Доступ и ход операции дистальной панкреаткэтомии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Лечение рака поджелудочной железы в клинике Ассута зависит от стадии заболевания и распространенности процесса. Хирургическому лечению подлежит резектабельный рак, то есть, раковая опухоль, которую можно удалить. Пациентам, у которых раковая опухоль поджелудочной железы подлежит удалению, могут быть проведены следующие операции:

Панкреатодуоденэктомия - оперативное вмешательство, при котором удаляется головка поджелудочной железы, часть желудка и тонкой кишки, желчный пузырь с общим желчевыводящим протоком и некоторые лимфатические узлы.
Дистальная панкреатэктомия - оперативное вмешательство, при котором удаляется хвост и тело поджелудочной железы. Головка не подлежит резекции.
Тотальная панкреатэктомия - удаление всей поджелудочной железы. В настоящее время эта операция выполняется в редких случаях.

Distal partial pancreatectomy (дистальная панкреатэктомия): метод проведения

Операция в клиниках Израиля проводится под общим наркозом. Брюшная полость вскрывается, рассекается желудочно-ободочная связка. После чего обнажается тело и хвост поджелудочной железы. По нижнему и верхнему краю поджелудочной железы рассекается париетальная брюшина, и поджелудочная железа отделяется от забрюшинной клетчатки и сосудов, расположенных в ней. В области хвоста поджелудочная железа захватывается зажимом. Перевязываются сосуды, идущие от селезенки. На проток поджелудочной железы накладывается лигатура. Культя железы ушивается П-образными швами и перитонизируется сальником. Проводится гемостаз ложа резецированной части железы. Ложе перитонизируется и дренируется.

При распространении опухолевого процесса на селезеночные сосуды в больнице Ассута производится и удаление селезенки. При вовлечении в злокачественный процесс желудка, почки, надпочечника, диафрагмы, верхней брыжеечной вены или ободочной кишки, органы подвергаются резекции или удалению.

получить бесплатную консультацию

Продолжительность оперативного вмешательства 300 минут. Сроки госпитализации - 7-10 суток.

Для уменьшения размера опухоли перед оперативным лечением и для предотвращения рецидива рака после операции в больницах Израиля проводятся лучевая терапия и химиотерапия.

Дистальная панкреатэктомия может быть также проведена при отсутствии эффекта консервативного лечения хронического панкреатита, при очаговом панкреонекрозе, при травматических повреждениях железы, кистах тела и хвоста поджелудочной железы.

Дистальную панкреатэктомию в Ассуте выполняют несколько хирургов, некоторые из них, являются заведующими хирургическими отделениями, крупнейших государственных больниц Израиля.

Доступ и ход операции дистальной панкреаткэтомии

Поджелудочная железа (ПЖ) - это глубоко расположенная в организме человека анатомическая структура, выделить которую крайне сложно хирургически: верхушка хвоста ПЖ находится в трудно- доступном анатомическом участке - воротах селезенки, а головка органа располагается позади желудка и поперечно-ободочной кишки. До начала прошлого века о физиологии этого органа было известно крайне мало. Реальные успехи в хирургии ПЖ были достигнуты только в ХХ веке на основании достижений, полученных из других разделов медицины (физиологии, радиологии, анестезиологии), и ведения периоперационного периода. Первоначально операции на ПЖ выполнялись на хвосте, и только потом хирурги перешли к более сложным операциям панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного посредством дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ. К сожалению, пациент не выжил [1]. В 1889 г. Х. Ruggi [2] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее Е. Briggs [3] - еще одну опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполнялись Malthe в 1894 г., Е. Tricomi в 1897 г. и Н. Franke в 1901 г. [1, 4, 5].

В настоящее время основной хирургической патологией является рак ПЖ. К сожалению, в течение последних 20 лет прогноз при данной патологии остается неизменным [6]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреатодуоденальную резекцию, дистальную и/или тотальную панкреатэктомию, остаются лечением выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого очага позволяет надеяться на благоприятное течение, если операция выполнена на ранней стадии опухолевого процесса [7]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [8], что снижет вероятность излечения стандартными резекциями ПЖ большинства больных.

Несмотря на новые и весьма обнадеживающие успехи химиотерапии, а также общую тенденцию к более агрессивной хирургии (обширные резекции), отдаленный прогноз при раке (аденокарциноме) ПЖ остается плохим [9]. Двумя наиболее распространенными формами сосудистой инвазии опухоли дистального отдела ПЖ является вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола и общей печеночной артерии. До недавнего времени подобная ситуация считалась абсолютным противопоказанием к резекции ПЖ. В 1953 г. L. Appleby [10] предложил резекцию en bloc чревного ствола с дистальной резекцией ПЖ и тотальной гастрэктомией при лечении местно-распространенного рака желудка. Эта операция была впервые адаптирована к резекции опухолей тела и хвоста ПЖ в 1976 г. Nimura [11]. В 1991 г. S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированной операции Appleby» [9, 12].

Нами описано клиническое наблюдение «модифицированной операции Appleby» для распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением печеночного кровотока. По данным центральной печати, этот тип операции не отражен в российской литературе, хотя ее описание важно для хирургов, сталкивающихся с распространенным раком ПЖ.

Цель данной статьи - описание первого опыта применения в российской хирургии «модифицированной операции Appleby» для распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением печеночного кровотока.

Материалы и методы

В последние 10 лет нами выполнялось 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011-2012 гг. «модифицированная операция Appleby» была выполнена только двум нашим пациентам (оба случая были успешными). Далее представлено клиническое наблюдение, выполненное в 2011 г.

Предоперационная оценка

Больной Н., 45 лет, с диагнозом рак тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Выявлена распространенная опухоль, имелось подозрение на метастазы в печень (менее 3 узлов). Полный онкоскрининг не подтвердил наличия распространенного процесса (прорастания в соседние органы) и отдаленных метастазов в кости, легкие и другие органы (кроме узлов, подозрительных на метастазы в печени). Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости на КТ, выполненная перед операцией в динамике, свидетельствовала об уменьшении размера опухоли после химиотерапии с сохранением вовлечения в опухолевый процесс чревного ствола.

Интраоперационная оценка

Операция выполнена в плановом порядке 28 июля 2011 г. В ходе диагностической лапаротомии было выявлено, что опухоль ограничена пределами ПЖ и соседними близлежащими структурами. Признаки отдаленного метастазирования не подтверждены.

Операционная техника

На первом этапе операции выделяли общую печеночную и гастродуоденальную артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературе, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверялась пульсация собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватного коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии 16. Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее. Это указывало на то, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis присутствует, но ослаблен. Наблюдения за пациентом с пережатой общей печеночной артерией (без ее пересечения) в течение 15, 30 и 60 мин показали, что наполнение собственной печеночной артерии постепенно восстановилось. Далее было выполнено туннелирование портальной вены с подтверждением отсутствия ее вовлечения в опухолевый процесс.

Следующим этапом выполняли мобилизацию en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии более тщательно и достоверно. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от портальной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были также пересечены. Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии. Их пересечение позволяет тут же удалить хирургический комплекс. Данная методика предоставляет возможность максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.

Удаление макропрепарата

Чревный ствол был пересечен, завершена резекция en bloc опухоли ПЖ, селезенки и чревного ствола. После этого был удален хирургический комплекс. Дренаж брюшной полости 19F («Ethicon. Inc.») был установлен в левые отделы брюшной полости.

Общая схема операции и ее отдельные этапы представлены на рис. 1-3. Рисунок 1. Схема «модифицированной операции Appleby». Пунктир - границы резекции в ходе операции. Стрелки - направление удаления органокомплекса. Пунктирный круг - участок сосудистой резекции. k - почка, vc - нижняя полая вена, ао - аорта, s - селезенка, ad - надпочечник, g - нервное сплетение, р - поджелудочная железа, pv - воротная вена, sa - селезеночная артерия, cha - общая печеночная артерия, gda - a. gastroduodenalis. Рисунок 2. Схема «модифицированной операции Appleby». Двойные полосы — границы резекции в ходе операции. Стрелки — направление коллатерального кровотока после выполнения операции. PPD — a. pancreatoduodenalis posterior, APD — a. pancreatoduodenalis anterior, GEA — a. gastroepiploica anterior, GDA — a. gastroduodenalis, SMA — a. mesenterica superior, Tumor — собственно опухоль ПЖ, CA — чревный ствол, SA — селезеночная артерия, CHA — общая печеночная артерия, LGA — левая желудочная артерия, PHA — собственная печеночная артерия. Рисунок 3. «Модифицированная операция Appleby». Интраоперационный этап сосудистого пересечения (общей печеночной артерии).

Результаты

Пациент трансфузии крови не получал. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на 12-е послеоперационные сутки. Дренаж брюшной полости удален на 3-и послеоперационные сутки. Выполнена послеоперационная ангио-КТ, результаты которой подтвердили нормальное функционирование печени и ее удовлетворительное кровоснабжение (рис. 4-5). Рисунок 4. Послеоперационная компьютерная томография с сосудистым контрастированием «модифицированной операции Appleby». На рис. 4 и 5: стрелка - культя собственной печеночной артерии, наполнение которой идет через коллатерали верхней брыжеечной артерии. Рисунок 5. Послеоперационная компьютерная томография с сосудистым контрастированием «модифицированной операции Appleby» (3D-реконструкция). Больной находился в удовлетворительном состоянии 6 мес после операции.

Современный хирургический подход к левосторонней резекции ПЖ по поводу рака (методика дистальной резекции ПЖ, выполняемая автором статьи)

Методика дистальной резекции ПЖ разработана W. Mayo [17] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночной артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенку и хвоста ПЖ достаточно безопасной опцией. При этом перевязку селезеночной артерии и вены осуществляют около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то, что при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания селезенка часто может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии является опасным в случаях ее резекции по поводу рака. Именно поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как это описано в методике по Mayo и во всех последующих описаниях данной операции), при которых селезеночная артерия пересекается и перевязывается на раннем этапе операции. Используя эту простую и безопасную методику, можно успешно оперировать любого пациента.

При возможной резектабельности опухоли (данная ситуация окончательно может быть определена только в ходе собственно операции - мобилизации ПЖ), тонкоигольная аспирационная цитология в предоперационном периоде не рекомендуется, так как это приводит к потенциальному риску метастазирования по ходу пункционного тракта [18].

Доступ в брюшную полость осуществляется через срединный разрез. Однако возможен и билатеральный субкостальный доступ, который в ряде медицинских центров считается более предпочтительным. Далее выполняется тщательная ревизия всех органов и тканей брюшной полости для выявления диссеминации опухолевого процесса (метастазов). Желудочно-толстокишечная связка рассекается между зажимами. Все визуализируемые селезеночно-толстокишечные спайки также тщательно рассекаются (обычно без риска развития кровотечения). При этом правая a. gastroepiploica сохраняется, так как она обеспечивает кровоснабжение сальника. Короткие желудочные сосуды пересекаются. После полного раскрытия малого сальника можно достоверно определить края ПЖ. Если ранее не было выявлено распространения опухоли в других, ранее обследованных отделах брюшной полости, важным моментом является выявление метастатических участков на дорсальной серозной поверхности желудка или других перитонеальных поверхностях малого сальника. Другая зона, которую нужно тщательно оценить, - это связка Трейца, так как опухоли тела ПЖ могут вовлекать в процесс 4-ю порцию двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов часто обнаруживается даже при маленьких размерах рака ПЖ [19], поэтому обязательным является диссекция лимфатических узлов вокруг чревной артерии.

Следующим этапом операции является определение вероятного сосудистого вовлечения опухолью, которое может привести к отмене дальнейших этапов операции и выполнения резекции. Интраоперационный ультразвук помогает определить взаимоотношение опухоли и сосудов. Если вовлечение подтверждено, резекция не должна выполняться. Эта оценка начинается с определения взаимоотношения опухоли с чревным сплетением и его ветвями. Вовлечение лимфатических узлов вокруг чревного ствола не является противопоказанием для резекции (также подтверждено, что вовлечение чревного ствола или общей печеночной артерии не снижает вероятность отдаленной выживаемости) 19. Далее осуществляется диссекция воротной вены над и под железой, после чего освобождается дорсальная часть ПЖ. Для того чтобы снизить риск кровотечения, швы накладываются справа и слева сразу от портальной вены через верхний и нижний края ПЖ, включая 1 см собственно ткани ПЖ, и туго затягиваются. ПЖ пересекается над портальной веной с помощью ножа, диатермокоагуляции или степлера, а культя пересеченной железы сверху дополнительно ушивается. Если есть сомнения, ткань края культи исследуют с помощью срочной гистологии. Мобилизация каудальной поверхности тела ПЖ от забрюшинных отделов осуществляется для определения взаимоотношения опухоли и верхней брыжеечной артерии. Селезеночная артерия пересекается максимально близко к чревному стволу, а селезеночная вена - сразу же перед соединением с нижней брыжеечной веной. Если это позволяет радикальность операции или если впадение вены находится далеко справа, выполняют близкое лигирование с соединением селезеночной и верхней брыжеечной венами. Обычно нижняя брыжеечная вена может быть сохранена, но при необходимости возможно ее пересечение без риска дополнительных осложнений.

После этого отсеченный конец тела или хвоста ПЖ отводится вверх с использованием зажимов или наложенных швов. Железа вместе с приблизительно 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляются с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязываются. Если дальнейшую латеральную диссекцию сложно выполнить технически, селезенка вывихивается в операционную рану и максимальная дистальная часть хвоста ПЖ иссекается из панкреатического ложа с использованием этого доступа. Если предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не осуществлялась, «нежную» проверку проксимального отдела панкреатического протока (в культе ПЖ) для подтверждения его проходимости проводят с помощью пуговчатого зонда.

По нашему мнению, обработка культи ПЖ остается проблемой, полностью не разрешенной. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют проводить 22, другие - нет 24. Механическим швом укрытие панкреатической культи приемлемо [21, 23-29] (но, согласно нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как и стандартное ушивание [30]. Однако ни та, ни другая методика не доказала своего превосходства. Учитывая, что панкреатикоеюностомия по Ру повышает продолжительность операции, но реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [28], ее следует считать операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляется около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляется до тех пор, пока больной не сможет, по крайней мере, выпивать достаточное количество жидкости для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.

Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнять обширную лимфодиссекцию забрюшинного пространства при аденокарциноме тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается неразрешенным. Однако значительное число регионарных лимфатических узлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.

Предварительные данные

Анатомические особенности и обоснование

Анатомическим обоснованием для выполнения данной операции является наличие коллатерального кровообращения между верхней брыжеечной артерией и гепато-панкреато-билиарной системой при неповрежденной панкреатикодуоденальной аркаде. Начиная с первой работы L. Appleby, главной проблемой при подобной операции является обязательное сохранение печеночного артериального кровотока. Хотя некоторые авторы считают, что собственно артериальный печеночный кровоток артерии не важен для функционирования печени и артерия может быть свободно пересечена, если портальная вена не затронута опухолью, тем не менее, печеночное артериальное кровоснабжение следует рассматривать как важный источник кислорода для печеночного метаболизма [31].

Технические особенности

В данном случае коллатеральный кровоток ветвями а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.

Заключение

К настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур. «Модифицированная операция Appleby» может быть успешно выполнена с явными онкологическими преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями, при этом обеспечивая уменьшение болевого синдрома. Обязательным условием является то, что она должна выполняться только для специализированной, хорошо подобранной группы больных, в специализированных центрах хирургами, имеющими значительный опыт в хирургической панкреатологии. Крайне важным является сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени и ее абсцедирование, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [11, 35].

Первоначально операции на ПЖ выполняли на хвосте этого органа и только затем хирурги перешли к более сложным операциям типа панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ. К сожалению, оперированный больной не выжил [6]. В 1889 г. X. Ruggi [28] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее E. Briggs [5] удалил опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполняли Malthe в 1894 г., E. Tricomi в 1897 г. и H. Franke в 1901 г. [6, 9, 33].

В настоящее время основным хирургическим заболеванием ПЖ является рак. Прогноз при этом заболевании остается неизменным в течение последних двух десятилетий [23]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреато-дуоденальную резекцию, дистальную панкреатэктомию и/или тотальную панкреатэктомию, остаются операциями выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого узла позволяет надеяться на благоприятные результаты при условии выполнения операции на ранней стадии опухолевого процесса [27]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [21], тем самым в большинстве наблюдений снижается вероятность излечения путем выполнения стандартных резекций ПЖ.

Несмотря на новые и весьма обнадеживающие успехи химиотерапии, а также общую тенденцию к более агрессивной хирургии (обширные резекции), отдаленные результаты при раке (аденокарциноме) ПЖ остаются плохими [10]. Две наиболее распространенные формы сосудистой инвазии опухолями дистального отдела ПЖ - это вовлечение в опухолевый процесс чревного ствола и общей печеночной артерии. До недавнего времени подобная ситуация считалась абсолютным противопоказанием к резекции ПЖ. В 1953 г. L. Appleby [3] предложил резекцию en bloc чревного ствола с дистальной резекцией ПЖ и тотальной гастрэктомией в лечении местно-распространенного рака желудка. Эта операция была впервые адаптирована к резекции опухолей тела и хвоста ПЖ в 1976 г. Nimura [15]. В 1991 г.

S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированная операция Appleby» [10, 13].

В данной статье мы описали клиническое наблюдение модифицированной операции Appleby при распространенном дистальном раке ПЖ с вовлечением в опухолевый процесс кровеносных сосудов. До сих пор, по данным центральной печати, этот тип операции никогда не описывался в российской литературе, а такое описание важно для хирургов, встречающихся с распространенным раком ПЖ.

Цель исследования - описание первого в практике российской хирургии опыта применения модифицированной операции Appleby для лечения распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением артериальных сосудов.

Материал и методы

За последние 10 лет мы имеем персональный опыт выполнения 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011 и 2012 гг. модифицированная операция Appleby была выполнена 2 нашим больным (обе были успешными). Приводим клиническое наблюдение.

Предоперационная оценка

Больной 45 лет с диагнозом рака тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Была выполнена КТ брюшной полости и выявлена распространенная опухоль ПЖ, высказано также подозрение на метастазы в печень (1-2 узла). Полный онкоскрининг не выявил наличия распространенного процесса (прорастание в соседние органы) и отдаленных метастазов в легких, костях. Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости при КТ, выполненной перед операцией в динамике, показала уменьшение в размере опухоли после проведенной химиотерапии, однако вовлечение чревного ствола в опухолевый процесс сохранялось.

Интраоперационная оценка

Операция выполнена в плановом порядке 28.07.11. После лапаротомии выявлено, что опухоль ограничена пределами ПЖ и соседними близлежащими структурами, без признаков отдаленного метастазирования.

Операционная техника

Первым этапом операции было выделение общей печеночной артерии и гастродуоденальной артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературных источниках, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверяли пульсацию собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватности коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии [11, 20, 30, 34]. Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее, указывая, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis присутствует, но ослаблен. Наблюдение за больным с пережатой общей печеночной артерией (без ее пересечения) в течение 15 мин, затем 30 и 60 мин показали, что постепенно наполнение кровью собственной печеночной артерии восстановилось. Далее было выполнено туннелирование воротной вены и подтверждено отсутствие вовлечения вены в опухолевый процесс.

Следующим этапом было выполнение мобилизации en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения каких-либо сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от воротной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были пересечены. Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии, их пересечение позволяет сразу удалить препарат. Эта методика позволяет максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.

Удаление макропрепарата

Чревный ствол был пересечен и завершена резекция en bloc опухоли ПЖ, селезенки и чревного ствола, после чего был удален хирургический комплекс. Дренаж 19F (Ethicon. Inc) был установлен в левые отделы брюшной полости.

Общая схема операции и отдельные ее этапы представлены на рис. 1 и 2. Рисунок 1. Схема модифицированной операции Appleby. а - пунктирной линией указаны границы резекции в ходе операции. Стрелки указывают направления удаления органокомплекса. Пунктирная линия в виде круга - участок резекции сосудов: K - почка; VC - нижняя полая вена; АО - аорта; S - селезенка; ad - надпочечник; g - нервное сплетение; р - поджелудочная железа; pv - воротная вена; SA - селезеночная артерия; CHA - общая печеночная артерия; GDA - a. gastroduodenalis. Рисунок 1. Схема модифицированной операции Appleby. б - двойными полосами обозначены границы резекции в ходе операции. Стрелки указывают направления коллатерального кровотока после выполнения операции: PPD - a. pancreatoduodenalis posterior; APD - a. pancreatoduodenalis anterior; GEA - a. gastroepiploica anterior; GDA - a. gastroduodenalis; SMA - a. mesenterica superior; Tumor - собственно опухоль ПЖ; CA - чревный ствол; SA - селезеночная артерия; CHA - общая печеночная артерия; LGA - левая желудочная артерия; PHA - собственная печеночная артерия. Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Пересечение общей печеночной артерии.

Результаты и обсуждение

Трансфузию крови не проводили, послеоперационный период протекал без особенностей. Больной был выписан на 12-й день после операции. Дренаж из брюшной полости был удален на 3-й день после операции. Выполнена послеоперационная КТ, при которой подтверждено нормальное функционирование печени и ее удовлетворительное кровоснабжение (рис. 3). Рисунок 3. Компьютерные томограммы с сосудистым контрастированием после модифицированной операции Appleby. а - поперечный срез. Стрелкой указана культя собственной печеночной артерии, наполнение которой осуществляется через коллатерали верхней брыжеечной артерии. Рисунок 3. Компьютерные томограммы с сосудистым контрастированием после модифицированной операции Appleby. б - 3D -реконструкция. Стрелкой указана культя собственной печеночной артерии, наполнение которой идет через коллатерали верхней брыжеечной артерии. Больной был в удовлетворительном состоянии и без клинической симптоматики в течение 6 мес после операции.

Методика дистальной резекции ПЖ была разработана W. Mayo [22] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночных артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенки и хвоста ПЖ довольно безопасной опцией, при этом перевязка селезеночной артерии и вены осуществляется около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то что селезенка часто при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии опасно в случае резекции ПЖ по поводу рака, поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как было описано в методике по Mayo и во всех последующих вариантах данной операции), при которой селезеночную артерию пересекают и перевязывают на раннем этапе операции. Используя эту простую и безопасную методику, можно успешно оперировать любого больного.

При возможной резектабельности опухоли (данная ситуация окончательно может быть определена только в ходе собственно операции - после мобилизации ПЖ) тонкоигольная аспирационная биопсия не рекомендуется в предоперационном периоде, так как это сопровождается потенциальным риском метастазирования по ходу пункционного канала [19].

Доступ в брюшную полость осуществляют через срединный разрез. Возможен и билатеральный субкостальный доступ, который в ряде медицинских центров считают предпочтительным. Далее выполняют тщательную ревизию всех органов и тканей брюшной полости для выявления диссеминации опухолевого процесса (метастазов). Желудочно-толстокишечную связку рассекают между зажимами. Все визуализируемые селезеночно-толстокишечные спайки тщательно рассекают (обычно без риска кровотечения). При этом правую a. gastroepiploica сохраняют, так как она обеспечивает кровоснабжение сальника. Короткие желудочные сосуды пересекают. После полного раскрытия малого сальника можно достоверно определить края ПЖ. Очень важно в случае, когда не было обнаружено распространения опухоли в других, ранее обследованных отделах брюшной полости, выявить метастатические участки на дорсальной серозной поверхности желудка или других перитонеальных поверхностях малого сальника. Другая зона, которую нужно тщательно оценить, - это связка Трейтца, так как опухоли тела ПЖ могут вовлекать в процесс 4-ю порцию двенадцатиперстной кишки. Следует помнить, что вовлечение лимфатических узлов в патологический процесс часто обнаруживается даже при маленьких размерах раковой опухоли ПЖ [4], поэтому обязательна диссекция лимфатических узлов вокруг чревной артерии.

Следующим этапом операции является определение вероятной инвазии сосудов опухолью, которая может привести к отмене дальнейших этапов операции и выполнению резекции ПЖ. Интраоперационное УЗИ помогает определить взаимоотношение между опухолью и сосудами; если вовлечение сосудов подтверждено, резекцию не следует выполнять. Эта оценка начинается с определения взаимоотношения между опухолью и чревным стволом и его ветвями. Вовлечение лимфатических узлов вокруг чревного ствола не является противопоказанием к резекции (подтверждено также, что вовлечение чревного ствола или общей печеночной артерии на самом деле не снижает вероятность выживаемости в отдаленном периоде) [4, 26]. Далее выделяют воротную вену над и под железой, после чего освобождают дорсальную часть ПЖ. Чтобы снизить риск кровотечения, швы накладывают справа и слева от воротной вены через верхний и нижний края ПЖ, включая 1 см собственно ткани ПЖ, и туго затягивают. ПЖ пересекают над воротной веной с помощью ножа, диатермокоагуляции или степлера, а культю пересеченной железы дополнительно сверху ушивают. Если есть сомнения в радикализме резекции ПЖ, производят срочное гистологическое исследование ткани края культи. Мобилизацию каудальной поверхности тела ПЖ от забрюшинных отделов осуществляют для определения взаимоотношения между опухолью и верхней брыжеечной артерией. Селезеночную артерию пересекают максимально близко к чревному стволу, а селезеночную вену - сразу перед слиянием с нижней брыжеечной веной. Если позволяет радикальность операции или если место впадения селезеночной вены находится далеко справа, выполняют лигирование селезеночной и верхней брыжеечной вен. Обычно нижняя брыжеечная вена может быть сохранена, но в случае необходимости возможно ее пересечение без риска дополнительных осложнений.

После этого отводят вверх отсеченную культю тела или хвоста ПЖ с использованием зажимов или наложенных швов. Железу приблизительно с 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляют вместе с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязывают. Если дальнейшая латеральная диссекция сложна технически, селезенку вывихивают в операционную рану и дистальную часть хвоста ПЖ максимально иссекают из панкреатического ложа. В случае, если не выполнялась предоперационная ЭРХПГ, «нежную» проверку проксимального отдела протока ПЖ (в культе железы) осуществляют с помощью пуговчатого зонда для подтверждения его проходимости.

По нашему мнению, обработка культи ПЖ по-прежнему остается неразрешенной полностью проблемой. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют [7, 18], другие нет [1, 32]. Укрытие панкреатической культи механическим швом приемлемо [1, 2, 7, 8, 17, 25, 31, 32] (но, по нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как, впрочем, и стандартное ушивание [29], но превосходства ни той, ни другой методики не доказано. Так как панкреатикоеюностомия по Ру увеличивает продолжительность операции, но при этом реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [25], она должна считаться операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляют около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляют до тех пор, пока больной не сможет по крайней мере пить достаточно для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.

Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнения обширной лимфаденэктомии из забрюшинной клетчатки в случае аденокарциномы тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается нерешенным. Однако значительное число регионарных лимфоузлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.

Анатомическим обоснованием выполнения данной операции является наличие коллатерального кровообращения между верхней брыжеечной артерией и органами гепато-панкреато-билиарной системы при неповрежденной панкреатикодуоденальной аркаде. Начиная с первоначальной работы Appleby, главная проблема при подобной операции - обязательное сохранение печеночного артериального кровотока. Хотя некоторые авторы считают, что артериальный кровоток через собственную артерию печени не важен для функционирования органа и артерия может быть свободно пересечена в случае, когда воротная вена не затронута опухолью, тем не менее печеночное артериальное кровоснабжение нужно рассматривать как важный источник кислорода для печеночного метаболизма [12].

В данном наблюдении коллатеральный кровоток через ветви а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.

Таким образом, к настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур. Модифицированная операция Appleby может быть успешно выполнена, при онкологических заболеваниях она обладает явными преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями и обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. Обязательным условием является ее выполнение только хорошо подобранным больным в специализированных центрах и хирургами, имеющими значительный опыт операции на поджелудочной железе. Крайне важно сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени, абсцедирование печени, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [15, 16].

8.4.5. Панкреатэктомия

Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия или поперечный разрез.

Техника операции. Выделение железы производят так же, как при резекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно выделить ствол общей печеночной артерии, определить участок, от которого отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, перевязать и пересечь ее. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют

общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.

Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.

Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку, поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Далее накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.

Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагическом панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значительной кровопотерей. Мы произвели панкреатэктомию у двух больных. В послеоперационном периоде кроме коррекции гемодинамики большую проблему представляет компенсация диабета.

8.4.6. Панкреатодуоденальная резекция

Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке железы, сдавлении общего желчного протока. Такое изолированное поражение встречается в практике редко.

Доступ: верхнесрединная лапаротомия, поперечный разрез.

Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общий желчный проток, воротную вену и артерию. Выделяют и перевязывают верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные артерии. Выделяют и отводят в сторону при помощи держалки общую печеночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая повреждений верхней тонкокишечной вены.

Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антральный отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца, ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Технически операция очень сложна, сопровождается массивной кровопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточивостью тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, легкой ранимостью стенок полых органов за счет воспалительной инфильтрации, необходимостью удаления очагов некроза клетчатки.

Целенаправленное иссечение клетчатки в сочетании с резекцией железы необходимо 25% больным. Кроме парапанкреатической клетчатки по показаниям может быть удалена клетчатка слева около толстой кишки, паранефральная, мезентериальная и правая околоободочная. Удаление клетчатки осуществляют методом дигитоклазии, острым путем, тупфе-ром. На клетчатку укладывают поролоновую губку, в которую помещают дренажную трубку, соединенную с аспиратором (Гагушин В.А., 1988). Губка обеспечивает дренаж по площади; ее заменяют на 3—5-е сутки после операции.

Операции на поджелудочной железе. Хирургические доступы к поджелудочной железе (рис. 10)

В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.

Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела L_II, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.

В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.

Могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе:

через желудочно-ободочную связку;

через печёночно-желудочную связку и малый сальник;

через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника;

через поясничный внебрюшинный разрез.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (Lig.gastrocolicum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a.gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.

При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a.colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a.colica media) с правой ободочной артерией (a.colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишки обеспечивает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки. При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальник неудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig.hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы. Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки (lig.hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того, к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Рис. 10. Схема дренирования поджелудочной железы

а — через желудочно-ободочную связку (сагиттальный распил), б — через люмботомию и лапаротомную рану (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка).

Поясничные доступы (люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:

создают полноценное дренирование патологического очага;

исключают возможность инфицирования брюшной полости;

снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;

предупреждает образование послеоперационных сращений.

Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.

Теоретические вопросы к занятию:

Треугольник Кало и его значение.

Оперативные доступы при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе.

Показания и способы выполнения холецистэктомии.

Практическая часть занятия:

Определение границ печени.

Определение точки Кера.

Вопросы для самоконтроля знаний

Техника наложение шва Кузнецова-Пенского.

В чем отличие антеградной от ретроградной холицистэктомии?

Какие оперативные доступы выполняются при операциях на печени, желчном пузыре?

Этапы операции холецистектомии?

Способы дренирования общего желчного протока?

Перечислите доступы при операциях на поджелудочной железе.

Задачи для самоконтроля

В хирургическое отделение поступил больной с обострением хронического холецистита. По экстренным показаниям выполняется верхняя срединная лапаротомия с последующей холецистэктомией. Какие виды холецистектомии вы знаете? Что является ориентиром для перевязки пузырной артерии и протоков в печеночно-двенадцатиперстной связке.

По ходу выполнения ретроградной холецистектомии, при рассечении печеночно-двенадцатиперстной связки возникло сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения? Назовите топографию элементов печёночно-двенадцатиперстной связки?

В хирургическое отделение поступил больной с подозрением на злокачественное образование головки поджелудочной железы, сдавливающее общий жёлчный проток. По результатам обследования показано хирургическое вмешательство. Какой доступ наиболее рационален?

В хирургическое отделение доставлен больной с обострением калькулёзного холецистита, с ярко выраженной желтушностью кожных покровов, слизистых склер. Показано хирургическое лечение. Какие виды холедохотомии вы знаете? При закупорке каких отделов общего жёлчного протока применяется каждый из них.

У больного в результате рентгенологического исследования обнаружен эхинококкоз правой доли печени. Какой вид резекции печени следует произвести?

Читайте также: