Дренирование при аденомэктомии. Оперирование свищей после аденомэктомии

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Заболеваемость МКБ в Российской Федерации (2005-2016 гг) Скрининг РПЖ: современное представление и организация Первично-множественный рак переходноклеточного эпителия Андрогенный скрининг у мужчин старше 50 лет

Роль стволовых клеток в лечении недержания мочи Перкутанная нефролитотрипсия при инфицированной моче Протезирование яичка в детском и подростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования Преждевременная эякуляция - современное состояние проблемы

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Частичное удвоение уретры: парауретральный ход Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов

Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования Модель пациент-центрированной системы организации медицинской помощи.

Прогнозирование развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний Прогностические факторы выживаемости больных при раке предстательной железы

Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью высокомощностной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание

Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при РПЖ Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии

Принципы «Медицины 4П» в организации медицинской помощи на примере урологических заболеваний Изменения электролитного состава мочи под действием гипохлорита натрия. Возможность уменьшения риска рецидива нефролитиаза

Предварительные результаты многоцентрового исследования РПЖ Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией, почечной коликой.

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

Предикторы гиподиагностики рака мочевого пузыря Сохранение фертильности у больных опухолями яичек Цитокиновый статус больных с хроническим циститом

Современная демографическая ситуация в России Определение мутаций генов FGFR3 и PIK3CA в ДНК из осадка мочи у больных раком мочевого пузыря

Нейроэндокринная дифференцировка при раке предстательной железы Роль вирусов в канцерогенезе рака мочевого пузыр..

Клинико-экономическая оценка скрининга РПЖ Комбинация РСАЗ TMPRSS2-ERG в диагностике РПЖ: первый опыт Рекомендации по лечению РПЖ методом низкодозной .

Роль дистанционного образования в повышении уровня специалистов первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ онкологических результатов ..

Организация работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной ..

Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизированной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Уронефрологическая заболеваемость и смертность в РФ за 2002-2012 Андрогены и ишемия в патогенезе ДГПЖ РСА3: первые результаты

Стандартизированная программа диагностики и лечения ДГПЖ Хромограмма-А сыворотки крови при заболеваниях предстательной . Задержанная эякуляция

Заболеваемость МКБ в Иркутской области HIFU-терапия местного рецидива рака. Внепростатические источники простатического.

Программа "Урология" в Воронежской области Анализ уронефрологической заболеваемости Ожирение и мочекаменная болезнь

Клинико-экономический анализ оперативного лечения РПЖ Брахитерапия РПЖ: постимплантная дозиметрия и зависимость. Моделирование канцерогенеза предстательной железы

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Программа «Урология» - модернизация здравоохранения Ишемия мочевого пузыря как причина его дисфункции . Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике .

Урологическая заболеваемость в РФ в 2005-2010 годах Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) Влияние стандартизации методов определения ПСА на .

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в РA Стандартизация терминов, методов получения и представления . Эректильная дисфункция у пациентов с .

Уронефрологическая заболеваемость детей в Российской Федерации Структура урологических заболеваний в популяции . Стандартизированный подход к ведению больных с МКБ

Урологическая заболеваемость в РФ в 2002-2009 годах Сравнительный анализ клинических и экономических. Клинико-статистическая классификация андрологических .

Оперативное лечение рака предстательной железы Влияние фетальных костномозговых мезенхимальных . Патогенное минералообразование в почках .

Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной . Российская система последипломного образования Образовательная программа подготовки резидентов

Уронефрологическая заболеваемость детей в РФ Первые результаты целевой программы диагностики . Оценка мужского репродуктивного здоровья молодежи .

Анализ уронефрологической заболеваемости в РФ Объем выборки для популяционного изучения общей . Морфологические изменения в ткани предстательной .

Николай Алексеевич Лопаткин - основатель НИИ урологии Фундаментальные исследования в НИИ урологии 30 лет НИИ Урологии

Главное меню

Котов С.В., Мамаев И.Э., Юсуфов А.Г., Гуспанов Р.И., Перов Р.А., Беломытцев С.В., Пронкин Е.А., Глинин К.И., Макарченко А.В., Попова М.Б., Шоайдаров М.А., Ахмедов К.К., Сероухов А.Ю.

Позадилонная аденомэктомия (ПлАЭ), описанная Т. Millin в 1945 году, выполняется при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров [1].

Несмотря на развитие малоинвазивных методов лечения, таких как трансуретральная хирургия с применением биполярной резекции или энуклеации аденомотозных узлов предстательной железы (ПЖ) при помощи гольмиевого лазера, ПлАЭ по-прежнему широко используется и остается предпочтительной при объеме ПЖ более 80-100 см3 [2]. Трансуретральная энуклеация гиперплазированных узлов ПЖ гольмиевым лазером имеет результаты схожие с открытой операцией, однако в настоящее время доступность лазерного оборудования в стационарах ограничена из-за его высокой стоимости. Совершенствование технологий и оперативной техники трансуретральной резекции привело к расширению показаний к операциям при больших объемах ПЖ, но вместе с этим - и к увеличению числа «незавершенных» резекций ПЖ и повторных вмешательств.

M.B. Mariano и соавт. выполнили первую лапароскопическую аденомэктомию (ЛА) в 2002 году [3].Данная методика воспроизвела этапы открытой ПлАЭ с привнесением преимуществ лапароскопического доступа. Согласно литературным источникам удовлетворительные результаты также получены при проведении операции лапароскопическим доступом с применениемробот-ассистированной техники и посредством однопортового доступа 6. Однако лишь в единичных публикациях приводится сравнение лапароскопической аденомэктомии (ЛА) с традиционной ПлАЭ.

В настоящей статье приведена сравнительная характеристика ПлАЭ и чрези внебрюшинной ЛА, выполненных в Университетской клинике РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе урологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ г.Москвы в период с 2014 по 2017 гг.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Использовались стандартные показания к хирургическому лечению ДГПЖ, основывающиеся на данных предоперационного исследования. Последнее включало в себя: анкетирование по шкале IPSS (International Prostatic Symptom Score); оценку качества жизни QoL (Quality of Life); определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), проведение стандартных лабораторных исследований крови и мочи, измерение объема ПЖ с помощью ультразвукового исследования; проведение урофлоуметрии; измерение объема остаточной мочи; проведение, по показаниям, уретроцистоскопии для оценки сопутствующих заболеваний (стриктуры уретры, опухоли, камни и дивертикулы мочевого пузыря).

В первую (I)группу вошли 24 пациента, которым выполнена лапароскопическая аденомэктомия (ЛАЭ). Во вторую (II) группу вошли 400 пациентов, которым выполнена позадилонная аденомэктомия.Средние дооперационные значения в I и II группах составили: возраст мужчин 64,8 vs 70.5 лет; объем ПЖ 117 vs 120 cм3 ; Qmax 12.4 vs 8.3 мл/с, IPSS 23 vs 21.6 баллов; QoL 4.5 vs 4.5 баллов. В группе I оперативные вмешательства выполнялись через трансперитонеальный (12 пациентов) и внебрюшинный (12 пациентов) доступы. Техника ПлАЭ давно известна и хорошо описана, в связи с чемостановимся только на деталях лапароскопического варианта операции.

Для статистической обработки все данные о пациентах и результатах лечения внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц Excel. Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием известных статистических методов с применением блока программ Statistica SPPS 13.0 для Windows.

ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Пациент под общей анестезией располагается на операционном столе в положении Тренделенбурга под углом до 10 градусов.Устанавливается уретральный катетер Фолея. При внебрюшинной методике выполняется разрез 2 см по средней линии на 1 см ниже пупка. После вскрытия переднего листка апоневроза и отведения прямой мышцы живота выполняется пальцевая диссекция для доступа к Ретциеву пространству. Брюшина смещается краниально. Затем в направлении лона вводится баллондиссектор, в который инсуффлируется до 800 мл газа под визуальным контролем. После создания рабочего пространства баллон-диссектор удаляется. Расстановка троакаров соответствует таковой при лапароскопической простатэктомии и схематично представлена ниже (рис. 1).

Рис. 1. Расположение троакаров при выполнении лапароскопической аденомэктомии: 1, 2 - троакары 10мм, 3, 4, 5 - троакары 5 мм

Простатическая капсула рассекается по передней поверхности на 5 мм каудальнее шейки мочевого пузыря при помощи монополярной коагуляции поперечным разрезом. Выполняется диссекция аденоматозных узлов по передней и латеральным поверхностям (рис. 2). Вентральная полуокружность уретры на границе с шейкой мочевого пузыря (МП) рассекается поперечно. Выделяется средняя доля ПЖ (при ее наличии). Осуществляется захват средней доли щипцами и тракция ее кпереди (рис. 3). Формируется дугообразный разрез слизистой в проекции шейки мочевого пузыря под средней долей аденомы между 8 и 4 часами условного циферблата.

Рис. 2. Поперечный разрез капсулы предстательной железы и выделение передней поверхности аденоматозного узла

Рис. 3. Тракция средней доли предстательной железы и выделение задней поверхности аденоматозного узла

Разрез углубляется в пределах слоя между аденоматозными узлами и простатической капсулой. Выполняется последовательное выделение долей аденомы по направлению к верхушке железы. Следует дозировано применять коагуляцию на этапе диссекции аденомы в апикальной части с целью предотвращения повреждающего действия на сфинктер уретры. Удаленные аденоматозные узлы погружаются в мешок-экстрактор, который затем извлекается через продолженный разрез в проекции 10 мм порта. Достигается окончательный гемостаз посредством монои биполярной коагуляции, проводится ревизия ложа аденомы на предмет резидуальной ткани. В мочевой пузырь устанавливается 3-х ходовый уретральный катетер Фолея Сh 1822, баллон наполняется на 30-40 мл (рис. 4). Разрез капсулы ПЖ по передней поверхности ушивается непрерывным швом нитью V-loc 2/0 (рис. 5).

Рис. 4. Установка уретрального катетера

Рис.5. Ушивание капсулы предстательной железы

Мочевой пузырь наполняется 150,0 мл физиологического раствора для оценки герметичности швов.Страховой дренаж устанавливается на место одного из латеральных троакаров

При трансперитонеальной методике после вскрытия париетальной брюшины и диссекции тканей в Ретциевом пространстве мочевой пузырь отводится дорзально. Дальнейшие этапы операции аналогичны описанным выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При сравнении периоперационных параметров между двумя группами пациентов не выявлено значимых различий по возрасту, объему ПЖ, суммой баллов IPSS и показателем QoL. В группе ЛАЭ конверсии к открытой операции не потребовалось ни в одном случае. Отмечено 3 осложнения: у одного пациента развилась динамическая кишечная непроходимость, разрешенная консервативно; в другом случае развился психоз на фоне сосудистой патологии головного мозга; у третьего пациента имела место ТЭЛА мелких ветвей на 4-е сутки послеоперационного периода. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. Летальных исходов не было.

Интраоперационная кровопотеря в I группе составила 350 мл (210-420), во II - 235мл (0-1500).Средняя продолжительность дренирования мочевого пузыря в I группе была 7,4 дня, в II группе - 5,2 дня. Улучшение послеоперационных значений Qmax было отмечено в обеих группах. Средний показатель Qmax через 3 месяца после операции в группе I равнялся 22,1±5,04 мл/сек, в группе II - 21,9 (7-53,2) мл/сек (табл. 1).

Таблица 1. Периоперационные характеристики пациентов

Параметры		ЛАЭ	ПлАЭ	р
Средний возраст пациентов, лет		70,5	64,8	> 0,05
Объем предстательной железы до операции, мл		120	117	> 0,05
Qmax, мл/с	До операции	8,3	12,4	> 0,05
Qmax, мл/с	Через 3 месяца после операции	21,9	22,1	> 0,05
Сроки дренирования мочевого пузыря, дни		7,4	5,2	> 0,05
Объем кровопотери, мл		350	235	> 0,05
Средняя продолжительность вмешательства, мин		183	101,2	> 0,05

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным литературы, сравнительные исследования лапароскопической и открытой аденомэктомии показывают преимущества лапароскопии при том, что оба оперативныхметода сопоставимыпофункциональнымрезультатам[8]. Вместе с тем, имеется незначительное число публикаций по этой проблеме с небольшим числом пациентов. Многие исследования не являются сравнительными и носят описательный характер. В большинстве статей при оценке ЛАЭ констатируется низкий процент кровотечений и гемотрансфузий, короткое время послеоперационной ирригации и дренирования мочевого пузыря, короткий срок пребывания пациентов в стационаре, низкая потребность в анальгезии, непродолжительный период реабилитации, а также возможность выполнить пациентам цистолитоэктракцию, герниопластику и дивертикулэктомию при наличии показаний.

Применение лапароскопического оборудования позволяет значительно улучшить визуализацию операционного поля в сравнении с открытой хирургией. По мнению F. Porpiglia и соавт., визуализация уретры является одним из самых больших преимуществ лапароскопической техники, поскольку ее идентификация обеспечивает точный срез, благодаря чему минимизируется риск повреждения сфинктера мочевого пузыря и последующего раз-вития недержания мочи у пациента 10.

Уменьшение интраоперационной кровопотери при ЛАЭ достигается использование прецизионной техники энуклеации и селективной коагуляцией капсулярных кровеносных сосудов, а также спонтанным тромбообразованием в венах под влиянием СО2. Данные факторы способствуют уменьшению продолжительности послеоперационной ирригации мочевого пузыря [9,11].

Осложнения, которыемогут возникать при открытой операции (серомы, абсцессы), главным образом у пациентов с цистостомическими свищами и инфекцией мочевых путей, не встречаются в лапароскопической хирургии [7,12].

К недостаткам лапароскопического доступа можно отнести большее время операции, длительную кривую обучения и материальные расходы. Время лапароскопической операции всегда больше по сравнению с открытым оперативным вмешательством и зависит от опыта хирурга.Эти выводы нашли подтверждение и в нашем исследовании. Установлено, что средние результаты по объему кровопотери и срокам восстановления самостоятельногомочеиспускания в группе лапароскопической аденомэктомии, на опыте 24 операций несколько уступают таковым в группе открытого вмешательства.

Ограничения нашего исследования заключаются в небольшом числе пациентов, ввиду чего невозможно сделать достоверные выводы. В ситуации, когда различия в объективных результатах использованных методик минимальны, в дальнейшемцелесообразно провести сравнительную оценку и по субъективным показателям используя, к примеру, оценку пациентами уровня послеоперационного болевого синдрома. Мыубеждены, что необходимы проспективные исследования с большим числом пациентов, способные определить роль ЛА в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопическая аденомэктомия - довольно сложное оперативное вмешательство, требующее длительного обучения. Данная методика представляет собой приемлемую, безопасную и эффективную альтернативу другим видам хирургического лечения ДГПЖ с функциональными результатами, эквивалентными открытой хирургии, при этом имеющую ряд потенциальных преимуществ для пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Millin TJ. Retropubic prostatectomy: a new extravesical technique: report on 20 cases. Lancet 1945;11:693. doi: 10.1016/S0022-5347(02)80316-0.

5. Sotelo R, Spaliviero M, Garcia-SeguiA, HasanW, Novoa J, Desai MM, et al. Laparoscopic retropubic simple prostatectomy. J Urol 2005;173:757-60. doi: 10.1097/01.ju.0000152651.27143.b0.

6. Rehman J,Khan SA, Sukkarieh T,Chughtai B,WaltzerWC. Extraperitoneal laparoscopic prostatectomy (adenomectomy) for obstructing benign prostatic hyperplasia: transvesical and transcapsular (Millin) techniques. J Endourol 2005;19:491-6. doi: 10.1089/end.2005.19.491.

8. Porpiglia F, Terrone C, Renard J, Grande S, Musso F, Cossu M, et al. Transcapsular adenomectomy(Millin): a comparative study, extraperitoneal laparoscopy versus open surgery. Eur Urol 2006;49:120-6. doi: 10.1016/j.eururo.2007.01.012.

9. A. García-Segui, M. Gascón-Mir. Comparative study between laparoscopic extraperitoneal and open adenomectomy. Actas Urol Esp 2012;36(2):110-116. doi: 10.1016/j.acuroe.2012.04.008.

11. Nianzeng X, Yan Y, Zhang J, Wang J, Tian X, Niu Y, et al. Laparoscopic simple prostatectomy with prostatic urethra preserved for benign prostatic hyperplasia. Chin J Androl 2007;9:19-21. doi: 10.3978/j.issn.2223-4683.2012.02.03.

12. Сероухов А.Ю., Пронкин Е.А., Глинин К.И., Мамаев И.Э. Лапароскопическая аденомэктомия (предварительные результаты). Вестник урологии 2016;(1):24-31. doi: 10.1234/ XXXX-XXXX-2016-1-24-31.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы; позадилонная аденомэктомия; лапароскопическая аденомэктомия

Лапароскопическое удаление аденомы простаты: результативная и безопасная операция

Аденома простаты представляет собой доброкачественную гиперплазию (разрастание) тканей предстательной железы. Эта патология чаще всего развивается на фоне гормональных нарушений у мужчин старшего возраста. Несмотря на доброкачественный характер, опухоль опасна для здоровья, поскольку увеличивает железу в размерах. Она в свою очередь пережимает мочевые пути и сдавливает стенки пузыря. Застой мочи провоцирует развитие инфекций и формирование камней.

На ранних стадиях ограничиваются медикаментозным лечением, но в запущенных случаях показано хирургическое вмешательство. Врач выбирает один из трех его возможных вариантов.

Открытое (чрезпузырная или позадилонная операция).

Лапароскопическое удаление аденомы.

Открытые операции подразумевают полноценное полостное вмешательство, которое имеет высокую травматичность, длительный восстановительный период и большую вероятность осложнений. Более щадящие трансуретральные методы не всегда достаточно результативны. Компромиссным вариантом в этом случае становится лапароскопическая аденомэктомия.

Ход операции

Лапароскопию делают, как правило, под общим наркозом. Доступ к предстательной железе получают через несколько небольших разрезов (проколов) внизу живота без повреждения брюшины. С помощью специального высокотехнического оборудования выполняют необходимые манипуляции. Миниатюрная камера, которая передает сигнал на монитор, дает хирургам-урологам полный визуальный контроль, что обеспечивает четкость действий. Не затрагивая мочевой пузырь, вскрывают капсулу железы и вылущивают слои аденомы. Во время лапароскопии простаты врачи также могут прооперировать и другие сопутствующие патологии: камни в мочевом пузыре, паховые грыжи, дивертикулит мочевого пузыря.

Преимущества лапароскопии перед открытыми операциями

Малая инвазивность и травматичность.

Меньшая кровопотеря в ходе операции.

Отсутствие больших разрезов и, как следствие, крупных рубцов.

Минимальный срок госпитализации.

Ниже вероятность осложнений.

Короткий и менее болезненный восстановительный период.

Нет необходимости принимать мощные наркотические анальгетики после операции.

Удаление аденомы простаты лапароскопией эффективно при гиперплазии крупных размеров.

Особенности восстановительного периода

В финале оперативного вмешательства больному на некоторое время устанавливается мочевой катетер. Выписаться домой можно будет после его снятия или до. В этом случае через день-два нужно будет посетить своего врача для удаления катетера. В послеоперационный период пациенту будут прописаны противомикробные препараты во избежание развития инфекций, питьевой режим. Также следует ограничить физическую активность, особенно ту, которая подразумевает напряжение мышц живота.

После лапароскопии аденомы вплоть до полугода может проявляться недержание мочи, однако это является нормой и не должно вас пугать. Эректильная функция сохраняется, но от половых контактов следует воздержаться первые две недели после операции.

В Государственном центре урологии квалифицированные хирурги проводят все виды операций по удалению аденомы предстательной железы, используя новейшие технологии и современное оборудование. В зависимости от конкретного индивидуального случая больному будет предложен наиболее эффективный сценарий лечения.

18 августа 2020

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна Первого МГМУ имени И.М. Сеченова приглашает на прием к опытным врачам урологам. Чтобы попасть на прием к квалифицированному специалисту, достаточно заполнить короткую онлайн-заявку. Обязательно заполните все поля, включая краткое описание симптомов (графа «Сведения»), уточните - вторичный или первичный прием вас интересует.

Открытая аденомэктомия с высокой эффективностью результата

Аденома простаты (доброкачественная гиперплазия) опасна тем, что в сдавленном пузыре скапливаются остатки мочи. Это провоцирует развитие инфекций и формирование камней в мочевом пузыре и мочеточниках. Для того, чтобы «освободить» систему, нужно уменьшить объем увеличенной предстательной железы, которая их сдавливает. Иногда достаточно медикаментозного лечения, но нередко для эффективного удаления аденомы простаты прибегают к хирургическим вмешательствам.

Виды операций

В зависимости от типа доступа к пораженному органу операции могут быть:

трансуретральными (проводятся с помощью эндоскопических инструментов через мочеиспускательный канал);

открытыми (хирургический разрез делается внизу живота).

Трансуретральный метод является более прогрессивным и распространенным способом удаления аденомы предстательной железы.

Трансуретральные операции

В ходе ТУР в мочеиспускательный канал вводится длинная гибкая трубка, которая оснащена оптическим элементом. Хирург-уролог работает при помощи петли, на которую воздействует электрический ток высокой мощности и частоты. Во время лазерного удаления аденомы разросшуюся ткань вылущивают с помощью гольмиевого лазера, не затрагивая ткани капсулы железы.

Открытые операции на простате

Открытая адэноктомия проводится в основном при значительном размере аденомы. Под общим или спинальным наркозом делается разрез в надлобковой зоне. Непосредственный доступ к предстательной железе может осуществляться одним из двух способов:

В первом случае вскрывается мочевой пузырь, что позволяет добраться до простаты. Этот способ используют, когда есть сопутствующие патологии: большое количество крупных камней, разрастание деноматозной ткани внутри органа. Чрезпузырная операция дает широкий доступ к мочевому пузырю и является простой в техническом плане. Пациент находится в стационаре от 8 до 14 дней. Под контролем врачей постепенно удаляются все дренажи, происходит восстановление мочеиспускательного процесса.

Второй тип вмешательства подразумевает доступ к железе через предпузырный позадилонный участок. Хирург-уролог вскрывает капсулу простаты и инструментально вылущивает аденому. Восстановительный период и вероятность осложнений меньше, чем при чрезпузырной адэноктомии. Срок госпитализации - до 8 суток, в течение которых поэтапно удаляются все дренажи и мочевой катетер.

Послеоперационный период

После операции по удалению аденомы простаты пациент получает противовоспалительные и антибактериальные препараты, а также анальгетики по мере необходимости. Врачи наблюдают за состоянием и функционированием почек, мочевого пузыря. Во избежание появления спаек и застойных процессов уже через день после операции больному необходимо вставать и двигаться.

Также следует придерживаться диеты и питьевого режима:

пить достаточное количество чистой воды;

употреблять пищу, богатую клетчаткой и белком;

избегать продуктов, провоцирующих запоры и повышенное газообразование.

После открытой операции по удалению предстательной железы возможны некоторые осложнения:

стриктура уретры при несоблюдении питьевого режима;

аллергия на анестезию;

Открытые операции на простате имеют мало преимуществ перед трансуретральными методиками, однако в некоторых клинических случаях - это единственный вариант для эффективного лечения заболевания.

В Государственном центре урологии проводятся все виды операций по удалению аденомы простаты. Тщательно изучив конкретный случай, после проведения диагностических мероприятий, врач-уролог предложит больному наиболее подходящую стратегию.

Открытая аденомэктомия

Этот метод хирургического лечения аденомы простаты выполняется только при больших размерах аденомы предстательной железы, повреждении мочевого пузыря или других осложнениях, таких как камни мочевого пузыря или сужение (стриктура) мочеиспускательного канала. Эта операция называется открытой, так как хирург делает разрез внизу живота для того, чтобы достигнуть предстательной железы вместо доступа через мочеиспускательный канал. Во время открытой аденомэктомии удаляют только внутреннюю часть предстательной железы, оставляя внещнюю часть неповрежденной.

Открытая аденомэктомия — самая эффективная терапия для мужчин с критическим расширением предстательной железы. Но при открытой аденомэктомии наиболее высокий риск побочных эффектов. Осложнения этой операции подобны осложнениям при ТУР предстательной железы, но они могут быть более серьезными. Операция требует пребывания в больнице в течение двух-трех дней.

Открытая аденомэктомия - это хирургическая операция по удалению аденомы предстательной железы, которая является причиной мочевых симптомов. При открытой аденомэктомии доктор удалит аденому предстательной железы через разрез ниже пупка. Большинству мужчин после открытой аденомэктомии необходимо пребывание в больнице в течение нескольких дней, а также требуется несколько недель для восстановления.

Открытая аденомэктомия - это один из нескольких методов лечения увеличения предстательной железы (аденомы простаты), состояние также известное как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Другие методы лечения включают: медикаментозную терапию, трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУР), трансуретральную микроволновую терапию, трансуретральную игольчатую абляцию и лазерную хирургию. Открытая аденомэктомия - это наиболее инвазивный из всех методов лечения аденомы предстательной железы.

Для чего это делают?

Открытая аденомэктомия - это процедура для лечения мочевых симптомов, причиной которых является аденома предстательной железы. Эти симптомы включают:

- Частое мочеиспускание
- Увеличенная частота мочеиспускания ночью (никтурия)
- Прерывистое мочеиспускание (остановка и возобновление мочеиспускания)
- Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Открытая аденомэктомия хорошо устраняет мочевые симптомы, но существует высокий уровень риска осложнений по сравнению с другими методами лечения аденомы предстательной железы. Хотя этот метод лечения более сложный чем другие, открытая аденомэктомия может быть лучшим выбором для определенной группы мужчин.

Особенно часто открытая аденомэктомия применяется у мужчин с очень большими размерами аденомы предстательной железы.

Риски

Открытая аденомэктомия может вызвать временные проблемы сразу после хирургической операции, а также может вызывать и долгосрочные осложнения. Риски открытой аденомэктомии включают:

Недержание мочи. У некоторых мужчин открытая аденомэктомия может стать причиной снижения контроля за мочевым пузырем и неотложных позывов к мочеиспусканию. В большинстве случаев это состояние проходит в течение нескольких недель или месяцев.
Сухой оргазм. После аденомэктомии Вы можете достигать оргазма во время секса, но объем спермы будет очень маленьким или сперма вообще отсутствует.
Инфекция мочевых путей. Инфекция мочевых путей, более вероятно, произойдет при длительном применении мочевого катетера и может потребовать лечения антибиотиками или других методов лечения.
Эректильная дисфункция. В некоторых случаях открытая аденомэктомия может стать причиной эректильной дисфункции - неспособность поддерживать эрекцию во время полового акта. У некоторых мужчин через некоторое время эрекция возобновляется, но для многих мужчин эректильная дисфункция является постоянной.
Сужение (стриктура) мочеиспускательного канала (уретры) или шейки мочевого пузыря. При этом состоянии блокируется отток мочи из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу, что вызывает затруднения при мочеиспускании. Это может потребовать дополнительного лечения для устранения сужения уретры.
Обильное кровотечение. Если Вы потеряете слишком много крови во время хирургической операции, то может потребоваться переливание крови. Вы можете сдать Вашу кровь до операции на случай, если потребуется переливание крови, или, если необходимо, Вам перельют донорскую кровь. В некоторых случаях после операции продолжается кровотечение из области хирургического разреза, что может потребовать дальнейшего лечения.
Как подготовиться к открытой аденомэктомии?

Следуйте рекомендациям Вашего доктора о том, что необходимо сделать перед Вашей операцией.

Прекратите или уменьшите прием лекарств, разжижающих кровь. Если Ваш врач предупредил Вас об этом. Примеры включают варфарин (Кумадин) и некоторые нестероидные обезболивающие лекарственные препараты, такие как аспирин, ибупрофен (Advil, Motrin, другие) или напроксен. Ацетаминофен (Парацетамол,Тайленол и другие) обычно не отменяют.
Не ешьте или ничего пейте после полуночи в ночь перед Вашей операцией.
Примите только те лекарства, которые Ваш доктор Вам назначил, с маленьким глотком воды, утром перед Вашей операцией.
Ваш доктор может попросить Вас сделать клизму, для того чтобы очистить Ваш кишечник утром перед операцией, или другие рекомендации для подготовки к операции.

Что Вы можете ожидать?

Открытая аденомэктомия обычно занимает от полутора до трех часов. Это хирургическая операция проводится только в условиях стационара и требует Вашего пребывания в больнице в течение двух - трех дней.

Перед операцией Ваш доктор даст Вам один из двух видов анестезии.

Наркоз - это означает, что во время операции Вы будете без сознания.
Анестезирующее средство вводят в Ваш позвоночник, что означает, что во время операции Вы будете в сознании, но боли чувствовать не будете.
Во время процедуры

Как только анестезирующее средство подействует, Ваш доктор может осмотреть стенку предстательной железы при помощи эндоскопа, который вводят через половой член (цистоскопия).

Ваш доктор введет трубку (катетер) в мочевой пузырь, для того чтобы дренировать мочу. После того, как операционное поле было побрито и обеззаражено, доктор сделает разрез ниже пупка. В зависимости от методики, которую использует Ваш доктор, он также может сделать разрез через мочевой пузырь, чтобы достигнуть предстательной железы.

Если у Вас также есть грыжа или проблемы с мочевым пузырем Ваш доктор может также использовать операцию как возможность устранить их.

Как только Ваш доктор удалил Вашу предстательную железу, у Вас будет две временных дренажных трубки, которые вводятся через проколы кожи рядом с операционной областью. Одна трубка идет непосредственно в Ваш пузырь (надлобковый дренаж), а другую трубку вводят в область предстательной железы (тазовый дренаж).
После того, как аденома предстательной железы была удалена, и дренажные трубки установлены в Вашем мочевом пузыре и в области предстательной железы, Ваш доктор послойно ушьёт операционную рану при помощи стежков или специальных скрепок.

После операции.

В восстановительной палате Ваши дренажные трубки будут тщательно контролироваться. Чтобы оказать давление на область операции для прекращения кровотечения, Ваш доктор может ввести в мочевой пузырь надувной баллон. Для профилактики образования кровяных сгустков Вам будут постоянно орошать мочевой пузырь соляным раствором.
Вам будут вводить внутривенно лекарственные препараты для обезболивания. А для профилактики образования кровяных сгустков Вам оденут эластичные чулки или забинтуют ноги эластичным бинтом.
Ваш доктор может удалить Ваш мочевой катетер прежде, чем Вы возвратитесь домой; или Вам, возможно, будет необходимо сохранить катетер в течение нескольких дней после операции.
На следующий день после Вашей операции Ваш доктор разрешит Вам ходить вокруг кровати и продолжать регулярные упражнения для ног, в то время как Вы находитесь в кровати.
Большинство мужчин отпускают домой чрез два или три дня после операции. Когда Ваш врач решит, что Вас можно отпустить домой, удаляют тазовую дренажную трубку. Вам необходимо вернуться к Вашему доктору через одну или две недели для удаления скрепок, если Ваш доктор использовал их для ушивания операционного разреза.
Надлобковая дренажная трубка в мочевом пузыре остается в течение нескольких дней после того, как Вас отпустили домой. Обычно ее удаляют в кабинете врача в поликлинике или в больнице через пять дней после операции.
Удостоверьтесь, что Вы понимаете послеоперационные рекомендации, которые Вы должны выполнять и любые ограничения. Вы должны возвращаться к Вашему уровню физической активности постепенно. Вы можете вернуться к нормальной, активной жизни через четыре или шесть недель после операции.

Вам необходимо посещать Вашего врача несколько раз, чтобы удостовериться, что все в порядке после операции. Большинство мужчин посещают врача через шесть недель после операции, и затем повторно через несколько месяцев. Если Вас что-то беспокоит, то Вам необходимо посещать своего врача чаще или как можно быстрее.

Большинство мужчин может возобновить сексуальную активность через шесть - восемь недель после операции. После аденомэктомии оргазм во время секса может сохраняться, но при этом выделяется очень мало или не выделяется спермы вообще.

Открытая аденомэктомия - это эффективное лечение мочевых симптомов, которые вызываются аденомой предстательной железы. Хотя открытая аденомэктомия является очень инвазивным методом лечения аденомы предстательной железы, серьезные осложнения редки и сравнимы с другими методами лечения аденомы предстательной железы.

Аденомэктомия чрезпузырная

Разработку чреспузырной аденомэктомии связывают с именами Е. Fuller (1895), P.J. Freyer (1901), С.П. Федорова (1908). К преимуществам данного вида оперативного лечения относят возможность выполнения при любом типе роста и размерах аденомы простаты. Специальными показаниями к данной операции служат большие или множественные камни мочевого пузыря, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, наличие деформации лобковых костей, препятствующей позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, что делает проблематичным выполнение ТУР простаты.

Кровотечение после удаления узлов гиперплазии может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляют временным тампонированием ложа на 5-7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формальдегида (формалина ♠ ), 10% растворе этилового спирта, водорода пероксида или растворе аминокапроновой кислоты. Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевой пузырь по уретре устанавливают постоянный баллонный катетер, а также надлобковый дренаж, переднюю стенку мочевого пузыря ушивают до дренажа. Ряд авторов предпочитает ограничиться дренированием мочевого пузыря по уретре и ушивают его наглухо. При умеренном и выраженном кровотечении его останавливают с помощью постоянных или съёмных гемостатических швов. Предложено большое число методов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии. Обычно на простатическое ложе в зоне шейки мочевого пузыря спереди от уретрального катетера накладывают 2-3 поперечных кетгутовых шва. Дополнительный гемостаз достигают натяжением наполненного уретрального баллонного катетера на 3-4 ч. Предложено несколько вариантов постоянных гемостатических швов на ложе простаты. Наиболее известные из них: глубокий кисетный шов, формируемый вокруг введённого в мочевой пузырь катетера Фолея, глубокие швы, накладываемые на края капсулы и слизистой оболочки мочевого пузыря, глубокие поперечные кетгутовые швы, накладываемые на шейку мочевого пузыря спереди от уретрального катетера.

К достоинствам чреспузырной аденомэктомии относят возможность одномоментного выполнения этой операции вместе с пособием по поводу сопутствующих урологических заболеваний. Так, при сочетании аденомы простаты с камнем нижней трети мочеточника, уретероцеле, опухолью или дивертикулом мочевого пузыря аденомэктомию осуществляют сразу после выполнения семультанной операции. Лишь в отдельных случаях, если операция по поводу сопутствующего заболевания протекала с техническими сложностями и чревата возникновением послеоперационных осложнений, а также при наличии тяжёлых расстройств сердечно-сосудистой или лёгочной системы или при других тяжёлых интеркуррентных заболеваниях у ослабленных больных пожилого возраста, операционное вмешательство проводят в два этапа. Сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем проводят аденомэктомию.

Внепузырная позадилонная аденомэктомия получила развитие благодаря работам Van Stocrum (1909), А.Т. Лидского (1922, 1950) и Т. Миллина (1945). Эта операция показана при неосложнённых формах аденомы простаты и при большом объёме аденомы простаты с преимущественным внепузырным ростом. Но этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно. Достоинство операции — отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Позадилонная аденомэктомия противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле, а также камнях интрамурального отдела мочеточника.

Недостатки позадилонной аденомэктомии — глубина операционного поля, возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, а также тазового тромбофлебита. Согласно сводным данным, летальность при проведении этой операции составляет 0,7-9,0%.

Промежностная аденомэктомия, впервые проведённая в 1834 г. Guthrie и усовершенствованная в 1903 г. Young, в настоящее время имеет лишь историческое значение, её выполняют в редких случаях при наличии специальных показаний. До последнего времени основным показанием к промежностной аденомэктомии считали невозможность выполнения чреспузырной или позадилонной аденомэктомии из-за грубой рубцовой деформации передней брюшной стенки и лобковых костей. Некоторые авторы в качестве рекомендаций к промежностной аденомэктомии указывают на множественные конкременты или кисты, локализованные в заднем отделе простаты. Широкое внедрение методов эндоскопической хирургии и, в первую очередь ТУР простаты, существенно сузило показания к этому виду оперативного лечения.

Учитывая возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого помимо медикаментозного лечения с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и стараются раньше их активизировать.

Питание больных 2-3 дня после операции щадящее, малыми порциями. Пища должна быть богата белками и витаминами. Объём выпитой и введённой парентерально жидкости должен составлять 2000-2500 мл в зависимости от массы тела. Строго учитывают диурез, постоянно контролируют азотовыделительную функцию почек. Тщательно следят за функцией кишечника, сначала способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза за 2 сут), а затем назначают послабляющие средства, одновременно проводя терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводят исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови и проводят инфузионную терапию с учётом количества жидкости и дефицита электролитов.

Послеоперационные осложнения наблюдают у 12,5-23,02% больных, которым проведено открытое оперативное лечение аденомы простаты. Из ранних урологических осложнений необходимо отметить кровотечение (0,7-10%) и гнойно-воспалительные осложнения (10,3%). Иногда послеоперационный период осложнён желудочно-кишечным кровотечением (0,29%), острой сердечно-сосудистой недостаточностью (3,95%), инфарктом миокарда (0,29%), эмболией лёгочной артерии (0,2-3%), инсультом (0,14%), тромбофлебитом вен нижних конечностей (0,71%).

Несмотря на усовершенствование техники аденомэктомии, послеоперационная мочевая инфекция остаётся серьезной проблемой. Частота бактериурии после чреспузырной аденомэктомии превышает 20%, поэтому начатая в предоперационном периоде антибактериальная терапия должна быть продолжена, причём несколько суток после оперативного вмешательства предпочтение отдают парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральному приёму. Следует ещё раз подчеркнуть важность определения присутствующей мочевой инфекции, её чувствительности к антибиотикам. С этой целью во время обследования больного необходимо выполнение бактериологического исследования мочи, которое рекомендуют делать минимум дважды: при поступлении больного в отделение и непосредственно перед операцией. Это связано с тем, что в стационаре после катетеризации или эндоскопических исследований в предоперационном периоде может измениться микрофлора мочевых путей. Наиболее действенны в лечении современных госпитальных штаммов бактерий цефалоспорины 3-го и 4-го поколения и фторхинолины. Наилучшие результаты в борьбе с госпитальной инфекцией достигают терапией цефалоспоринами в комбинации с аминогликозидами. Применение закрытых систем дренирования мочевого пузыря снижает риск обострения мочевой инфекции, но полностью не устраняет возможность её возникновения. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде — это острый (или обострение хронического) пиелонефрит (6,18%), цистит (9,47%), эпидидимоорхит (0,6-13%), фуникулит (0,29%), уретрит. Нагноение послеоперационной раны наблюдают в 3-7% случаев. Возникновение гнойно-воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы после аденомэктомии нередко связано с наличием хронической мочевой инфекции, что создаёт угрозу развития уросепсиса (1,0%), наиболее грозное проявление которого — бактериемический шок. Причина острого восходящего пиелонефрита, как правило, — недостаточное дренирование мочевого пузыря, особенно после операции по поводу аденомы простаты с ретротригональным ростом, сопровождающимся сдавлением мочеточников.

Интерес представляет вопрос о целесообразности двусторонней вазорезекции при аденомэктомии в качестве профилактики гнойно-воспалительных осложнений органов мошонки, который остаётся предметом дискуссий. Многие авторы указывают на необходимость вазорезекции в качестве профилактики острого орхоэпидидимита.

После аденомэктомии различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) кровотечения. Первичные кровотечения возникают в первые сутки после операции и связаны с недостаточным гемостазом. Поздние кровотечения могут возникать в течение всего послеоперационного периода. Их основная причина — местный фибринолиз, развивающийся под воздействием фибринолизина и плазмина простаты и урокиназы. Эти вещества разрушают образующийся фибрин, активизируют фибринолиз и оказывают действие на I, II, V, VI факторы свёртываемости крови. Лечение кровотечения заключается в компрессии простатического ложа раздутым баллоном уретрального катетера на фоне постоянного орошения мочевого пузыря антисептическими средствами и парентерального введения ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) и активатора образования тромбопластина ( этамзилат ).

Большое внимание в послеоперационном периоде уделяют состоянию свёртывающей и антисвёртывающей системы крови. Профилактика тромбоэмболических осложнений после аденомэктомии, которая у 50% больных развиваются или во время операции, или в первые сутки после неё, должна быть начата ещё в предоперационном периоде. Наиболее широкое распространение из средств специфической профилактики получил гепарин ♠ , лечение которым проводят при повышенном риске возникновения послеоперационных тромбоэмболий. Введение небольших доз гепарина ♠ (5000 ЕД за 2 ч до операции, а затем 5000 ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней) снижает вероятность развития тромбоэмболии лёгочной артерии и ДВС-синдрома и при этом не нарушает коагуляционных свойств крови и не увеличивает риска возникновения операционных и послеоперационных кровотечений.

Одна из причин длительно незаживающего надлобкового мочепузырного свища помимо образования «губовидного» свища — недостаточное восстановление мочеиспускания и сохранение в той или иной степени ИВО после операции. Это осложнение может быть обусловлено неполным удалением узлов гиперплазии или образованием в области простатического ложа «клапана» из обрывков оставшейся ткани, что в ряде случаев требует эндоскопической коррекции.

Стриктура простатического отдела мочеиспускательного канала и стеноз шейки мочевого пузыря как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии наблюдают в 0,4-7,1% случаев как результат грубого травматичного выделения узлов гиперплазии, сопровождающегося разрывами капсулы, шейки мочевого пузыря или отрывом мочеиспускательного канала. На возникновение этого осложнения влияет степень воспалительного процесса в области простатического ложа и сроки дренирования мочевого пузыря (слишком малые или очень большие). Различные варианты органических послеоперационных осложнений приведены в классификации Н.А. Лопаткина (1987).

Недержание мочи в послеоперационном периоде наблюдают у 1-2% больных и в большинстве случаев оно носит временный характер. Аденомэктомия снижает сократительную способность внутреннего сфинктера на 50% в связи с органическими или функциональными изменениями в нём после операции. Восстановить функцию сфинктера позволяет консервативная терапия с применением дуплекса ♠ , алоэ древовидного листьев (алоэ ♠ ), трифосаденин (аденозинтрифосфат натрия ♠ ) и неостигмина метилсульфата на фоне физиотерапии. Оценить состояние сфинктера и выявить сопутствующие функциональные расстройства со стороны детрузора (нестабильность) позволяет комплексное УДИ. Вместе с тем грубое повреждение наружного поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала во время операции может привести к стойкому недержанию мочи, лечение которого затруднительно и часто оказывается неэффективным.

В отдалённые сроки после аденомэктомии у 1-2% больных наблюдают рецидив аденомы простаты. Истинный рецидив аденомы простаты, который обычно возникает через 5-6 лет и более после операции следует дифференцировать с так называемым ложным рецидивом, возникающим через несколько месяцев после оперативного лечения и обусловленным неудалённой в ходе операции остаточной тканью аденомы. В ряде случаев при наличии выраженной симптоматики и ИВО показана повторная операция. Наиболее эффективный метод лечения — это ТУР простаты независимо от первоначального способа аденомэктомии.

Читайте также: