Дифференциальная диагностика позиционного головокружения заднего полукружного канала

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва

кафедра медицинской кибернетики и информатики медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Мультиканальное доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности диагностики и лечения

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 28‑32

Цель исследования — изучение особенностей диагностики, течения и лечения мультиканального доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (мДППГ). Пациенты и методы. Обследованы 640 пациентов с ДППГ, из которых у 80 (12,5%) выявлено мДППГ, у 560 (87,5%) — одноканальное поражение. Проводились анализ пораженных каналов при мДППГ и сравнение обеих групп по течению и эффективности лечения. Результаты. Доля мДППГ составляет 12,5% от всех пациентов с ДППГ. При мДППГ чаще наблюдается одностороннее поражение заднего и горизонтального полукружных каналов, при двустороннем мДППГ — поражение обоих задних полукружных каналов. мДППГ достоверно чаще ассоциировано с заболеваниями среднего и внутреннего уха. мДППГ достоверно чаще рецидивирует. Для течения мДППГ характерна более выраженная клиническая симптоматика: постоянное головокружение, неустойчивость при ходьбе, выраженная вегетативная симптоматика, частые падения. мДППГ отличается резистентностью к проводимому репозиционному лечению: требуется проведение большего количества лечебных маневров и повторных приемов врача, самостоятельное выполнение пациентами вестибулярной гимнастики и в ряде случаев дополнительное использование механического репозиционного кресла. При мДППГ достоверно чаще встречается резидуальное головокружение после успешной репозиции, что требует дополнительной диагностики и коррекции этого состояния.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является частой причиной вращательного головокружения в клинической практике. По статистическим данным различных отоневрологических клиник, на его долю приходится 19—28% всех пациентов, обратившихся с жалобой на головокружение [1, 2]. Диагностика ДППГ основывается на позиционных тестах (Dix-Hallpike тест и roll-тест), которые в сущности являются провокацией врачом симптомов, наблюдением и оценкой вызываемого при этом нистагма. После определения типа ДППГ по характеру нистагма в провокационных тестах, а именно полукружного канала (ПК), в который попали отолиты, необходимо провести лечебные репозиционные маневры, специфичные для этого ПК. В случае перемещения отолитов в ходе этих маневров обратно в преддверие лабиринта патологическая симптоматика купируется, и пациента считают излеченным [3].

Несмотря на то что в лабиринте у человека с каждой стороны имеются 3 ПК (задний, передний и горизонтальный), в большинстве случаев наблюдается отолитиаз одного, чаще всего заднего, П.К. Это объясняется его особым анатомическим расположением, которое способствует попаданию в него отолитов во время сна и в то же время препятствует их выпадению обратно при естественных физиологических поворотах (вставании с кровати, поворотах с боку на бок). Попадание отолитов сразу в несколько ПК на одной или разных сторонах — мультиканальное ДППГ (мДППГ) — встречается довольно редко. Однако в таких случаях специалисты сталкиваются со значительными трудностями как в диагностике, так и в лечении в связи со сложными изменениями нистагменных характеристик в диагностических тестах и необходимостью комбинировать различные маневры для успешного излечения [4]. Цель исследования — изучение особенностей диагностики, течения и лечения пациентов с мДППГ.

Пациенты и методы

В исследование включены 640 пациентов с ДППГ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы с февраля 2015 г. по февраль 2018 г. Диагноз ДППГ переднего и заднего ПК ставился при положительном тесте Dix-Hallpike, диагноз горизонтального ПК — при положительном roll-тесте. Из исследования были исключены пациенты с выявленным позиционным нистагмом, который не соответствовал ожидаемым характеристикам при отолитиазе соответствующих ПК, а также при выявлении при нейровизуализации очаговых поражений ЦНС. ДППГ считали многоканальным, если имелась смена направления нистагма в тесте Dix-Hallpike, т. е. вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом сменялся вертикальным нистагмом вниз или наоборот (мультиканальное ДППГ переднего и заднего ПК), или же имелся характерный нистагм в последовательно проведенных обоих диагностических тестах (Dix-Hallpike и roll-тест), проводимых для диагностики отолитиаза с одной или разных сторон. Лечение пациента с ДППГ проводили при помощи традиционных репозиционных маневров. В случае многоканального характера поражения в первую очередь проводили маневры на задний ПК, далее на горизонтальный ПК и в последующем на передний П.К. Такой порядок был выбран с целью наиболее быстрого облегчения состояния пациентов вследствие наибольшей доказанной эффективности репозиционных маневров на задний ПК и наименьшей доказанной эффективности репозиционного лечения переднего ПК [5]. В последующем пациентов наблюдали в течение 1—3 лет, проводили обследование и лечение при возникновении рецидивов головокружения.

По характеру выявленного в провокационных тестах нистагма все пациенты были разделены на две группы: 80 (12,5%) пациентов с мДППГ и 560 (87,5%) пациентов с одноканальным ДППГ (оДППГ).

Проводили анализ пораженных каналов при мДППГ и сравнение обеих групп по течению и эффективности лечения. Результаты сравнения групп приведены в таблице. Клиническая характеристка пациентов с мДППГ и оДППГ

Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий — точный критерий Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Использованы программы EXCEL 2010 и Statistica 7.0.

Результаты и обсуждение

В группе мДППГ в абсолютном большинстве случаев (72 (90%) пациента) было выявлено поражение нескольких ПК на одной стороне. Среди них доминировало поражение одновременно заднего и горизонтального ПК (63 пациента), значительно реже встречалось поражение горизонтального и переднего ПК (4 пациента) и переднего и заднего ПК (5 пациентов). При двустороннем поражении чаще наблюдалось поражение обоих задних ПК (6 пациентов), а также в 2 случаях отмечалось поражение заднего ПК на одной стороне, а горизонтального ГПК на другой.

При сравнении обеих групп по полу и возрасту пациентов отличий не получено. Абсолютное большинство в обеих группах составляли пациенты после 50 лет, преобладали женщины. В обеих группах отмечалась достаточно большая доля пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, однако в группе мДППГ достоверно чаще встречались пациенты с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и перенесенными онкологическими заболеваниями. ДППГ, ассоциированное с заболеваниями внутреннего и среднего уха, а также возникающее после травмы головы и операций на костях черепа, в литературе часто выделяют как вторичное, подчеркивая его отличие от идиопатического, при котором не удается выявить провоцирующий фактор в анамнезе пациента [6]. Пациентов с вторичным ДППГ в группе мДППГ было достоверно больше, чем в группе оДППГ. Чуть меньше ½ (42,5%) всех пациентов с мДППГ страдали острой или хронической сенсоневральной тугоухостью, вестибулярным нейронитом, болезнью Меньера, острым или хроническим средним отитом. X. Guo и соавт. [7] отмечали роль травмы головы в генезе мДППГ. По нашим данным, травматический фактор в генезе заболевания отметили большее число пациентов с мДППГ, однако разница между группами не была достоверной. Таким образом, нельзя исключить, что дегенерации отолитового рецептора и массивному множественному отолитиазу могут способствовать как сопутствующие сердечно-сосудистые и эндокринологические заболевания, ведущие к нарушению микроциркуляции, так и повреждающее действие различных факторов при вторичном ДППГ (гидропс лабиринта, вирусное поражение вестибулярного нерва, попадание токсинов из среднего уха, аутоиммунный и другие патологические процессы).

При сборе анамнеза около ½ пациентов обеих групп отмечали в анамнезе головокружение, однако его генез остается невыясненным, так как большинству пациентов при обращении не проводили отоневрологических тестов. Тем не менее среди таких пациентов в группе мДППГ доля пациентов, отмечающих в анамнезе многократный характер эпизодов головокружения, чередующихся с относительным благополучием, выше, чем в группе с оДППГ (81,3% против 54,5% соответственно, p=0,04). Это косвенно может свидетельствовать о более частых рецидивах отолитиаза при мДППГ. В течение последующих 3 лет после первичного выявления отолитиаза у пациентов с оДППГ достоверно реже регистрировались рецидивы, а у пациентов с мДППГ достоверно чаще были выявлены рецидивы в течение первых 6 мес после первичного обращения. В обеих группах чаще наблюдались рецидивы в тех же каналах, что и при первичном обращении. Однако у пациентов с мДППГ достоверно чаще рецидив наблюдался на той же стороне, что и при первичном обращении (90% при мДППГ и 75,4% при оДППГ, p=0,05). Вероятно, это связано с тем, что среди мультиканального поражения велика доля вторичного ДППГ и соответственно патологических факторов сопутствующих ушных заболеваний, действующих на вестибулярный рецептор на стороне поражения.

По клиническому течению заболевания был выявлен ряд особенностей мДППГ. Пациенты с мДППГ достоверно чаще жаловались на постоянное головокружение в любом положении тела, усиливающееся при поворотах, а также на постоянную неустойчивость и шаткость при ходьбе в отличие от пациентов с оДППГ, которые чаще отмечали приступы головокружения только при изменении положения тела. Вегетативная симптоматика (жалобы на тошноту и хотя бы однократную рвоту при приступах головокружения) также была более выражена при мДППГ. Пациенты с мДППГ достоверно чаще отмечали падения в анамнезе.

Всем пациентам с мДППГ на первичном приеме проводили 3—5 репозиционных маневров в отличие от пациентов с оДППГ, у которых в 34,1% случаев удалось успешно купировать отолитиаз после проведения только одного маневра. В течение первого приема добиться излечения ДППГ удавалось достоверно чаще в группе с одноканальным поражением. В связи с этим пациенты с мДППГ достоверно чаще между повторными приемами врача самостоятельно дома выполняли вестибулярную гимнастику, состоящую из подобранных для них репозиционных маневров. При мДППГ репозиция занимала достоверно больше времени: у 17,5% пациентов излечение регистрировалось через 2—4 нед, у 13,8% — через 1 мес и более, а у 3,8% пациентов сохранялся резидуальный нистагм в провокационных пробах все время наблюдения. В связи с резистентностью к традиционному лечению при помощи маневров, выполняемых на кушетке в условиях кабинета, пациенты с мДППГ чаще направлялись для лечения на механическом репозиционном кресле, что позволяло выполнять модифицированные усиленные маневры [8].

По данным литературы, после успешной репозиции пациенты с мДППГ достоверно дольше испытывали резидуальное головокружение, которое может объясняться как психогенными факторами вследствие длительного персистирования симптоматики, так и сохраняющейся отолитовой дисфункцией после купирования канало- и купололитиаза [9, 10]. Таким пациентам дополнительно назначали курс неспецифической вестибулярной реабилитации, состоящий из индивидуально подобранных упражнений различной сложности, при неэффективности которого пациентов консультировал невролог или психотерапевт. В ходе такой консультации диагностировались тревожные и фобические расстройства с назначением при необходимости психофармакологического лечения.

1. Доля мультиканального поражения составляет 12,5% среди всех пациентов с ДППГ.

2. При мДППГ чаще наблюдается одностороннее поражение заднего и горизонтального П.К. При двустороннем мДППГ чаще наблюдается поражение обоих задних ПК.

3. мДППГ достоверно чаще ассоциировано с заболеваниями среднего и внутреннего уха.

4. мДППГ достоверно чаще рецидивирует, причем рецидив чаще отмечается на стороне первичного возникновения отолитиаза.

5. Для течения мДППГ характерна более выраженная клиническая симптоматика: уменьшение яркости исключительно позиционного характера приступов с тенденцией к постоянному головокружению, шаткости и неустойчивости при ходьбе, большая вероятность вегетативной симптоматики (тошноты и рвоты), что в совокупности приводит к увеличению частоты падений среди этих пациентов.

6. мДППГ отличается резистентностью к проводимому репозиционному лечению. Для купирования отолитиаза требуется проведение большего количества лечебных маневров и повторных приемов врача, самостоятельное выполнение пациентами вестибулярной гимнастики, и в ряде случаев — дополнительное использование механического репозиционного кресла.

7. При мДППГ достоверно чаще встречается резидуальное головокружение после успешной репозиции, что требует дополнительной диагностики и коррекции этого состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Пароксизмальное позиционное головокружение

Пароксизмальное позиционное головокружение — повторные преходящие краткосрочные приступы системного головокружения, провоцируемые изменением положения головы. Связаны с наличием плавающих в эндолимфе или фиксированных на купуле отолитов. Кроме тошноты и иногда рвоты, приступы пароксизмального головокружения не сопровождаются какой-либо другой симптоматикой. Диагноз базируется на жалобах пациента, положительной пробе Дикса-Холлпайка, результатах вращательного теста. Лечение состоит в проведении специальных лечебных методик Эпли или Семонта, выполнении вестибулярной гимнастики.

Общие сведения

Пароксизмальное позиционное головокружение (ППГ) представляет собой доброкачественное приступообразное системное головокружение, продолжительностью от нескольких секунд до 0,5 мин, возникающее при движениях головы, чаще в горизонтальном положении тела. Описано в 1921 г. Робертом Барани. В 1952 г. Дикс и Холлпайк предположили связь заболевания в нарушениями в органе равновесия и предложили к клиническому использованию провокационную диагностическую пробу, которой до сих пор пользуются специалисты в области неврологии и вестибулологии. Поскольку пароксизмальное позиционное головокружение не связано с органическим поражением внутреннего уха, а обусловлено лишь механическим фактором, к его названию зачастую прибавляют «доброкачественное». ППГ чаще встречается у женщин. Заболеваемость составляет около 0,6% населения в год. Люди старше 60-летнего возраста заболевают в 7 раз чаще, чем более молодые. Наиболее подверженный ППГ возрастной период — от 70 до 78 лет.

Причины пароксизмального позиционного головокружения

Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками — вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) — кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.

При нарушении метаболизма (гиперпродукции или ослабленной утилизации) отоконий, их части свободно плавают в эндолимфе полукружных каналов, наиболее часто скапливаясь в заднем канале. В других случаях отолиты попадают в ампулы (расширения) каналов и прилипают там к купуле, покрывающей рецепторные клетки. Во время движений головы, отоконии перемещаются в эндолимфе каналов или смещают купулу, тем самым раздражающим образом воздействуя на волосковые клетки и вызывая головокружение. После окончания движения отолиты оседают на дно канала (или перестают смещать купулу) и головокружение прекращается. Если отоконии располагаются в просвете каналов, то говорят о каналолитиазе, если они осаждаются на купуле — то о купулолитиазе.

Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме. К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера, спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.

Симптомы пароксизмального позиционного головокружения

Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение — ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.

В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях — рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения — чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.

Приступы позиционного головокружения не представляют собой опасности для жизни или здоровья пациента. Исключение составляют случаи, когда пароксизм случается при нахождении человека на большой высоте, подводном погружении или вождении транспортного средства. Кроме того, повторяющиеся атаки могут негативно влиять на психо-эмоциональное состоянии пациента, провоцируя развитие ипохондрии, депрессивного невроза, неврастении.

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Диагноз ППГ базируется преимущественно на клинических данных. С целью его подтверждения невролог или вестибулолог проводят пробу Дикса-Холлпайка. Изначально пациент сидит, повернув голову на 45 градусов в пораженную сторону и фиксируя взгляд на переносице врача. Затем пациента резко переводят в положение лежа, запрокидывая при этом его голову на 30 градусов. По прошествии латентного периода (1-5 секунд) возникает системное головокружение, сопровождающееся ротаторным нистагмом. Для регистрации последнего необходима видеоокулография или электронистагмография, поскольку периферический нистагм подавляется при фиксации взора и визуально может быть не зафиксирован. После исчезновения нистагма пациента возвращают в положение сидя, что сопровождается легким головокружением и ротаторным нистагмом, направленным в обратную сторону по отношению к ранее вызванному.

Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса-Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.

Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.

Дифференциальную диагностику ППГ необходимо проводить с позиционным головокружением при артериальной гипотонии, синдроме позвоночной артерии, синдроме Барре-Льеу, болезни Меньера, вестибулярном нейроните, фистуле лабиринта, заболеваниях ЦНС (рассеянном склерозе, новообразованиях задней черепной ямки). Основу дифдиагноза составляет отсутствие наряду с позиционным головокружением других, характерных для этих заболеваний, симптомов (тугоухости, «потемнения» в глазах, болей в шее, головных болей, ушного шума, неврологических нарушений и т. п.).

Лечение пароксизмального позиционного головокружения

Большинству пациентов рекомендована консервативная терапия, которая зависит от вида ППГ. Так, при купулолитиазе применяют вестибулярную гимнастику Семонта, а при каналолитиазе — специальные лечебные методики, направленные на изменение расположения отоконий. При остаточной и легкой симптоматике рекомендованы упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Фармакотерапия может иметь смысл в периоды обострения. Ее основу составляют такие препараты как циннаризин, гинкго билоба, бетагистин, флунаризин. Однако медикаментозная терапия может служить лишь дополнением к лечению специальными методиками. Следует сказать, что некоторые авторы высказывают большие сомнения в отношении ее целесообразности.

К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.

В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон, лазеродеструкции лабиринта.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение

Алексей Перминов, врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории, кандидат мед. наук. 02.08.2022 Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Головокружение — одна из самых часто встречающихся жалоб на приеме у врача. Перечень потенциальных причин достаточно широк и зависит от типа вестибулярного синдрома: острого, эпизодического, хронического. Пациенты с жалобами на головокружение обращаются к врачам различных специальностей, и от правильно собранного анамнеза и интерпретации клинических проявлений зависит диагностический поиск и, соответственно, эффективность лечения.

История заболевания

В классической монографии Томаса Брандта, Марианны Дитерих и Майкла Штруппа «Головокружение» сказано: «Если анамнез собран правильно и клиническое исследование проведено со всей тщательностью, роль инструментальных исследований часто второстепенна…

Для диагностики большинства форм головокружения бывает достаточно анамнеза и физикального исследования».

За последние 20 лет представления о головокружении кардинально изменились — были выделены новые заболевания (при этом поддающиеся терапии), о которых раньше медицинская наука либо не имела представления, либо оценивала их проявления как следствие совершенно иных болезней и состояний.

И если в литературе конца 20-го века в разделах, посвященных головокружению, часто встречались определения «сосудистый генез», «остеохондроз», «синдром позвоночной артерии», то согласно современным представлениям эти заболевания либо являются крайне редкими, либо их вклад в головокружение ставится под сомнение.

Классическим примером является ДППГ, проявления которого раньше интерпретировали как симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника или сосудистые изменения, а пациента подвергали многочисленным обследованиям и длительному лечению.

Само заболевание известно с 1921 года, но эффективные методы терапии были разработаны лишь в последнее десятилетие 20-го века. При этом примерно в половине случаев при ДППГ может наступать самопроизвольная ремиссия, имитирующая успех лечения. В настоящее время наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, считается ДППГ.

Симптоматика

Женщины болеют чаще, чем мужчины, люди старше 35 лет входят в группу риска. доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), по данным литературы, составляет около 35 % всех периферических вестибулярных расстройств. В настоящее время диагностика и лечение ДППГ доступны на амбулаторном приеме, в значительном проценте случаев занимают около 15 минут, не требуют дорогостоящих методов диагностики, медикаментозной помощи. Классической аналогией можно назвать вправление вывиха.

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение — заболевание внутреннего уха, при котором из преддверия в полукружный канал вестибулярного аппарата попадают кристаллы карбоната кальция (отолиты), способные перемещаться под действием силы тяжести, что вызывает ярко выраженное ощущение вращения, часто сопровождаемое тошнотой и рвотой. При этом вследствие головокружения может подниматься артериальное давление, возникать тревога, тахикардия.

Нистагм, возникающий во время приступа ДППГ, относится к периферическому, а значит может уменьшаться при фиксации взора. Для визуализации нистагма лучше использовать очки Френзеля, которые позволяют устранить фиксацию взгляда и помогают врачу лучше видеть нистагм, в т. ч. скрытый.

В настоящее время на амбулаторном приеме удобнее всего применять «классические» очки в виде маски с подсветкой глаз и с увеличивающими линзами +16-20 диоптрий и так называемый видеофрензель (см. рис. 1) в виде маски с инфракрасной подсветкой и камерами, которые выводят изображения глаз на монитор с возможностью записи и обработки изображения.

Рисунок 1. Очки Френзеля (А) и видеофрензель (Б).

Увеличивающие линзы и непрозрачная маска не дают пациенту возможности сфокусировать взор, подсветка позволяет хорошо рассмотреть глаза и фиксировать нистагм.

В МКБ-10 доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение имеет код Н81.1 и относится к заболеваниям внутреннего уха, входящих в компетенцию оториноларинголога.

Клиническая картина

Включает короткие (от нескольких секунд до нескольких минут) приступы системного головокружения, возникающие при перемене положения головы и тела (лежа при поворотах, вставании, запрокидывании головы или при наклонах). При этом есть латентный период в несколько секунд (головокружение возникает не в тот же момент, а спустя несколько секунд после смены положения тела), быстрая адаптация (если не двигаться, приступ проходит); сам эпизод головокружения длится несколько секунд, редко больше минуты.

В момент головокружения выявляется нистагм. Нистагм ротаторный или горизонтальный, его направление и продолжительность зависят от того, какой полукружный канал вовлечен в процесс. После приступа некоторое время может сохраняться легкая неустойчивость. Приступы могут повторяться от 1 до 20 раз на протяжении дня или ночи. Через несколько месяцев частота может уменьшаться, а спустя несколько лет — возобновляться. Вне приступа состояние нормальное либо неустойчивое. Не характерны изменения слуха и шум в ушах, онемение, нарушения речи и движений, потеря сознания.

Диагноз устанавливается на основании сочетания анамнеза и положительных диагностических проб — на приеме провоцируется приступ головокружения и оценивается возникающий нистагм. И диагностические пробы, и лечение основаны на том, что врач может разместить голову пациента таким образом, чтобы сила тяжести действовала вдоль оси полукружного канала. Тогда отолиты под действием гравитации перемещаются, вызывая головокружение.

Исходя из того, в каком положении головы возник приступ, и на основании типа и направления нистагма врач делает вывод о том, какой из 6 полукружных каналов поврежден (задний, горизонтальный, вертикальный — справа и слева). После этого становится возможно переместить отолиты из полукружного канала в преддверие лабиринта, где они не будут вызывать симптомы. При этом нужно помнить, что возможны два варианта течения ДППГ. При каналолитиазе отолиты свободно перемещаются в полукружном канале, при купулолитиазе — фиксированы на ампулярном рецепторе. Таким образом, возможны 12 вариантов ДППГ.

Клиническая картина зависит от того, какой из полукружных каналов пострадал и какой тип (канало- или купулолитиаз) ДППГ имеет место. Для дифференциального диагноза применяются так называемые позиционные пробы. Для выявления поражения заднего полукружного канала применяется проба Дикса — Холлпайка (см. рис. 2) или маневр Семонта, горизонтального полукружного канала — проба МакКлюра — Пагнини, переднего полукружного канала — проба Дикса — Холлпайка с глубоким запрокидыванием головы. Цель пробы — спровоцировать типичный приступ головокружения с возможностью анализа наличия и характера нистагма. На основании характеристик нистагма (направление, продолжительность, наличие латентного периода, адаптация и др.) выставляется клинический диагноз.

Рисунок 2. Выполнение диагностического маневра Дикса — Холлпайка для выявления канало-и/или купулолитиаза горизонтального полукружного канала правого лабиринта.

Голову сидящего пациента поворачивают в сторону исследуемого уха на 45 градусов, затем человека резко укладывают на спину с запрокинутой на 20-30 градусов головой. Перемещение отолитов под действием силы тяжести вызывает приступ головокружения с типичным нистагмом.

Диагностические критерии

Согласно моим наблюдениям, в преобладающем большинстве случаев по поводу подозрения на ДППГ диагноз подтверждается. В структуре заболевания преобладает (примерно в 80 %) каналолитиаз заднего полукружного канала, что совпадает с данными литературы.

При каналолитиазе заднего полукружного канала:

Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос).

Продолжительность головокружения менее 1 минуты.

Позиционный нистагм с латентным периодом от одной до нескольких секунд при выполнении маневра Дикса — Холлпайка или маневра Семонта.

Нистагм вертикально-ротаторный, геотропный (направлен вниз, к земле), продолжительностью менее 1 минуты.

Другие причины головокружения и нистагма исключены.

Для диагностики поражения горизонтального полукружного канала при ДППГ наиболее показателен вращательный тест МакКлюра — Пагнини. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90 градусов сначала в одну сторону, затем в другую (см. рис. 3). Поражение горизонтального полукружного канала в нашей практике встречалось в 13,3 % случаев, чаще каналолитиаз.

Рисунок 3.Проба МакКлюра — Пагнини в видеофрензеле.При каналолитиазе горизонтального полукружного канала:

Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине.

Продолжительность атак менее 1 минуты.

Позиционный нистагм, появляющийся после короткого латентного периода или без него, направлен горизонтально к нижнему уху (геотропный нистагм) после поворота головы в обе стороны (нистагм с изменением геотропного направления) и длительностью менее 1 минуты. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха.

Другие причины головокружения и нистагма исключены.

Если с помощью позиционных проб удается спровоцировать головокружение и типичный позиционный нистагм, есть соответствие клинической картины и нет иных причин головокружения, никаких других обследований (МРТ, УЗИ, анализов крови и т. д.) не требуется.

Лечение

Медикаментозная терапия при ДППГ может применяться только с целью облегчения приступа или ускорения реабилитации. Никакие лекарственные препараты не способны излечить пациента, но некоторые могут уменьшить неприятные ощущения.

Лечение начинается непосредственно после диагностики, применяются так называемые лечебные (репозиционные) маневры, при которых голова пациента должна двигаться в определенной последовательности и с определенной скоростью. Цель маневра — при помощи гравитации переместить отолиты из полукружного канал в преддверие лабиринта, где они не вызывают головокружения и через какое-то время вновь фиксируются на отолитовой мембране.

Для каждого типа ДППГ, для каждого канала существует свой маневр/маневры, в связи с этим недопустимо без топического диагноза (на основании диагностических маневров) рекомендовать пациенту самостоятельное их выполнение, особенно без предварительного обучения.

Российские оториноларингологи проанализировали обучающие видео на Youtube и выяснили, что около 60 % всех роликов содержат ошибки, которые не только снизят вероятность получения эффективного лечения, но и могут привести к отрицательным изменениям (например, перевод каналолитиаза с благоприятным прогнозом в более сложно поддающийся лечению купулолитиаз или дополнительный заброс отолитов в другие полукружные каналы).

Ошибочно считать лечебные маневры чем-то вроде физических упражнений. Чаще всего лечебные маневры сравнивают с вправлением вывиха, где каждому типу вывиха соответствует своя методика.

Самым известным репозиционным маневром является маневр Эпли (см. рис. 4), применяемый при каналолитиазе заднего полукружного канала. При выполнении всех маневров имеют принципиальное значение отношение (угол) лабиринта (т. е. головы пациента) по направлению к вектору гравитации, скорость выполнения маневра и длительность нахождения в каждом положении. Правильность выполнения контролируется при помощи наблюдения за нистагмом.

Рисунок 4. Выполнение лечебного маневра Эпли для правого уха.Голова сидящего пациента поворачивается в сторону исследуемого уха на 45 градусов, затем он резко укладывается на спину с запрокинутой на 30 градусов головой (1, 2). С интервалом в 1 минуту голова поворачивается двукратно на 90 градусов в сторону здорового уха (3, 4), после чего пациент усаживается (5).

Успешное излечение при каналолитиазе заднего полукружного канала с помощью репозиционных маневров достигает, по данным ряда источников, 84-96 %. Итоговое излечение достижимо у 98 % пациентов. Адекватная диагностика без диагностических маневров невозможна, в связи с чем они должны выполняться всем пациентам с рецидивирующим характером головокружения, а при подтверждении ДППГ необходимо также проведение репозиционных маневров. С позиций доказательной медицины уровень доказательности изложенного материала максимальный — А, сила рекомендаций 1А.

Периферический вестибулярный синдром

К периферическому вестибулярному синдрому относятся спонтанные патологические реакции (сенсорные, моторные и вегетативные), качественно специфичные для органа равновесия, возникающие при отсутствии внешних раздражителей и обусловленные нарушением функционирования лабиринта, ампулярного аппарата, преддверия, ганглия, корешка VIII пары черепно-мозговых нервов. Наиболее часто пациенты с периферическим вестибулярным синдромом предъявляют жалобы на головокружение, нарушение равновесия, сужение полей зрения, тошноту, рвоту и другие симптомы.

Современное состояние вопроса

Головокружением называют иллюзорное ощущение движения тела или окружающего пространства. Оно может сочетаться с другими симптомами, такими как тошнота, рвота, атаксия. Различают центральное и периферическое головокружение. Периферическое связано с поражением лабиринта внутреннего уха или вестибулярной части преддверно-улиткового нерва. Центральное головокружение может быть обусловлено поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга, мозжечка, проводящих путей, коры больших полушарий головного мозга (см. табл. 1).

В соответствии с последними научными публикациями приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системой в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате.

При остром начале приступа периферического головокружения пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель и даже месяцев.

Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Зачастую периферическое вестибулярное головокружение является односторонним процессом и может сопровождаться нарушением слуха с вовлеченной стороны.

Согласно литературным источникам, головокружение может быть вызвано большим количеством этиологических факторов, таких как нарушение обмена веществ, заболевания сердечно-сосудистой системы, новообразования различного генеза и др. Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения.

Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3-4 %. По данным Yardley L. (1998), при опросе более 20 тысяч человек в возрасте от 18 до 64 лет выяснилось, что за последний месяц более 20 % испытали головокружение, из них свыше 30 % страдали головокружением на протяжении более 5 лет. При опросе тысячи человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30 % респондентов.

Таблица 1. Основные различия между центральным и периферическим вестибулярным головокружением.

Классификация

Головокружение

1. Невестибулярное (центрального генеза).

2. Вестибулярное (центрального генеза, периферического генеза):

2.1 cо слуховыми нарушениями;

2.2 без слуховых нарушений;

4. Несистемное (см. табл. 2).

Таблица 2. Классификация головокружения, основанная на субъективном восприятии пациентом окружающей среды.

Кодирование по МКБ-10

Нарушения вестибулярной функции (H 81):

Н81.0 — болезнь Меньера;

Н81.1 — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);

Н81.2 — вестибулярный нейронит;

Н81.3 — другие периферические головокружения (синдром Лермуайе; головокружение: ушное, отогенное, периферическое БДУ, двусторонняя периферическая вестибулопатия, вестибулярная пароксизмия, синдром дегисценции переднего полукружного канала);

H 83.0 — лабиринтит;

H 83.1 — фистула лабиринта.

Диагностика

Вестибулярный аппарат имеет многочисленные анатомические и функциональные связи, поэтому при раздражении его возникают различные рефлексы: сочетанное отклонение глаз, нистагм, компенсаторная остановка глаз, головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия. Исследование вестибулярной функции начинается с визуальной оценки направления и степени выраженности спонтанного нистагма.

Нистагм (nystagmus) — непроизвольное, быстрое, ритмичное колебательное движение глаз с наличием хотя бы одной медленной фазы. Патологические формы нистагма имеют много причин, но обычно являются результатом заболеваний, влияющих на периферический вестибулярный аппарат, ствол мозга, мозжечок и реже передние проводящие зрительные пути или центральные гемисферы.

Нистагм может быть продолжительным или эпизодическим. Эпизоды нистагма могут возникать спонтанно только при определенных положениях взгляда или в определенных условиях просмотра либо могут быть вызваны особыми маневрами.

Нистагм характеризуется многочисленными феноменологическими признаками, большинство которых связано с конкретными лежащими в основе патологическими механизмами. Специфические формы нистагма имеют специальные названия, основанные на комбинации этих атрибутов.

Алгоритм оценки нистагма

1. Начальная точка положения взгляда, начальная точка положения головы, начальная точка отсчета относительно полукружных каналов.

2. Бинокулярность: моноокулярный, бинокулярный.

3. Конъюгация (содружественность): содружественное движение глаз, неконъюгированное движение глаз, дизъюнктивное движение глаз (когда два глаза спонтанно одновременно двигаются в разных направлениях).

4. Скорость: частота, амплитуда, оценивается фаза медленного компонента.

5. Форма волны.

6. Частота.

7. Амплитуда.

8. Интенсивность.

9. Временный профиль (временные характеристики).

10. Возраст первого проявления (см. рисунок).

Источник: T. Шахин, Р. Йилмаз, М.К.Акбостанчи. Саккадические и плавные расстройства преследования при эссенциальном треморе: Видеоокулографическое исследование [аннотация]. Mov Disord. 2020; 35 ( дополнение 1 ). Дата обращения 12 ноября 2021 года.

В соответствии с International Classification of Vestibular Disorders (Международная классификация вестибулярных расстройств) выделяют:

физиологический нистагм;

патологический нистагм;

нистагмоподобные движения.

Для диагностики периферического вестибулярного синдрома рекомендованы следующие тесты:

1. Оценка вестибулоокулярного рефлекса.

2. Хит-тест. Диагностика проводится при закрытых глазах и интенсивных встряхиваниях головы после 20 секунд интенсивных вращений. При возникновении более 4 саккад за 10 секунд — поражение периферического отдела вестибулярного анализатора.

3. Проба Хальмаги. Пациент фиксирует взор на переносице расположившегося перед ним врача и поворачивает голову в одну и другую сторону (15° от средней линии). В норме фиксированные глаза не поворачиваются вслед за головой. При периферической вестибулопатии — коррекционные саккады. При центральной вестибулярной дисфункции с изолированными системными головокружениями — тест отрицателен.

4. Тест де Клейна. Пациент поворачивает голову с закрытыми глазами на 90° в левую сторону. Оценивается нистагм. Повтор в противоположную сторону. Для диагностики унковертебрального артроза, синдрома позвоночной артерии.

5. Тест Дикса — Холлпайка. Пациент в положении сидя поворачивает голову в сторону пораженного лабиринта. Врач резко укладывает его в горизонтальное положение. При каналолитиазе заднего полукружного канала — нистагм с латентным периодом до 15 секунд, направленный к нижележащему уху с ротаторным компонентом (длительность до 40-50 секунд).

6. Калорические пробы. В норме через 25-30 секунд возникает горизонтально-ротаторный нистагм. При вливании холодной жидкости — направление нистагма в противоположную исследуемому уху сторону (ампулофугальный ток эндолимфы), теплой — в сторону исследуемого уха (ампулопетальный ток эндолимфы).

7. Прессорная проба.

8. Фланговая походка.

9. Оценка устойчивости в позе Ромберга.

10. Электронистагмография.

11. Видеонистагмография.

При оформлении медицинской документации допустима следующая запись в медицинской карте амбулаторного либо стационарного больного: «При проведении функциональных вестибулярных тестов спонтанный и провокационный нистагм не выявлен. Калорический нистагм в пределах нормы (25-30 секунд). В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет без интенции. Фланговая походка по средней линии.

Заключение: на момент осмотра вестибулярная функция не изменена».

Терапия

Лечение приступа головокружения осуществляется в зависимости от этиологического фактора.

Купирование острого приступа осуществляется врачом-оториноларингологом, неврологом при обращении пациента на амбулаторном и стационарном этапах.

Метоклопрамид 20-40 мг внутрь 2-4 раза в день в течение 3 дней.

Дименгидринат 50-100 мг 2-3 раза в день внутрь.

Дифенгидрамин 25-50 мг внутрь 3-4 раза в день или 10-50 мг внутримышечно.

Диазепам 10 мг внутримышечно для купирования нарушения равновесия.

При невозможности купирования на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи приступа периферического головокружения показана госпитализация в оториноларингологическое отделение, при центральном головокружении показано стационарное лечение в отделении неврологии.

Патогенетическое лечение:

при наличии нарушений слуха рекомендован бетагистин 24 мг по 1 таблетке 2 раза в день внутрь в течение 2-3 месяцев;

для лечения вестибулярного нейронита показано внутривенное введение 8 мг дексаметазона в течение 3 дней;

в случае верификации гидропса лабиринта методом контрастирования при проведении МРТ рекомендовано шунтирование барабанной полости с эндотимпанальным введением дексаметазона.

Хирургическое лечение показано при фистуле лабиринта и дегисценции переднего полукружного канала в зависимости от степени выраженности, частоты, длительности приступа головокружения; а также при наличии нейроваскулярной активности у пациентов с вестибулярной пароксизмией.

Читайте также: