Диссимуляция болезни. Проблема диссимуляции соматических заболеваний

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В судебно-психиатрической практике нередко можно столкнуться и с диссимуляцией — сокрытием проявлений своей болезни, преднамеренным утаиванием объективно существующих психических расстройств. Диссимуляция чаще всего наблюдается при бредовых психозах. В этих случаях больные иногда очень ловко скрывают свои параноидные переживания, чтобы, выписавшись из больницы, осуществить свои болезненные планы, обусловленные бредовыми идеями. В других случаях психически больные пытаются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.

Установление симуляции психических расстройств здоровыми лицами не представляет больших трудностей, особую трудность составляет выявление симуляции на патологической почве. В решении этого вопроса помогают выявление характера этой почвы, установление глубины и выраженности этого патологического процесса, его прогредиентности и степени изменения личности больного.

Диссимуляция является важной проблемой в судебной психиатрии, и это «преднамеренное утаивание» больными психических расстройств может приводить к ошибочным заключениям в диагностике психического заболевания и вменяемости. В судебно-психиатрической практике это приводит к более разному активному лечению, снижению его эффективности, утрате социальных связей, нарастанию дезадаптации больных и совершенных ими общественно опасных действий.

Диссимуляция имеет большое клиническое, судебно-психи-атрическое и социальное значение, и это отражается в предотвращении опасных замыслов больных, а следовательно, и в профилактике общественно опасных действий.

Диссимуляция чаще всего наблюдается при шизофрении и при бредовых психозах разной этиологии , и, хотя проблема диссимуляции психических расстройств разрабатывается на протяжении более чем столетия, актуальность ее остается неослабевающей.

Вместе с тем механизмы, формы и способы диссимуляции в судебно-психиатрической практике до настоящего времени исследованы недостаточно, отсутствует классификация проявлений диссимуляции, нет надежных критериев ее распознавания.

ДИССИМУЛЯЦИЯ

Диссимуляция (лат. dissimulatio сокрытие) — умышленное утаивание имеющихся заболеваний или их отдельных симптомов с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического или психического состояния.

Случаи Диссимуляции возможны при призывах на действительную военную службу, поступлениях в высшие и средние учебные заведения; во время мед. освидетельствований лиц, длительное время занимающихся определенной проф. деятельностью и заинтересованных в ее продолжении, напр. летчиков, шоферов, верхолазов. Иногда такие лица искренне считают себя здоровыми, не придавая значения болезненным проявлениям или неправильно оценивая их.

Возможна Диссимуляция состояния алкогольного опьянения водителями транспортных средств, нарушившими правила уличного движения или явившимися виновниками транспортных происшествий. Для сокрытия факта употребления алкоголя могут применяться вещества и лекарственные препараты, маскирующие его запах.

Иногда Диссимуляция обусловлена страхом перед предстоящим мед. обследованием или хирургическим вмешательством. Возможно сочетание Д. с симуляцией, когда больные, скрывая свое заболевание, сообщают о несуществующих болезненных проявлениях и симптомах или неправильно указывают локализацию болезненного процесса.

Разновидностью Д. является утаивание ранее перенесенных заболеваний или повреждений. Так, напр., некоторые лица, подвергающиеся мед. освидетельствованию для получения прав на управление транспортными средствами, могут скрывать от врачей факт имевшей место черепно-мозговой травмы.

Д. может иметь место при страховании жизни, при различных спорных половых состояниях (беременность, бывшие роды и т. д.). Д. возможна у лиц, совершивших преступление (изнасилование, убийство или покушение на убийство и др.) с целью утаивания повреждений, причиненных жертвой, а также искажения обстоятельств и времени возникновения этих повреждений.

Лица, привлекающиеся к ответственности за заражение венерическими заболеваниями, прибегают к Д., скрывая их наличие в настоящий момент, существование таких заболеваний в прошлом и факт их лечения. Доказательством Д. в этих случаях является обнаружение клинических проявлений венерического заболевания и установление факта лечения во время, относящееся к периоду возможного заражения венерической болезнью другого лица.

С целью Диссимуляции могут заранее заучиваться тесты, используемые для определения состояния здоровья или функции органа (таблицы для определения остроты зрения, цветоощущения и др.); возможно использование для анализов выделений здоровых людей с целью объективизации показаний о состоянии своего здоровья.

При диагностике Д. особенно важное значение имеют методы клин, лабораторных исследований, с помощью которых доказывается существование объективных симптомов какого-либо заболевания (повреждения) или факт отклонения от обычного физиологического состояния организма, которые скрывает то или иное лицо.

Диссимуляция психических расстройств — преднамеренное утаивание всех или отдельных симптомов психического заболевания. При полной Д. психических расстройств больные отрицают у себя какие бы то ни было психические расстройства, и даже достаточно тщательный расспрос не может иногда выявить симптомы болезни. В других случаях скрывают только отдельные болезненные проявления, в то время как об остальных говорят достаточно подробно,— частичная Д. психических расстройств. К последней причисляются те случаи, когда имеющиеся психические расстройства относят только к прошлому и отрицают их существование в настоящем, а также попытки больных дать психологически понятное объяснение имеющимся расстройствам (напр., бред сводится к простому событию обыденной жизни). В течение болезни полная Д. психических расстройств может смениться частичной и наоборот, т. к. форма Д. психических расстройств находится в тесной связи с проявлениями болезни и проводимым лечением.

Во всех случаях Д. психических расстройств больные могут сообщать неправильные анамнестические сведения. Д. психических расстройств встречается при различных бредовых, галлюцинаторных и депрессивных состояниях, однако может иметь место и в состояниях ремиссии. Иногда диссимулируют припадки. При состояниях помраченного сознания, психомоторном возбуждении и значительных степенях слабоумия Д. психических расстройств невозможна. Являясь одной из форм приспособления к реальной ситуации, Д. психических расстройств чаще всего наблюдается у больных, которые опасаются помещения в психиатрическую больницу, лишения гражданских прав или добиваются выписки из стационара. Нередко Д. бреда и галлюцинаций производится для осуществления агрессивных действий, связанных с содержанием этих болезненных нарушений.

К Д. психических расстройств прибегают больные в состоянии депрессии, стремящиеся совершить самоубийство.

Для распознавания Диссимуляции психических расстройств имеют значение данные объективного анамнеза, раскрывающие предшествующую картину болезни, а также сопутствующие ей психические и соматические нарушения, которые больные не могут скрыть; особенности мышления, моторики и поведения, вегетативные расстройства и т. д. Больные с Д. психических расстройств нуждаются в непрерывном и тщательном наблюдении.

Библиография: Авдеев М. И. Курс судебной медицины, М., 1959; Лебединский М. С. и Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию, Л., 1966, библиогр.; Лунц Д. Р. Диссимуляция у больных шизофренией, в кн.: Пробл, клин., судебнопсихиат. экспертизы, патофизиол, и иммунол, шизофрении, под ред. Г. В. Морозова, № 3, с. 309, М., 1964; Судебная психиатрия, под ред. Г. В. Морозова, с. 397, М., 1965.

СИМУЛЯЦИЯ

СИМУЛЯЦИЯ (simulatio притворство) — создание человеком ложного представления о несуществующем у него в действительности заболевании; в суд.-мед. практике к симуляции относят также имитацию беременности, бывших родов или аборта. С. следует отличать от членовредительства (см.) и искусственных болезней (см.), при к-рых имеет место нанесение себе повреждения или вызывание симптомов того или иного заболевания.

Различают истинную С., при к-рой сознательно, чаще с корыстными целями (уклонение от трудовых обязанностей, воинской службы, получение каких-либо материальных выгод) изображают заведомо не существующее заболевание, и патологическую С.— несознаваемую, возникающую неумышленно у психически больных. При истинной С. субъект несет полную ответственность за свои действия, при патологической С. его ответственность определяется характером и тяжестью основного заболевания.

Симулируют как различные соматические и психические болезни, так и отдельные их симптомы. Как правило, это заболевания, характеризующиеся гл. обр. субъективными симптомами, трудно поддающимися объективной диагностике, или болезни с хрон. течением и периодическими обострениями. Наиболее часто в случаях С. предъявляют жалобы на такие проявления соматических заболеваний, как периодически возникающие гипертензию, тахикардию, боли в сердце, обморочные состояния, расстройства дыхания, кашель, кровохарканье, никтурию, гематурию, глухоту, снижение зрения, ограничение подвижности в суставах, симптомы неврол. заболеваний и др.

С. может быть просто притворством, но чаще притворство сочетается с применением каких-либо приемов и средств (химических, биологических, лекарственных) для имитации тех или иных проявлений заболевания. Так, напр., путем простого притворства симулируют контрактуры суставов, глухоту, заикание, эпилептические припадки, никтурию и др. В других же случаях, напр, при С. язвенной болезни, для большей правдоподобности жалоб в кал добавляют свежую или высушенную кровь, перед забором желудочного сока принимают внутрь аскорбиновую к-ту, перед рентгенол. исследованием проглатывают мелкие рентгеноконтрастные предметы, к-рые могут имитировать, напр., полипы желудка. В целях С. нарушений сердечной деятельности применяют возбуждающие вещества (крепкий чай, кофе, настойку табака и др.), вызывающие временную тахикардию, аритмию и одышку. В случаях С. заболеваний легких затемнения в них имитируют путем натирания кожи ртутной мазью или введения рентгеноконтрастных веществ под кожу перед рентгенол. исследованием, а легочное кровотечение — путем высасывания крови из десен или умышленного повреждения слизистой оболочки носа, полости рта или глотки.

При С. с преступными целями или при возникшем подозрении, что подследственный (обвиняемый) симулирует, судебно-следственные органы назначают суд.-мед. экспертизу, на разрешение к-рой ставят задачу объективного установления наличия или отсутствия тех признаков болезненного состояния, к-рые освидетель-ствуемый предъявляет как доказательство якобы имеющегося у него заболевания, признаков беременности, недавних родов или аборта. Суд.-мед. экспертиза предусматривает обязательное стационарное обследование освидетельствуемого, при к-ром на основании подлинных мед. документов уточняют ранее перенесенные заболевания, сопоставляют предъявляемые освидетельствуемым жалобы, динамику заболевания или его симптомов с причинами, с к-рыми освидетельствуемый связывает их возникновение. Каждая из предъявленных жалоб должна быть проверена с помощью объективных методов исследования и, наряду с этим, исследовано функциональное состояние всех органов и систем организма. При этом подход к обследованию должен быть объективным, непредвзятым. Пока не будет доказано отсутствие заболевания, не может быть сделан вывод о С,, тем более, что нек-рые болезни, особенно в начале своего развития, протекают латентно и могут не сопровождаться объективной симптоматикой.

При проведении стационарного обследования освидетельствуемый находится под постоянным наблюдением медперсонала. Это уже само по себе иногда позволяет установить факт С., т. к. симулянт, как правило, не может воспроизвести весь симптомокомплекс заболевания в динамике и поэтому изображает не болезнь, а отдельные ее симптомы. При этом обычно симулируют наиболее яркие, но не обязательные для симулируемого заболевания симптомы, в то время как другие симптомы, наиболее характерные для этого заболевания, отсутствуют. Весьма типично поведение симулянта. Он навязчив, постоянно всем говорит о своей болезни, старается обратить на себя внимание, сетует на безуспешное лечение; жалобы стереотипны, повторяются в одних и тех же выражениях. Если, по его мнению, жалобы производят недостаточное впечатление, он начинает либо преувеличивать их, либо предъявлять новые, настойчиво убеждая врача в своей болезни. Симптомы заболевания при этом всегда преувеличивают. По меткохму старому выражению, симулянт «хуже видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, дрожит сильнее, чем паркинсоник». Обращают внимание также на необычное клин. течение при С. заболеваний, не имеющих характерной цикличности. Как правило, при продолжительных хрон. болезнях наблюдаются ремиссии, к-рых не бывает в случаях С. Подозрительна постоянная одинаковая интенсивность и локализация различных болезненных ощущений. На С. может указывать и внезапное выздоровление при изменении условий в благоприятную для симулянта сторону. В диагностике С. существенное значение имеют внезапные внеурочные врачебные осмотры и лаб. исследования, материал для к-рых берут неожиданно для обследуемого в присутствии и под контролем медработника.

С. беременности, бывших родов и абортов устанавливают путем исключения признаков, характеризующих данные состояния (см. Половые состояния спорные).

Заключительным этаном клинического, инструментального и лабораторного исследований является проведение комиссионной суд.-мед. экспертизы (см. Экспертиза, судебно-медицинская), решающей вопрос об истинном состоянии здоровья освидетельствуемого, отсутствии или наличии у него тех или иных симптомов или заболеваний.

Симуляция психических расстройств — воспроизведение с различной степенью достоверности симптомов психической болезни, отсутствующих в действительности. С. психических расстройств встречается обычно в судебно-психиатрической практике и при экспертизе трудоспособности, значительно реже в условиях обычных психиатрических учреждений. Она может продолжаться в течение длительного времени, обычно более продолжительна при истинной С.

Истинная С. всегда носит умышленный и целенаправленный характер. Ее проявления достаточно разнообразны, т. к. их определяет большое число факторов: бытующие в обществе представления о причинах и симптомах психических болезней (см.), осведомленность в области психиатрических знаний, почерпнутых из специальной литературы или целенаправленных разговоров на психиатрические темы с родственниками или знакомыми, личный опыт, поведение и высказывания окружающих психически больных, отдельные реплики медперсонала и др. Важное значение имеют здесь и характерологические свойства личности — воображение, способность к подражанию и перевоплощению, выдержка, внушаемость, целеустремленность и др.

Истинная С. чаще осуществляется в период врачебного наблюдения путем симуляции психического статуса. Обычно имитируют те продуктивные психопатол. симптомы, к-рые не требуют большой затраты физических и психических усилий и одновременно легко стереотипизируются. К таким расстройствам относятся му-тизм, недоступность, отказ от еды, неопрятность, вялость и однообразное поведение, отдельные галлюцинаторные нарушения (высказывания

о видениях и голосах) и бредовые идеи («смотрят», «хотят навредить», «запугивают»). Реже симулируют позитивные симптомы, требующие большого физического и психического напряжения: состояния речевого и двигательного возбуждения, ступорозные состояния (см.), расстройства мышления, выраженные аффективные нарушения. Среди симулируемых негативных симптомов чаще всего встречаются высказывания («все безразлично», «нет привязанностей» и др.), характерные для эмоционального оскудения, снижения энергетического потенциала, расстройств памяти. С. психических расстройств вначале отличается большей изменчивостью проявлений, к-рые в дальнейшем беднеют и стереотипизируются.

В ряде случаев при истинной С. наблюдается фальсификация анамнеза для создания видимости возникновения психических расстройств в прошлом. Иногда, стремясь к установлению фиктивного диагноза, прибегают к госпитализации в психиатрический стационар или же обращаются в психоневрол. диспансер. В ряде случаев с целью С. психических расстройств используют различные лекарственные средства — так наз. симуляция с помощью медикаментов. При истинной С. может наблюдаться одновременно симуляция анамнеза и симуляция психического состояния в период наблюдения.

Патологическая С. наблюдается у лиц, страдающих аномалиями характера (см. Психопатии), олигофренией (см.), различными психическими болезнями — шизофренией (см.), эпилепсией (см.), психическими расстройствами при органических заболеваниях ц. н. с. и др. В отличие от истинной С., при к-рой притворное поведение всегда осознано и целенаправлено, при патол. С. эти свойства часто выражены неотчетливо и в той или иной степени являются проявлением патол. мотивации поведения больного.

Выделяют следующие формы патологической С.: метасимуляцию и сюрсимуляцию. Метасимуляция (продление заболевания) — С. психических расстройств, имевшихся в прошлом, но в настоящее время отсутствующих. Чаще всего встречается метасимуляция симптомов реактивного психоза (см.) или острых алкогольных психозов в форме делирия и галлюциноза (см. Алкогольные психозы). Сюрсимуляция — С. психических расстройств, не свойственных психическому заболеванию, к-рым страдает данное лицо. При этом больной шизофренией, напр., утверждает, что у него бывают эпилептические припадки. Патологическая С. очень часто отражает особенности основного заболевания и может служить, в известной мере, одним из его диагностических критериев.

В судебно-психиатрической практике часто встречается С. с целью уклонения от уголовной ответственности. При этом выделяют три формы С.: предварительную (превентивную) С., к-рая осуществляется в период, предшествующий совершению общественно опасного деяния; С. в период совершения общественно опасного деяния; последующую С., наблюдаемую после совершения общественно опасного деяния (встречается чаще других форм).

Основным методом распознавания С. психических расстройств является клинический, включающий, помимо психиатрического обследования, экспериментально-психологическое, электроэнцефалографическое (при подозрении на С. пароксизмальных расстройств или органических изменений психики) и соматоневро-логическое исследования. Лиц, подозреваемых в С. психических расстройств, следует направлять в стационар на судебно-психиатрическую экспертизу. При исследовании психического состояния лица, подозреваемого в С. психических расстройств, необходимо руководствоваться рядом общих положений: 1) симулируют, как правило, лишь отдельные симптомы, а не болезнь в целом; 2) обычно нет целостной картины какого-нибудь отдельного психического заболевания; 3) нередко наблюдается сосуществование симптомов, встречающихся при различных нозологических формах; 4) С. отдельных симптомов носит, как правило, статичный характер, и отсутствуют все болезненные расстройства, развивающиеся в динамике. При установлении С. психических расстройств важны данные как субъективного, так и объективного анамнеза. Заключение о С. психических расстройств базируется также на данных наблюдения за поведением исследуемого лица.

Библиография: Говсеев А. А. Симуляция душевных болезней и патологическое притворство, Харьков, 1894, библиогр.; Краснушкин Е. К. Избранные труды, с. 73, М., 1960; Молохов А. Н. О симуляции психозов, Невропат, и психиат., т. 6, в. 8, с. 43, 1937, библиогр.; Морозов Г. В., Лунц Д. Р. и Фелинская Н. И. Основные этапы развития отечественной судебной психиатрии, М., 1976; Manuel alphabetique de psychiatrie clinique et therapeutique, publ. par A. Porot, P., 1969.

Понятия диссимуляции и аггравации

В практике реже приходится сталкиваться с обратным понятием симуляции — диссимуляцией, т.е. умышленным сокрытием болезни. При диссимуляции больной человек притворяется здоровым по различным мотивам. Это может быть при страховании жизни; при поступлении в вуз, когда болезнь является противопоказанием для поступления; при желании поступить или продолжить работу по профессии, связанной со средством повышенной опасности, которая исключает ту или иную болезнь. Диссимуля- ция часто наблюдается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Подозреваемый в изнасиловании скрывает укус или иные повреждения, наступившие при сопротивлении жертвы; подозреваемый в убийстве колюще-режущим орудием скрывает резаную рану ладонной поверхности, возникшую при скольжении по своей кисти лезвия клинка; подозреваемый в алкогольном опьянении водитель принимает различные средства, чтобы замаскировать употребление алкоголя.

Обследование в случаях подозрения па диссимуляцию проводится так же, как и при экспертизе симуляции.

В медицинской практике, а иногда и при судебно-медицинской экспертизе встречаются случаи аггравации (от лат. — тяжесть) — утяжеление действительно имеющегося заболевания. В отличие от симулянта аггравант - больной человек, но больной легко, а представляет тяжелое состояние. Например, он имеет дефекты зрения, слуха, но не в такой степени, как выражает это в жалобах, поведении.

Аггравация, как и симуляция, может иметь разные поводы. Также различают умышленную аггравацию и неосознанную у больного человека, не преследующего корыстные цели. Аггравация может быть спровоцирована неправильным поведением или словом врача. Это так называемое иатро- генное заболевание (иатер от греч. — врач).

Симуляция и диссимуляция психических расстройств

Симуляция психического заболевания - сознательное, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства.

Принято выделять симуляцию у психически здоровых - истинную симуляцию и симулятивное поведение у лиц с теми или иными психическими нарушениями - симуляцию, возникающую на патологической основе.

В зависимости от временного фактора симуляцию подразделяют на три варианта:

Предварительную (превентивную) , то есть симуляцию, проводимую в период, предшествующий совершению преступления, с целью ввести окружающих в заблуждение, что преступление совершено в состоянии психического заболевания;
Интрасимуляцию, то есть симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов;
Постсимуляцию, то есть симуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения, как защитное поведение с целью уклонения от ответственности.

Существует ряд способов симуляции. Чаще всего с целью симуляции лица своим поведением и высказываниями стремятся произвести впечатление психически больного.

Иногда с этой же целью они принимают какие-либо лекарственные средства. В отдельных случаях испытуемые прибегают к симуляции анамнеза, сообщая ложные сведения о якобы перенесенном психическом заболевании, вступают в сговор с близкими, запасаются фиктивными документами.

Указанные способы симуляции могут сочетаться. Среди симулирующих преобладают лица, совершившие правонарушение повторно, что объясняется их большей осведомленностью о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Истинная (чистая) симуляция в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко.

В этих случаях преступники прибегают к симуляции анамнеза . Они сообщают о себе и родственниках неправдоподобные сведения (утверждают что многие из них страдают душевными заболеваниями, окончили жизнь самоубийством и т.д.).

Поэтому осторожно следует оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения, сообщаемые близкими. Известны случаи, когда подэкспертные инструктировали родных, какие сведения следует сообщить при опросе врачу.

Выбор формы симуляции, в том числе и при симуляции анамнеза определяется распространенным среди населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы.

Нередко симуляции анамнеза предшествует стационирование в психиатрические больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий это.

В других случаях лицо, обращаясь к психиатру по поводу невротических жалоб, расстройств сна, утяжеляет сообщаемые о себе ложные сведения указаниями на наличие голосов, бредовых идей и прочие.

Иногда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь преступления. Так, например, лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, ярко описывает болезненные переживания имевшие место в этот период, с целью имитирования алкогольного психоза.

С этим связаны определенные судебно-психиатрические трудности.

Симуляция психического расстройства обычно осуществляется в изображении отдельных болезненных симптомов и синдромов и реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания.

Так как симуляция индивидуальна, выбор симулятивных симптомов зависит от знаний и опыта симулянта, его осведомленности в вопросах психиатрии, от чисто случайных причин (советы испытуемых, находящихся на экспертизе, подражание другим больным). Определенное значение имеет и личность притворщика.

Все это обуславливает разнообразие симулятивных проявлений без каких-либо закономерностей.

Наиболее часто симулируются состояния с вялым монотонным поведением, подавленностью, отказами от контакта, ссылками на расстройства памяти. Часто на этом фоне симулируются “бредовые идеи”, слуховые и зрительные галлюцинации и т.д. Характерны демонстративные суицидальные проявления. Обращает на себя внимание особая настойчивость симулятивных жалоб, стремление продемонстрировать якобы имеющиеся психические расстройства в присутствии врача. Чуть заметив за собой наблюдение, начинают разговаривать сами с собой, обращаться к персоналу с жалобами на мнимых преследователей, просят сделать соответствующие записи в журналах наблюдения.

При этом выражение лица симулирующего остается спокойным, отсутствуют жестикуляция и мимика, свойственная галлюцинирующим больным.

Речевая продукция симулянта быстро истощается. При настойчивом расспросе симулирующего о якобы имеющихся у него “голосах” или “видениях” удается заметить его нерешительность, стремление избежать прямого ответа, прекратить разговор.

Симулятивные “бредовые идеи” преподносятся стереотипно в виде заранее подготовленных формул. Чаще всего симулянты заявляют, что их “преследуют” отдельные лица, целая группа, “банда” или испытывают на себе воздействие специальных аппаратов, лучей лазера или говорят о наличии неизлечимого заболевания, например рака. Нередко предъявляются идеи изобретательства.

Подэкспертные заявляют, что многие годы занимаются “разработкой научных идей”, или сделано “великое открытие”, предлагают свои методы лечения тяжелых болезней, проекты искоренения преступности и т.д. Такого рода высказывания нередко подкрепляются соответствующими схемами, рисунками, иногда имеющими “зашифрованный характер”.

Однако, они не находят отражения в поведении симулянта, он не может уточнить многих деталей и подробностей изображенного явления. Например, у симулянта, демонстрирующего идеи величия, преобладает подавленное настроение, он внимательно следит за произведенным впечатлением, обдумывает ответы на вопросы и т.д.

Характерно, что в предъявляемом “творчестве” симулянтов обнаруживается отчетливая связь с прошлым опытом личности, ее интересами, прочитанной литературой.

Жалобы, ссылки на провалы, нарушение памяти, распространяющиеся на все прошлое или на период времени, относящийся к периоду совершения правонарушения, всегда преподносятся в демонстративной утрированной форме. При изображении их симулянты не могут избежать противоречий в поведении и высказываниях, обнаруживают промахи.

При симуляции слабоумия изображение расстройств памяти дополняется еще имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Симулянты нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо, неправильно ведут себя при обследовании. Однако у таких “ложных слабоумных” можно отметить отсутствие связи между тем, что активно преподносится и истинным положением дел.

Симулянт всегда собран, насторожен, иногда злобно раздражителен. При этой форме симуляции никогда не наблюдается благодушия и эйфории, свойственной больным с картиной истинного слабоумия.

Очень редко симулянты прибегают к имитации психомоторного возбуждения, глубокой депрессии, ступорозных состояний, так как они носят кратковременный характер и требуют большого эмоционально-волевого напряжения, вызывают быстрое истощение и усталость.

В последнее время стала характерной форма симулятивного проявления с жалобами на имеющиеся в прошлом аффективные расстройства, проявляющиеся в колебаниях настроения либо состоянии глубокой апатии, увлечение в подростковом периоде религией, философией. Подобные высказывания эксперты могут расценить как симптомы, характерные для шизофрении. Несмотря на имитируемое безразличие к делу, симулянты внимательно наблюдают за производимым впечатлением, их мимика выявляет живой и напряженный аффект, тревожное ожидание и страх наказания.

Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна.

Общим для всех таких случаев является то, что собственно симуляции, как правило, предшествует предварительное знакомство с особенностями клинической картины психической болезни по учебникам, внимательное наблюдение за лицами, страдающими психическими заболеваниями, или имеет место инструктаж “подготовленными лицами”.

Однако, как при симуляции отдельных симптомов, картина мнимой болезни всегда статична, отсутствует закономерная динамика болезненных явлений.

Не зная характерных сочетаний отдельных психопатологических симптомов при различных клинических формах душевных заболеваний, симулянты нередко изображают в одной мнимой картине болезни несочетающиеся симптомы.

Симуляция на патологической почве

От истинной симуляции отличают целевое притворное поведение, возникающее на патологической почве.

Такое поведение может проявляться в различных формах:

Аггравация - сознательное или умышленное преувеличение симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной в прошлом болезни.
Метасимуляция - сознательное продление заболевания или целевое изображение уже исчезнувших психопатологических симптомов.
Сюрсимуляция - изображение психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию.

Аггравация чрезвычайно распространена в судебно-психиатрической практике. Особенно она часто встречается у лиц с органическими поражениями головного мозга, при олигофрении и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти, неумение ориентироваться в житейской ситуации.

Обязательная особенность психического состояния больных, склонных к аггравации, сохранность личности и наличие сознания своего дефекта.

Резко выраженное слабоумие исключает возможность аггравации. В зависимости от уровня интеллектуального снижения личности притворное поведение носит элементарный, примитивный характер или же, напротив, бывает клинически более сложным и включает различные проявления. По мнению агграванта, эти проявления являются типичными для картины психического заболевания.

Во избежании экспертных ошибок, при выявлении аггравации существенное значение имеет детальное ознакомление с анамнезом и обстоятельным клиническим исследованием подэкспертного.

Общее условие возникновения сюрсимуляции - значительная выраженность психического дефекта и изменчивость личности притворщика.

У этих больных, как правило, отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы являются чуждыми, не характерными для клинической картины имеющегося заболевания, что в определенной степени способствует их распознаванию.

Чаще всего сюрсимуляция встречается у больных, страдающих шизофренией. Поведение таких больных носит карикатурный характер. Они легко “выходят из роли”, заявляют о том, что “симулировали”, а затем вновь возвращаются к такому поведению.

Метасимуляция распространена у лиц, перенесших реактивные или алкогольные психозы. Отличительной особенностью этих состояний является отсутствие при метасимуляции динамики психопатологических явлений, свойственных истинным психозам. Симулянтами изображаются отдельные эпизоды психической болезни, а не ее течение и динамика.

Длительность симуляции может быть различной. В начале симуляции поведение симулянтов бывает изменчивым, так как они сталкиваются с рядом затруднений, меняют в зависимости от этого поведение, а также симулируемые симптомы. В дальнейшем оно становится более постоянным и заученным. В некоторых случаях при выборе простых форм симуляция может продолжаться весьма долго.

Распознавание симуляции

Приемы, рекомендуемые специалистами для распознавания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее.

Однако признание должно быть подтверждено объективными данными.

Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией.

Разработан целый ряд эксперементально-психологических методов для распознавания притворного поведения.

Необходимо придавать значение физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, а также лабораторным и инструментальным (электроэнцефалография) методам исследования.

Но все же ведущее место в распознавании симуляции занимает клинический метод, включающий изучение психического состояния подэкспертного, сопоставление его с данными анамнеза.

Анализ структуры отдельных психопатологических синдромов с учетом их нозологической принадлежности, стереотипа и последовательности их развития в течении болезни позволяет выявить характерные для симуляции нетипичность, полиморфизм симптоматики, изолированность отдельно выявленных симптомов, их несовместимость, отсутствие целостной картины отдельного психического заболевания и характерной динамики развития болезни.

Диссимуляция - форма притворного поведения, противоположная симуляции. Она представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков болезни.

Диссимуляция чаще наблюдается при шизофрении (бредовых синдромах), при органических, алкогольных психозах и т.д.

Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что желая выписаться из психиатрической больницы, больные прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий.

Больные с бредовыми психозами стремятся выписаться из психиатрической больницы, осуществить свои намерения, продиктованные бредовыми идеями.

Депрессивные больные также прибегают к диссимуляции, стремясь осуществить свои суицидальные намерения.

В некоторых случаях психически больные стараются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.

Судебно-психиатрическая оценка

Учитывая серьезность последствий установления симуляции, судебно-психиатрическую экспертизу лиц, подозреваемых в симуляции, следует проводить в стационарных условиях.

Судебно-психиатрическая экспертиза здоровых лиц, обнаруживающих симулятивное поведение, не представляет затруднений: они вменяемы.

В случаях симуляции, возникающей на патологической почве, при клиническом обследовании необходимо выяснить характер этой почвы, определить глубину, выраженность, прогрессирование (прогредиентность) патологического процесса, характер дефекта.

Если обследуемые вменяемы, то в акте судебно-психиатрической экспертизы необходимо указать на наличие симуляции и аггравации.

Обследуемая Б., 24 лет, обвиняется в краже. С детства значительно отставала в умственном развитии от сверстников, окончила лишь два класса. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом: олигофрения в степени умеренной дебильности. Последние 5-6 лет ведет антиобщественный образ жизни, употребляет спиртные напитки, совершает мелкие кражи. В 19 лет была осуждена за кражу условно. При проведенной тогда амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе была признана вменяемой с диагнозом: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности с элементами установочного симулятивного поведения. При обследовании правильно ориентируется в сложившейся ситуации. Опрятна, собрана, общается с больными, соблюдает режим. Во время бесед с врачами заметно волнуется. Нарочито не отвечает или же отвечает неправильно на самые простые вопросы (не называет дней недели, число пальцев на руке и т.п.). При этом объясняет, что больна, ее “все называют дурочкой”, поэтому ее “надо лечить”. Иногда замечая недоверие к своим высказываниям, с раздражением заявляет, что “все равно больше двух лет не дадут”.

Заключение: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности. Симулятивное поведение. Вменяема.

Обследуемый С., 26 лет, обвиняется в попытке изнасилования. В 20- летнем возрасте у гр. С. появилась тревожность, он стал подозрительным, начал уединяться. Высказывал идеи преследования. Был помещен в психиатрическую больницу, где диагностирована шизофрения. В дальнейшем в связи с обострением заболевания неоднократно госпитализировался с тем же диагнозом. Из материалов дела известно, что гр. С., встретив на улице гр. О., нанес ей побои и пытался изнасиловать. В первое время в период следствия гр. С. был тревожным, подозрительным, считал, что “все специально подстроено”, вокруг него “заговорщики”, ощущал, как “на полушария мозга оказывают воздействия”. Однако вскоре состояние несколько улучшилось, исчезла тревога, стал понимать, что с ним происходило “что-то странное”, “все это казалось”. Он “мог, наконец собраться с мыслями” и “поэтому решил симулировать”.

При обследовании: демонстративно отказывается от пищи, на вопросы, либо не отвечает вообще, либо дает бессмысленные ответы, “стараясь произвести впечатление слабоумного”. Несколько раз в присутствии врачей “устраивал припадки”. Вместе с тем периодически становится тревожным, настороженным, подозрительным, по ночам встает с постели, старается незаметно подойти к окну, к чему-то прислушивается. С волнением рассказывает врачу о своих переживаниях, просит защитить его. При экспериментально-психологическом исследовании были выявлены неадекватность речевых реакций, явления соскальзывания, трудности смысловых дифференцировок.

Заключение: Гр. С. страдает хроническим душевным заболеванием в форме шизофрении. Сюрсимуляция. Невменяем.

Читайте также: