Экссудативный перикардит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Житель района

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский предоставляется скидка 5% на ВСЕ медицински.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"Passion.ru", интернет-портал (март 2021г.)

Перикардит - это воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда), имеющее инфекционный или неинфекционный характер.

Эта патология возникает как осложнение при различных органических поражениях или на фоне полученных травм, а также может быть проявлением некоторых аутоиммунных заболеваний.

Перикардит может быть причиной развития смертельно опасных осложнений, таких, как тампонада сердца (сдавление сердца нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда), сердечная недостаточность!

С точки зрения анатомии, перикард представляет собой двуслойный мешок, защищающий сердце от внешних воздействий. Внутренний и наружный слои (листки) перикарда состоят из ткани, пронизанной нервными окончаниями, а также кровеносными и лимфатическими сосудами.

«Смазкой», способствующей нормальной работе сердца, выступает незначительное количество серозной жидкости в полости перикарда.

УЗИ сердца при перикардитах

ЭКГ при перикардите

УЗИ при перикардите

Причины воспаления перикарда

Перикардиты сердца делятся на инфекционные и неинфекционные:

Инфекционные:

туберкулез; , корь и др.);
микробные поражения (ангина, скарлатина, сепсис);
грибковые инфекции.

Неинфекционные:

системные (аутоиммунные) заболевания соединительной ткани (ревматические болезни);
болезни сердца (инфаркт миокарда и др.)
обменные и токсические нарушения (почечная недостаточность);
травмы сердца; (тиреотоксикоз, гипотиреоз и др.);
онкология и др.

В случае неясной этиологии заболевания принято говорить об идиопатическом перикардите.

Диагностика перикардитов в «МедикСити»

анализы при перикардите

Анализы крови при перикардите

Виды и симптомы перикардитов

Экссудативный перикардит (выпотной перикардит)

Воспаление перикарда сопровождается накоплением жидкости (экссудата) внутри сердечной сумки. В норме этой жидкости должно быть 15-50 мл, а при выпотном перикардите может скопиться 500 мл и более.

Чем больше выпот в полости перикарда, тем сильнее сдавливается и теряет работоспособность сердце, вплоть до полной остановки кровообращения. При худшем варианте развития болезни велика вероятность смерти пациента.

Симптомы экссудативного перикардита: одышка, акроцианоз, боли в груди, тахикардия, набухание шейных вен, пониженное АД.

Острый перикардит

Острый перикардит развивается на фоне инфекционного поражения, а еще может быть осложнением таких недугов, как сепсис, туберкулез, ревматизм и др. Воспалительный процесс охватывает наружный и внутренний листки перикарда. Начальные стадии заболевания обычно проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит), но в дальнейшем приводят к экссудативной форме.

Симптомы острого перикардита: повышение температуры, боли в области сердца.

Если острый перикардит не начать своевременно лечить, процесс может перейти в хроническую форму, для которой характерны утолщение листков перикарда и в дальнейшем их слипание («склеивание»).

Констриктивный перикардит

Данная форма заболевания обычно возникает как осложнение острого перикардита, экссудативного перикардита. Нередко развивается на фоне болезней крови или почек, туберкулеза, ревматизма или травм.

При констриктивном перикардите (его еще называют сдавливающим, слипчивым) два листка сердечной сумки склеиваются между собой. Это приводит к нарушению нормальной работы сердца. Иногда в утолщенном перикарде начинают скапливаться кристаллы кальция, происходит известкование (явление, известное как «панцирное сердце»).

Симптомы констриктивного перикардита: недуг длительное время может протекать без болей. У больного отмечаются набухшие вены на шее, снижено АД, имеются признаки сердечной недостаточности (отеки ног, асцит).

Травматический перикардит

Данная форма перикардита возникает при различных повреждениях грудной клетки в области сердца (огнестрельное или ножевое ранение, тупая травма и др.).

Симптомы травматического перикардита: различные боли в области сердца, возможно одышка.

Гнойный перикардит

Острый гнойный перикардит может быть осложнением кардиохирургических операций, а также травматического перикардита. Но наиболее частыми причинами являются инфекции, вызванные, прежде всего, золотистым стафилококком.

При гнойной форме болезни в полости сердечной сумки быстро скапливается гнойный экссудат.

Симптомы гнойного перикардита: явные признаки интоксикации, озноб, лихорадка, одышка, боли в области сердца.

Неспецифический перикардит

Этот вид перикардита обычно развивается на фоне аллергического или инфекционного процесса в организме и протекает в сухой форме. Его рецидивы зачастую происходят одновременно с инфекционными заболеваниями (ОРВИ, ОРЗ). Во время ремиссии никак себя не проявляет.

Симптомы перикардита неспецифической формы: повышение температуры, боли в области сердца, через стетоскоп слышны шумы трения перикарда.

Фибринозный перикардит

Данный вид заболевания чаще возникает у детей и подростков (обычно на фоне ревматизма). Фибринозный перикардит (или сухой перикардит) характеризуется тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью. Без необходимой смазки миокард при сокращениях постоянно касается стенки сердечной сумки, что затрудняет сердечную работу.

Симптомы фибринозного перикардита: сильные боли колющего, ноющего или давящего характера в области сердца.

Как мы видим, несмотря на разнообразие клинических форм, имеются общие симптомы перикардита: локализация боли в области сердца, одышка.

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит - инфекционное воспаление серозной оболочки сердца, сопровождающееся образованием гнойного выпота в околосердечной сумке. Гнойный перикардит протекает с выраженными симптомами интоксикации (ознобами, лихорадкой, проливными потами, отсутствием аппетита) и нарушения гемодинамики (одышкой, цианозом, приступами сердцебиения и болей в области сердца). Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического обследования, эхокардиографии, пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию, дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

Общие сведения

Гнойный перикардит - бактериальный экссудативный перикардит, характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4—8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации. В большинстве случаев гнойный перикардит развивается у больных с эмпиемой плевры, медиастинитом, пневмонией, абсцессом легкого, поддиафрагмальным абсцессом, миокардитом, инфекционным эндокардитом. В этих случаях имеет место контактное распространение инфекции на перикард из соседних анатомических областей.

Метастатические (гематогенные и лимфогенные) гнойные перикардиты встречаются у пациентов с остеомиелитом, перитонитом, рожистым воспалением, ангиной, дифтерией, одонтогенной флегмоной полости рта, перитонзиллярным абсцессом, пародонтозом, абсцессом мягких тканей, сепсисом. При некоторых вирусных инфекциях (гриппе, ветряной оспе, кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огнестрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода, вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22-31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками, пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой, микробактерией туберкулеза, гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца, характеризующаяся артериальной гипотонией, нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличенная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления - нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования - перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность. Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

Синдром Дресслера (поздний перикардит) - симптомы и лечение

Что такое синдром Дресслера (поздний перикардит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гребенниковой Анны Алексеевны, кардиолога со стажем в 12 лет.

Над статьей доктора Гребенниковой Анны Алексеевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Мария Старосоцкая и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

При этом синдроме развивается перикардит , плеврит и пневмонит — воспаляется перикард, плевра и сосудистая стенка альвеол, а также повреждаются серозные оболочки. Иногда болят и воспаляются суставы, появляется лихорадка. В крови увеличивается уровень лейкоцитов и эозинофилов, повышается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В результате сильной реакции организма на гибель клеток сердечной мышцы повышается титр антител к миокарду [3] .

Синдром Дресслера ещё называют поздним перикардитом, так как перикардит — это его основное проявление, а других признаков, например плеврита и пневмонита, может и не быть.

Синдром назван в честь терапевта Вильяма Дресслера, который впервые в 1956 году описал свои наблюдения за пациентами, у которых после инфаркта развился перикардит.

Причины синдрома Дресслера

Заболевание чаще выявляют при значительном поражении ткани сердца после инфаркта. Причиной синдрома считают иммунный ответ организма на компоненты омертвевшего миокарда, которые поступают в кровь при травме мышцы сердца. Раньше этот синдром выявляли у 5-7 % пациентов с инфарктом миокарда, сейчас примерно у 1-3 % пациентов [3] [7] .

Предполагается, что это связано со следующими факторами:

При лечении инфаркта миокарда стали применять ацетилсалициловую кислоту, которая уменьшает воспаление. Вероятно, поэтому теперь преобладают стёртые формы синдрома, которые зачастую не диагностируют.
Распространились рентгенэндоваскулярные вмешательства — малоинвазивные операции под контролем рентгена.
Начали применять тромболизис — терапию, которая восстанавливает кровоток, растворяя тромб внутри сосуда.
Начали использовать реперфузионные методы лечения инфаркта, при которых миокард меньше повреждается.
Инфаркт стали лечить ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и статинами.

Предрасполагающими факторами к развитию синдрома Дресслера считают молодой возраст, перенесённый раньше перикардит, поражение многих сосудов и обширный инфаркт миокарда [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы cиндрома Дресслера

Синдром Дресслера чаще развивается через 2-3 недели после приступа инфаркта [10] . Иногда это состояние может протекать с многократными ремиссиями и обострениями в течение полугода [5] .

Пациенты в основном жалуются:

на выраженную слабость и утомляемость;
отсутствие или снижение аппетита;
лихорадку — температура достигает 37,1—38,0 °C , иногда повышается до 38,1- 39,0 °C , крайне редко остаётся нормальной [14] ;
боль в левой половине грудной клетки, которая усиливается при вдохе и в положении лёжа;
одышку и различные нарушения ритма сердца (как замедление, так и ускорение пульса);
боли в суставах.

Перикардит — это основное проявление синдрома Дресслера. Пациенты отмечают боль в грудине, отдающую в левую руку. Чаще всего боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, а ослабевает в положении сидя и стоя [7] . Со временем в полости перикарда становится больше жидкости, и боль в левой половине грудной клетки ослабевает или совсем исчезает, что может указывать на развитие тампонады сердца. При этом состоянии требуется экстренно провести УЗИ перикарда и удалить из него жидкость.

Плеврит проявляется дискомфортом в боковых отделах грудной клетки, который усиливается при глубоком вдохе.

В аутоиммунный процесс могут вовлекаться синовиальные оболочки различных суставов, что сопровождается дискомфортом в лучезапястных, локтевых, плечевых, тазобедренных и голеностопных суставах, но без деформации. Синдром Дресслера обычно начинается с сухого полисерозита, при котором воспаляются на только синовиальные мембраны суставов, но и серозные оболочки, выстилающие грудную и брюшную полость. Через несколько дней такой полисерозит переходит в экссудативный, т. е. появляется выпот.

Синдром Дресслера может протекать атипично в виде поражения почек, чаще гломерулонефрита, и проблем с желудочно-кишечным трактом, которые проявляются болью в желудке и кишечнике. Также может возникать поражение лёгких с развитием одышки и нарушением проходимости бронхов — астматическим синдромом.

Патогенез cиндрома Дресслера

Точный патогенез синдрома Дресслера до сих пор неизвестен. Некоторые учёные предполагают, что в его основе лежит аутоиммунный ответ организма на продукты белкового распада при обширном некрозе мышцы сердца. Разрушение клеток миокарда приводит к сенсибилизации, т. е. организм организм становится чрезмерно чувствительным. В результате развиваются аутоиммунные нарушения: повышается титр антисиновиальных и антимиокардиальных антител, уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов, снижается уровень иммуноглобулинов lgG, происходят изменения в тканях (увеличение числа гистиоцитов и скопление эозинофилов в экссудате). Формирующиеся иммунные комплексы антиген-антитело оседают в тканях, из-за чего развивается воспаление.

Антитела к миокарду почти всегда выявляются при синдроме Дреслера, однако не доказано, являются ли они причиной развития синдрома [9] .

Существует мнение, что развитию синдрома Дресслера могут способствовать вирусные инфекции: вирус Коксаки В, аденовирус и цитомегаловирус [8] .

Классификация и стадии развития cиндрома Дресслера

Единой классификации синдрома Дресслера не существует. Некоторые авторы выделяют три формы течения болезни:

Типичная — возникает перикардит, плеврит, пневмонит и полиартрит в разных сочетаниях.
Атипичная — какой-либо синдром преобладает. Например, более выражено поражение суставов, васкулит, воспаление брюшины или другие варианты. Заболевание может протекать только в виде пневмонита, полиартрита, системного васкулита, гломерулонефрита, гепатита, бронхообструктивного синдрома или эритемы.
Малосимптомная — носит стёртый характер и редко диагностируется.

Синдром Дресслера входит в группу синдромов после поражения сердца (СППС).

Кроме него к этой группе относятся:

Посттравматический синдром — его может провоцировать травма грудной клетки.
Постперикардиотомный и посткомиссуротомический синдромы — развиваются как осложнение кардиохирургических вмешательств и протекают с поражением плевры и перикарда. К развитию этих синдромов могут приводить аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование и протезирование клапанов сердца [4][11][15][19][20] . Чаще проявляются в ближайшие дни после операции и лечатся глюкокортикостероидами.

Выделяют две формы постинфарктного перикардита: ранний (эпистенокардитический) и поздний (синдром Дресслера). Иногда синдром Дресслера называют синдромом постповреждения сердца [11] [16] .

Некоторые авторы называют ранний перикардит ранним синдромом Дресслера (симптомы появляются в течение 7 дней после инфаркта миокарда) и поздним синдромом Дресслера (симптомы возникают позднее, чем через 30 дней). При рецидивирующем инфаркте миокарда возможно очень позднее развитие синдрома Дресслера.

Синдром может протекать остро, хронически и с рецидивами. Острый синдром Дресслера обычно возникает раньше и протекает с более яркими симптомами, чем хроническая форма.

Осложнения cиндрома Дресслера

Основным осложнением синдрома Дресслера является тампонада сердца [12] [17] . Болезнь развивается при быстром накоплении жидкости в полости перикарда, из-за чего камеры сердца сдавливаются, нарушается наполнение желудочков кровью и резко снижается сердечный выброс. Пациенты жалуются на одышку, учащённое сердцебиение и могут внезапно, без явной причины, терять сознание.

Основными признаками тампонады сердца является триада Бека:

падение артериального, пульсового давления;
повышение системного венозного давления;
глухие тоны сердца.

При тампонаде проводится перикардиоцентез — стенку сердечной сумки прокалывают, чтобы откачать жидкость. Затем жидкость изучают в лаборатории для постановки диагноза и подбора эффективной терапии. Проводится цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование, поиск атипичных клеток и онкомаркеров (СЕА, СА 19-9, СА 72-4, СА 125). При подозрении на злокачественный процесс может быть проведена биопсия перикарда.

Ещё одним осложнением синдрома Дресслера является констриктивный перикардит — заболевание, при котором негибкие, утолщённые, слипшиеся листки перикарда сдавливают камеры сердца. При заболевании развивается сердечная недостаточность, устойчивая к консервативной терапии: несмотря на приём всех рекомендованных препаратов, пациента продолжает беспокоить выраженная одышка, отёки и низкая устойчивость к нагрузкам. Необходимо как можно скорее рассказать об этом лечащему врачу: он направит к кардиохирургу, чтобы выполнить перикардэктомию — удаления перикарда.

Диагностика cиндрома Дресслера

Диагностика синдрома Дресслера основывается на данных осмотра, перкуссии и аускультации (простукивания и выслушивания), результатах электрокардиографии, данных ЭхоКГ и рентгенографии, реже применяются КТ и МРТ.

Осмотр

При аускультации пациента просят на некоторое время задержать дыхание и наклониться вперёд. Вначале развития перикардита при небольшом количестве жидкости выслушивается шум трения перикарда. Если жидкости становится больше, тоны сердца могут сильно приглушаться или становиться совсем глухими, шум трения перикарда со временем также исчезает.

Плеврит при перикардите бывает двух типов: сухим и выпотным. Для сухого плеврита характерна боль в грудной клетке, которая усиливается при дыхании. Также при сухом плеврите во время аускультации выслушивается шум трения плевры. При увеличении количества жидкости в плевральной полости шум исчезает и появляется выраженная одышка.

Аутоиммунный пневмонит диагностируют реже, чем перикардит и плеврит. При аускультации выявляется участок с влажными хрипами. При перкуссии притуплен перкуторный звук в области поражения ткани.

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови повышается уровень эозинофилов и лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, т. е. в крови появляются молодые, незрелые формы нейтрофилов. Также увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) [2] .

Часто при синдроме Дресслера значительно повышен уровень ультрачувствительного С-реактивного белка. В некоторых случаях повышается уровень кардиоспецифических ферментов, в частности тропонинов I и T. Это требует дополнительного обследования, чтобы исключить повторный инфаркт миокарда.

Также могут быть повышены антитела к миокарду.

Электрокардиография (ЭКГ)

По мере накопления в перикарде жидкости может снижаться амплитуда комплекса QRS. На ЭКГ при развитии перикардита наблюдается невысокий подъём сегмента S—Т. Отличительная черта перикардита — смещение вверх этого сегмента во многих отведениях.

Рентгенография

При развитии перикардита увеличиваются размеры и изменяется форма тени сердца — она может становиться шаровидной или треугольной. Также обнаруживают скопление жидкости в плевральной полости, чаще встречается левосторонний плеврит.

Эхокардиография

При накоплении жидкости в перикарде появляется эхо-негативное пространство спереди и сзади от контура сердца, усиливается движение стенки правого желудочка и уменьшается время изгнания крови из левого желудочка на вдохе. При развитии тампонады сдавливаются камеры сердца и появляются зоны со сниженной сократимостью миокарда. Обычно при развитии синдрома Дресслера расстояние между листками перикарда в фазе расслабления сердца (диастоле) не достигает 10 мм, так как накапливается небольшое количество жидкости.

Дифференциальная диагностика

Синдром следует отличать от инфаркта миокарда, воспаления лёгких, тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии, плеврита, пневмонита и перикардита, вызванных другими причинами.

Лечение cиндрома Дресслера

Синдром Дресслера лечат в стационаре. За состоянием пациента следит кардиолог, также необходим постоянный контроль с помощью лабораторных и инструментальных методов. Если выявлен поздний синдром Дресслера, требуется госпитализация для подбора терапии.

Основное лечение синдрома Дресслера — это противовоспалительная терапия. Из нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в первую очередь назначают Ибупрофен. В большинстве случаев схема лечения включает приём Аспирина или Ибупрофена, спустя 7—10 дней дозировку следует пересмотреть.

При неэффективности и непереносимости НПВС назначают глюкокортикостероиды (ГКС) [1] . Как правило, при приёме ГКС в течение 2-4 недель состояние улучшается у большинства пациентов. При необходимости лечение продолжают ещё в течение нескольких недель. Если от ГКС нет эффекта, может применяться Колхицин [16] .

Всем пациентам для профилактики язв желудка и двенадцатипёрстной кишки при приёме ГКС и НПВС назначают ингибиторы протонного насоса.

При развитии тампонады сердца выполняют перикардиоцентез и проводят дренирование перикарда.

Иногда при большом количестве жидкости в плевральной полости проводят плевральную пункцию, чтобы удалить жидкость и снизить одышку.

При лечении синдрома Дресслера пациенты продолжают принимать рекомендованную терапию ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности: ИАПФ или сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статины, дезагреганты и диуретики.

Антикоагулянты из-за высокого риска кровоизлияния в полость перикарда не применяют. При необходимости их используют в низкой дозировке строго под контролем коагулограммы и УЗИ перикарда.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при синдроме Дресслера относительно благоприятный. Чаще всего после лечения симптомы исчезают. Рецидивы случаются редко, в основном у пациентов, перенёсших перикардиоцентез.

Специфической профилактики синдрома Дресслера не существует. Однако заболевание встречается реже при ранней реваскуляризации миокарда (операции, во время которой возобновляют кровоснабжение коронарных артерий сердца), тромболизисе при остром инфаркте миокарда, при лечении инфаркта миокарда согласно стандарту.

Сейчас синдром Дресслера выявляется реже, что связано с развитием лекарственной терапии, позволяющей уменьшить зону поражения миокарда при инфаркте, а также с ранним восстановлением кровотока в коронарных артериях при помощи тромболизиса и транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) со стентированием сосудов [18] .

Перикардит

Перикардит - воспаление околосердечной сумки (наружной оболочки сердца- перикарда) чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера. Проявляется слабостью, постоянными болями за грудиной, усиливающимися при вдохе, кашлем (сухой перикардит). Может протекать с выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативный перикардит) и сопровождаться сильной одышкой. Выпотной перикардит опасен нагноением и развитием тампонады сердца (сдавлением сердца и сосудов накопившейся жидкостью) и может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

МКБ-10

Перикардит может проявляться как симптом какого-либо заболевания (системного, инфекционного или кардиального), являться осложнением при различных патологиях внутренних органов или травмах. Иногда в клинической картине заболевания именно перикардит приобретает первостепенное значение, в то время как другие проявления болезни уходят на второй план. Перикардит не всегда диагностируется при жизни пациента, примерно в 3 - 6% случаев признаки ранее перенесенного перикардита определяются только на аутопсии. Перикардиты наблюдаются в любом возрасте, но чаще встречаются среди взрослого и пожилого населения, причем заболеваемость перикардитом у женщин выше, чем у мужчин.

Причины перикардита

Воспаление в перикарде может быть инфекционным и неинфекционным (асептическим). Самыми распространенными причинами перикардита служат ревматизм и туберкулез. При ревматизме перикардит обычно сопровождается поражением других слоев сердца: эндокарда и миокарда. Перикардиты ревматической и в большинстве случаев туберкулезной этиологии являются проявлением инфекционно-аллергического процесса. Иногда туберкулезное поражение перикарда происходит при миграции инфекции по лимфатическим протокам из очагов в легких, лимфатических узлах.

Риск развития перикардита увеличивается следующих состояниях:

инфекции - вирусные (грипп, корь) и бактериальные (туберкулез, скарлатина, ангина), сепсис, грибковое или паразитарное поражение. Иногда воспалительный процесс переходит с соседних с сердцем органов на перикард при пневмонии, плеврите, эндокардите (лимфогенным или гематогенным путем)
аллергические заболевания (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия)
системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит и др.)
болезни сердца (как осложнение инфаркта миокарда, эндокардита и миокардита)
повреждения сердца при травмах (ранение, сильный удар в область сердца), операциях
злокачественные опухоли
обменные нарушения (токсическое воздействие на перикард при уремии, подагре), лучевое поражение
пороки развития перикарда (кисты, дивертикулы)
общие отеки и гемодинамические нарушения (приводят к накоплению в перикардиальном пространстве жидкого содержимого)

Патогенез

При перикардите воспалительный процесс затрагивает серозную тканевую оболочку сердца - серозный перикард (париетальную, висцеральную пластинку и перикардиальную полость). Изменения перикарда характеризуются увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов, инфильтрацией лейкоцитов, отложением фибрина, спаечным процессом и формированием рубцов, кальцификацией перикардиальных листков и сдавлением сердца.

Классификация

Различают перикардиты первичные и вторичные (как осложнение при заболеваниях миокарда, легких и других внутренних органов). Перикардит может быть ограниченным (у основания сердца), частичным или же захватывать всю серозную оболочку (общий разлитой).

В зависимости от клинических особенностей выделяют перикардиты острые и хронические.

Острые перикардиты

Острые перикардиты развиваются быстро, продолжаются не более 6 месяцев и включают:

1. Сухой или фибринозный - результат увеличенного кровенаполнения серозной оболочки сердца с выпотеванием в перикардиальную полость фибрина; жидкий экссудат присутствует в малом количестве.

2. Выпотной или экссудативный - выделение и накопление жидкого или полужидкого экссудата в полости между париетальным и висцеральным листками перикарда. Выпотной экссудат может быть различного характера:

серозно-фибринозный (смесь жидкого и пластического экссудата, в небольших количествах может полностью рассасываться)
геморрагический (кровянистый экссудат) при туберкулезном и цинготном воспалении перикарда.

с тампонадой сердца - накопление в полости перикарда излишка жидкости может вызвать повышение давления в перикардиальной щели и нарушение нормального функционирования сердца
без тампонады сердца

гнойный (гнилостный)

Форменные элементы крови (лейкоциты, лимфоциты, эритроциты и др.) в разных количествах обязательно присутствуют в экссудате в каждом случае перикардита.

Хронические перикардиты

Хронические перикардиты развиваются медленно, более 6 месяцев и делятся на:

1. Выпотной или экссудативный.

2. Адгезивный (слипчивый) - представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани, листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой, или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):

бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения)
с функциональными нарушениями сердечной деятельности
с отложением в измененном перикарде солей кальция («панцирное» сердце»)
с экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными)
констриктивный - с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией. В результате уплотнения перикарда появляется ограниченность наполнения камер сердца кровью во время диастолы и развивается венозный застой.
с диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем («жемчужница»), например, при туберкулезном перикардите

Также встречаются невоспалительные перикардиты:

Гидроперикард - скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.
Гемоперикард - скопление крови в перикардиальном пространстве в результате разрыва аневризмы, ранения сердца.
Хилоперикард - скопление хилезной лимфы в полости перикарда.
Пневмоперикард - наличие газов или воздуха в перикардиальной полости при ранении грудной клетки и перикарда.
Выпот при микседеме, уремии, подагре.

В перикарде могут возникать различные новообразования:

Первичные опухоли: доброкачественные - фибромы, тератомы, ангиомы и злокачественные - саркомы, мезотелиомы.
Вторичные - поражение перикарда в результате распространения метастазов злокачественной опухоли из других органов (легких, молочной железы, пищевода и др.).
Паранеопластический синдром - поражение перикарда, возникающее при воздействии злокачественной опухоли на организм в целом.

Кисты (перикардиальные, целомические) являются редкой патологией перикарда. Их стенка представлена фиброзной тканью и аналогично перикарду выстлана мезотелием. Кисты перикарда могут быть врожденными и приобретенными (последствие перикардита). Перикардиальные кисты бывают постоянными по объему и прогрессирующими.

Симптомы перикардита

Проявления перикардита зависят от его формы, стадии воспалительного процесса, характера экссудата и скорости его накопления в полости перикарда, выраженности спаечного процесса. При остром воспалении перикарда обычно отмечается фибринозный (сухой) перикардит, проявления которого меняются в процессе выделения и накопления экссудата.

Сухой перикардит

Проявляется болью в области сердца и шумом трения перикарда. Боль в грудной клетке - тупая и давящая, иногда отдающая в левую лопатку, шею, оба плеча. Чаще возникают умеренные боли, но бывают сильные и мучительные, напоминающие приступ стенокардии. В отличие от боли в сердце при стенокардии для перикардита характерно ее постепенное нарастание, длительность от нескольких часов до нескольких дней, отсутствие реакции при приеме нитроглицерина, временное затихание от приема наркотических анальгетиков. Пациенты могут одновременно ощущать одышку, сердцебиение, общее недомогание, сухой кашель, озноб, что сближает симптоматику заболевания с проявлениями сухого плеврита. Характерным признаком боли при перикардите является ее усиление при глубоком дыхании, глотании, кашле, перемене положения тела (уменьшение в сидячем положении и усиление в положении лежа на спине), дыхание поверхностное и частое.

Шум трения перикарда выявляется при выслушивании сердца и легких больного. Сухой перикардит может закончиться излечением через 2—3 недели или перейти в экссудативный или адгезивный.

Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит развивается как следствие сухого перикардита или самостоятельно при бурно начинающихся аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитах.

Появляются жалобы на боли в области сердца, чувство стеснения в грудной клетке. При накоплении экссудата происходит нарушение циркуляции крови по полым, печеночной и воротной венам, развивается одышка, сдавливается пищевод (нарушается прохождение пищи - дисфагия), диафрагмальный нерв (появляется икота). Почти у всех больных отмечается лихорадка. Для внешнего вида пациентов характерно отечное лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки, набухание вен шеи ("воротник Стокса"), бледная с цианозом кожа. При осмотре отмечается сглаживание межреберных промежутков.

Осложнения

В случае экссудативного перикардита возможно развитие острой тампонады сердца, в случае констриктивного перикардита - возникновение недостаточности кровообращения: сдавление экссудатом полых и печеночных вен, правого предсердия, что затрудняет диастолу желудочков; развитие ложного цирроза печени.

Перикардит вызывает воспалительные и дегенеративные изменения в прилегающих к выпоту слоях миокарда (миоперикардит). За счет развития рубцовой ткани наблюдается сращение миокарда с близлежащими органами, грудной клеткой и с позвоночником (медиастино-перикардит).

Диагностика

Своевременно диагностировать воспаление перикарда очень важно, так как оно может представлять угрозу для жизни больного. К таким случаям относятся сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит с острой тампонадой сердца, гнойный и опухолевый перикардиты. Необходимо провести дифференциацию диагноза с другими заболеваниями, главным образом, с острым инфарктом миокарда и острым миокардитом, выявить причину перикардита. Диагностика перикардита включает сбор анамнеза, осмотр больного (выслушивание и выстукивание сердца), проведение лабораторных исследований.

Анализы. Общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови проводят для уточнения причины и характера перикардита.
Электрокардиография. ЭКГ имеет большое значение в диагностике острого сухого перикардита, начальной стадии экссудативного перикардита и адгезивного перикардита (при сдавливании полостей сердца). В случае экссудативного и хронического воспаления перикарда наблюдается снижение электрической активности миокарда. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.
Лучевая диагностика. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита (наблюдается увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень - характерна для острого процесса, треугольная - для хронического). При накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата размеры тени сердца не изменяются. Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка. При констриктивном перикардите видны нечеткие контуры сердца из-за плевроперикардиальных сращений. Большое количество спаек может обусловить "неподвижное" сердце, не изменяющее форму и положение при дыхании и смене положения тела. При «панцирном» сердце отмечаются известковые отложения в перикарде. КТ грудной клетки, МРТ и МСКТ сердца диагностирует утолщения и кальцификацию перикарда.
ЭхоКГ. Эхокардиография - основной метод диагностики перикардита, позволяющий выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений, утолщения листков перикарда.
Диагностическая пункция перикарда. В случае выпотного перикардита позволяет провести исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое). Наличие признаков воспаления, гноя, крови, опухоли помогает установить правильный диагноз.

Лечение перикардита

Терапия острых перикардитов

Метод лечения перикардита выбирается врачом в зависимости от клинико-морфологической формы и причины заболевания. Пациенту с острым перикардитом показан постельный режим до стихания активности процесса. В случае хронического перикардита режим определяется состоянием больного (ограничение физической активности, диетическое питание: полноценное, дробное, с ограничением потребления соли).

При острых фибринозных (сухих) перикардитах назначается преимущественно симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен и др.), анальгетики для снятия выраженного болевого синдрома, препараты, нормализующие обменные процессы в сердечной мышце, препараты калия.

Лечение острых экссудативных перикардитов без признаков сдавления сердца, в основном, аналогично таковому при сухих перикардитах. При этом обязателен регулярный строгий контроль основных показателей гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС, сердечного и ударного индексов и др.), объема выпота и признаков развития острой тампонады сердца.

Если экссудативный перикардит развился на фоне бактериальной инфекции, или в случаях гнойного перикардита применяют антибиотики (парантерально и местно - через катетер после дренирования полости перикарда). Антибиотики назначают с учетом чувствительности выявленного возбудителя. При туберкулезном генезе перикардита применяют 2 - 3 противотуберкулезных препарата в течение 6-8 месяцев. Дренирование используют также для введения в перикардиальную полость цитостатических средств при опухолевом поражении перикарда; для аспирации крови и введения фибринолитических препаратов при гемоперикарде.

Лечение вторичных перикардитов

Применение глюкокортикоидов (преднизолона) способствует более быстрому и полному рассасыванию выпота, особенно при перикардитах аллергического генеза и развивающихся на фоне системных заболеваний соединительной ткани. включается в терапию основного заболевания (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка, ювенильный ревматоидный артрит).

При быстром нарастании накопления экссудата (угрозе тампонады сердца) проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) для удаления выпота. Пункцию перикарда применяют и при затянувшемся рассасывании выпота (при лечении более 2 недель) для выявления его характера и природы (опухолевой, туберкулезной, грибковой и др.). В некоторых случаях прибегают к фенестрации перикарда.

Пациентам с констриктивным перикардитом в случае хронического венозного застоя и сдавления сердца проводят операции на перикарде: резекцию рубцово-измененных участков перикарда и спаек (субтотальная перикардэктомия).

Прогноз и профилактика

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при правильном, начатом своевременно лечении трудоспособность пациентов восстанавливается практически полностью. В случае гнойного перикардита при отсутствии неотложных лечебных мероприятий заболевание может представлять опасность для жизни. Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога, ревматолога, регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

Экссудативный перикардит ( Выпотной перикардит )

Экссудативный перикардит - это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям - пункцию перикарда, перикардэктомию.

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Инфекционные перикардиты

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

туберкулеза;
брюшного тифа;
бруцеллеза;
туляремии;
грибковых инфекций (при кандидозе, гистоплазмозе);
паразитарных заболеваний (при амебиазе, эхинококкозе);
риккетсиозов.

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Неинфекционные перикардиты

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
аллергические процессы (сывороточная болезнь);
уремия в терминальной стадии ХПН;
облучение средостения;
ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
гипотиреоз;
нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе - озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический - сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная - при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота - ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде - диастолический коллапс правых отделов сердца.
Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикардия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Читайте также: