Эндоскопическая микрохирургическая дискэктомия транспедункулярным доступом. Техника транспедункулярного доступа.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) — это малоинвазивной метод оперативного вмешательства на структуры позвоночника при котором используется эндоскоп. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) используется при лечении межпозвонкового диска: грыжи, протрузии, экструзии или дегенерации дисков, которые являются фактором, способствующим формированию иррадиирущей боли в ноге и локальной боли спине.

Эндоскоп позволяет нейрохирургу использовать разрез размером с «замочную скважину» для доступа к грыже диска. При доступе к диску мышцы и мягкие ткани раздвигаются, а не перерезаются. Это приводит к меньшей травматизации тканей, уменьшению послеоперационной боли у пациента, ранней реабилитации и более быстрому восстановлению его трудоспособности. Также данный метод операции позволяется обойтись без общей анестезии.

Превосходная визуализация с помощью эндоскопа позволяет нейрохирургу выборочно удалять часть грыжу пульпозного ядра, которая вызывает боль в ноге и в спине. Термическая пластика фиброзного кольца диска (аннулопластика) является дополнительной процедурой и применяется для:

прижигания (абляции) или уменьшения объёма расположенных в его толще чувствительных болевых рецепторов
прижигания (абляции) местных разрастаний воспалительной/грануляционной ткани
укорочения и стягивания растянутых или разорванных коллагеновых волокон фиброзного кольца

Виды грыжи диска. А - фораминально направленная грыжа диска, включая латеральную, фораминальную и мигрирующую вверх грыжу диска. В - грыжа диска, направленная в позвоночный канал, включая медианную и парамедианную локализацию грыжевого выпячивания. С - супрапедикулярное (надножковое) направление грыжи диска, включая мигрирующую вниз грыжу диска.

Для аннулопластики используется термическая энергия биполярного электрокоагулятора или лазера. Фиброзное кольцо представляет собой внешнюю часть межпозвонкового диска и состоит из множества переплетённых концентрических слоев. Благодаря такому строению слабость или дефект в структуре кольца (в результате грыжи диска), может быть устранён (стянут) и возможна герметизация диска.

Комбинация процедуры аннулопластики и эндоскопической системы, которая используется для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED), разрабатывалась на протяжении многих лет исследований. Эта операция — результат эволюции техники, первоначально описанной Парвизом Камбином (Parviz Kambin) под названием артроскопическая микродискэктомия (AMD).

Описание операции трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED)

Время проведения операции составляет около 45 минут на один повреждённый диск. На задней поверхности спины (около позвоночника) производится небольшой (до 6 мм) разрез кожи и подкожной клетчатки. Точная точка входа для эндоскопического инструмента рассчитывается во время операции с помощью рентгеноскопии.

Проводится внутривенная седация пациента с последующей местной анестезией. Анестетик позволит пациенту во время операции чувствовать себя комфортно, но при этом сохраняется достаточная чувствительность нервов для того, чтобы он мог описать свои ощущения, возникающие при стимуляции или устранении сдавления нервного корешка.

Операционный инструмент размещается под контролем рентгеноскопии. Для доступа к межпозвонковому диску используется конический зонд (обтуратор) с боковым отверстием для пальпации и анестезии болезненных структур. Удостоверившись в том, что зонд находится в безопасном треугольнике Камбина (Kambin’s triangle) (между нисходящим и выходящим спинальными нервами), в межпозвонковый диск вводится инструмент путем расширения волокон фиброзного кольца с помощью тупоконечного зонда, либо путём рассечения его волокон трепаном.

Если во время установки тупоконечного зонда в фиброзное кольцо возникает излишняя болезненность, нейрохирург через эндоскоп может произвести осмотр внешней части этого диска. С помощью эндоскопии, помимо традиционно признанных причин, были найдены и задокументированы иные факторы, способствующие возникновению боли в спине и ноге. К ним относятся врождённые аномалии ветвей спинномозговых корешков и нервов автономной нервной системы, которые до этого не были известны.

Хирургические доступы для чрескожной транфораминальной дискэктомии на поясничном уровне. 1, 2 - вид сбоку. 3 - вид сзади. (A) фораминальный доступ. (B) интрвертебральный (межпозвонковый) доступ доступ. (C) - супрапедикулярный (надножковый) доступ.

Хирурги Ян Макнаб (Ian MacNab) и Джон МакКуллоух (John McCullouch) назвали область межпозвонкового отверстия и его экстрафораминальную часть «скрытой зоной». Наличие подобных аномальных нервов и врастание нервов со стороны воспалительной мембраны (формируется над чувствительным фиброзным кольцом), обусловливают появление боли, которая не соответствует визуальным данным МРТ. Данное явление еще не полностью изучено, но уже получены хорошие результаты путем идентификации и термической абляции этих нервов и устранения состояния, вызывающего локальное воспаление тканей.

Процедура трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) проходит через канюлю, расположенную в тупоконечном обтураторе, с последующим введением эндоскопа и рабочих инструментов. Оба спинномозговых нерва (нисходящий и выходящий корешки) защищены канюлей, в тоже время часть диска, нуждающегося в операции, будет открыта для визуализации и доступна воздействия хирургическим инструментом.

Эндоскоп вставляется в канюлю, что позволяет увидеть разрушенные части пульпозного ядра и избирательно провести их удаление с стороны задней поверхности грыжи диска. При вмешательстве в фиброзное кольцо из-под места его разрыва удаляется небольшое количество пульпозного ядра. Часто некоторые фрагменты пульпозного ядра видны непосредственно в месте разрыва фиброзного кольца, что мешает его заживлению.

В современном эндоскопе имеются многоканальная ирригация, обеспечивающая непрерывное промывание рабочей полости охлажденным физиологическим раствором, аналогичное артроскопии коленного сустава. Коагуляционный электрод используется для контроля кровотечения (гемостаз), уменьшения ткани диска в объёме или стягивания диаметра его фиброзного кольца, а также для абляции вросшей воспалительной/грануляционной ткани. Тепло от радиочастотного зонда также может способствовать уменьшению и удалению болевых волокон в кольцевом пространстве.

Бипортальный доступ требует применения двух небольших разрезов по обеим сторонам позвоночника. Это позволяет нейрохирургу видеть хирургические инструменты внутри диска, когда размер инструмента относительно велик для использования в пределах рабочей области.

Иногда фрагменты диска идентифицируются вне границ фиброзного кольца (секвестрированная грыжа диска). Если подобный отшнуровавшийся фрагмент не может быть полностью извлечен эндоскопическими инструментами, для продолжения хирургического вмешательства может потребоваться последующее использование традиционного открытого заднего доступа.

Иногда может потребоваться повторная эндоскопическая операция, когда на контрольной МРТ позвоночникам визуализируется оставшийся фрагмент грыжи диска. Это происходит примерно в 10% случаев при секвестрированных грыжах диска. Современная эндоскопическая техника также позволят опытному нейрохирургу визуализировать исходящий спинальный нерв, который редко можно увидеть при традиционном хирургическом вмешательстве по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска.

Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) способствует появлению боли в спине, что также может быть выявлено перед операцией и устранено хирургическим путём.

Операция трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) выполняется в условиях дневного стационара, и пациенты обычно выписываются из клиники в тот же или на следующий день.

Точная точка входа для эндоскопических инструментов определяется при помощи интраоперационной рентгеноскопии.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) является особой техникой операции, так как представляет собой эндоскопический хирургический метод (по типу артроскопии коленного сустава), который предназначен для визуализации патологии диска, спинномозгового канала и смежных спинальных нервов. В клинике используются специальные эндоскопические инструменты для удаления грыжа межпозвоночного диска.

Ho-Yag лазер используется для удаления костных остеофитов, гипертрофии дугоотросчатых суставов (фасеток), кальцифицированного «твердого» диска. При использовании лазера оперативное вмешательство становиться практически бескровным.

Пациентам, которым раньше при лечении боли в спине требовалась стабилизирующая операция с применением специальных кейджей и транспедикулярных винтов, теперь могут быть вылечены альтернативным метод малоинвазивной хирургии.

Эндоскопическое удаление грыж межпозвонковых дисков

Эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска является относительно новым и малоинвазивным методом. Не причиняя дополнительных страданий под превосходной визуализацией, эндоскопическая хирургия позволяет решать сложные задачи и поэтому приобретает все большую популярность среди спинальных хирургов. Существуют различные типы эндоскопических систем, которые можно сгруппировать в следующие:

1. Операции из задне-бокового доступа:

Чрескожная трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия. «THESSYS» joimax® Thomas Hoogland Endoscopic Spine System Германия; «Vertebris» Richard Wolf; «YESS» Yeung Endoscopic Spine System Richard Wolf GmbH Германия). Длина хирургического доступа в составляет 7 - 10 мм. Максимальное время операции 140 минут. Операция проходит под местным, или под общим обезболиванием. Вертикализацию пациента осуществляют через несколько часов или на следующий день после операции.

Одним из недостатков данной методики, является ограниченное поле зрения. Недостаточная визуализация эпидурального пространства создает ограничения возможностей удалять сместившиеся крупные секвестры грыжи диска. Тем не менее, многие считают, что это самый щадящий способ, однако он имеет узкие показания и подходит не всем пациентам. Основным показанием для заднебокового эндоскопического доступа являются фораминальные и экстрафораминальные грыжи. Метод относительно противопоказан при высоком положении гребня крыла подвздошной кости (особенно на уровне L5 - S1 у пациентов мужского пола), сопутствующем спондилолистезе и выраженной гипертрофии желтой связки, рецидивирующих, мигрированных и кальцинированных срединных и парамедианных грыжах, аномалии нервного корешка, синдроме конского хвоста, расположении грыж в «скрытой зоне» - зоне позвоночного канала, скрытой от прямой визуализации, что усложняет выполнение операции и повышает риск данного доступа для невральных структур. Сторонники чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии рассматривают эту процедуру как будущий «золотой стандарт» при заболеваниях межпозвонковых дисков.

2. Операции из заднего доступа:

a) Эндоскопически-ассистированная хирургия позвоночника - так называемая микроэндоскопическая дискэктомия (МЭД) с использованием тубулярных ретракторов и комбинированного изображения. («EasyGO»; «SMART»; «METRx»). Этот метод эффективен при грыжах межпозвонковых дисков любой локализации в сочетании со спинальным стенозом и нестабильностью. Операции могут выполняться под двойным визуализационным контролем с использованием эндоскопа и микроскопа. Посредством тубулярных ретракторов возможно не только удаление грыж межпозвонковых дисков, но также трансфораминальная установка межтеловых кейджей и транспедикулярных винтов.

б) Эндоскопическая хирургия позвоночника с использованием специальной эндоскопической вставки и тубуса («Destandau Endospine» Karl Storz GmbH и Co KG Tuttlingen, Германия).

Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, но наиболее универсальным и простым для удаления грыж межпозвонковых диков является эндоскопическая хирургия из заднего доступа по Destandau. Эндоскопическая микродискэктомия по Destandau - это минимально инвазивная хирургическая процедура для лечения симптоматических грыж поясничных дисков с использованием операционного эндоскопа с гораздо меньшей травмой мягких тканей и нулевой летальностью. Она имеет многочисленные преимущества перед другими методами и требует основательных знаний из хирургической анатомии позвоночного столба. Это возможность проведения дискэктомии исключительно эндоскопически, в том числе при труднодоступных локализациях грыж. За счет мобильности эндоскопического тубуса поле зрения хирурга соответствует положению инструментов и перемещается согласно выполняемых манипуляций.

Эндоскопическая дискэктомия по J. Destandau и эндоскопически ассистированная микродискэктомия (МЭД) являются одинаково эффективными методиками лечения межпозвоночных грыж на пояснично-крестцовом уровне». Тем не менее, окончательный результат лечения зависит не столько от применяемой технологии и выбранного доступа, сколько от опыта хирурга и тщательности выполнения манипуляций.

Транспедикулярная фиксация позвоночника

Транспедикулярная фиксация или ТПФ - операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл — это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60-70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.

В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

обеспечивать стабильность тел позвонков;
гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров - поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция — показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Ход операции

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

делает разрез мягких тканей;
отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
устанавливает поперечный стабилизатор;
ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5-7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80- 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

Малой травматичностью;
Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
легкостью реабилитации;
возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

Противопоказания

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

ожирении 4 степени;
тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
беременности на любом сроке
индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

Реабилитация

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация - сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Шаболдин Андрей Николаевич Cпинальный хирург, вертебролог, кандидат Медицинских Наук, Травматолог ортопед

Спондилодез

Спондилодезом называют хирургическое вмешательство, являющееся разновидностью артродеза. Целью операции является обездвиживание одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов. Это достигается за счет установки специальных конструкций, которые надежно фиксируют между собой подлежащие сращению позвонки. В результате они со временем они прочно срастаются, что полностью исключает возможность движения и развития на фоне этого болезненных ощущений.

Необходимость в выполнении спондилодеза возникает при многих патологиях позвоночника, которые не поддаются консервативному лечению. Поэтому обычно он сочетается с другими хирургическими вмешательствами. Спинальные хирурги «SL Клиника» помогут вам избавиться от проблем с позвоночником и провести спондилодез. Мы уже сумели помочь многим сотням больных с различными диагнозами, поможем и вам вернуться к полной движения жизни без боли.

Показания к проведению спондилодеза

Необходимости в устранении подвижности позвонково-двигательного сегмента возникает при спондилолистезе, нестабильности позвонков, что сопровождается сильными болями. Позвонково-двигательным сегментом позвоночника называют его структурно-функциональную единицу, в состав которой входят два смежных позвонка, расположенный между ними диск, а также фасеточный сустав и их связки.

Причины нестабильности позвонков чаще всего кроются в тяжелом остеохондрозе, при котором межпозвоночные диски сильно разрушены и полностью теряют свою функциональность. В результате этого у большого числа больных дополнительно обнаруживаются не только межпозвоночные грыжи, но и артроз фасеточных суставов, сдавливание спинного мозга и его нервных корешков.

Каждое из таких состояний сопровождается выраженными болями, которые практически в половине случаев не поддаются лечению консервативными методами. Поэтому в таких случаях пациентам назначается соответствующее ситуации оперативное вмешательство с последующим спондилодезом. Это может быть:

фасетэктомия, показанная при тяжелом спондилоартрозе;
декомпрессия дурального мешка, необходимая при сдавлении спинного мозга;
менингорадикулолиз, применяемый при образовании спаек в области спинномозговых корешков.

Чаще всего пациентам проводится удаление межпозвоночных грыж и установка на место резецированных межпозвонковых дисков специальных кейджей. Только такой комплексный подход обеспечивает полное устранение болевого синдрома и надежную профилактику их возникновения в связи с поражением этого же позвонково-двигательного сегмента в будущем.

Показаниями к проведению спондилодеза после освобождения сдавленных нервов и удаления сильно поврежденных межпозвоночных дисков являются:

рубцово-спаечный эпидурит;
врожденная или приобретенная нестабильность позвоночника;
тяжелый кифоз, сколиоз 3-4 степени;
остеохондроз, сопровождающийся дискогенными болями;
регулярно рецидивирующий корешковый синдром, обусловленный разными причинами;
грыжи межпозвоночных дисков, приводящие к компрессии нервов или спинномозгового канала;
новообразования в области позвоночника любого происхождения; ;
компрессионные переломы позвоночника, возникающие на фоне остеопороза;
трещины, переломы и другие травмы позвоночника.

В каждом отдельном случае спинальный хирург строго индивидуально подбирает вид проводимых вмешательств и разрабатывает поэтапный план течения операции. Для этого ему требуются результаты лабораторных исследований, МРТ, КТ или рентгеновские снимки.

При разработке тактики оперативного лечения обязательно принимаются во внимание имеющиеся сопутствующие заболевания и материальное положение пациента. В «SL Клиника» вы можете пройти комплексную диагностику позвоночника и получить помощь ведущих нейрохирургов, регулярно проводящих декомпрессивно-стабилизирующие операции с высокими показателями успешности. Стоимость всех видов операций и методов диагностики приведена в прайсе.

Виды спондилодеза

Декомпрессивно-стабилизирующие операции способны выполняться через передний или задний доступ. Но чаще предпочтение отдается заднему, так как выполнение переднего доступа более сложно технически и сопровождается существенным травмированием мягких тканей, что влечет за собой риск сильного кровотечения и высокую вероятность возникновения осложнений.

При заднем типе хирург получает возможность проводить манипуляции на позвоночнике, рассекая кожу, фасции и раздвигая в стороны глубокие мышцы спины. Это позволяет меньше травмировать ткани, поэтому реже приводит к возникновению нежелательных последствий и обеспечивает более легкое и быстрое протекание реабилитационного периода. Проведение спондилодеза через задний доступ в подавляющем большинстве случаев стало возможным благодаря созданию титановых кейджей, в составе которых присутствует костная крошка. Это специальные имплантаты, устанавливаемые вместо удаленных межпозвонковых дисков. Они пришли на смену костным или искусственным имплантатам и значительно повысили безопасность и эффективность хирургического вмешательства.

Если все же невозможно провести операцию задним доступом, выбирают передний. Он предполагает выполнение разреза на передней поверхности шеи, а при необходимости провести операцию на поясничном отделе хирург формирует доступ к позвоночнику через брюшную полость. Подобное в основном практикуется при:

оскольчатых переломах позвоночника;
сколиозе;
ряде дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Также существуют отличия в методах фиксации позвонков при спондилодезе. При выборе переднего метода нейрохирург стабилизирует тела позвонков. Если же выбрана методика задней фиксации хирург работает с остистыми и поперечными отростками позвонков.

Но особенно результативным, по данным проведенных исследований, является межтеловой спондилодез. Поскольку тела позвонков значительно лучше снабжаются кровью, имеют большее количество клеточных элементов и отличаются высоким потенциалом к образованию новой костной ткани, имплантированные между ними объекты приживаются значительно лучше, чем установленные между отростками позвонков. При таком способе фиксации успешного спондилодеза удается добиться в 96% случаев. В противном случае позвонки могут не срастись, что приведет к сохранению болей в спине, а в дальнейшем к тяжелым последствиям.

Спондилодез шейного отдела позвоночника

При выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в позвонках шейного отдела чаще всего проводится задний цервикоспондилодез с применением транспедикулярной фиксации. При необходимости стабилизации в одном положении могут подлежать 1, 2 или большее количество позвоночно-двигательных сегментов. Но этот метод требует высокого уровня профессионализма от нейрохирурга, так как сопряжен с риском повреждения нервных волокон и кровеносных сосудов.

При обнаружении высокой вероятности развития подобных осложнений на этапе предоперационной подготовки предпочтение отдается установке металлических конструкций для фиксации заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента. Они позволяют соединить отростки позвонков, что приводит к спондилодезу.

Также может выполняться спондилодез через передне-боковой доступ. Показаниями к его проведению выступают серьезные травмы шейного отдела. В подобных случаях метод фиксации позвонков выбирается для каждого пациента индивидуально на основании результатов МРТ. Высокой эффективностью при оперативном лечении переломов шейного отдела позвоночника отличается межтеловой цервикоспондилодез, сопряженный с установкой передней фиксирующей пластины.

В результате проведенного хирургического вмешательства в большинстве случаев удается добиться полного устранения болевого синдрома, что позволяет пациентам вернуться к повседневной деятельности. В отдельных случаях возможно периодическое возникновение незначительного дискомфорта, не влияющего на трудоспособность человека.

Спондилодез поясничного отдела позвоночника

В подавляющем большинстве случаев операции на поясничном отделе позвоночника выполняются задним доступом с выбором межтелового способа фиксации позвонков. Вмешательство через передний доступ осуществляют исключительно в сложных клинических случаях и при оскольчатых переломах.

Существует несколько способов проведения межтелового спондилодеза поясничного отдела:

передний (ALIF);
задний(PLIF);
трансфораминальный(TLIF).

Чтобы иммобилизация позвоночно-двигательного сегмента была максимально надежной, нередко операция дополняется выполнением транспедикулярной фиксации. В таком случае устанавливаются специальные металлические конструкции, которые еще более упрочняют скрепление тел позвонков.

Передний межтеловой спондилодез

Методика ALIF позволяет получить предельно удобный доступ к межпозвонковым дискам и телам позвонков. Благодаря этому нейрохирургу удается свободно удалить диск, устранить патологическое сдавливание нервных корешков и спинномозгового канала, установить кейдж. При необходимости хирург производит монтаж дополнительных фиксирующих конструкций.

При применении техники ALIF удается обойти нервные пучки, что исключает вероятность их повреждения и развития соответствующих осложнений. Но она предполагает необходимость перемещения кровеносных сосудов, что может спровоцировать открытие кровотечения.

Задний межтеловой спондилодез

Метод PLIF подразумевает удаление отростков с двух сторон от позвонка. После этого осуществляется радикальная дискэктомия. По обеим сторонам позвонка устанавливаются кейджи.

Иногда их заменяют расширяющимися имплантатами. Поскольку они обладают меньшими размерами, нейрохирургу достаточно провести медиальную двустороннюю фасетэктомию (удаление фасеточных суставов) и удалить только студенистое ядро диска. Такие имплантаты оснащены винтами. Их раскручивают специальным ключом, благодаря чему кейджи прочно фиксируются в заданном положении.

Огромным преимуществом методики является возможность произвести циркулярный спондилодез в течение одной операции. Но ее выполнение сопряжено с риском повреждения нервов, так как для получения доступа к межтеловому пространству хирург должен отодвинуть их. Главной опасностью этого является развитие пареза, паралича и нарушения работы кишечника и мочевыделительных органов, что может привести к недержанию мочи и каловых масс.

Трансфораминальный спондилодез

Методика TLIF признана наименее травматичной. Она подразумевает удаление межпозвоночного диска и осуществление спондилодеза со стороны наиболее выраженного стеноза.

Трансфораминальный спондилодез позволяет сохранить целостность задних опорных структур позвоночника и выполнить весь запланированных объем даже при присутствии значительных рубцовых изменений.

Противопоказания

Спондилодез не может быть выполнен при:

тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
недавнем перенесении инсульта или инфаркта;
острых инфекционных заболеваниях;
обострении хронических заболеваний;
образовании свищей неясного происхождения;
нарушениях свертываемости крови;
варикозном расширении вен.

Традиционно оперативное лечение показано только больным от 12 до 60 лет. В остальных случаях возможность хирургического вмешательства рассматривается группой специалистов.

Особенности реабилитации

Спондилодез не принадлежит к числу простых хирургических вмешательств. Первые сутки после нее пациент проводит в палате интенсивной терапии под постоянным медицинским контролем. Если в течение этого времени отсутствуют признаки развития осложнений, наблюдается положительная динамика, его переводят в обычную палату и разрешают вставать и самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния.

Выписка из стационара осуществляется в разные сроки, что определяется видом проведенных операций и обширности выполненного спондилодеза. Пациент получает подробные инструкции по правилам поведения в период реабилитации, направления на посещение физиотерапевтических процедур и занятий ЛФК.

Для ускорения репаративных процессов пациентам назначается прием индивидуально подобранных лекарственных средств, а также ношение ортопедического корсета.

В среднем для окончательного восстановления организма требуется от 2 до 4 месяцев. В течение всего этого времени запрещается выполнять тяжелую физическую работу, поднимать тяжести, длительное время сидеть.

При точном выполнении всех полученных рекомендаций пациенты возвращаются к полноценной жизни и не страдают от ограничения подвижности, особенно при выполнении моно- и бисегментарного спондилодеза. Незначительные трудности могут возникнуть только при сращении нескольких позвоночно-двигательных сегментов во время наклонов.

Спондилодез в «SL Клиника»

«SL Клиника» это — комфортабельные приемные, процедурные, палаты, современное диагностическое оборудование и оснащенные операционные по последнему слову техники . Мы постоянно совершенствуемся и стараемся создать наилучшие условия лечения для больных с разными заболеваниями позвоночника.

Стоимость спондилодеза 630 000 руб и зависит от:
— Заболевания позвоночника ( смещение позвонков или сужение позвоночного канала и т.д.)
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
— Количества позвонков, которые надо стабилизировать.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе.

Наши спинальные хирурги помогают избавиться от боли и добиться высокого качества жизни уже более 10 лет. Регулярно осваивают новые методики консервативного и хирургического лечения, что позволят им объединить опыт и современные подходы к лечению.

Эндоскопическая трансназальная нейрохирургия

Эндоскопическая хирургия гипофиза, области турецкого седла, ската черепа и переднего основания черепа

Ограниченные возможности микрохирургии в отношении освещения, глубины резкости и обзора проявляются особенно отчетливо в процессе трансназального/транссфеноидального доступа к гипофизу, области турецкого седла и скату: речь идет об узком, связанном с анатомическими границами носовой полости, доступе к процессам на глубине (как правило, более 10 см), которые, к тому же, часто не освещаются и не достигаются по прямой оптической линии, а распространяются под углом от 30 до 45 градусов (!) к трансназальному доступу, как, например, опухоли гипофиза. Процессы могут развиваться при этом как параселлярно, так и ретроселлярно или, в случае опухолей ската, растягиваться латерально. Ограниченная часть света, достигшая глубины в прямом направлении, и незначительная глубина резкости микроскопа при требуемом большом увеличении делают необходимым микроскопический инвазивный "биназальный" транссептальный доступ через расщепление носовой перегородки, который у 30% пациентов ведет частично к продолжительным послеоперационным жалобам (жалобы, связанные с необходимой тампонадой носа, нарушениями дыхания через нос, носовым кровотечением, гиперемией, аносмией). Перфорация носовой перегородки, встречающаяся в свыше 10% всех случаев, затрудняет последующий контроль, в связи с чем ЛОР-специалисты избегают транссептальный доступ в пользу эндоскопического метода.

Сублабиальный метод с применением анестезии верхней губы с точки зрения микрохирургии является устаревшим.

В данном случае эндоскопия обладает решающим преимуществом в плане наименьшей ("адекватной") инвазивности при максимальной хирургической эффективности: эндоскопически возможен мононазальный доступ, т.е. атравматическое оперирование через существующую, незначительно растянутую нормальную носовую полость, без необходимости рассечения носовой перегородки и травмирования слизистой ткани или осуществления резекции. Через пазуху клиновидной кости, к которой имеется лёгкий и быстрый доступ, опухоли гипофиза и область, прилегающая к турецкому седлу, а также передняя часть ската (или трансэтмоидальная область) и средняя линия переднего основания черепа за исключением области лобной пазухи (sinus frontalis) дают идеальное эндоскопическое изображение. С помощью инструментов, весьма схожими с микрохирургическими, и благодаря лучшему обзору возможно еще более радикальное лечение патологий при одновременно более щадящих условиях для анатомических структур: при помощи оптики с углом 30* и 45° градусов, способных к вращению на 180°, возможен обзор под углом 180° "за угол", при этом супраселлярное распространение опухолей гипофиза, а также латеральные опухолевые остатки, даже сзади сонной артерии (a. carotis) радикально удаляются под наблюдением и при щадящих условиях для диафрагмы турецкого седла (diaphragma sellae). Далее, эндоскопия позволят осуществить реконструкцию открытых полостей (основание турецкого седла, пазухи клиновидной кости, фронтобазальные дефекты) и восстановление интраназального пространства; тампонады, вызывающие дискомфорт пациентов, становятся излишними, время госпитализации пациента сокращается.

Сложность эндоскопического метода нейрохирургической операции заключается, в особенности на начальном этапе, в том, что приходится оперировать "обходя эндоскоп": для достижения точности эндоскоп должен быть неподвижно закреплен при помощи держателя на идеальном рабочем расстоянии перед очагом поражения, чтобы не было необходимости постоянно держать его в одной руке и при помощи инструментов вводить и удалять (опасность повреждения слизистой ткани, заведомая неточность при статическом положении руки). Поэтому мы используем оптику с окуляром, направленным в итак уже из-за кабеля световода затрудненный для манипуляций сектор и работаем со штыкообразными инструментами, которые могут удерживаться на расстоянии от эндоскопа. Данные инструменты поэтому должны иметь загнутые в оба направления (0° и 180°, при необходимости 90°) инструментальные головки (диссекторы, долото, кюретки), поскольку только с одной стороны закрепленного эндоскопа можно работать, (т.е. с правой стороны ведущей руки нейрохирурга).

В отличие от других сравнительных методов трансназальных эндоскопических операций по JHO и CAPPABIANCA мы предпочитаем поэтому для назального доступа использование зеркала, которое специально отвечает эндоскопическим и мононазальным требованиям: незначительные округлости, при необходимости с использованием тупого троакара, делают возможным назальное введение инструмента вплоть до клиновидной кости (контрольное просвечивание или нейронавигация!) без травмирования слизистой или резекции носовой раковины. После визуализации основания клиновидной кости разбивается только задняя костная часть носовой перегородки (примыкающая к основанию клиновидной кости) к противоположной стороне через отверстие зеркала. При помощи позиционирования зеркала (боковой рентгенологический контроль позиции) возможна быстрая смена инструментов и оптик без соприкосновения со слизистой тканью и соответственно без риска возникновения кровотечения; слизистая ткань у основания пазухи клиновидной кости только оттягивается, а не удаляется, и в заключении занимает прежнее положение. Затем, таким же образом носовая перегородка помещается на прежнее место (начиная с противоположной стороны носовой полости, при помощи мизинца или диссектора).

Операция в области ската осуществляется подобным образом, однако через вскрытие под турецким седлом, для чего помимо дрели может использоваться разработанная нами ультразвуковая система, благодаря которой возможно удаление опухолей гипофиза, патологических процессов в области ската и опухолей переднего основания черепа щадящим образом. В то время, как ликворея из области турецкого седла в большинстве случаев может быть закрыта периумбиликальным жиром, резекции в переднем основании черепа также, как и лечение фронтобазалярных переломов, требуют более трудоемкой реконструкции с участием фасций, мышц и искусственной мозговой оболочки.

Читайте также: