Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 14.12.2024
Крипторхизм является одним из частых пороков положения и формирования гонад у мальчиков, характеризующихся высокой частотой мужского бесплодия.
Задача хирурга:
Низведение гонады в мошонку с максимально возможным сохранением яичкового кровотока.
В настоящее время отсутствует общепринятый алгоритм лечения детей с крипторхизмом. А невозможность адекватной оценки эффективности лечения в детском допубертатном возрасте затрудняет создание такого алгоритма, и его обоснования. Тем не менее, опираясь на современные способы диагностики, принципы медицинской логики - необходимость и актуальность эффективного лечения различных форм крипторхизма у детей не подвергается сомнению.
Причины нарушения кровотока при орхопексии
• Механическое повреждение яичковых сосудов:
- Персонифицированное (опыт хирурга, визуализация, инструментарий)
- Методологическое (операция Фовлера-Стефанса при абдоминальном крипторхизме)
• Натяжение сосудистого пучка:
- Неадекватная мобилизация
- Недостаточная длина
Задача хирурга в процессе выполнения операции по поводу крипторхизма проста с первого взгляда: Низвести яичко в мошонку, сохранив его кровоток. Это позволит яичку в будущем отвечать на гормональную перестройку организма в период полового созревания, и соответственно, выполнять функции заложенные природой: гормональную и репродуктивную (сперматогенную).
ЗАДАЧА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ:
Причинами нарушения кровоснабжения яичка в процессе его низведения в мошонку являются не не только недостаточные навыки хирурга, но и сама суть патологии - короткие яичковые сосуды. При натяжении яичковых сосудов в процессе низведения яичка в мошонку приток крови к яичку уменьшается, а отток - затрудняется. Так же, недостаточной длиной яичковых сосудов обусловлена популярность операции Фовлера-Стефанса при абдоминальной форме крипторхизма, которая часто приводит к послеоперационной атрофии яичка.
Предоперационная терапия ХОРИОНИЧЕСКИМ ГОНАДОТРОПИНОМ ЧЕЛОВЕКА
- Улучшение трофики гонады
- Увеличение мобильности яичка, удлинение яичковых сосудов
- Перемещение яичка в более «низкое» положение
- Убедительные данные о негативных необратимых последствиях предоперационного курса ХГЧ отсутствуют как в экспериментальных работах, так и в анализе клинических наблюдений.
Безопасная медикаментозная терапия, позволяющая облегчить хирургу процесс низведения яичка в мошонку и позволяющая избежать травматичных операционных методик - должна быть использована, для увеличения вероятности тнормального функционирование низведённого яичка.
В клинике детской хирургии МДГКБ с 2012 по 2014 гг находилось под наблюдением и на стационарном лечении 235 мальчиков с крипторхизмом.
В пересчёте на количество гонад:
- Дистальная форма — 202 яичка
- Абдоминальная форма — 47 яичек
- Двухсторонний процесс — 32 мальчика
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - безопасное средство, позволяющее низвести яичко в мошонку с максимальным сохранением кровотока в гонаде.
Паховая форма крипторхизма (N=202)
- Предоперационная терапия ХГЧ - у 64 пациентов (гонада локализовалась проксимальнее проекции наружного пахового кольца).
- Стойкое перемещение в мошонку - у 3 мальчиков
- Отсутствие эффекта терапии ХГЧ - 8
- Операция - орхопексия по Шемакеру-Петривальски - 199
- Отчётливое натяжение яичковых сосудов - 12
- Послеоперационная гипотрофия яичка - 14
- Послеоперационная атрофия яичка - 0.
Крипторхизм - частое заболевание, требующее оперативной коррекции. Оптимальным возрастом коррекции мы считаем 9 - 12 мес.
Абдоминальный крипторхизм
Использование Хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в лечении паховой формы крипторхизма позволило избежать послеоперационной атрофии яичка, и низвести гонаду в мошонку с наименьшим натяжением, что позволяет надеяться на хорошие отдалённые результаты.
Все дети с абдоминальной формой крипторхизма (N=44) получили предоперационную терапию ХГЧ
- Яичко опустилось в паховый канал - 4
- Терапия эффективна (удлинение яичковых сосудов, повышение мобильности яичка) - 37
- Терапия неэффективна - 5
На слайде представлен алгоритм лечения детей с абдоминальной формой крипторхизма. При отсутствии яичка в мошонке и паховой области (синдром непальпируемого яичка) - выполняется лапароскопия. Если яичко не обнаружено в брюшной полости - дальнейшее лечения не показано, и мы рекомендуем выполнять ревизию пахового канала в возрасте 14 лет с одновоременным протезированием яичка. При обнаружении яичка в брюшной полости назначается гормональная терапия ХГЧ, на фоне которой яичковые сосуды удлиняются. Следующим этапом выполняется ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ НИЗВЕДЕНИЕ ЯИЧКА в мошонку (без пересечения яичковых сосудов, в отличии от операции Фовлера-Стефанса).
Структура оперативных вмешательств:
- Орхопексия по Шемакеру-Петривальски - 4
- Одноэтапная лапароскопическая орхопексия на яичковых сосудах - 42
- Двухэтапная операция Фовлера-Стефанса лапароскопическим доступом - 5
Применение ХГЧ в предоперационной подготовке позволило низвести (опустить) яички из брюшной полости в мошонку у 90% детей, без пересечения яичковых сосудов с максимальным сохранением кровотока (одноэтапное лапароскопическое низведения яичка в мошонку без пересечения сосудов)
Диагностическая лапароскопия
Детям, у которых воздействие ХГЧ не привело к удлинению яичковых сосудов, мы были вынуждены выполнить операцию Фовлера-Стефанса (она выполняется в 2 этапа с пересечением яичковых сосудов - см. видео далее).
Лапароскопия после курса ХГЧ
На видео представлена лапароскопия у ребёнка с абдоминальным крипторхизмом до применения ХГЧ - яичко находится далеко от внутреннего пахового кольца - сосуды короткие, опустить его в мошонку невозможно. Мальчик получил курс хорионического гонадотропина.
Лапароскопическое низведение яичка после пересечения яичковых сосудов
После курса ХГЧ - яичко стало более мобильно. Длины сосудов стало достаточно, чтобы низвести яичко в мошонку - что и сделано лапароскопически, в один этап, с сохранением сосудистого кровотока.
Осложнения
- Конверсии — 0
- Рецидивов — 0
- Послеоперационная атрофия яичка — 2
- Послеоперационная гипотрофия яичка — 5
У этого ребёнка применение ХГЧ не привело к увеличению длины сосудов, и и они были пересечены на предыдущем этапе. Это видеофрагмент отображает операцию по низведению яичка через 6 мес после пересечения сосудов на петле семявыносящего протока - кровоснабжение его заведомо хуже, чем в гонадах с сохранёнными сосудами.
Заключение:
- Использование ХОРИОНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА ЧЕЛОВЕКА в качестве предоперационной подготовки у детей с паховой формой крипторхизма целесообразно в случае проксимальной локализации гонады
- Всем детям с абдоминальным крипторхизмом показана терапия ХОРИОНИЧЕСКИМ ГОНАДОТРОПИНОМ ЧЕЛОВЕКА, что, позволяет, применяя лапароскопическую технику орхопексии, низвести яичко в мошонку без пересечения основного сосудистого пучка в 89% случаев.
Недостатки двухэтапной методики Фовлера-Стефанса (с пересечением яичковых сосудов) отражаются на результатах лечения: высока вероятность атрофии (гибели) яичка в послеоперационном периоде.
Орхипексия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Орхипексия - это восстановительная операция у пациентов мужского пола с врожденной аномалией, при которой один или оба семенника (проще - яичка) не определяются в мошонке, то есть - с диагнозом крипторхизм.
Патология диагностируется в подавляющем большинстве случаев (4/5) сразу при рождении, а операцию рекомендовано проводить в младенческом и раннем детском возрасте. По международному протоколу пациента можно оперировать уже в 6-8 месяцев. Большинство операций проводится до двух лет. Столь ранее вмешательство считается целесообразным, во-первых, с целью сохранения потенциальной фертильности, во-вторых, потому, что существенно снижается вероятность развития онкопатологии неопустившегося яичка или его перекрута, в-третьих, чем меньше пациент, тем ближе находится мошонка, то есть перемещать яичко нужно на небольшое расстояние. До шестимесячного возраста операцию не делают, поскольку у большинства малышей (примерно в 66% случаев диагностированного крипторхизма) яички сами опускаются в мошонку. Обычно это происходит в первые четыре месяца жизни, но иногда и позже - до 6-8 месяца. После года самопроизвольное опущение яичек считается невозможным. Изолированный крипторхизм - наиболее частая врожденная аномалия мужских гениталий, поражающая почти 1% доношенных детей в возрасте 1 года. [1]
Итак, большинство случаев крипторхизма диагностируется в младенческом возрасте и тогда же делается орхипексия. Однако иногда операцию делают более старшим детям и даже взрослым. Это может произойти из-за нерасторопности родителей, но чаще - по объективной причине. У пятой части пациентов, как правило, с эктопией направляющей связки яичка или обоих, они пальпируются в мошонке в раннем возрасте, но потом поднимаются вверх при росте тела, поскольку прикреплены выше, и это не позволяет им нормально опустится на место. В таком случае крипторхизм обнаруживается часто в ранней юности после бурного роста в пубертате, и операцию делают уже взрослому человеку. [2]
Показания
Установленный односторонний или двусторонний крипторхизм.
Подготовка
Орхипексия - плановая операция. Пациенту проводится общая предоперационная подготовка, призванная снизить возможные риски во время и сразу после операции. Общая подготовка к плановой операции может проводится амбулаторно, включает все исследования, связанные с диагностикой состояния, требующего хирургического вмешательства, и оценку общего состояния здоровья пациента. Ему измеряют рост и вес, делают общие анализы крови и мочи, исследуют кал на наличие гельминтов. Кроме того, определяют группу крови и резус-фактор, свертываемость крови, уровень глюкозы, исключают у пациента опасные инфекционные заболевания: сифилис, туберкулез, СПИД. При опросе выясняют, случались ли у пациента аллергические реакции. Могут быть назначены дополнительные исследования по усмотрению лечащего врача. [3]
Орхипексию чаще всего делают в детском возрасте, поэтому у родителей берут письменное разрешение на проведение хирургического вмешательства под наркозом, а также - на орхиэктомию, если во время операции возникнет такая необходимость. [4]
Поскольку орхипексию делают под общим наркозом, необходимо за три-четыре дня перед операцией соблюдать определенный режим питания, употребляя легко усваивающиеся продукты и исключив те, которые вызывают вздутие и метеоризм. Накануне вечером и утром перед вмешательством нельзя есть, требуется опорожнить кишечник, а также непосредственно перед операцией пациенту необходимо помочиться, чтобы мочевой пузырь был пуст.
К кому обратиться?
Техника проведения орхипексии
Чаще всего проводится орхипексия у детей раннего возраста, желательно успеть до года. С неопустившимися яичками можно долго жить и некоторым даже удается стать отцом, однако велика вероятность того, что у мужчины не сохранится репродуктивная функция, и он будет бесплоден. Мошонка создает оптимальные условия для функционирования яичек, которые очень чувствительны к изменению температурного режима. Гистологические исследования яичек, находящихся вне мошонки, фиксируют значительные изменения сперматогенного эпителия даже у детей первого года жизни, к концу четвертого года он уже замещен обширными разрастаниями соединительной ткани, к шести - отмечается выраженный фиброз. К завершению полового развития пациент уже часто страдает бесплодием.
Поэтому рекомендуется устранять крипторхизм в возрасте от шести месяцев до двух лет. Проведенная в раннем детстве превентивная орхипексия, при которой семенник низводят в мошонку и пришивают на место, позволяет ему далее нормально развиваться. Кроме того, вовремя проведенная операция позволяет избежать острой хирургической патологии - перекрута яичка, которой подвержены лица с крипторхизмом, а также - в дальнейшем снизить риск развития опухолей.
Техника выполнения сводится к выделению семенного канатика и неопустившегося яичка (мобилизация) из влагалищного отростка брюшины, в котором оно обычно располагается. При этом удаляют все тяжи соединительной ткани, сопровождающие сосуды. Мобилизацию выполняют, пока семенник не достигнет мошонки. Этот этап практически не отличается при любом методе, в основном разница состоит в проведении, размещении семенника в мошонке и закреплении его там. [5]
Кроме того, данные вмешательства подразделяются на выполняемые в один или два этапа. Предпочтительной в настоящее время считается одноэтапная орхипексия, когда все от мобилизации до закрепления поводится за один раз.
Выполняемые в два этапа открытые хирургические вмешательства тоже подразделяются на два типа. Достаточно популярная в прошлом (а в некоторых клиниках ее делают и сейчас) операция по методу Китли-Байля-Торека-Герцена выполняется в случаях, когда протяженность семенного канатика дает возможность переместить семенник на свое место сразу. На I этапе создается бедренно-мошоночный анастомоз и семенник, помещенный в него, фиксируется к широкой бедренной связке. Через три-шесть месяцев яичко оперативным методом отделяется от фасции, а мошонка от бедра. Этот метод сейчас почти не используется, поскольку кроме серьезного дискомфорта для пациента между двумя операциями, семенной канатик перегибается на уровне пахового кольца, что приводит к нарушению кровообращения в сосудах семенника. Тем более, что в этом случае его длина позволяет провести одноэтапную операцию. [6]
Другой тип двухэтапных операций применяется, если семенник не удается сразу низвести в мошонку из-за недостаточной длины канатика. Его крепят там, куда он максимально свободно (без излишнего натяжения) достает (обычно на уровень лобкового бугорка), а примерно через полгода-год яичко уже помещают в мошонку.
Общий недостаток любого двухэтапного метода - выраженный спаечный процесс после первого этапа операции, развивающийся в зоне промежуточной имплантации яичка, который провоцирует в нем негативные морфофункциональные изменения.
Предпочтительной является одноэтапная методика операции. Например, широко распространенная во всем мире одноэтапная операция по методу Шумакера-Петривальского. При данном методе обеспечивается открытый доступ к паховому каналу посредством послойного рассечения скальпелем мягких тканей. Через него выделяют и обрабатывают по стандартной схеме отросток брюшины с неопустившимся семенником и семенной канатик. Уникальным является прием, применяемый для проведения семенника к мошонке и закрепления его там. Указательным пальцем прокладывают туннель для проведения семенника на место закрепления, для чего вводят его в нижний угол операционного разреза и аккуратно проводят до дна мошонки. В примерно посередине дна мошонки делают поперечный разрез на глубину ее кожи до мясистой оболочки длиной примерно 2см (чтобы прошел семенник). Через него, используя зажим типа «москит», создают полость соответствующего объема, в которую будут низводить яичко, отделяя мясистую оболочку мошонки от кожи. Пальцем через разрез в дне проводят тот же зажим до операционного отверстия в паховом канале, захватывают оболочку выведенного туда семенника и протаскивают его по туннелю наружу через разрез на дне мошонки. Выполняя эту манипуляцию, следят за тем, чтобы все составляющие семенного канатика (сосуды, нервы и сам проток) свободно проходили через данное отверстие. Семенник укладывают в подготовленную полость и прихватывают несколькими швами к мясистой оболочке за остатки влагалищного отростка. Далее выполняется необходимое ушивание тканей мошонки и накладываются послойно швы на операционную рану в паховом канале. [7]
Популярна также орхипексия по Соколову, одноэтапная, главной особенностью которой является проведение хирургических нитей при фиксации семенника через кожу мошонки.
Методов проведения операций множество, отличаются они, в основном, способами закрепления семенника в мошонке. В частности, в последнее время популярными стал способ фиксации, называемый фуникулопексия. Закрепление яичка на месте происходит посредством подшивания семенного канатика по всей длине его расположения в паховом канале. Структурные элементы семенного канатика при любых методах фиксации не должны быть сильно натянуты, к тому же - при всех методах стараются избегать его перегибов.
При высоком расположении не опустившегося яичка или коротких сосудах применяют метод аутотрансплантации - формируют новую артериовенозную ножку, подключая сосуды к новому источнику кровоснабжения (как правило - это нижние надчревные сосуды). Новая микроваскулярная методика стала хорошей альтернативой поэтапному низведению яичка.
Современным методом является лапароскопическая орхипексия. Малотравматичная операция занимает меньшее время и требует более короткого реабилитационного периода. Ее можно проводить в несколько этапов (при высоком положении яичка в брюшине или коротком семенном канатике). Лапароскопическая орхипексия подходит пациентам любого возраста. [8]
Противопоказания к проведению
Операции не проводят детям и взрослым с тяжелыми системными заболеваниями, нарушением свертываемости крови, в период острых заболеваний и обострений хронических патологий. Если состояние пациента удается стабилизировать, его допускают к проведению хирургического вмешательства.
Последствия после процедуры
Если орхипексия проведена вовремя, то есть до двухлетнего возраста, то последствия операции самые благоприятные. Помещенное в мошонку яичко правильно развивается, прогноз по сохранению фертильности благоприятный. Чем взрослее пациент, тем хуже прогноз и дольше реабилитация. Функции яичка могут вообще не восстановиться. Хотя молодые пациенты после орхипексии обследуются и проходят лечение, которое может быть эффективным. Каждый случай имеет индивидуальный исход.
Орхипексия - это операция, в большинстве случаев пока открытая. Поэтому всегда возможны осложнения после процедуры. После любого хирургического вмешательства место операции воспалено и отечно, могут быть кровотечения, пациент ощущает боль. Во время проведения процедуры может быть поврежден семенной канатик, сосуды, яичко. Более поздние осложнения ишемия и атрофия яичка, его неправильное местоположение в мошонке.
Осложнения после процедуры
Осложнения случаются не только из-за огрехов врачей. Встречаются разные индивидуальные анатомические особенности, а также - пациенты не всегда соблюдают послеоперационные ограничения.
Уход после процедуры
После открытой операции пациент проводит в хирургическом стационаре от недели до десяти дней. В это время за ним осуществляется профессиональный уход медицинского персонала. Перевязки, обработка раны, лекарственная послеоперационная терапия назначается лечащим врачом и проходит под контролем медсестер. Вставать после классической операции больному разрешают на следующий день. Выписывают после снятия швов в удовлетворительном состоянии. Реабилитационный период составляет три месяца, во время которых пациент должен ограничивать физические нагрузки, избегать купания в открытых водоемах, бассейнах, не посещать сауну и парную баню.
При лапароскопической орхипексии сокращается время пребывания в стационаре и реабилитационный период. Отверстия на коже заклеивают лейкопластырем, накладывается скоба или один-два шва. Профессиональных перевязок не требуется. Больного выписывают на следующий день после проведения операции. Продолжительность перечисленных выше ограничений сокращается до месяца. [9]
Отзывы
В основном пишут мамы маленьких деток, перенесших классическую открытую операцию. В целом, у них все проходит хорошо, без осложнений. Отмечается - тяжелый выход из общего наркоза, боязнь врачей, которые делают больно на перевязках, что естественно - дети-то маленькие.
Часто ребенок, очнувшись после операции, чувствует себя хорошо, и начинает понимать, что больно только во время перевязки на следующий день.
По отзывам, детей и после открытой операции выписывают на следующий день. Потом приходят с ними на перевязки и снимать швы амбулаторно.
В основном, все пишут сразу после операции, под впечатлением.
Долгосрочные результаты описывают редко, например, через три года после операции (было гипертрофированное яичко), его не удалили, опустили в мошонку и теперь оно развивается нормально.
Некоторым после операции назначали гормональную терапию, во время которой ребенок сильно набирал вес, но после отмены препаратов все восстановилось и развитие нормальное.
Крипторхизм у детей
Крипторхизм (аномалия расположения яичка), при котором его низведение в мошонку в ходе осмотра невозможно.
NB! Этиология: состоит в нарушении эмбрионального процесса опускания яичка в забрюшинном пространстве в мошонку. Генетические факторы не установлены, однако крипторхизм входит в состав множества генетических синдромов, являясь определенным маркером дизэмбриогенеза.
Патогенез: основная роль отводится гормональным нарушениям андрогенов (особенно при двустороннем крипторхизме), механическим причинам (рубцовые изменения в паховом канале), дисплазии соединительной ткани.
Патоморфология: яичко может локализоваться в любом месте по пути перемещения от мезонефроса до дна мошонки, чаще всего оно уменьшено в размерах, имеет сниженную эластичность, возможно разделение придатка и яичка. Важно, что яичковые сосуды укорочены, что существенно затрудняет низведение яичка. В большинстве наблюдений крипторхизм сочетается с незаращением влагалищного отростка брюшины 1.
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
Q 53.0 | Эктопированное яичко |
Q 53.1 | Одностороннее неопущение яичка |
Q 53.2 | Двухстороннее неопущение яичка |
Q 53.9 | Неуточненное неопущение яичка |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ | аланинаминотрансфераза |
АСТ | аспартатаминотрансфераза |
ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
ВПР | врожденный порок развития |
КТ | компьютерная томография |
ЛГ | лютеинизирующий гормон |
МВС | мочевыводящая система |
ОАК | общий анализ крови |
ОАМ | общий анализ мочи |
ОЦК | объем циркулирующей крови |
ПГА | полигидроксиацетиловая |
ПИТ | палата интенсивной терапии |
СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ФСГ | фолликулостимулирующий гормон |
Шр | шарьер |
Пользователи протокола: врачи педиатры, детские урологи, врачи общей практики.
Категория пациентов: дети.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. | Ложный крипторхизм (повышенный кремастерный рефлекс, яичко можно низвести в мошонку, но оно вновь занимает высокое положение) |
2. | Истинный крипторхизм: а) абдоминальная ретенция (яичко в забрюшинном пространстве живота); б) ингвинальная ретенция (яичко в паховом канале); в) наружная паховая эктопия (яичко вышло за пределы пахового канала и располагается в паховой области на апоневрозе); г) эктопия яичка (бедренная, промежностная). |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические исследования:
· УЗИ органов мошонки и пахового канала [8] - для определения локализации и размеров яичка;
· КТ без/с трехмерным изображением - для определения размеров и локализации яичка - по показаниям
Диагностические исследования по показаниям:
· общий анализ крови - определение гемоглобина, подсчет лейкоцитов, подсчет эритроцитов, тромбоцитов, определение СОЭ, подсчет лейкоцитарной формулы;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови - общий билирубин крови и его фракции, определение глюкозы крови, общий белок крови, определение АЛТ, АСТ, калий, натрий, креатенин, мочевина;
· определение группы крови, резус-фактора;
· кровь на ВИЧ;
· электрокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящей системы - по показаниям;
· половой хроматин - определение пола ребенка;
· уровень тестостерона - определение уровня гормона в крови;
· ЛГ и ФСГ в сыворотке крови - определение уровня гормона в крови.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· низведение яичка в мошонку.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
· аномалия расположения яичка.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· заболевания органов сердечно-сосудистой системы и дыхания.
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Условия для проведения процедуры/вмешательства:
· наличие отделения хирургического профиля с операционным блоком и отделении интенсивной терапии и реанимации (или ПИТ палата).
· при лапароскопической орхидопексии или проведения диагностической лапароскопии - наличие эндовидеохирургического оборудование.
Непосредственная методика проведения процедуры (вмешательства).
· при двухстороннем крипторхизме и крипторхизме с брюшной ретенцией - лапароскопическая ревизия элементов яичка в брюшной полости и в паховом канале, с последующим низведением и орхидопексией.
· при односторонней эктопии яичка - ревизия, одноэтапная или двухэтапная (при коротких элементах семенного канатика) орхидопексии.
Медикаментозное лечение: для получения благоприятных условий формирования косметического эффекта, а также профилактики послеоперационного нагноения раны:
1) антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки: цефалоспорины I или II поколения, по показаниям III поколение из расчета 25-75 мг/кг, 1-2 введения, по показаниям до 7 дней
2) при грибковых заболеваниях:
· флуконазол (50 мг, 150 мг), 1 раз в день из расчета 3-6 мг/кг в сутки, параллельно с антибактериальной терапией.
3) местоноанестезирующие, наркотические и ненаркотические средства:
· ибупрофен 5 - 10 мг/кг/сут длительность лечения по показаниям, обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
· дифенгидрамин 1%, 50-150 мг/сут, длительность лечения по показаниям, премедикация до операции и обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
· атропин 0,1%, 0,01 мг/кг, для премедикации;
· кетамин 4 - 5 мг /кг, для вводного наркоза;
· севофлуран ингаляционный 150,0 мл, для ингаляционного наркоза;
· лидокаин 1-2% 2,0мл, растворитель препаратов и местный анестетик;
4) инфузионная терапия для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств - во время проведения операции:
· раствор натрия хлорид 0,9%, 10-30 мл/кг в\в и для разведения и растворения вводимых парентерально лекарственных препаратов;
· раствор натрия хлорида раствор сложный 10-30 мл/кг, коррекция солевого баланса;
5) симптоматическая терапии:
· этамзилат, гемостатическая терапия (по показаниям);
· симетикон 40-100 мл, профилактика газообразования в послеоперационном периоде (по показаниям);
Требования к оснащению, расходным материалам:
· сыворотка для определения группы крови, 1 набор;
· вазелин стерильный жидкий 1 флакон, 5 мл;
· алсепт 1,0л. №1, для обработки рук медицинского персонала;
· спирт медицинский 96% 100 мл, №3, асептика и антисептика;
· йодповидон 1%, 150,0 мл. №1, асептика и антисептика;
· бриллиантового зеленого раствор спиртовой №1, для обработки раны;
· хлорамин 0,25%, 0,8 кг, асептика и антисептика;
· катетер подключичный №1, для в/в ведения лекарственных препаратов;
· трубка интубационная №1, для интубаций верхних дыхательных путей;
· кислород 1ч=180 литров (360 литров), для ИВЛ;
· системы инвазионная;
· углекислый газ 1 час=50 литров (50 литров), для создания пневмоперитонеума;
· комплект одноразового стерильного операционного обкладочного материала, №1;
· стерильный рукав для изоляции эндоскопической камеры и провода, одноразовый, №1;
· комплект стерильного набора (халат, чепчик, бахилы) для хирурга, одноразовый, №2;
· периферический ангиокатетер №3, для в/в лекарственных препаратов;
· шприцы одноразовые 2,0, 5,0, 10,0, 20,0. №20, для инъекций;
катетер мочевой Нелатона - 6 Шр., 8 Шр., 10 Шр, №2, для дренирования мочевых путей при лапороскопических вмешательствах;
· скальпель (остроносый -11), стерильный, одноразовый, №11;
· трубка интубационная №1, для интубаций верхних дыхательных путей;
· шелк 3-0, 4-0 №1, для фиксации яичка к бедру при двухэтапных операциях, ушивание пахового канала;
· викрил, ПГА 4-0, 5-0, 6-0, 7-0 №10, колющая и режущая игла, для ушивания раны и фиксации яичка ко дну мошонки;
· тегадерм №2, для пластырного закрытия раны;
· установки уретрального катетера;
· марля 20м., для перевязки послеоперационной раны;
· перчатки стерильные, анатомические №7-8, 50 пар, для перевязки раны;
лейкопластырь бумажный, гипоаллергенный 50 см., для перевязки раны.
Методика проведения вмешательства:
При открытом и лапароскопическом методах оперативного лечения первым этапом необходимо определить локализацию, размеры яичка и наличие его элементов. Вторым этапом - следует мобилизация яичка и его элементов.
Третий этап - фиксация ко дну мошонки или создание мошоночно-бедренного анастомоза при двухэтапных операциях.
Индикаторы эффективности процедуры:
· наличие яичка в мошонке с его дальнейшим развитием.
Крипторхизм
Оглавление 1) В каком возрасте показана операция? [1] 2) Методология [2] 3) Применение лапароскопии [3] Оперативное лечение основного за.
- В каком возрасте показана операция?
- Показания и противопоказания
- Методология
- Лапароскопия
- Время операции
- Послеоперационный период
- Последствия
Оперативное лечение основного заболевания, сочетанных аномалий и сопутствующих патологий зависит от возраста пациента и преследует следующие цели:
- Сохранение фертильности (способность производить потомство);
- Предупреждение осложнений, к которым предрасположено неопущенное яичко, прежде всего малигнизацию;
- Сохранение гормональной функции яичка;
- Достижение косметического эффекта.
Также терапия может проводиться по психосексуальным мотивам.
Как пройти лечение:
- Запись на прием. По телефону (89031830141), запись на прием с сайта, по E-mail.
- Консультация. Очно или удаленно (E-mail, WhatsApp, Viber).
- Обследование. УЗИ почек и мочевого пузыря. При проксимальной гипоспадии или при сочетании с крипторхизмом - эндокринологическое обследование.
- Госпитализация и сбор анализов. Сбор необходимых анализов и подготовка к операции.
- Оперативное лечение. Микрохирургическая реконструктивная пластическая операция.
- Выписка. Рекомендации в послеоперационном периоде.
В каком возрасте показано вмешательство при крипторхизме?
Оптимальный возраст для оперативной терапии - от 5-6 до 18 месяцев жизни ребенка. Такие сроки лечения связаны с сохранением сперматогенеза, гормональной функцией яичка и снижением риска развития опухолей, риск формирования которых возрастает при наличии неопущения яичка.
Показания и противопоказания к вмешательству у детей
Как и любое вмешательство, операции при крипторхизме у детей назначаются строго по показаниям. Среди них:
- истинная форма заболевания, при которой яичко или яички при крипторхизме не поддаются пальпации и, как следствие, ручное низведение становится невозможным;
- перекрут семенного канатика - опасное отклонение, чаще всего развивающееся внутриутробно и требующее срочной коррекции из-за пережатия нервов и сосудов, что в итоге может привести к некротическим изменениям в яичке;
- развитие пахово-мошоночной грыжи, при которой петли кишечника оказываются в мошонке из-за того, что у малыша врожденно-слабая соединительная ткань (коррекцию с помощью хирургического вмешательства рекомендуют только в том случае, если существует риск ущемления грыжи);
- операцию при неопущении яичка обязательно проводят, если развилось одно из его осложнений - ущемление яичка;
- крипторхизм обязательно подвергается коррекции при эктопии яичка, когда опущение все же происходит, но оно неправильное.
Оперативная терапия имеет и ряд противопоказаний. Крипторхизм не корректируется хирургически, если у маленького пациента выявлено нарушение свертывающей системы крови, тяжелые соматические заболевания, например, сердца, ЖКТ, дыхательной системы и др. Также крипторхизм не лечат операционно в том случае, если на момент принятия решения о вмешательстве у пациента диагностировано острое инфекционное заболевание. Прежде чем принимать решение о вмешательстве с помощью операции при крипторхизме, необходимо тщательно оценить все риски, сопоставив их с ожидаемой пользой.
Еще одно значимое противопоказание для операции при неопущении яичка - это двусторонняя брюшная локализация яичек, сопровождающаяся сильными гормональными нарушениями. В этом случае терапию неопущения яичка подбирают андролог совместно с эндокринологом. Также при крипторхизме отказываются от вмешательств в том случае, если диагностирована какая-либо хромосомная патология, связанная с нарушениями в развитии мочеполовой системы или олигофрения.
Методология
Низведение яичка по Петривальскому-Шемакеру
В нашей клинике при всех формах эктопии и паховой ретенции, когда яичко можно пропальпировать мануально, мы применяем метод низведения яичка и орхиофиксации по Петривальскому-Шемакеру (Petriwalasky (1932), Schoemaker - 1931). Операция при неопущении яичка проводится с использованием оптического увеличения и специального микрохирургического инструментария. Если длина семенного канатика может оказаться недостаточной для низведения яичка, то за месяц до хирургического вмешательства применяется медикаментозная терапия препаратами ХГЧ в возрастной дозировке.
Производится разрез в паховой области. Выполняется мобилизация кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза наружной косой мышцы живота. Обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота, выполняется рассечение передней стенки пахового канала. При ревизии пахового канала тестикул чаще всего располагается по ходу канала либо у наружного его кольца. Выделенный грыжевой мешок перевязывается у внутреннего пахового кольца, и пересекается. После этого выполняется мобилизация элементов семенного канатика.
Важный момент во вмешательстве по низведению яичка - максимальное выделение элементов семенного канатика с рассечением фиброзных тяжей, сопровождающих сосуды. Это позволяет значительно увеличить длину сосудисто-нервного пучка. При необходимости выполняется забрюшинное выделение тестикулярных сосудов проксимально, с целью их более полной мобилизации и фиксации гонады в мошонке без натяжения.
Применение лапароскопии
Лапароскопическое низведение
После завершения мобилизации элементов семенного канатика создается тоннель до дна мошонки, производится разрез кожи на мошонке длиной 1 см. Между кожей мошонки и мясистой оболочкой создается карман, в который будет помещено яичко. Яичко проводится через созданный тоннель и помещается в сформированное ложе, фиксируется двумя швами за остатки влагалищного отростка брюшины к мясистой оболочке. Кожу мошонки ушивают узловым или непрерывным швом. Рану в паховой области ушивают послойно, предварительно зашив переднюю стенку пахового канала. Накладывается асептическая наклейка.
У пациентов с абдоминальными (внутрибрюшными) формами патологии мы используем лапароскопические методы диагностики и низведения яичка. Выполняется открытая лапароскопия. После ревизии брюшной полости производится мобилизация тестикулярных сосудов. Внутренне паховое кольцо ушивается кисетным швом. Гонада низводится в мошонку через срединную ямку и фиксируется в мошонке по методу Петривальскому-Шемакеру.
Лапароскопическое низведение яичка по FOWLER-STEPHENS
При яичке, высоко расположенном в брюшной полости, и невозможности опустить его в мошонку за один этап, мы применяем метод лапароскопической орхиопексии по Fowler-Stephens. На первом этапе осуществляется пересечение тестикулярных сосудов (кровоснабжение яичка сохраняется за счет сосудов семявыносящего протока). В 1989 году доктор J.A. Pascuale с коллегами экспериментально установили, что при перевязке семенных сосудов кровоток к яичку за первый час снижается на 80%, но к 30-му дню нормализуется.
При атрофии обнаруженного в брюшной полости яичка выполняется лапароскопическая орхиэктомия (удаление яичка). Если при ревизии брюшной полости обнаруживаются уходящие в паховый канал сосуды яичка и семявыносящий проток, то выполняется ревизия пахового канала. Через 6 месяцев выполняется второй этап. Лапароскопически выделяется яичко с семявыносящим протоком на широком листке брюшины, и весь этот комплекс низводится в мошонку через паховый канал (если хватает длины ductus deferens) либо напрямую в мошонку через медиальную паховую ямку. Фиксация яичка в мошонке производится по Петривальскому-Шемакеру.
Ниже представлено видео лапароскопического низведения яичка при крипторхизме по Fowler 1 и 2 этапы. Оперирует Демин Н.В.
Таким образом, важным аспектом оперативной терапии крипторхизма является минимизация ишемии тестикулярной ткани, что достигается путем деликатной микрохирургической мобилизацией семенного канатика и низведения яичка в мошонку без натяжения питающих сосудов.
Крипторхизм фото. Внешний вид после операции (18+)
Фото после операции. Яичко в мошонке. Разрез на мошонке.
Сколько длится операция?
При крипторхизме в среднем вмешательство длится от 35 до 60 минут. Длительность вмешательства может увеличиваться в том случае, если хирурги столкнулись с непредвиденными сложностями. Однако при крипторхизме какие-либо осложнения в операционном периоде - скорее редкость, чем часто встречающаяся проблема, особенно если пациент предварительно прошел полное обследование.
Послеоперационный период и особенности восстановления после вмешательства хирургов
После операции при неопущении яичка необходимо оставить малыша в стационаре под наблюдением лечащего врача и опытного медицинского персонала. В первые дни ребенку, справившемуся с крипторхизмом, потребуется регулярный осмотр послеоперационный раны, ежедневные перевязки, которые не позволят операционному лечению осложниться инфекциями.
В обязательном порядке после терапии при крипторхизме назначаются обезболивающие препараты, так как оперируемая при крипторхизме зона отличается повышенной чувствительностью и большим количеством болевых рецепторов. Также в лечении используют антибиотики широкого спектра действия.
Швы, если вмешательство при крипторхизме прошло без осложнений, и заживление раны идет правильно, снимают на 10-12 сутки после коррекции. При крипторхизме существует риск развития инфекции в послеоперационной ране из-за области операции, а потому асептике и антисептике уделяется большое внимание. В основном именно из-за необходимости полноценных обработок раны после коррекции при крипторхизме и регулярных перевязок пациента оставляют под наблюдением доктора в стационаре.
Длительность реабилитации после коррекции может сильно варьироваться при крипторхизме. Например, если оперированное яичко фиксируют к бедру маленького пациента, в стационаре придется пробыть минимум 5 дней, так как в этот период нельзя садиться, широко раздвигать ноги, сгибать их.
Если коррекцию при крипторхизме выполняли с фиксацией к мясистой оболочке мошонки, то длительность пребывания в стационаре сокращается на пару суток. Однако после операции все равно придется некоторое время находиться под наблюдением врача.
Если пациенту однажды был выставлен диагноз крипторхизм, и выполнялось вмешательство по этому поводу, в дальнейшем ему рекомендуется регулярно посещать врача-уролога в профилактических целях.
В целом, как отмечают доктора, крипторхизм хоть и относится к тому типу патологий, что сложно корректируются с помощью оперативного вмешательства, однако пациенты его переносят легко, быстро восстанавливаясь при правильном уходе за раной, и возвращаясь к обычной жизни. Со сложностями при крипторхизме сталкиваются в основном оперирующие хирурги, так как им требуется сохранить адекватное кровоснабжение и иннервацию органа, попутно исправив патологию.
Последствия при крипторхизме
Детей, больных крипторхизмом, рекомендуется оперировать в раннем возрасте из-за того, что это заболевание имеет отдаленные последствия, которые тяжело поддаются коррекции. Среди них:
- выраженное снижение репродуктивных способностей вплоть до полной потери способности к зачатию (развивается бесплодие, так как при крипторхизме яички теряют свою функциональность);
- различные формы эректильной дисфункции;
- снижение либидо, полового влечения;
- повышение вероятности малигнизации тканей т.е. предрасположенность к развитию рака яичка;
- дистрофические изменения тканей, ведущие к ампутации яичка.
Крипторхизм - опасное отклонение, при котором операция рекомендуется докторами в большинстве случаев. Гораздо проще прооперировать маленького пациента при крипторхизме в детском возрасте, чем лечить отдаленные последствия.
Отсутствие яичка в мошонки - синдром «пустой мошонки» может иметь несколько «вариантов»: крипторхизм, эктопия яичка, ретракция яичка, агенезия яичка.
Крипторхизм - аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку.
Эктопия яичка, в отличие от крипторхизма, характеризуется отклонением от нормального пути следования. При этом яичко может находиться в промежности, бедренной , паховой, лобковой области или даже в другой половине мошонки (поперечная эктопия).
Рис. крипторхизм слева.
Ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм или ретракция яичка) — состояние, когда яичко «подтягивается» в паховый канал, однако его можно низвести в мошонку, где оно остается довольно продолжительное время, операция не требуется.
История вопроса крипторхизма.
Эту наиболее частую для новорожденных мальчиков врожденную аномалию выявляют почти у 1 % всех доношенных детей к концу первого года жизни. Поскольку данные о локализации и наличии яичек непосредственно влияют на тактику лечения, представляется целесообразным деление на пальпируемый и непальпируемый крипторхизм.
• Если яички удается отвести в мошонку, но вне мошонки они не фиксируются, то это не крипторхизм и какого-либо лечения или операции, кроме наблюдения, не требуется. Такая подвижность яичек наблюдается при их полном опущении, а их выявление в паховой области может быть связано с мощным кремастерным рефлексом.
• Если яички с обеих сторон не пальпируются и возникают какие-либо сомнения насчет половой принадлежности ребенка, например при гипоспадии, необходимо срочно провести эндокринологическое и генетическое обследования.
Диагностика крипторхизма
Единственный метод различения пальпируемых и непальпируемых яичек - физикальное обследование. Дополнительно возможно проведение ультразвукового исследования (УЗИ),компьютерной токомпьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Одностороннее отсутствие пальпируемого яичка при увеличенном втором яичке может косвенно свидетельствовать об отсутствии или атрофии яичка, но этот симптом неспецифичен и не должен служить основанием отказа от хирургической ревизии. При непальпируемых яичках в паховой области, для исключения эктопии яичек, особое внимание при осмотре следует уделить бедренной и промежностной областям. Единственным надежным методом исследования при крипторхизме, позволяющим подтвердить или исключить внутрибрюшное расположение яичек, а также диагноз отсутствующего/скрывающегося яичка (непальпируемое яичко), служит диагностическая лапароскопия.
Лечение
Если яичко не опустилось в мошонку к возрасту 1 года, преимуществ от выжидательной тактики в отношении его самостоятельного опущения нет. Чтобы предотвратить морфологическое повреждение ткани яичка, лечение крипторхизма следует провести и завершить примерно к 2-2.5 годам.
Лекарственная терапия при крипторхизме
Поскольку процесс опущения яичек регулируется гормонально, проводят гормональную терапию человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) или рилизинг-гормоном гонадотропина (ГнРГ) с максимальной эффективностью 20 %. Чем выше расположено неопустившееся яичко, тем чаще гормональная терапия оказывается неэффективной. Человеческий хорионический гонадотропин используют в суммарной дозе 6 000-9 000 МЕ, вводя его в 4 приема в течение 2-3 нед, в зависимости от массы и возраста ребенка, параллельно с ГнРГ - в дозе 1,2 мг/сут, разделенной на 3 приема, в течение 4 нед с помощью назального спрея.
Хирургические вмешательства при крипторхизме.
Пальпируемые яички. Хирургические методы лечения при крипторхизме включают операции: орхидофуникулолизис и орхидопексию, проводимые через паховый доступ, эффективность которых достигает 90-95 %. Для предотвращения вторичного выхода яичек из мошонки важно удалить и рассечь все волокна мышцы, поднимающей яичко. При выявлении других нарушений, например открытого влагалищного отростка, их также можно осторожно рассечь и ушить. Рекомендуется размещать яичко в кармане под его мясистой оболочкой. Необходимо избегать наложения фиксирующих швов либо накладывать их между влагалищной оболочкой и мышцами мясистой оболочки.
Непальпируемые яички. При непальпируемом яичке следует проводить поиск в брюшной полости. Лапароскопическая операция является наилучшей для обнаружения яичка в брюшной полости. Кроме того, как удаление, так и низведение яичка можно проводить через лапароскопический доступ. У мальчиков 10 лет и старше яичко, расположенное в брюшной полости, при сохранном 2-м яичке необходимо удалить. При двустороннем внутрибрюшном расположении яичек, а также у мальчиков младше 10 лет можно провести 1-этапную или 2-этапную процедуру Фаулера-Стивенса. При 2-этапной процедуре яичковые сосуды либо лапароскопически пережимают, либо коагулируют проксимальнее яичка, что способствовует развитию коллатеральных сосудов. Второй этап, при котором яички проводят непосредственно над симфизом в мошонку, можно провести только лапароскопически через 4-6 мес.
Крипторхизм — прогноз.
Хотя у мальчиков с 1 неопустившимся яичком уровень фертильности снижен, на возможности стать отцом это никак не отражается. При двустороннем крипторхизме отмечается определенное снижение фертильности. У мальчиков с неопустившимся яичком риск развития опухолей яичек возрастает в несколько раз, причем проведение каких-либо видов лечения на него не влияет. Поэтому во время и после полового созревания рекомендуется проводить скрининговое обследование. В систематическом обзоре и метаанализе литературы, проведенном в США, авторы пришли к выводу, что орхипексия в препубертате может снижать риск развития рака яичек и что детям с крипторхизмом показано раннее хирургическое вмешательство. При избыточно подвижных яичках лекарственной или хирургической терапии не требуется, но вплоть до пубертатного возраста необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение.
Рекомендации по крипторхизму
Учитывая отсутствие самостоятельного опущения яичек до возраста 1 год и риск функциональных нарушений в яичках, рекомендуется проводить хирургические операции орхидолиза и орхидопексии не позднее возраста 12-18 мес К настоящему времени представляется, что на фертильность в старшем возрасте может положительно повлиять гормональное лечение в пред- или послеоперационном периоде.
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста, свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения конкретных рекомендаций диагностики и лечения.
Читайте также: