Эффективность парагарда и мирены. Стоимость и фертильность внутриматочных средств

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

К третьему поколению внутриматочных контрацептивов относятся гормонсодержащие внутриматочные системы (ВМС), из которых наибольший клинический интерес представляет левоноргестрелсодержащая внутриматочная рилизинг-система "Мирена" (ЛНГ-ВМС), сочетающая в себе свойства гормональной и внутриматочной контрацепции.

Левоноргестрел (ЛНГ) - синтетический гестаген из группы 19-норстеро-идов, прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектами и слабыми андрогенными свойствами. Гестагены подавляют митотическую активность эндометрия, вызывая раннюю секреторную трансформацию, а при длительном использовании - гипотрофию и атрофию слизистой оболочки тела матки, что, в свою очередь, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Помимо этого, гестагены сгущают цервикальную слизь, уменьшают объем крипт и, тем самым, препятствуют проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в полость матки.

Ряд исследований был проведен с целью решения вопроса - отмечается ли торможение процессов овуляции при применении "Мирены"? Большинство исследователей едины во мнении, что в процессе контрацепции овуляторная функция яичников не подавляется. По мнению M.Coleman, на протяжении 1-го года до 78,5% менструальных циклов бывают овуляторными, и лишь в небольшом проценте случаев отмечается торможение процессов овуляции с последующим развитием НЛФ. Для подавления овуляции концентрация ЛНГ в периферической крови должна быть не менее 50 мкг/сут, а на фоне ЛНГ-ВМС суточная доза гормона в периферическом кровотоке составляет 20 мкг/сут. Согласно исследованиям T.Luukkainen, в течение 1-го года контрацепции "Миреной" имеют место несколько вариантов реакции яичников:

1) ановуляция со снижением продукции эстрадиола;

2) ановуляция с повышением продукции эстрадиола;

3) овуляторный цикл с НЛФ;

4) двухфазный овуляторный цикл.

Согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований индекс Перля в процессе контрацепции "Миреной" равен 0,1-0,2. Например, итоги крупного эпидемиологического исследования, проведенного в Финляндии, включившего 17 360 женщин, применявших "Мирену" в течении 5 лет, подтвердили высокую контрацептивную эффективность рилизинг-системы с индексом Перля 0,18. Учитывая столь высокую контрацептивную эффективность ЛНГ-ВМС, некоторые исследователи приравнивают ее к хирургической стерилизации.

Основной механизм действия "Мирены" реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация ЛНГ. Медленное высвобождение гормона из резервуара приводит к истончению слизистой оболочки матки, атрофии эндометриальных желез и, как следствие - к снижению функциональной активности эндометрия. Всеми авторами подчеркивается характерный морфологический признак - децидуализация клеток стромы эндометрия на фоне атрофии железистого компонента.

Результатом локального действия ЛНГ является полное прекращение циклических изменений в эндометрии, характеризующееся отсутствием менструаций у 20-25% женщин через 12 мес контрацепции, а, по данным некоторых исследователей, - до 50% женщин. Использование термина "аменорея" для оценки отсутствия менструаций на фоне ЛНГ-ВМС является неприемлемым, так как данное состояние не является заболеванием, ввиду отсутствия нарушения функции яичников или гипоталамо-гипофизарной системы, и полностью обратимо.

Возникновение скудных межменструальных кровянистых выделений является типичным при использование чистых гестагенов и отражает переходное состояние эндометрия от активного к атрофическому. По мнению I.Cameron, определенную роль в этом играет повышение проницаемости и ломкости сосудов эндометрия и изменения в спиральных артериях. P.Zhu и соавт. предполагают, что одной из причин нерегулярных кровянистых выделений на фоне применения "Мирены" может быть снижение активности VIII фактора свертывания крови в эндометрии по сравнению с исходным. Доказано, что антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ-ВМС реализуются посредством влияния высоких доз ЛНГ на концентрацию эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторов (ПР) в эндометрии. Матерал и методы исследования Обследованы 73 пациентки в возрасте от 27 до 48 лет, обратившиеся в центр для подбора метода контрацепции. На основании комплексного обследования с учетом данных анамнеза, репродуктивного поведения, ранее использованных методов контрацепции были отобраны 39 женщин, не имевших противопоказаний к назначению внутриматочной контрацепции с применением ЛНГ-ВМС и желающих ее использовать. Критериями исключения служили противопоказания к применению гормонсодержащих ВМС:

• беременность или подозрение на нее;
• злокачественные новообразования органов репродуктивной системы;
• кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии;
• острые или хронические воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или за последние 3 мес;
• деформации полости матки, острый гепатит, тромбофлебит или тромбоэмболии в анамнезе.

Всем пациенткам проведено обследование с применением общеклинических и специальных методов, включая расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки (до введения ВМС, через 6 и 12 мес). Эхографию органов малого таза осуществляли серией продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования "Aloka SSD 1200, 2000" и "Toshiba SSA-240" с использованием трансабдоминального и эндовагинального конвексных датчиков с частотой 3,5 м 5 МГц. Динамическое ультразвуковое исследование проводили до и через 7 дней после введения ВМС а также по истечении 6, 12 мес контрацепции.

Перед введением ВМС пациентки были проконсультированы в соответствии с существующими стандартами ВОЗ о преимуществах и недостатках указанных методов контрацепции, возможных побочных реакциях и осложнениях, о предполагаемых методах обследования в ходе исследования. Все пациентки заполняли анкету с информированным согласием.

Результаты исследования

По причине большего диаметра проводника затруднения при введении контрацептива отмечались у 8 (20,5%) пациенток, что потребовало дополнительного расширения цервикального канала расширителями Гегара под местной анестезией 9% раствором лидокаина.

В процессе исследования особое внимание уделялось характеру менструального цикла, а также частоте развития побочных реакций и осложнений. У всех 39 (100%) обследуемых очередная после введения ВМС менструация наступила в срок, однако у 12 (30,8%) пациенток отмечались скудные межменструальные кровянистые выделения на протяжении 1-го месяца контрацепции. У всех пациенток характер менструации не претерпел существенных изменений по сравнению с исходным: обильное менструальное кровотечение отмечено у 18 (46,2%) женщин, умеренное - у 21 (53,8%) пациентки (p>0,05). Средняя продолжительность менстуального кровотечения составила 5,6±0,4 дня (рис. 1).

Рис. 1. Характер менструального цикла на фоне применения ЛНГ-ВМС "Мирена".

К 6-му месяцу контрацепции у 30 (76,9%) пациенток на фоне регулярного менструального цикла отмечались скудные межменструальные кровянистые выделения, у 2 (5,1%) развилась аменорея, у 7 (18,0%) наблюдались непрерывные скудные мажущие кровянистые выделения. Большинство пациенток - 29 (74,4%) - отмечали скудные менструации, и лишь у 8 (20,5%) женщин менструальное кровотечение было умеренным. Средняя продолжительность менструального кровотечения к 6-му месяцу контрацепции составила 3,2±0,6 дня.

К концу 1-го года контрацепции у 12 (30,8%) женщин развилась аменорея (pРис. 2. Динамика средней продолжительности менструального кровотечения на фоне применения ЛНГ-ВМС "Мирена".

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили всем пациенткам через 1, 6 и 12 мес контрацепции. В ходе исследования обращали внимание на правильность расположения контрацептива в полости матки, толщину эндометрия, структуру миометрия и миоматозных узлов, состояние яичников.

При УЗИ "Мирена" определялась в виде двух линейных, перпендикулярно расположенных гиперэхогенных структур. Ножка контрацептива на продольных сканограммах визуализировалась в виде 4 параллельно расположенных тонких гиперэхогенных структур, что было обусловленно отражением ультразвуковых волн от стенок гормонсодержащего резервуара.

Средние размеры матки оставались относительно стабильными на протяжении 12 мес контрацепции и составили: продольный размер - 5,1±0,2 см, поперечный размер - 4,2±0,4 см, переднезадний - 5,1±0,3 см. Средняя толщина эндометрия перед введением ЛНГ-ВМС составила 0,57±0,05 см, а к 12-му мес контрацепции отмечено достоверное уменьшение толщины эндометрия до 0,35±0,05 см (pРис. 3. Динамика толщины эндометрия на фоне применения "Мирены" (данные УЗИ).

Результаты исследования согласуются с данными литературы о том, что на фоне ЛНГ-ВМС "Мирена" в течение первых 6-9 мес контрацепции наблюдаются скудные межменструальные кровянистые выделения, с последующим развитием аменореи у каждой третьей пациентки (30,8%). Изменения менструального цикла являются следствием локального действия ЛНГ на эндометрий и временного прекращения в нем циклических процессов, характеризуются снижением его функциональной активности и толщины М-эхо, по данным УЗИ. Ввиду высокой приемлемости, эффективности, отсутствия осложнений, а также в связи с антипролиферативным действием на эндометрий весьма перспективно применение ЛНГ-ВМС у женщин позднего репродуктивного возраста.

Проведенный нами детальный ретроспективный анализ показал, что пациентки, у которых, по данным УЗИ, выявлены функциональные кисты яичников, были раннего репродуктивного возраста, и, по данным анамнеза, у 7,7% из них, раннее были диагностированы функциональные кисты яичников.

По нашему мнению, формирование функциональных кист яичников обусловлено стимулирующим влиянием микродоз ЛНГ и связано с индивидуальной чувствительностью репродуктивной системы женщины, и, в первую очередь, яичников, к гормональным воздействиям. По-видимому, молодой возраст и наличие функциональных кист яичников в анамнезе являются предрасполагающими факторами их развития.

Возникает вопрос о тактике ведения пациенток с функциональными кистами, возникшими на фоне применения "Мирены". По нашему мнению, с целью своевременной диагностики функциональных кист яичников в процессе контрацепции показано динамическое УЗИ органов малого таза каждые 6 мес. В случае их обнаружения показано наблюдение в течение 3 6 мес, и при отсутствии положи тельной динамики-удаление ВМС.

Полученные нами результаты позволяют говорить о ЛНГ-ВМС "Мирена" как об эффективном и приемлемом методе контрацепции. Однако не следует забывать о необходимости полного клинико-лабораторного обследования пациентки для исключения противопоказаний к внутриматочной контрацепции согласно критериям ВОЗ. Должны учитываться возраст пациентки, перенесенные или имеющиеся на данный момент соматические заболевания, возраст менархе, характер становления менструальной функции и характер менструального цикла. При анализе данных репродуктивного анамнеза необходимо учитывать количество беременностей, их течение и исходы, число родов. Немаловажное значение следует уделять раннее использованным методам контрацепции, их эффективности, наличию побочных реакций и осложнений в процессе их применения.

ЛИТЕРАТУРА
1. Coleman M. Levonorgestrel-releasing IUD - more than only a contraceptive method. Aust NZ Obstet Gynaecol 1997; 37 (2).
2. Critchley HO, Wang H, Kelly RW et al. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydroge-nase in the endometrium of the women using a lev-onorgestre-releasing intrauterine system. Human Reprod 1998; 13 (5): 1210-7.
3. Critchley HOD, Wang H, Jones R et al. Morphological and functional features of endometrial decidu-alisation following long-term intrauterine lev-onorgestrel delivery. Hum Reprod 1998; 13 (5): 1218-24.
4. Gerber B, Reimer T, Krause A et al. Lev-onorgestrel-releasing intrauterine devices. Lancet 2001; 10: 357.
5. Goran Rybo, Kerstin Andersson, Viveca Odlind. Hormonal intrauterine devices. Ann Med 1993; 25: 143-7.
6. Kunz J. Levonorgestrel releasing intrauterine spiral-contraception - therapeutic indications. Schweiz Rundsch Med Prax 2001; 90: 442-52.
7. Lu SM. Effect of levonorgestrel intrauterine device on human endometrial estrogen and progesterone receptors. Chung-Hua-Fu-Chan-Ko-Tsa-Chin 1991; 26 (5): 293-4.
8. Luukkainen T, Pakarinen P, Toivonen J. Prog-estin-releasing intrauterine systems. Semin Reprod Med 2001; 19 (4): 355-64.
9. Mirena. Product monograph. Shering AG. 2002.
10. Oliveira da Silva M, Costa M. Reasons, myths and fantasies: preliminary data and reflections about the Portuguese experience with LNG-IUS-induced hypomenorrhea. The Europ J Contracep Reprod Health Care 1999; 4: 21.
11. Ronnerdag M. Health effects of long-term use of the LNG-IUS. Abstracts book. Mirena - effective contraception with health benefits. 2001; 10-1.
12. Ronnerdag M, Odlind V. Health effect of long-term use of the intrauterine levonorgestrel-releas-ing system. A follow-up study over 12 years of continuous use. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78 (8): 716-21.
13. Rutanen EM. Endometrial response to intrauter-ine release of levonorgestrel. Gynecol Forum 1998; 3 (3): 11-4.
14. Rutanen EM. Insulin-like growth factors and insulin-like growth factor binding proteins in the endometrium. Effect of the intrauter-inelevonorgestrel-delivery. Hum Reprod 2001; 15 (3): 173-81.
15. Sturridge F, Guillebaud J. A risk-benefit assessment of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Drug Safety 1996; 15 (6): 430-40.
16. Wildemeersch D, Schacht E, Thiery M et al. Intrauterine contraception in the year 2001: can intrauterine devices use be revived with new improved contraceptive technology? The Eur J Con-tacep Reprod Health Care 2000; 5: 295-304.
17. Zhou J, Dsupin BA, Gindice LC et al. Insulin-like growth factor (IGF) IGF binding protein and IGF receptor gene expression in human endometrium. J Con Endocrinol Metab 1994; 79: 1723-34.

Обзор внутриматочных спиралей - какую лучше поставить

Внутриматочная спираль имеет 99% эффективность от нежелательной беременности. Но среди множества видов и форм — какую выбрать? Ищем лучшую гормональную или негормональную ВМС.

Внутриматочная спираль устанавливается на срок от 3 до 7 лет и не требует контроля со стороны пациентки. Она обладает 99% эффективностью, не влияет на половую жизнь и безопасна во время лактации.

Во всем мире производится около 50 марок спиралей: круглые, овальные и Т-образные, гормональные и негормональные, с серебром или медью. Некоторые устанавливают на 2-3 года, производители других утверждают, что их препаратом можно пользоваться до 7 лет. Как выбрать оптимальный для себя препарат? Разбираемся, чем они отличаются и какое устройство лучше.

Виды внутриматочных спиралей

ВМС различают по форме и материалам, входящим в состав. Это могут быть металлы — медь, серебро или золото, а также синтетические гормоны.

3 типа формы спиралей

Полуовальные, или «подковки».

Их неоспоримое преимущество — отсутствие болевых ощущений при установке. Обычно рекомендуются женщинам после родов.

Круглые, или «кольца».

Могут быть причиной дискомфорта при введении и ношении. Подходят пациенткам после многократных родов, с широкой шейкой матки.

Наиболее распространенный тип и самый оптимальный: имеют более высокий контрацептивный эффект, легко вводятся и удаляются, надежно закрепляются в полости матки и редко выпадают.

3 поколения препаратов

1. Спирали первого поколения - целиком сделаны из пластика. Провоцируют местное воспаление и препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Не используются сегодня, так как способны провоцировать развитие инфекций.
2. Второе поколение препаратов имеет в составе металлы: медь, серебро или золото, которые предупреждают воспалительные процессы, благотворно действуя на местный иммунитет. Они не позволяют эмбриону прикрепиться к стенке матки, повышая тонус маточной мускулатуры. Создают асептическое воспаление и увеличивают концентрацию лейкоцитов, что также затрудняет имплантацию.
3. Самые современные спирали — ЛНГ — имеют тот же принцип действия, но работают за счет синтетического гормона левоноргестрела. Они так же высокоэффективны, как и медьсодержащие, но в отличие от последних, имеют дополнительные лечебные функции: помогают при эндометриозе и миоме матки, обильных и болезненных месячных. Кроме того, гормоны изменяют ферментный состав эндометрия и сгущают маточную слизь, препятствуя проникновению сперматозоидов. Это создает дополнительную защиту.

Какая спираль лучше

Правильный ответ на этот вопрос может дать только врач-гинеколог, наблюдающий женщину, после оценки таких факторов:

• физиологических параметров, в частности размеров шейки матки;
• имеющихся заболеваний репродуктивной системы — миомы матки, эндометриоза, хронических воспалительных патологий;
• наличия родов, прерываний беременности, медицинских выскабливаний;
• характера менструации — регулярность, скудные или обильные выделения;
• индивидуальной непереносимости компонентов.

Перед установкой контрацептива пациентке необходимо сдать мазок на флору, пройти УЗИ матки и придатков.

При выборе между гормональными и негормональными спиралями гинеколог опирается на пожелания самой женщины, а также на наличие сопутствующих патологий. Так, ЛНГ-препараты не рекомендуются при острых и онкологических заболеваниях репродуктивной системы, при патологиях сердечно-сосудистой системы.

Медьсодержащие спирали не стоит выбирать женщинам с обильными и болезненными менструациями, анемией, аллергией на металлы.

Если речь идет о рекомендуемой форме внутриматочного контрацептива, то хоть и большинство современных спиралей Т-образного типа, данный вид подходит далеко не всем в силу индивидуальных особенностей строения матки. Так, кому-то гинеколог посоветует остановиться на кольцевых или полуовальных спиралях, так как благодаря своим микроскопическим выступам они надежно крепятся на маточных стенках.

Кому ВМС не подходит

Это очень удобный метод контрацепции, подходящий практически всем: и женщинам в 40 лет, и молодым девушкам. Если ранее считалось, что спираль можно поставить только после родов, то сегодня гинекологи рекомендуют ее и нерожавшим. Использование возможно и после кесарева сечения, однако только спустя 3 месяца после операции.

Из-за постоянного наличия инородного тела внутри матки шейка всегда приоткрыта, а значит более доступна для болезнетворных микроорганизмов. В связи с этим, использование спирали противопоказано при воспалениях или инфекционных заболеваниях, в том числе хронических.

Гинекологи не рекомендуют маточную контрацепцию женщинам с острыми и раковыми патологиями мочеполовой системы, а также с тяжелыми пороками сердца и сосудов.

Среди других противопоказаний:

• перенесенная ранее внематочная беременность;
• дисплазия шейки матки;
• анемия и патологии гемостаза;
• болезни эндокринной системы, в том числе сахарный диабет;
• отклонения в строении матки.

Обзор популярных марок спиралей

Сравним наиболее распространенные препараты различных производителей.

Спирали, подходящей всем, не существует. Контрацептив подбирается специалистом индивидуально, в соответствии с возрастом женщины, ее репродуктивными планами, состоянием здоровья, с учетом предыдущего опыта применения контрацептивов.

Эксперты-гинекологи Медицинского женского центра рекомендуют Нова-Т как лучшую негормональную спираль. Судя по отзывам наших пациенток, она имеет высочайшую эффективность: ни одна из женщин, установивших у нас Нова-Т не забеременела.

Врачи же ценят ее за безопасную и удобную методику введения, а также за свойство сокращать менструальные выделения, что актуально для женщин с гиперменореей.

Проконсультироваться со специалистом центра по вопросам внутриматочной контрацепци и вы можете в удобное для себя время, оставив заявку на сайте.

акушер-гинеколог, гемостазиолог, профессор, доктор медицинских наук, эксперт международного уровня по проблемам тромбозов и нарушений свертывания крови

При возникновении дополнительных вопросов, неясностей и сложностей, а также для записи на консультацию обращайтесь к специалисту Медицинского женского центра - Бицадзе Виктории Омаровне - по номеру телефона

Как выбрать внутриматочную спираль

Внутриматочная спираль является контрацептивом, который устанавливают в полость матки. Подходит только для женщин с нормальным менструальным циклом и без признаков гормональных расстройств. Для нерожавших девушек этот метод контрацепции не применяется.

Плюсы и минусы ВМС

Если спираль установлена согласно требованиям медицинских протоколов, то женщина не ощущает этот контрацептив.

Преимущества ВМС:

• эффективность - от 80 до 99% в зависимости от вида устройства;
• длительный эффект - срок службы составляет от 3 до 5 лет;
• обратимость - после удаления фертильность восстанавливается в течение 1-2 циклов;
• не ощущается ни женщиной, ни партнёром;
• наличие ВСМ не является противопоказанием к приему прочих лекарственных средств, проведению хирургического лечения;
• не требуется дополнительная контрацепция;
• разнообразие моделей и цен - от бюджетных до дорогих.

Несмотря на большое количество плюсов, этот способ предохранения имеет ряд недостатков.

• тело матки остается приоткрытым, что способствует проникновению патогенной флоры;
• чужеродное устройство в матке;
• удлинение менструации, увеличение объема выделившейся крови;
• риск внематочной беременности увеличивается в 4 раза;
• экспульсия - самостоятельное выпадение устройства;
• вероятность прободения стенки матки;
• не защищает от ЗППП;
• состоявшаяся беременность - спираль мешает нормальному развитию ребёнка, повышает риск развития осложнений в родах. Зачастую такую беременность приходится прерывать хирургическим путем.

На внешний вид - на фото - это приспособление небольшого размера из пластика и металла Т-образной или кольцеобразной формы, а также в виде петли или зонта. Классификация внутриматочных концептов зависит от металла, из которого она изготовлена, содержанию лекарственных препаратов, ее формы.

По мере совершенствования средств контрацепции выделили 3 поколения ВМС:

1. Пластиковая, действовала по принципу блокирования имплантации плодного яйца. Эффективность низкая, поэтому в настоящее время запрещена к использованию.
2. Металлсодержащие приспособления. Выделяют устройства с медной проволокой, с серебром и золотом. Последние более эффективны и срок их действия составляет до 10 лет.
3. Гормоносодержащие устройства. Эффективность составляет 100%. Кроме этого, они оказывают лечебное действие и являются одной из форм лечения эндометриоза.

Как выглядит ВМС:

1. Полуовальная или зонтикообразная - оснащена рифлением или шипами, что позволяет спирали надежно удерживаться в полости матки. Введение такой формы безболезненно, так как устанавливается она в сложенном состоянии, а затем располагается внутри в разложенном виде. Подходит рожавшим женщинам и пациентками после кесарева сечения.
2. Круглая или кольцо - при установке возможны болезненные ощущения. Не рекомендуется для женщин после кесарева сечения, с 1 родами в анамнезе.
3. В форме буквы «Т» - имеет золотое, серебреное или медное основание и пластиковые плечики. Она удобна при установке, не доставляет женщине дискомфорта. Но риск самопроизвольного выпадения выше, чем у других разновидностей. Рекомендуется пациенткам после кесарева сечения или с 1 родами в анамнезе.

Принцип действия внутриматочных спиралей

Все вагинальные устройства имеют комплексный механизм действия. Это позволяет повысить эффективность ВМС.

Устройство блокирует продвижение спермиев в полость матки, повреждает их, уменьшает срок жизни яйцеклетки и препятствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки.

Механизм действия спирали на организм:

1. Торможение овуляторных процессов. На фоне применения устройства происходит незначительное увеличение продукции ЛГ. Но количества эстрогенов и прогестерона не меняется. Это подавляет выработку и созревание яйцеклеток.
2. Предупреждение имплантации. При использовании спирали нарушается цикличность образования эндометрия. Первая фаза цикла удлиняется, поэтому слизистая оболочка не готова к прикреплению эмбриона.
3. Препятствование движению сперматозоидов. После установки ВМС развивается асептическое воспаление. Повышается уровень лейкоцитов, продукция фаговых клеток. Они активно уничтожают попавшие сперматозоиды и изолируют яйцеклетку.
4. Изменения характера передвижения половых клеток в маточных трубах. Незначительные гормональные нарушения, наличие инородного предмета способствуют изменению перистальтики фаллопиевых труб. В результате яйцеклетка в матку или не попадает, либо проникает в период незрелого эндометрия.

Обзор лучших ВМС

Лучше поставить то устройство, что подобрал гинеколог исходя из анамнеза пациентки. Популярные марки противозачаточных медицинских приборов:

Нова Т

Негормональная спираль Т-образной формы. Материал изготовления - медь и серебро. Использование 2 видов проволоки позволяет увеличить срок действия ВМС до 5 лет.

Предназначена для женщин с 1-2 родами в анамнезе, а также эпизодами аднексита и прочих воспалительных заболеваний репродуктивных органов. Средняя стоимость 4 тыс. рублей.

Джайдес

Спираль с левоноргестрелом и серебряным кольцом. Производителем является концерн Байер. Срок действия устройства составляет 3 года. Механизм действия основан на сгущении слизи в цервикальном канале, торможение активности сперматозоидов. Не применяется у нерожавших женщин.

Вероятность выпадения в течение 3 лет составляет 1%. Наиболее значимый побочный эффект - это прекращение менструаций. На территории Российской Федерации устройство «Джайдес» не продается. Цена в Украине составляет 2000 гривен.

Мультилоад

Медная негормональная Т-образная спираль. Разрешена в период грудного вскармливания. На фармацевтическом рынке представлены на 2 вида устройства с различной площадью поверхности медной проволоки - 250 мм и 375 мм. Срок эксплуатации первого вида составляет 5 лет, второго - до 8 лет. Основным побочным эффектом является увеличение объема менструальных выделений.

После установки оборудования не желательно применять антибиотики тетрациклинового ряда, препараты группы НПВС. Это снижается эффективность контрацептива. Стоимость устройства составляет 3800 рублей.

Юнона

Эта торговая марка имеет несколько разновидностей контрацептива. Выпускаются подково- и Т-образные изделия с медной, серебряной и золотой проволокой, содержащие прополис в качестве противовоспалительного средства. Разрешена к использованию для пациенток с хроническими заболевания фаллопиевых труб, эндометритом.

Стоимость устройства зависит от материала, из которого она изготовлена. Медные и серебряные - в среднем 550 рублей, золотые - до 4тыс. рублей.

Мирена

Гормональная Т-образная спираль с левоноргестрелом. Препарат подавляет развитие эндометрия. Это изделие позиционируется как лечебное средство при расстройствах менструального цикла, эндометриозе.

Назначают женщинам старше 40 лет. Курение снижает эффективность устройства. Спираль работает 5 лет. Стоимость устройства - 14тыс. рублей.

Как ставят спираль?

Установка гинекологического устройства от беременности проводится только в условиях медицинского учреждения. Процедура не требует госпитализации.

Подготовка

Перед установкой спирали следует пройти комплексное обследование у гинеколога. Это позволит исключить воспалительные процессы и противопоказания к имплантации прибора.

Подготовка состоит из следующих этапов:

• осмотр врачом с забором отделяемого влагалища для исследования;
• ПЦР-анализ - для исключения ЗППП - проводится только при наличии жалоб пациентки;
• анализы крови и мочи;
• УЗИ и кольпикоскопия - для оценки состояния репродуктивной системы, исключения возможной беременности.

Установка

Введение внутриматочного противозачаточного средства проводят на 4-5 сутки менструации. В этот период матка приоткрыта, что облегчает установку устройства. Длительность процедуры составляет 5 минут.

Последовательность операций:

1. Пациентка располагается на смотровом кресле.
2. Во влагалище вводятся зеркала, шейка матки обрабатывается раствором антисептика.
3. Врач при помощи зонда проводит измерение длины матки.
4. Вводится пластиковый проводник, который входит в комплект прибора. ВМС при помощи поршня выталкивается в маточную полость.
5. Устройство удаляют. Во влагалище выводятся нити. Их подрезают до нужной длины. Они нужны пациентке для контроля над нахождением спирали в репродуктивных органах.

В карте врач отметит дату установки оборудования. Через 10 дней показан контрольный осмотр пациентки.

Рекомендации после введения спирали

После установки контрацептива пациентке рекомендуется посидеть в течение получаса. Запрещено принимать слабительные препараты, горячую ванну и совершать трудовые подвиги в течение 2 недель после процедуры.

Половую жизнь разрешено начинать через 14 дней после установки спирали. В этом цикле нежелательно использовать гигиенические тампоны.

Побочные эффекты

Побочные эффекты могут развиться сразу после имплантации устройства, но и на фоне длительного использования спирали.

Возможные жалобы после введения ВМС:

• боли во время менструации, при половых связях, вне месячных;
• нарушение менструального цикла;
• маточная и внематочная беременность;
• анемия;
• индивидуальные реакции на гормональные составляющие устройства;
• аллергические реакции на металлические компоненты спирали.

Противопоказания к установке контрацептива

Противопоказания к использованию такого способа контрацепции делят на абсолютные и относительные.

Запрещено устанавливать спирали против беременности в следующих случаях:

• рак репродуктивных органов;
• беременность;
• подозрение на беременность;
• воспалительные процессы в острой стадии;
• маточные кровотечения неустановленного генеза;
• наличие нескольких партнёров, неразборчивость в половых отношениях.

Относительные противопоказания к постановке ВМС:

• хронические воспалительные процессы репродуктивной системы в анамнезе;
• наличие внематочной беременности в анамнезе;
• нарушение менструального цикла, обильные менструации;
• пороки развития матки;
• эндометриоз;
• воспалительные процессы в других органах;
• самопроизвольное выпадение контрацептива в прошлом;
• сужение цервикального канала;
• миомы;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, крови.

Возможные последствия

Возможные последствия и осложнения после установки женского контрацептива:

• травмы во время процедуры установки оборудования, развитие кровотечения;
• выпадения спирали;
• нарушение менструального цикла;
• беременность, которая заканчивается, как правило, хирургическим абортом;
• развитие хронических воспалительных процессов после удаления контрацептива и на фоне использования устройства;
• неудачные попытки извлечения прибора, заканчивающиеся хирургическим выскабливанием эпителия матки;
• бесплодие.

Удаление спирали

Удаление ВМС проводят по истечении срока ее действия, при развитии побочных эффектов, по желанию женщины, при состоявшейся беременности, при развитии воспалительных процессов, появлении новообразований в теле матки и прочих отделах репродуктивной системы.

Важно! Процедура проводится только в условиях медицинского учреждения во время менструации.

Возможные варианты снятия спирали:

• амбулаторный - контрольные нити захватывается инструментом и ВМС извлекается из матки;
• при помощи гистероскопа под анестезией;
• лапароскопически через брюшную полость - при невозможности убрать медицинское оборудование через цервикальный канал.

Самостоятельно извлекать оборудование не следует, даже если вы четко ощущаете контрольные нити - это чревато травмами эпителия и тела матки, цервикального канала.

Отзывы

«Я сама не ставила подобные устройства, но моя коллега регулярно. Сейчас у нее Мирена из-за эндометриоза. Месячные идут по капле. Но в целом она довольна».

«У меня негативный опыт - внематочная беременность. Теперь живу с одной трубой. Допредохранялась на свою голову!»

«Сама спираль стояла и работала. Но когда пришел срок ее вынимать, то пришлось делать чистку. Ничего врач не смог сделать - ни крючком, ни другими инструментами. Больше не поставлю».

Отзывы врачей

Яковлев А.Е. гинеколог к.м.н

«Если сравнивать с абортом, то спираль - это отличное средство предохранения. Но мне, как врачу, не нравится, как ВМС влияет на репродуктивную систему женщины. Своим пациенткам я рекомендую только гормональные вариации при наличии показаний».

Для жительниц постсоветского пространства ВМС долгие годы была единственной альтернативой аборту. В настоящее время существуют различные менее травматичные способы контроля над рождаемостью.

Эффективность парагарда и мирены. Стоимость и фертильность внутриматочных средств

Родильный дом №26, женская консультация, Москва

Фармакоэкономическая оценка использования внутриматочной левоноргестрелсодержащей системы Мирена с контрацептивной и лечебной целью

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(4): 39‑43

Баева Н.Г., Филяева Ю.А. Фармакоэкономическая оценка использования внутриматочной левоноргестрелсодержащей системы Мирена с контрацептивной и лечебной целью. Проблемы репродукции. 2013;(4):39‑43.
Baeva NG, Filiaeva IuA. The comparative analysis of effectiveness of Dienogest and Leuprorelin in the complex treatment of genital endometriosis. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(4):39‑43. (In Russ.).

В исследовании проанализированы истории болезней 2184 пациенток, которым были введены 3153 ВМС Мирена. Обоснована фармакоэкономическая эффективность использования ВМС Мирена как контрацептивного (по сравнению с медицинским абортом), так и лечебного средства при идиопатических меноррагиях (по сравнению с гистерэктомией и абляцией эндометрия) с возможностью сохранения репродуктивного здоровья.

ВМС Мирена представляет собой Т-образную полиэтиленовую систему, имеющую контейнер, содержащий левоноргестрел. Через специальную мембрану, покрывающую контейнер, осуществляется непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг левоноргестрела в сутки, который поступает непосредственно в полость матки.

Левоноргестрел — представитель второго поколения гестагенов, относится к классу 19-норстероидов и является самым активным из известных в настоящее время гестагенов. Левоноргестрел обладает сильными антиэстрогенными и антигонадотропными свойствами, что обеспечивает контрацептивный и лечебный эффекты [15] .

Мирена является высокоэффективным средством, предназначенным для длительного использования и обладающим контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами.

Как справедливо отмечает С.И. Роговская [15], в нашей стране, к сожалению, потенциал Мирены как контрацептивного и лечебного (при многих гинекологических заболеваниях) средства не оценен в должной мере. Во многом это объясняется недостаточной осведомленностью практических врачей о механизме действия данной внутриматочной системы, к тому же они испытывают ряд трудностей как при ее введении, так и при последующем наблюдении пациенток.

При этом ВМС Мирена «состоит на вооружении врачей» России с 1998 г. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования и практический опыт позволяют оценить ее эффективность и безопасность с позиций доказательной медицины.

О.Б. Талибов [18] считает, что медицина, основанная на доказательствах, является ни чем иным, как научным подходом, в основе которого лежит обобщение и описание результатов наблюдений на языке цифр.

Доказательная медицина — это прежде всего наука, основанная на использовании известного закона больших чисел. Чем большее число наблюдений подлежит обобщению, тем больше вероятность того, что результаты описания этих наблюдений (т.е. сделанные выводы) будут соответствовать истине.

Целью нашей работы, охватывающей период с 1998 по 2012 г., являлась проведенная методом анализа «стоимости болезни» оценка фармакоэкономической эффективности ВМС Мирена:

— как контрацептивного средства — в сравнении с медицинским абортом, выполненным хирургическим или медикаментозным способом;

— как лечебного средства — в сравнении с хирургическими методами лечения (абляцией эндометрия и гистерэктомией).

Оценка проводилась, исходя из стоимости медицинских услуг, оплачиваемых из фондов ОМС (обязательного медицинского страхования) и ДМС (добровольного медицинского страхования).

Всего в нашем исследовании проанализированы истории болезней 2184 пациенток, которым были введены 3153 ВМС Мирена (некоторым пациенткам Мирена вводилась неоднократно). ВМС Мирена вводилась с контрацептивной — 387, лечебно-контрацептивной — 2725 (данным пациенткам наряду с контрацепцией Мирена была введена для лечения той или иной гинекологической патологии) и только с лечебной целью — 41 (гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с метаболическим синдромом, а также принимающих тамоксифен по поводу рака молочной железы и находящихся в постменопаузе). Возраст пациенток (с учетом применения Мирены в лечебных целях) — от 23 до 64 лет. Длительность использования ВМС Мирена пациентками составила: 10 лет и более — 69 ВМС Мирена (23 человека); от 5 до 9 лет — 1846 ВМС Мирена (923); до 5 лет — 1238 ВМС Мирена (1238).

Результаты

Запланированно удалены ВМС Мирена для выполнения репродуктивной функции у 135 пациенток.

Контрацептивный эффект Мирены обусловлен действием левоноргестрела, который поступает непосредственно в полость матки, воздействует на эндометрий, снижая тем самым его имплантационную функцию, увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.

Контрацептивная надежность Мирены намного выше, чем у других методов контрацепции, и сопоставима со стерилизацией (индекс Перля составляет 0,1—0,3), надежность одинакова во всех возрастных группах [10].

Важным моментом для женщин репродуктивного возраста, использующих ВМС Мирена, является обратимость контрацептивного эффекта. Фертильность после удаления Мирены восстанавливается у 96% женщин через 12 мес [8].

По мнению создателя ВМС Мирена Т. Лууккайнена и соавт. [5], ЛНГ-ВМС является надежной альтернативой стерилизации. Мирена не оказывает выраженного влияния на функцию яичников и при правильном введении более эффективна, чем стерилизация.

Контрацептивный эффект Мирена обеспечивает в течение 5 лет, хотя реальный контрацептивный ресурс Мирены достигает 7 лет [11].

Накопленный международный и отечественный опыт дает возможность последовательно и неоднократно использовать ВМС Мирена в зависимости от продолжительности необходимого срока контрацепции, лечения или профилактики.

Контрацептивная эффективность Мирены особенно актуальна в связи с тем обстоятельством, что в последние годы профилактика абортов, планирование семьи рассматриваются как важнейшие составляющие комплекса проблем охраны репродуктивного здоровья.

Методами регулирования рождаемости являются современные методы контрацепции и искусственное прерывание беременности.

Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщины, особую медико-социальную значимость в нашей стране приобретают проблемы профилактики.

Абортом в России заканчивается каждая третья беременность: 73% — хирургическим; 24% — вакуум-аспирацией; 3% — медикаментозным [16].

По этому поводу В.Е. Радзинский [14] пишет: «…В России каждую минуту абортом прекращаются две беременности. За это же время рождается три ребенка… Государство финансирует ОМС, благодаря которому на три новые жизни приходится две искусственно прерванных». Также В.Е. Радзинский отмечает: «…аборт — единственный оплачиваемый ОМС метод регулирования рождаемости, противоестественный по своей сути, ломающий все противоинфекционные барьеры, данные женщине природой…».

В настоящей работе мы не рассматривали материальные и другие затраты, необходимые для лечения отдаленных осложнений аборта (бесплодие, хронические воспалительные процессы, эндометриоз, невынашивание беременности и другие осложнения беременности и родов). В этой связи уместным представляется упомянуть широко известное «крылатое» выражение одного из самых авторитетных акушеров-гинекологов страны академика РАМН В.Н. Серова: «Безопасных абортов не бывает» [16].

В наше время в практическом здравоохранении большое значение приобретает фармакоэкономическая оценка использования препарата и способа лечения. Медико-социальная значимость проведения фармакоэкономической оценки препарата или технологии лечебно-диагностического процесса определяется необходимостью выбора наиболее эффективного метода лечения из большого количества лекарственных средств на рынке и предлагаемых новых технологий.

Особую важность эта проблема приобретает в связи с выполнением федерального закона №122-ФЗ от 22.08.04, который требует, чтобы каждый врач, каждое лечебное учреждение здравоохранения принимали взвешенное решение, учитывающее в комплексе клиническую целесообразность и экономическую эффективность применения того или иного лекарственного препарата или средства, чтобы это в конечном итоге приводило к общему снижению затрат, связанных с лечением и возможностью избежать рецидивов и осложнений [19].

По данным Минздравсоцразвития РФ, приведенным в Национальных медицинских критериях приемлемости методов контрацепции, на каждую женщину в среднем приходится 1,3 медицинских аборта в течение жизни [9].

Сопоставление стоимости контрацепции, рассчитанной на 5 лет, по сравнению даже со стоимостью одного медицинского аборта по системе ОМС и медикаментозного аборта, который не входит в систему ОМС, но в последнее время получает все большее распространение, позволяет сделать выводы о фармакоэкономических затратах.

Стоимость ВМС Мирена в среднем на 2012 г. в аптеках Москвы составляет 8,5—9 тыс. руб. (около 1700 руб. в год, или 142 руб. в месяц). Расценки на соответствующие медицинские услуги, необходимые для введения Мирены, по системе ОМС приведены в табл. 1.

Вместе с тем цена неосложненного аборта (вместе с обследованием, анестезиологическим пособием и т.д.) по системе ОМС составляет 15 357 руб. 60 коп. При возникновении осложнений цена (учитывая необходимое лечение, нахождение в стационаре и т.д.) увеличивается: при гематометре — на 13 769 руб. 59 коп.; при инфекции половых путей как осложнении аборта сумма составит 38 917 руб. 16 коп.

По расценкам ДМС медицинский аборт обходится в сумму от 12 000 до 15 000 руб., при возникновении осложнений эта сумма увеличивается в среднем на 25 000 руб. Цена же введения Мирены по расценкам ДМС составляет 3000 руб.

Медикаментозный аборт (по системе ОМС не производится) обходится пациентке в аналогичную сумму (12 000—15 000 руб.).

В данной ситуации сопоставление затрат по ОМС и затрат пациентки (на приобретение Мирены) указывает на значительное преимущество Мирены как контрацептивного средства перед медицинскими и медикаментозными абортами. Фармакоэкономическая эффективность Мирены представляется совершенно очевидной.

К тому же при использовании ВМС Мирена очень низкий процент побочных реакций (ациклические скудные кровяные выделения, мастодиния, функциональные кисты яичников), которые не требуют дополнительной терапии.

К сожалению, женщина, перенесшая аборт, часто покидает медицинское учреждение, не получив рекомендаций по последующей контрацепции, что является причиной высокого процента повторных абортов. Таким образом, перед врачом и женщиной остается проблема дальнейшего подбора послеабортной контрацепции. Это открывает широкие возможности использования с этой целью ВМС Мирена.

ВМС Мирена была разработана как метод контрацепции, но проводимые исследования показали, что ВМС Мирена обладает рядом лечебных свойств, которые связаны со специфическим влиянием левоноргестрела на эндометрий:

— торможение пролиферативных процессов;

— подавление митотической активности клеток эндометрия и миометрия;

— децидуаподобная реакция стромы;

— утолщение и фиброз стенок сосудов;

— снижение васкуляризации и количества сосудов;

— развитие атрофических процессов и аменореи.

Левоноргестрел прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующий гестаген со 100% биологической активностью [7].

В аспекте неконтрацептивных лечебных эффектов Мирены следует выделить ее применение в лечении идиопатических меноррагий.

По данным Всемирной организации здравоохранения [17], 15—19% женщин страдают от обильной кровопотери во время менструации (меноррагии).

Меноррагии чаще всего встречаются в репродуктивном возрасте и перименопаузе.

О меноррагии можно говорить, когда длительность менструального кровотечения составляет более 7 дней и общая кровопотеря составляет более 80 мл.

При меноррагиях у большинства женщин наблюдается снижение уровня гемоглобина и железа в организме, что может привести к анемии различной степени тяжести [12, 13].

Важным является исключение меноррагий, обусловленных заболеваниями репродуктивной системы (миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия и т.д.).

Лечение меноррагий может быть осуществлено хирургическими и терапевтическими методами.

Хирургические методы лечения меноррагии: абляция эндометрия и гистерэктомия.

Абляция эндометрия проводится различными методами:

— электрохирургическая резектоскопическая методика операции;

— внутриматочная биполярная электрохирургия;

— лазерная абляция эндометрия (получающая все большее распространение);

— микроволновая фотодинамическая терапия (принципиально отличающаяся от вышеперечисленных).

Наиболее радикальным методом лечения является тотальная или субтотальная гистерэктомия. Она может быть осуществлена различным доступом (лапаротомия, лапароскопия, влагалищным доступом).

К сожалению, оба метода лишают женщину возможности деторождения.

Мирена же предоставляет возможность избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются женщины с меноррагиями [4].

Еще в 1996 г. I. Ruolukka [11] представлены данные, согласно которым 67% женщин избежали оперативного лечения в связи с хорошими результатами использования ВМС Мирена.

Также важное значение имеет финансовая сторона вопроса. Затраты на лечение с помощью Мирены, как показывают результаты исследования, проведенного в Новой Зеландии, оказываются значительно меньшими, чем при использовании какого-либо другого метода, например, тепловой баллонной абляции.

Стоимость/эффективность ЛНГ-ВМС и тепловой баллонной абляции при меноррагии составляет:

— ожидаемая стоимость ЛНГ-ВМС — 869 долл. США;

— ожидаемая стоимость тепловой баллонной абляции — 1693 долл. США [1].

Был проведен крупный систематический обзор, посвященный сравнительному анализу гистерэктомии, абляции эндометрия первого и второго поколений и ВМС Мирена в лечении меноррагий. Авторы проанализировали 556 статей, из которых только 30 признали валидными для включения в обзор.

В обзоре показано, что степень удовлетворенности при использовании ВМС Мирена была выше, чем после гистерэктомии, и сравнима с абляцией второй генерации. Но отмечено, что с точки зрения фармакоэкономики Мирена является менее затратной [3].

Аналогичные выводы сделаны Е.Н. Андреевой [6]: лечение меноррагий локально препаратом левоноргестрела (Мирена) является фармакоэкономически оправданным и целесообразным.

Примерная стоимость оперативного лечения в России по системе ОМС и ДМС указана в табл. 2.

В нашем исследовании ВМС Мирена была использована у 155 пациенток с идиопатической меноррагией. Длительность наблюдения — до 10 лет. Аменорея наступила у 38 (24,5%) пациенток. Ни у одной из пациенток не возникло необходимости прибегнуть к хирургическому лечению. Через 5 лет при необходимости вводилась вторая ВМС Мирена после удаления предыдущей.

Таким образом, экономическая выгода от использования ВМС Мирена для лечения идиопатических меноррагий по сравнению с хирургическими методами лечения является очевидной.

По нашим данным (контроль гемоглобина, содержания железа в сыворотке крови, подсчет прокладок), отмечается снижение кровопотери до 98,5%, при этом уровень гемоглобина и сывороточного железа нормализуется в течение от 6 мес до 1 года.

В клинических исследованиях показано, что при использовании Мирены менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес и на 97% через 1 год [2].

Таким образом, на современном этапе, несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, достаточно очевидна высокая фармакоэкономическая эффективность использования ВМС Мирена. К тому же она обеспечивает минимальное количество приходящих побочных эффектов (скудные межменструальные кровяные выделения, функциональные кисты яичников), не требующих дополнительной терапии, дополнительных затрат лечебного учреждения и самой пациентки; возможность использования в амбулаторных условиях, а также минимальное количество противопоказаний по рекомендации ВОЗ. Все это делает ВМС Мирена предпочтительной альтернативой хирургическому лечению меноррагии и приоритетным контрацептивным средством по сравнению с медицинским и медикаментозным абортом.

Выводы

ЛНГ-ВМС Мирена является одним из самых эффективных (индекс Перля — 0,1—0,3 сопоставим с таковым при стерилизации) контрацептивных средств, эффект которого обратим.

Использование ВМС Мирена с контрацептивной и лечебно-контрацептивной целью является приоритетным средством планирования беременности (и лечения) в определенных и довольно широких группах пациенток (учитывая индекс Перля) в связи с обратимостью и возможностью проведения органосохраняющего лечения, что ведет к сохранению репродуктивного здоровья женщины.

С точки зрения фармакоэкономики, ВМС Мирена является значительно менее затратным методом по сравнению с медицинским и медикаментозным абортом (даже без учета возможных осложнений).

Для лечения идиопатических меноррагий ВМС Мирена является эффективной, удобной по сравнению с использованием хирургических методик (абляции и гистерэктомии), менее затратной с фармакоэкономической точки зрения, позволяющей сохранить репродуктивный потенциал.

Использование ВМС Мирена будет экономически выгодным и в том случае, если оно будет входить в систему услуг, финансируемых из фонда ОМС, что приведет к снижению количества абортов, снижению гинекологической заболеваемости, оперативной активности, нагрузки на гинекологические стационары и, как следствие, улучшению репродуктивного здоровья и демографической ситуации.

В процессе нашей работы продолжается проведение оценки фармакоэкономической эффективности использования ВМС Мирена при различных нозологиях в сравнении с разными видами амбулаторного и стационарного лечения, с учетом стандартов и цен на услуги ОМС, а также материальных косвенных затрат пациенток, связанных с нахождением на листке нетрудоспособности, использованием средств гигиены и т.д.

Читайте также:

  
• Асимметрия костного мозга вершины пирамиды височной кости
  
• Чем опасно солнце? Какие болезни может вызвать летнее солнце?
  
• Синдромы Шая-Дрейджера, Хорнера. Физиология двигательной нервной системы
  
• Гормональные рилизинг-системы: кольцо, пластырь, имплант
  
• Воздушная эмболия. Признаки и морфология газовой эмболии