовлечения окружающих органов, общего состояния пациента.

При наличии злокачественного новообразования может выполняться радикальная операция либо же паллиативное вмешательство. Радикальная операция подразумевает под собой удаление опухоли, тотальную гастрэктомию, резекцию сальника (оментэктомию) и вовлеченных в процесс окружающих органов, лимфоузлов. Паллиативные операции направлены на облегчение общего состояния и обеспечение энтерального питания пациента. В комплекс лечения злокачественных новообразований обычно включают лучевую, химиотерапию для достижения наилучшего результата, предупреждения рецидивов опухоли.

Прогноз при опухолях желудка

Прогноз при выявлении доброкачественных новообразований благоприятный; однако, поскольку эти опухоли склонны к рецидивированию, пациенты находятся на диспансерном наблюдении в течение всей жизни. Установление злокачественного характера опухоли значительно ухудшает прогноз. Шансы на выздоровление намного выше при своевременной диагностике и начале лечения злокачественной опухоли. При выявлении метастазов, прорастании соседних органов прогноз для жизни значительно ухудшается.

Профилактика

Специфической профилактики опухолей желудка не существует. Для предупреждения формирования онкопроцесса следует исключить провоцирующие факторы: наладить режим питания, отказаться от вредных привычек, своевременно выявлять и лечить воспалительные заболевания желудка, регулярно проходить эндоскопическое обследование при наличии семейной предрасположенности к онкопатологии. По достижении 50-летнего возраста следует ежегодно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Виды лапароскопических операций при раке желудка

Ранее лапароскопическая операция проводилась преимущественно с диагностической целью. Современная хирургия использует метод лапароскопии при раке желудка с целью дистальной резекции или тотальной гастрэктомии органа. Малоинвазивное хирургическое вмешательство позволяет сократить время проведения операции, малая травматичность и возможность детального проведения операции.

Лапароскопия, как метод лечения рака желудка

Рак желудка (РЖ) — злокачественная форма опухоли, поражающая желудок. Опасность рака заключается в его агрессивном прогрессировании, уничтожении иммунной системы, поражению других органов и высокой вероятности летального исхода. Проведение хирургического вмешательства при раке является обязательным этапом лечения.

Лапароскопия — хирургический метод, применяемый в целях диагностики или проведения операции при патологиях внутренних органов. Доступ к внутренним органам получают через небольшие разрезы, в которые вводят специальные инструменты и лапароскоп. При диагнозе «Рак желудка» лапароскопия выполняется с целью удаления органа частично или полностью.

Юсуповская больница проводит лечение по разным направлениям, включая онкологию. В клинике имеется отделение онкохирургии, в котором проводится лечение рака желудка лапароскопией.

Показания к лапароскопии желудка

Рак желудка сопровождается множественными патологиями: неконтролируемое кровотечение, перфорация желудочных стенок, новообразования и другое. для устранения последствий рака. Малоинвазивное хирургическое вмешательство проводится и в целях лечения основного заболевания. Лапароскопия позволяет без вскрытия брюшной полости провести полноценную операцию по резекции и полному удалению желудка

Лапароскопия при раке желудка проводится с целью:

ределения локации, размера и степени распространения опухоли;
уточнения характера патологии;
выбора лечебной тактики.

Решение о проведении лапароскопической операции выполняется исключительно по показаниям и после предварительной диагностики.

Техника операции

При раке желудка техника лапароскопического хирургического вмешательства зависит напрямую от показаний. Врач индивидуально определяет метод и схему операции.

Основные виды лапароскопии при желудочном раке:

дистальная субтотальная резекция — удаление более 50% нижней части органа;
проксимальная субтотальная резекция — отсечение более 80% верхней части желудка;
гастрэктомия тотальная — радикальное удаление всего органа, сопровождаемого соединением пищевода с кишечником и формированием пищевого мешка.

Проведение лапароскопии с целью удаления желудка на термальной (четвертой) стадии не имеет смысла, поскольку заболевание остановить уже невозможно. Лапароскопия при таких показаниях выполняется для удаления сопутствующих образований (метастаз и др.) с целью продления жизни пациента.

Проведение резекции желудка при раке может быть выполнено только при условии, если опухоль: имеет размер менее 40 мм в диаметре, ее контуры четко ограничены и расположена вверху органа.

Тотальная гастрэктомия выполняется, если желудок поражен полностью, либо опухоль находится в центре органа. В процессе операции перевязывают сосуды и накладывают швы тонкую кишку. Хирург выполняет прямое соединение пищевода с кишечником. Пациенту будет предстоять длительная диета и полное изменение питания.

Преимущества лапароскопии

Операция лапароскопии в целях лечения рака желудка имеет множество преимуществ перед лапаротомией. Современный метод проведения хирургического вмешательства отличается высоким показателем эффективности и сохранения органа.

К преимуществам лапароскопии также относят:

малоинвазивность — минимальная травматичность тканей;
отсутствие шрамов — небольшие разрезы на животе остаются почти незаметными;
быстрое физическое восстановление;
менее выраженные болевые ощущения;
точность манипуляций — возможность визуализации и увеличения изображения позволяют хирургу с максимальной точностью выполнить все действия;
снижение риска обильной кровопотери — благодаря точным действиям хирурга повреждения сосудов сведены к минимуму, либо их сразу блокируют;
воздух из пространства почти не поступает в брюшную полость, что облегчает послеоперационное восстановление;
низкий риск инфицирования тканей, развития гнойного поражения ран и грыжи.

Пациенты с диагнозом “Рак желудка” даже на начальных стадиях находятся в тяжелом состоянии. Лапароскопия, как малоинвазивная операция, позволяет провести хирургическое вмешательство с минимальными осложнениями и быстрым восстановлением. Таким образом, пациент имеет возможность намного быстрее, чем при лапаротомии начать следующий этап лечения.

Противопоказания

Лапароскопия считается малоинвазивным методом проведения операции, который реже вызывает осложнения, чем лапаротомия, и имеет сокращенный период реабилитации. Поскольку лапароскопия все-таки является способом хирургического вмешательства, хирурги выделяют ряд ограничений к ее проведению.

Противопоказания к лапароскопии:

беременность;
отклонения в свертываемости крови;
геморрагический шок;
патологии сосудистой системы;
заболевания сердца;
перитонит;
болезни дыхательной системы (острый период или хроническая форма);
почечная/печеночная недостаточность;
абсолютная непереносимость наркоза.

Операция при диагнозе “Рак желудка” требует полного контроля состояния больного. При относительных противопоказаниях, если риск проведения лапароскопии меньше вероятности летального исхода, специалист может выполнить хирургическое вмешательство.

Правильная подготовка

Лапароскопическая операция по поводу рака желудка в Москве в Юсуповской больнице проводится после предварительного обследования пациента на возможные противопоказания к хирургическому вмешательству.

заключение лечащего врача;
история болезни с указанием результатов проведенной ранее диагностики и лечения;
электрокардиографии;
гастроскопия;
УЗИ;
компьютерная томография;
анализ крови (коагулограмма, клинический, биохимический и др.);
рентген;
заключения врача-анестезиолога.

Перед операцией проводится консультация с хирургом-онкологом. Врач может рекомендовать прекратить прием некоторых препаратов. Пациенту обязательно нужно будет отказаться от медикаментов, влияющих на свертываемость крови.

Метод проведения операции

Лапароскопия желудка при онкологии может быть проведена только хирургом с высокой квалификацией. Частичное и полное удаление органа имеет свои особенности, но основной ход операции аналогичный.

пациента вводят в наркоз с применением общей анестезии;
область живота обрабатывают антисептиком;
на заранее отмеченных участках хирург делает разрез длиной около 1 см;
через один разрез в брюшную полость вводят лапароскоп (катетер, оснащенный светом и камерой);
выполняют диагностическое обследование для возможного выявления метастаз;
хирург скальпелем делает еще 2-3 разреза;
через разрезы на животе вводят специальные инструменты;
в брюшную полость вводится углекислый газ для увеличения пространства и облегчения проведения хирургических манипуляций;
хирург выполняет резекцию или гастрэктомию;
соединение частей ЖКТ;
углекислый газ удаляют;
инструменты извлекают;
накладывают швы.

Во время лапароскопической диагностики у пациента могут быть выявлены патологические процессы, которые ранее не были обнаружены, но являются противопоказанием к лапароскопии (большой размер опухоли, спайки на стенках желудка, анатомические аномалии и др.), процедуру завершают. Операция выполняется лапаротомическим путем.

Послеоперационный период

Пациенту, у которого диагностирован рак желудка необходимо длительное лечение и восстановление. Лапароскопия, даже при частичном удалении органа, завершается сложным послеоперационным периодом, который разделяют на два этапа: основной и вторичный.

Основной этап реабилитации проходит в первые 10 дней, которые пациент находится под наблюдением специалистов в стационаре. Подниматься «на ноги» больной начинает уже на следующий день. Даже минимальная физическая активность необходима для ускорения восстановления ЖКТ, предупреждения формирования тромбов, развития инфекции в легких и других осложнений.

В основной этап входит и восстановление питания пациента. Поскольку травмируется пищевод, желудок и верхняя часть кишечника, самостоятельное питание больного невозможно. Для поддержания организма пациент получает питание через инфузий. Такое питание предполагает введение назогастрального зонда.

Полное удаление кишечника требует более сложных методик для поддержания питания организма. После операции в верхней часть живота через отверстие выводят сформированную из тонкой кишки стому, которая соединяет брюшину с внутренними органами. в мочевой может быть установлен специальный катетер, через который осуществляется выведение мочи.

Постепенно, как организм будет восстанавливаться, извлекают мочевой катетер и назогастральный зонд. Назначается специальная диета (временно или пожизненно).

Для контроля за состоянием пациента, после лапароскопии пациент регулярно должен проходить профилактические обследования для своевременного диагностирования осложнений или возможного рецидива.

Стоимость операции

Лечение пациентов с диагнозом «Рак желудка» начинается с консультации у квалифицированного хирурга-онколога. Лапароскопия в Юсуповской больнице в Москве проводится в операционной, оснащенной современным оборудованием. После сложного хирургического вмешательства пациенты клиники остаются под круглосуточным наблюдением врачей и профессионального медперсонала в условиях стационара.

На лапароскопию при раке желудка цена зависит от многих факторов. Прежде всего, это стадия развития заболевания, на которой проводится операция, и сопутствующих осложнений.

Юсуповская больница одна из немногих в Москве занимается лечением больных раком. В клинике функционируют отделения «онкологии» и «хирургии». Наши врачи имеют богатый опыт лечения онкобольных.

Читайте также: