Доступ и ход операции резекции поджелудочной железы с панкреатоеюностомией по Фрею

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Материал и методы

Описание оригинальной методики

В 1987 г. C. Frey и G. Smith предложили новый способ хирургического лечения ХП [7]. Это оперативное вмешательство, которое принято называть операцией Фрея, заключается в резекции головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки (ДПК) и продольной панкреатоеюностомией на протяжении тела и хвоста железы с выключенной по Ру петлей тощей кишки (рис. 1). Рисунок 1. Схема оперативного лечения хронического панкреатита, предложенного C. Frey и G. Smith в 1987 г. [7]. а - объем резекции головки поджелудочной железы. Рисунок 1. Схема оперативного лечения хронического панкреатита, предложенного C. Frey и G. Smith в 1987 г. [7]. б - реконструктивный этап операции. В отличие от операции Бегера полное пересечение ПЖ в области перешейка не производится.

Лапаротомия выполняется двухподреберным доступом. После мобилизации ДПК по Кохеру рассекается желудочно-ободочная связка, и передняя поверхность ПЖ становится доступной осмотру. Главный проток поджелудочной железы (ГПП) вскрывается продольно на всем протяжении, при этом удаляются конкременты, рассекаются стриктуры. Выделяются воротная и верхняя брыжеечная вены выше и ниже перешейка железы. По мнению авторов, этот прием позволяет избежать полного пересечения железы и предупреждает повреждение указанных сосудов. Рассасывающейся нитью накладываются превентивные гемостатические швы на ткань головки ПЖ параллельно и отступя 3-4 мм от края ДПК. C помощью электрокоагулятора резецируется ткань головки ПЖ с оставлением вдоль внутреннего края ДПК слоя паренхимы, который содержит ветви верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих кровоснабжение кишки. Авторы рекомендовали сохранять переднюю панкреатодуоденальную аркаду и избегать травмы интрапанкреатической части общего желчного протока. Для лучшей идентификации общего желчного протока предложено его маркировать металлическим бужом, после чего передняя поверхность протока освобождается от фиброзно-измененных тканей. Медиально, справа от воротной вены, сохраняется участок паренхимы железы шириной 4-5 мм во избежание ранения конфлюенса воротной вены и пересечения перешейка. Продольный панкреатоэнтероанастомоз с рассеченным ГПП и резецированной головкой ПЖ авторы предлагали формировать двухрядным швом. Внутренний ряд отдельных швов накладывается нитью PDS 3/0 (Polydioxanone, PDS - торговое название) наружный ряд - шелком 3/0. Подобный вариант создания продольного панкреатоеюноанастомоза был предложен P. Partington и R. Rochelle еще в 60-м году прошлого века [13].

В 2003 г. C. Frey и K. Mayer [6] сообщили о модификациях техники операции. Авторы отказались от выделения воротной вены выше ПЖ. При этом по-прежнему рекомендовали мобилизацию верхней брыжеечной вены по нижнему краю железы «…для обеспечения представления о расположении сосудов за перешейком ПЖ». Для достижения гемостаза перевязывается желудочно-сальниковая артерия в месте ее отхождения. Особое внимание уделяется адекватности дренирования протоков крючковидного отростка головки ПЖ. Авторы не описывают изменения техники формирования панкреатоэнтероанастомоза, однако отмечают, что возможно вовлечение в швы анастомоза и стенки ДПК при тонкой прослойке паренхимы головки ПЖ.

Показания и противопоказания к операции Фрея

Операция Фрея показана больным ХП со стойким болевым синдромом на фоне панкреатической гипертензии, обусловленной камнями, стриктурами ГПП и/или постнекротическими кистами железы (рис. 2) Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. а - СКТ органов брюшной полости. Отсроченная фаза. Увеличенная фиброзно-измененная головка поджелудочной железы (стрелка). Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. б - СКТ органов брюшной полости. Отсроченная фаза. Увеличенная фиброзно-измененная головка поджелудочной железы, киста головки поджелудочной железы (стрелка). Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. в - СКТ органов брюшной полости. Нативное исследование. Панкреатическая гипертензия, вирсунголитиаз (стрелка). Рисунок 2. Результаты инструментального обследования больных хроническим калькулезным панкреатитом, которым показана операция Фрея. г-УЗИ органов брюшной полости. В-режим. Киста головки поджелудочной железы, панкреатическая гипертензия (стрелки). [4, 5, 7]. Противопоказаниями к этой операции являются сдавление верхней брыжеечной вены с развитием региональной портальной гипертензии, дуоденальная дистрофия и невозможность исключить опухолевую природу заболевания [6, 10-12]. При перечисленных осложнениях ХП необходимо выполнение субтотальной резекции головки ПЖ (операция Бегера) или панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Относительным противопоказанием, по нашему мнению, является наличие билиарной гипертензии. Освобождение интрапанкреатической части общего желчного протока из рубцовых тканей существенно затрудняет и увеличивает длительность операции, требует маркировки протока зондом. В подобных наблюдениях целесообразнее формировать единую полость, включающую вскрытую интрапанкреатическую часть общего желчного протока и ГПП, анастомозируемую с просветом тощей кишки, - «бернский вариант» резекции головки ПЖ [8].

Описание техники выполнения операции Фрея, используемой в Институте хирургии им. А.В. Вишневского

Производится поперечная или двухподреберная лапаротомия. Для достижения максимального качества оперирования и обеспечения оптимальной экспозиции, устанавливается универсальный ранорасширитель с креплением к операционному столу и круговым незамкнутым контуром фирмы «Sattler Medizintechnik» (Германия). Моделируя положения дуг под конкретные анатомические условия и хирургический доступ, обеспечивается возможность широкого и, что особенно важно - абсолютно стабильного обзора операционного поля (рис. 3 см. на цв. вклейке). Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. а - операционный доступ. Установлен универсальный ранорасширитель. Вид раны со стороны оперирующего хирурга. Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. б - вид раны со стороны ассистентов. Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. в - произведена резекция головки поджелудочной железы, вскрыт главный проток поджелудочной железы на всем протяжении (стрелка). Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. г - этап формирования панкреатоеюно анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Нижний ряд швов (стрелка). Рисунок 3. Интраоперационные фотографии. Этапы выполнения операции Фрея. д - этап формирования панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Верхний ряд швов (стрелка). Количество используемых лопаток определяется конституциональными особенностями пациента и конкретной ситуацией. Использование данного ранорасширителя позволяет отказаться от второго ассистента.

После установки ранорасширителя вскрывается сальниковая сумка. Для определения расположения верхней брыжеечной вены ориентиром служит срединная вена поперечной ободочной кишки, верхняя брыжеечная вена не выделяется. Производится мобилизация ДПК по Кохеру. Последний прием должен обеспечивать свободное введение кисти левой руки позади головки ПЖ. Вскрытие просвета ГПП выполняется на том участке, где он лучше визуализируется или определяется пальпаторно - как правило, в области тела железы. В редких случаях, когда идентификация ГПП затруднена, выполняем интраоперационное УЗИ, позволяющее безошибочно обнаружить и вскрыть проток. После вскрытия последнего на небольшом протяжении, он рассекается электроножом на всем протяжении к хвосту и головке ПЖ. Далее, левой рукой, введенной под головку ПЖ и ДПК, последние фиксируются и, ориентируясь на пальцы левой кисти, производится резекция ткани головки и крючковидного отростка. Этот прием позволяет уверенно резецировать ткань без опасения «выхождения» за пределы резецируемого органа. Паренхима иссекается тонкими пластинами по спирали от вскрытого ранее просвета ГПП к периферии с помощью электроножа. Верхняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия часто располагается в зоне резекции, что требует ее пересечения и перевязки. Культя артерии в последующем не должны входить в линию швов анастомоза. При завершении резекции остается слой ткани железы шириной не более 5 мм по периметру головки и крючковидного отростка. Дном образованной полости является тонкая прослойка ткани, через которую четко определяются пальцы левой кисти, расположенные позади головки. Все конкременты из оставшейся ткани головки и крючковидного отростка должны быть удалены. Поскольку конкременты часто имеют коралловидную форму и плотно фиксированы, они удаляются с иссечением прилежащей ткани, что уменьшает травму паренхимы ПЖ. После завершения резекции кончик зонда или диссектора должен свободно проходить через большой сосочек ДПК в ее просвет. При отсутствии желчной гипертензии обнажения стенки общего желчного протока не требуется. Окончательный гемостаз должен быть чрезвычайно тщательным и обеспечивается за счет прошивания. Срочное гистологического исследования удаленной ткани железы является строго обязательным для исключения опухолевой природы заболевания.

Тощая кишка пересекается в 20-30 см от связки Трейтца на уровне первой артериальной аркады. Формируется «Ру-петля» длиной не менее 50 см с формированием межкишечного анастомоза конец-в-бок однорядным непрерывным швов. Изолированная петля проводится позади ободочной кишки через окно в мезоколон. Кишка рассекается по противобрыжеечному краю до слизистого слоя, отступя 1 см от ее культи. Длина разреза стенки кишки должна быть короче протяженности вскрытого ГПП и полости резекцированной головки на 5-10 мм. Формирование панкреатоеюноанастомоза начинается с дистального угла. В крайней дистальной части вскрытого ГПП ткань железы прошивается двумя полипропиленовыми лигатурами 3/0 длиной 70 см. Лигатуры должны располагаться в 2-3 мм одна над другой. Нижней лигатурой формируется нижняя губа панкреатоеюноанастомоза обвивным швом в один ряд. Расстояние между стежками 5-7 мм, глубина захвата стенки кишки и ткани ПЖ не менее 5-6 мм. Далее окончательно вскрывается просвет кишки. Ранее наложенной верхней лигатурой аналогично формируется верхняя губа анастомоза на две трети ее длины. Оставшаяся часть анастомоза прошивается новой лигатурой. Подобный способ формирования верхней губы анастомоза позволяет производить ревизию последнего в случае возникновения кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде с наименьшей травмой ткани ПЖ. В завершении операции Ру-петля подшивается в окне брыжейки поперечной ободочной кишки. К области сфомированного анастомоза подводится дренажная трубка.

Результаты и обсуждение

По описанной методике с 2007 по 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 60 операций. Мужчин было 56 (93,3%), женщин - 4 (6,7%). Возраст больных колебался от 21 до 71 года (в среднем 48,1±1,2 года). Во всех наблюдениях заболевание возникло на фоне злоупотребления алкоголем. Средняя продолжительность операции составила 4 ч 32 мин ± 1 ч 39 мин. Послеоперационные осложнения различной степени тяжести развились у 21 (35%) больного. Только у 4 (6,7%) больных тяжесть послеоперационных осложнений расценена как «grade III - grade V» и выше по классификации P. Clavien [3]. Кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза на 3-и сутки после операции возникло у 2 больных; в одном наблюдении удалось ограничиться консервативным лечением, в другом была выполнена релапаротомия, разобщение передней губы анастомоза, прошивание кровоточащего сосуда ПЖ, восстановление анастомоза.

Послеоперационный панкреатит развился у 17 (28,3%) больных; осложнение соответствовало отечной форме панкреатита у 16, панкреонекрозу - у 1 больного. Панкреонекроз привел к аррозионному кровотечению в просвет анастомоза, что потребовало релапаротомии, разобщения панкреатоеюноанастомоза, прошивания кровоточащего сосуда. Несостоятельность швов анастомоза с последующим формированием панкреатических свищей возникла в 2 наблюдениях. Свищи закрылись самостоятельно через 2 и 3 мес после операции. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 12±4 койко-дня. Умер 1 (1,7%) больной от полиорганной недостаточности на фоне панкреонекроза.

Хронический панкреатит является тяжелым заболеванием, которое часто приводит к развитию осложнений, требующих хирургического лечения:

- болевой синдром в эпигастральной области, рефрактерный к медикаментозному лечению;

- подозрение на опухоль ПЖ на фоне воспалительных изменений паренхимы;

- стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока с развитием билиарной гипертензии, механической желтухи;

- панкреатическая гипертензия, обусловленная стриктурами главного протока ПЖ, вирсунголитиазом;

- сдавление верхней брыжеечной и/или воротной вены с развитием синдрома региональной портальной гипертензии;

- сдавление ДПК с развитием дуоденальной непроходимости (необходимо дифференцировать с дуоденальной дистрофией);

- постнекротические кисты поджелудочной железы (особенно ложные аневризмы артерий бассейна чревного ствола, верхней брыжеечной артерии).

Все операции на ПЖ сопряжены с высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому их выполнение требует строгого соблюдения показаний к хирургическому лечению. По данным мировой литературы, в ближайшем послеоперационном периоде у 18 - 55% больных развивались осложнения различной степени тяжести [5, 9, 11]. R. McClaine и соавт. [11] опубликовали данные, показывающие, что в 9% наблюдений повторно производились операции в связи с развившимися осложнениями, а панкреатические свищи развились у 14% больных. По данным C. Frey и соавт. [5, 6], послеоперационные осложнения отмечались у 19-22% больных, послеоперационная летальность составила 0,7%. H. Beger и соавт. при анализе собственного опыта выполнения резекций головки ПЖ отмечают, что послеоперационная летальность составляет 0,8%, частота релапаротомий - 5,6%, общая частота осложнений - 20% [2, 14]. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составляла 14-19 койко-дней (от 7 до 87 койко-дней) [2, 5, 14].

Выполняя операцию Фрея, мы стремились свести к минимуму ее травматичность, именно поэтому полностью отказались от выделения воротной и верхней брыжеечной вен. Формирование панкреатоеюноанастомоза однорядным обвивным швом, по нашему мнению, уменьшает повреждение паренхимы железы, обеспечивая при этом необходимую герметичность. Незамкнутая конструкция непрерывного шва, созданного тремя нитями, обеспечивает равномерное распределение внутриполостного давления и уменьшает натяжение тканей по линии швов.

Несмотря на то что мы являемся сторонниками и пропагандистами лапароскопических и робот-ассистированных методов выполнения операций на ПЖ, операцию Фрея, по нашему мнению, целесообразно исполнять из традиционного доступа. Причин для этого несколько. Часто возникающее кровотечение из мелких артерий ПЖ, которое легко останавливается прошиванием после временного гемостаза за счет придавливания пальцем, трудно останавливать при эндоскопическом доступе. Коагуляционный гемостаз, являющийся основным в эндоскопической хирургии, при этой операции ненадежен. Значительная протяженность непрерывного шва и необходимость при этом обеспечивать равномерное тугое натяжение нити существенно усложняют эндоскопическую операцию.

Таким образом, применяемая нами техника выполнения резекции головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза относительно проста и достаточно надежна. Только у 6,7% больных тяжесть послеоперационных осложнений расценена как «grade III» и выше. При формировании продольного панкреатодигестивного анастомоза мы отдаем предпочтение непрерывному однорядному шву.

Локальная плоскостная резекция головки поджелудочной железы с латеральной панкреатико-энтеростомией (операция Фрея)

Данный вид оперативного лечения применяется у пациентов с хроническим панкреатитом, с расширенным вирсунговым протоком и наличием конкрементов в нем (вирсунголитиаз).

Операция была впервые выполнена в 1985 г. Ch. Frey и G. Smith. В 2003 году Ch. Frey предложил модифицированный вариант вмешательства.

Суть операции заключается в устранении повышенного давления в протоковой системе поджелудочной железы путем всрытия протока и иссечении части измененной головки поджелудочной железы и создания нового соустья между протоками поджелудочной железы и тонкой кишки. При операции Фрея удаляется значительная часть паренхимы головки поджелудочной железы вместе с дегенеративно измененными нервными волокнами и внутрипаренхиматозными кальцинатами, иссекается так называемая «воспалительная опухоль».

При адекватном иссечении патологических тканей достигается декомпрессия мелких протоков головки и крючковидного отростка и становится возможным визуальный контроль полноты удаления конкрементов из протоковой системы поджелудочной железы.

Гастропанкреатодуоденальная резекция (Kausch-Wipple procedure)

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), синоним - операция Уиппла (Whipple’s procedure) включает одномоментное удаление головки поджелудочной железы, дистальной части желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки, части желчных протоков, желчного пузыря и регионарных лимфатических узлов.

Показанием к проведению ГПДР являются: верифицированное опухолевое поражение головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки, а также невозможность исключения злокачественного процесса указанной локализации. Кроме этого ГПДР в ряде случаев показана пациентам, страдающим хроническим панкреатитом.

Операция ГПДР, являясь единственным средством избавления пациента от опухоли панкреатодуоденальной зоны, является, тем не менее, весьма травматичным вмешательством. Необходимость формирования нескольких анастомозов обусловливает вероятность развития в послеоперационном периоде их несостоятельности с формированием свищей и развитием других достаточно тяжелых осложнений. Впервые ГПДР была проведена в Европе немецким хирургом Walter Kausch в 1909 году, в США - хирургом Allen Whipple в 1932 году. Результаты гастропанкреатодуоденальной резекции на протяжении десятилетий были весьма неутешительны: ГПДР сопровождалась большим количеством осложнений и достаточно высокой летальностью. Однако в настоящее время, благодоря отработанной технике этой операции, современной оснащенности операционной, профессиональной подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов, ГПДР сопровождается минимальным количеством осложнений и послеоперационной летальности, хорошими отдаленными результатами выживаемости и качества жизни.

M.Evseev, A.Vladykin, I.Klyshin. Multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer. Case report. Одним из направлений научных исследований.

В историческом обзоре приводятся в хронологической последовательности этапы рождения и эволюции панкреатодуоденальной резекции. Описаны первые опыты проведения.

Панкреатоеюностомия

Терапия хронического панкреатита не всегда ограничивается медикаментозным лечением. Часто для облегчения вывода секрета поджелудочной железы в тонкую кишку назначается панкреатоеюностомия. Это достаточно простая операция, направленная на преодоление непроходимости в разных отделах органа. Обычно проводится продольная панкреатоеюностомия, отличающаяся удобным доступом. Также возможны и другие варианты оперативного вмешательства. Врачебная консультация поможет пациенту узнать больше о такой операции, как панкреатоеюностомия: виды, подготовка, проведение, возможные осложнения и другие важные аспекты.

Основные сведения о болезни

Панкреатитом называют воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся поражением клеток органа. Основным механизмом развития болезни является нарушение выделения поджелудочного сока из железы в двенадцатиперстную кишку. Ферменты, оставшиеся в тканях поджелудочной железы, активируются и разрушают органные структуры. К тяжелым осложнениям панкреатита относят панкреонекроз и обширный инфекционный процесс в брюшной полости.

Основные формы заболевания:

Острый панкреатит, характеризующийся резким возникновением, активацией ферментов внутри железы и обширным разрушением тканей органа при несвоевременном лечении. Постепенно развивается гнойный воспалительный процесс. Летальность такой формы болезни очень высока.
Хронический панкреатит - более мягкая форма болезни, характеризующаяся дистрофическими изменениями железы, абдоминальной болью и ферментной недостаточностью. Это также фактор риска возникновения других патологий органов пищеварения.

Таким образом, хронический панкреатит в медицинской литературе обычно определяется как продолжительный воспалительный процесс, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями органа. Чаще всего поражаются экзокринные функции железы, однако в ряде случаев у пациентов диагностируют недостаточность инсулина на фоне болезни. Более тяжелые осложнения могут быть обусловлены обострением хронического панкреатита.

Морфологические изменения при хроническом панкреатите зависят от обширности воспалительного процесса. Нередко в клинической картине отмечается расширение протоков железы и кальцификация. Из-за постоянной воспалительной реакции в тканях органа обнаруживают большое количество моноцитов и лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни возникает частичный фиброз органа. Панкреатоеюностомия может помочь облегчить течение болезни.

Анатомические и функциональные особенности

Поджелудочная железа является важным органом пищеварительной системы. Орган расположен позади желудка в верхней области живота. Протоки поджелудочной железы связаны с двенадцатиперстной кишкой, являющейся продолжением желудка. Выделение поджелудочных ферментов в кишечник во время приема пищи способствует усвоению всех питательных элементов. В этом аспекте работа поджелудочной железы не менее важна, чем секреторная функция печени.

Орган имеет экзокринные и эндокринные части. Большая, экзокринная часть железы продуцирует ферменты, способные расщеплять белки, углеводы, жиры и другие химические соединения до простых компонентов, что необходимо для всасывания питательных веществ в стенки кишечника. Эндокринная часть поджелудочной железы выделяет гормональные вещества в кровоток. Важнейшим гормоном органа является инсулин, контролирующий метаболизм глюкозы. Выделение инсулина в кровь во время приема пищи способствует всасыванию сахара в клетки и уменьшению концентрации этого вещества в кровотоке.

Основные функции органа:

Участие в процессе пищеварения с помощью выделения ферментов в тонкую кишку.
Выделение инсулина и глюкагона - гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы в организме.
Регуляция процесса переваривания пищи.

Без наличия доступа к двенадцатиперстной кишке выполнение экзокринной функции поджелудочной железы невозможно, поскольку при этом ферменты остаются в тканях органа. В норме ферменты поджелудочного сока не взаимодействуют с тканями, однако преждевременная активация этих веществ способствует развитию воспалительного процесса. Панкреатоеюностомия помогает восстановить транспортировку ферментов железы в кишечник при хроническом панкреатите.

Причины возникновения и симптомы

Существуют разные причины хронического панкреатита. Наиболее распространенной этиологией болезни является длительное употребление алкоголя. Также панкреатит может быть связан с нарушением работы иммунной системы. Примерно в 30% случаев причину хронического панкреатита не удается установить в ходе диагностики.

Аутоиммунные процессы не в последнюю очередь определяют риск возникновения болезни. При этом собственная иммунная система организма начинает атаковать здоровые ткани. Воспалительные процессы в кишечнике и первичный желчный холангит связаны механизмом развития с хроническим панкреатитом.

Другие причины и факторы риска:

Сужение выводных протоков поджелудочной железы с нарушением выделения ферментов в двенадцатиперстную кишку.
Закупорка протока поджелудочной железы конкрементами.
Кистозный фиброз, сопровождающийся ростом патологических структур в органе.
Злокачественные новообразования в брюшной полости.
Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы с развитием ишемии.
Негативная наследственность, связанная с выявлением панкреатита у родственников пациента.
Гиперкальциемия - высокая концентрация кальция в крови.
Высокая концентрация триглицеридов в крови.
Желчекаменная болезнь.

В случае если врач не может установить причины хронического воспаления поджелудочной железы, болезнь называют идиопатической.

Симптоматика хронического панкреатита во многом отличается от острой формы болезни. Неприятные симптомы могут появляться периодически и пропадать. Отсутствие тяжелых некротических процессов и нагноения также определяет меньшую выраженность боли и системных процессов.

Периодически возникающие боли в верхней части живота.
Жидкий стул.
Рыхлый бледный стул из-за избытка жира в каловых массах.
Тошнота и рвота.
Нарушение дыхания.
Необъяснимая потеря веса.
Чрезмерная жажда и усталость.
Отек в области живота. на фоне нарушение выделения желчи в кишечник.
Закупорка кишечника.

Большинство перечисленных симптомов неспецифичны, поэтому врачи при диагностике ориентируются на данные объективных признаков болезни.

Показания к операции и подготовка

Главным показанием к операции является непроходимость протоков железы в области головки или перешейки органа. Перед лечением проводится тщательная диагностика для исключения противопоказаний. К возможным противопоказаниям следует отнести обширный воспалительный процесс, обострение панкреатита, системные инфекции, тяжелое нарушение свертываемости крови и распространенные злокачественные новообразования.

Во время консультации врач объясняет пациенту возможные риски. Панкреатоеюностомия характеризуется низкой оперативной смертностью (меньше 3%) и высокой эффективностью. При соблюдении техники проведения операции и отсутствии осложнений облегчение боли наблюдается у 75% процентов. Совмещение хирургического вмешательства с медикаментозной терапией и строгой диетой показывает хорошие результаты.

Проведение операции

Продольная панкреатоеюностомия проводится посредством широкой срединной лапаротомии для получения доступа к органам брюшной полости. Само вмешательство может быть проведено под местной анестезией или наркозом.

Обеспечение хирургического доступа к железе через сальник.
Пункция протока поджелудочной железы для бактериологического анализа содержимого.
Формирование петли тощей кишки.
Формирование искусственного анастомоза между просветом протоков поджелудочной железы и тощей кишки.
Ушивание ран и накладывание стерильной повязки.

В зависимости от состояния пациента и клинической картины болезни помимо операции назначаются ферментные препараты, инсулин, антиоксиданты, антибиотики и другие препараты.

Предварительная диагностика

Для уточнения формы болезни, обширности распространения воспаления и других клинических данных необходима предварительная диагностика. Во время консультации врач спрашивает пациента о симптомах, изучает анамнестические данные и проводит общий осмотр. Далее назначаются инструментальные и лабораторные исследования.

Основные методы диагностики:

Ультразвуковое обследование поджелудочной железы.
Эндоскопическое обследование ЖКТ.
Анализ крови на биохимию.
Рентгенография с контрастом.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Перечисленные исследования помогают уточнить природу заболевания.

Таким образом, операция по созданию искусственного соустья между кишечником и поджелудочной железой является вариантом лечения хронического панкреатита. Своевременное обращение к врачу помогает назначить наиболее эффективное лечение.

Операции на поджелудочной железе

Поджелудочная железа является одновременно органом внешней и внутренней секреции. Ее лечение имеет специфический характер. Неудобное расположение данного органа затрудняет работу хирургов. Поэтому операции на поджелудочной железе назначаются только при наличии особых показаний.

Кому необходимы

Оперативное вмешательство на крупнейшей железе, которая вырабатывает пищеварительные ферменты и гормоны для обменных процессов организма, возможно после длительного консервативного лечения, которое не дало положительного итога. Или в том случае, когда медикаментозная терапия невозможна. Больного на операционный стол приводят врожденные пороки, травмы, свищи органа или крайне запущенные стадии заболеваний железы. Хирургическая операция значительно улучшит качество жизни пациента.

Острый и хронический панкреатиты

Хирургическое лечение жизненно необходимо при остром панкреатите, когда начался процесс отмирания тканей железы или образовались кисты. Нередко во время подобных операций хирургам приходится одновременно удалять камни или даже полностью жёлчный пузырь.

При сложном течении панкреатита в хронической форме лечение лекарственными средствами не помогает. Могут образовываться камни, свищи, сужение протоков, воспаление головки железы. В таком случае врачи назначают больному резекцию головки поджелудочной железы методом Фрея. Только таким способом у пациента пройдут боли, и замедлится прогрессирование сахарного диабета.

Ложная киста

Возникает часто после острого воспаления. Выглядит как мешковидное выпячивание. Процесс её развития может длиться долгие годы. Пациенты жалуются на сильные боли и тошноту. Ложной называется потому, что ее стенка не состоит из слизистой ткани. Единственный способ от нее избавиться - только хирургический. Метод оперативного вмешательства зависит от расположения кисты. Если ее возможно достать, то применяется дренирование и гастроскопия. В таком случае в процессе ее удаления брюшная полость не вскрывается.

Злокачественная опухоль в крупнейшей железе организма всегда быстро растет и развивается. Её отростки могут задевать соседние органы и ткани, нарушая их работу. Пока не появились метастазы, раковое образование необходимо удалить. Это даст шанс человеку на жизнь. При злокачественных новообразованиях длительность и исход оперативного вмешательства трудно предугадать даже самым высококвалифицированным хирургам. Продолжительность операции будет определяться месторасположением и размером новообразования.

Виды операций на железе

Виды операций на железе:

некрэктомия - избавление от омертвевших тканей;
резекция органа: частичное его удаление;
полное удаление;
дренаж накопившегося гноя.

Если панкреатит имеет инфицированный характер (панкреонекроз), показана некрэктомия, открытая лапаротомия и дренирование. Очень часто пациентам рекомендуют обратиться за повторным хирургическим лечением через определенное время. Это связано с тем, что следует каждый раз удалять мертвые ткани.

При панкреатите лапароскопия не применяется.

При гнойных абсцессах применяются вскрытие и дренирование. Операции проводятся такими способами:

открытый метод;
дренирование при помощи лапароскопии;
внутреннее дренирование, которое заключается в удалении абсцесса через заднюю стенку желудка.

При ложных кистах показаны такие методики:

наружное дренирование через кожу;
удаление кисты;
внутреннее дренирование;
иссечение железы.

Резекция органа применяется при опухолевых процессах. Большая часть раковых опухолей неоперабельна, но если ещё возможно сохранить человеку жизнь, то такие операции могут выполняться. При злокачественных опухолях врачи не могут составить прогноз дальнейшей жизни.

Восстановительный период

Любые вмешательства в крупнейшую железу не проходят бесследно для организма. Период восстановления после этого для пациентов всегда тяжёлый и длительный.

Сразу после операции пациента переводят на несколько суток на парентеральное питание. Все необходимые вещества поступают в организм через капельницу. Иногда этот вариант заменяют специальным зондом. Через него доставляют пищу сразу в желудок.

Пациенту разрешают пить жидкость, спустя несколько дней, а позже рекомендуют переходить на полужидкую пищу.

Если поджелудочная удалена полностью, то прооперированный человек в период реабилитации нуждается в заместительной терапии, которая будет выполнять для организма функции недостающего органа.

Существуют некоторые правила поведения в послеоперационный период:

Строгая диета после операции на поджелудочной железе. Сбалансированное меню, дробное питание небольшими порциями по 6 раз в день. В рацион нужно включать только лёгкую пищу, которая содержит минимум жира.
Категорический отказ от алкоголя. Ни в коем случае нельзя употреблять алкогольные напитки, даже в самых малых дозах.
Приём ферментных препаратов.
Контроль сахара, чтобы предупредить такие нарушения обмена веществ, как сахарный диабет.
Инсулиновая терапия при сахарном диабете по показаниям врача.

В первое время после оперативного вмешательства организму человека необходимо приспособиться к новым условиям. Это будет отражаться в следующих дискомфортных ощущениях:

потеря массы тела - похудение;
дискомфорт в поджелудочной области;
тяжесть в желудке, боли, особенно после приёма пищи;
тошнота;
нередко возникает учащённый стул, нередко - диарея;
слабость, постоянное недомогание.

Через некоторый промежуток времени организм человека адаптируется к новым условиям жизни. Очень важно такому больному научиться контролировать свой образ жизни, наладив диетическое питание и регулярно принимая ферментные препараты.

Возможные осложнения

Невозможно точно предугадать дальнейшую жизнь и заболевания, которые могут возникнуть у человека, перенёсшего хирургическое вмешательство на крупнейшей железе.

Уменьшить развитие осложнений и помочь пациенту переносить последствия операции помогут сразу несколько факторов, начиная от предоперационного состояния пациента, до качества условий жизни при домашнем лечении, рациона питания и соблюдения рекомендаций медиков.

После любого хирургического вмешательства можно ожидать осложнений. Последствием операции на поджелудочной железе нередко становится панкреатит. Он проявляется такими симптомами, как:

лейкоцитоз;
острая боль в брюшной полости;
ухудшение самочувствия;
повышенная температура тела.

Также возможны внутренние кровотечения, сбои в работе печени и почек. Иногда при возникновении отёчности органов протоки могут сдавливаться. Если это произойдет, то есть вероятность развития панкреатита в самой опасной его форме - острой.

После удаления опухолей и части крупнейшей железы возможны рецидивы. В этом случае необходим полный контроль для того, чтобы не допустить появление метастазов. При появлении любых подозрительных симптомов следует сразу же обращаться за консультацией к лечащему врачу.

Операция - это всегда серьёзный процесс, к которому нужно подходить ответственно. Операции сложные, дорогостоящие, стоимость хирургического вмешательства в клиниках разная, цена зависит от многих факторов. Удаление кисты поджелудочной железы оценивается от 50000 рублей, резекция железы - от 100000 рублей. Не следует пренебрегать выбором хорошего специалиста, ведь от этого зависит продолжительность и качество дальнейшей жизни.

Читайте также: