Эффективность перевязки внутренней яремной вены. Недостатки перевязки внутренней яремной вены

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра оториноларингологии Российского университета Дружбы народов, Москва

БГУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

Остановка кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(5): 86‑87

Антонив Т.В., Антонив В.Ф., Ушакова С.В. Остановка кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены. Вестник оториноларингологии. 2012;77(5):86‑87.
Antoniv TV, Antoniv VF, Ushakova SV. The arrest of bleeding from the sigmoid sinus and the upper segments of internal jugular vein. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(5):86‑87. (In Russ.).

Цель работы - разработать эффективный атравматичный метод остановки кровотечения из сигмовидного синуса и верхних отделов внутренней яремной вены. Авторы разработали и применили у 8 больных сравнительно простой и высокоэффективный способ блокады сигмовидного синуса. Ни в одном из 8 наблюдений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 6 мес до 2 лет) осложнений не было.

Сигмовидный синус — это основной коллектор оттока крови из полости черепа и полушария головного мозга. Через яремное отверстие синус выходит из полости черепа и является началом внутренней яремной вены. Кровотечения из синуса и внутренней яремной вены обильные, интенсивные и весьма опасные, особенно если сигмовидный синус или внутренняя яремная вена повреждены вблизи яремного отверстия. Остановить такое кровотечение очень трудно. Перевязать или прошить и перевязать внутреннюю яремную вену нужно выше ее повреждения. Если вена повреждена непосредственно у основания черепа или вблизи него, то сделать это очень трудно или вовсе невозможно. Прошить и перевязать сигмовидный синус также невозможно [1—3].

Кровотечения из сигмовидного синуса возникают при его повреждении во время хирургических вмешательств на структурах сосцевидного отростка по поводу хронических воспалительных заболеваний среднего уха, при гемангиомах, хемодектомах, злокачественных новообразованиях, травмах и ранениях данной локализации [4, 5].

Повреждения внутренней яремной вены у основания черепа, а иногда и отрыв сосуда возможны при хирургических вмешательствах по поводу хемодектомы [2], реже по поводу других доброкачественных новообразований этой локализации или метастазов злокачественной опухоли в верхнюю группу глубоких шейных лимфатических узлов.

Внутреннюю яремную вену у основания черепа можно прошить и перевязать лишь при условии, что на протяжении 1,5—2 см от ее выхода из полости черепа стенки сосуда целы и здоровы. В противном случае надежно остановить кровотечение не удастся. В таких ситуациях необходима срочная блокада сигмовидного синуса.

Известен способ остановки кровотечения из сигмовидного синуса по Уайтингу [3]. Данный способ тампонады сигмовидного синуса заключается в трепанации сосцевидного отростка, отсепаровке твердой мозговой оболочки вдоль синуса от костной ткани. Синус с помощью марлевой турунды отодвигают от внутренней пластинки черепа, стараясь придавить его к ткани мозга выше места повреждения, т.е. сдавить синус. Мозговая ткань не настолько плотная, чтобы к ней можно было плотно прижать сигмовидный синус. Возможна компрессия головного мозга на этом участке.

Мы предложили другой метод остановки кровотечения из сигмовидного синуса. Если повреждена внутренняя яремная вена у основания черепа и нет возможности ее прошить и перевязать, вену придавливаем плотно большим пальцем к основанию черепа и прекращаем кровотечение. Быстро выполняем трепанацию сосцевидного отростка, обнажаем сигмовидный синус на 1—1,5 см выше его устья на протяжении 2 см, вскрываем его продольным разрезом (разрез длиной 1—1,5 см) и сдавливаем пальцем, чтобы предупредить кровотечение, затем обтурируем просвет синуса свободным мышечным лоскутом длиной 2—3 см и толщиной 1—1,5 см, выкроенным из грудиноключично-сосцевидной мышцы, вводим его в просвет синуса на 1,5—2 см выше верхнего края разреза. Нижний конец тампона, достигающий нижнего края разреза, фиксируем кетгутовым швом к краям синуса. После этого трепанационную рану туго тампонируем. Кожную рану за ухом не зашиваем. Вену у основания черепа ушиваем сосудистым швом и прикрываем мышечной тканью. Рану на шее послойно зашиваем. Рана за ухом заживает вторичным натяжением.

Таким же способом может быть остановлено кровотечение при повреждении сигмовидного синуса во время операции на среднем ухе с трепанацией сосцевидного отростка.

Наш метод применен у 8 оперированных нами больных. Среди них — у 2 при операции по Крайлю по поводу метастазов рака гортани в глубокие шейные (яремные) лимфатические узлы, в 3 наблюдениях — при удалении хемодектомы основания черепа и у 3 — при удалении гемангиомы уха.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больная М., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на пульсирующий шум в ухе, охриплость, снижение слуха на левое ухо. Больной себя считает больше 5 лет. Пять лет тому назад стала замечать слабость и утомляемость голоса. Обратилась в поликлинику к оториноларингологу, а затем к фониатру. Периодически лечилась по поводу функциональной дисфонии в течение двух лет. Спустя еще год слабость голоса перешла в охриплость. Поставили диагноз — парез левой половины гортани. Провели дополнительные методы исследования. Патологии органов грудной клетки и средостения не выявили. Вскоре стала замечать шум в левом ухе и снижение слуха на это ухо. Обследована у аудиолога. Назначено лечение по поводу нейросенсорной тугоухости. После очередного обращения к оториноларингологу через полтора года направлена на консультацию в клинику, где после дополнительного обследования поставлен диагноз — хемодектома яремного гломуса с распространением в барабанную полость. Проведено хирургическое вмешательство. Под интратрахеальным наркозом произведен разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка почти до ключицы. Обнажен сосудисто-нервный пучок. У основания черепа, кзади от внутренней сонной артерии, выявлена овальной формы опухоль светлосерого цвета с гладкой блестящей поверхностью, размером 3,5×3×2 см. Верхний полюс опухоли упирается в расширенную внутреннюю яремную вену. Между опухолью и основанием черепа почти нет просвета. Ниже опухоли вена не прослеживается. Вдоль внутренней сонной артерии от нижнего полюса новообразования вниз тянется белесоватый плотный тяж — обтурированная опухолью и облитерированая внутренняя яремная вена. Тяж этот отслоен от внутренней сонной артерии снизу вверх на 3—3,5 см ниже границы новообразования. Дальше тяж отслоен вместе с опухолью до основания черепа. Выше опухоли показался короткий (1,5—2 мм) участок наполненной кровью внутренней яремной вены. Опухоль в просвете вены неподвижна. Создавалось впечатление, что стенка вены — это оболочка новообразования.

Вскрыть просвет вены, отслоить от ее стенок опухоль мы не рискнули, опасаясь массивного кровотечения из внутренней яремной вены и самой опухоли. Хемодектома — опухоль весьма кровоточивая. Перевязать вену выше предполагаемой хемодектомы мы тоже не решились, поскольку верхний полюс опухоли почти упирался в яремное отверстие и, кроме того, больная жаловалась на пульсирующий шум в ухе, снижение слуха на это ухо, что свидетельствовало о возможном распространении опухолевого процесса с основания черепа на барабанную полость. Поэтому решили выполнить трепанацию сосцевидного отростка, обнажить сигмовидный синус, обтурировать его по нашей методике и произвести ревизию барабанной полости.

Произведена трепанация сосцевидного отростка, обнажен сигмовидный синус на протяжении 2,5 см, приготовлен свободный мышечный лоскут из грудиноключично-сосцевидной мышцы длиной 3,5 см и толщиной 1 см. Продольным разрезом вскрыт синус и лоскут введен в просвет синуса на глубину до 1 см, нижний конец лоскута фиксирован к краям разреза. Трепанационная рана туго затампонирована марлевой турундой.

Выполнена ревизия барабанной полости. В нижней трети полости выявлена ярко-красного цвета с синюшным оттенком пульсирующая опухоль, исходящая из медиальной стенки. Нижняя стенка барабанной полости оказалась цела. Значит, опухолевый очаг в барабанной полости не имел непосредственной связи с новообразованием на основании черепа (первично-множественная синхронная хемодектома).

После обтурации сигмовидного синуса и удаления опухолевого очага барабанной полости мы приступили к удалению опухоли основания черепа. Вскрыли внутреннюю яремную вену, обтурированную опухолью. Новообразование оказалось спаянным с задней стенкой вены. Переднебоковую стенку вены удалось отслоить и сохранить, задняя стенка удалена вместе с опухолью. На остатки внутренней яремной вены у основания черепа вблизи яремного отверстия наложен сосудистый шов и прикрыт мышечной тканью. Рана послойно зашита. За ухом рану оставили открытой.

Через 5 дней удалили тампон из трепанационной раны. Кровотечения не было. Рана за ухом зажила вторичным, а на шее — первичным натяжением. Турунду из барабанной полости и остатки ТахоКомба мы удалили через 10 дней после операции.

При гистологическом исследовании удаленной из уха и основания черепа опухоли выявлена ангиомоподобная хемодектома.

Исходя из данных клинического обследования и результатов визуализации опухолевых очагов во время хирургического вмешательства, мы пришли к выводу, что имели дело с первично-множественной синхронной хемодектомой, которую до операции считали одним опухолевым очагом, распространившимся из основания черепа на среднее ухо (барабанную полость).

Наш метод выгодно отличается от тампонады по Уайтингу, при которой сигмовидный синус не тампонируется, а отодвигается марлевым тампоном от костной ткани в сторону мозга, просвет его при этом не меняется, а следовательно, кровотечение не останавливается; через несколько дней марлевый тампон необходимо удалить, а это дополнительная травма.

Мы вскрываем синус и перекрываем просвет его полностью тампоном из мышечной ткани, который фиксируем к краям синуса. Мышечная ткань обладает хорошими гемостатическими свойствами. Со временем мышечная ткань в просвете синуса заменяется соединительной.

Ни в одном из 8 наших наблюдений в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 6 мес до 2 лет) осложнений не было.

Яремная вена: внутренняя (ВЯВ) и наружная: анатомия, патология

Яремные вены (югулярные, vena jugularis) — сосудистые стволы, уносящие кровь от головы и шеи в подключичную вену. Выделяют внутреннюю, наружную и переднюю яремную вену, внутренняя — наиболее широкая. Эти парные сосуды относят к системе верхней полой вены.

Внутренняя яремная вена (ВЯВ, vena jugularis interna) — наиболее широкий сосуд, осуществляющий венозный отток от головы. Максимальная ее ширина - 20 мм, а стенка тонкая, поэтому сосуд легко спадается и так же легко расширяется при напряжении. В просвете ее присутствуют клапаны.

ВЯВ начинается от яремного отверстия в костной основе черепа и служит продолжением сигмовидного синуса. После выхода из яремного отверстия вена расширяется, образуя верхнюю луковицу, затем опускается, до уровня соединения грудины и ключицы, располагаясь сзади от мышцы, крепящейся к грудине, ключице и сосцевидному отростку.

Находясь на поверхности шеи, ВЯВ укладывается снаружи и сзади от внутренней сонной артерии, потом немного смещается вперед, локализуясь перед наружной сонной артерией. От гортани она проходит в комплексе с блуждающим нервом и общей сонной артерией в широком вместилище, создавая мощный шейный пучок, где снаружи от нерва идет ВЯВ, изнутри— сонная артерия.

До объединения с подключичной веной позади соединения грудины и ключицы ВЯВ еще раз увеличивает свой диаметр (нижняя луковица), а затем объединяется с подключичной, откуда начинается плечеголовная вена. В зоне нижнего расширения и в месте ее впадения в подключичную внутренняя яремная вена содержит клапаны.

Внутренняя яремная вена получает кровь из внутри- и внечерепных притоков. Внутричерепные сосуды переносят кровь из черепной полости, мозга, глаз и ушей. К ним относят:

Синусы твердой мозговой оболочки;
Диплоические вены черепа;
Церебральные вены;
Менингеальные вены;
Глазничные и слуховые.

Притоки, идущие снаружи черепа, несут кровь от мягких тканей головы, кожного покрова внешней поверхности черепа, лица. Внутри- и внечерепные притоки яремной вены связаны через эмиссарные, которые проникают сквозь костные черепные отверстия.

От внешних тканей черепа, височной зоны, органов шеи в ВЯВ попадает кровь по лицевой, позадинижнечелюстной венам, а также сосудам от глотки, языка, гортани, щитовидной железы. Глубинные и наружные притоки ВЯВ объединяются в густую многоярусную сеть головы, гарантирующую хороший венозный отток, но, в то же время, эти разветвления могут послужить путями распространения инфекционного процесса.

Наружная яремная вена (vena jugularis externa) имеет более узкий просвет, нежели внутренняя, и локализуется в шейной клетчатке. Она транспортирует кровь от лица, наружных частей головы и шеи и легко просматривается при напряжении (кашель, пение).

Наружная яремная вена начинается за ухом, а точнее - за нижнечелюстным углом, затем направляется книзу по внешней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее пересекает ее снизу и сзади, а над ключицей впадает вместе с передней югулярной ветвью в подключичную вену. Наружная яремная вена на шее снабжена двумя клапанами — в своем начальном отделе и примерно посередине шеи. Источниками ее наполнения считаются вены, идущие от затылка, ушной и надлопаточной областей.

Передняя яремная вена находится немного снаружи от средней линии шеи, она несет кровь от подбородка путем слияния подкожных сосудов. Передняя вена направлена вниз по передней части челюстно-подъязычной мышцы, чуть ниже — спереди от грудино-подъязычной мышцы. Соединение обеих передних яремных вен прослеживается над верхним краем грудины, где образуется мощный анастомоз, именуемый яремной венозной дугой. Изредка происходит соединение двух вен в одну — срединную вену шеи. Венозная дуга справа и слева анастомозирует с наружными яремными венами.

Видео: лекция по анатомии вен головы и шеи

Изменения яремных вен

Яремные вены — главные сосуды, осуществляющие отток крови от тканей головы и мозга. Наружная ветвь просматривается подкожно на шее, доступна для пальпации, поэтому ее нередко используют для медицинских манипуляций — постановка венозного катетера, к примеру.

У здоровых людей, маленьких детей можно наблюдать набухание яремных вен при крике, напряжении, плаче, что не является патологией, хотя мамы малышей зачастую испытывают по этому поводу беспокойство. Поражения этих сосудов чаще встречаются у людей старшей возрастной группы, но возможны и врожденные особенности развития венозных магистралей, которые становятся заметны в раннем детском возрасте.

Среди изменений яремных вен описывают:

Тромбозы;
Расширение (дилатация яремных вен, эктазия);
Воспалительные изменения (флебиты);
Врожденные пороки.

Эктазия яремной вены

Эктазия яремной вены - расширение сосуда (дилатация), которое может быть диагностировано и у ребенка, и у взрослого, независимо от половой принадлежности. Считается, что такая флебэктазия происходит при недостаточности клапанов вены, что провоцирует застой излишнего количества крови, либо заболеваниях других органов и систем.

эктазия яремной вены

К эктазии яремной вены предрасполагают пожилой возраст и женский пол. В первом случае она появляется как результат общего ослабления соединительнотканной основы сосудов наравне с варикозом нижних конечностей, во втором — на фоне гормональных перестроек. Среди возможных причин этого состояния указывают также длительные авиаперелеты, сопряженные с венозным застоем и нарушением нормальной гемодинамики, травмы, опухоли, сдавливающие просвет вены с расширением ее вышележащих отделов.

Увидеть эктазию внутренней яремной вены практически невозможно ввиду глубинного ее расположения, а наружная ветвь прекрасно просматривается под кожей передне-боковой части шеи. Опасности для жизни такое явление не представляет, скорее, это косметический дефект, который может стать поводом для обращения к врачу.

Симптоматика флебэктазии яремной вены обычно скудная. Ее может совсем не быть, и самое большее, что беспокоит ее обладателя — это эстетический момент. При крупных эктазиях может появиться чувство дискомфорта на шее, усиливающееся при напряжении, крике. При значительных расширениях внутренней яремной вены возможны нарушения голоса, болезненность в шее и даже трудности с дыханием.

Не представляя угрозы жизни, флебэктазия шейных сосудов не требует лечения. С целью устранения косметического дефекта может быть проведена односторонняя перевязка сосуда без последующего нарушения гемодинамики, так как отток венозной крови будут осуществлять сосуды противоположной стороны и коллатерали.

Тромбоз яремной вены

Тромбоз — это закупорка просвета сосуда кровяным свертком, полностью либо частично нарушающим ток крови. Обычно тромбообразование ассоциируется с венозными сосудами нижних конечностей, однако и в яремных венах оно возможно.

Причинами тромбоза яремной вены могут стать:

Нарушение свертывающей системы крови с гиперкоагуляцией;
Медицинские манипуляции;
Опухоли;
Длительная иммобилизация после травм, операций, вследствие тяжелых нарушений нервной системы и опорно-двигательного аппарата;
Введение наркотических средств в шейные вены;
Прием медикаментов (гормональные контрацептивы);
Патология внутренних органов, инфекционные процессы (сепсис, тяжелая сердечная недостаточность, тромбоцитоз и полицитемия, системные заболевания соединительной ткани), воспалительные процессы ЛОР-органов (отит, синусит).

Наиболее частые причины тромбоза вен шеи — медицинские вмешательства, установка катетеров, онкологическая патология. При закупорке наружной или внутренней яремной вены нарушается венозный отток из мозговых синусов и структур головы, что проявляется сильной болью в голове и шее, особенно, при поворачивании головы в сторону, усилением шейного венозного рисунка, отеком тканей, одутловатостью лица. Боль иногда иррадиирует в руку со стороны пораженного сосуда.

При закупорке наружной яремной вены можно прощупать участок уплотнения на шее, соответствующий ее ходу, о тромбозе внутренней яремной вены будут говорить отек, болезненность, усиленный венозный рисунок на стороне поражения, но прощупать или увидеть тромбированный сосуд невозможно.

Признаки тромбоза вен шеи выражены в остром периоде заболевания. По мере уплотнения тромба и восстановления тока крови симптоматика ослабляется, а прощупываемое образование уплотняется и несколько уменьшается в размере.

Односторонний тромбоз яремных вен не представляет угрозы жизни, поэтому лечат его, как правило, консервативно. Хирургические операции в этой области проводятся чрезвычайно редко, поскольку вмешательство несет гораздо больший риск, нежели наличие тромба.

Опасность повреждения рядом расположенных структур, нервов, артерий заставляет отказываться от хирургии в пользу консервативного лечения, но изредка операции производят при закупорке луковицы вены, сочетающемся с синус-тромбозом. Хирургические операции на яремных венах стремятся проводить малоинвазивными способами — эндоваскулярная тромбэктомия, тромболизис.

Медикаментозное устранения тромбоза вен шеи состоит в назначении анальгетиков, препаратов, нормализующих реологические свойства крови, тромболитических и противовоспалительных средств, спазмолитиков (папаверин), антибиотиков широкого спектра действия при риске инфекционных осложнений или если причина тромбоза, к примеру, гнойный отит. Показаны венотоники (детралекс, троксевазин), антикоагулянты в острой фазе патологии (гепарин, фраксипарин).

Тромбоз яремных вен может сочетаться с воспалением — флебитом, который наблюдается при ранениях тканей шеи, нарушении техники введения венозных катетеров, наркомании. Тромбофлебит опаснее тромбоза ввиду риска распространения инфекционного процесса в синусы мозга, не исключен и сепсис.

Анатомия яремных вен предрасполагает к их использованию для введения лекарственных средств, поэтому самой частой причиной тромбозов и флебитов можно считать катетеризацию. Патология возникает при нарушении техники введения катетера, слишком долгом его нахождении в просвете сосуда, неосторожном введении препаратов, попадание которых в мягкие ткани вызывает некрозы (хлорид кальция).

Воспалительные изменения - флебит и тромбофлебит

тромбофлебит яремной вены

Самой частой локализацией тромбофлебита или флебита яремной вены считается ее луковица, а наиболее вероятная причина — гнойное воспаление среднего уха и тканей сосцевидного отростка (мастоидит). Инфицирование тромба может осложниться попаданием его фрагментов с током крови в другие внутренние органы с развитием генерализованного септического процесса.

Клиника тромбофлебита состоит из местных симптомов — боль, припухлость, а также общих признаков интоксикации, если процесс принял генерализованный характер (лихорадка, тахи- или брадикардия, одышка, геморрагическая сыпь на коже, нарушение сознания).

При тромбофлебитах проводят хирургические вмешательства, направленные на удаление инфицированной и воспаленной стенки вены вместе с тромботическими наложениями, при гнойном отите осуществляют перевязку пораженного сосуда.

Аневризма яремной вены

Чрезвычайно редкой патологией считают истинную аневризму яремной вены, которая может быть выявлена у маленьких детей. Эта аномалия считается одной из самых малоизученных в сосудистой хирургии ввиду малой распространенности. По этой же причине не разработаны дифференцированные подходы к лечению таких аневризм.

Аневризмы яремной вены обнаруживаются у детей 2-7 лет. Предполагается, что причиной всему является нарушение развития соединительнотканной основы вены во время внутриутробного развития. Клинически аневризма может никак себя не проявлять, но практически у всех детей можно прощупать округлое расширение в области яремной вены, которое становится особенно заметным глазу при плаче, смехе или крике.

Среди симптомов аневризмы, затрудняющей отток крови из черепа, возможны головные боли, нарушения сна, беспокойство, быстрая утомляемость ребенка.

Для лечения венозных аневризм проводятся резекции мальформации с наложением анастомоза, осуществляющего сброс венозной крови, и протезирование сосудов. При травматических аневризмах возможно наблюдение, если операция представляет больший риск, нежели выжидательная тактика.

Перевязка внутренней яремной вены

Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.

Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия способствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В настоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его лечения.

Большинство авторов считают целесообразным устанавливать показания к перевязке яремной вены не столько на стадии первоначального обследования больного, сколько в процессе лечения и динамического наблюдения. Вероятность правильного обоснования показаний к операции при такой тактике значительно возрастает, а число необоснованно произведенных операций соответственно сокращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или самой яремной вены.

Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный синус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной вене в данном случае производят одновременно с основным хирургическим вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним.

Техника и объем операции на внутренней яремной вене при отогенном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особенностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

Операции при заболеваниях уха

вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха.

Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи длиной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верхнем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пересекают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синеватая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца.

Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопа-точно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фас-циальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаруживается блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии.

Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из сосудистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верхнещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают.

В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распространенность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с флебитом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки вены становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тканями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помогает пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов.

Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в зависимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте перевязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, приподнять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одновременно не перевязать и не пересечь его вместе с веной.

При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную вену перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами проксимальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, промывания и дренирования ее.

В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены ее по возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы.

Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лиги-рованию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тромба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Тактика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку следует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лигатурами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее центральный и периферический концы.

По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внутреннюю яремную вену между лигатурами и иссекают пораженный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют небольшую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Культю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае распространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует проследить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свободным или тромбированным, на него необходимо наложить две лигатуры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего

Венепункция (пункция вены) и венесекция: показания, техника проведения

Введение лекарственных препаратов непосредственно в кровоток пациента с помощью внутривенной инъекции давно уже стало обычной практикой. Именно такой путь введения медикаментов обеспечивает быстрое и эффективное возникновение лечебного эффекта. Но иногда вены пациента находятся в спавшемся состоянии или же их стенка настолько ломкая, что обычный доступ к периферической вене с проколом ее стенки (венепункция) крайне затруднен. Тогда медицинский работник применяет такие методики, как катетеризация вены или выполнение небольшого разреза на вене (венесекция). В связи с тем, что техникой венепункции должен обладать медработник любой специальности, студентов начинают обучать этому еще на ранних курсах. А вот венесекцию или венепункцию центральных вен могут применять только врачи анестезиологи-реаниматологи.

Чем венепункция отличается от венесекции?

Пункция периферической вены (какой-либо из подкожных вен верхней конечности) является одной из простейших медсестринских или врачебных манипуляций, не требующей специального инструментария или соблюдения абсолютной стерильности, как в условиях реанимационного отделения. Другими словами, пункция означает прокол венозной стенки с последующим введением иглы от шприца, катетера или от системы для внутривенной инфузии. Венепункция может быть выполнена в процедурном кабинете поликлиники, лаборатории или стационара, а также в палате, где пациент получает лечение. Пункции могут быть подвергнуты как подкожные периферические вены, так и центральные (подключичная, яремная). Но в последнем случае манипуляция осуществляется в условиях реанимационного отделения, куда специально госпитализируется или переводится пациент.

Венесекция от пункции отличается тем, что после выделения периферической вены из подкожно-жировой клетчатки венозная стенка фиксируется зажимами, а затем надрезается с последующей установкой катетера или иглы. Манипуляция требует местного обезболивания, и проводится в условиях полной стерильности.

Показания для манипуляции

Обычно проведение венепункции необходимо с целью осуществления таких лечебно-диагностических мероприятий, как:

Внутривенное введение лекарственных препаратов в рамках оказания неотложной помощи или планового лечения пациента,
Внутривенное введение радиофармпрепаратов или рентген-контрастных веществ с целью проведения радиосцинтиграфии (например, миокарда, легких) или рентгенографии внутренних органов (почки, головной мозг),
Заменное переливание крови или кровезамещающих растворов (свежезамороженной плазмы - СЗП, эритромассы, тромбомассы),
Проведение парентерального питания - внутривенного вливания белково-солевых растворов при невозможности питания через рот,
Введение кристаллоидных растворов с дезинтоксикационной целью,
Выполнение забора венозной крови на исследование (с целью общеклинического исследования крови, анализа на глюкозу, на биохимические показатели, на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты и на многие другие показатели).

Венепункция центральной вены и венесекция проводятся по этим же показаниям, но в том случае, когда необходимо обеспечить быстрый доступ препарата в кровоток, а осуществить пункцию периферических вен не представляется возможным - при шоке, коллапсе с низким артериальным давлением, при спавшихся венах из-за высокой лихорадки. Также плохой доступ к венам отмечается у лиц, длительно употребляющих наркотики внутривенно. Кроме этого, пункция одной из внутренних яремных вен (правой или левой) осуществляется при необходимости постоянного мониторинга центрального венозного давления (ЦВД).

Возможны ли противопоказания для венепункции и венесекции?

Абсолютных противопоказаний для выполнения указанных манипуляций не существует, особенно если внутривенное введение медикаментов является жизненно необходимым. Из относительных противопоказаний можно выделить тромбофлебит локтевой вены и нарушение целостности кожи (ссадины, травмы) в локтевом сгибе. Венепункция является стандартной и довольно безопасной процедурой, но выполнять ее должен только человек с медицинским образованием. Венесекция и пункция одной из центральных вен по технике являются более сложными, а из противопоказаний следует отметить перелом ключицы и воспалительные процессы на коже пунктируемой области. В таком случае выполнение манипуляции осуществимо на здоровой стороне.

Методика пункции периферической вены

Техника выполнения венепункции с лечебной (введение препаратов) или с диагностической (забор крови) в целом одинакова. Обычно используется подкожная, хорошо различимая вена в области локтевого сгиба, на внутренней поверхности предплечья (в его средней или нижней трети), а также вены тыльной поверхности кисти.

техника пункции периферической вены

Перед процедурой медсестра должна тщательно обработать руки антисептиком и надеть перчатки (допускаются нестерильные одноразовые перчатки). На кожу средней трети плеча накладывается тугой жгут для уменьшения венозного оттока от конечности, а пациента просят “поработать” кулаком, выполнив несколько сгибательных и разгибательных движений пальцами. Это необходимо для лучшего кровенаполнения вены. Далее двумя тампонами с антисептиком (спирт, хлоргексидин) последовательно обрабатывается выбранный участок кожи. В последнее время чаще используются упакованные стерильные салфетки небольшого размера.

После обработки медсестра пережимает пальцем нерабочей руки (левой для правшей, правой для левшей) вену чуть выше места планируемого прокола, а указательный палец рабочей руки размещает на канюле иглы, обхватывая шприц остальными пальцами сверху. Под углом приблизительно 30 0 осуществляется плавное введение иглы в вену, а при попадании иглы в просвет вены ощущается “проваливание в пустоту”. После этого необходимо немного потянуть поршень шприца на себя, чтобы получить небольшое количество темной венозной крови в шприц и, таким образом, убедиться в том, что игла находится в вене. Далее свободной рукой развязывается жгут и осуществляется введение препарата, забор крови или подсоединение системы (“капельницы”) к канюле иглы.

Видео: венепункция для забора крови

Видео: венепункция для внутривенной инъекции

Видео: подробный обучающий фильм по венепункции

Методика пункции подключичной вены

Пункция подключичной вены, называемая также “подключичкой”, проводится только врачом анестезиологом-реаниматологом. Обычно в подключичную вену устанавливается катетер для постоянного введения препаратов пациентам в тяжелом состоянии.

Техника данной процедуры заключается в следующем. Существует две разновидности подключички - с проколом вены под ключицей и с проколом вены над ключицей. В обоих случаях руки врача и выбранная область кожи тщательно обрабатываются антисептиком. Пациент укладывается горизонтально с головой, повернутой в противоположную сторону. Далее осуществляется либо прокол кожи, либо небольшой надрез под местной анестезией (раствор новокаина или лидокаина). Введение анестетика осуществляется либо той же длинной иглой, которой будет проколота вена (в первом случае), либо отдельным шприцом перед разрезом (во втором случае).

пункция подключичной вены: а - точки введения иглы, б - направление иглы при пункции

Точку прокола кожи определяют так - визуально проводят горизонтальную линию на 1.5-2 см книзу от ключицы и вертикальные линии, разделяющие её на три трети. Точка пересечения горизонтальной линии и вертикальной линии на границе средней и внутренней третей ключицы и будет являться точкой вкола иглы. Игла вводится под углом 30 0 к поверхности кожи. При попадании иглы в венозный просвет также определяется чувство проваливания, а после определения наличия венозной крови в шприце он отсоединяется и к канюле иглы подсоединяется подключичный катетер (по проводнику). Методика постановки подключичного катетера называется катетеризацией по Сельдингеру.

Довольно часто выполняется пункция подключичной вены с проколом кожи в надключичной области. Для этого визуально определяется угол между ключицей и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, а затем по биссектрисе этого угла на расстоянии 0.5-1 см от ключицы вводится длинная игла в направлении кверху и к грудине под углом к поверхности кожи около 20 0 .

Видео: пункция и катетеризация подключичной вены

Методика пункции внутренней яремной вены

пункция внутренней яремной вены

Пункция яремной вены также осуществляется при помощи установки проводника по методу Сельдингера и осуществляется в отделении анестезиологии и реанимации врачом. После обработки рук определяется место прокола. Для этого голову больного с приподнятым ножным концом кровати поворачивают в противоположную пункции сторону и обрабатывают кожу. Визуально врач определяет вершину треугольника, который образован ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Далее пальцем нащупывают яремную вену, а пальцем другой руки определяют пульс на сонной артерии. После введения анестетика в кожу и подкожно-жировую клетчатку вводят длинную иглу по направлению к соску на глубину 2-3 см, часто потягивая поршень шприца на себя. После того, как в шприце появится немного крови, игла вытаскивается, а в венозном просвете остается тонкий проводник, к которому подсоединяется система.

Техника венесекции

Венесекция обычно проводится на периферической вене в случае, когда пункция вены не может быть проведена. Для этого после обработки рук и выбранного участка кожи накладывается жгут проксимальнее места прокола.

После введения анестетика в кожу и подкожно-жировую клетчатку осуществляется разрез кожи. Под вену подводится хирургическая нить и осуществляется перевязка вены. Затем с помощью скальпеля производится короткий разрез венозной стенки проксимальнее нити. Нить убирается, а в место секции вставляется катетер. На кожу накладываются швы, которые через несколько дней снимают.

Видео: теория и примеры венесекции

Возможны ли осложнения?

Осложнения при венепункции и венесекции встречаются редко, если манипуляции осуществляются квалифицированным медицинским персоналом. Тем не менее, даже банальная пункция периферической вены может осложниться развитием воспалительных процессов на коже и в стенке вены с развитием тромбофлебита.

При пункции центральных вен возможно развитие пневмоторакса (при попадании иглы в плевральную полость с введением воздуха), прокола сонной артерии, а также попадание воздуха в системный кровоток с развитием воздушной эмболии. Любое из осложнений может привести к гибели пациента, поэтому при необходимости пункции центральной вены врач определяет четкое наличие показаний и противопоказаний для манипуляции.

Причины расширения яремной вены на шее и что при это делать

На консультации у кардиолога или хирурга у пациента могут диагностировать расширение яремной вены на шее, причины этого явления бывают разными. В зависимости от предрасполагающих факторов, назначают схему лечения.

Функция яремных вен — отвечать за процесс тока крови от головного мозга к шее. Благодаря этим кровеносным жилам неочищенная кровь поступает к сердечной мышце, чтобы осуществился процесс фильтрации.

Яремные вены подразделяются на несколько видов:

Внутренняя. Располагается у основания черепа, а ее окончание — в области подключичной ямки. На этом участке жила вливает неочищенную кровь в плечеголовый сосуд.
Наружная начинается под ушной раковиной, идет вниз к грудине и ключице, попадает во внутреннюю яремную вену, а также подключичную. У этого сосуда есть клапаны, отростки.
Передняя берет начало с внешней части челюстно-подъязычной мышцы и протекает рядом со срединной шейной линией. Эта вена входит в подключичную и наружную, тем самым образуется соустье.

Почему это происходит

При флебэктазии нарушается функционирование клапанов и сосудов. Приостанавливается регуляция потока венозной крови. Возникают сгустки. При большом количестве таких образований развивается дисфункция всей венозной сети.

Если яремная вена расширена даже немного, это проявляется такими симптомами:

набуханием шейных сосудов, их увеличением;
возникновением синего мешочка на верхнем участке вены;
отечностью шеи;
чувством сдавленности, которое возникает при поворотах головы;
проблемами с дыханием;
болевым ощущением при прикосновении к шее;
потерей голоса.

Признаки патологии зависят от стадии:

Припухлость сосудов на шее. Больной не ощущает дискомфорта. Признак патологии выявляется в ходе визуального осмотра.
Тянущие боли. У пациента повышается внутривенное давление, если он делает быстрые и резкие движения головой.
Острые боли высокой интенсивности. Голос у человека осипший. Дыхание затруднено.

При расширении левой или правой внутренней яремной вены возникают нарушения в деятельности кровеносной системы.

Флебэктазия может возникнуть в любом возрасте. Вероятные причины:

Травмы ребер слева или справа, шеи, позвоночного столба, что приводит к застою неочищенной крови.
Сотрясение мозга в анамнезе.
Остеохондроз у пациента.
Патологии кардиоваскулярной системы. От флебэктазии страдают люди с сердечной недостаточностью, ишемией, гипертонической болезнью.
Эндокринные патологии.
Продолжительная работа за компьютером.
Доброкачественные и злокачественные опухоли.

Для развития болезни требуется время. Даже если у человека есть предрасполагающие факторы, это не означает, что он уже болен. Необходимо следить за здоровьем более тщательно.

К предрасполагающим факторам относят:

недостаточное развитие клеток соединительной ткани;
гормональные перестройки в организме;
травмы спины, в том числе переломы;
межпозвоночную грыжу;
долгое пребывание в некомфортной позе;
неправильный рацион.

Гормональные причины патологии чаще встречаются у женщин. В ходе полового созревания, во время беременности есть риск того, что вены вздуются.

Среди других факторов — депрессивные состояния, стрессы. У шейных вен есть нервные окончания. Если все хорошо, эти окончания образуют венозные сосуды высокой упругости. Но когда человек находится в стрессе, увеличивается внутривенное давление, что ухудшает эластичность жил.

Среди остальных неблагоприятных факторов:

злоупотребление алкоголем;
курение;
употребление в пищу продуктов с токсинами;
повышенная нагрузка на организм — на физическом и ментальном уровнях.

Что делать

Если замечено увеличение справа или с другой стороны, есть вероятность, что это только первая стадия. Но заниматься самолечением не стоит. С таким признаком нужно обратиться к врачу, который на основании визуального осмотра поставит диагноз.

Чтобы выявить патологию, которая достигла второй или третьей стадии, проводят исследования. Если пациент приходит на прием с жалобами на боль, есть вероятность, что нарушается ток крови. Врач назначает лабораторные анализы — ОАК — и инструментальные способы исследования:

КТГ черепа, а также шейного, грудного отделов;
УЗИ тех же областей;
МРТ с использованием контрастного вещества;
пункцию для диагностических целей.

Иногда нужна совместная консультация сосудистого хирурга, терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога и врача, специализирующегося на онкологических патологиях.

При назначении лечения учитывают:

локализацию болезни;
результаты исследований;
степень воздействия симптомов на организм.

Например, наличие венозных шейных уплотнений справа не несет существенной угрозы. А болезнь с левой стороны опаснее: есть риск нарушений лимфосистемы, если проводить тщательную диагностику.

Пациенту могут назначить курс терапии лекарствами. Прописывают препараты, способные убрать воспалительные процессы, устранить припухлости, укрепить сосудистые стенки.

Если у больного диагностирована третья стадия, показано хирургическое лечение. Проводят операции по удалению пораженных участков жил. Здоровые части вен соединяются, чтобы получился новый сосуд.

Для лечения детей используют те же методы. В ходе терапии в раннем возрасте чаще требуется оперативное вмешательство.

Что делать, чтобы не допустить возникновения болезни, — предпринимать профилактические меры. Среди них:

избегание чрезмерных физических или умственных нагрузок;
по возможности — отсутствие нагрузок на шейный отдел при предрасположенности к флебэктазии или первичных признаках расширения вены;
своевременное лечение болезней, способных привести к флебэктазии;
регулярные осмотры у специалистов — помогут выявить заболевание на ранней стадии и быстро вылечить;
ведение здорового образа жизни;
умеренная спортивная активность;
сбалансированное питание.

Чем опасно явление

Важно предупредить осложнения, для чего следует корректировать образ жизни, особенно если в роду были люди с флебэктазией.

Особенно опасно, если патология возникла у ребенка. Болезнь диагностируют сразу после рождения, иногда — в 3-5 лет. На это указывают опухолевидные новообразования, расширение сосудов, повышенная температура.

Осложнением становится тромбоз. Внутри сосуда образуется сгусток. Это указывает на наличие хронических болезней в организме. Опасность тромба — в том, что он может оторваться и перекрыть функционирование жизненно важных жил.

Тем, кто столкнулся с тромбозом, врач рекомендует антикоагулянты. Спазмолитики, венотоники, никотиновую кислоту применяют, чтобы снять воспаление, расслабить мышцы, сделать кровь более жидкой. Препараты помогают и в рассасывании тромба. При удачной терапевтической схеме не нужно проводить операцию.

Чтобы избежать осложнений, нужно при появлении признаков приходить на диагностику и предпринимать лечебные меры. Если не контролировать течение патологического процесса, возникают последствия. Например, пораженный участок может разорваться, возникнет кровоизлияние. Наиболее неблагоприятный исход — смерть больного.

Читайте также: