Влияние депрессии на инфаркт миокарда. Влияние поведения врача на инфаркт миокарда

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Проблема обезболивания - одна из важнейших при лечении инфаркта миокарда (ИМ). Конечный результат интенсивной терапии во многом зависит от эффективности аналгезии [3, 4, 29, 47]. Чем выраженное и продолжительнее болевой синдром, тем больше опасность развития тяжелых осложнений [1, 2, 21, 42, 44]. Главной задачей обезболивания является смягчение стрессорной реакции при минимальном угнетающем действии медикаментов на системы кровообращения и дыхания [19, 20, 49]. Снижение или полное купирование болевого стресса способствуют уменьшению числа осложнений и более благоприятному течению заболевания [22, 54]. В настоящее время для купирования болевого синдрома у больных ИМ используется большое количество лекарственных средств с различными механизмами действия [48].

Наркотические аналгетики (НА)

Аналгетики - это лекарственные средства, обладающие специфической особенностью ослаблять или устранять чувство боли [56]. Среди них наиболее мощными по действию являются НА.

Морфин гидрохлорид является основным представителем группы НА. Используется внутривенно в дозе 3-5 мг, внутримышечно или подкожно - 10-20 мг. Наибольший обезболивающий эффект развивается в зависимости от способа введения через 30-60 минут. Полного обезболивания обычно удается достичь в 15-30% случаев, неполного - в 40-60%. В настоящее время морфин реже используется для обезболивания больных ИМ ввиду возможности развития негативных эффектов (угнетение дыхательного центра, тошнота, рвота, парез желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания и т.п.) [45].

Другим НА, часто используемым для обезболивания ИМ, является промедол [20]. Препарат по своим свойствам близок к морфину, но меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает рвотный центр и центр блуждающего нерва. Разовая доза при внутривенном и внутримышечном введении у больных ИМ составляет 10-20 мг.

Наиболее популярным НА является фентанил [50]. Это синтетический НА, с выраженным аналгетическим действием (в 100 раз превосходит морфин). При внутривенном введении препарата в дозе 0,05-0,1 мг (1-2 мл 0,005% раствора) эффект наступает через 1-3 минуты и продолжается в течение 15-30 минут [45]. Характеризуется коротким периодом действия (около 30 минут). При внутривенном введении в дозе 0,1-0,5 мг может вызвать резкое угнетение дыхания, ригидность грудной клетки, брадикардию.

В последние годы для обезболивания ИМ все чаще используются пентазоцин, нубаин, трамал [21, 31]. Пентазоцин (фортрал) является слабым антагонистом опиатов. Способен снимать угнетающее действие на дыхание фентанила, сохраняя аналгезию. Длительность аналгезии при введении препарата в дозе 30 мг в среднем составляет 3-4 часа. Нубаин является аналгетиком синтетическою ряда. Обезболивающий эффект после внутривенного введения 10-20 мг наступает через 3-5 минут, после внутримышечного - через 5-10 минут. Длительность эффекта - 4-6 часов. Препарат вводится, в среднем, 3-4 раза в сутки [32]. Хорошие результаты обезболивания ИМ отмечаются при использовании трамадола в средней дозе 1,4 мг/кг (достигнуто достаточное обезболивание в 58,8% случаев) [31]. Препарат более безопасен по сравнению с морфином и промедолом, поэтому его более целесообразно использовать у больных пожилого возраста с умеренным болевым синдромом или с сердечной недостаточностью.

Внутривенные и внутримышечные инъекции НА и их аналогов, как правило, малоэффективны при разрывах сердечной мышцы и затяжном течении инфаркта миокарда [5, 47]. Морфин, промедол в небольших дозах вызывают угнетение спастических рефлекторных реакций коронарных сосудов, тогда как при применении больших доз этих препаратов проявляется противоположный эффект - повышение тонуса и спастические реакции венечных сосудов [37]. Кроме того, наркотические аналгетики в больших дозировках оказывают выраженный отрицательный инотропный эффект, вызывают снижение артериального давления и брадикардию [56].

При возникновении депрессии дыхания вследствие использования НА, необходимо 1 мл налоксона (0,04 мг) развести в 9 мл изотонического раствора и ввести внутривенно. При отсутствии эффекта следует повторно вводить препарат в той же дозировке каждые 1-2 минуты до восстановления и нормализации дыхания [31]. Следует помнить, что использование с целью снижения дыхательной депрессии аналептиков, увеличивает потребность нервных клеток в кислороде и ведет к гипоксии. Применение специфических антидотов типа налорфина снимает не только депрессию дыхания, но и аналгезию [20, 56].

Нейролептаналгезия (НЛА)

При купировании болевого синдрома у больных ИМ необходимо блокировать не только центральные, но и клеточные, эндокринные и вегетативные реакции организма на повреждающие воздействия [29, 33]. Эта задача может быть решена с помощью НЛА - сочетанного применения аналгетика и нейролептика. НЛА оказывает селективное воздействие на клетки зрительного бугра, подбугорной области, ретикулярную формацию, вызывая потерю болевой чувствительности, состояние психического и двигательного покоя без наступления сна. В качестве нейролептика обычно используется дроперидол [45]. Препарат вызывает выраженное нейровегетативное торможение, оказывает противошоковый эффект, обладает противорвотным действием [34], Аналгетическим компонентом чаще всего служит фентанил, но может использоваться другой препарат (трамал, ненаркотические аналгетики). Существует готовая смесь - таламонал, которая содержит 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола в 1 мл. Обезболивающий эффект НЛА можно усилить предварительным введением 10-15 тыс. ЕД гепарина [22].

НЛА обеспечивает хорошее обезболивание у большинства больных. У больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей соматической патологией при использовании классической НЛА выявляются нарушения функции внешнего дыхания [23, 26]. Чтобы при проведении НЛА избежать угнетения дыхания, целесообразно усиливать ненаркотический компонент (анальгин, баралгин, трамал и т.п.) [22, 43, 50].

Атаролгезия

Атаралгезией называют метод комбинированного использования транквилизаторов и НА (например, 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,5% раствора седуксена) [44]. Клиника атаралгезии сходна с клиникой нейролептаналгезии, но характеризуется меньшими нарушениями дыхания и гемодинамики, что позволяет широко использовать данную методику у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией [43]. Наибольшее применение для атаралгезии из транквилизаторов получил седуксен (диазепам, реланиум) [31, 37, 41]. Препарат не оказывает прямого влияния на миокард, но кратковременно уменьшает общее периферическое сопротивление, благодаря чему может несколько снижаться артериальное давление и сердечный выброс. Препарат параллельно с торможением поведенческих проявлений ноцицептивных реакций значительно уменьшает прессорные реакции артериального давления и тахикардию, усиливает кардиохронотропный эффект барорефлекса и модулирующую функцию "аналгетических" систем среднего мозга. В качестве аналгетика чаще всего используются фентанил, промедол, пентазоцин в обычных или несколько уменьшенных дозировках (возможно использование других препаратов) [28, 31].

Клофелин

Клофелин (клонидин) - водорастворимый препарат, легко проникающий через гематоэнцефалический барьер. Обладает селективными альфа-2-адреностимулирующими свойствами. Имеющиеся данные позволяют рекомендовать препарат для включения в комплекс аналгетических средств, используемых при болевом синдроме у больных с инфарктом миокарда [28]. Помимо обезболивающего эффекта клофелин способен обеспечивать уменьшение работы поврежденного миокарда путем уменьшения адренергических воздействий на сердце. Использование препарата показано у больных с артериальной гипер- и нормотензией. Его применение ограничено при наличии артериальной гипотензии. По мнению В.А. Михайловича и соавт. [28], клофелин, обладающий одновременно аналгетическим и гемодинамическим свойствами, может занять промежуточную позицию между собственно аналгетическими препаратами и специфическими способами лечения ИМ, в основе действия которых лежит уменьшение нагрузки на миокард.

Средства для ингаляционного наркоза

Наиболее широко для обезболивания у больных ИМ используется закись азота [45]. Аналгезирующее действие закиси наступает при концентрации 35-45 об.%. Утрата сознания наблюдается при концентрации, равной 60-80%, но не у всех пациентов. Закись азота обладает достаточным аналгетическим эффектом при купировании болевого синдрома у большинства пациентов с ИМ. В концентрациях до 80% она практически безвредна для организма. Использование более высоких концентраций ведет к развитию гипоксии. Хотя закись азота принято считать одним из традиционных способов обезболивания при ИМ, в настоящее время имеется ряд публикаций, заставляющих более осторожно подходить к ее использованию. Выявлено, что закись азота способна вызывать сужение эпикардиальных коронарных артерий и усугублять повреждение сердечной мышцы с последующим уменьшением насосной функции сердца [15, 60].

Другие средства для ингаляционного наркоза (пентран, трилен и др.) в настоящее время используются редко для проведения обезболивания у больных ИМ или применяются по определенным показаниям (необходимость выключения сознания при кардиоверсии, выполнение болезненных манипуляций, проведение искусственной вентиляции легких и т.п.) [37]. Это обусловлено необходимостью использования специальной наркозной аппаратуры и специфическими особенностями препаратов (способность сенсибилизации миокарда и т.п.) [28].

Электрообезболивание

Транскраниальная электроаналгезия представляет собой воздействие электрическим током на структуры головного мозга, которое способно вызывать состояние обезболивания или снижать интенсивность болевых ощущений [30]. Механизм возникновения аналгезии при электростимуляционных способах обезболивания связан с активацией эндогенных опиатных структур. Это приводит к высвобождению опиоидных пептидов, в частности, бета-эндорфина, концентрация которого в плазме и спинномозговой жидкости возрастает в несколько раз. Кроме того, стимуляция толстых периферических афферентных волокон угнетает интернейроны головного мозга и не позволяет болевым импульсам, проводящимся по тонким А-cигма и С-волокнам, достигать центральной нервной системы. Рекомендуемые параметры: частота 1000-2000 Гц, длительность импульсов - 0,15-0,20 мсек, величина среднего тока - от 0,1 до 3,0 мА. Длительность процедуры электрообезболивания составляет 40-60 минут 1 раз в день в первые трое суток заболевания. Аналгетическое действие развивается не сразу, а через 10-15 минут [37]. Эффект одной процедуры сопровождается длительным аналгетическим последействием (2-24 часа).

Транскраниальная электроаналгезия позволяет получить достаточный уровень обезболивания у большинства больных ИМ (купирующий эффект 84,3%) [41]. При этом отмечается нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания. Методика достаточна эффективна и безопасна, практически нe имеет противопоказаний.

Большим достижением в обезболивании некупирующегося ангинозного статуса стала эпидуральная блокада (ЭБ) [14, 28]. При ЭБ местными анестетиками (МА) развивается блокада передних и задних корешков спинного мозга. Взаимодействуя с мембраной нервной клетки, МА препятствуют возникновению нервного импульса и обратимо блокируют его проведение по нервному волокну. Но следует сказать, что применение ЭБ имеет определенные ограничения, связанные с развитием специфических осложнений и наличием технических трудностей при ее выполнении [26, 36, 40].

Симпатическая блокада сопровождается развитием дилатации артерий и артериол, снижением венозного тонуса, уменьшением венозного возврата к сердцу и снижением артериального давления [7]. При этом происходит значительное снижение общего периферического сопротивления (на 5-20%), ударного объема сердца (на 10-30%), артериального давления (на 15-33%) [47]. В связи с повышением тонуса парасимпатической системы и развитием рефлекса Бейнбриджа у больных развивается урежение частоты сердечных сокращений.

Фармакологическая денервация сердца и его десимпатизация в физиологических пределах оказывает благотворное влияние на систему кровобращения [6, 23]. Уменьшение коронарного кровотока, которое наблюдается после снижения среднего аортального давления, компенсируется снижением работы миокарда за счет уменьшения пред- и постнагрузки и уменьшения частоты сердечных сокращений. ЭБ МА на уровне Th1-6 способна в определенной степени увеличивать диаметр стенозированных коронарных артерий [55], не влияя при этом на их нестенозированные сегменты и не вызывая вазодилатации мелких коронарных сосудов [40]. Высокая ганглионарная блокада симпатических волокон стимулирует коллатеральное кровообращение миокарда, что может в определенных условиях способствовать улучшению питания в зоне ишемии и повреждения, снижает давление в правых полостях сердца и легочных сосудах [19].

ЭБ МА не оказывает прямого влияния на внутрисердечную проводимость даже у больных с исходными ее нарушениями. В ряде исследований отмечено, что под влиянием ЭБ происходит снижение потребления кислорода миокардом и улучшение функций левого желудочка, улучшение оксигенации артериальной крови в связи со снижением внутрилегочного венозного шунта, нормализация регионарной гемодинамики, благотворные изменения вязкостных параметров крови посредством регуляции транскапиллярного обмена [35, 46, 59].

Обычно в эпидуральное пространство (ЭП) на уровне Тh1-6 вводится 4 мл 2% лидокаина или 3-5 мл 2-2,5% раствора тримекаина [58]. Для пролонгирования эффекта введение повторяют каждые 2 часа (2-5 раз в сутки). Суточная доза может достигать 2 г [43]. ЭБ МА полностью купирует болевой синдром уже через 5-10 минут после введения препарата. Частота сердечных сокращений при этом уменьшается, в среднем, на 6-8 в минуту, систолическое артериальное давление - на 10-15 мм рт. ст. Более того, у ряда больных наблюдается быстрое обратное развитие признаков инфаркта миокарда. Недостатками ЭБ МА является относительно короткий период действия, риск повреждения спинного мозга и развитие тахифилаксии.

Открытие в центральной нервной системе опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов позволили более эффективно использовать ЭБ для лечения болевого синдрома у больных ИМ. Введение в эпидуральное пространство (ЭП) минимальных доз НА вызывает длительную и избирательную блокаду болевой импульсации и практически не влияет на другие виды чувствительности [25, 28, 53].

При эпидуральном введении НА у больных ИМ происходит нормализация показателей гемодинамики и внешнего дыхания, снижение количества катехоламинов, увеличение почасового диуреза и улучшение показателей электрокардиограммы в динамике [39]. Через 1 час после введения отмечается восстановление физиологического равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы [11]. Эпидуральная аналгезия морфином в дозе 2-5 мг оказывает положительное влияние на биомеханику дыхания и газообмен [8, 10]. ЭБ НА в грудном отделе позволяет значительно улучшить качество обезболивания и увеличить его продолжительность при купировании болевого синдрома [10]. Но широкому внедрению в практику препятствует ряд факторов: 1) высокий риск повреждения спинного мозга; 2) возможность развития отсроченной депрессии дыхания; 3) необходимость привлечения высококвалифицированных анестезиологических кадров. Для снижения риска проведения аналгезии была разработана методика проведения ЭБ НА у больных ИМ в люмбальном отделе [5, 13].

При погрешностях в технике проведения ЭБ возможна перфорация твердой мозговой оболочки и случайное интратекальное введение препарата, ранение венозного сплетения или спинномозгового корешка [40]. При нарушении принципов асептики могут развиться гнойные осложнения. Помимо этого, ЭБ НА имеет специфичные побочные эффекты. Это депрессия дыхания, транзиторная задержка мочеиспускания, кожный зуд, тошнота, рвота [38].

Основной опасностью при эпидуральной блокаде является незамеченная пункция твердой мозговой оболочки с последующем введением значительного количества МА или НА в субарахноидальное пространство [37]. Истечение ликвора является очевидным признаком субарахноидальной пункции. При этом истечение идет с постоянной частотой капель, и ее температура равна температуре тела. При подозрении на перфорацию твердой мозговой оболочки следует иглу извлечь и снова ввести на сегмент выше или ниже. Для определения характера вытекающей по катетеру жидкости можно использовать пробу с 25% сульфосалициловой кислотой или с лакмусовой бумажкой [40]. При развитии тотального спинального блока основные усилия должны быть направлены на немедленное проведение искусственной вентиляции легких и быстрое достижение вазопрессорного эффекта [38]. ЭБ необходимо проводить в случаях если имеется [11]:
1. Болевой синдром, оцениваемый не менее чем в 4 балла, при том, что внутримышечные и/или внутривенные введения НА не дали полного обезболивающего эффекта (интенсивность боли оценивается по 5-балльной шкале).
2. Затяжное течение инфаркта миокарда.
3. Рецидивирующий инфаркт миокарда.
4. Наличие в М-комплексе на ЭКГ зубца S+ на фоне высокой интенсивности болевого синдрома, что специфично для угрожающего разрыва миокарда.
5. Эпистенокардитический перикардит или формирующаяся острая аневризма сердца с выраженным болевым синдромом.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными противопоказаниями принято считать:
1) воспалительные изменения в области предполагаемой пункции;
2) наличие генерализованной инфекции (сепсис);
3) тяжелый шок (обосновано использование ЭБ НА на фоне параллельно проводимой интенсивной терапии);
4) повышенную чувствительность к препаратам для проведения эпидуральной блокады.

К относительным противопоказаниям относят:
1) деформации или другие изменения позвоночника, создающие препятствия для выполнения пункции-катетеризации эпидурального пространства;
2) заболевания центральной или периферической нервной системы;
3) глубокую артериальную гипотонию (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность);
4) гипокоагуляцию.

В связи с усовершенствованием методики проведения эпидуральной блокады и получением новых клинических данных, круг противопоказаний может сужаться. Так, долгое время антикоагуляционная терапия считалась противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии из-за риска развития эпидуральной гематомы. Ряд исследований и наш собственный опыт проведения ЭБ на фоне антикоагулянтной терапии у больных ИМ свидетельствует о незначительном риске развития этого осложнения у исследуемой категории пациентов [13].

ЛИТЕРАТУРА

Препарат выбора при тревожно-депрессивных расстройствах у пациентов кардиологов

Применение Грандаксина (тофизопама) в кардиологической практике позволит облегчить психологическое состояние и улучшить качество жизни пациентов с ИБС и АГ, снизить риск постинфарктных осложнений и летальности и ускорить реабилитацию.

Среди заболеваний, наиболее опасных для жизни и здоровья населения нашей планеты в ближайшие годы, первые места принадлежат ишемической болезни сердца (ИБС) и депрессиям. Сочетание же этих болезней значительно ухудшает клинический и социальный прогноз каждой из них. Доля пациентов, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, среди больных ИБС варьируется от 12 до 47%. При этом исходный уровень депрессии и личностной тревожности у этой категории пациентов является даже более существенным фактором, сказывающемся на качестве жизни, чем число коронарных артерий с более чем 50%-ной окклюзией.

В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия является независимым фактором риска ИБС и должна рассматриваться в одном ряду с дислипидемией, артериальной гипертонией и курением. Было установлено, что не только сформировавшаяся депрессия, но и наличие ее отдельных симптомов, являются патогенетическим звеном сердечно-сосудистых заболеваний, которое имеет не меньшее значение, чем вторичный эмоциональный отклик на болезнь.

Особенно большое значение эмоциональное состояние пациента имеет в постинфарктный период. Влиянию социально-психологического статуса и интегрального показателя «качество жизни» на течение ИБС после острого инфаркта миокарда посвящены многие публикации в нашей стране и за рубежом. В частности, показана прямая связь между качеством жизни и развитием повторных инфарктов миокарда и/или рецидивирующим его течением. Установлено, что депрессия является достоверным прогностическим признаком смерти в течение 6-18 месяцев после развития инфаркта миокарда, в 4 раза повышая летальность таких больных.

Тревожно-депрессивные расстройства являются фактором риска развития сердечных заболеваний, но также доказана и обратная взаимосвязь. Например, тревожные расстройства играют важную роль в возникновении нарушений ритма сердца. В.В. Мурашко и соавторы при экспериментально-психологическом исследовании выявили достоверные различия личностного профиля ММРJ у больных ИБС с аритмиями и без них, свидетельствующие о недостаточной эффективности устранения тревоги и глубокой дисгармоничности личности у первых. Более чем у четверти больных с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями диагностировали тревожно-фобический и депрессивный синдромы.

Таким образом, расстройства психоневрологического и сердечно-сосудистого профиля тесно взаимосвязаны и должны восприниматься в комплексе. Своевременная диагностика тревожно-депрессивных нарушений у коронарного больного и выбранный способ лечения нередко определяют исход основного заболевания.

Атипичные боли: проблема дифференцирования органической и психогенной кардиалгии

В последние годы в нашей стране неуклонно увеличивается число больных с психоэмоциональными нарушениями, что связано с особенностями социально-экономической ситуации и условиями современной жизни. Чаще всего наблюдаются невротические расстройства, протекающие с тревогой, депрессией и соматовегетативными нарушениями.

Такие больные, как правило, обращаются за помощью к врачам общего профиля или специалистам в области соматической патологии, в том числе кардиологам. Доля больных с психогенно обусловленными невротическими расстройствами в общемедицинской практике составляет от 10 до 50%. Среди больных с тревожными расстройствами преобладают пациенты, у которых психоэмоциональные нарушения сопровождаются симптомами со стороны внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы.

Вопрос о связи атипичных болей, возникающих без видимой причины, с органическим поражением миокарда продолжает обсуждаться. Многие авторы полагают, что необъяснимые боли в грудной клетке (не имеющие непосредственной связи с нагрузкой и четкой приступообразности, не купирующиеся приемом нитроглицерина) носят психосоматический характер и в подавляющем большинстве случаев связаны с тревожными и/или тревожно-депрессивными расстройствами . Некоторые исследования показывают, что подобные нарушения диагностируются примерно у 80% пациентов.

Необходимость дифференциальной диагностики кардиальных и некардиальных болей, вызванных тревожными расстройствами, очевидна, а цена ошибки, в том числе в денежном выражении, может быть достаточно велика. Так, статистика госпитализаций по подозрению на острый коронарный синдром показывает, что инфаркт диагностировался только в 22% случаев. При проведении анализа психологического статуса пациентов с атипичным болевым синдромом, у всех из них диагностируются невротические нарушения: тревожно-фобический, тревожно-депрессивный и ипохондрический синдромы.

Исходя из того, что невротическую составляющую не всегда возможно исключить или отделить от основного коронарного заболевания, назначение вегетокооретирующих и противотревожных препаратов играет немаловажную роль в успехе комплексной терапии.

Грандаксин (тофизопам) - препарат выбора при невротических расстройствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

В настоящее время в кардиологической практике для коррекции психовисцеральных взаимоотношений наиболее часто используются производные бензодиазепинов. Сегодня известно около 2 тысяч веществ этой химической структуры, однако активно используются только около полутора десятков препаратов.

Для кардиологов наибольший интерес представляет атипичный представитель бензодиазепинового ряда - Грандаксин (тофизопам), известный в Европе более 20 лет как транквилизатор с анксиолитическими свойствами.

Грандаксин (тофизопам) является производным 2-3-бензодиазепина и отличается от «классических» 1-4-бензодиазепинов расположением атомов азота. Это отличие в структуре определяет особенности фармакологических и клинических свойств препарата.

Грандаксин (тофизопам) имеет следующие особенности:

выраженный вегетокорригирующий эффект;
мягкое анксиолитическое действие;
мягкое антидепрессивное действие;
слабое психостимулирующее действие (улучшает логическую память, вербальную аргументацию, психическую производительность);
отсутствие седативного и миорелаксирующего эффекта;
хорошая переносимость препарата пациентами;
отсутствие привыкания при курсовом применении.

Необходимо отметить, что препарат не обладает кардиотоксическим эффектом. Напротив, доказано его благоприятное влияние на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде.

Проведен целый ряд исследований, которые подтвердили эффективность и хорошую переносимость Грандаксина (тофизопама) у больных ИБС и артериальной гипертензией.

Клинические доказательства эффективности Грандаксина

Применение Грандаксина для лечения ИБС

В ходе работы, проведенной специалистами Саратовского государственного медицинского университета, изучающей влияние депрессии на течение ИБС и возможности коррекции психовисцеральных взаимоотношений при этом заболевании, было показано, что у 34% больных стабильной стенокардией напряжения наблюдался сформировавшийся синдром психологической депрессии, выраженность которого нарастала параллельно усугублению коронарной недостаточности. Результаты корреляционного и регрессионного анализа свидетельствуют о сильной прямой зависимости длительности преходящей безболевой ишемии миокарда от выраженности психологической депрессии, что обосновывало включение в комплекс противоишемической терапии Грандаксина (тофизопама) — анксиолитика со стимулирующей активностью.

Терапия Грандаксином (тофизопамом) наряду со значительным снижением уровня депрессии привела к уменьшению продолжительности ишемии миокарда за сутки, существенно более значимому, нежели на фоне традиционной противоишемической терапии. Это подтвердило целесообразность использования препаратов этого ряда для комплексного лечения ИБС, протекающей на фоне психологической депрессии.

Применение Грандаксина в комплексной реабилитации больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда

Исследование, проведенное специалистами Волгоградского государственного медицинского университета на пациентах с диагностированными тревожно-депрессивными расстройствами в раннем постинфарктном периоде, показало, что применение Грандаксина (тофизопама) привело не только к нормализации психологического статуса, но и к положительной динамике объективного состояния: росту фракции сердечного выброса, увеличению дистанции ТШХ, снижению индекса сократительной способности миокарда.

Кроме того, обнаружено, что Грандаксин (тофизопам) опосредованно влияет на электрическую стабильность миокарда за счет нормализации баланса между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы.

Таким образом, применение Грандаксина (тофизопама) в составе базисной терапии ХСН улучшает не только физическое функционирование больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих тревожные, аффективные расстройства, умеренные проявления вегетативной дисфункции, инсомнические нарушения, но и улучшает качество жизни пациентов (их психологический и социальный статус), сокращает сроки реабилитационного периода, позволяет лучше адаптироваться к окружающей действительности и вновь стать полноценным членом общества.

Применение Грандаксина в лечении артериальной гипертонии

Известно, что АГ является типичным психосоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психосоматозов , а у пациентов с АГ часто регистрируются тяжелые формы функциональных расстройств, в случае женщин, это, например, климактерический синдром . Пациентки в постменопаузе составляют около половины всех больных с АГ.

Специалисты из Ставропольской государственной медицинской академии провели исследование эффективности селективного анксиолитика Грандаксина (тофизопама) в комплексной терапии АГ у женщин с нарушениями менструального цикла.

У пациенток с вегетативными расстройствами и тревожно-фобическими симптомами после трехнедельной терапии Грандаксином (тофизопамом) улучшились показатели жизненного тонуса и настроения, снизилась тревожность, выраженность вегетативных нарушений, улучшился суточный профиль по САД. Это является подтверждением мнения авторов о значительном влиянии на уровень АД у женщин в перименопаузальном периоде активации симпатоадреналового отдела вегетативной нервной системы.

Чрезвычайно важно то, что имеется аддитивность взаимодействия Грандаксина (тофизопама) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), применяемых при лечении АГ.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что применение Грандаксина (тофизопама) в кардиологической практике позволит облегчить психологическое состояние и улучшить качество жизни пациентов с ИБС и АГ, снизить риск постинфарктных осложнений и летальности, ускорить реабилитацию и улучшить долгосрочный прогноз.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ в кардиологической практике

Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. В последние годы появились доказательства того, что депрессия является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). В то же время у части больных ИБС депрессия может развиться вторично, как реакция личности на тяжелое соматическое заболевание. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, распространенность депрессии среди больных ИБС составляет приблизительно 20%.

У больных ИБС депрессия не только отягощает клиническое состояние и затрудняет реабилитацию, но и сокращает продолжительность жизни. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что депрессия повышает риск коронарных катастроф и коронарной смерти у больных ИБС. Уровень смертности у пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии.

Несмотря на широкую распространенность, депрессия у кардиологических больных в большинстве случаев не распознается и не лечится. Это влечет за собой многократные обращения к кардиологу, все новые и новые обследования, причем как больной, так и его лечащий врач оказываются не удовлетворенными результатами лечения. Такая ситуация обусловлена в первую очередь тем, что больные, как правило, не предъявляют собственно депрессивных жалоб, таких, как подавленное настроение и утрата интересов. В клинической картине превалируют хронический болевой синдром (кардиалгия), различные нарушения сна, повышенная утомляемость, снижение активности, нарушение аппетита, изменение веса, снижение работоспособности, проблемы с концентрацией внимания, снижение полового влечения, панические атаки или перманентные вегетативные расстройства. Описанная симптоматика характерна для так называемой соматизированной или скрытой, маскированной депрессии [1].

Определенную роль в гиподиагностике депрессии у кардиологических больных играет тот факт, что кардиологи не в полной мере владеют техникой обследования депрессивных больных. Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, в том числе субъективных (на вопросы отвечает сам больной). Среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии наиболее известны Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983) и Опросник депрессии Бека (А. Beck, 1961). Многократное применение психометрических шкал позволяет изучить динамику состояния больных на фоне лечения. Учитывая отрицательное влияние депрессии на прогноз, скрининг в целях выявления депрессии целесообразно проводить среди наиболее уязвимых категорий больных ИБС — больных нестабильной стенокардией, лиц, у которых наблюдались острые коронарные синдромы, в том числе ИМ, а также пациентов, перенесших операцию АКШ.

Согласно принятой на сегодня концепции, депрессии легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных может лечить кардиолог или врач общей практики. Это стало возможным благодаря появлению в последние годы целого ряда новых высокоэффективных антидепрессантов, не обладающих в отличие от классических трициклических антидепрессантов (амитриптилина и др.) выраженной поведенческой токсичностью и негативным побочным действием на сердечно-сосудистую систему.

Применение трициклических антидепрессантов у кардиологических больных крайне нежелательно из-за соматотропных эффектов этих препаратов, в том числе вследствие их влияния на проводящую систему сердца. Назначение этих препаратов в терапевтических дозах сопровождается удлинением интервалов PQ, QRS и QT, особенно у пациентов с исходными нарушениями проводимости [2]. Было показано, что трициклические антидепрессанты, блокирующие быстрые натриевые каналы, проявляют свойства гуанитидинподобных антиаритмических средств класса IА, которые, по данным ряда исследований, в том числе Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (1992), повышают уровень смертности у больных ИБС. Среди побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов и значительно ограничивающих их применение в кардиологии, — рефлекторная тахикардия. Результаты широко известного Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что у больных с установленной ИБС следует избегать назначения препаратов, повышающих частоту сердечных сокращений (ЧСС), поскольку увеличение ЧСС коррелирует с увеличением смертности у этой категории больных. Очевидно, что трициклические антидепрессанты не стоит также назначать пациентам, у которых высок риск развития ИБС. Еще одним неблагоприятным побочным эффектом трициклических антидепрессантов является ортостатическая гипотония, наиболее выраженная в первые две недели терапии и особенно характерная для пожилых больных. Нельзя не учитывать также и неблагоприятные поведенческие эффекты, возникающие на фоне лечения трициклическими антидепрессантами, — сонливость, снижение уровня внимания, ухудшение памяти, затруднение интеллектуальной деятельности, нарушение тонкой координации движений. Стремясь минимизировать описанные выше побочные эффекты, врачи нередко назначают трициклические антидепрессанты в очень малых дозах (например, 1/4-1/2 таблетки амитриптилина в день), которых недостаточно для получения антидепрессивного эффекта (минимальная терапевтическая доза амитриптилина составляет 2-3 таблетки в сутки). Многочисленные соматотропные и поведенческие эффекты трициклических антидепрессантов связаны с их неселективностью — влиянием на несколько групп рецепторов ЦНС (α ₁ -адренорецепторы, серотониновые, мускариновые и гистаминовые Н1-рецепторы).

В отличие от препаратов первого поколения современные антидепрессанты обладают селективностью и в этой связи лишены многих побочных свойств, характерных для трициклических антидепрессантов.

В число новых антидепрессантов входят:

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт);
селективные стимуляторы обратного захвата серотонина: тианептин (коаксил);
тетрациклические антидепрессанты: миансерин (леривон);
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: милнаципран (иксел).

Селективные антидепрессанты обладают достаточно высокой антидепрессивной активностью. По выраженности антидепрессивного действия они несколько уступают классическим трициклическим антидепрессантам, однако превосходят их, когда речь идет о переносимости и безопасности применения. В связи с этим селективные антидепрессанты могут рассматриваться как препараты первого ряда у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пожилых больных.

Наиболее широко сегодня используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы тормозят обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона и не оказывают существенного влияния на другие нейромедиаторы. Свое название СИОЗС получили из-за большей селективности в отношении блокирования обратного захвата серотонина, чем обратного захвата норадреналина (по меньшей мере в 10 раз). Кроме того, СИОЗС имеют незначительное сродство к α ₁ -адренорецепторам, м-холинорецепторам, гистаминовым Н1-рецепторам, что обеспечивает их хорошую переносимость. СИОЗС в отличие от трициклических антидепрессантов не обладают способностью к блокированию медленных натриевых каналов, в связи с чем они более безопасны при передозировке.

Препараты группы СИОЗС имеют благоприятный кардиальный профиль. Так, в исследовании S. Roose и соавт. [3], изучавших безопасность СИОЗС у больных ИБС с сопутствующей депрессией, было показано, что 7-недельная терапия флуоксетином в дозе 60 мг/сут не вызывала каких-либо кардиальных осложнений, не влияла на уровень артериального давления (АД), проводимость и желудочковую эктопическую активность и сопровождалась статистически достоверным снижением ЧСС на 5 уд/мин. Надо отметить, что 47% больных, включенных в исследование, перенесли ранее ИМ.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями преимущества СИОЗС особенно отчетливо проявляются в сопоставлении с трициклическими антидепрессантами. Проспективное рандомизированное контролируемое 6-недельное сравнительное исследование пароксетина (в суточной дозе до 40 мг) и нортриптилина у больных ИБС с депрессией, перенесших ИМ не ранее чем за 3 месяца до включения в исследование, наглядно показало преимущества СИОЗС [4]. Терапия пароксетином не сопровождалась статистически значимыми изменениями уровня АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости. По причине кардиальных осложнений из исследования досрочно выбыли только один больной из группы пароксетина и 7 больных из группы нортриптилина (всего в исследовании участвовал 81 больной). На фоне нортриптилина было отмечено увеличение средней ЧСС на 11% (с 75 до 83 уд/мин), наблюдалось также статистически значимое увеличение случаев ортостатической гипотонии и нарушений процесса реполяризации миокарда, по данным ЭКГ. При этом препараты были одинаково эффективны в отношении купирования депрессивных нарушений у больных ИБС.

В 1999 году были опубликованы данные исследования Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial [5], целью которого было изучение эффективности и безопасности одного из препаратов группы СИОЗС — сертралина — и его влияния на кардиальный профиль у больных с клинически выраженной депрессией, развившейся после ИМ. В исследование были включены больные, перенесшие ИМ (через 5-30 дней после инфаркта) с фракцией выброса 35% и более. 16-недельная терапия сертралином в дозе 50-200 мг/сут не оказала существенного влияния на уровень АД, ЧСС, проводимость миокарда и фракцию выброса левого желудочка.

Хотя все СИОЗС имеют сходный механизм действия, тем не менее отдельные препараты этой группы различаются по химической структуре, а также по степени связывания с несеротониновыми рецепторами ЦНС, то есть по степени селективности. Наибольшей селективностью в группе СИОЗС обладает циталопрам. Высокая селективность препарата обеспечивает его хорошую переносимость и безопасность у наиболее уязвимых групп больных (пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, органическими поражениями ЦНС). Согласно нашим данным, применение циталопрама в терапевтической дозе 20 мг/сут у больных ИБС, перенесших ИМ, не сопровождается кардиотоксическими эффектами — колебаниями АД, ЧСС, нарушениями сердечного ритма и проводимости, в том числе по данным суточного мониторирования ЭКГ. Метаанализ нескольких исследований, в которых приняли участие более 1400 пациентов, получавших циталопрам (30% были в пожилом возрасте), показал, что циталопрам не оказывает значимого влияния на продолжительность интервалов PQ, QRS, QT и процессы реполяризации миокарда [6]. Циталопрам обладает минимальным по сравнению с другими антидепрессантами риском межлекарственных взаимодействий и потому хорошо комбинируется с препаратами, которые регулярно принимают пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (β-блокаторами, нитратами, антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками).

Для лечения депрессий легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных рекомендуются следующие дозы СИОЗС: циталопрам (ципрамил) — 20 мг/сут, пароксетин (паксил) — 20 мг/сут, сертралин (золофт) — 50 мг/сут, флуоксетин (прозак) — 20 мг/сут, флувоксамин (феварин) — 50 мг/сут. Эти дозы являются начальными и в то же время могут рассматриваться как оптимальные терапевтические при депрессиях легкой и средней тяжести. Таким образом, кардиологу или врачу общей практики при назначении СИОЗС в большинстве случаев не требуется проводить титрацию дозы. Важно учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: выраженный антидепрессивный эффект СИОЗС отмечается к концу первых двух недель терапии. Желательно проинформировать об этом больного, с тем чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта. В случае недостаточной эффективности указанные выше дозы могут быть увеличены.

Препараты группы СИОЗС обладают не только антидепрессивным, но и противотревожным (анксиолитическим) действием, в связи с чем они эффективны при наличии у больных сопутствующей тревожной симптоматики, при панических атаках, фобических синдромах. Некоторые представители СИОЗС оказывают также мягкое активирующее действие (например, циталопрам, флуоксетин).

Побочные эффекты СИОЗС минимальны, особенно при назначении препаратов в рекомендованных дозах. При применении СИОЗС отмечались побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (сухость во рту, тошнота, диарея), а также сонливость, головные боли, головокружение, тремор, потливость. Эти побочные эффекты возникают редко, как правило, в первые две недели лечения, и редуцируются самостоятельно. В большинстве случаев отмены препарата не требуется.

По клинической эффективности к СИОЗС близок милнаципран (иксел) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Для этого препарата характерно наряду с антидепрессивным умеренное активирующее действие. Седативный эффект выражен незначительно. Терапевтические дозы милнаципрана для лечения депрессий легкой и средней степени тяжести — 50-100 мг/сут.

Тетрациклический антидепрессант миансерин (леривон) считается «мягким» антидепрессантом. Механизм его действия заключается в блокаде пресинаптических адренорецепторов, препарат блокирует также серотониновые и гистаминовые H1-рецепторы. Миансерин оказывает мягкий антидепрессивный, а также выраженный седативный эффекты. Назначается перед сном в дозе 15-60 мг. В терапевтических дозах антихолинергические побочные эффекты миансерина выражены в меньшей степени, чем у трициклических антидепрессантов.

В последние годы, помимо СИОЗС, в кардиологической практике широко используется тианептин (коаксил). По химической структуре препарат относится к атипическим трициклическим антидепрессантам, а по механизму действия является селективным стимулятором обратного захвата серотонина. Тианептин обладает антидепрессивным, противотревожным и активирующим эффектами, безопасен при терапии депрессий у пожилых людей и больных с сердечно-сосудистой патологией. Препарат не вызывает клинически значимой ортостатической гипотонии, не влияет на уровень АД, ЧСС, уровень сахара в крови и другие гематологические показатели [7]. Тианептин рекомендуется в дозе 37,5 мг/сут (1 таблетка 3 раза в день), при необходимости дозу можно увеличить до 50 мг/сут.

Лечение коморбидной депрессии у кардиологических больных, особенно у больных, перенесших острые коронарные инциденты и операции на сердце, не только приводит к улучшению психического состояния, но и сопровождается положительной динамикой клинического и функционального статуса больных, улучшает качество жизни, сокращает сроки реабилитации и возвращения больных к трудовой деятельности. Следует также предположить, что лечение депрессии у больных ИБС оказывает положительное влияние на прогноз. В настоящее время проводятся два больших исследования — SADHART и ENRICH, видимо, через несколько лет можно будет более определенно ответить на вопрос, способствует ли лечение депрессии после ИМ снижению смертности у больных ИБС?

Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система

Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота сопутствующей депрессии составляет 22- 33% [1—4]. Депрессия может также рассматриваться и как фактор риска развития кардиальной болезни [5—8]. Поэтому целесообразно более досконально исследовать связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи. Это позволит повысить эффективность лечения и, возможно, улучшить прогноз.

Связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Чтобы оценить, насколько депрессии и беспокойства связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно использовать классические эпидемиологические принципы. Главные критерии, используемые для подобной оценки, — прочность связи, наличие дозозависимого отношения, последовательность сочетания. Некоторые из исследований, посвященных связи между сердечно-сосудистой болезнью и депрессией, относительно хорошо контролируются, проспективны по замыслу, используют структурированные клинические интервью в качестве диагностического инструмента, учитывают другие факторы риска развития ИБС, а также контролируют демографические факторы [6—15]. Согласно этим исследованиям, относительный риск наличия большой депрессии или депрессивных симптомов для прогрессирования сердечно-сосудистой болезни или сердечно-сосудистой смертности колеблется от 1,5 до 4,5. Эти показатели, весьма высокие для эпидемиологических исследований, демонстрируют достаточно прочную связь между депрессией и ИБС.

Пока нет исследований, которые показали, что пациенты с более серьезной депрессией страдают также и более тяжелой формой сердечно-сосудистой болезни. Чрезвычайно малое число проспективных исследований не позволяет установить, действительно ли ИБС чаще возникает у пациентов, которые первоначально находились в угнетенном состоянии, но не имели признаков сердечно-сосудистой болезни. Пока еще нет доказательств того, что адекватное лечение депрессии приводит к уменьшению последующих кардиальных событий. Два исследования: ENRICHO (Enhanced Recovery in Coronary Heart Disease) и SADHART (Sertralin Antidepressant Heart Attack Recovery Trial), которые сейчас проводятся, в ближайшее время должны принести результаты.

В то же время показано, что у пациентов с более высоким уровнем беспокойства развивается более тяжелая форма ИБС. Kawachi и соавторы [16] опубликовали данные проспективного исследования фобического беспокойства и риска развития ИБС, в котором приняли участие 34 тыс. мужчин, у которых исходно не было симптомов сердечно-сосудистого заболевания. Выявленный относительный риск фатальной ИБС с учетом возраста пациента оказался достоверно выше у лиц с высоким уровнем тревожности, даже при условии коррекции с учетом других потенциально вредных переменных. Интересно, что увеличился только показатель риска внезапной смерти. Kubansky [17] ссылается на данные 10 проспективных исследований, в ходе которых подтвердилась связь беспокойства с коронарной болезнью сердца.

Предложена концептуальная модель (рис.) патофизиологии механизма действия острого и хронического напряжения при ИБС [18]. Психический стресс, острый или хронический, через центральную нервную систему вызывает ряд физиологических реакций, таких как повышение уровня циркулирующих катехоламинов, частоты сердечных сокращений и кровяного давления, а также активации тромбоцитов. Влияние этих реакций на деятельность сердечно-сосудистой системы определяется факторами фона, такими как атеросклероз, предшествующий инфаркт миокарда, гипертрофия миокарда, нарушения сократительной функции левого желудочка. Гиперкатехолемия, тахикардия и повышение АД приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, могут вызвать развитие стенокардии, инфаркта миокарда, аритмий, внезапную смерть.

Свидетельства в пользу этой концептуальной модели действия стресса при ИБС весьма обширны. В ходе многих исследований была выявлена гипоталамопитуитарно-адреналовая гиперфункция у не получающих медикаменты пациентов с большой депрессией. Эти исследования показали повышение концентрации кортикотропинвысвобождающего фактора (CRF) в спинно-мозговой жидкости, неадекватное подавление секреции кортизола после применения дексаметазона. При посмертном исследовании мозга депрессивных пациентов получены также прямые свидетельства увеличения в гипоталамусе числа CRF-нейронов. Кроме того, у многих пациентов с большой депрессией выявляется гиперфункция симпатоадреналовой системы. О гиперсекреции норадреналина у пациентов с депрессией свидетельствует повышение в плазме концентрации норадреналина и его метаболитов в моче 25.

Возможные механизмы влияния депрессии и беспокойства на прогрессирование коронарной болезни сердца

Согласно представленной патофизиологической модели, имеются основания предположить, что увеличенный симпатический тонус является основным механизмом, определяющим неблагоприятный прогноз при беспокойстве и депрессии у пациентов с КБС. Kawachi и соавторы [30] опубликовали результаты измерения вариабельности частоты сердечных сокращений у 581 человека в возрасте от 47 до 56 лет без ИБС и сахарного диабета. Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась при глубоком дыхании и определялась как допустимое отклонение последовательных интервалов между 2 последовательными R-волнами на электрокардиограмме при нормальном синусовом ритме, это отражает баланс симпатического и парасимпатического влияния на сердце. Высокая вариабельность частоты сердечных сокращений наблюдается у здоровых людей, тогда как у пациентов с ИБС или сердечной недостаточностью может выявляться значительное уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений.

У мужчин с высоким уровнем фобического беспокойства отмечена более высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое (p = 0,25). После классификации пациентов по возрасту, средней частоте сердечных сокращений и индексу массы тела оказалось, что у лиц с высоким уровнем фобического беспокойства вариабельность частоты сердечных сокращений достоверно ниже (p = 0,03). Эти данные говорят о том, что фобическое беспокойство сочетается с нарушением сердечного автономного контроля и может быть связано с увеличением риска внезапной кардиальной смерти.

Однако беспокойство ли вызывало уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений или наоборот, до сих пор неясно. Кроме того, у исследователей не было возможности исключить присутствие субклинической ИБС в процессе обследования пациентов. Оценка вариабельности частоты сердечных сокращений осуществлялась по короткой по длительности регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), принимая во внимание, что во множестве предыдущих исследований использовалась 24-часовая регистрация ЭКГ. Однако полученные результаты оказались весьма интересны.

Риск последующих кардинальных событий для пациентов с сердечной болезнью изучался в ходе многочисленных исследований. Показана его связь с уменьшением вариабельности частоты сердечных сокращений и/или увеличенным симпатическим тонусом. Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений наблюдалась у угнетенных пациентов при сравнении с неугнетенными. Среди больных с подтвержденной ИБС уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений при регистрации ЭКГ в течение 24 часов чаще выявлялось у угнетенных пациентов, чем у пациентов без депрессии при наличии у последних коронарной болезни примерно одинаковой степени тяжести. Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о недостаточном парасимпатическим тонусе, что, возможно, служит фактором риска возникновения желудочковых аритмий, повышения агрегации тромбоцитов и увеличения сердечно-сосудистой смертности.

R. Krinayaphong с соавторами [31] изучили изменения в вариабельности частоты сердечных сокращений в повседневной жизни у пациентов с ИБС, но без клинической депрессии. Исследование подтвердило, что у пациентов с ИБС с более высоким баллом депрессии вариабельность частоты сердечных сокращений ниже. Те же данные относительно влияния депрессии на вариабельность сердечного ритма у больных ИБС получены Hathway SR McKineley [32]. Пациентов группировали с применением Миннесотской многопрофильной индивидуальной шкалы депрессии. Важно отметить, что клинически ни один пациент не был угнетен. Однако результаты исследования показали, что стандартное отклонение интервалов (SDNN) было более низким, а средняя частота сердечных сокращений оказалась выше у пациентов с более высоким баллом депрессии (р=0,009 и р=0,003 соответственно). Средняя частота сердечных сокращений и SDNN были единственными демографическими или клиническими факторами, которые обусловливали различие между группами. Авторы приписывали полученные результаты уже установленной связи между депрессией и риском выживания у пациентов с КБС. Клиническая важность этого исследования обусловлена тем, что оно позволило выявить взаимоотношения между тенденцией к депрессии и расстройствами в вариабельности частоты сердечных сокращений у населения, которое очевидно клинически не угнетено.

Ишемия миокарда как ответ на психический стресс

Несколько исследований показали, что пациенты с ИБС отвечают на пробу с острым психическим напряжением развитием миокардиальной ишемии [33, 34]. У 50% пациентов с ИБС и положительными тестами с физической нагрузкой при использовании радионуклидных методов выявлены признаки ишемии миокарда в ответ на психологический стресс-тест. Jiang и соавторы [33] в течение 5 лет вели наблюдение за 126 больными. У пациентов, у которых ишемия исходно вызвана острым психическим стрессом, в течение последующих 5 лет отмечалась значительно более высокая частота последующих фатальных и нефатальных кардиальных событий, независимых от возраста, исходной фракции изгнания левого желудочка и инфаркта миокарда в анамнезе. Это исследование предполагает, что связующим звеном между психическим напряжением и неблагоприятными кардиальными событиями является ишемия миокарда. Исследование PIMI (Psycho-physiologic Investigations in Myocardial Ischemia) выявило те же самые закономерности.

Острые психические реакции напряжения и хронические реакции, описанные ранее у пациентов с депрессией и беспокойством, имели ряд общих признаков. В PIMI были исследованы также отношения между вариабельностью частоты сердечных сокращений и ишемическими реакциями на нервно-психическое напряжение [35]. Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась до и в ходе проведения психологического стресс-теста у 147 больных ИБС. У 47 пациентов выявлялись радионуклидные или ЭКГ-признаки ишемии при нервно-психическом напряжении. Анализ вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о нарушении автономных реакций у пациентов, у которых ишемия развивалась в ответ на нервно-психическое напряжение. При проведении стресс-теста у пациентов с ишемией как ответ на нервно-психическое напряжение выявлялось более выраженное уменьшение вариабельности сердечного ритма по сравнению с теми же показателями у пациентов без ишемии. Эти данные говорят о том, что ишемические реакции на нервно-психическое напряжение сочетались с избыточной симпатической активацией и/или недостаточной вагусной. Таким образом, увеличение риска кардиальных инцидентов у пациентов с сердечной патологией может быть частично обусловлено психическим напряжением и сопутствующими нарушениями в сбалансированности автономной нервной системы. Кроме того, острые психические стрессы и хронические депрессии и беспокойства могут иметь сходные патофизиологические механизмы в плане предрасположения пациентов к сердечно-сосудистым катастрофам и дополнять друг друга.

Влияние депрессии и тревоги на функциональное состояние тромбоцитов

Неблагоприятные воздействия депрессии на сердечно-сосудистые заболевания могут также опосредоваться через тромбоцитарные механизмы. Тромбоциты имеют рецепторы для катехоламинов и серотонина (5-НТ). Увеличенные уровни катехоламинов, такие как те, что были выявлены при депрессии, могут вызвать активацию тромбоцитов, включая их агрегацию и развитие острого коронарного синдрома. При активации тромбоциты высвобождают гранулы, которые могут содержать хемотоксичные и митогенные факторы, вызывающие перемещение лейкоцитов и других факторов, таких как тромбоцитарный фактор и серотонин. Эти факторы стимулируют и привлекают другие тромбоциты, вызывают вазоконстрикцию. Увеличение внутриклеточного свободного кальция, плотность рецепторов, связывающих 5-НТ2, уменьшение участков транспортирования серотонина, предрасполагающие к увеличенной агрегации тромбоцитов, были описаны у пациентов с депрессией.

Весьма наглядно влияние, оказываемое психологическим состоянием больных на агрегацию тромбоцитов у пациентов, готовящихся к плановым большим оперативным вмешательствам. Большинство больных накануне операции испытывают волнение, страх, у ряда больных выявляется депрессивная симптоматика, что отражается на состоянии вегетативной нервной системы и агрегационной способности тромбоцитов.

Влияние депрессии и беспокойства на ведение пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием

Общепринятой концепции ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими депрессией и беспокойством не существует. Прежде всего необходимо усовершенствовать диагностику этих заболеваний — большинство депрессий и тревожных расстройств у соматических больных остаются невыявленными как в амбулаторном звене, так и на уровне стационара. Чтобы оценить влияние лечения антидепрессантами на выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, течение ИБС, гипертонической болезни, трудоспособность, восстановление после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, необходимо проведение дополнительных клинических исследований.

А.А. Кириченко, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Читайте также: