Виды неабдоминальных операций при сочетанной травме.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Тяжелая сочетанная травма таза приводит к высокой летальности, сопровождается большим процентом осложнений, а функциональные результаты лечения часто по-прежнему остаются недостаточно хорошими [1, 3, 4, 7, 8]. Сложность диагностики повреждений таза при политравме препятствует адекватному лечению пострадавших и получению хороших функциональных результатов [1, 2, 4, 10]. При проведении диагностических мероприятий необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего, чтобы не усугубить его, но при этом максимально полно выявить все повреждения [5, 11], поскольку необоснованный отказ от проведения дополнительных методов исследования ведет к неправильной диагностике типа перелома, недооценке степени нарушения стабильности тазового кольца и к выбору неправильной тактики лечения [6, 9]. Другим важнейшим вопросом в выработке тактики лечения пострадавших остается определение оптимального порядка хирургических пособий при политравме [5, 6]. Предпосылками для успешного лечения является также полная, точная и своевременная диагностика всех сочетанных повреждений [5].

Цель исследования - улучшение результатов лечения нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Материал и методы

В основной группе - 320 пострадавших с сочетанной травмой таза (2005-2013 гг.) - применяли разработанные лечебно-диагностические методики. Группу сравнения составили 213 пострадавших с сочетанной травмой таза, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1999-2004 гг. Обе группы (всего 533 пострадавших) были сравнимы по полу, возрасту, типу перелома костей таза и общей тяжести травмы. В основной группе применен разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на объективной оценке типа перелома костей таза (см. рисунок) и тяжести состояния пострадавшего (см. таблицу). Рисунок 1. Повреждения тазового кольца по классификации Tile-AO/ASIF. а - стабильный перелом (n=15, или 4,7%), б - ротационно-нестабильный перелом (n=217, или 67,8%), в - вертикально-нестабильный перелом (n=88, или 27,5%).

Первичную фиксацию таза бандажем непосредственно после поступления пострадавшего, госпитализацию всех пострадавших с переломом таза в реанимационное отделение, фиксацию задних отделов таза при вертикально нестабильных переломах С-рамой и комплексную методику восстановительного лечения применяли только у пациентов основной группы.

Минимально необходимое обследование включало рентгенографию груди, шейного и поясничного отделов позвоночника, таза, УЗИ плевральных и брюшной полостей по методике FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Это позволяло установить наличие внутреннего кровотечения и поставить показания к экстренному дренированию плевральной полости или лапаротомии. Объем дополнительного обследования определяли, исходя из тяжести состояния пострадавшего. При стабильном или пограничном состоянии проводили компьютерную томографию (КТ) костей таза и (по показаниям) живота. При нестабильном состоянии выполняли рентгенографию в дополнительных проекциях inlet-outlet, а КТ-исследование откладывали до стабилизации состояния пострадавшего до уровня пограничного. При критическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямой проекции, дальнейшие исследования проводили после относительной стабилизации состояния пострадавшего. УЗИ с осмотром органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства проводили у пострадавших, находившихся в стабильном и пограничном состоянии.

Уретрографию выполняли при обнаружении крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или трудности катетеризации мочевого пузыря. После исключения травмы уретры проводили катетер в мочевой пузырь и при наличии гематурии выполняли цистографию.

Результаты и обсуждение

Всем пострадавшим основной группы первичную фиксацию проводили матерчатым бандажем на фоне интенсивной терапии непосредственно после выявления клинических признаков нестабильности тазового кольца для создания горизонтальной компрессии таза.

Стержневые аппараты, надежно фиксирующие переднее тазовое полукольцо, недостаточно эффективны при полных повреждениях задних отделов таза, которые и вызывают вертикальную нестабильность. В таких ситуациях фиксацию заднего полукольца С-рамой проводили сразу после выявления вертикальной нестабильности таза по клиническим признакам и данным рентгенографии в прямой проекции при любой тяжести состояния пострадавшего.

При сочетанной черепно-мозговой травме наружная фиксация таза была проведена еще до начала трепанации черепа у 15 (4,7%) пострадавших.

При закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, в комплекс реанимационных мероприятий включено дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией по дренажу и реинфузия отмытых аутоэритроцитов у 55 (17,2%) пострадавших. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение являлось показанием к экстренной лапаротомии у 38 (11,9%) пострадавших. Операции по поводу повреждения органов груди и живота заканчивались наложением аппарата наружной фиксации (АНФ) для стабилизации поврежденных отделов переднего тазового полукольца у 93 (29,1%) пострадавших.

Проведение накостного остеосинтеза переднего полукольца в условиях повреждения нижних мочевыводящих путей сопровождается высоким риском развития гнойно-септических осложнений, поэтому у 18 (5,6%) таких пострадавших метод наружной фиксации переднего полукольца остался основным на всех этапах лечения. Остеосинтез заднего полукольца канюлированными винтами при переломе типа С провели у 7 (2,2%) пострадавших, находившихся в стабильном или пограничном состоянии. Значительное смещение ветвей лонных костей в полость малого таза являлось показанием к остеосинтезу верхних ветвей канюлированными винтами после репозиции отломков с дополнительной фиксацией АНФ у 2 (0,6%) пострадавших.

При открытом повреждении конечностей в 76 (23,8%) наблюдениях после остановки наружного кровотечения, временной иммобилизации перелома и промывания ран растворами антисептиков провели фиксацию таза АНФ, после чего выполнили первичную хирургическую обработку ран конечностей и остеосинтез наружным или внутренним фиксатором в зависимости от типа открытого перелома и степени повреждения мягких тканей.

Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей провели при стабильном состоянии пострадавшего и фиксированном повреждении тазового кольца в 47 (14,7%) наблюдениях.

Повреждения таза типа А, являющиеся стабильными, в большинстве наблюдений не требовали оперативного лечения, однако при значительном смещении отломков лонных костей (тип А2) и крыла подвздошной кости (тип А1) в 15 (4,7%) наблюдениях был показан остеосинтез пластиной или винтами при стабильном состоянии пострадавшего.

Окончательную фиксацию заднего полукольца при повреждениях типа С остеосинтез канюлированными винтами выполнили в течение первых 3 сут при достижении стабильного или пограничного состояния у 88 (27,5%) пострадавших после демонтажа С-рамы при устраненном вертикальном смещении половины таза.

При повреждениях типа В и С демонтаж АНФ и погружной остеосинтез переднего полукольца таза пластиной провели в сроки от 3 до 12 сут при достижении стабильного состояния и отсутствии признаков острых воспалительных реакций у 189 (59,1%) пострадавших.

Всем пострадавшим с сочетанной травмой таза с момента поступления в стационар проводили профилактику тромбозов вен нижних конечностей, включавшую применение компрессионного трикотажа и антикоагулянтную терапию.

Комплексное восстановительное лечение, включавшее лечебную гимнастику, механотерапию, электростимуляцию, начинали еще в условиях реанимационного отделения после стабилизации общего состояния, как правило, на 2-й день.

Летальность в основной группе составила 8,4% (27 пострадавших), в группе сравнения - 12,2% (26 пострадавших). Основными причинами смерти пострадавших обеих групп в первые часы после поступления явились шок и кровопотеря, на 1-4-е сутки - отек и дислокация головного мозга, в сроки более 4 сут - полиорганная недостаточность, гнойно-септические и бронхолегочные осложнения.

Количество общих инфекционных осложнений снизилось с 20,3% в группе сравнения до 11,6% в основной группе, местных осложнений - с 12,6 до 8,7%. Раннее комплексное восстановительное лечение способствовало ускорению перевода больных основной группы на расширенный режим активности и снижению продолжительности госпитального этапа лечения с 46,1 до 35,5 сут.

Количество отличных и хороших функциональных результатов лечения (по шкале S. Majeed, 1989) увеличилось с 64,8% в группе сравнения до 78,9% в основной группе.

Таким образом, инструментальная диагностика при сочетанной травме таза должна соответствовать предполагаемому по механизму и клиническим данным объему повреждений и не утяжелять состояние пациента. Оптимальным следует считать использование этапной лечебной тактики с последовательным выполнением временной иммобилизации переломов (бандаж, С-рама, АНФ), а затем окончательного остеосинтеза. Оптимальным сроком для первичной иммобилизации таза бандажем является момент клинического обнаружения наличия нестабильного повреждения тазового кольца. Фиксацию заднего полукольца С-рамой необходимо выполнить сразу после диагностирования вертикальной нестабильности таза по клиническим признакам и данным рентгенографии в прямой проекции. Фиксацию переднего полукольца стержневым аппаратом следует провести немедленно после ликвидации угрожающих жизни повреждений груди и живота.

Замена внешней фиксации заднего полукольца С-рамой на погружной остеосинтез должна быть проведена в течение первых 3 сут при стабильном или пограничном состоянии пострадавшего. Заменить АНФ на погружной остеосинтез переднего полукольца таза возможно при стабильном состоянии пострадавшего. При травме нижних мочевыводящих путей метод наружной фиксации у всех пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца является основным на всех этапах лечения. Значительное смещение ветвей лонных костей служит показанием к остеосинтезу костей переднего полукольца канюлированными винтами с дополнительной наружной фиксацией. При вертикально нестабильных повреждениях таза у таких пострадавших наружная фиксация переднего полукольца должна сопровождаться фиксацией задних отделов канюлированными винтами.

Разработанная система лечения повреждений таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой позволила снизить летальность с 12,2 до 8,4%, уменьшить количество общих осложнений с 20,3 до 11,6%, местных осложнений с 12,6 до 8,7%, сократить срок стационарного лечения с 46,1 до 35,5 сут, увеличить количество отличных и хороших функциональных результатов лечения с 64,8 до 78,9%.

Травмы живота

Травмы живота - обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Травма живота - закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота. Закрытые травмы живота:

  • Без повреждения внутренних органов - ушибы брюшной стенки.
  • С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
  • С повреждением органов брюшной полости.
  • С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
  • С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов - желудка и кишечника.
  • С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.

Открытые травмы живота:

  • Непроникающие.
  • Проникающие без повреждения внутренних органов.
  • Проникающие с повреждением внутренних органов.

Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).

Открытые травмы живота

Открытое повреждение может быть нанесено огнестрельным оружием, холодным оружием или вторичным снарядом.

Резаные раны наносятся ножом. Резаные раны имеют форму линии и достаточно большую протяженность. Края ровные. Нередко такие травмы живота сопровождаются значительным наружным кровотечением вследствие пересечения большого количества сосудов. При обширных повреждениях возможна эвентрация - состояние, при котором орган брюшной полости выпадает в рану.

Колотые раны могут быть нанесены тонким ножом, штыком, узким стилетом, ножницами, шилом или столовой вилкой. Колотые раны отличаются тонким раневым каналом, обычно слабо кровоточат. При этом возможна большая глубина раневого канала и серьезные повреждения внутренних органов. Представляют серьезную угрозу, поскольку пациент, видя небольшую рану, может недооценить опасность и слишком поздно обратиться за помощью.

Рубленые раны возникают при ударе топором. Они большие с достаточно неровными краями, с обильным кровотечением и обширным повреждением мягких тканей.

Рваные раны образуются при нападении животных или повреждении механизмами вследствие производственной травмы (например, при контакте с лопастью вентилятора). Это - самые тяжелые, обширные и травматичные раны. Ткани и органы в таких случаях имеют множественные повреждения с раздавливаниями и разрывами. Кроме того, как правило, рваные раны сопровождаются сильным загрязнением тканей.

Огнестрельные раны также относятся к группе особенно тяжелых повреждений, поскольку сопровождаются не только образованием раневого канала, но и контузией ткани на расстоянии примерно в 30 раз превышающем диаметр пули или дробины. Из-за контузии ткани и органы растягиваются, сжимаются, расслаиваются или разрываются. Кроме того, травма живота при огнестрельном ранении может быть неявной, поскольку входные отверстия в 50% случаев располагаются не на передней брюшной стенке, а в других местах (например, на боку или в области поясницы).

При повреждении вторичным снарядом (металлической деталью, осколком стекла и т. д.) возникают рвано-ушибленные раны. Такая травма живота характерна для несчастных случаев на производстве и автомобильных катастроф.

Закрытые (тупые) травмы живота

Ушиб брюшной стенки сопровождается болью и локальным отеком области повреждения. Возможны кровоизлияния и ссадины. Боль усиливается при акте дефекации, чихании, кашле и изменении положения тела.

Разрыв мышц и фасций брюшной стенки проявляется теми же симптомами, однако, боль в этом случае более сильная, поэтому возможно развитие динамической кишечной непроходимости вследствие рефлекторного пареза кишечника. Необходимо дополнительное обследование для исключения разрывов паренхиматозных и полых органов.

Разрыв тонкой кишки обычно возникает при прямом ударе в область живота. Сопровождается усиливающейся и распространяющейся болью в животе, напряжением мышц брюшной стенки, учащением пульса и рвотой. Возможно развитие травматического шока.

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки - наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным ( симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы. Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия.

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь - выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел - пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация - подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

3. Современная хирургическая тактика при травматических абдоминальных повреждениях / Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И., Ярмухаметов И.М., Фахретдинов Д.З., Халиков А.А., Нгуен Х.К. // Медицинский вестник Башкортостана - 2012 -Т.7, №4

4. Диагностика и хирургическая тактика при закрытой травме живота / Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Жиго П.Т., Кембель В.Р. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2007 - №4

Политравма

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем [1].

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.


В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни - с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели [2].

- при завале сыпучими материалами.

Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)

Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)

Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)

Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела

Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные

S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

Дата разработки протокола: 2013 год

Категория пациентов: пациенты с политравмой, возникшей в результате воздействия различных повреждающих агентов.

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН - характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН - если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса - травматической болезни [3].

Схема 1. Классификация травм [4]





Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений [4].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов

4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты

15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений

16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза - по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.


Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [7.]

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.



Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)[7]

b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II - The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knaus W.A. et al., 1985]

А. Физиологическое состояние здоровья


- Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)

C. Коррекция хроническими заболеваниями


Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы , времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)


Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания



Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок - грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

Слева - среднеподмышечная линия

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.

Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.

В случае отсутствия сознания или при его значительном угнетении клинические методы (перкуторное определение уровня жидкости, аускультация, определение увеличения окружности живота в динамике) не могут исключить патологию органов брюшной полости. Тогда исключение патологии органов брюшной полости (в первую очередь паренхиматозных) становится приоритетным для следующего диагностического этапа - «инструментального».

Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.


Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

Консультации других специалистов - в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Лечение


Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3. Диета - 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

5. Оперативное лечение повреждений.

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

Виды неабдоминальных операций при сочетанной травме.

В последние годы количество повреждений после высокоэнергетических травм продолжает расти, среди них в 5—20% случаев встречаются переломы тазовых костей [1—4]. Чаще всего причиной несращения или неправильного сращения костей таза после лечения нестабильных травм тазового кольца является неправильное первичное лечение. Все травмы таза в 90% случаев имеют многочисленный сочетанный характер и сопровождаются травматическим шоком, поэтому в первые часы травмы проводят лечебные мероприятия для спасения жизни больного [2, 5, 6].

Травмы таза по сравнению с другими травмами чаще приводят к смерти и длительной потере трудоспособности, что обусловлено наличием органов внутри таза, и поэтому входят в число самых тяжелых травм опорно-двигательной системы (ОДС) [7—10]. Тяжесть таких травм связана с сильным болевым синдромом, массивным кровотечением и травматическим шоком [11].

В настоящее время многие специалисты оценивают фиксацию переломов как основной фактор борьбы против шока, а также профилактики гипостатических осложнений и достижения хороших функциональных результатов [10, 12, 13]. Неотложная фиксация нестабильных травм тазового кольца простым аппаратом (ХФА) входит в алгоритм лечения тяжелых травм — ATLS (Advancede Trauma Life Support) [14].

Среди причин инвалидизации, обусловленных повреждениями ОДС, удельный вес травм таза составляет 25—55% [11].

Основу повреждений таза при политравмах составляют осложненные переломы тазовых костей, т. е. повреждения тазовых органов, связанные с нарушением тазового кольца, в том числе повреждение нижних отделов мочевыводящих путей. В целом в связи с характером политравм формируются различные варианты возможных повреждений органов, близко расположенных к тазу. В клинической практике встречаются различные варианты сочетанных травм органов таза и брюшной полости. Такие травмы создают необходимость обсуждения спорных проблем и определяют направление научных исследований. Таким образом, актуальность сочетанных травм таза и брюшной полости связана с постоянным ростом высокоэнергетических травм, возникновением тяжелых последствий этих травм и высоким процентом инвалидности и неблагоприятных исходов.

Цель работы — снижение инвалидности и летальности у больных с сочетанными травмами таза и живота, а также формирование новой тактики лечения.

Материал и методы

Проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 1033 больных с тяжелыми сочетанными травмами (ТСТ) в бакинской клинической больнице № 3 в течение 2009—2015 гг. Больные, получавшие лечение в 2009—2010 гг. (n=205), вошли в группу сравнения, а больные, пролеченные в 2011—2015 гг. (n=828), — в основную группу.

У 204 (19,2%) больных были переломы костей таза, из них 165 (19,3%) из основной, а 39 (19%) из группы сравнения (107 (52,5%) мужчин и 97 (47,5%) женщин). Лечение группы сравнения заметно отличалось от традиционных методов. Степень тяжести травмы у больных основной группы оценивали по шкалам AİS (Abbreviated İnjury Scale) и İSS (İnjury Severity Scale), помощь им оказывали по принципу damage control [15].

Для применения принципов damage control на практике необходимо оценить 3 важных признака:

1) тяжесть основной травмы (Firsthit);

2) биологическую конституцию больного (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания);

3) количество абсолютно необходимых оперативных вмешательств, ожидаемое время их выполнения, травматичность и возможную кровопотерю. Эти операции для больных с ТСТ и политравмой являются «вторичным ударом» (second hit).

Таким образом, принципы damage control подразумевают выполнение в первую очередь неотложных операций на органах грудной полости, живота и черепа. Однако и эти операции целесообразно разделять на 2, а порой и на 3 этапа. На первом этапе, например, ликвидация гемопневмоторакса при помощи дренирования плевральной полости, далее выполнение лапаротомии для остановки внутрибрюшного кровотечения путем пережатия сосудов, тампонады, изоляции поврежденного кишечника. На данном этапе брюшную полость временно закрывают кожными провизорными швами. Параллельно с этим проводят интенсивную реанимационную поддержку для стабилизации центральной гемодинамики, дыхания и сердечной деятельности. В большинстве случаев, если удается стабилизировать основные витальные функции, в ближайшие 24—36 ч этих больных подвергают окончательной хирургической коррекции и лапаротомную рану зашивают. Таким образом, программированное многоэтапное хирургическое лечение, учитывающее степень тяжести травмы, составляет основу этого принципа.

При помощи методов лучевой диагностики (УЗИ, рентгенографии и КТ) у больных обнаружены перелом костей таза, свободная жидкость, газ и гематомы в брюшной полости. Кроме того, больным проведено контрастное обследование мочевого пузыря и почек.

У больных с ТСТ, доставленных в клинику в тяжелом состоянии, большое значение имеет применение малотравматичного инвазивного метода диагностики с большей информативностью. Одним из методов, отвечающих этим требованиям, является лапароцентез, его применение создает условие для немедленного обнаружения патологической жидкости в брюшной полости и помогает снизить в несколько раз количество ошибок. Чувствительность метода очень высокая, но при обширных гематомах можно получить сомнительные диагностические данные. По этой причине у 8 больных был использован более информативный метод — лапароскопия.

Несмотря на высокую информативность, этот метод является травматичным, однако при тяжелых повреждениях других анатомических областей лапароскопическое обследование показано. Лапароскопию широко применяют для диагностики повреждений органов брюшной полости при травмах. Однако при сочетанных травмах метод лапароскопии не считается обязательным, дающим полную картину. У 14 больных диагноз уточнен при помощи цистографии, ретроградной уретропиелографии. У 12 больных на фоне пареза кишечника результаты УЗИ были сомнительными, что потребовало проведения экскреторной урографии, и у 6 больных выявлено повреждение почек.

Для обнаружения повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства после ликвидации жизненеопасных и нуждающихся в неотложной помощи повреждений у 29 больных в срочном порядке проведено КТ-обследование.

Конечным этапом обследований, согласно принципам damage control, является лапаротомия — сразу или после предшествующей лапароскопии или лапароцентеза.

У 87 (42,6%) из 204 больных с переломом костей таза зафиксировано повреждение черепа, у 73 (36,8%) — грудной клетки, у 61 (29,9%) — органов брюшной полости, в том числе у 34 (16,7%) — повреждение паренхиматозных органов, у 9 (4,4%) —перелом позвонков, у 132 (64,7%) — перелом длинных трубчатых костей. Чаще всего встречались переломы лонных костей — 116 (56,9%), из них у 23 (19,8%) больных был двусторонний перелом. У 108 (52,9%) выявлен перелом седалищной кости, из них у 28 (25,9%) — двусторонний перелом. Перелом вертлужной впадины зафиксирован у 74 (36,3%) больных, из них у 13 (17,6%) его выявили наряду с вывихом головки бедренной кости. У 2 (2,7%) пациентов был двусторонний перелом суставной ямки тазобедренного сустава.

У 65 (31,9%) из поступивших в клинику 2004 больных с сочетанной травмой таза отмечено повреждение типа А, у 80 (39,2%) — типа В, у 59 (28,9%) — типа С, соответственно в основной группе у 53 (32,1%), 62 (37,6%) и 50 (30,3%), в группе сравнения у 12 (30,8%), 18 (46,1%) и 9 (23,1%).

У 62 больных выявлена сочетанная травма таза и живота — 50 (30,3%) из 165 больных из основной группы, 12 (30,8%) из 39 больных из группы сравнения. У 7 (17,9%) больных из группы сравнения и у 27 (16,4%) из основной группы было повреждение паренхиматозных органов брюшной полости и внутрибрюшное кровотечение, в том числе типа, А соответственно у 3 (25%) и 13 (26%), типа B — у 6 и 19 (38%), типа С — у 3 и 18 (36%).

При переломах костей таза, как правило, выявляли забрюшинные гематомы различного размера. Дистальные гематомы локализовались от V поясничного позвонка до тазового дна и составляли 250—500 мл. Гемотрансфузии осуществляли только при выраженных снижениях гематологических показателей. При промежуточной локализации кровоизлияния распространяются от II до V поясничного позвонка, часто односторонние. Кровопотеря в этом случае может достигать 1000—1500 мл. Для выведения больного из шока обычно проводили гемотрансфузию. Большие кровоизлияния проксимальной локализации распространяются от поясничных позвонков до XII грудного позвонка, т. е. до уровня поджелудочной железы и всегда сопровождаются симптомами «острого живота». В таких случаях кровотечение принимает интенсивный характер, может достичь 2—3 л и более, а пациентам показан эквивалентный объем переливания компонентов крови (3 л и более). Трансфузию проводили многоэтапно в течение нескольких дней.

У 21 (33,9%) больного из 62 с ТСТ живота и таза выполнен лапароцентез, у 49 (79%) — лапаротомия (в том числе у 13 после лапароцентеза). У 56 (90,3%) больных проведено УЗИ, а у 5 (8,1%) потребовались повторное УЗИ и лапаротомия из-за повышения объема свободной жидкости в брюшной полости, причем у 23 больных заключение УЗИ было сомнительным и понадобилось КТ-обследование, в ходе которого было подтверждено наличие внутрибрюшного повреждения (диагностическая точность 100%).

У 13 (26,5%) из 49 больных из-за очень тяжелого общего состояния лапаротомия выполнена сразу, без предварительной лучевой диагностики. У 16 из 21 больного, которым выполнен лапароцентез, применены методы лучевой диагностики (УЗИ у 12, рентгенография у 4). У 17 (81%) из них лапароцентез завершен лапаротомией. У 12 больных на фоне пареза кишечника и сомнительных данных УЗИ после выведения из шока выполнена экскреторная урография, повреждение почек обнаружено у 8 из них.

У 7 (17,5%) из 40 больных в ходе лапаротомии выявлены повреждения печени и селезенки, у 4 (10%) — печени и желчного пузыря, у 2 (5%) — печени, желчного пузыря и селезенки, у 5 (12,5%) — печени и тонкой кишки, у 2 (5%) — печени и мочевого пузыря, у 7 (17,5%) — селезенки, у 4 (10%) — селезенки и тонкой кишки, у 2 (5%) — селезенки и толстой кишки, у 3 (7,5%) — изолированное повреждение почек, у 3 (7,5%) — мочевого пузыря, у 1 (2,5%) — отслоение плаценты.

У больных основной группы повреждения живота встречались чаще. У 12 (24%) из 50 больных отмечено повреждение средней, у 14 (28%) — тяжелой, у 18 (36%) — очень тяжелой, а у 6 (12%) — критически тяжелой степени. У 3 (25%) из 12 больных группы сравнения степень повреждения расценена как среднетяжелая, у 5 (41,7%) — как тяжелая, у 3 (25%) — как очень тяжелая, у 1 (8,3%) больного состояние признано критическим. Несмотря на то что в основной группе больных в тяжелом состоянии в целом много, летальность в ней составила 44,4%, тогда как в группе сравнения с меньшим количеством таких больных она достигла 55,6%.

Состояние 1 из 12 больных с сочетанными травмами живота и таза оценено как критическое, через 15 мин после поступления в клинику он умер. У 5 (45,5%) из 11 больных отмечен летальный исход. Состояние 6 из 50 больных основной группы оценено как критическое и через 3—5 мин после поступления в клинику они умерли. Лечение 16 (36,4%) больных из 44 завершилось смертью.

У 62 больных с сочетанной травмой живота и таза доминировали повреждения различных анатомических областей: живота у 15 (24,2%), черепа у 18 (29%), органов грудной клетки у 8 (13%), таза у 16 (25,8%), у 5 (8%) больных доминировала клиника травмы конечностей.

Для проведения запланированных мер проводили раннее выявление доминантных травм и определяли этапы лечения. Первый этап включал неотложную и кратковременную лапаротомию, остановку кровотечения и меры по предотвращению загрязнения брюшной полости содержимым полых органов. Временно закрывали лапаротомическую язву с целью профилактики компартментного синдрома. На втором этапе для полного и быстрого восстановления метаболических нарушений продолжали меры интенсивной терапии и реанимации. Начальные 24—36 ч после первой операции считали решающим этапом. После стабилизации физиологических показателей травмированных переходили к третьему этапу (программированной релапаротомии, повторной ревизии органов брюшной полости). На этом этапе осуществляли малоинвазивный остеосинтез нестабильных переломов. Критериями стабилизации состояния больных считали следующие показатели: систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, гематокрит 30%.

Для иллюстрации эффективности тактики лечения при ТСТ приводим клиническое наблюдение.

Пострадавший А.Е., 26 лет, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии с диагнозом: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные закрытые переломы VII—XI ребер слева с частичным смещением фрагментов, закрытый пневмоторакс. Разрыв левого купола диафрагмы и сигмовидной кишки. Закрытые переломы левой лонной и седалищной костей. Закрытые диафизарные переломы левой плечевой и бедренной костей. Закрытые неосложненные переломы LI—LIV позвонков. Травматический шок III—IV степени. Как видно из представленных данных, у пострадавшего повреждены все 6 анатомических областей. По шкале AIS степень тяжести травм грудной клетки и живота соответствует 4 баллам, переломы левой плечевой и бедренной костей — 3 баллам, переломы костей таза и переломы LI—LIV позвонков — 2 баллам. В соответствии с индексом ISS тяжесть травмы и состояние пострадавшего оценены как крайне тяжелые, а вариант течения как декомпенсированный. На фоне интенсивной противошоковой терапии и мероприятий, направленных на поддержание витальных функций, в соответствии с концепцией damage control больному выполнена экстренная операция — лапаротомия, спленэктомия, ушивание участков разрыва сигмовидной кишки и диафрагмы, дренирование плевральной и брюшной полости. После надежной стабилизации показателей гомеостаза вследствие интенсивных реанимационных мероприятий, проводимых в течение 2—3 ч, пострадавшему выполнен малоинвазивный остеосинтез левой плечевой и бедренной кости. Через 21 день пациент в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения.

Заключение

У больных с сочетанными травмами живота и таза проведено лечение по принципу damage control, что привело к снижению летальности с 41,7 до 32% в основной группе больных.

У больных с повреждением таза типа, А (средняя степень тяжести по шкале İSS 17—25 баллов) может применяться любое хирургическое вмешательство. У больных с повреждениями таза типа, А и тяжестью повреждений 26—40 баллов по шкале İSS наряду с реанимационными манипуляциями могут производиться операции неотложного характера. При переломах типа В необходимо выполнять лишь неотложные операции, а при переломах типа С — только операции, направленные на спасение жизни больных. Эти операции осуществляются до и во время операции одновременно с гемотрансфузией и стабилизацией витальных функций. У больных с очень тяжелой степенью повреждений по İSS (41—49 и до 75 баллов), оцениваемой как критическая, независимо от типа тазовых повреждений могут проводиться только операции, направленные на спасение жизни больного. Остеосинтез костей таза возможен после относительной стабилизации витальных функций.

Таким образом, чем больше степень тяжести состояния больного при сочетанной травме, тем меньше времени должно быть потрачено на диагностические меры, чтобы как можно скорее приступить к хирургической остановке кровотечения, предотвращению легочной компрессии, декомпрессии (трепанации) черепа и т. д. Поэтому для быстрого обнаружения основных повреждений внутренних органов и серьезных повреждений опорно-двигательной системы должны быть реализованы специальные алгоритмы диагностических и лечебных мер. При наличии абсолютных показаний к операциям для спасения жизни больного дооперационное выяснение степени риска хирургического вмешательства переходит на второй план. У больных с сочетанными травмами обнаруженное повреждение можно лечить одновременно как хирургическим, так и консервативными методами. Но при этом хирург и реаниматолог должны выбрать путь с наименьшей вероятностью риска летального исхода и осложнений. Степень тяжести состояния пострадавшего, продолжающееся кровотечение, нарастающая дыхательная недостаточность, признаки черепно-мозговой дислокации требуют точной хирургической тактики. В таких случаях правильно выбранная оперативная тактика, последовательность и объем операций имеют большое значение для жизни больного.

Читайте также: