Энкопрез у детей. Причины недержания кала ребенком

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Энкопрез (недержание кала) - это серьезное отклонение, которое характеризуется невозможностью пациента контролировать процесс дефекации. Расстройство не угрожает жизни человека, но существенно снижает ее качество. Чаще всего заболевание проявляется у тех, кто страдает от органических недугов. Согласно статистике, патологии больше подвержены мужчины.

Определение болезни

Непроизвольная дефекация считается нормальным явлением у детей младше 3-х лет. На первом году жизни процесс протекает по типу безусловного рефлекса, но постепенно дети учатся его контролировать и при необходимости сдерживать позывы. У взрослых недержание кала встречается реже. Патология может развиться у пациентов из-за возрастной атрофии мускулатуры и дисфункции ЦНС.

Энкопрез - это особое состояние, которое лишает человека возможности спокойно находиться в коллективе. Дети, да и взрослые, становятся объектом насмешек, что провоцирует развитие чувства вины и снижения самооценки. Если не лечить отклонение, то возрастает риск появления серьезных психических расстройств, избавиться от которых очень сложно.

В МКБ-10 энкопрез обозначен под кодом F98.1. С патологией сталкиваются 2-3% людей во всем мире. Но большинство пациентов из-за смущения избегают посещения клиники, поэтому считается, что частота заболевания сильно занижена.

Примерно 50% всех больных - это лица среднего возраста (от 45 лет) и только 1/3 - люди в возрасте от 75 лет и старше.

Симптомы

Основной симптом заболевания - невозможность сдерживать позывы к опорожнению кишечника. Происходит утечка каловых масс независимо от их консистенции. Недержание может проявляться как едва заметными следами на нижнем белье и невозможностью сдерживать газы, так и полной потерей контроля над дефекациями.

При обращении в клинику пациенты чаще всего жалуются на следующие симптомы энкопреза:

постоянные запоры;
периодически боли в животе;
раздражение кожи вокруг анального отверстия;
дискомфортные или болевые ощущения при дефекации;
появление в каловых массах кровяных примесей.

Недержание может быть как самостоятельным заболевание, так и признаком иных недугов. Важно установить данный факт, т.к. от этого зависит схема лечения. Часто энкопрез является последствием перенесенного инсульта. В этом случае пациент не всегда понимает, что происходит и считает «казус» разовым явлением. Переносить инсульт на ногах очень опасно, это может спровоцировать не только серьезные осложнения, но и привести к летальному исходу.

Причины появления болезни

Спровоцировать развитие патологии могут разные ситуации. Самые распространенные причины энкопреза у взрослых:

Запоры. Если человек ходит в туалет реже, чем три раза в неделю, то каловые массы скапливаются в прямой кишке, что приводит к растяжению и ослаблению мышц сфинктера. В результате наблюдается ослабление удерживающей способности прямой кишки.
Повреждение мышц внутреннего или внешнего сфинктера. Происходит это в результате травмы или после хирургического вмешательства на прямой кишке. Подобное нарушение приводит к полной или частичной утрате тонуса мышц. В итоге удержание кала становится невозможным или проблематичным.
Нейропатия нервных окончаний и рецепторов прямой кишки. Это приводит к тому, что пациент не ощущает наполнения прямой кишки либо организм теряет способность регулировать напряжение внутреннего или внешнего сфинктера. Основные причины возникновения подобной патологии: роды, болезни и травмы нервной системы, ЧМТ, инсульт. Часто у пациентов наблюдается недержание не только кала, но и мочи.
Сниженный тонус мышц прямой кишки в результате появления на ней рубцов и частичной потери упругости стенок органа. Возникает такая проблема после операции на прямой кишке, лучевой терапии и болезни Крона.
Нарушение функции мышц тазового дна, вызванного нарушением нервной проводимости или слабостью мышц. К таким патологиям относят: выпадение прямой кишки, ослабление мышц тазового дна после родов, ректоцеле. Отклонение проявляется сразу после родов, если они сопровождались рассечением промежности или спустя несколько лет.
Геморрой. Геморроидальные узлы, находящиеся под кожей возле анального сфинктера, не позволяют ему полностью закрыться. Это и приводит к утечке каловых масс. При затяжной или хронической форме протекания недуга, характеризующегося выпадением геморроидальных узлов, усиливается снижение тонуса, что приводит к обострению симптоматики недержания.

Часто причиной патологии становятся психические и психологические отклонения. Невозможность контролировать дефекации диагностируется у пациентов с разными формами психоза, невроза и шизофренией. Утечка каловых масс может произойти из-за панической атаки, эпилептического приступа или истерики. Не могут сдерживать стул и те, кто страдает от старческого слабоумия.

Также с энкопрезом сталкиваются пациенты, у которых обнаружены следующие заболевания:

энцефалит;
рассеянный склероз;
болезнь Альцгеймера;
деменция;
аномалии мочеполовой системы;
аденома и простатит;
новообразования доброкачественного или злокачественного типа.

Патогенез энкопреза состоит в нарушении согласованной работы мышц сфинктера и тазового дна, которые удерживают кал в прямой кишке и держат кишечник в тонусе. При отсутствии отклонений данные процессы протекают за счет активности вегетативной нервной системы, т.е. дефекация идет без осознанного воздействия на тонус сфинктера, который остается в напряженном состоянии ночью и днем.

Стимуляция дефекации происходит при раздражении механорецепторов в прямой кишке, она возникает при наполнении этого отдела ЖКТ каловыми массами. Как ответная реакция на раздражение возникает рефлекс Вальсальвы. В результате пациент испытывает потребность принять позу, необходимую для опорожнения кишечника (сесть на корточки), затем начинает сокращать мышцы передней брюшной стенки. Одновременно происходит процесс рефлекторного сокращения прямой кишки, что сопровождается выталкиванием наружу каловых масс.

Если нет возможности совершить дефекацию, то здоровый человек начинает произвольно сокращать лобково-прямокишечные мышцы и анальный сфинктер. В результате ампула прямой кишки становится шире, а позывы к опорожнению - слабее. При энкопрезе на одном из этих этапов наблюдается сбой, что приводит к неконтролируемому опорожнению кишечника.

Стадии и классификация болезни

В зависимости от вида каловых масс выделяют 3 стадии энкопреза:

Первая. Сопровождается регулярными позывами, никаких проблем с дефекацией не наблюдается. При этом периодически происходит незначительное выделение каловых масс. Данная стадия характеризуется неспособностью удерживать газы.
Вторая. Сопровождается невозможностью пациента сдерживать газы и жидкий стул. Каловые массы выделяются ежедневно. Промежность и ягодицы постоянно пачкаются, кожные покровы вокруг ануса раздражены. От пациента начинает исходить специфический запах, что вынуждает его несколько раз в течение дня принимать душ и менять белье.
Третья. Сопровождается невозможностью сдерживать газы, твердые и жидкие каловые массы. Осознанный акт дефекации отсутствует, выделение фекалий носит регулярный характер. На данной стадии лечить заболевание очень сложно, зачастую избавиться от проблемы помогает только операция.

Специалисты выделяют несколько типов энкопреза, которые чаще всего встречаются на практике:

Первичный. Развивается в раннем возрасте, когда дети уже понимают, что при позывах к дефекации нужно сходить в туалет или попросить помощи у взрослых. Несмотря на это, проблема недержания сохраняется.
Вторичный. Энкопрез развивается после регулярных запоров, при этом на протяжении минимум 12 месяцев никаких проблем с посещением туалета не возникало.
Истинный. Данный вид энкопреза развивается на фоне психоневрологических патологий тонуса мышц сфинктеров. При истинном недержании дефекация происходит каждый день, но в результате становится все реже.
Ложный. Второе название - парадоксальный энкопрез. Причина развития - снижение чувствительности нервных окончаний, находящихся в прямой кишке. Ложное недержание проявляется из-за хронических застойных явлений. Непроизвольное опорожнение происходит на фоне переполненного кишечника, при этом тонус сфинктеров и нервная регуляция остаются в норме.

В зависимости от того, как происходит утечка каловых масс, патология также делится на несколько форм:

Постоянное недержание без позывов к дефекации. Чаще всего такой тип недуга диагностируется у маленьких детей и стариков, которые находятся в тяжелом состоянии.
Энкопрез, при котором незадолго до утечки каловых масс, пациент испытывает позыв к опорожнению кишечника, но не может сдержать этот процесс.
Частичное недержание. Для данной формы недуга характерно возникновение дефекации при определенных нагрузках, например, подъем тяжести или кашель.

Отдельно врачи выделяют возрастное недержание, которые выявляется у пенсионеров из-за дегенеративных изменений в организме. В зависимости от этиологии недуг может быть функциональным (вызван психологическими и физическими факторами), психогенным (спровоцирован психотравмирующей ситуацией) и неорганическим (диагностируется при тяжелой форме олигофрении).

Осложнения болезни

Одно из главных осложнений энкопреза - сильное снижение качества жизни. Это может привести к развитию психоэмоциональных отклонений и возникновению проблем на работе, в обществе, в быту и т.д. Лица, страдающие недержанием, опасаются внезапных дефекаций, поэтому стараются свести к минимуму общение с окружающими. В самых тяжелых случаях пациенты бросают работу и перестают контактировать с родными.

В случае послеродового разрыва промежности и анального канала энкопрез проявляется сразу после рождения ребенка. В результате молодая мать боится «опозориться» перед близкими, что приводит к сильнейшему стрессу. Такие пациентки зачастую даже бояться подходить близко к новорожденному.

Еще одно последствие энкопреза - раздражение кожных покровов возле ануса, спровоцированное постоянным подтеканием содержимого кишечника. При затяжном течении недуга на коже образуются язвы и поверхностные раны.

Поскольку недержание кала очень деликатная проблема, то пациенты обычно долго не решаются обратиться в клинику. Однако не стоит бояться насмешек или осуждения, лучше своевременно начать лечение патологии. Откладывая визит к врачу и надеясь, что вскоре все само пройдет, пациент только усугубляет свое состояние. Посещая клинику, нужно открыто и честно рассказать все специалисту. Чем больше информации он получит, тем проще ему поставить диагноз и подобрать лечение.

Ни в коем случае нельзя лечить заболевание «бабушкиными рецептами»: травами, обтираниями, компрессами. Эффективность подобной «терапии» не доказана и может нанести еще больший вред здоровью. Использование медикаментов, купленных без рекомендации врача, может усугубить болезни прямой кишки, в результате помочь пациенту сможет только операция.

Пожилые люди, столкнувшиеся с проблемой недержания, принимают отклонение за естественный процесс старения, поэтому не считают нужным проходить обследование и обращаться за помощью. Необходимо понимать, что недержание кала - это заболевание, а не естественная реакция организма. Патология хорошо поддается терапии, особенно на ранних этапах. Поэтому чем раньше обратиться в клинику, тем больше шансов на успешное решение проблемы и возвращение к привычному образу жизни без каких-либо ограничений.

Диагностика

Чтобы составить схему лечения, врачу для начала необходимо получить детальную информацию от пациента. В первую очередь, проводится опрос, в ходе которого специалист выясняет следующие данные:

в каких ситуациях происходит недержание;
как долго длится проблема и как часто она появляется;
ощущает ли пациенты позывы к дефекации перед утечкой кала;
какая консистенция у стула;
объем выходящих масс.

Также врачу необходимо узнать, были ли у больного в последние дни сильные эмоциональные потрясения либо травмы, наблюдается ли дезориентация в пространстве, какие медикаменты он употребляет, чем питается, есть ли вредные привычки.

Для получения полной картины протекания заболевания и установления ее причины назначается ряд обследований. Диагностика энкопреза включает в себя:

Аноректальную манометрию. Методика характеризуется высокой точностью данных. Скрининг показывает чувствительность прямой кишки и силу сжатия сфинктера. Это позволяет понять реакцию круговых мускул ануса на раздражение нервных окончаний. Процедура обычно проводится тем пациентам, у которых дефекации происходят без предварительных позывов.
МРТ. Назначается лицам с подозрением на опухоль. Прибор выдает детальное изображение всех отделов ЖКТ и сфинктера.
Проктографию. Предоставляет данные о вместительности прямой кишки и специфике механизма продвижения кала по кишечнику.
Ректальное УЗИ. Позволяет выявить патологические процессы в прямой кишке.
Ректороманоскопию. В анальное отверстие пациента вводят зонд, оснащенный микрокамерой. Процедура не вызывает болезненных ощущений. Позволяет выявить онкологию и воспалительные процессы.

Дополнительно пациент проходит комплексную лабораторную диагностику: анализ крови, мочи, кала.

Лечение

Схема лечения энкопреза зависит от этиологии заболевания. Терапия проводится комплексно и включает следующие методики:

Медикаментозную терапию. Лекарственные средства обычно назначают в том случае, если патология проходит на фоне диареи. Используются антихолинергические препараты (уменьшают кишечную секрецию и притормаживают перистальтику); медикаменты с производными опия, например, «Кодеин» (повышают тонус мышц кишечника); средства, уменьшающие количество жидкости в стуле. При выявлении психических и психологических проблем пациенту прописывают успокоительные препараты и транквилизаторы.
Диету. Одно из главных направлений в лечении недержания кала. Без соблюдения рекомендаций врача относительно питания, терапия будет неэффективной. Диета направлена на восстановление стула и уменьшение его объема, а также на нормализацию перистальтики. В первую очередь из рациона убирают продукты, способствующие размягчению стула (молочка, алкоголь, кофе, заменители сахара). Необходимо минимизировать или вовсе исключить из меню острые специи, цитрусовые, жирное мясо. В основе рациона должны лежать свежие фрукты, овощи, крупы. В таких продуктах содержится большое количество клетчатки, что способствует уплотнению кала. Питаться нужно часто и небольшими порциями (5-6 раз в сутки). Перерывы между приемами пищи должны быть равными.
Лечебную физкультуру. Специальная гимнастика (упражнения Кегеля) помогает укрепить мускулатуру сфинктера и тазового дна. На начальной стадии специалист подключает к телу пациента датчики, чтобы контролировать, какие группы мышц включены в работу. Это позволит понять, насколько правильно больной выполняет гимнастику. Мгновенного результата от тренировок ждать не стоит, эффект появляется только через несколько недель.
Операцию. Оперативное вмешательство назначается, если ни одна из вышеперечисленных методик не дала результата. Также подобное лечение выбирают при недержании, вызванном опухолевым процессом. Для устранения проблемы используют: сфинктеропластику (реконструкция сфинктера проводится при полном или частичном разрыве мышечного кольца); установка искусственного сфинктера (специальное устройство поддерживает анус в закрытом состоянии, если нужно сходить в туалет пациент выпускает из него воздух); колостомия (отсечение толстой кишки и подведение ее к отверстию в передней брюшной стенки. Для сбора кала предусмотрен специальный мешок).

Важную роль в терапии играют родственники пациента, которые должны поддержать больного в этот непростой период. От их терпения и тактичности зависит, какой эмоционально-психологический климат установится в семье. Лечение патологии легче проходить на начальных стадиях. Сложнее всего устранить проблему у тех пациентов, которые столкнулись с недержанием на фоне естественного старения организма.

Патология приносит немало проблем пациенту. Врачи дают несколько рекомендаций при энкопрезе, которые немного облегчат жизнь больному:

перед выходом из дома стоит сходить в туалет;
отправляться на прогулку или в гости через 1-2 часа после приема пищи;
всегда носить с собой влажные салфетки и сменное белье;
использовать специальное белье или памперсы.

Если вы заметили первые симптомы заболевания, то нужно поменять образ жизни и питание. Убрать из рациона запрещенные продукты, отказаться от спиртного и сигарет. Если симптоматика патологии сильная, то стоит воздержаться от активного образа жизни (не заниматься спортом, не посещать бассейн).

Чтобы предупредить самую частую причину развития недержания - родовую травму, необходимо грамотно подходить к планированию естественных родов и постараться минимизировать факторы риска, например, грубую эпизиотомию. Одной из мер профилактики энкопреза в этом случае врачи называют внимательное отношение к размеру плода (не игнорировать его большие размеры) и при показаниях соглашаться на кесарево сечение.

Энкопрез (недержание кала, каломазание)

Энкопрез - это неспособность человека к сознательному контролированию акта дефекации (недержание кала). Расстройство может быть органической и неорганической природы, внесено в Международную классификацию болезней (МКБ-10) под шифрами R15 и F98.1 соответственно.

Недержание кала характерно для детей и до определенного возраста считается нормой, пока не сформированы навыки контроля акта дефекации и не выработаны привычки пользования туалетом. У мальчиков встречается в 5-6 раз чаще, чем у девочек. Во взрослом возрасте энкопрез свидетельствует о наличии органических нарушений и является лишь следствием соматического заболевания (опухоль, травма, инфекции или трещины кишечника).

Ставить диагноз «энкопрез» (другие названия: недержание кала, каломазание) можно не раньше, чем при достижении ребенком 3-летнего возраста. Именно к этому периоду заканчивается первый этап созревания лобной коры головного мозга и появляется контроль над естественными потребностями тела. До этого возраста все акты недержания каловых масс в основном обусловлены недостаточным уровнем сознательного контроля. Если же к 3 годам ребенок не научается справлять нужду в строго отведенных местах, то в этом случае необходимо обратиться за консультацией к педиатру, психиатру (детскому психологу), неврологу и хирургу для выявления причин нарушения и назначения соответствующего лечения. Важно не оставлять проблему на самотек, а обратиться к специалистам, так как энкопрез может быть симптомом других серьезных заболеваний, коррекцию которых стоит начать как можно раньше.

Причины энкопреза

Различают первичное (врожденное) и вторичное (приобретенное) недержание кала. Первичная форма имеет органическую природу, то есть обусловлена недостаточностью структурно-мышечного аппарата или иннервации, контроля со стороны нервной системы. Вторичная форма может быть также органической (вследствие приобретенных расстройств) или психогенной, то есть вызванной психосоциальными причинами или стрессами.

Возникновению энкопреза способствуют физиологические, неврологические, психические и психологические нарушения.

К психологическим относят:

неспособность подчиняться социальным нормам, конфликтные ситуации со сверстниками или старшими;
недостаточная сформированность сознательности и контроля над собственным поведением;
отсутствие необходимого обучения пользованию туалетом;
психотравма, связанная с насильственным обучением пользованию горшком ;
стресс;
нестабильность эмоционального фона ребенка.

Иные факторы, способствующие возникновению энкопреза:

патологические роды (асфиксия, родовая травма, гипоксия) или угроза выкидыша, как следствие - неврологические нарушения;
гастроэнтерологические нарушения (плотное сжимание каловых масс и переполнение кишечника, нарушение анатомии кишечника, его моторики и пр.);
травматические повреждения;
кишечные инфекции;
переломы позвоночника, костей таза и черепно-мозговые травмы;
психические заболевания (детская шизофрения, умственная отсталость, параноидный синдром, расстройство аутистического спектра, катотонический синдром, детская депрессия и др.).

Для взрослого возраста более характерными причинами являются именно соматические расстройства, но также неконтролируемое опорожнение кишечника может возникнуть вследствие серьезных психических заболеваний (шизофрения, деменция). В зависимости от причины возникновения заболевания, а также возраста, в котором находится пациент, назначается соответствующее лечение. Перед постановкой диагноза необходимо пройти ряд обследований и подтвердить симптомы.

Симптомы недержания кала

Заболевание развивается довольно медленно с постепенным учащением эпизодов недержания кала. Видимые проявления данной патологии включают:

каломазание (иногда родители путают этот симптом с недостаточной тщательностью гигиенических процедур у ребенка после акта дефекации);
раздражение кожи вокруг анального отверстия;
неприятный запах;
спекшиеся комочки каловых масс в промежности;
сочетание с энурезом (недержанием мочи);
чередование запоров и поносов;
агрессивность ребенка, замыкание в себе.

Первичные проявления могут начинаться хроническим запором и задержкой опорожнения кишечника более 32 часов. Следует также отличать ночной и дневной энкопрез у детей. Ночная форма является менее благоприятной по прогнозам лечения. Чтобы поставить диагноз на основании перечисленных симптомов, необходимо, чтобы они повторялись регулярно в течение полугода или более.

Лечение энкопреза (недержания кала)

Лечением энкопреза органической природы у детей и взрослых занимается проктолог, невролог, психиатр, хирург или гастроэнтеролог в зависимости от причины заболевания.

Психотерапия является основным методом коррекции психологических причин. Необходимо настроиться на то, что процесс коррекции будет длительным.

Совместно с психологом можно сделать следующее:

проработать фобии и последствия психотравм;
снять психологическое напряжение у ребенка;
скорректировать семейные отношения;
пройти телесно-ориентированную психотерапию, которая направлена на развитие умения чувствовать собственное тело и контролировать свои потребности.

При работе с детьми хорошие результаты показывает песочная терапия. Также часто при лечении недержания кала используется метод биологической обратной связи.

В повседневной обстановке необходимо создать спокойные условия, минимизировать уровень стресса, установить четкий режим дня (особенно часы приема пищи, дефекации и сна). Родителям рекомендуется исключить методы наказания, вместо этого добавить больше поддержки и регулирующих моментов (это могут быть игры, убирающие страх перед туалетом, или регулярные клизмы как способ приучить к акту дефекации в определенное время). Если психологические причины заболевания актуальны во взрослом возрасте, то участие третьих лиц лучше ограничить, а максимальный упор сделать на индивидуальную работу с психотерапевтом.

Энкопрез у детей

Энкопрез у детей - это заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт. Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

МКБ-10

Общие сведения

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших - от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Причины

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. К развитию недержания предрасполагают:

Отягощенный анамнез. Такие дети нередко имеют в анамнезе внутриутробную гипоксию, возможны осложнения родов, в том числе родовая травма новорожденных, а также перенесенная внутриутробная инфекция. Достоверно чаще страдают дети из социально-неблагополучных семей.
Незрелость органов ЖКТ. Наблюдается и в толстом кишечнике, и в расположенных выше отделах пищеварительного тракта, включая печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, которые во многом регулируют состояние каловых масс.
Провоцирующие факторы невротизирующего характера: конфликты в семье, нарушение отношений «ребенок-мать», ошибки в привитии навыков опрятности и т. д. Реже энкопрез у детей может выступать в роли протестной реакции на конфликтные ситуации.
Соматические патологии. Причиной недержания кала могут быть заболевания, провоцирующие хронические запоры, которые, в свою очередь, приводят к снижению чувствительности кишечника и его непроизвольному опорожнению.

Классификация

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

Первично-дизонтогенетический - связан с нарушением нервной регуляции, выше назван первичным.
Вторично-энцефалопатический - обусловлен нарушением центральной или периферической регуляции, возникшим на фоне соматического заболевания. При выздоровлении недержание кала нивелируется. Чаще всего в анамнезе имеется резидуально-органическое повреждение головного мозга.
Невротический - также называется системным и проявляется после воздействия интенсивного психотравмирующего фактора. Травма при этом может быть острой или длиться долгое время (например, неблагоприятная семейная обстановка).
Патохарактерологический - один из наиболее неблагоприятных видов энкопреза у детей, поскольку изначально недержание кала является произвольным и начинается как протестная реакция на окружающую обстановку. Впоследствии контроль над дефекацией утрачивается, происходит закрепление патологического условного рефлекса и формирование своего рода зависимости. Частым исходом является «краевая» психопатия.
Конституционально-симптоматический - отмечается при различных соматических заболеваниях, которые могут как провоцировать недержание кала, так и являться его непосредственной причиной.

Симптомы энкопреза у детей

Основной признак заболевания - непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца.

При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами. Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии.

Во-первых, недержание кала должно иметь место не реже одного раза в месяц.
Во-вторых, такое состояние должно продолжаться не менее полугода. В этом случае можно говорить о наличии заболевания.

Следующий этап диагностики - определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Лечение энкопреза у детей

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливание 400-500 мл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени.

Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий - тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

Прогноз и профилактика

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая - запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, - это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент - это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

Недержание кала у женщин ( Фекальная инконтиненция , Энкопрез )

Недержание кала у женщин — это непроизвольное отделение жидких или твердых каловых масс, газов. Патология имеет различную степень выраженности: от отдельных следов каловых масс на белье и одежде до неконтролируемого выделения всего объема испражнений, содержащегося в прямой кишке. Диагностика включает функциональные исследования (анальную манометрию, электромиографию), визуализирующие инструментальные методы (трансректальное УЗИ, ректороманоскопию). Консервативное лечение предполагает коррекцию диеты, формирование биологической обратной связи, упражнения для укрепления сфинктерного аппарата. Реже у женщин прибегают к хирургической коррекции недержания кала.

Недержание кала (фекальная инконтиненция, энкопрез) — распространенная проблема у женщин, начиная с репродуктивного возраста. По данным анкетирования, периодическое самопроизвольное опорожнение кишечника при мягком стуле встречается у 3,9% пациенток, при оформленном стуле — у 1,5%. У 20,5% женщин молодого и среднего возраста наблюдается неконтролируемое отхождение газов из прямой кишки. У пожилых женщин распространенность недержания кала гораздо выше — от 7 до 23%. Инконтиненция — важная медицинская проблема, она нарушает работоспособность и социальную жизнь пациентки.

Основным этиологическим фактором недержания кала у женщин является дисфункция тазового дна (ДТД), которая возникает после беременности и родов. Вероятность развития расстройства стула повышается у многократно рожавших, пациенток, перенесших затяжные или осложненные роды. Риск инконтиненции увеличивается при опущении влагалища и формировании ректоцеле, обусловленного мускульной дисфункцией.

Другие этиологические факторы недержания кала у женщин:

Диарея. Наиболее распространенная причина инконтиненции, возникающей при нормальной работе сфинктерного аппарата. Недержание связано с повышением перистальтики, изменением консистенции каловых масс. После ликвидации этиологического фактора диареи неприятные симптомы бесследно исчезают.
Кишечная патология. Хронические проктологические заболевания (геморрой, проктиты) изменяют накопительную способность прямой кишки и приводят к дискоординации работы сфинктерного аппарата. Вероятность недержания кала повышается при НЯК, болезни Крона, синдроме раздраженного кишечника.
Травмы анального сфинктера. У женщин такие повреждения чаще всего вызваны рождением крупного плода или родами при клинически узком тазе, когда требуется проведение эпизиотомии. Серьезные травмы мышц ануса наблюдаются при разрыве промежности во время родов. Реже причиной является проктологическая операция.
Нейропатии. Недержание кала возможно при повреждении периферических нервных волокон, которые контролируют деятельность анальных сфинктеров. Нейропатии характерны для женщин с сахарным диабетом, поражениями ЦНС — инсультом, грыжей межпозвоночного диска, рассеянным склерозом.
Слабоумие. У женщин пожилого и старческого возраста симптомы недержания кала часто встречаются при болезни Альцгеймера, дисциркуляторной энцефалопатии. Инконтиненция становится постоянной проблемой, сочетается с неконтролируемым мочеиспусканием.

Патогенез

Механизмы развития недержания различаются в зависимости от основной причины. В современной проктологии выделяют 2 главных фактора, которые вызывают инконтиненцию у женщин, — несостоятельность заднепроходного сфинктера и нарушение нервной регуляции акта опорожнения кишечника. Как следствие, повышается порог ректальной чувствительности, изменяется максимально переносимый объем каловых масс.

В клинической практике важна систематизация инконтиненции по степени тяжести, которая учитывается при постановке диагноза и выборе лечебной тактики:

При первой степени женщина не способна удерживать кишечные газы, тогда как с дефекацией проблем не возникает.
Вторая степень характеризуется недержанием газов и жидкого стула.
Третья степень сопровождается недержанием газов, жидкого и твердого кала.

Существуют 2 варианта недержания каловых масс у женщин:

Императивная инконтиненция. Отмечается на фоне резких болезненных позывов к дефекации, которые пациентка не может сдерживать. Опорожнение кишечника происходит раньше, чем больная успевает дойти до туалета.
Пассивное недержаниекала. Наблюдается при отсутствии позывов и зачастую вызвано повреждениями внутреннего анального сфинктера. Пассивная инконтиненция чаще встречается при хронических проктологических заболеваниях.

Пациентки описывают признаки недержания кала различной степени: от следов испражнений на нижнем белье до выделения 50-150 мл каловых масс. Обычно инконтиненция происходит без позывов на дефекацию, о проблеме женщина узнает по характерному дискомфорту и неприятному запаху. Также предъявляются жалобы на самопроизвольное отхождение газов с громким звуком.

Большинство пациенток связывают начало симптомов с родами. В основном недержание начинается в первые дни послеродового периода, реже проявляется спустя месяцы и даже годы после рождения ребенка. Частота симптомов варьирует от 1-2 раз в месяц до ежедневного недержания. Зачастую обострение инконтиненции провоцируется употреблением жирной пищи, мучных изделий, молочных продуктов. Для некоторых женщин пусковым фактором становится стресс.

Клинические признаки недержания ухудшают качество повседневной жизни. Для ликвидации неприятных симптомов женщины вынуждены носить большие гигиенические прокладки, брать с собой сменное белье, запасную одежду. Из-за боязни, что самопроизвольное выделение кала произойдет в общественном месте, больные резко ограничивают контакты с людьми, замыкаются в себе. Большинство женщин избегают интимной близости.

Осложнения

При недостаточной гигиене или частых эпизодах недержания происходит мацерация перианальной области. Характерно покраснение и воспаление кожи, постоянная болезненность. Запущенный процесс чреват образованием глубоких язв. Загрязнение калом наружных половых органов вызывает вульвиты, вагиниты. При восходящем распространении инфекции наблюдаются цервициты, эндометриты, сальпингооофориты.

Инконтиненция сопровождается серьезными психологическими проблемами. Некоторые женщины не обращаются к врачам, предпочитают социальную изоляцию, что еще больше усугубляет симптомы. Развиваются неврозы, навязчивые страхи вплоть до панических атак, возникающих при общении с окружающими и посещении людных мест. Как правило, со временем у женщины начинается клиническая депрессия.

Первым этапом постановки диагноза является осмотр промежности и перианальной области с пальцевым ректальным исследованием. Обследование проводят на гинекологическом кресле. При этом врач-колопроктолог обнаруживает рубцовые деформации, признаки проктита, геморроидальные узлы. Затем назначается инструментальная диагностика:

Анальная манометрия. При исследовании выявляют недостаточную силу сокращения анального сфинктера, раскрытие ануса при сравнительно небольшом давлении и наполнении прямой кишки. Для измерения градиента давления в разных отделах анального канала проводится профилометрия.
Ректороманоскопия. При визуальном осмотре у женщин часто обнаруживают признаки ректального воспаления: отечность и гиперемию стенок, усиление сосудистого рисунка, наличие слизистого или гнойного отделяемого. При подозрении на толстокишечную патологию показаны сигмоидоскопия, колоноскопия.
ЭМГ анального сфинктера. При электромиографии оценивают фоновую и произвольную электрическую активность мышц заднего прохода. По результатам ЭМГ определяют дискоординацию нервной регуляции опорожнения кишечника, полинейропатию.
Трансректальное УЗИ. Безболезненное и безопасное исследование с полостным датчиком проводится для оценки состояния стенки кишки, мышц сфинктера, других органов малого таза женщины. При наличии признаков расстройства дополнительно проводится стандартное или вагинальное УЗИ.

Лечение недержания кала у женщин

Медикаментозная терапия

Лечебные мероприятия начинают с назначения специальной диеты для коррекции консистенции и объема стула. В дневном рационе повышают количество растительной клетчатки, цельнозерновых хлебобулочных изделий, нежирного мяса. Медикаментозная терапия включает:

Антидиарейные препараты. Средства для угнетения моторики назначаются при воспалительных болезнях кишечника. Они замедляют перистальтику и повышают всасывание жидкости, поэтому кал имеет сформированный вид, дефекация происходит реже.
Седативные медикаменты. Устраняют психологические причины инконтиненции, снимают тревожность и нервозность. Прием успокоительных позволяет снизить частоту эпизодов недержания кала.

Немедикаментозное лечение

Женщинам рекомендуют специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна, общие занятия ЛФК для повышения тонуса передней брюшной стенки. Перспективным направлением терапии является биологическая обратная связь (БОС).

Методика направлена на нормализацию сокращения мышечного аппарата ануса, формирование правильного рефлекса дефекации. БОС включает стимуляцию мускулатуры ануса баллончиком воздуха под контролем электромиографического датчика. После курса из 10-15 сеансов повышается возможность управления актом дефекации, возрастает сила сокращения анальных сфинктеров.

При недержании кала легкой степени органической природы, если дефект мышечного аппарата не превышает ¼ окружности, эффективна электростимуляция анального сфинктера, мышц промежности. Для лечения функциональной инконтиненции применяются методики тибиальной нейромодуляции или сакральной стимуляции, которые повышают нервно-рефлекторную деятельность ануса и прямой кишки.

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению оперативного вмешательства служит инконтиненция 2-3 степени, сопровождающаяся дефектом сфинктера более ¼ его окружности. Хирургические методы также используются при невозможности излечения недержания консервативным путем. Колоректальные хирурги проводят различные виды пластических вмешательств: сфинктеропластику, сфинктеролеваторопластику и др.

У большинства женщин удается добиться урежения эпизодов инконтиненции путем консервативных мероприятий. Долгосрочный прогноз зависит от причины недержания кала и степени его выраженности. Первичная профилактика патологии включает бережное ведение родов, предотвращение родового травматизма и своевременный отбор беременных для проведения родов путем кесарева сечения. Также необходимо вовремя выявлять и лечить гастроэнтерологические заболевания.

1. Недостаточность анального сфинктера у взрослых. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России. — 2016.

2. Распространенность симптомов дисфункции тазового дна у женщин репродуктивного возраста/ Н.В. Артымук, С.Ю. Хапачева// Акушерство и гинекология. — 2018.

Недержание кала у детей: что нужно знать родителям.

Существует в педиатрии такая неприятная для детей и их семей проблема как недержание кала (по-медицински энкопрез). Это состояние мешает нормально жить ребенку (особенно школьнику) и обычно вызывает стресс у родителей.

Если периодически не удерживает кал ребенок до 4 нет — это еще вариант нормы.

Если происходит «авария» у ребенка старше 4 лет в определенных обстоятельствах (заигрался в футбол или компьютерную игру) реже, чем 1 раз в неделю, тоже врачи не будут выставлять недержание кала как диагноз. Если у ребенка понос и он не успел добежать до туалета — это тоже вне нашего сегодняшнего обсуждения.

Главный «контролер» удержания — наружный анальный сфинктер, круговая мышца на выходе из прямой кишки, которой ребенок по мере взросления должен научиться управлять волевым усилием. После 4 лет ребенок в норме должен владеть контролем над своей дефекацией.

Попытаюсь рассказать, чем в ситуации с каломазанием может помочь гастроэнтеролог.

Для того, чтобы лучше понимать что-то, люди научились это классифицировать.

Классификация

Так и недержание кала прежде всего разделили на две группы — функциональное недержание (бывает часто) и на фоне органического заболевания (бывает редко).

Органические причины недержания:

аномалия ануса и прямой кишки, в том числе и после операции
состояние после лечение болезни Гиршпрунга
спинальный дизрафизм
травма или опухоль спинного мозга
детский церебральный паралич
миопатии с поражением мышц тазового дня и наружного анального сфинктера

Дети с такой патологией обычно наблюдаются у хирурга или невролога вне поля зрения гастроэнтерологов.

Самая большая группа (по некоторым источникам до 4 % всех детей) — дети с функциональным недержанием кала. В группе почему-то преобладают мальчики.

Функциональное недержание кала тоже делится на две принципиально отличающиеся группы:

ретенцинное недержание кала (связанное с задержкой кала) — более 80%
неретенционное недержание кала

Самая распространенная причина функционального недержание кала — хронические запоры. Постоянное переполнение каловыми массами нижних отделов кишки приводит к давлению на анальный сфинктер > лишний объем начинает сбрасываться самостоятельно, вне контроля ребенка.

Поэтому первым делом на осмотре доктор попытается узнать, как ходил в туалет ребенок раньше, до возникновения каломазания. Часто удается установить время первого появления запоров, проследить динамику усиления запоров и затем появление эпизодов недержания.

Частые провокаторы запоров:

смена характера питания
начало посещения детского сада
поездка с изменением режима
пребывание в больнице по любому поводу
неудобный туалет (на улице)

Часто запоры проходят сначала незамеченными, особенно если ребенок уже самостоятельно ходил на унитаз, выпадая из зоны контроля родителей. А ведь есть и детский сад, где родители обычно не могут ничего контролировать….

В итоге проблемы выявляется уже на этапе постоянно испачканных трусиков.

Удобно для оценки стула в разговоре с родителями и ребенком использовать специальную визуальную шкалу:

Амстердамская шкала детского стула AISS для самых младших, кто носит подгузник

Бристольская шкала для детей постарше

Дети лучше ориентируются по модифицированной Бристольской шкале mBSFS (там всего пять вариантов вместо семи в обычном взрослом варианте).

Другой источник путаницы — явление под названием парадоксальная диарея: более жидкие из-за воспаления в кишке каловые массы начинают обтекать каловые завалы. В итоге родители обращаются с жалобами на странный понос, который оказывается вовсе даже и поносом, а запором.

Причины неретенционного каломазания для врачей неясны, так как у таких детей объем кишки, чувствительность ануса, скорость движения кала по толстой кишке в норме.

Для врача очень важно как можно раньше понять тип каломазания — ретенционное или неретенционное.

От этого много всего зависит:

будет разный прогноз — неретенционное каломазание намного чаще проходит самостоятельно с возрастом
будет разное лечение (самое главное —
помогут или не помогут слабительные)

Перед вами таблица из руководства International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, которая сравнивает оба вида энкопреза и облегчает жизнь врачу и пациенту.

Обращу ваше внимание на ультразвуковые признаки.

Обычно при запорах я на УЗИ почти никогда не направляю.
Методика хорошая, но не для этой ситуации.

Если диаметр увеличен, то это явный намек, что без слабительных не обойтись.

Чем врач может помочь ребенку с каломазанием?

Основа лечения ретенционного каломазания - избавление ребенка от хронического запора.

Способы давно известные и простые.

Главные лекарства — слабительные (обычно макроголь или лактулоза) в достаточной дозе на достаточно длительный срок. Ключевое слово — достаточно!

Основные ошибки родителей и даже врачей:

дать определенную дозу слабительного и не осознать, что дозу надо далее корректировать по реакции ребенка
назначить лечение на слишком короткий срок (к сожалению, не вылечить за месяц запор, длившийся годами)

Значение других препаратов (пробиотики, желчегонные) обычно очень небольшое, их эффект легко заменить чуть большей дозой слабительного.

Важна ли диета (питание, богатое клетчаткой)?

Про полезную для стула диету (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты) обычно я рассказываю, но в реальной ситуации при запорам такой выраженности, что возникает каломазание, диета в лечение имеет минимальное значение. Рассказ о правильном питании больше важен на будущее, когда придет этап постепенного отказа от слабительных. Тогда питание будет частью профилактики возникновения рецидивов, а затем составляющей формирования здорового образа жизни.

Режим дефекации — очень важная часть работы с каломазанием.

Основная рекомендация — высаживать ребенка на горшок/унитаз регулярно вскоре после еды.

Почему после еды?

Мы используем в своих целях гастроколический рефлекс, который есть в той или иной степени выраженности у каждого. При попадании пищи в желудок, идет рефлекторный сигнал в толстую кишку — пора освобождать место для новой порции :-).

Школьникам рекомендуется также посидеть на унитазе после возвращения из школы.

Для закрепления режима дефекации можно использовать дневник.

Родителям самых младших моих пациентов я рекомендую использовать красивый наглядный календарь. Тот день, когда удалось полноценно облегчиться, ребенок отмечает приклеиванием смайлика или звездочки. Набрал определенное количество смайликов — получай от родителей заранее обговоренный «бонус». Мотивация — это круто!

Лечение неретенционного каломазания.

Этот вариант намного хуже поддается лечению.

Слабительные бесполезны — в основе такого каломазания запоров нет.

Остается только режим дефекаций и ведение дневника.

Иногда могут быть полезны препараты, замедляющие моторику и улучшающие тонус внутреннего анального сфинктера (их часто назначают при поносах).

Самый известный подобный препарат - лоперамид.

К сожалению, опыт применения лоперамида у детей ограничен, нужен плотный доверительный контакт с доктором при попытках его использования.

Читайте также: