Порфирии - история изучения, частота встречаемости, классификация

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Порфирия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Порфирии (от греч. porphyreis - пурпурный) - это ряд заболеваний обмена веществ, при которых нарушается образование гема, представляющего собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. В результате в организме происходит накопление порфиринов (пигментов, представляющих собой производные порфина) или их предшественников. К счастью, эти патологии встречаются относительно редко ‒ не более 7-12 случаев на 100 000 человек.

Причины появления порфирии

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий становятся генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в синтезе гема. Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается на фоне заболеваний печени (алкогольного гепатита, вирусного гепатита С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами.

Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному (наследуется одна нормальная и одна измененная копия гена, причем измененная копия доминирует и «подавляет» нормальную, в результате чего развивается генетическое заболевание) или аутосомно-рецессивному типу (болезнь Гюнтера). Синтез гема проходит 8 последовательных этапов, за каждый из которых отвечает конкретный фермент, кодируемый определенным геном. Соответственно, для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Наибольшее количество гемов образуется в печени и костном мозге. В печени гемы входят в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и «обезвреживании» различных ксенобиотиков (чужеродных химических веществ, попадающих в организм извне). В костном мозге гемы необходимы для синтеза гемоглобина.

Результатом снижения активности ферментов становится торможение синтеза гемов, что ведет к накоплению его токсичных промежуточных метаболитов.

Провоцирующими факторами развития порфириновой болезни становятся:

избыточная инсоляция;
недостаточное питание и скудный рацион;
систематические стрессы;
чрезмерное употребление алкоголя;
вирусные и бактериальные инфекции;
хронические интоксикации солями тяжелых металлов.
Беременность.

В отдельных случаях манифестация патологического процесса может произойти на фоне приема некоторых лекарственных препаратов: антибиотиков, антиконвульсантов, нестероидных противовоспалительных средств, пероральных контрацептивов.

Классификация заболевания

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность.

Современная классификация порфирий весьма разветвленная:

I. Эритропоэтические порфирии.

Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная эритропоэтическая порфирия, или болезнь Гюнтера).
Эритропоэтическая протопорфирия:

манифестная форма;
латентная форма.

Эритропоэтическая копропорфирия.

Пирролопорфирия (острая перемежающая порфирия, доминантная порфирия шведского типа):

манифестная форма;
латентная форма.

Протокопропорфирия (варигатная, или смешанная порфирия, доминантная порфирия Южно-Африканского типа):

кожная форма;
острая форма без кожных проявлений;
комбинированная форма с кожными и острыми проявлениями;
латентная форма.

Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия):

манифестная приобретенная (симптоматическая) форма (развивается при интоксикациях гексахлорбензолом, опухолях печени и других патологических состояниях;
манифестная наследственная форма (развивается у лиц с наследственной предрасположенностью);
латентная наследственная форма (выявляется у родственников больных).

Наследственная копропорфирия.

Неклассифицированная печеночная порфирия.
Гепатоэритропоэтическая порфирия.
Неклассифицированная печеночная порфирия, протекающая с клиническим синдромом световой оспы.
Патологические состояния, сопровождающиеся геморрагическим синдромом и нарушениями порфиринового обмена печеночного типа.

Симптомы порфирии

Сроки дебюта рассмотренных выше форм заболевания различны: эритропический тип проявляется в возрасте 3-5 лет, острый печеночный — в 14-16 лет, хронический печеночный — после 40 лет. После манифестации патологии пациенты сталкиваются со специфической симптоматикой.

При острых формах порфирии больные жалуются на сильные боли в животе, задержку стула, учащенное сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого).

Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами - болью и снижением чувствительности по всему телу, прогрессирующей мышечной слабостью, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожностью, психомоторным возбуждением, бредом).

При поздней кожной форме на участках кожного покрова, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света, формируется гиперпигментация, в результате чего кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок.

Выраженными симптомами этой формы порфирии являются везикулезные и буллезные высыпания, которые покрыты корками, шелушение кожи, медленно заживающие эрозии, милиумы.

Кроме того, могут отмечаться явления гипертрихоза (избыточного оволосения) лобно-височной области лица, фотосенсибилизация.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются признаки светочувствительности, причем даже более отчетливые, чем при поздней кожной порфирии. Пациент испытывает сильную боль, если на кожный покров попадают прямые солнечные лучи. Обширные эрозии оставляют после себя атрофичексие рубцы, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных атрофических рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры. Избыточное количество порфиринов приводит к тому, что зубная эмаль приобретает красновато-коричневый цвет (эритродонтия), моча становится красной или розовой.

Специфический признак эритропоэтической порфирии - утолщение, огрубение и уплотнение кожи периоральной и периорбитальной зон, крыльев и спинки носа, тыльной поверхности кистей.

Диагностика порфирии

При постановке диагноза учитывается наличие данного заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, беременность).

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Порфирия ( Порфириновая болезнь )

Порфирии ‒ большая группа наследственных заболеваний, характеризующихся нарушением биосинтеза гема и накоплением его токсичных метаболитов. Клинические проявления крайне разнообразны - от светочувствительности и кожных высыпаний до болей в животе, полного паралича и острых психозов. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических тестов, специальных лабораторных методов определения порфиринов и их предшественников в моче и кале, оценки активности ферментов в крови. Лечение заключается в мероприятиях, направленных на снижение образования токсических метаболитов, их выведение из крови, проведении симптоматической терапии и хирургических вмешательств.

МКБ-10

Общие сведения

Порфирии (от греч. «porphyreis» - пурпурный) - ряд заболеваний обмена веществ, при которых нарушается образование гема, в результате чего в организме накапливаются порфирины или их токсичные предшественники. Патологии данной группы встречаются относительно редко ‒ от 7 до 12 случаев на 100 000 человек. Отдельные нозологии имеют свою эндемичность. Так, распространенность поздней кожной порфирии в странах Южной Африки составляет 1:800, острой перемежающейся порфирии в Швеции ‒ 1:1000, вариегатной порфирии в Южной Африке ‒ 1:3000. У большинства порфирий нет гендерных различий, кроме поздней кожной формы (чаще страдают мужчины) и острой интермиттирующей (чаще болеют женщины).

Причины порфирий

В подавляющем большинстве случаев причиной порфирий выступают генетические мутации, обусловливающие неполноценность активности того или иного фермента, участвующего в биосинтезе гема. Исключением является поздняя кожная порфирия (спорадическая форма), которая развивается вследствие заболеваний печени (алкогольный гепатит, вирусный гепатит С) или длительной интоксикации тяжелыми металлами. Наследование порфирий происходит по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Синтезирование гема протекает в 8 последовательных этапов, за каждый отвечает свой фермент, кодируемый определенным геном. Для каждой формы порфирии существует специфичный ферментативный дефект.

Гем представляет собой комплексное соединение порфиринов с двухвалентным железом. Наибольшее количество гема образуется в печени и костном мозге. В печени гем входит в состав белков, участвующих в клеточном дыхании, расщеплении токсичных свободных радикалов и обезвреживании различных ксенобиотиков. В костном мозге гем используется для образования гемоглобина. Результатом сниженной активности ферментов является торможение синтеза гема на определенном уровне, что ведет к накоплению его токсичных промежуточных метаболитов.

Помимо генетической мутации, для развития острых порфирий необходимо воздействие провоцирующих факторов, стимулирующих выработку порфиринов. Такими факторами являются голодание, длительная инсоляция, стрессы, алкоголь, инфекции, интоксикация тяжелыми металлами (ртуть, свинец), лекарственные средства, подвергающиеся метаболизму системой цитохрома P-450 (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, антиконвульсанты, оральные контрацептивы, седативные средства). Особую роль играют колебания женских половых гормонов во время менструаций или беременности. У женщин месячные являются наиболее частым провоцирующим фактором, а беременность ассоциируется с тяжелым течением заболевания.

Патогенез

В результате неполноценности ферментов, участвующих в образовании гема, и действия провоцирующих факторов происходит увеличение концентрации его токсичных продуктов обмена. Для хронических порфирий характерно накопление протопорфирина, копропорфирина и упопорфирина. При острых формах возрастает количество порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК).

Порфирины накапливаются в коже и под действием ультрафиолетового излучения (солнечного света) запускают процесс перекисного окисления липидов, вызывая деструкцию и гибель клеток кожи. Копропорфирин и протопорфирин усиливают пигментацию кожи и ускоряют рост волос (гипертрихоз). Плохо растворимый в воде протопорфирин откладывается в клетках печени, закупоривает портальные тракты и желчные протоки. Отложение уропорфирина в эритроцитах приводит к их ускоренному разрушению в селезенке (гемолиз). Предшественники порфиринов (ДАЛК и порфобилиноген), накапливаясь в нервной ткани, вызывают демиелинизацию и аксональную дегенерацию нервных волокон.

Классификация

В основу разных классификаций порфирий положены различные критерии: клиническая симптоматика, локализация нарушения метаболизма порфиринов или тканевая тропность. Наиболее целесообразно выделять следующие виды порфирий:

Эритропоэтические. К ним относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП, болезнь Гюнтера), эритропоэтическая протопорфирия (ЭПП). Основной клинический признак - поражение участков кожи, которые подвергаются воздействию прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация). Данные патологии являются наиболее тяжелыми и имеют самый высокий процент летальности.
Острые печеночные. Сюда включены острая перемежающаяся порфирия (ОПП), вариегатная порфирия (ВП), наследственная копропорфирия (НКП). Острые порфирии характеризуются приступообразным течением. Преимущественно страдает нервная система. При ВП и НКП также встречаются признаки фотосенсибилизации.
Хронические печеночные. К ним относят позднюю кожную порфирию (ПКП), которая имеет наследственную и приобретенную формы. Это наиболее благоприятный вид порфирии.

Симптомы порфирий

Спектр клинических проявлений очень широк. Порфирии могут протекать в виде острых атак или хронически. Различия наблюдаются также в возрасте дебюта заболевания. Так, эритропоэтические порфирии манифестируют уже в дошкольном детстве (3-5 лет), острые порфирии - после полового созревания (14-16 лет), а спорадическая (приобретенная) форма ПКП - после 40 лет.

При острых порфириях развиваются сильные боли в животе, задержка стула, учащение сердцебиения, повышение артериального давления, изменение цвета мочи (от розового до красно-бурого). Тяжесть состояния пациента в основном обусловлена неврологическими симптомами - болью по всему телу, снижением чувствительности, прогрессирующей мышечной слабостью, иногда достигающей полного паралича, судорожными припадками, различными психическими расстройствами (тревожность, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации).

При поздней кожной форме возникает гиперпигментация участков кожи, подвергающихся постоянному воздействию солнечного света (лицо, шея, ушные раковины, верхняя часть груди, кисти рук). Кожа приобретает землистый или бронзовый оттенок. Также характерны гипертрихоз лобно-височной области лица, фотосенсибилизация, проявляющаяся повышенной ранимостью кожи и образованием пузырей с жидкостным содержимым. После вскрытия пузырей формируются эрозии. На местах разрешения эрозий образуются атрофические рубцы.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются более выраженные признаки светочувствительности, чем при ПКП (ранимость, пузыри, эрозии). При длительном нахождении на свету появляется покраснение и сильное жжение кожи. Обширные эрозии оставляют после себя грубые рубцы на лице, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры суставов, что значительно затрудняет их движения. Моча становится красной или розовой, а зубы окрашиваются в красно-коричневый цвет (эритродонтия). Из-за увеличенной селезенки могут появиться тяжесть или ноющие боли в левом подреберье. Специфический признак ЭПП - утолщение, огрубение и уплотнение кожи вокруг рта и глаз, на крыльях и спинке носа, на тыльных поверхностях кистей.

Осложнения

Нарушения порфиринового обмена ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятно влияют на углеводный метаболизм и повышают риск развития сахарного диабета 2 типа. Острые формы порфирий вследствие выраженной полинейропатии осложняются параличом дыхательной мускулатуры, аспирационной пневмонией, отеком головного мозга, тромбоэмболиями, рабдомиолизом. Постоянные эрозии кожных покровов могут привести к бактериальным инфекциям. При ЭПП из-за отложения нерастворимого в воде протопорфирина может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность.

Диагностика

При подозрении на порфирию пациента направляют к врачу-гематологу. При постановке диагноза учитывается наличие заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, менструации, беременность). Лабораторная диагностика порфирий следующая:

Клинико-биохимические анализы. При болезни Гюнтера в общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки гемолиза (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и сывороточного железа), увеличение печеночных трансаминаз. У больных с острыми порфириями отмечается снижение уровня глюкозы и натрия, при ПКП - увеличение сывороточного железа и ферритина. Также у 80% с ПКП выявляются положительные маркеры вируса гепатита С.
Специфические исследования. Для диагностики острых порфирий широко используется скрининговая проба Эрлиха (при смешивании специального реактива с мочой она окрашивается в красный цвет). Для ОПП характерно повышение ДАЛК и порфобилиногена в моче, для ВП - протопорфирина в кале, для НКП - копропорфирина в кале и моче. При ПКП в моче увеличено содержание уропорфирина, в кале - копропорфирина. При ЭПП наблюдается высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах и кале, при ВЭП - уропорфирина в моче, кале и эритроцитах. При люминесцентной микроскопии плазма дает красное флуоресцирование при ПКП и эритропоэтических порфириях.

Также для подтверждения диагноза проводится определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме - порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириноген-оксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП). Заключительным этапом диагностики является молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты. Данные исследования особенно эффективны для распознавания асимптомных форм порфирий.

Эритропоэтические порфирии дифференцируют с дерматологическими заболеваниями (буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой), с гематологическими патологиями, протекающими со спленомегалией (лейкозами, лимфомами, аутоиммунными гемолитическими анемиями) с болезнями почек. ПКП дифференцируют с заболеваниями печени, гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью. Острые порфирии следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися сильной болью в животе, неврологическими и психиатрическими патологиями.

Лечение порфирий

Пациентов с острыми и эритропоэтическими порфириями необходимо госпитализировать отделение гематологии. Лечение ПКП возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. На сегодняшний день не существует эффективных методов, полностью ликвидирующих нарушения обмена порфиринов. Основной упор делается на патогенетическую и симптоматическую терапию, а также на устранение провоцирующих факторов. Способы лечения зависят от вида порфирий:

Острые. Для подавления образования порфобилиногена и ДАЛК применяют гем-аргинат, производные АТФ (аденил, рибоксин) и большие дозы глюкозы с дальнейшим переходом на высокоуглеводную диету. Для купирования вегетативной симптоматики используют октреотид, для ускорения восстановления миелина в нервных волокнах - витамины группы В. При менструалозависимых атаках эффективна овариосупрессивная терапия. С этой целью назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
Эритропоэтические. Данные порфирии очень плохо поддаются терапии. Основное лечение - это защита кожных покровов от солнечного света (окна со стеклом, не пропускающим ультрафиолет, закрытая одежда, фотозащитные кремы, прием бета-каротина). Необходимо обрабатывать эрозии антисептическими растворами для профилактики инфекционных осложнений. При выраженном гемолизе показана спленэктомия. В некоторых случаях болезни Гюнтера эффективной оказывается трансплантация костного мозга. При ЭПП дополнительно назначаются гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин) и антицирротическая терапия.
ПКП. С целью удаления порфиринов и избытка железа проводят плазмаферез и флеботомию (кровопускания). При противопоказаниях к данным процедурам назначаются аминохинолиновые (хлорохин) и комплексообразующие (дефероксамин) препараты. Для уменьшения всасывания порфиринов в желудочно-кишечном тракте применяют энтеросорбенты (активированный уголь). Также используются солнцезащитные кремы. При наличии гепатита С необходима противовирусная терапия интерфероном-альфа и рибавирином.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев порфирии являются тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. При эритропоэтических формах продолжительность жизни составляет около 30 лет, смерть наступает от интеркуррентных инфекций. ЭПП часто приводит к циррозу печени. При атаках острых порфирий летальный исход наблюдается в 15-20%, основная причина смерти - паралич дыхательных мышц. При ПКП прогноз благоприятный, тяжелых осложнений не происходит. Для предупреждения рецидивов рекомендуется избегать провоцирующих факторов - инфекций, голодания, стрессов, длительной инсоляции, употребления алкоголя и определенных лекарственных средств. Людям, у которых в семье есть больной порфирией, необходимо определять активность ферментов цикла синтеза гема и проводить ДНК-диагностику для выявления генетических мутаций.

1. Заболевания внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена/ Кривошеев Б.Н. и др. - 2014.

2. Диагностика и лечение острых порфирий: Клинические рекомендации национального гематологического сообществ/ под ред. Пустовойт Я.С., Кравченко С.К., Шмакова Р.Г., Савченко В.Г. - 2018.

3. Диагностическая роль отдельных синдромов и симптомов в семиотике острых порфирий/ Пустовойт Я.С., Галстян Г.М., Савченко В.Г.//Гематология и трансфузиология. - 2014 - №59(3).

Острая перемежающаяся порфирия

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) - тяжелое наследственное заболевание, характеризующееся нарушением синтеза порфиринов и накоплением их предшественников, оказывающих токсическое действие на различные органы и системы. Клинически проявляется сильной болью в животе, тошнотой, рвотой, тахикардией, гипертензией, полинейропатиями и психическими нарушениями. Диагноз ставится на основании определения повышенного содержания порфиринов и их предшественников в моче, снижения активности фермента порфобилиногендезаминазы в крови и ДНК-диагностики. Лечение заключается в подавлении образования порфиринов и симптоматической терапии.

Причины ОПП

В основе заболевания лежит генетически обусловленная неполноценность фермента порфобилиногендезаминазы (гидроксиметилбилансинтазы), участвующей в образовании порфиринов. Мутация расположена в гене PBGD на хромосоме 11 (локус 11q24.1-24.2). Порфирины - это большая группа органических соединений, которые являются составной частью белков, связывающих и переносящих кислород (гемоглобин, миоглобин), а также каталаз, расщепляющих перекись водорода, и цитохромов, обеспечивающих нейтрализацию ксенобиотиков (лекарства, алкоголь, яды). Синтез порфиринов осуществляется в костном мозге, печени, нейронах, эритроцитах. Дефицит порфобилиногендезаминазы при данном заболевании наблюдается главным образом в печени, а также в клетках нервной системы и эритроцитах. В результате недостаточной активности фермента происходит торможение образования порфиринов на уровне их предшественников - дельта-аминолевуленовой кислоты (ДАЛК) и порфобилиногена (ПБГ), которые являются токсичными для многих органов и систем.

Однако наличие неполноценного фермента не всегда приводит к развитию порфирии. Важную роль играют провоцирующие факторы, которые ускоряют выработку предшественников порфиринов. Такие факторы называются провоцирующими печеночными порфириногенами. Ими являются алкоголь, вирусные и бактериальные инфекции, стресс, хирургические операции, гипогликемия, голодание, колебания гормонального фона у женщин (менструация, беременность), воздействие тяжелых металлов (свинец, ртуть, висмут). Особое место отводится лекарственным препаратам, которые чаще всего вызывают манифестацию и обострение заболевания. Наиболее выраженным порфириногенным действием обладают препараты, активно метаболизирующиеся системой цитохрома P-450 - барбитураты, эстрогены, анальгин, парацетамол, гризеофульвин, сульфаниламиды, фенитоин, хлорамфеникол, карбамазепин, метилдопа.

В результате неполноценности фермента под действием провоцирующих факторов накапливаются промежуточные продукты метаболизма порфиринов, оказывающие свои повреждающие действия. Они блокируют натрий-калиевую АТФ-азу, тем самым изменяют метаболизм АТФ и медиаторов в нервных клетках. В результате этого развиваются демиелинизация и аксональная дегенерация нервных волокон. Эти патологические изменения больше выражены в периферической нервной системе, чем в центральной. Дистрофия в вегетативных ганглиях приводит к нарушению сосудистого тонуса и регуляции деятельности внутренних органов. Поражение абдоминальных сплетений вызывает спазм сосудов брыжейки и нарушение моторики желудка и кишечника. Вследствие ослабления активности блуждающего нерва усиливается влияние симпатической нервной системы на сердце и сосуды. Повреждение нервной системы также обусловлено возникающим дефицитом порфиринов в нейронах.

Предшественники порфиринов стимулируют выработку в гипоталамусе антидиуретического гормона. Возникает уменьшение диуреза, задержка жидкости, снижение осмолярности плазмы крови. Данное явление носит название синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (синдром Пархона - гидропексический синдром). Точный механизм развития этого синдрома при порфирии до сих пор неизвестен.

В зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений, степени их выраженности, а также обнаружения специфических биохимических изменений в лабораторных исследованиях (повышение уровня общих порфиринов, ПБГ и ДАЛК в моче, снижение активности порфобилиногендезаминазы в эритроцитах) различают следующие формы острой перемежающейся порфирии:

Скрытое носительство мутантного гена. Симптоматика и биохимические изменения отсутствуют. Выявляется лишь снижение уровня эритроцитарной порфобилиногендезаминазы.
Здоровое носительство дефектного гена. Наблюдаются минимальные биохимические изменения при отсутствии клинических проявлений.
Латентная форма. Выявляется стертая симптоматика без типичных острых приступов болезни и выраженные нарушения порфиринового обмена.
Манифестная форма. Отмечается яркая клиническая картина, протекающая в виде приступов. Приступы могут иметь постоянную выраженность или, наоборот, с каждым разом усиливаться. Может развиться острейшая форма (часто возникает при беременности) с грубыми неврологическими нарушениями и летальным исходом. Отмечаются выраженные биохимические отклонения порфиринового обмена.

Симптомы ОПП

Клинические проявления разнообразны. Чаще всего они возникают в молодом возрасте (около 20 лет). При латентной форме порфирии наблюдается следующая симптоматика - нарушение сна, склонность к артериальной гипертензии, учащенное сердцебиение, незначительные боли или неприятные ощущения в животе, снижение сухожильных рефлексов, мышечная слабость, психологические изменения личности.

При манифестной форме клиника развивается в виде острых атак. Продолжительность атаки составляет от 2 до 10 недель с рецидивами через 1-2 года. В начале приступа наиболее типичны проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: интенсивные острые боли в животе, тошнота, рвота, вздутие, задержка стула. Боли имеют коликообразный характер, локализуются в разных отделах живота и бывают настолько сильными, что пациенты часто попадают в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит или перфорацию язвы желудка. Также повышается температура, увеличивается артериальное давление, вплоть до гипертонического криза, учащается сердцебиение. Характерным является розовая или красно-бурая окраска мочи.

Клиника поражения нервной системы присоединяется на 7-10 день приступа. Возникают разлитые боли по всему телу, снижается чувствительность на разных участках тела, выпадают сухожильные и кожные рефлексы. Появляются слабость и ограничение движения в конечностях (парез), более выраженные в проксимальных отделах - в плечах и бедрах. Иногда развивается полный паралич конечностей. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекаются черепно-мозговые нервы, что сопровождается двоением в глазах (диплопией), асимметрией лица, невнятной речью (дизартрией), нарушением глотания и поперхиванием (дисфагией).

Возможны судорожные припадки и психические нарушения - бессонница, эмоциональная лабильность, депрессивное состояние, неадекватное поведение, истерические припадки, зрительные и слуховые галлюцинации. Вследствие повышенной выработки антидиуретического гормона уменьшается мочеотделение, что приводит к водной интоксикации (гипоосмолярная гипергидратация), характеризующейся снижением аппетита, вялостью, адинамией, тремором, мышечными судорогами.

Наиболее тяжелые осложнения перемежающейся порфирии обусловлены полинейропатией. При параличе диафрагмы и межреберных мышц возникает острая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких. При слабости мышц глотки часть пищи может попасть в дыхательные пути и вызвать аспирационную пневмонию. В парализованных конечностях замедляется ток крови, что создает благоприятные условия для тромбообразования. Более редкие осложнения порфирии связаны с повышенным образованием антидиуретического гормона. Это отек головного мозга и рабдомиолиз (разрушение скелетных мышц). При рабдомиолизе из поврежденных мышечных клеток высвобождается миоглобин и калий, которые могут привести к острой почечной недостаточности и жизнеугрожающим нарушениям ритма сердца.

Пациентов с ОПП курирует врач-гематолог. Постановка диагноза перемежающейся порфирии представляет сложную задачу. Необходимо учитывать возраст пациента, время возникновения симптомов (например, лютеиновая фаза менструального цикла у женщин), наличие связи начала заболевания с провоцирующими факторами. Очень важно уточнять, какие лекарственные препараты принимал больной до развития приступа. Основная роль в распознавании перемежающейся порфирии отводится лабораторным методам:

Исследование мочи. В общем анализе мочи выявляется повышенная относительная плотность, розовый или красно-бурый цвет мочи. Часто такую окраску моча приобретает только при длительном нахождении на свету. Существует специальный скрининговый тест с реактивом Эрлиха: при добавлении реактива к моче она в течение 5 минут становится красной. Этот анализ считается тестом первой линии, его обязательно следует проводить всем пациентам, как только у них заподозрена порфирия. При положительном результате выполняется количественное определение содержания в моче порфиринов, ДАЛК и ПБГ - при перемежающейся порфирии они повышены.
Исследование крови. В биохимическом анализе часто обнаруживаются гипогликемия, снижение уровня натрия и осмолярности плазмы. В эритроцитах отмечается сниженная активность порфобилиногендезаминазы. При молекулярно-генетической диагностике выявляется мутация гена PBGD. Определение активности фермента и ДНК-диагностика в основном применяются при латентных и скрытых формах острой перемежающейся порфирии или при сомнительных результатах предыдущих анализов.

Дифференциальный диагноз следует проводить с другими видами острых порфирий, демиелинизирующими заболеваниями (рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре), отравлением свинцом, острыми абдоминальными хирургическими патологиями (аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), эпилепсией, психиатрическими болезнями. В дифференциальной диагностике принимают участие невролог, хирург, психиатр.

Лечение ОПП

Пациенты с манифестной и даже латентной формой подлежат лечению в гематологическом стационаре. При развитии выраженной неврологической симптоматики обязательна госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Важно устранить все факторы, провоцирующие обострение заболевания. В первую очередь это касается приема лекарственных средств.

Этиотропной терапии не существует. Основная роль отводится патогенетическому лечению. Для этого применяются препараты, блокирующие образование токсичных предшественников порфиринов и, тем самым, уменьшающие их патологическое действие. К ним относятся большие дозы глюкозы, гема аргинат, сандостатин, аденил-5-монофосфат. Для ускорения регенерации миелиновой оболочки в нервных волокнах назначаются витамины группы В, для профилактики тромбообразования - антикоагулянты. Также используются антигипертензивные, анальгетические, противорвотные, слабительные, седативные препараты.

Если атаки порфирии являются менструалозависимыми и возникают часто (2-3 раза в год), необходимо подавление овуляции. С этой целью применяют агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Гозерелин). Беременность является неблагоприятным фактором и ассоциирована с молниеносным течением перемежающейся порфирии, высокой частотой летальных исходов. При развитии приступа в I и II триместре рекомендуется прерывание беременности, в III триместре проводится экстренное оперативное родоразрешение.

Острая перемежающаяся порфирия - это тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом и достаточно высоким уровнем летальности (15-20%). Самая частая причина смерти - паралич дыхательной мускулатуры вследствие полинейропатии. Очень важно своевременно диагностировать болезнь и начать специфическую терапию. Профилактика заключается в соблюдении высокоуглеводной диеты и избегании всех провоцирующих факторов, которые могут вызвать обострение - стрессов, инфекций, голодания, приема лекарственных средств и алкоголя. При наличии детей у пациентки с порфирией от новой беременности лучше отказаться. Всем родственникам больного порфирией для выявления скрытых или латентных форм заболевания необходимо проводить молекулярно-генетическую диагностику, определять уровень эритроцитарной порфобилиногендезаминазы и количество порфиринов в моче.

1. Диагностика и лечение острых порфирий. Клинические рекомендации национального гематологического сообщества/ под ред. Я.С. Пустовойт, С.К. Кравченко, Р.Г. Шмакова, В.Г. Савченко. - 2018.

2. Лабораторная диагностика острой перемежающейся порфирии/ Карпова И.В., Сурин В.Л., Тагиев А.Ф., Пивник А.В.// Проблемы гематологии и переливания крови. - 1998 - №1.

3. Острая порфирия с полиневропатией и положительным эффектом лечения глюкозой/ Котов С.В., Сидорова О.П.// Медицинская генетика. - 2016 - №7.

4. Заболевания внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена: Моногр./Б.Н.Кривошеев и др.

Порфирии - история изучения, частота встречаемости, классификация

статью в формате PDF

Порфирии - это группа редких заболеваний с преимущественно наследственным характером передачи (могут быть и приобретенными), в основе которых лежит дефицит одного из ферментов системы биосинтеза гема, приводящий к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно, порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (δ-АЛК). На воздухе бесцветные порфириногены быстро окисляются до порфиринов, дающих красную флюоресценцию (изначально термином «порфирос» обозначалось не заболевание, а блестящие пурпурно-красные кристаллические порфирины, получившие свое название от греческого «porphyros» - пурпурный).

Порфирины - это циклические тетрапирролы с разными концевыми группами. Основной особенностью этой сложной кольцевой группы является способность связывать металлы, важными из которых являются железо и магний (самыми известными металло-порфиринами являются гем и хлорофилл). В основном биосинтез гема представляет собой этапы метаболизма порфиринов начиная с реакции глицина с сукцинил-коэнзимом А и заканчивая образованием протопорфирина. В этой цепочке синтеза участвуют не сами порфирины, а их восстановленная форма - порфириногены.

Наибольший интерес для специалистов по интенсивной медицине представляют острые порфирии, так как они могут дебютировать угрожающими неврологическими осложнениями и требовать лечения в условиях отделения реанимации. Недооценка важности знания симптомокомплекса острых порфирий приводит к запоздалой диагностике, неправильному лечению и неблагоприятным исходам. При отсутствии лечения у пациентов возникает моторная нейропатия: мышечная слабость, переходящая в тетрапарез и вялую тетраплегию. Развивается паралич диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры, голосовых связок, мускулатуры мягкого неба, мышц верхней трети пищевода. Это приводит к нейромышечной дыхательной недостаточности. В отсутствии патогенетического лечения прогрессирует нарушение сознания вплоть до комы вследствие порфирической энцефалопатии. Длительная иммобилизация осложняется нозокомиальными инфекциями и синдромом гиперкатаболизма. Смерть пациентов наступает, как правило, от осложнений, излечение которых невозможно без адекватной терапии основного заболевания.

Помимо острой перемежающейся порфирии (ОПП; дефект ген порфобилиноген-дезаминазаы [PBGD]), к острым формам печеночных порфирий относят наследственную копропорфирию (дефект гена копропорфирино-геноксидазы [CPOX]) и вариегатную порфирию (дефект гена протопорфирино-геноксидазы [PPOX]). Все острые формы порфирии имеют аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрантностью мутантного гена. Для ОПП ген локализован и расшифрован. Он находится в длинном плече 11 хромосомы и состоит из 15 экзонов. ОПП самая частая форма порфирий, ее распространенность в европейских странах составляет 5 - 12 случаев на 100 тыс. населения, и, как правило, она наиболее тяжело клинически протекает. У 80% носителей патологического гена ни разу в жизни не возникает каких-либо клинических проявлений (латентная, субклиническая порфирия). Лишь у 20% носителей патологического гена в течение жизни возникают клинически явные приступы ОПП.

Как было указано выше, в основе порфирий лежит нарушение биосинтеза гема, приводящее к избыточному накоплению в организме порфиринов и их предшественников, а именно - ПБГ и δ-АЛК. Избыток этих веществ оказывает токсическое воздействие на организм и обусловливает характерную клиническую симптоматику (см. далее). АЛК и ПБГ обусловливают острые неврологические нарушения, боли в животе, вегетативную дисфункцию, периферическую нейропатию и психоз и, как правило, на поздних стадиях заболевания - кожные изменения, особенно фотосенсибилизацию.

Все клинические проявления приступа острых порфирий объясняются вовлечением вегетативной нервной системы, дисфункцией периферической или центральной нервной системы. Однако механизмы поражения нервной системы остаются неясными. Определенное значение в патогенезе имеют сосудистые и нейроэндокринные нарушения. δ-АЛК и ПБГ обладают непосредственным тоногенным влиянием на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру; а локальный спазм сосудов может приводить к ишемии и сегментарной демиелинизации в периферической и центральной нервной системе. Во время обострения происходит повышение содержания в крови катехоламинов, иногда до уровня, наблюдаемого при феохромоцитоме. ОПП - одна из частых причин синдрома неадекватной секреции АДГ, который связан с поражением гипоталамуса и приводит к гипонатриемии и гипоосмолярности плазмы и, вследствие этого, к выраженным общемозговым проявлениям (угнетению или помрачнению сознания, эпилептическим припадкам). Поражение нервной системы и других органов и тканей также связано с цитотоксическим воздействием избытка порфиринов и их предшественников. С кровью порфирины разносятся по всему организму и попадают в кожу. Там они при инсоляции взаимодействуют с фотонами (фотохимические реакции), передают поглощенную энергию молекулам кислорода с образованием свободных радикалов (в частности, супероксидного радикала) и вызывают фототоксическую реакцию.

К прорфириногенным факторам, способным спровоцировать приступы острых порфирий у бессимптомного носителя генетического дефекта относятся: голодание (гипокалорийная низкоуглеводная диета), инфекции, прием алкоголя, интоксикация мышьяком и свинцом, прием некоторых лекарственных препаратов (НПВП, анальгетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов и др. [перечень лекарств постоянно увеличивается]), инсоляция, колебание уровня женских половых гормонов (менструация, беременность). Чаще острая порфирия развивается у женщин, редко до полового созревания, частота и тяжесть атак снижается с началом менопаузы.

Первый приступ (острой порфирии) обычно развивается в возрасте от 15 до 35 лет (значительно реже у детей или лиц старше 50 лет). У женщин клинические проявления возникают примерно в 1,5 - 2 раза чаще, чем у мужчин. В типичных случаях приступ начинается с вегетативных симптомов, к ним присоединяются психические расстройства, а затем преимущественно моторная полиневропатия, но процесс может остановиться на любой из этих стадий. Течение приступа вариабельно. Общая продолжительность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Полиневропатия обычно развивается остро или подостро. В большинстве случаев симптоматика достигает максимального развития в течение 1 - 4 недель, но иногда фаза прогрессирования продолжается до 2 - 3 месяцев. Прогрессирование происходит непрерывно или ступенеобразно.

Доминирующим в клинике острых порфирий является абдоминальный синдром (88%). Боли не имеют четкой локализации, чаще диффузного характера на всех этажах брюшной полости, различной интенсивности (от слабо выраженной до резчайшей). При осмотре выявляется вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, определяются парез или ослабление перистальтики кишечника. Как правило, боль в животе сопровождается запором, тошнотой и рвотой. Такое сочетание симптомов часто является причиной госпитализации пациентов в хирургические стационары с диагнозом острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимостью и др. и больные подвергаются хирургическому вмешательству. Применение анальгезии и проведение оперативных вмешательств опасны, так как их порфириногенный эффект приводит к прогрессированию заболевания и резкому ухудшению состояния больных.

Но наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полинейропатией, которая развивается в 10 - 60% приступов, часто через 2 - 4 дня после появления боли в животе или психических расстройств. Полинейропатия имеет преимущественно моторный характер - ее основным проявлением служит нарастающий вялый тетрапарез. Симптомы порфирийной полинейропатии отмечаются вариабельностью и динамичностью. В отличие от других аксональных полинейропатий, при порфирии первыми нередко вовлекаются не ноги, а руки (с развитием бибрахиального пареза), причем проксимальные отделы иногда страдают в большей степени, чем дистальные. В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том числе в 10% случаев - дыхательные мышцы. Поражение черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, слабости мимических мышц, глазодвигательных нарушений также происходит лишь в тяжелых случаях и обычно на фоне выраженного вовлечения конечностей. По мере прогрессирования полинейропатии симптомы раздражения вегетативной нервной системы сменяются симптомами выпадения: ортостатической гипотензией, фиксированным пульсом, ослаблением моторики желудочно-кишечного тракта, тенденцией к гипогидрозу (иногда с эпизодическим профузным потоотделением), затруднениями при моче¬испускании. На высоте симптомов в 10 - 30% случаев, протекающих с тяжелой полинейропатией, наступает летальный исход. Он более вероятен, если заболевание не было вовремя распознано и назначались порфириногенные препараты. Непосредственными причинами летального исхода бывают внезапная смерть, часто связанная с нарушением иннервации сердца и гипер-катехоламинемией, паралич дыхательных мышц или тяжелый бульбарный синдром. У выживших восстановление начинается спустя 2 - 3 недели после того, как полинейропатия достигает максимума. Полное восстановление наблюдается часто, но может растянуться на несколько лет, в течение которых у больных сохраняются парезы кистей и стоп, вегетативная дисфункция. На фоне восстановления могут происходить рецидивы, часто более тяжелые, чем первый приступ.

Особенности полиневропатии при порфириях:

Повторяющиеся эпилептические припадки могут быть симптомом острой порфирии, при этом они не обязательно свидетельствуют об атаке порфирии. В случае если эпилептические припадки являются симптомами атаки порфирии, они сочетаются или им предшествуют один или несколько из нижеперечисленных симптомов: боли или дискомфорт в области живота, поясницы, конечностей, реже рвота, и т.д. Часто другие симптомы атаки порфирии отступают на второй план по сравнению с эпилептическими припадками, что затрудняет диагноз. При хроническом течении симптоматической порфирийной эпилепсии сочетание эпилептических припадков с вышеперечисленными симптомами необязательно. По данным литературы, эпилептические припадки могут встречаться примерно у 20% больных порфирией. При этом возможны припадки всех видов, однако чаще всего, это первично или вторично генерализованные судорожные тонико-клонические припадки.

Обратите внимание! Клиническая картина атаки острой порфирии во многом сходна при различных ее формах. Уточнение разновидности порфирии чаще возможно только после биохимического и медико-генетического исследования. Такая диагностика внутри группы острых порфирий не принципиальна для лечения (терапия идентичная для всех видов острых порфирий), но очень важна для оценки прогноза (наиболее тяжело протекает ОПП) и последующей диагностики всех родственников больного порфирией. Кроме этого, больным вариегатной порфирией и наследственной копропорфирией следует избегать солнечной инсоляции ввиду повышения светочувствительности кожи (обусловлена фотодинамическим действием порфиринов).

Для острых приступов порфирии характерна избыточная экскреция с мочой δ-АЛК и ПБГ. Уровни АЛК и ПБГ в моче не коррелирует с выраженностью симптоматики. Простым и надежным скрининг-тестом, помогающим диагностировать острый приступ, служит качественное определение ПБГ в моче (качественная реакция с реактивом Эрлиха, которая чувствительна к повышению уровня ПБГ мочи более чем в 5 раз выше нормы, что соответствует критериям атаки острой порфирии). Иногда требуется количественное определение экскретируемых с мочой АЛК и ПБГ с помощью хроматографических методов. Окончательным этапом диагностики больных, особенно асимптомных носителей порфирии и в фазе ремиссии, является проведение ДНК-анализа. Тщательным образом должна быть изучена наследственность больного с порфирией.

Целью лечения при острой (перемежающейся) порфирии является подавление синтетазы δ-АЛК, фермента, контролирующего скорость метаболического биосинтеза гема. Этой цели достигают, избегая провоцирующих факторов и назначая углеводы и инфузии аргината гема. Углеводная нагрузка достигается при назначении глюкозы 300 - 500 г/день. Аргинат гема назначается в дозе 3 мг/кг в день в течение 4 - 7 дней. Это лечение приводит к нормализации клинических и биохимических показателей и уменьшает синтез δ-АЛК, нормализуя выделение избыточных АЛК и ПБГ. Аргинат гема имеется в продаже в виде гематина, пангематина, нормосанга, аргема и др. Растворы готовят непосредственно перед инфузией. Отмечается положительный эффект от проведения плазмафереза. Для лечения болевого синдрома используют опиаты, вегетативные расстройства купируются β-блокаторами. Используются седативные препараты (аминазин, лоразепин), средства для стимуляции кишечника (прозерин, сенна). Принципиально важна профилактика острого приступа путем разъяснения больному необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов, например, лекарственных веществ, стероидов, потребления алкоголя или намеренного голодания.

статья «Трудности диагностики поражения нервной системы при порфирии» Смагина И.В., Юрченко Ю.Н., Мерсиянова Л.В., Ельчанинова С.А., Ельчанинов Д.В.; ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Барнаул; КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул (Неврологический журнал, №5, 2016) [читать];

статья «Совы не те, чем кажутся»: трудности диагностики и лечения неврологических проявлений порфирии» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАНПО (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №4, 2017) [читать];

статья «Вторичная порфиринурия и гипердиагностика наследственных острых порфирий» Е.Г. Пищик, В.М. Казаков, Д.И. Руденко, Т.Р. Стучевская, О.В. Посохина, А.Г. Обрезан, Р. Кауппинен; Нервно-мышечный центр, ГМПБ № 2, кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой СПбГМУ им. И. П. Павлова; ФГБУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Санкт-Петербург; Центр изучения порфирий, медицинский факультет, Хельсинкский университет, Финляндия; Научно-исследовательская лаборатория ангионеврологии, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, кафедра неврологии и мануальной медицины СПбГМУ им. И. П. Павлова; кафедра госпитальной терапии СПбГМУ им. И. П. Павлова (Неврологический журнал, № 4, 2012) [читать];

статья «Роль лабораторной диагностики в верификации острой порфирии (клинический случай)» Н.Ю. Тимофеева, О.Ю. Кострова, Г.Ю. Стручко, И.С. Стоменская, Е.И. Геранюшкина, А.В. Малинина; ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары; БУ «Вторая городская больница» Минздрава Чувашии, г. Чебоксары (журнал «Медицинский альманах» №2, 2018) [читать];

клинические рекомендации «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острых порфирий» ФГБУ «Гематологический Научный Центр» МЗ РФ, Национальное гематологическое общество; Москва, 2013 [читать];

статья «Вторичные порфиринурии (обзор литературы и собственные клинические наблюдения)» Д.В. Федорова, С.П. Хомякова, А.С. Козловский, В.Л. Сурин; Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ; Российская детская клиническая больница МЗ РФ, Москва; Гематологический научный центр МЗ РФ, Москва (журнал «Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии» №3, 2016) [читать]

Читайте также: