Этапы и техника операции при эпигастральной грыже

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Примечание. В данную подрубрику включены:
- надчревная грыжа живота;
- инцизионная грыжа живота.

Надчревная грыжа - это грыжа белой линии живота, расположенная между мечевидным отростком и пупком. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому эти грыжи нередко называют эпигастральными или грыжами мечевидного отростка.

Инцизионная грыжа (послеоперационная вентральная грыжа, инцизионная вентральная грыжа, ИВГ) - грыжа, возникающая на месте шва, оставшегося от сделанной ранее хирургической операции на органах брюшной полости. Чаще всего такой операцией является любая операция, выполненная серединным лапаротомным доступом (разрезом по белой линии живота).

Согласно принятому Европейским обществом герниологов определению, инцизионной грыжей называют "любой дефект брюшной стенки с или без выпячивания в области послеоперационного рубца, выявляемый пальпаторно при клиническом осмотре или с помощью визуализации".

Некоторые авторы относят к грыжам белой линии живота также околопупочную грыжу, которая согласно МКБ-10 кодируется в другой подрубрике (см. "Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены"- K42.9).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация как врожденных, так и приобретенных грыж передней брюшной стенки отсутствует.

Грыжи белой линии

По месту образования делятся на:

- надчревные или эпигастральные - расположены выше пупка;
- подчревные - образуются по белой линии ниже пупка;
- околопупочные - располагаются около пупочного кольца.

Примечание. Околопупочные грыжи рассматриваются МКБ-10 в подрубрике "Пупочная грыжа без непроходимости или гангрены" (K42.9).

Классификация инцизионных вентральных грыж (Шеврель и Рат, 2000):

1. Инцизионные вентральные грыжи (ИВГ) делятся на:
1.1 Медиальные (под буквой М). Разделяются по 4 зонам локализации и обозначаются как М₁-М_4.
1.2 Латеральные. (обозначаются как L ). Разделяются в зависимости от места локализации на подгруппы L₁-L_4.

2. Разделение ИВГ по размеру (обозначается буквой W) с шагом в 5 см от самых маленьких, где W₁4 >15 см.

3. Разделение ИВГ по количеству рецидивов (обозначается буквой R). Отсутствие рецидивов обозначается как R-, и далее соответственно - R₁, R₂.

Были также предложены варианты классификации ИВГ (модификации) такими авторами, как Шумпелик (2000), Амматуро и Басси (2005), Дитц и соавт. (2007). Единая классификация, стандартизирующая оценку эффективности лечения и прочее, в рамках согласительной комиссии Европейского общества герниологов пока не разработана.

Этиология и патогенез

1. Ослабление брюшной стенки вследствие отсутствия должной физической нагрузки (сидячий образ жизни), старения, некоторых заболеваний. В целом, современные исследования выявляют наследственные нарушения соединительной ткани (группа гетерогенных заболеваний) как основную причину ослабления брюшной стенки.

При наличии этих факторов возникает расширение белой линии живота, что может сопровождаться расхождением мышц передней брюшной стенки на отдельные пучки - диастазом прямых мышц живота.

Инцизионные вентральные грыжи (ИВГ) возникают чаще всего по причине погрешности в хирургической технике или из-за послеоперационных осложнений. Рецидивные и множественные ИВГ также сочетаются с врожденными дисплазиями соединительной ткани и различными причинами повышения внутрибрюшного давления.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.5

По оценке разных авторов, распространенность надчревных грыж составляет от 3 до 11% всех грыж живота. Грыжи белой линии живота чаще всего встречаются у мужчин (60%) в возрасте 20-35 лет. У детей диагностируются редко.

Инцизионные вентральные грыжи развиваются в 5-8% случаев серединных лапаротомий. В случае нагноения раны частота возникновения увеличивается до 15%. Данные разнятся по странам и клиникам.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

выпячивание по средней линии выше пупка, выпячивание в эпигастральной области, выпячивание в области послеоперационной раны, пальпируемый дефект в области средней линии живота, выпячивание уменьшается или исчезает в положении лёжа, симптом кашлевого толчка, боль в эпигастрии, диспепсия

Cимптомы, течение

Грыжи белой линии живота представляют собой выпячивание или дефект (расхождение) в области серединной линии живота.

Для инцизионных вентральных грыж характерна локализация в области послеоперационного рубца. Возможно сочетание с расхождением краев после операционной раны или ее инфицированием. В положении лёжа выпячивание может уменьшаться или исчезать.

Грыжа выявляется визуально и/или при пальпации как небольшой дефект в проекции белой линии живота или послеоперационной раны. Симптом кашлевого толчка в начальной стадии образования грыжи может не выявляться.

Эпигастральные грыжи могут не сопровождаться клиническими симптомами, иметь только местные симптомы и вызывать общую симптоматику, симулирующую заболевания внутренних органов живота. Бессимптомно протекающие грыжи обычно обнаруживаются случайно - при осмотрах, проводимых по другому поводу.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота - патологический процесс, во время которого формируется выпирание органов брюшной полости между щелей сухожильных волокон мышц срединой линии (белой линии). По-другому такое заболевание называют эпигастральной грыжей, и встречается оно в 10% от всех случаев, чаще среди мужчин.

Выпирание органов происходит в любом месте по срединной линии живота в месте образования отверстия. Белая линия выступает переплетением сухожильных пучков широких мышц живота в виде пластинки. Локализирована линия по центральной оси от мечевидного отростка к лонному сочленению, толщина ее около трех сантиметров.

Что это такое?

Грыжа белой линии - это выпячивание наружу подкожной жировой клетчатки и внутренних органов сквозь большие щели между сплетением сухожилий белой линии живота.

Как показывает практика, патология на 3-10% чаще встречается у мужчин в возрасте до 30 лет. При данной форме заболевания части внутренних органов и жир начинают проступать через отверстия между мышцами. Типичное место локализации - эпигастральная область.

В зависимости от локализации относительно пупочной впадины выделяют следующие типы грыж:

Надпупочные (располагаются над пупком);
Околопупочные (располагаются вблизи пупочной впадины);
Подпупочные (локализуются ниже пупочной впадины).

Расположение грыжи белой линии вблизи пупка и под ним встречается нечасто.

Современные методы лечения позволяют легко избавиться от заболевания, однако для его выявления на начальной стадии нужно ознакомиться с причинами развития патологии и симптомами её сопровождающими. Грыжа, как и любая другая болезнь, легче поддается лечению на начальном этапе развития.

На первый взгляд образование не доставляет существенного дискомфорта, однако недуг все же таит в себе опасность. Основная угроза заключается в защемлении органов, оказавшихся внутри грыжевого мешка. В некоторых случаях происходит сдавливание нервов.

Причины возникновения

Факторы, провоцирующие развитие заболевания, подразделяются на 2 категории: причины, возникающие из-за слабости белой линии, и факторы, вызванные увеличением давления внутри брюшины.

Причины, относящиеся к первой группе, выступают в качестве предпосылок к возникновению грыжи. Это:

Генетическая предрасположенность При наличии родственников с данным диагнозом риск заболевания увеличивается.
Избыточная масса Из-за толстого слоя подкожного жира передняя брюшная стенка становится слабой, а белая линия начинает растягиваться.
Рубцы, образовавшиеся вследствие хирургических вмешательств Каждый из них является уязвимым местом, в котором может произойти выпирание грыжи.
Травмы Любое повреждение живота делает переднюю брюшную стенку более слабой.
Беременность В этот период ослабляются мышцы пресса, и брюшная стенка растягивается.

Факторы, входящие во вторую группу, являются непосредственными провокаторами возникновения заболевания. В их число входят:

сильный и продолжительный плач у детей;
тяжелые роды, крупный ребенок;
заболевания, протекающие на фоне проблем с мочеиспусканием;
большие физические нагрузки;
запоры;
заболевания брюшной полости, протекающие на фоне сильного кашля.

Симптомы грыжи белой линии живота, фото

Симптоматика грыжи белой линии живота (см. фото) у мужчин и женщин одинакова, патология не зависит от половых признаков. В некоторых случаях грыжа и вовсе может проявлять себя только выпячиванием, что характерно для начальной стадии патологии.

С течением времени грыжа начинает проявлять себя болями, которые значительно усиливаются в моменты интенсивных движений и при натуживании. Боли в каждом конкретном случае могут иметь разный характер. Они могут быть резкими, тупыми, тянущими, продолжительными или приступообразными, острыми и даже «кинжальными».

Также заболевание у мужчин и женщин сопровождается следующей симптоматикой:

тошнота, сменяющаяся рвотой;
боли разного характера — при сгибаниях, поворотах и других движениях;
растяжение мышц средней линии живота;
боли после приёмов пищи;
отрыжка, изжога, икота.

С прогрессированием недуга усиливаются и признаки патологии:

В случае защемления грыжи, помощь пациенту должна быть экстренной. При любом из проявлений, стоит немедленно обращаться в клинику.

Стадии

В норме белая линия от грудины до пупка составляет 10-25 мм в ширину, а ниже него суживается до нескольких миллиметров. В том месте, где развивается грыжа белой линии живота, волокна сухожилия могут расходиться на 100 и даже 120 мм, формируя грыжевые ворота разной формы (овальной, ромбовидной, круглой).

Широкие грыжевые ворота появляются не сразу - грыжевое выпячивание проходит несколько стадий развития:

Первый этап - предбрюшинная липома. Она возникает при появлении одного или нескольких провоцирующих факторов, о которых мы говорили ранее. В этом случае через пока еще небольшие отверстия в расходящемся сухожилии выступает под кожу жировая клетчатка.
Начальная стадия. В грыжевые ворота попадает брюшина, которая и начинает формировать оболочку для внутренних органов, выходящих под кожу. Брюшина - это тонкая оболочка, покрывающая внутренние стенки брюшной полости и поверхность внутренних органов.

Грыжа белой линии живота на стадии окончательного формирования включает в себя все положенные элементы:

грыжевые ворота - отверстие в белой линии, откуда выходят органы;
грыжевой мешок - брюшина;
содержимое мешка: сальник, кишечник, стенки желудка, некоторые связок.

В зависимости от того, когда была обнаружена болезнь, зависит сложность проводимой операции.

Ущемление грыжи

Ущемление грыжи белой линии живота представляет собой сдавление органов и тканей, находящихся в грыжевом мешке. В зависимости от механизма развития различают эластичное, каловое и ретроградное ущемление грыжи.

Эластичное ущемление грыжи возникает при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при дефекации, кашле, чихании и т.д.), когда грыжевые ворота резко расширяются, в них выпячивается большая часть органа брюшной полости. Затем грыжевые ворота возвращаются в исходное состояние, поскольку ткани эластичны, а выпавшие органы вернуться обратно в брюшную полость не успевают.

При каловом ущемлении происходит постепенное заполнение петли кишки, оказавшейся в грыжевом мешке, каловыми массами и газами. В результате кишечная петля растягивается и увеличивается в размерах, вследствие чего и происходит ее ущемление.

При ретроградном ущемлении сдавливается часть кишечной петли или другого органа, оказавшаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. При таком виде ущемления очень быстро развивается перитонит и некроз кишки, а выраженность клинической симптоматики нарастает бурно.

Диагностика

Первичный диагноз может быть поставлен на основании внешнего осмотра больного, для точного выяснения состояния требуется выполнение дополнительных обследований.

Ультразвуковое обследование состояния брюшной полости. Проверяется состояние внутренних органов.
Рентгенологическое обследование грыжевого мешка. Перед обследованием больному дается препарат бария для повышения контрастности снимка.
Мультиспиральная томография. Используется в самых сложных случаях, позволяет полностью исключить ошибки во время постановки диагноза и оценки текущего состояния.

Лечение

Часто при лечении заболевания допускаются ошибки, влияющие на патологию негативным образом:

Лечение обезболивающими или снимающими спазм препаратами только устранит боль.
Постоянное ношение бандажа. Устройство нельзя использовать на протяжении длительного периода. Пояс не заменяет полноценной работы мышц. При частом использовании приспособления мышечные волокна могут утратить тонус, что приведет к их атрофии.
Народные средства (настои из листьев костянки, бессмертника, полыни), принимаемые внутрь, способны уменьшить газообразование и улучшить работу кишечника. Это уменьшит степень выпячивания кишечника, но дефект в сухожилиях не зарастет из-за свойств данной ткани.
Использование лекарств для усиления перистальтики желудка. На протяжении некоторого времени такой вид лечения действительно приносит облегчение, но не решает проблемы. Лечить патологию рекомендуется с помощью операции.
Физические упражнения хороши для профилактики грыжеобразования, но не для лечения.

Отказ от самолечения, своевременная диагностика патологии и ее правильная терапия - это единственный способ избежать осложнений и вернуться к полноценному образу жизни.

Подготовка к операции

Самостоятельная подготовка пациента включает следующие пункты:

отказ от алкоголя не позже, чем за три дня до назначенной операции;
исключение препаратов, которые ухудшают свертываемость крови и повышают риск кровотечения (необходимо сообщить доктору обо всех принимаемых медикаментах, и он даст список запрещенных);
за 14 дней до операции обеспечить себе рациональное питание, которое включает все необходимые микроэлементы и витамины (это поможет легче перенести процедуру и наркоз, а также улучшит реабилитацию);
полный отказ от еды после 20.00 в день перед оперативным вмешательством.

В больнице должны взять необходимые лабораторные анализы для проверки уровня сахара, исключения ВИЧ, гепатита и других венерических заболеваний, точного определения группы крови и резус-фактора. Также проводят ЭКГ для проверки работы сердца, чтобы удостовериться в том, что пациент перенесет анестезию.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Хирургическое вмешательство осуществляется в плановом порядке. Врач осматривает больного, устанавливает диагноз, назначает обследование и дату госпитализации в стационар.

Виды операций при грыже белой линии живота:

Открытое хирургическое вмешательство с ненатяжной пластикой. Для укрепления белой линии живота хирург использует специальные сетчатые протезы. Этот способ сегодня применятся чаще всего, так как после него наименее вероятен рецидив.
Открытое хирургическое вмешательство с натяжной пластикой. После удаления грыжи хирург стягивает швами белую линию живота, тем самым укрепляя её - отсюда и слово «натяжная» в названии. Этот вид операции выполняется просто, но имеет недостатки: приходится делать достаточно длинный разрез (остается большой рубец), высок риск рецидивов.
Параперитонеальное хирургическое вмешательство. Также делают три прокола, но, в отличие от лапароскопической операции, инструменты не вводят в живот, не протыкают брюшину. Между ней и окружающими тканями помещают специальный баллон и раздувают его - образуется пространство, из которого можно получить доступ к грыжевому мешку и выполнить хирургическое вмешательство. Преимущества такой операции те же, что и у лапароскопической. Однако, её выполнение технически более сложное, невозможно надежно закрепить сетчатый протез.
Лапароскопическое хирургическое вмешательство. С появлением высокотехнологичного оборудования в современных клиниках этот вид операции при грыже белой линии живота стал все больше набирать популярность. Вместо разреза хирург делает три отверстия, через которые удаляет грыжу и устанавливает сетчатый протез. Лапароскопическое хирургическое вмешательство обеспечивает низкий риск рецидива и позволяет сократить реабилитационный период до 10 дней - после этого пациент может снова заниматься привычными делами. Но данную операцию нельзя проводить при заболеваниях легких и сердца. Также она невозможна, если в клинике нет соответствующего оборудования и специалистов.

При ущемленной грыже белой линии живота хирургическое вмешательство должно проводиться в экстренном порядке. Хирург вскрывает грыжевой мешок и осматривает находящуюся в нем часть кишки. Если она погибла - её необходимо удалить. Иногда оказывается, что успел омертветь большой участок кишечника - приходится увеличивать разрез и удалять все погибшие ткани.

Период реабилитации

После плановой операции, то есть когда грыжа не была ущемлена, восстановление проходит достаточно быстро. В стационаре пациента держат не более трех дней. В этот период медсестра регулярно делает перевязки, а доктор следит за состоянием швов и самочувствием пациента, чтобы исключить возможность заражения. В этих же целях назначается профилактический курс антибиотиков.

Период реабилитации предполагает соблюдение некоторых правил:

запрещено поднимать вес свыше 5 кг (ограничение действует не менее 3 месяцев с момента операции);
запрещены наклоны вперед, резкие движения и слишком интенсивные тренировки;
показана умеренная физическая активность, особенно ходьба;
необходимо принимать прописанные доктором слабительные препараты (запоры могут спровоцировать расхождение швов);
стоит пересмотреть свой рацион и перейти на сбалансированное питание.

Людей, чья профессия связана с тяжелым физическим трудом, переводят на легкую работу на период до 6 месяцев.

Диета

Иногда возникают ситуации, когда немедленное оперативное лечение выполнить по различным причинам невозможно, приходится его откладывать на определенное время. Соблюдение диеты способно облегчить течение болезни и минимизировать риски появления ущемлений.

Рекомендуется вводить в рацион больше рисовых каш, рыбы, яиц и молочных продуктов. Обязательно следует выпивать физиологическую норму жидкости. Все продукты должны быстро перевариваться с минимальным количеством газов.
Не рекомендуется употреблять продукты, вызывающие вздутие живота: бобовые, жаренные и копченые блюда, шоколад, орехи, сливочное масло, квашеные овощи.

Если есть начальные проблемы с пищеварением, то следует их устранять любыми средствами, от медикаментозных препаратов до народных методов. Условием выбора правильной диеты служит окончательный диагноз, сделанный в медицинском учреждении.

Профилактика

Предупреждение грыжи белой линии включает следующие мероприятия:

выявление причин лишних килограммов и нормализация массы тела;
своевременное излечение болезней, сопровождающихся кашлем;
избегание поднятия тяжестей;
соблюдение принципов сбалансированного здорового питания, которое способствовало бы регулярному опорожнению кишечника;
избегание травм передней брюшной стенки;
регулярные занятия физкультурой, чтобы укреплять мышцы живота (утренняя зарядка, занятия в спортзале);
дозирование физических нагрузок, при которых задействован брюшной пресс, соразмерно собственной физической подготовке;
выполнение всех рекомендаций врачей (в том числе по ношению абдоминального бандажа) во время беременности и в послеоперационный период.

Помните, что бандаж не излечивает грыжу. При длительном ношении он наоборот может посодействовать ее возникновению, так как начинает выполнять функцию брюшных мышц, которые в результате бездействия ослабевают, расходятся еще больше, что способствует возникновению грыжи.

Лапароскопические операции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Лапароскопические операции при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются своей деликатностью и функциональностью. Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области — блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования.

Лапароскопические операции по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), минимальные сроки восстановления, более 2000 проведенных операций на ГПОД.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Видео из операционной. Лапароскопическая коррекция ГПОД с сетчатым имплантом по авторской методике

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — патологическое расширение пищеводного отверстия диафрагмы, при котором растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате, верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера. При этом пациент начинает испытывать изжогу, особенно ночью в горизонтальном положении, боль за грудиной, перебои в области сердца, сухой кашель.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Пищевод и верхняя часть желудка выделяются из спаек и низводятся в брюшную полость до нормального уровня. Затем я выполняю крурорафию (уменьшение отверстия в диафрагме до нормальных размеров) и фундопликацию (создание манжетки из стенки желудка для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод).

Авторская методика модицифированной фундопликации по методу Тоупе на 270 градусов

Мы усовершенствовали технику лапароскопической операции при лечении ГПОД, которая позволяет снизить количество рецидивов до 2% через год и 4% через 5 лет после оперативного вмешательства. На эту методику нами получен патент РФ.

Отличительной особенностью моей техники является бережное оперирование, восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и создание функционального пищеводно-желудочного клапана, позволяющего пациенту в дальнейшем вести обычный образ жизни, без приема медикаментов. При выделении пищевода и желудка я использую современный аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), который дает возможность, не повреждая окружающие структуры, «заваривать» сосуды. Применение современных синтетических рассасывающих шовных материалов и противоспаечных барьеров также повышает результативность выполняемых мною операций. Использование фундопликации по методу Тоупе (Франция, 1984 г.) на 270 градусов, позволяет мне гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде.

Использование модифицированной мной фундопликации по методу Тоупе (Франция, 1984 г.) на 270 градусов, позволяет мне гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде. В сравнении с фундопликацией по Ниссену на 360 градусов, где формируются абсолютный клапан, который не существует в природе, предложенная методика лишена всех недостатков.

Методика фундопликации по Ниссену на 360 градусов

Я постоянно указываю на вредность фундопликации по Ниссену. Со мной в этом вопросе солидарны многие ведущие гастроэнтерологи нашей страны. В качестве обобщающего опыта отрицательного использования фундопликации по Ниссену привожу лекцию профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

Опыт профессора Пучкова в лечении ГПОД

Мой опыт насчитывает более 2000 операций по поводу ГПОД и , и обобщен в трех монографиях: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», а также более, чем в 50 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Посмотреть видео операций в моем исполнении Вы можете на сайте "Видео операций лучших хирургов мира".

Мои семинары по лапароскопическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других заболеваний органов брюшной полости посещают врачи-специалисты крупных научных центров, республиканских, краевых и областных больниц, курсанты факультетов последипломного образования.

Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые тоже требуют оперативного лечения. В данной ситуации эндоскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные операции на разных органах брюшной полости. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30-40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При этом лапароскопическим доступом через те же проколы на передней брюшной стенке одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После операции на коже живота остаются 3—4 разреза длиной по 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 — 6 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.

В передаче «Врачи» на телеканале ТВЦ я подробно и доступно рассказал о новейших методах радикального лечения грыжи пищевода и хронической изжоги.

Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.

Вопросы, чаще всего задаваемые пациентами с грыжей пищевода

Какую анестезию Вы используете при лапароскопическом лечении ГПОД?

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении грыжи пищевода, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно с размещенной на сайте информацией.

Необходимо ли как-то готовиться к операции по поводу лапароскопического лечение грыжи пищевода?

Если Вы планируете хирургическое лечение ГПОД, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Можно ли выполнить за один раз операцию по поводу пищевода и миомы матки?

Методики малоинвазивной хирургии позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Где я могу прооперироваться у Вас по поводу ГПОД?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

Больше информации по теме грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

Отзывы пациентов

05.07.2022 14:35:00 Дмитрий Лозовицкий

24.05.2022 13:08:00 Шакиров Голибжон

Уважаемый Константин Викторович!
Спешу выразить свою благодарность за Ваш труд и золотые руки, благодар которым я избавился от мачений, которые длились 7 лет! Во время которых меня постоянно мучила изжога и я часто пил лекарства.
Теперь, после операции, я будто заново родился: не мучаюсь от изжоги и прекратились боли. Еще раз Вам огромное спасибо за Ваш профессионализм и доброе сердце, готовое в трудную минуту прийти на помощь нуждающимся в ней!
С огромной благодарностью и признательностью Шакиров Голибжон.

08.02.2022 12:06:00 Отзыв пациента после операции у профессора Пучкова К.В. по поводу ГПОД

23.10.2021 09:41:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником landisch1111

Можно было бы выразить еще раз лично благодарность за операцию мне! Вы, знаете вот прошло 9 месяцев после операции, понятное дело что исчезли все симптомы, такие как затекание пищи в пищевод вплоть до рта, изжога, дискомфорт, у меня пропало давление! Так как Вы удалили мне огромную липому которая давила на сердце и легкие! Я Вам благодарна вот низкий поклон, шрамы вообще почти не заметны, еще благодарность огромная вашему сыну Дмитрию за внимательно отношение к моей скромной персоне после операции.

26.09.2021 11:59:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта 2020 года была прооперирована Константином Викторовичем, по поводу ГПОД + было проведено РЧА пищевода (до этого 2 года была на препаратах), прошло уже 1.5 года, все отлично, ИПП не принимаю (хотя нарушаю рекомендации по неперееданию), от души благодарна профессору Пучкову, дай Вам Бог крепкого здоровья! не понимаю почему гастроэнтерологи открещиваются и отговаривают людей от операции, ведь сидеть на дорогущих препаратах типа Париета до конца жизни так себе перспектива, если можно координально решить проблему. От ИПП ведь медленно разрушается организм, и как пополнять организм витаминами, если с грыжей даже от воды изжога, что уж говорить о фруктах и всем остальном.

27.07.2021 12:16:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником shtan778

Я тоже у Пучкова сделала операцию и счастлива! После двойни появилась грыжа. Прошло 6 лет сначала более менее было норм, просто спала на высокой подушке, но потом и 30 градусов кровать и подушки дополнительно, уже не помогало(( спишь почти сидя и все равно связки хрипят после захлеста кислоты и каждые 2 недели ОРЗ и ОРВИ. Терпение лопнуло и страх пропал. Прошла обследование за 3 дня в клинике у Пучкова и тут же операция! Сейчас ровно 2 месяца! Я сплю на ровной кровати! И сон стал наслаждением, а не страхом уснуть и проснуться с кашлем и потом снова орви.

26.07.2021 17:02:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником sweet_secret.krd

Хочу выразить огромную благодароность профессору Пучкову К.В. за проведенную неделю назад операцию!! А также обслуживание и послеоперационный уход в клинике.
Огромное спасибо!

14.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

03.04.2021 12:00:00 Отзыв пациентки после операции по поводу генитального пролапса

02.03.2021 20:35:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником slepki_nvrn

3 марта будет год после операции проведенной Вами по поводу ГПОД, чувствую себя прекрасно. Слава Богу я вас нашла вовремя! Вы лучший врач, Спасибо Вам

28.01.2021 16:28:00 Отзыв оставлен в инстаграм под ником icherkayev

Ровно год был на такой операции у Вас)) Спасибо Вам большое, все хорошо, изжоги нет болей тоже. Вобщем проблема устранена. Клиника огонь у вас все как в 7 звездочном отеле.

06.07.2020 09:25:00 Владимир и Ольга Литовченко

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником - Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам.
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова "Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь" на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака "Золотой лапароскоп."
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Грыжа в желудке: симптомы и лечение

Грыжа желудка характеризуется выпячиванием верхней его части из брюшной в грудную полость через отверстие в большой мышце (диафрагме). Незначительные изменения не вызывают неприятных симптомов, человек узнает о патологии случайно, чаще при прохождении диагностики по поводу другого заболевания.

Большие грыжи сопровождаются диспепсией, рефлюксом, болями в груди, приводят к развитию осложнений, поэтому лечатся хирургическим путем.

В организме у человека 2 полости (грудная и брюшная), отделенные друг от друга мышечным пластом (диафрагмой). В ней есть отверстие, через которое проходит пищевод. Это полая пищевая трубка, которая соединяет глотку и желудок.

В норме органы брюшной полости не могут проникнуть в грудную через пищеводное отверстие. При ослаблении мышечных и соединительных волокон диафрагмального купола оно расширяется, после чего возникает скользящая грыжа - аномальное выпячивание органа в грудную полость.

Чаще всего в свободное отверстие выпирает часть желудка, в результате чего образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В детском возрасте грыжу выявляют редко, в основном ее диагностируют в пожилом возрасте, чаще всего у женщин.

По локализации грыжу желудка относят к внутренним образованиям. В отличие от внешних выпячиваний, расположенные внутри не имеют выраженных внешних проявлений и отличаются по строению. У них практически отсутствует грыжевой мешок.

Учитывая патофизиологию, выделяют 2 вида желудочной грыжи:

скользящая хиатальная - наиболее распространенный тип, когда часть желудка и пищевода проникают в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы;
параэзофагеальная - нижняя часть пищевода остается в правильном положении, а верхняя часть желудка выпячивается в грудную клетку.

Уровень возвышения органа над диафрагмой может быть разным. По объему грыжи различают:

кардиальные - грыжа образуется нижним пищеводным сфинктером, который проскальзывает в пищеводное отверстие;
кардиофундальные - верхний отдел смещается в полость грудной клетки;
субтотальные - над куполом диафрагмы оказывается более 50 % органа;
тотальные - над верхним уровнем диафрагмального купола оказывается весь желудок.

Рассказывает Мударисов Ринат Рифкатович - главный хирург, онколог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, стаж 29 лет

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности

При появлении у человека желудочной грыжи сочетаются 2 фактора: ослабление связок в области отверстия, через которое проходит пищевод и повышение внутрибрюшного давления, которое «выталкивает» орган пищеварительной системы из брюшной полости.

Атрофия или деформация фиброзной ткани возникает у пожилых людей, когда в организме происходят возрастные изменения. Причиной может стать наследственная предрасположенность, когда слабость соединительной ткани - генетический дефект. Иногда встречается аномально широкое отверстие диафрагмы с рождения, короткий пищевод. Эти особенности анатомического строения появляется при отклонениях в момент внутриутробного развития.

Способствует появлению грыжи желудка травма в области диафрагмы, живота, или ранее проведенное хирургическое вмешательство. Желудочная грыжа возникает при постоянном и интенсивном внутрибрюшном давлении на мышцу, которое появляется по следующим причинам:

хронический сильный кашель;
постоянные запоры, усиленное газообразование (метеоризм);
неукротимая рвота;
асцит - скопление в полости живота большого количества жидкости;
тяжелый физический труд;
резкий подъем тяжелого предмета;
силовые тренировки.

Грыжа желудка часто диагностируется у полных людей с высокой степенью ожирения, склонных к перееданию.

По наблюдениям врачей в группе риска люди преклонных лет, страдающие хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дополнением к выпячиванию желудка часто становится цирроз печени, хронический холецистит. Дефект наблюдается у больных со злокачественными новообразованиями, заболеваниями кишечника.

В молодом возрасте повышенный риск выпячивания органа в грудную клетку у грузчиков, строителей, а также у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой.

Небольшая грыжа остается незаметной в течение долгого времени, не вызывает симптомов и неприятных ощущений. Параэзофагеальная грыжа любых размеров имеет латентное течение. Пациент может не догадываться о наличии патологии в течение длительного времени, пока ее случайно не обнаружат при обследовании по другому поводу. Но такой вид грыжи желудка чаще ущемляется.

Хиатальный дефект большого размера вызывает изменения в работе и всего ЖКТ. Одно из распространенных осложнений - заброс желудочного сока и содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный и кислотный рефлюкс). В результате у больного появляются следующие симптомы грыжи:

изжога, отрыжка;
неприятный привкус во рту;
боль при глотании;
при попадании содержимого желудка в гортань, возникает першение и боль в горле, осиплость голоса;
иногда повреждается эмаль зубов, развивается кариес;
галитоз - неприятный запах изо рта.

В результате рефлюкса внутренняя поверхность пищевода воспаляется и возникает эзофагит. Воспаление дополняет клинику при грыже желудка дополнительными признаками: затруднением глотания, ощущением инородного тела в горле, тошнотой, рвотой.

Болевой синдром при изменении положения части органа имеет свои особенности:

появляется внезапно, чаще всего при наклоне вперед, а также после еды, физической нагрузке;
локализация боли в нижней части грудной клетки или за грудиной;
иррадиация болевого импульса в верхнюю часть спины;
уменьшение интенсивности болевого синдрома после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты или при смене положения тела.

Трудности с проглатыванием пищи - один из характерных признаков желудочной грыжи. Нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу возникает при употреблении слишком холодной и горячей пищи, во время поспешного приема еды, после сильного стресса.

Послеоперационная вентральная грыжа

По определению Европейского герниологического общества (EHS) послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) - это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Классификация послеоперационных вентральных грыж необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Использование единой классификации позволяет в ходе клинических исследований сравнить различные варианты лечения послеоперационных грыж [12,13,14,15,16].

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. В России известна классификация послеоперационных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990), основанная на оценке размера грыжевого выпячивания, где учитывается анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей. По этой классификации выделяется:

• малая грыжа - занимает менее 1-й области живота, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;

Классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения (табл. 1).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) -

Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS) [16].

Срединная (M) грыжа включает 5 зон (W1-W5) (рис. 1): M1 - субксифоидальная (от мечевидного отростка до 3 см каудально), M2 - эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного отростка до 3 см над пупком), M3 - пупочная (3 см выше и ниже пупка), M4 - инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком), M5 - надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально). Латеральная (L) грыжа включает 4 зоны: L1 - подреберная (латеральнее прямой мышцы между реберной дугой и горизонтальной линией на 3 см выше пупка) , L2 - боковая (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже и выше пупка) L3 - подвздошная (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и подвздошной области), L4 - поясничная (латеральнее передней подмышечной линии).

Классификация EHS требует измерения размера грыжевых ворот во время хирургической операции. Ширина грыжевых ворот определяется как наибольшее расстояние по горизонтали в сантиметрах между краями грыжевых ворот (рис. 2). В случае множественных грыжевых ворот ширина измеряется между наиболее латерально расположенными краями грыжевых ворот. Длина грыжевых ворот определяется как наибольшее вертикальное расстояние в сантиметрах между наиболее краниальным и наиболее каудальным краем грыжевых ворот.

Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.

Среди экспертов существует консенсус, что классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи необходимо проспективно, чтобы получить полезные данные, которые помогут приблизиться к пониманию рецидива грыжи, позволить сопоставить результаты и оптимизировать алгоритмы лечения.

Рис. 2. Измерение размеров грыжевых ворот.

Рекомендуется классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи до хирургического вмешательства и использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS) [16].

Комментарии. Количество перенесенных операций, размер грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, факторы риска и способность к регенерации должны быть включены в любую систему классификации и фиксироваться в документации пациентов [16].

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи.

Возникновение послеоперационных грыж в течение первого года после операции чаще всего обусловлено наличием ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, эвентрация), которые, в свою очередь, могут развиваться вследствие необоснованного выбора хирургического доступа, травматичного оперирования, плохого гемостаза, сшивания неоднородных тканей, наложения чрезмерно частых или редких швов на апоневротические структуры, неправильного выбора шовного материала, выведения тампонов и дренажей через основную рану, плохого ухода за послеоперационной раной, неадекватного выбора антибактериальной терапии и др. [1,2]. Немаловажными этиологическими факторами, приводящими к развитию послеоперационных грыж в течение первого года после операции, являются состояния и заболевания, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления: психическое возбуждение, кашель, парез кишечника, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание и т.п. [3].

Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж, являются: мужской пол, повышенный ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение [4]. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит.

Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи в более поздние сроки. Причинами развития грыж в эти сроки часто является нарушение синтеза коллагена на фоне ожирения, кахексии, пожилого возраста, анемии, гипопротеинемии, онкологических заболеваний, заболеваний печени, сахарного диабета и пр. [2,5,6,7].

Подтверждено, что перечисленные ранее факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска. Тем не менее, основными факторами являются: необоснованный выбор способа пластики грыжевых ворот при первичной операции, неправильный выбор размеров импланта, плохое техническое выполнение операции [1,2,3].

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, но проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах [8,9,10]. В России в 2019 году зафиксировано 52 667 операций по поводу послеоперационной вентральной грыжи (45 случаев на 100 тыс. взрослого населения), из них в 36,8% выполнена пластика грыжевых ворот местными тканями, в 59,6% - с использованием импланта и в 3,6% - лапароскопическая герниопластика. Летальность составила 0,14% [11].

Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании послеоперационные грыжи достигают гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности. У некоторых из них вследствие множественных операций передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника заметна визуально. Широкие, истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи [1,17].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

1). Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки и указание на перенесенные операции на органах брюшной полости;

2). Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца;

3). Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков ПВГ.

При расспросе пациента с подозрением на ПВГ рекомендуется обратить внимание на жалобы на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности [1,2,8,9].

Комментарии. Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Послеоперационные вентральные грыжи чаще возникают в течение 1- 2 лет после операции. Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей [1,2,8,9].

Основным методом диагностики ПВГ является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания [1,2,8,9].

Комментарии. Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо у пациента обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании или при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке.

Всем пациентам с ПВГ рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический 74.

Комментарии. Неосложненная послеоперационная грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели. Пациентам с ПВГ лабораторные исследования назначаются перед оперативным вмешательством 74.

Пациентам с подозрением на ПВГ при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости и брюшной стенки с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое в области послеоперационного рубца, а также для оценки состояния грыжевого мешка, определения его содержимого [18].

Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике абдоминальных грыж. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами следует считать УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет:

- определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота;

- изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости;

- диагностировать очаги хронического воспаления (ОХВ) в мягких тканях живота в области грыжи (хронические воспалительные инфильтраты, околошовные гранулёмы, абсцессы, лигатурные свищи);

- изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке;

- исследовать особенности изменения топографии мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, возникающих при формировании послеоперационной грыжи, определить наличие и выраженность атрофии тканей;

- проводить раннюю диагностику раневых осложнений в послеоперационном периоде (инфильтрат, серома, нагноение);

- проводить раннюю диагностику рецидива заболевания с высокой степенью достоверности.

В сложных случаях диагностики ПВГ обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной стенке, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания [19,20,26].

Комментарии. Данных по использованию КТ в диагностике грыж брюшной стенки недостаточно. Существующие литературные источники концентрируются, преимущественно, на узких вопросах. Например, при наличии гнойного свища в области операционного рубца, который может быть связан с инфицированной лигатурой или ранее имплантированным эндопротезом, но также может быть обусловлен кишечным свищом. В этих ситуациях рекомендуется компьютерно-томографическая фистулография. В случаях травмы живота среди прочих диагностических процедур рекомендуется проведение КТ брюшной полости с целью выявления возможных посттравматических вентральных грыж [19]. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж [20,23,26].

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж. Сообщалось о 50 пациентах, которым выполнялась лапароскопическая операция, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая КТ и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра [21]. В рамках проспективного исследования 35 пациентов после лапароскопической пластики сообщено о четырех наблюдениях выбухания брюшной стенки в зоне операции, при которых с помощью КТ удалось дифференцировать серому и рецидив грыжи [22]. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ- диагностике вентральных грыж.

Доказательств целесообразности использования КТ в повседневной практике недостаточно. В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ может быть оправданным [23,24,25,26,27].

Пациентам при подозрении на рецидив грыжи рекомендуется выполнение КТ брюшной полости [21,22].

Комментарии. В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование. В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ может быть оправданным.
КТ органов брюшной полости помогает оценить анатомические детали грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого, состояние мышц брюшной стенки, а также нередко позволяет выявить скрытые грыжевые дефекты. Точное определение размеров грыжевых ворот дает возможность заранее подобрать соответствующий им имплантат [21,22].

Читайте также: