Дифференцированный рак щитовидной железы - лучевая диагностика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Злокачественная опухоль щитовидной железы, происходящая из клеток тиреоидного эпителия. Рак щитовидной железы является достаточно редкой опухолью в человеческом организме (около 1 %), однако, это самая частая злокачественная опухоль эндокринной системы.

Подавляющее большинство злокачественных опухолей щитовидной железы относятся к группе онкологических заболеваний, которые имеют относительно хороший прогноз и могут быть полностью излечены при своевременном и правильном лечении.

Причины рака щитовидной железы

В большинстве случаев причина карциномы щитовидной железы неизвестна. Появление части опухолей щитовидной железы у детей может быть связано с ионизирующим излучением. После аварии на Чернобыльской АЭС заболеваемость раком щитовидной железы среди детей выросла в 34 раза. В некоторых случаях семейного рака (медуллярная карцинома в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий) причиной является мутация в RET-протоонкогене 10 хромосомы.

По своему происхождению карциномы щитовидной железы делятся на две большие группы:

Из фолликулярного эпителия (так называемые А- и В-клетки щитовидной железы). Из фолликулярного эпителия могут образовываться дифференцированный и недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы. К дифференцированным ракам относятся папиллярная и фолликулярная карциномы щитовидной железы. Среди всех карцином щитовидной железы чаще всего возникает папиллярный рак, который встречается примерно в 80% случаев. На втором месте по частоте находится фолликулярная карцинома (около 15% случаев). Отличительной особенностью этих опухолей является очень медленный рост и хороший прогноз для жизни при своевременном выявлении и правильно проведенном лечении.

Из парафолликулярного эпителия (С-клетки щитовидной железы). Из С-клеток щитовидной железы возникает медуллярная карцинома щитовидной железы. Эта опухоль может быть спорадической (случайно возникшей) в 75% случаев или семейной (изолированной или в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии) - в 25%. Нередко медуллярная карцинома наследуется не как отдельное заболевание, а в виде одной из частей синдрома множественной эндокринной неоплазии - патологии, приводящей к появлению опухолей сразу нескольких эндокринных желез. Поэтому при выявлении медуллярной карциномы проводится дополнительное обследование, направленное на поиск возможных опухолей надпочечников и околощитовидных желез.

Диагностика рака щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, ,
определение уровня кальцитонина в крови (для пациентов с подозрением на медуллярную карциному щитовидной железы).

Лечения рака щитовидной железы

Общепринятая схема лечения дифференцированного рака щитовидной железы начинается с операции, которая в большинстве случаев должна выполняться в объеме полного удаления щитовидной железы, а также удаления всех пораженных опухолью лимфатических узлов.

Чаще всего, вторым этапом пациенту проводится терапия радиоактивным йодом для уничтожения маленьких, не видимых глазом, очагов опухоли в лимфатических узлах или других органах, и удаления небольших участков ткани щитовидной железы, которые могли сохраниться после операции. После радиойодтерапии проводится сканирование всего тела пациента, которое помогает выявить возможные очаги опухоли в других органах (например, в легких, печени, костях). После операции и терапии радиоактивным йодом назначается пожизненная заместительная или супрессивная (подавляющая дальнейший возможный рост опухоли) терапия гормонами щитовидной железы.

Пациентам с медуллярной карциномой щитовидной железы проводится тиреоидэктомия с удалением лимфатических узлов вдоль трахеи (центральная группа лимфоузлов шеи), а при наличии других пораженных лимфоузлов - выполняется также и их удаление. После операции проводится повторное определение уровня кальцитонина в крови. Возвращение этого показателя к нормальным значениям свидетельствует о полном удалении опухоли. При сохранении повышенных значений кальцитонина требуется дополнительное обследование для поиска других очагов опухоли. Радиойодтерапия таким пациентам не показана, так как эта опухоль не накапливает йод. Фактически, единственным методом лечения данных больных является хирургический, поэтому важно вовремя и правильно прооперировать этого пациента.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы - злокачественное узловое образование, развивающееся из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия щитовидной железы. Различают фолликулярный, папиллярный, медуллярный, анапластический рак и лимфому щитовидной железы, а также ее метастатические поражения. Клинически рак щитовидной железы проявляется затруднением глотания, чувством сдавления и болью в горле, осиплостью, кашлем, похуданием, слабостью и потливостью. Диагностика проводится по данным УЗИ, МРТ и сцинтиграфии щитовидной железы. Однако основным критерием является обнаружение раковых клеток в материале, полученном при тонкоигольной биопсии железы.

МКБ-10

Общие сведения

Частота распространенности рака щитовидной железы (РЩЖ) составляет около 1,5% от всех злокачественных опухолей прочих локализаций. РЩЖ чаще встречается у женщин после 40-60 лет (в 3,5 раза чаще, чем у мужчин). После Чернобыльской катастрофы частота заболеваемости раком щитовидной железы значительно возросла, особенно среди детей, щитовидная железа которых гораздо чувствительнее к накоплению радиоактивного йода. При отсутствии воздействия радиации уровень заболеваемости тиреоидным раком увеличивается с возрастом.

Особенностями течения РЩЖ является стертость клинической картины, безболезненность пальпируемых узлов, раннее метастазирование в лимфоузлы и другие органы (при некоторых формах рака). Доброкачественные узловые образования щитовидной железы встречаются значительно чаще злокачественных (90%-95% и 5%-10% соответственно), что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Причины РЩЖ

Исследования подтверждают, что рак щитовидной железы в 80% случаев развивается на фоне уже имеющегося зоба, и его частота в 10 раз выше в эндемичных по зобу районах. Также развитию онкологии способствует ряд факторов повышенного риска:

наличие хронических воспалительных процессов в щитовидной железе;
длительные воспалительные или опухолевые процессы половой сферы и молочных желез;
наследственная предрасположенность к дисфункции и опухолям желез внутренней секреции;
общее или местное (области головы и шеи) рентгеновское или ионизирующее облучение, особенно в детском и подростковом возрасте;
аденома щитовидной железы, расценивающаяся как предраковое заболевание;
ряд наследственных генетических состояний (семейный полипоз, синдром Гарднера, болезнь Коудена, семейные формы медуллярной карциномы щитовидной железы и др.);
состояния, связанные с изменением гормонального баланса в женском организме (климакс, беременность, лактация). Чаще в развитии рака щитовидной железы играет роль взаимное сочетание ряда факторов.

Классификация

Согласно международной классификации опухолевых образований щитовидной железы выделяются: эпителиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, а также неэпителиальные опухоли. По гистологическим формам выделяют следующие виды рака щитовидной железы: папиллярный (около 60-70%), фолликулярный (15-20%), медуллярный (5%), анапластический (2-3%), смешанный (5-10%), лимфома (2-3%).

В основе классификации РЩЖ по международной системе TNM лежит критерий распространенности опухоли в железе и наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах, где:

Т - распространенность рака в щитовидной железе:

T0 — при операции наличия первичной опухоли в щитовидной железе не обнаружено
T1 — опухоль в наибольшем диаметре до 2 см, не распространяющаяся за границы щитовидной железы (т.е. не прорастающая в ее капсулу)
T2 — опухоль >2 см, но
T3 — опухоль > 4 см в наибольшем диаметре, не распространяющаяся за границы щитовидной железы или опухоль меньшего диаметра, с прорастанием в ее капсулу
T4 — данная стадия рака щитовидной железы делится на 2 подстадии:
T4a — опухоль, имеющая любой размер с прорастанием капсулы щитовидной железы, подкожных мягких тканей, гортани, трахеи, пищевода или возвратного гортанного нерва
T4b — опухоль с прорастанием предпозвоночной фасции, сонной артерии или загрудинных сосудов;

N - наличие или отсутствие регионарных метастазов:

NX — метастазирование опухоли в шейные лимфоузлы оценить невозможно
N0 — регионарные метастазы отсутствуют
N1 — определяются регионарные метастазы (в паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные, боковые шейные, загрудинные лимфоузлы);

М - наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы:

MX — отдаленное метастазирование опухоли оценить невозможно
M0 — отдаленные метастазы отсутствуют
M1 — определяются отдаленные метастазы

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM используется для стадирования опухоли и прогнозирования ее лечения. В развитии неоплазии выделяют четыре стадии (от наиболее до наименее благоприятной):

Стадия I - опухоль расположена локально, капсула щитовидной железы не деформирована, метастазы отсутствуют
Стадия IIа - единичная опухоль, деформирующая железу или множественные узлы без метастазов и деформации капсулы
Стадия IIб - наличие опухоли с односторонними метастатическими лимфоузлами
Стадия III - опухоль, прорастающая капсулу или сдавливающая соседние органы и ткани, а также наличие двустороннего поражения лимфоузлов
Стадия IV - опухоль с прорастанием в окружающие ткани или органы, а также опухоль с метастазами в ближайшие и (или) отдаленные органы.

Рак щитовидной железы может быть первичным (если опухоль изначально возникает в самой железе) или вторичным (если опухоль прорастает в железу из соседних органов).

Виды рака щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидной железы составляет до 70% и более всех случаев злокачественных новообразований щитовидной железы. Микроскопически папиллярные карциномы имеют множественные сосочкообразные выступы, что и определило их название (от лат. «papilla» - сосочек). Опухоль развивается крайне медленно, чаще возникает в одной из долей желез, и лишь у 10-20% пациентов встречается двустороннее поражение. Несмотря на медленный рост папиллярная карцинома щитовидной железы часто метастазирует в шейные лимфоузлы. Прогноз при папиллярном раке щитовидной железы относительно благоприятен: большинство пациентов имеют высокий процент 25-летней выживаемости. Значительно отягощает прогноз метастазирование рака в лимфоузлы и отдаленные органы, возраст пациентов старше 50 и моложе 25 лет, размер опухоли >4 см.

Фолликулярный рак щитовидной железы - второй по частоте возникновения вид злокачественной опухоли щитовидной железы, встречающийся в 5-10% случаев. Развивается из фолликулярных клеток, составляющих нормальную структуру щитовидной железы. Патогенетически возникновение фолликулярного рака щитовидной железы связано с нехваткой йода в пище. В большинстве случаев данный вид рака не распространяется за пределы железы, реже встречаются метастазы в лимфоузлы, кости и легкие. Прогноз по сравнению с папиллярной морфологической формой рака менее благоприятен.

Анапластический рак щитовидной железы - редкая форма злокачественной опухоли, имеющая тенденцию к стремительному росту, поражению структур шеи и распространению в организме с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Обычно развивается у пожилых пациентов на фоне длительно наблюдаемого узлового зоба. Быстрый рост опухоли с нарушением функций структур средостения (удушьем, затруднением при глотании, дисфонией) и прорастанием близлежащих органов приводит к развитию летального исхода в течение года.

Медуллярный рак щитовидной железы (карцинома) - форма злокачественной опухоли, развивающаяся из парафолликулярных (С-клеток) железы и составляющая около 5% случаев. Еще до выявления первичной опухоли в щитовидной железе может метастазировать в лимфоузлы, печень и легкие. В крови пациента определяются раковоэмбриональный антиген и повышенный кальцитонин, синтезируемые опухолью. Течение медуллярного рака щитовидной железы более агрессивное по сравнению с фолликулярным и папиллярным раком, с ранним развитием метастазов в близлежащих лимфоузлах и распространением на мышцы, трахею, легкие и другие органы.

Лимфома щитовидной железы - опухоль, развивающаяся из лимфоцитов на фоне аутоиммунного тиреоидита либо самостоятельно. Наблюдается быстрое увеличение размеров щитовидной железы с вовлечением лимфоузлов и симптомами сдавления средостения. Лимфома хорошо поддается лечению ионизирующей радиацией.

Метастазы злокачественных опухолей иных локализаций в щитовидную железу встречаются редко. Метатстатическое поражение щитовидной железы наблюдается при меланоме, раке желудка, молочной железы, легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфомах.

Симптомы рака щитовидной железы

Обычно жалобы пациентов связаны с появлением узловых образований в области ЩЖ или увеличение шейных лимфоузлов. По мере роста опухоли развиваются симптомы сдавления структур шеи: осиплость голоса, нарушение глотания, одышка, кашель, удушье, боли. У пациентов отмечается потливость, слабость, снижение аппетита, потеря веса.

У детей течение рака щитовидной железы относительно медленное и благоприятное. У молодых пациентов отмечается предрасположенность к лимфогенному метастазированию опухоли, у более старших лиц - к прорастанию окружающих органов шеи. У пожилых пациентов более выражены общие признаки, наблюдается стремительное прогрессирование патологии, преобладание высокозлокачественных форм рака щитовидной железы.

Диагностика

При пальпации щитовидной железы обнаруживаются единичные или множественные, меньшей или большей величины узлы плотной консистенции, спаянные с окружающими тканями; ограниченная подвижность железы, бугристость поверхности; увеличение лимфоузлов. Инструментальная диагностика включает:

УЗИ щитовидной железы. Выявляется размер и количество узлов в щитовидной железе. Однако по УЗИ доброкачественные образования и рак щитовидной железы трудно различимы, что требует использования дополнительных методов визуализации железы.
Томографию. С помощью магнитно-резонансной томографии возможна дифференциация рака щитовидной железы от доброкачественного узлового образования. Компьютерная томография щитовидной железы дает возможность уточнить стадию заболевания. Основным методом верификации рака является тонкоигольная биопсия щитовидной железы с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Радионуклидное исследование. Проведение сцинтиграфии щитовидной железы малоинформативно в плане дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного характера опухоли, однако, позволяет уточнить степень распространенности (стадию) опухолевого процесса. В ходе исследования введенный внутривенно радиоактивный йод накапливается в узлах щитовидной железы и окружающих тканях. Узлы, поглощающие большое количество радиоактивного йода, определяются по сканограммам как «горячие», меньшее - «холодные».

Для пациентов с раком щитовидной железы характерны анемия, ускорение СОЭ, изменение функции щитовидной железы (повышение или снижение). При медуллярной форме рака в крови увеличивается уровень гормона кальцитонина. Повышение уровня белка щитовидной железы тиреоглобулина может свидетельствовать о рецидиве злокачественной опухоли.

КТ шеи. Инвазивная опухоль щитовидной железы (красная стрелка) с прорастанием в трахею (синяя стрелка).

Лечение рака щитовидной железы

При выборе метода лечения РЩЖ учитывают тип опухоли, стадию и общее состояние пациента. Сегодня эндокринология имеет в своем арсенале несколько эффективных способов борьбы с раком щитовидной железы. Лечение может включать операцию, терапию радиоактивным йодом или гормонами, химиотерапию, облучение. Использование комбинации двух и более методов позволяет достичь высокого процента излечения при раке щитовидной железы.

Хирургическое лечение. Наиболее радикальным является проведение хирургического удаления щитовидной железы - субтотальной и тотальной тиреоидэктомии. При раке щитовидной железы I-II степени с локализацией опухоли в пределах одной доли ограничиваются ее удалением вместе с перешейком и подозрительными участками другой доли. Расширенная тиреоидэктомия, включающая удаление мышц шеи, иссечение яремной вены, регионарных лимфоузлов и жировой подкожной клетчатки показана при III-IV стадии рака щитовидной железы.
Радиойодтерапия. В дополнение к операции назначается курс лечения радиоактивным йодом I-131 (от 50 до150 мКи), разрушающим метастазы рака щитовидной железы и остатки тиреоидной ткани после оперативного вмешательства. Терапия радиоактивным йодом наиболее эффективна при метастазах рака щитовидной железы в легкие и может привести к их полному исчезновению.
Противоопухолевая терапия. Возникновение рецидивов опухоли контролируется исследованием уровня тиреоглобулина в крови. При прогрессирующем метастазировании рака щитовидной железы используется внешнее облучение. Лучевая и химиотерапия используются для паллиативного лечения распространенного опухолевого процесса.

После операции по поводу рака щитовидной железы необходимо проведение периодического повторного обследования для исключения рецидивов и метастазов опухоли, включающее в себя рентгенографию легких, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию, исследование уровня тиреоглобулина в крови и др. После частичной или тотальной тиреоидэктомии необходим прием тиреоидных гормонов (тироксина) для поддержания концентрации ТТГ в пределах нижней границы нормы и снижения вероятности рецидива рака щитовидной железы.

Прогноз

Прогноз определяется стадией рака щитовидной железы, на которой начато проведение лечения, а также гистологической структурой опухоли. Вероятность излечения рака щитовидной железы при ранней диагностике и умеренной степени злокачественности опухоли достигает 85-90%.

Неудовлетворительный прогноз наблюдается при лимфоме и анапластической форме тиреоидного рака: летальность в течение полугода от начала заболевания близка к абсолютному значению. Высокой степенью злокачественности отличается течение медуллярного рака, который рано метастазирует в отдаленные органы.

Менее агрессивным по прогностическому значению является фолликулярный рак щитовидной железы, наиболее доброкачественное течение имеют папиллярная и смешанные формы. Течение рака щитовидной железы более благоприятно у лиц зрелого возраста, менее - у людей старше 60 и моложе 20 лет.

Профилактика

Широкая профилактика рака щитовидной железы предполагает устранение нехватки йода за счет употребления йодированной соли и морепродуктов, проведение рентгенологического облучения головы и области шеи строго по показаниям. Важной частью профилактики служит своевременное лечение тиреоидной патологии, динамическое наблюдение у эндокринолога пациентов групп риска: имеющих патологию щитовидной железы, проживающих на территории с йододефицитом, подвергшихся облучению, имеющих семейные случаи медуллярного рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы - злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Йодная недостаточность

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

Ионизирующая радиация

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Наследственность

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Лабораторные исследования

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы - хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения - 1раз в 3 мес
2 - 3й год после лечения - 1 раз в 4 мес
4 - 5й год после лечения - 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения - 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Авторская публикация:
НАЖМУДИНОВ РУСТАМ АСУЛЬДИНОВИЧ ,
врач-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Одноклассники.

Медуллярный рак щитовидной железы: патоморфологические аспекты диагностики

Статья посвящена исследованию клинических и патоморфологических (макроскопических и гистологических) диагностических критериев медуллярной (С-клеточной) карциномы щитовидной железы. Выполнено измерение отдельных морфологических показателей ткани щитовидной железы при данной патологии с последующим расчётом коэффициента корреляции. Автором проанализирована степень и тип С-клеточной гиперплазии при медуллярном раке, папиллярном раке щитовидной железы и хроническом аутоиммунном тиреоидите. Даны практические рекомендации врачам-патологоанатомам по диагностике медуллярной карциномы.

Ключевые слова: ткань щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточная гиперплазия, кальцитонин, митотический индекс

Актуальность: злокачественные новообразования щитовидной железы (ЩЖ) крайне полиморфны по гистологическим типам и вариантам, клиническому течению и прогнозу [3]. По данным литературы, в структуре онкологических заболеваний на долю рака щитовидной железы приходится от 1 до 1,5 % [7]. Из них 5-10 % составляет медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ), являющийся следствием опухолевой пролиферации кальцитонин-продуцирующих С-клеток (С-клеточная карцинома) [1]. МРЩЖ может возникать спорадически или как часть синдромов МЭН 2 типа и семейного рака щитовидной железы [1, 3, 4]. Актуальность данной темы обусловлена тем, что опухолевые С-клетки карциномы могут продуцировать широкий спектр гормонов и биогенных аминов, обуславливающих метаболические нарушения и клинические проявления, напрямую не связанные с патологией щитовидной железы. Наибольшее количество С-клеток сосредоточено в верхней трети долей щитовидной железы. Они продуцируют кальцитонин — полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот и участвующий в регуляции фосфорно-кальциевого обмена [6]. Определение его концентрации в сыворотке крови является важным тестом в диагностике МРЩЖ, раннем выявлении рецидива, прогрессирования опухолевого процесса, оценке эффективности проводимого лечения [1, 3]. Кроме кальцитонина клетки МРЩЖ продуцируют еще ряд гормонов и биогенных аминов: раковоэмбриональный антиген, гистаминаза, простагландин, тиротропин, адренокортикотропный гормон, гастрин-связанный пептид, хромогранин А, серотонин [5]. И до настоящего времени остаются актуальными проблемы диагностики МРЩЖ, особенно его наследственных форм, выбора объема оперативного вмешательства на первичном опухолевом очаге, показания к комбинированному лечению с применением лучевой и химиотерапии, критерии оценки результатов лечения. В настоящее время основным морфологическим критерием медуллярной карциномы является присутствие амилоида в ткани и С-клеточная гиперплазия [1]. Однако последняя встречается и при других опухолевых и неопухолевых патологиях ткани щитовидной железы.

Целью данной работы является исследование патоморфологии медуллярной карциномы щитовидной железы и анализ С-клеточной гиперплазии ткани щитовидной железы в сравнительном аспекте.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи: проанализировать клинические данные пациентов с медуллярным раком ЩЖ; выявить основные изменения на макро- и микроскопическом уровнях; исследовать морфометрические показатели ткани щитовидной железы и рассчитать коэффициенты корреляции между полученными величинами; определить митотический индекс; проанализировать степень и тип С-клеточной гиперплазии.

Материал и методы исследования: проведен ретроспективный анализ макро- и микропрепаратов ткани щитовидной железы, полученных на базе патологоанатомического отделения Самарского областного клинического онкологического диспансера за 2010-2016 годы от 68 пациентов. В сравнительном аспекте проанализирована С-клеточная гиперплазия ткани щитовидной железы по микропрепаратам, полученным за 2015-2016 годы (20 пациентов с медуллярной карциномой, 20 — с папиллярным раком, 20 — с хроническим аутоиммунным тиреоидитом). Методы исследования: гистологический, иммуногистохимический, сравнительный, аналитический.

Возраст пациентов с медуллярной карциномой варьировал от 22 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 54,6 года. Наибольшее количество пациентов наблюдалось в возрастном диапазоне 40-50 лет. Распределение по полу: 27 % мужчин и 73 % женщин. Выявлены ведущие жалобы пациентов с МРЩЖ — дискомфорт в области шеи в 12 наблюдениях (18,3 %), боль у 13 пациентов (19,1 %), образование на шее в 19 наблюдениях (28 %). У 24 пациентов (35 %) жалоб не наблюдалось. При пальпации опухоли врачом-эндокринологом в 27 наблюдениях (39,5 %) определялся одиночный плотный узел, нередко ограниченно смещаемый. В 41 случае (60,5 %) выявлено мультицентрическое поражение. По данным ультразвукового исследования увеличение щитовидной железы при медуллярной карциноме наблюдалось в 45 % случаев. В 59 % наблюдений узел выявлен в правой доле, чаще (22,9 %) — в верхней трети; в 41 % наблюдений — в левой доле.

При макроскопическом исследовании щитовидной железы с медуллярным раком выявлена солидная опухоль, плотной консистенции, от белесовато-серого или светло-коричневого цвета. Опухоль чаще всего хорошо отграничена от окружающей ткани, но при этом в большинстве случаев не имеет собственной капсулы. Наличие кистозной дегенерации или участков некроза встречается крайне редко. Метастазы в шейные лимфатические узлы, достигающие, в среднем, размеров 6,4 ± 2,2 см, выявлены в 70 % наблюдениях.

Гистологическое исследование ткани щитовидной железы пациентов с медуллярной карциномой выявило в 36 % наблюдений амилоид, в 27 % — группы оксифильных клеток, в 22 % — эритроциты. В 9 % фоновой патологией был хронический аутоиммунный тиреоидит.

Для подтверждения гистогенеза во всех наблюдениях проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ-исследование). Интенсивная экспрессия кальцитонина (рис. 1) наблюдалась в 81,9 % случаев, цитокератина-19 — в 54,5 %, синаптофизина — в 45,5 %, TTF-1-12 %, тироглобулин — 3 %. Интенсивное окрашивание опухолевых С-клеток на кальцитонин в дальнейшем способствовало идентификации очагов ангиоинвазии (рис. 2), экстракапсулярного распространения опухоли.

Рис. 1. Экспрессия кальцитонина (ИГХ-исследование, ув. 400)

Рис. 2. Очаг ангиоинвазии (окраска: гематоксилин-эозин, ув. 400)

Проведено морфометрическое исследование с последующим корреляционным анализом. Использована программа Leica Qwin Standard для определением среднего диаметра ядер опухолевых клеток, доли амилоида, размеров и количества С-клеток. Отношение площади амилоида к площади ткани щитовидной железы: 16,5 %. Диаметр С-клеток, в среднем, составил 3,98±1,3 мкм. Отношение С-клеток к тироцитам = 1: 11,3.

В ходе данного исследования был определен митотический индекс, который составил 2,9 %. Данный индекс является одним из показателей злокачественности опухолей (чем он выше, тем неблагоприятнее прогноз онкологической патологии). Медуллярный рак щитовидной железы — один из видов онкологических заболеваний, для которых низкий митотический индекс не коррелирует со степенью злокачественности [1].

Для установления взаимоотношений всех полученных в исследовании параметров гистологических структур проводился расчет коэффициента корреляции (r) по стандартной математической формуле Пирсона. Между показателями диаметра С-клеток и площади амилоида наблюдается высокая положительная зависимоcть (r = 0,78) — чем больше размер С-клеток, тем больше амилоида в ткани щитовидной железы. Между показателями количества С-клеток и количества тироцитов наблюдается очень высокая положительная зависимость (r = 0,96) — чем больше С-клеток в ткани щитовидной железы, тем больше тироцитов.

Информативным является индекс удлинённости ядер клеток — соотношение длинного диаметра ядра к короткому. Этот индекс характеризует определённый клон клеток в норме и его изменения в условиях патологии. Индекс удлинённости ядер составил 1,17 для тироцитов и 1,26 для опухолевых клеток. Таким образом подтверждается, что ядра опухолевых клеток веретеновидной вытянутой формы.

Проведено исследование степени и типа С-клеточной гиперплазии ткани щитовидной железы. Критерий С-клеточной гиперплазии при исследовании: более 20 С-клеток в поле зрения [2]. Гиперплазия выявлена в 40 % случаев с медуллярным раком, в 15 % — с папиллярным раком, 25 % — с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. В 68 % всех наблюдений встречалась очаговая С-клеточная гиперплазия, диффузная (32 %) отмечена при медуллярном раке и хроническом аутоиммунном тиреоидите в равной степени.

Выводы: расчёт коэффициента корреляции показал, что между диаметром С-клеток и площадью амилоида, а также между количеством С-клеток и тироцитов наблюдается высокая и очень высокая положительная зависимость. Митотическая активность карцином щитовидной железы не коррелирует с агрессивностью их течения и риском метастазировании и прогрессии (митотический индекс = 2,9 %). С-клеточная гиперплазия встречается при МРЩЖ в 2 раза чаще, чем при хроническом аутоиммунном тиреоидите, и в 4 раза чаще, чем при папиллярном раке щитовидной железы. Таким образом, С-клеточная гиперплазия не является абсолютным диагностическим критерием С-клеточной (медуллярной) карциномы щитовидной железы.

Практические рекомендации в работе врача-патологоанатома: в диагностике МРЩЖ необходимо использовать комплекс методов морфологической диагностики, включая иммуногистохимический. Иммуногистохимическое исследование на кальцитонин ткани щитовидной железы на границе и в отдалении от медуллярной карциномы позволяет установить наличие микроочагов экстракапсулярного распространения опухоли и ангиоинвазии. Определение ряда морфометрических показателей, ассоциирующихся с неблагоприятным прогнозом, рекомендуется включать в алгоритм морфологического исследования медуллярных карцином.

Заключение: среди различных морфологических форм злокачественных опухолей щитовидной железы в последнее десятилетие остается предметом пристального внимания врачей различных специальностей (онкологов, хирургов, морфологов, генетиков, биохимиков) проблема диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы, который является единственной опухолью щитовидной железы, развивающейся из парафолликулярных С-клеток.

Бржезовский В. Ж., Шепталь В. В., Гарькавцева В. В. Алгоритм диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. — С. 72-74.
Дерижанова И. С., Сидоренко С. И., Семашкевич Л. М. С-клетки и рак щитовидной железы // Архив патологии. 1998. № 4. С. 36.
Исаев П. А. Медуллярный рак щитовидной железы (комплексная лучевая диагностика и лечение): дисс. канд. мед. наук. ГУ Медицинский радиологический научный центр. Обнинск, 2004. С. 9-15.
Кондратьева Т. Г., Бржезовский В. Ж., Любаев В. Л. Цитологический метод в диагностике медуллярного рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Рязань, 2005. — С. 184-187.
Пинский С. Б., Дворниченко В. В., Калинин А. П., Репета О. Р. Медуллярный рак щитовидной железы // Сибирский медицинский журнал. № 1. Т. 76. Иркутск, 2008. С. 11-16.
Федорина Т. А., Макаров И. В., Бодрова А. В., Шарафутдинова А. Ю. Функциональные и морфологические особенности ткани щитовидной железы при аутологичном перемещении у кроликов // Морфологические ведомости, 2013. № 3. С. 102-107.
Шевченко С. П. Современные клинические и молекулярно-генетические подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы: дисс. канд. мед. наук. «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Новосибирск, 2013. С. 3-5.

Основные термины (генерируются автоматически): щитовидная железа, медуллярный рак, медуллярная карцинома, С-клеточная гиперплазия, папиллярный рак, высокая положительная зависимость, наблюдение, С-клеточная гиперплазия ткани, возраст пациентов, сравнительный аспект.

Сто оттенков лучевой диагностики: у каждого вида рака — свой «золотой стандарт» исследования

8 ноября — День рентгенолога. В этот день, в 1895 году, немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген, проводя очередной эксперимент, открыл рентгеновское излучение. Сегодня это самый доступный и распространенный метод диагностики в мире.

Ни один метод лучевой диагностики не является универсальным, каждый имеет свои преимущества и недостатки, поэтому в реальной клинической практике врачи применяют все возможности медицинской визуализации, обсуждая в рамках мультидисциплинарной команды оптимальный алгоритм обследования пациента. С помощью Сергея Сергеевича Багненко, доктора медицинских наук, профессора, заведующего научным отделением диагностической и интервенционной радиологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, разбираемся, какие лучевые исследования нужно делать при конкретных онкопатологиях.

Методы лучевого исследования

Принято считать, что всего существует пять методов лучевой диагностики. В целом, деление базируется на видах лучевого воздействия, которое применяется в том или ином случае.

Рентгеновский метод — рентгеновское излучение, ультразвуковое (УЗИ) - ультразвуковые волны, МРТ - электромагнитные колебания, радионуклидный метод (позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ, одно-фотонная эмиссионная томография - ОФЭКТ) — гамма и другие виды ионизирующего воздействия. Исключение - компьютерная томография (КТ). Данный вариант лучевой визуализации в своей основе предполагает рентгеновское излучение, и должен был бы относиться к рентгеновскому, однако его появление настолько расширило возможности классической рентгенодиагностики, что в свое время было принято решение вынести КТ в самостоятельный метод.

По большому счету, задачи, которые они выполняют, следующие:

Рентгенодиагностика — оценка состояния костей и органов грудной клетки, как правило, в рамках первичной диагностики, а также желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и сосудов, если речь идет о рентген-контрастных методиках.

УЗИ — первичная диагностика практически любой онкопатологии, а также экспертная оценка при злокачественных поражениях щитовидной и паращитовидных желез, наружных половых органах, опухолях мягких тканей, имеющих поверхностное расположение, в том числе патологии молочных желез.

КТ — анализ состояния грудной клетки, скелета и органов живота в рамках предоперационного планирования (инвазия сосудов, поражение лимфатических узлов и пр.)

МРТ — головной, спинной мозг, молочные железы, связки и мышцы, органы малого таза и другие мягкотканные структуры.

Радионуклидный метод — решение отдельных вопросов дифференциальной диагностики (доброкачественный/злокачественный процесс и др.), оценка функционального состояния органов, а также стадирование онкологического заболевания (визуализация отдаленных метастазов и пр.).

Независимо от конкретного варианта лучевой диагностики, нативное исследование (без применения контрастных веществ) изредка может быть оправдано, однако в подавляющем большинстве случаев, особенно, если речь идет об онкопатологии, применение контрастных препаратов является обязательным.

Виды рака и методы лучевой диагностики

Рассмотрим лучевую диагностику по отдельным анатомическим локализациям.

Головной мозг

Основной метод оценки непосредственно вещества головного мозга (в том числе первичных опухолей и метастазов) — МРТ с применением контрастного усиления.

Вопросы стадирования (поиск отдаленных метастазов) лучше всего решаются с помощью ПЭТ, в том числе с метионином.

Компьютерная томография используется как дополнительный метод в случае, если требуется оценка состояния костных структур, а также при наличии абсолютных противопоказаний к МРТ исследованию (наличие металла в теле — например, кардиостимулятора, ферромагнитных инородных металлических соединений: пластины, протезы, импланты и т.п.)

Первичный метод диагностики опухолей шеи — УЗИ.

Экспертная оценка - МРТ с контрастом.

КТ используется, когда необходимо оценить процесс разрушения (деструкции) костной ткани, требуется детальный анализ состояния гортани, а также есть показания к выполнению исследования сосудов (КТ-ангиография).

Радионуклидная диагностика - определение наличия онкологического процесса как такового, а также стадирование заболевания (применяются различные фармпрепараты: 18F-дезоксиглюкоза, метионин и пр.).

Щитовидная железа

Основной метод диагностики опухолевого процесса в щитовидной и паращитовидных железах — УЗИ. Отсутствие лучевой нагрузки, высокая разрешающая способность, а также доступность оборудования являются очевидными достоинствами эхографии. Особенно справедлив данный тезис, если речь идет об УЗИ с контрастным усилением и применением эластографии. Так называемое, мультипараметрическое УЗИ, то есть вариант исследования с включением в процедуру максимально количества различных методик, является наиболее перспективным вариантом реализации сонографической диагностики, особенно при злокачественной патологии.

Радионуклидная диагностика (к примеру, ПЭТ с 18F-DOPA) информативна в рамках подтверждения злокачественного характера имеющегося процесса, а также для выявления отдаленных метастазов.

Грудная клетка

С момента своего открытия (ровно 101 год назад) и по сей день рентгенодиагностика сохраняет свою актуальность (прежде всего, как метод первичной визуализации) в рамках оценки состояния легких и костной ткани. Однако «золотым стандартом» в данных областях заслужено стала КТ, базирующаяся на рентгеновском излучении, но существенно расширившая возможности классической рентгенографии. Компьютерная томография позволяет детально проанализировать состояние органов грудной клетки, оценить стадию и распространенность патологического процесса, вовлечение сосудов и других тканей, ответ на проводимую терапию.

У пациентов с острой патологией (например, реанимационных больных) может быть оправдано применение УЗИ (плевриты и др.).

МРТ эффективно для диагностики нейрогенных образований, которые располагаются в заднем средостении, а также как дополнительный метод диагностики при стадировании других опухолей средостения, например, рака пищевода.

Молочная железа

В настоящее время основными методами исследования молочных желез являются: маммография, УЗИ и МРТ. Все они обладают очевидными достоинствами и активно конкурируют между собой. Классическим вариантом визуализации (широкодоступным и понятным подавляющему большинству специалистов) является рентгеновская маммография.

УЗИ - неинвазивный метод, не предполагающий лучевую нагрузку, обладающий чрезвычайно высокими характеристиками в плане разрешающей способности изображений. Многие учреждения именно сонографический вариант диагностики рассматривают как «золотой стандарт», однако «операторозависимость» (когда два разных специалиста могут по-разному трактовать увиденное), а также невозможность оценить результаты другим специалистом (альтернативное мнение), ограничивают «зону ответственности» ультразвуковой диагностики.

МРТ решает большинство рассматриваемых вопросов, также не предполагает лучевой нагрузки, но имеет определенные ограничения в плане доступности и стоимости процедуры.

Печень

Первичная диагностика - УЗИ.

Экспертная оценка — КТ/МРТ с динамическим контрастированием.

КТ - доступнее, необременительна для пациента (само сканирование происходит за считанные секунды/минуты), позволяет в ходе одного визита исследовать в том числе легкие (что часто требуется в рамках онкоскриннинга).Это более простой, а потому более стандартизированный метод, который позволяет детально оценить состояние сосудов, что крайне важно при предоперационном планировании. Независимо от того, в каком центре проводится исследование, качество собранных данных будет, как правило, на достаточном уровне.

МРТ дает максимум информации в плане выявления и дифференциальной диагностики очаговой патологии печени, особенно если сканирование проводится с гепатотропными контрастными препаратами. Не предполагает лучевой нагрузки (то есть безвредно), а потому может выполняться многократно, в том числе беременным и детям. Однако многое зависит от того, в каком конкретно центре выполнено исследование (аппарато- и операторозависимость), занимает больше времени (сложности при обследовании пожилых, ослабленных пациентов), имеет ограничения в плане исследования легких (МРТ легких обычно не проводится и для их анализа приходится совершить визит в КТ отделение), имеет абсолютные противопоказания (например, металл в теле), уступает КТ в отношении предоперационной оценки.

Поджелудочная железа

По большому счету ситуация аналогична применяемым методам лучевой диагностики печени, однако есть некоторые нюансы. Так, из-за центрального расположения органа в теле визуализация при УЗИ может быть затруднена (тучные пациенты, при метеоризме — вздутие кишечника). Локальные обызвествления значительно лучше выявляются при КТ.

МРТ эффективнее для дифференциальной диагностики выявленных изменений.

Почки

Основные методы диагностики опухоли почки — КТ, МРТ и радионуклидный. Только в совокупности эти три составляющие могут дать врачам-онкологам полную информацию о состоянии органов. Традиционное УЗИ активно применяется для первичной оценки зоны интереса. Большие перспективы связывают с внедрением в клиническую практику УЗИ с контрастным усилением, однако по ряду технических моментов доступность данной методики сейчас ограничена.

Малый таз

«Золотым стандартом» оценки состояния органов малого таза, независимо от пола пациента, считают МРТ. И женские и мужские внутренние половые органы лучше всего оценивать с помощью МРТ с динамическим контрастированием. Впрочем, существуют ситуации, когда КТ может дать ценную дополнительную информацию.

Суставы и кости

В онкологической практике основными методами диагностики опухолей костно-мышечной системы являются МРТ и КТ.

Определенный приоритет имеет МРТ, однако, если требуется детальная оценка структуры кости или речь идет о параметрах деструкции, без КТ не обойтись.

Также в НИМЦ онкологии им. Петрова используется SLOT-рентгенография костей, когда с помощью специальной методики вся конечность, позвоночник или весь скелет целиком визуализируются на одном рентгеновском изображении. Этот метод позволяет точно определить параметры опухоли и соотнести ее с размером кости, что чрезвычайно важно хирургам при планировании вмешательства, подбора протеза или изготовления импланта.

Сосуды

Определенную информацию о состоянии некоторых сосудов можно получить при допплерографическом УЗИ, однако в онкологической практике чаще требуется более детальная информация и приходится прибегать к ангиографическим методикам.

Наиболее информативны - артериография на фоне плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ-артериография) и селективная цифровая субтракционная ангиография (ЦСА).

В 2021 году в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения был установлен современный ангиографический комплекс Artis Zee Flor (Siemens), позволяющий выполнять весь спектр диагностических и лечебных вмешательств, применяемых в интервенционной онкологии (в том числе с использованием ПДКТ-артериографии, ЦСА, внутрисосудистой и чрескожной 3D навигации). Однако основным недостатком данных методов визуализации является их инвазивность, требующая госпитализации пациентов для проведения вмешательства с соблюдением строгих правил асептики и антисептики.

Поэтому в рутинной практике чаще прибегают к менее инвазивным КТ-ангиографии и неинвазивной МР-ангиографии. Эти варианты визуализации позволяют проследить ход сосудов, выявить наличие тромбов, оценить наличие и степень опухолевой инвазии. КТ быстрее и обеспечивает более высокое пространственное разрешение изображений. Если применение йодсодержащих контрастов противопоказано (аллергические реакции, почечная недостаточность), выполняют магнитно-резонансное исследование. Современные технологии позволяют проводить сканирование с ЭКГ синхронизацией (требуется при изучении сосудов сердца), а также выполнять бесконтрастную МР-ангиографию (без введения контрастных препаратов в сосудистое русло).

Спинной мозг

Основной метод диагностики опухолей в спинном мозге — МРТ с контрастом. Он позволяет определить локализацию патологического процесса (интрамедуллярный или экстрамедуллярный, то есть находящийся в структуре спинного мозга или вне его), оценить его распространённость, вовлечение соседних структур. Если есть противопоказания к МРТ, а также, когда нужно детально разобраться с состоянием расположенных рядом позвонков, проводят КТ.

Пациенту важно помнить, что любые обследования, их последовательность и объем должен назначить врач-онколог. В подавляющем большинстве случаев диагностика нужна не сама по себе, а для планирования лечения, которое будет проводить соответствующий врач. Поэтому «назначенные» самостоятельно процедуры без предварительной консультации со специалистом могут быть абсолютно не информативны, то есть бесполезны, а с учетом возможной лучевой нагрузки даже вредны.

Автор:
Ирина Фигурина
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Оренбургский государственный университет, факультет филологии

Читайте также: