ЭКГ здоровых новорожденных в крайне правых грудных отведениях.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Электрокардиография (ЭКГ) - это быстрый и качественный способ получить информацию о работе сердца. Нередко подобное обследование назначают детям для выявления того или иного сердечного заболевания. Оно имеет некоторые отличия от ЭКГ взрослого человека. Родители малышей должны знать, что представляет собой эта процедура, как правильно подготовить к ней ребенка и каким образом расшифровываются результаты кардиограммы.

В каких случаях ребенку назначается ЭКГ?

Педиатр назначает ЭКГ малышам в определенных случаях. К ним относятся:

шумы в сердце;
головокружения;
приступы головной боли и обмороки;
быстрая утомляемость;
болезненные ощущения в области груди;
отеки конечностей;
частые инфекционные заболевания;
подготовка к операции;
наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
высокое давление;
нарушения эндокринной системы;
замедленное физическое развитие.

Также ЭКГ детям делают перед выпиской из роддома для исключения порока сердца и при плановой диспансеризации перед поступлением в детский сад или школу. Исследование сердца показано и перед началом занятий спортом.

Особенности детского организма, которые стоит учитывать при ЭКГ

Работа сердца у маленьких детей имеет свои особенности. По сравнению с сердцебиением взрослых людей, у малышей оно гораздо чаще. Для наглядности ниже приведена таблица нормальных показателей ритма сердца в зависимости от возраста человека:

Норма для сердечного ритма, ударов в минуту

Среднее значение пульса, ударов в минуту

ЭКГ на первом году жизни не позволяет врачам пропустить врожденный порок или иное заболевание сердца

При ЭКГ показатели новорожденного, грудного младенца и подростка зачастую отличаются от нормальных значений. Врач при постановке диагноза учитывает отклонения, допустимые для каждой возрастной группы. Также проведении процедуры принимаются во внимание некоторые особенности детского организма:

у грудничков нередко преобладает правый желудочек, что не является патологией, с возрастом это несоответствие проходит;
чем младше ребенок, тем короче интервалы кардиограммы;
размеры предсердия у малышей больше, чем у взрослых;
зубец Т на графике электросигналов от сердечной мышцы имеет отрицательное значение;
источники ритмов мигрируют в пределах предсердий;
альтернации зубцов на желудочковом комплексе;
вероятность неполной блокады на правой ножке пучка Гиса;
дыхательная и синусовая аритмия;
возможное возникновение глубокого зубца Q в 3 стандартном отведении.

Нормы и расшифровка показателей ЭКГ для детей разного возраста

Диагноз ставится с учетом таких показателей, как зубцы, сегменты и интервалы. Берется во внимание их наличие либо отсутствие, высота, расположение, длительность, последовательность и направление.

Нарушения работы сердца выявляются путем анализа следующих данных:

Синусовый ритм. Это ритмичность сокращений сердечной мышцы под воздействием синусового узла. Этот показатель позволяет оценить характер сокращений желудочков и предсердий.
Частота сердечных сокращений у детей разного возраста.
Источник возбуждения. Он определяется при исследовании зубца Р.
Сердечная проводимость.
Электрическая ось. В 1 и 3 отведениях анализируются зубцы Q, R и S, что позволяет оценить работу пучка Гиса.

Расшифровкой результатов электрокардиограммы должен заниматься только опытный специалист

Расшифровка результатов ЭКГ проводится грамотным кардиологом, знающим специфику функционирования сердца каждой из возрастных групп. На кардиограмме процессы, происходящие в сердечной мышце, обозначаются заглавными буквами латинского алфавита - P, Q, R, S, T. Каждое обозначение на схеме указывает на определенные процессы:

желудочковое расслабление - Т;
сокращения и расслабления предсердий - Р;
возбуждение перегородки между желудочками - Q, S;
желудочковое возбуждение - R;
продолжительность прохождения электрического импульса от предсердий к желудочкам - PQ;
расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями - TP;
пик возбуждения желудочка - ST;
длительность его сокращения - QRST.

Психоэмоциональное состояние ребенка может отрицательно повлиять на точность показаний ЭКГ

На результаты ЭКГ могут повлиять такие факторы, как время суток, психоэмоциональное состояние маленького пациента, прием пищи, неправильное наложение либо смещение электродов, помехи от работающих посторонних приборов. Для ребенка нормальными являются следующие показатели:

для QRS - 0,06-0,1 с;
для P - ≤ 0,1 с;
для PQ - 0,2 с;
для QT - ≤ 0,4 с.

Результаты ЭКГ нередко говорят о плохой кардиограмме с отклонениями от норм. При этом, если есть необходимость, ребенку назначается дополнительное обследование, а затем выбирается оптимальный метод лечения.

Возможные причины нарушения ритма и других параметров на ЭКГ у ребенка

Электрокардиография у детей нередко выявляет нарушения сердечного ритма. Причины нарушений подразделяют на кардиальные и экстракардиальные. К первому виду провоцирующих аритмию факторов относят:

врожденные пороки;
аутоиммунные и другие патологии сердечного отдела;
опухоли и травмы сердца;
тяжелые инфекционные заболевания;
аномалия развития органа;
проведение зондирования и контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов.

ЭКГ позволяет вовремя выявить нарушения нарушения сердечного ритма

Экстракардиальные причины возникновения аритмии - это патологии нервной и эндокринной систем, болезни крови, рождение раньше срока. Интенсивные физические нагрузки также делают ритм сердца нерегулярным. Наряду с этим высокая температура воздуха, эмоциональное перенапряжение и одновременное течение сердечных болезней и сбоя нейрогуморальной регуляции сердца способны спровоцировать аритмию.

Электрокардиография нередко фиксирует и тахикардию (рекомендуем прочитать: как проявляется синусовая тахикардия у детей на ЭКГ?). Кардиальные причины возникновения заболевания схожи с факторами, провоцирующими развитие аритмии. К экстракардиальным источникам болезни относятся:

ацидоз;
пониженный уровень сахара в крови и нарушение ее электролитного состава (рекомендуем прочитать: какая норма сахара в крови у ребенка в 12 лет?);
заболевания эндокринной системы;
тонзиллиты и состояния, возникающие после перенесенной ангины;
нейротоксикоз;
интоксикационный синдром с повышенной температурой;
побочные действия ряда медикаментозных препаратов.

В соответствии с результатами ЭКГ детский кардиолог назначает необходимое лечение

ЭКГ способно выявить брадикардию. Среди наиболее частых причин заболевания выделяют:

нарушения работы нервной и эндокринной систем;
высокое внутричерепное давление;
диагностирование гипоксии при рождении и тенденция к брадикардии во время беременности;
инфекционные болезни;
сильное переохлаждение;
большие дозировки сильнодействующих лекарственных препаратов либо их продолжительный прием;
быстрый рост внутренних органов;
нарушения кровообращения в мозге;
сбой в работе щитовидной железы.

Зачастую у ребенка частоты сердечных сокращений отклоняются от нормы после сильного испуга, долгой задержки дыхания и под влиянием пережитых за день ярких эмоций и событий. Эти явления носят временный характер и не свидетельствуют о патологии.

Заболевания сердца у детей, которые можно выявить при снятии ЭКГ

Исходя из показателей кардиограммы, врач может определить то или иное заболевание у ребенка.

Сбои сердечного ритма

В медицинской практике это состояние называют экстрасистолией. При этом пациент периодически чувствует учащение сердцебиения с его последующим замиранием. Внеочередное сокращение обусловлено нарушением проводимости сердечных импульсов.

При редких случаях приступов аритмии опасности для здоровья нет. Внимание следует обратить на регулярно повторяющиеся сбои сердечного ритма, сопровождающиеся отдышкой, болями и другими негативными симптомами.

При данной патологии возникают изменения периодичности синусового ритма, при этом поступление сердечных импульсов происходит с разной частотой. Аритмия иногда протекает бессимптомно, не требует особого лечения. Только в 30% случаев это состояние способно вызвать серьезные последствия для здоровья. На ЭКГ аритмия проявляется следующими отклонениями:

расстояние между интервалами RR более 0.16 сек;
отмечаются смежные интервалы RR;
между кардиоинтервалами от 0.3 до 0.6 сек;
разница между последовательными интервалами RR более 62%;
разница между максимальным и минимальным интервалом RR 780 мс за время записи 5 минут.

Брадикардия

Заболевание относится к видам аритмии, при этом у пациента отмечается снижение частоты сердечных сокращений до показателей 60 уд/мин и ниже. Иногда брадикардия объясняется записью ЭКГ во время сна. У пациентов с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин отмечаются головокружения, вялость, обмороки, затруднение дыхания и другие неприятные симптомы.

В отличие от брадикардии, это заболевание сопровождается ускорением частоты сердечного ритма. Временную тахикардию способны вызвать сильные физические нагрузки, психоэмоциональные перегрузки, инфекционные и вирусные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела. В зависимости от возраста ребенка на тахикардию указывают следующие показатели:

При получении ЭКГ, указывающей на наличие тахикардии, часто проводят повторное исследование для подтверждения диагноза.

Нарушение проводимости сердца

В норме основным отделом сердца, по которому проходят электрические импульсы, возбуждающие предсердия и желудочки, является синусовый узел. При нарушении этого процесса пациент чувствует слабость, у ребенка отмечается снижение двигательной активности, головокружения, вялость, иногда потеря сознания.

В любом случае, после снятия ЭКГ ребенку, полученный результат необходимо показать лечащему доктору, который поставит или уточнит диагноз, назначит план лечения, установит дату контрольных мероприятий.

МиНистерсво здравоохранения и социального развития рф

У новорожденных детей, в отличие от детей других возрастных групп, имеются определенные особенности техники регистрации, методики анализа и интерпретации как электрокардиограммы в целом, так и ее отдельных элементов.

У новорожденных детей применяются общепринятые обозначения электродов. К правой руке присоединяется провод с красным наконечником, к левой - с желтым, к левой ноге - с зеленым наконечником. К правой ноге присоединяется провод с черным наконечником. Расположение прекордиальных электродов на грудной клетке новорожденного ребенка следующее:

- отведение V₁ - у правого края грудины в IV межреберье;

- отведение V₂ - у левого края грудины в IV межреберье;

- отведение V₃ - на середине линии, соединяющей точки V₂ и V₄;

- отведение V₄ - на левой срединно-ключичной линии в V межреберье (на 1 см ниже уровня расположения 1-го и 2-го электродов);

- отведение V₅ - на левой передней подмышечной линии на уровне расположения 4-го электрода;

- отведение V₆ - на левой средней подмышечной линии на уровне 4-го электрода.

Кроме описанных общепринятых отведений у новорожденных детей применяют дополнительные отведения, которые служат определенным диагностическим или исследовательским целям. Это крайне правые (отдаленные) и крайне левые грудные отведения. В крайне правых грудных отведениях активный электрод помещается на правой половине грудной клетки в точках симметричных точкам левых грудных отведений. При обозначении крайне правых грудных отведений добавляется буква R (V₂R, V₃R, V₄R, V₅R, V₆R). В крайне левых или задне-левых грудных отведениях активный электрод располагается соответственно по задней подмышечной, средней лопаточной и паравертебральной линиям на уровне V межреберья. Эти отведения обозначаются как V₇, V₈, V₉.

У новорожденных детей допускается наложение грудных электродов в одну линию, расположенную в V межреберье, так как сердце в этом возрасте мало по размерам и занимает в грудной клетке преимущественно лежачее положение.

Перед записью электрокардиограммы кожа на месте наложения электрода протирается спиртом (обезжиривается), после чего накладывается марлевая прокладка, смоченная физиологическим раствором хлорида натрия. В настоящее время вместо прокладки часто используется специальный электропроводящий гель.

Для новорожденных электроды, накладываемые на конечности, должны быть с закругленными краями (чтобы острые углы не поранили нежную кожу ребенка) размером 30 мм на 20 мм, грудные электроды - круглой формы диаметром 10 мм. После наложения электродов новорожденного ребенка пеленают, затем в течение 10-15 минут дают ему возможность успокоиться и только затем производят запись электрокардиограммы. Пеленание - необходимый этап при записи ЭКГ у новорожденных детей. При пеленании достигается два необходимых условия для успешной и качественной записи электрокардиографической кривой: это согревание ребенка и создание относительной его неподвижности. Без пеленания можно обойтись, если ребенок находится в тяжелом или очень тяжелом состоянии, когда его двигательная активность угнетена. В этом случае запись электрокардиограммы проводят под источником лучистого тепла. Регистрацию электрокардиограммы целесообразно осуществлять через 1,5-2 часа после кормления, до проведения физиотерапевтических процедур и рентгенологического исследования. На ЭКГ последовательно регистрируют не менее 10 кардиоциклов. При наличие аритмии запись проводят на длинную ленту, как правило, с меньшей скоростью. Для удобства фиксации электродов на грудной клетке у новорожденных удобно применять специальную резиновую манжету с жестко фиксированными на ней электродами, электрические проводники от которых выводятся за пределы одежды ребенка после его пеленания. Это дает возможность многократно записывать ЭКГ без повторного беспокойства ребенка.

Характер расположения сердца в грудной клетке и направление его электрической оси (ЭОС) зависит от нескольких факторов, в том числе и от телосложения ребенка. У новорожденных детей сердце занимает преимущественно лежачее положение, с отклонением верхушки вперед. Это связано не только с особенностями анатомического расположения сердца в грудной клетке, обусловленного высоким стоянием диафрагмы, но и более высокой функциональной нагрузкой на правый желудочек в этом возрасте. У новорожденных детей ЭОС в норме отклонена вправо.

Этапы анализа электрокардиограммы у новорожденных принципиально не отличается от такового у детей более старшего возраста. Электрокардиографическое заключение делается после ознакомления с клинической картиной заболевания и анамнезом ребенка.

ЭКГ детское

5. Электрокардиографическое заключение. Необходимо отметить, что оно отражает только электрофизиологические процессы, происходящие в миокарде, а генез их может быть различным.

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕЙ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Изменение ЭКГ в разные возрастные периоды обусловлено влиянием многочисленных факторов, в том числе: 1) постепенной перестройкой системы кровообращения — с функционального преобладания правого желудочка в периоде новорожденности на доминирование левого желудочка в более старшем возрасте; 2) изменением пространственного расположения сердца в грудной клетке, связанным с неравномерным ростом

и развитием ребенка в разные возрастные периоды; 3) совершенствованием нейрогуморальных регуляторных механизмов

и изменением в связи с этим регуляции ритма сердца; а также 4) изменением с возрастом скорости распространения электрического импульса возбуждения в миокарде.

ЭКГ новорожденных детей

Первый месяц жизни ребенка сопровождается послеродовой перестройкой кровообращения, которая на отдельных этапах неонатального периода протекает с различной степенью напряжения.

У здоровых новорожденных ЭКГ в первые 2 дня жизни

характеризуется существенными индивидуальными колебаниями.

Сразу после рождения ЧСС составляет в среднем 150—160 в минуту, а уже через несколько часов она снижается до 120—130 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо и угол Å колеблется в пределах от …+80 до …+130 градусов.

Зубец Р в I отведении невысокий, во II и III стандартных отведениях имеет высокую амплитуду, которая обусловлена

большой функциональной нагрузкой на правое предсердие в связи с активно идущей постнатальной перестройкой внутрисердечного кровообращения.

Вольтаж зубцов комплекса QRS в это время варьирует. Зубец Q имеет наибольшую амплитуду в III и aVF отведениях. Зубец R малой амплитуды в I стандартном отведении, а в III отведении — высокий. Зубец S, наоборот, в I отведении глубокий,

а в III отведении низкоамплитудный. В отведениях от V1 до V4 в комплексе QRS преобладает зубец R, а в отведениях V4—V6 выражен зубец S. Переходная зона находится в области V4—V5. Такое соотношение основных зубцов комплекса QRS отражает функциональное преобладание правого желудочка.

Зубец Т в правых прекордиальных отведениях отрицательный, а в левых — положительный. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях зубец Т положительный, в III отведении часто бывает отрицательным и зависит от положения ЭОС.

Продолжительность интервала P-Q колеблется от 0,08 до 0,11". Ширина комплекса QRS равняется 0,04—0,07". Сегмент ST находится на изолинии. Продолжительность Q-T сравнительно небольшая: от 0,298 до 0,440". Электрическая систола сердца в среднем составляет 56,0±0,5% и зависит от длительности сердечного цикла.

На 3—5-й день жизни ЧСС возрастает до 130—140 в минуту. Амплитуда зубцов Т в I, II, aVL отведениях несколько увеличивается.

К 7—9-му дню жизни ЧСС продолжает возрастать и колеблется от 135 до 150 в минуту. Увеличивается продолжительность и амплитуда желудочкового комплекса QRS. Несколько выше становится амплитуда зубцов Р и R в I, II, aVR и V6 отведениях. Уменьшается длительность электрической систолы в среднем до 0,255±0,003".

В поздний неонатальный период (14—30-й день жизни)

ЧСС несколько возрастает и может достигать 160 в минуту. Также повышается амплитуда комплекса QRS и зубцов Р, R,

а также зубца T в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. Увеличивается длительность интервала P-Q (в среднем до 0,102±0,002") и

ЭКГ у детей в норме

Электрокардиографическая картина в норме постепенно меняется, начиная от рождения приблизительно до 10-ти—11-летнего возраста, в котором в большинстве случаев уже в отведениях от конечностей и в грудных отведениях регистрируются кривые, которые бывают приблизительно одинаковой конфигурации, как кривые у взрослых лиц.
На кривых новорожденных регулярно отмечается весьма быстрая регулярная сердечная деятельность. У группы новорожденных, средняя частота сердечной деятельности составляет 145 ударов в минуту (± 18), средняя продолжительность интервала Р—Q 0,094 секунды (± 0,0120 секунды), средняя продолжительность интервала QRS 0,047 секунды (± 0,007 секунды) и средняя продолжительность интервала Q—Т 0,265 (± 0,031 секунды).
Зубец Р у новорожденных и грудных детей в I и во II отведениях бывает положительным, часто значительно высоким, выше, чем зубец Т; вершина бывает заостренной, в особенности в I отведении. В III отведении зубец Р в большинстве случаев бывает положительным, однако может быть и изоэлектрическим, двухфазным или даже отрицательным.
Зубец Р в однополюсных грудных отведениях у детей до 10-летнего возраста часто отсутствует. В отведении V1 он иногда бывает отрицательным, в особенности у детей до 5-летнего возраста; в отведениях V2—V6 он может быть изоэлектрическим или положительным. В отведении AVF он бывает отрицательным, в отведении AVR положительным, а в отведении AVF он может быть положительным, изоэлектрическим или даже отрицательным. Относительно редко на зубце Р отмечаются зазубрины. Зубец Та обычно на кривых у детей отсутствует.
Довольно часто контур зубца Р и продолжительность интервала Р—Q (R) на ЭКГ меняется, так как место, из которого исходят систолические импульсы, мигрирует с синусовой аритмией, которая вместе с быстрой сердечной деятельностью, является довольно типичным явлением на кривых у грудных и даже старших детей.
Интервал Р—Q постепенно удлиняется, начиная от рождения до взрослого возраста, от средней продолжительности 0,10 сек. у новорожденных до средней продолжительности 0,14 секунды в 14-летнем возрасте. Удлинение интервала Р—Q имеет отношение к постепенному исчезновению физиологической тахикардии раннего детского возраста.
Комплексы QRS у новорожденных бывают разной конфигурации, в особенности в грудных отведениях. Обычно они состоят главным образом из зубца R и зубца S. Зубец Q иногда отмечается в отведениях от конечностей и только в редких случаях в грудных отведениях.
Так как при рождении правый желудочек преобладает над левым, то на электрокардиограмме у новорожденных, как правило, отмечается поворот электрической оси сердца вправо, что проявляется в виде малого зубца R в I отведении и глубокого зубца S в III отведении. Отклонение оси вправо встречается весьма часто до 6-месячного возраста. Во второй половине первого года жизни в I отведении начинает увеличиваться зубец R, а зубец S начинает уменьшаться. Поворот электрической оси вправо обыкновенно исчезает к концу второго года жизни.
У детей школьного возраста и в пубертатном периоде часто снова временно появляется отклонение электрической оси комплекса QRS вправо, возникающее в результате удлинения грудной клетки и поворота сердца вокруг сагиттальной оси верхушкой вправо и вниз в вертикальное положение. Смещение оси влево у детей в редких случаях не представляет собой отклонения от нормы. Чем ребенок младше, тем большее значение имеет смещение оси влево.
В однополюсных отведениях от конечностей у грудных детей, а также позже в детском возрасте часто наблюдается вертикальное или полувертикальное электрическое положение сердца. Поэтому зубец R бывает наибольшей амплитуды в отведении AVF. С увеличивающимся возрастом комплексы QRS в однополюсных отведениях от конечностей все чаще и чаще дают картину промежуточного положения сердца. Картина полугоризонтального электрического положения сердца у детей до 14-летнего возраста отмечается только в редких случаях, а картина горизонтального положения сердца у них, как правило, в норме не встречается.
В течение первых 6 месяцев жизни в норме обычно не отмечается зубца Q в I отведении, в то время как после первого года жизни он наблюдается у детей довольно часто и может составлять даже половину наибольшего зубца комплекса QRS. Во II отведении зубец Q бывает глубже чем у взрослых лиц и составляет даже 1/4 наибольшего зубца комплекса QRS. В III отведении зубец Q у грудных детей никогда не отсутствует и достигает наибольшей амплитуды к концу первого года жизни и часто у детей бывает больше половины наибольшего зубца QRS и таким образом достигает величин, установленных Парди (Pardee) Для патологических зубцов Q в III отведении у взрослых лиц. В то время как у взрослых лиц только в редких случаях на кривых в норме отмечается зубец Q во всех стандартных отведениях от конечностей, у детей такие данные встречаются значительно часто. Зубец Q часто бывает относительно глубоким, в особенности у совсем маленьких детей в отведении AVR, и в отведении AVF, а иногда также в отведении AVL. В отведении AVF может отмечаться QS. Довольно большой зубец Q часто обнаруживается в отведениях V4—V6, в редких случаях в отведениях V4—V3.
Зубец R у новорожденных и у детей в течение первых дней жизни в правосторонних грудных отведениях и в большинстве левосторонних грудных отведений бывает большей амплитуды, чем зубец S. Время возбуждения стенок желудочков, т. е. отрезок времени от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в отведении V4 длиннее, чем в отведении V6. C увеличивающимся возрастом ребенка амплитуда зубца R в отведении V4 уменьшается, а амплитуда зубца S увеличивается. Приблизительно от 10-летнего возраста обычно отмечается отчетливое преобладание амплитуды зубца S над амплитудой зубца R в отведениях V4—V3, как это в норме наблюдается у взрослых. В отведении V6 c увеличивающимся возрастом ребенка амплитуда зубца R постепенно увеличивается, а амплитуда зубца S уменьшается. Время возбуждения желудочков становиться длиннее в отведении V6, чем в отведении V4 так же, как это в норме отмечается во взрослом возрасте. Чем ребенок младше, тем больше смещается по направлению влево переходная зона между правожелудочковым и левожелудочковым типами комплексов QRS в прекардиальной области.
Узелки и зазубрины на зубцах комплекса QRS в раннем детском возрасте встречаются относительно редко. У старших детей они наблюдаются чаще и отмечаются па кривых, в остальных отношениях отвечающих норме, обыкновенно только в одном отведении, чаще всего в I отведении. Формы М и W в III отведении на ЭКГ у детей старшего возраста встречаются часто. Интервал QRS, при рождении составляющий в среднем 0,04 секунды, постепенно удлиняется, достигая в 14-летнем возрасте в среднем 0,07 секунды.
Отрезок RS—Т у детей часто смещается вверх в отведениях V4—V3 (даже на 4 мм). Интервал RS—Т у маленьких детей бывает короче, чем в старшем возрасте. На электрокардиограмме у детей обычным изменением является сме¬щение вверх отрезка RS—Т с неотчетливым переходом в зубец Т,
Зубец Т в первые недели жизни относительно быстро увеличивается и, начиная с 6-месячного возраста вплоть до пубертатного периода, его высота остается приблизительно одинаковой, в среднем несколько выше, чем у взрослых лиц. Это касается I и II отведений, в то время как в III отведении зубец Т часто бывает ниже, чем у взрослых лиц. В I и II отведениях у детей в норме зубец Т не бывает ни изоэлектрическим, ни отрицательным, в то время как в III отведении он часто бывает отрицательным. У детей до 4-летнего возраста зубец Т почти всегда бывает отрицательным в отведении V4, а в дальнейших грудных отведениях вплоть до отведения V6 он бывает часто отрицательным, двухфазным или изоэлектрическим. Приблизительно с 6-летнего возраста зубец Т уже не бывает отрицательным в отведении У6, а позже даже в отведении V5, а приблизительно с 10-летнего возраста даже в отведении V4. С дальнейшим увеличением возраста у детей отрицательный зубец Т в отведениях V3, V2 и V4 встречается все реже и реже. Зубец Т может остаться даже в зрелом возрасте отрицательным в отведении V1, а иногда и в отведении V2, а в исключительных случаях даже в отведении V3.
Зубец U в отведениях от конечностей обнаруживается в крайне редких случаях и несколько чаще отмечается в грудных отведениях.

Проблемы диагностики синдрома удлиненного интервала QT у новорожденных детей

Представлены два клинических случая наблюдения новорожденных детей с удлиненным интервалом QTс. Первый отражает успешную терапевтическую тактику при высоком риске неблагоприятного исхода. Второй случай демонстрирует тревожные симптомы и условия развития ж

Two clinical cases of observation of newborn children with prolonged QTс interval were presented. The first one reflects successful therapeutic strategy in high risk of adverse outcome. The second case demonstrates dangerous symptoms and conditions for development of life-threatening state in neonatal period, which requires preventive treatment with beta-blocker to prevent irreversible outcomes.

В течение 30 лет синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) активно изучается, происходит накопление клинических данных, выявление генетических мутаций и полиморфизмов генов в различных комбинациях, детерминирующих гетерогенность фенотипических проявлений каналопатии.

Представленные P. J. Schwartz с соавт. в 1998 г. результаты электрокардиографического (ЭКГ) скрининга у новорожденных детей, определившие связь с внезапной смертью младенцев 1, во многом изменили представления о наблюдении новорожденных и детей раннего возраста. В ряде работ было показано, что ЭКГ-скрининг позволяет выявить группу риска — новорожденных детей с брадикардией и/или изменениями на электрокардиограмме. Кроме того, установлено увеличение вероятности идиопатического СУИQT по мере удлинения периода реполяризации: так, у новорожденных с продолжительностью интервала QTc более 470 мсек, а также их бессимптомных родственников в 43% случаев выявляются мутации генов, подтверждающие клинический диагноз [1, 5, 6].

Новорожденные дети являются наиболее сложной категорией пациентов для своевременного выявления СУИQT. Причиной этому является широкий спектр перинатальных состояний и заболеваний, оказывающих негативное влияние на функции центральной нервной системы. С одной стороны, данные состояния маскируют нарушения сознания на фоне жизнеугрожающих состояний, с другой — могут инициировать раннюю манифестацию заболевания.

В то же время известно, что патология перинатального периода способна индуцировать вторичные нарушения электрических функций миокарда с развитием жизнеугрожащих состояний. Исследование вторичного СУИQT установило, что он может быть транзиторным, но иметь такие же серьезные последствия, как и генетически детерминированные заболевания ионных каналов. Выявлена причастность повреждений миокарда, гипотермии, гипотиреоза, гипокальциемии к развитию вторичных нарушений электрических функций сердца и жизнеугрожающих аритмий [7].

Мы представляем клинические случаи наблюдения новорожденных детей, родившихся в марте-апреле 2016 г. в Перинатальном центре КККЦОМД, с целью обратить внимание неонатологов и детских кардиологов на проблему своевременной диагностики СУИQT и возможность профилактического назначения терапии. Электрокардиограмма у новорожденных оценивалась согласно рекомендациям, корригированный интервал QT рассчитывался по формуле Базетта [8, 9].

Клинический случай 1. Пациент Н., родился на 38-39 неделе гестации, плановое кесарево сечение (по причине рубца на матке после аналогичных операций в 2010, 2014 гг.) с массой 3470 г, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Маме 32 г., хроническая железодефицитная анемия I ст.; отцу 37 лет, здоров. Предыдущие беременности — первая в 2005 г. — срочные роды, девочка развивается по возрасту, здорова; вторая в 2009 г. — срочные роды ребенка с массой 4200 г (Апгар — 8-9 баллов) — мальчик умер на седьмые сутки жизни; третья в 2010 г. — срочные роды ребенка (тазовое предлежание) с массой 3700 г — мальчик умер на седьмые сутки жизни; четвертая в 2014 г. — срочные роды, масса при рождении 2300, мальчик умер на четвертые сутки. Все случаи смерти новорожденных в данной семье произошли на дому и в родильном доме Республики Таджикистан — без выявленной причины, квалифицированы как синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).

При рождении ребенок имеет клинический статус доношенного, функционально зрелого новорожденного. Состояние удовлетворительное, активно сосет грудь, кормится по требованию, глазки открывает. Физиологические рефлексы вызываются, симметричные, адекватная реакция на осмотр. Кожные покровы чистые. Пуповинный остаток — без признаков инфильтрации. Дыхание пуэрильное, 40 в минуту. Сердечные тоны достаточной громкости, с ЧСС — 136-144 в минуту, артериальное давление колеблется в пределах 57-84/39-55 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под края ребра, край эластичный, селезенка не пальпируется. Стул 3 раза в сутки, желтый, кашицеобразный.

Учитывая семейный анамнез, принято решение дообследовать ребенка в условиях стационара. С пятых суток жизни начал прибавлять в массе по 15,0-30,0 г в сутки. В раннем неонатальном периоде отмечена желтуха с гипербилирубинемией до 250 мкмоль/л на вторые сутки и снижением на фоне фототерапии до 168 мкмоль/л. По данным эхокардиографии отмечено некоторое расширение правых отделов сердца, функционирующие фетальные коммуникации — аневризма межпредсердной перегородки с дефектом по типу овального окна 5,0 × 6,0 мм и артериальный проток размером 2,0 × 2,0 мм с лево-правым сбросом, недостаточность трикуспидального клапана I ст., среднее давление в легочной артерии (СДЛА) — 30 мм рт. ст. В течение 11 дней значение СДЛА снизилось до 20 мм рт. ст., документировано закрытие артериального протока, но сохраняется прежних размеров межпредсердный дефект с некоторым увеличением правых отделов.

По данным электрокардиографии на вторые сутки жизни отмечается синусовый ритм с ЧСС 143-156 в минуту, длительность корригированного интервала QT — 520-616 мсек, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис.). Анализ холтеровского мониторирования ЭКГ в течение суток установил синусовый ритм (средняя ЧСС — 136 в минуту, максимальная — 176 в минуту при проведении процедуры санитарной обработки), эпизоды брадикардии ниже критических цифр для периода новорожденности — 65 в минуту во время сна, длительность корригированного интервала QT в течение всего времени наблюдения — 460-500 мсек.

За 12 дней наблюдения эпизодов нарушения сознания и каких-либо других неврологических симптом выявлено не было, мониторинг ритма не зафиксировал желудочковых тахикардий. Электролитных нарушений также не выявлено: натрий — 141 ммоль/л, калий — 4,6 ммоль/л, глюкоза — 4,6 ммоль/л.

Оценка симптомов по критериям Шварца для данного пациента была следующей: длительность спонтанного QTc > 480 мсек у пациента мужского пола — 3 балла, случаи внезапной необъяснимой смерти в семье — 0,5 балла, получена сумма ≥ 3,5 балла, то есть отмечается высокий риск идиопатического СУИQT.

Учитывая неблагоприятный семейный анамнез и критическое удлинение корригированного интервала QT, на вторые сутки жизни ребенку назначен бисопролол в дозе 0,3 мг (0,08 мг/кг в сутки) в сутки однократно под контролем артериального давления. На фоне терапии отмечено снижение артериального давления до 60-56/37 мм рт. ст. в первые двое суток терапии, что потребовало коррекции режима введения препарата — перевода на введение суточной дозы в два приема. Это привело к стабилизации артериального давления на уровне 65-72/40 мм рт. ст., ребенок был выписан под наблюдение участкового педиатра и детского кардиолога.

В настоящее время ребенку 5 месяцев, проводится постоянная поддерживающая терапия бета-блокатором, которая переносится удовлетворительно. Состояние стабильное: адекватные прибавки в массе, интеллектуальное развитие и нормальный темп формирования двигательных навыков, жизнеугрожающих состояний не зафиксировано. В возрасте 1 месяца интервал QTc на электрокардиограмме составляет 463 мсек, в 3 месяца — 457 мсек, то есть прослеживается позитивная клиническая динамика. Продолжается наблюдение педиатра и детского кардиолога, взят под наблюдение аритмолога ФЦССХ г. Красноярска. Проведен забор венозной крови для выделения ДНК и проведения молекулярно-генетического исследования у ребенка, сибса (сестры) и родителей.

Помимо драматичного семейного анамнеза, рассматриваемый клинический случай интересен чрезмерным удлинением корригированного интервала QT при полном клиническом «благополучии» пациента. В литературе описана ассоциация удлинения QTc более 600 мсек с летальным исходом в первую неделю жизни [10]. Вероятно, у данного пациента раннее начало терапии бета-блокатором оказало позитивное влияние на симпатическую регуляцию сердечного ритма, позволило избежать развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и не повторить судьбы трех предыдущих сибсов.

В динамике появились крепитирующие хрипы, нарастание дыхательной недостаточности, АД — 57/26 мм рт. ст., артериальная гипоксемия (SaO₂ — 87%, рН — 7,162, рСО₂ — 62,6 мм рт. ст., рО₂ — 59,8 мм рт. ст.). По данным эхокардиографии выявляются функционирующие фетальные коммуникации — артериальный проток 2 мм и овальное окно 3 мм, СДЛА — 40 мм рт. ст. Состояние ребенка квалифицируется как респираторный дистресс-синдром. Начата респираторная поддержка (респиратор SLE 5000, режим SIMV, параметры: pip 16 см Н₂О, peep 5 см Н₂О, МАР 9 см Н₂О, FiO₂ 0,3, f 60 мин, Tin 0,33 сек). Установлен катетер (линия, v. saphena) для проведения антибактериальной терапии — ампициллин (0,11 г дважды в сутки) и нетромицин (100 мг/мл — 0,0098 мл однократно в сутки). Введен Куросурф (80 мг/мл суспензия 1,5 мл) 480 мг однократно.

В течение суток состояние стабилизировалось: SaO₂ — 95%, дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, ЧСС — 158 в минуту, АД — 67/39 мм рт. ст. Переведена на самостоятельное дыхание, кормится через зонд, усваивает на третьи сутки жизни по 7 мл, продолжена антибактериальная терапия. На ЭКГ документирована синусовая брадикардия с ЧСС 106-120 в минуту, продолжительность интервала QTc — 482-540 мсек. В течение следующих трех суток состояние стабильное, увеличен объем кормления до 20 мл. На четвертые сутки жизни — внезапная клиническая смерть. Эпизод остановки дыхания и сердцебиения произошел на фоне стрессового состояния — ребенок беспокоился, в 11.00 было проведено удаление катетера (линии), в 11.13 — глубокое апноэ, зафиксирована клиническая смерть. В качестве причины нарушения электрических функций сердца и остановки сердца обсуждались кратковременный эпизод гипокальциемии (до 0,5 ммоль/л) и стресс (удаление катетера). Семейный анамнез жизнеугрожающих состояний, внезапной смерти — отрицательный.

Через 15 минут реанимационных мероприятий (интубация трахеи, ИВЛ, медикаментозная терапия, непрямой массаж сердца) зафиксированы сердечные сокращения более 100 уд. в мин. Начата интенсивная терапия, направленная на лечение постреанимационной болезни: ИВЛ в режиме нормовентиляции, иммобилизация головного мозга, инотропная стимуляция, инфузионная терапия 120 мл/кг, антибактериальная терапия в прежнем режиме. На фоне массивной медикаментозной седации — кома 3, после отмены — появление двигательной активности, постепенное восстановление рефлексов. Диагноз при выписке: «Аноксическое поражение головного мозга, тяжелое. Перивентрикулярная лейкомаляция в стадии образования кист. Синдром удлиненного интервала QT, вероятно вторичный (на фоне транзиторной гипокальциемии). Транзиторное тахипноэ новорожденного».

Через 1 месяц на ЭКГ удлинения интервала QTc не выявлено (416 мсек). Ребенок наблюдается неврологом, педиатром, детским кардиологом. Согласно критериям Шварца у ребенка документированы следующие: удлинение интервала QT более 480 мсек — 3 балла, эпизод редкого ритма — 0,5 балла, клиническая смерть на фоне стрессового состояния — 2 балла, то есть в сумме — более 3,5 балла, что характеризует также высокую вероятность идиопатического СУИQT. Поэтому у ребенка и членов семьи проведен забор крови для молекулярно-генетического исследования.

Особенностью данного клинического случая является то, что с одинаковой вероятностью причинами клинической смерти ребенка могли быть как транзиторное удлинение интервала QTc на фоне гипокальциемии и развитие аритмии под влиянием болевого стресса, так и генетически детерминированное заболевание ионных каналов кардиомиоцитов (mutation de novo).

Таким образом, представленные клинические случаи демонстрируют настороженность педиатров и неонатологов при наличии семейного анамнеза внезапной необъяснимой смерти детей, оперативность и правильность диагностики СУИQT, а также успешность терапии. С другой стороны, необходимо усилить внимание к комбинации таких условий, как нарушение электролитного баланса, брадикардия, нарушение реполяризации на электрокардиограмме у новорожденных и избегать создания стрессовых ситуаций (в том числе лечебных и диагностических манипуляций) без коррекции указанных симптомов.

Литература

Школьникова М. А., Макаров Л. М., Березницкая В. В. и др. Жизнеугрожающие аритмии и внезапная сердечная смерть у детей // Вестник аритмологии. 2000; 18: 57-58.
Schwartz P. J., Stramba-Badiale M., Segantini A., Austoni P. et al. Prolongation of the QT Interval and the Sudden Infant Death Syndrome // N Engl J Med. 1998; 338: 1709-1714. DOI: 10.1056/NEJM199806113382401.
Arrested M., Crotti L., Rognum T. O., Insolia R., Pedrazzini M., Ferrandi C., Vege A., Wang D. W., Rhodes T. E., George A. L. Jr., Schwartz P. J. Prevalence of long QT syndrome gene variants in sudden infant death syndrome // Circulation. 2007; 115: 361-367.
Schulze-Bahr E., Fenge H., Etzrodt D., Haverkamp W. et al. Long QT syndrome and life threatening arrhythmia in a newborn: molecular diagnosis and treatment response // Heart. 2004; 90 (1): 13-16.
Lupoglazoff J. M., Denjoy I., Villain E., Fressart V. et al. Long QT syndrome in neonates. Conduction disorders associated with HERG mutations and sinus bradycardia with KCNQ1 mutations // J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (5): 826-830. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.09.049.
Schwartz P. J., Stramba-Badiale M., Crotti L., Pedrazzini М. et al. Prevalence of the Congenital Long QT Syndrome // Circulation. 2009; 120 (18): 1761-1767. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.863209.
Mu S. C., Sung T. C., Lin M. I. Transient Prolongation of QT Interval in a Neonate // Clin Neonatology. 1998; 5 (2): 27-29.
Torres F., Hernández M., Garcia J., Marti-Almor J., Garcia-Algar O. et al. Newborn Electrocardiography as a Screening Method for Long-QT Syndrome // J Clin Exp Cardiolog. 2015; 6: 370. DOI:10.4172/2155-9880.1000370.
Schwartz P. J., Garson A., Paul T., Stramba-Badiale M. et al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram A Task Force of the European Society of Cardiology // Eur Heart Journal. 2002; 23: 1329-1334 DOI: 10.1053/euhj.2002.3274.
Perticone F., Ceravolo R., Mattiol P. L. Prolonged QT interval: A marker of sudden infant death syndrome? // Clin Cardiol. 1991; 14: 417-421.

А. Ю. Черемисина*
Е. В. Анциферова**, кандидат медицинских наук
Н. А. Воронина**
Т. В. Стельмашук***
Е. Ю. Емельянчик* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
С. Ю. Никулина*, доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск
** КГБУЗ КККЦОМД, Красноярск
*** КГБУЗ КМДКБ № 1, Красноярск

Читайте также: