Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (ЭДМД) у ребенка

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

1. Руденская Г.Е., Тверская С.М., Поляков А.В. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери—Дрейфуса: клинико-генетическое разнообразие и генодиагностика // Медицинская генетика, 2002, Т.1 №2 стр.50-56. [PDF]

2. Тверская С.М., Руденская Г.Е., Чухрова А.Л., Поляков А.В. ДНК-диагностика мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса. // Журнал неврологии и психиатрии, 2003 г., Т.103, №6, стр. 25-28. [PDF]

3. Куропаткина Ю.В., Тверская С.М., Чухрова А.Л., Поляков А.В. Диагностика X-сцепленной прогрессирующей мышечной дистрофии Эмери-Дрейфусса. // Научно-практическая конференция "Медико-биологические науки для теоретической медицины" Москва 20-21 ноября 2003 г. Тезисы докладов., Москва, 2003 г., стр 45.

4. Тверская С.М., Куропаткина Ю.В., Чухрова А.Л., Страхова О.С., Руденская Г.Е., Поляков А.В. КАРДИОМИОПАТИЯ КАК МАНИФЕСТИРУЮЩЕЕ ПРОЯВЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ЭМЕРИ-ДРЕЙФУСА.// Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2004, т. 3, № 4, с.475.

5. Руденская Г.Е., Тверская С.М., Чухрова А.Л., Заклязьминская Е.В., Плотникова О.В., Страхова О.С., Мальмберг С.А., Дадали Е.Л., Серебреникова Т.Е., Поляков А.В. Разнообразие болезней, обусловленых мутациями гена LMNA. // Медицинская генетика, 2004, т.3., № 12, стр.569-576. PDF

6. O. Plotnikova, A. Chuchrova, G. Rudenskaya, S. Tverskaya, H. Dadali, A. Polyakov. Molecular-genetic study of LMNA gene in Russian Emery-Dreifuss muscular dystrophy patients. // European Journal of Human Genetics. V.12. - S.1 - June 2004. - P0708. - p. 237.

8. Страхова О.С., Белозеров Ю.М., Руденская Г.Е., Тверская С.М. Жизнеугрожаемые нарушения ритма и проводимости сердца у больных миопатией Эмери-Дрейфуса. // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004», Москва 24-26 мая 2004г.

10. Руденская Г.Е., Тверская С.М. , Чухрова А.Л. , Страхова О.С. , Поляков А.В. “ГОРЯЧАЯ ТОЧКА” В ГЕНЕ LMNA?// Медицинская генетика, 2005, т.4, № 6, с.260

11. A.L. Chuhrova, T.B. Tiburkova, O.A. Schagina, E.L. Dadaly, A.V. Polyakov "Two novel mutations in a Russian family with X-linked Emery-Dreifuss muscular dystrophy" // Europ. J. Hum. Genet. V.16, suppl 2: p.319. ESHG, May 2008, Barcelona, Spain.

12. Руденская Г.Е., Дадали Е.Л., Грознова О.С., Чухрова А.Л., Адян Т.А., Рыжкова О.П., Поляков А.В. Прогрессирующие мышечные дистрофии с жизнеугрожающей аритмией// Сборник статей и тезисов II национального конгресса "Кардионеврология" декабрь 2012, c. 80-84

13. Руденская Г.Е., Дадали Е.Л., Грознова О.С., Чухрова А.Л., Адян Т.А., Рыжкова О.П., Поляков А.В. Прогрессирующие мышечные дистрофии с жизнеугрожающей аритмией// Сборник статей и тезисов II национального конгресса "Кардионеврология" декабрь 2012, c. 80-84

14. Адян Т.А., Руденская Г.Е., Дадали Е.Л., Рыжкова О.П., Грознова О.С., Влодавец Д.В., Поляков А.В. Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса: клинико-генетическое разнообразие и ДНК-диагностика.// Тезисы к IV Балтийскому Конгрессу по детской неврологии. Июнь 2013, Санкт-Петербург, Россия

15. Adyan T., Rudenskaya G., Dadali E., Ryzkova O., Groznova O., Polyakov A. Clinical and genetic diversity of Emery-Dreifuss muscular dystrophy in Russia. // Europ. J. Hum. Genet. V 21, Suppl2: p. 207 (P07.17). ESHG, June 2013, Paris, France

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса

Эта форма мышечной дистрофии была названа в честь британского профессора Эмери и его американского коллеги Дрейфуса, которые впервые описали эту патологию примерно 40 лет назад.

Что представляет собой мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса?

Как и другие виды мышечной дистрофии, дистрофия Эмери-Дрейфуса - это болезнь с постепенным нарастанием слабости мышц. Обычно болезнь проявляется в детстве или юности. Характерные особенности, отличающие данную форму мышечной дистрофии от других форм, - это ранние развитие мышечных контрактур, распространение мышечной слабости. Отличительной чертой является и тот факт, что при данной мышечной дистрофии определённым образом может быть затронуто сердце.

Что такое мышечная контрактура?

Мышечная контрактура - это стягивание и сокращение определённых групп мышц так, что суставам, связанным с этими мышцами, становиться всё сложнее двигаться. Такая контрактура едина для последних стадий в большинстве заболеваний связанных с мышечной атрофией и является результатом сидячего и неподвижного образа жизни. Но при мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса мышечные контрактуры развиваются очень рано и прежде, чем любая мышечная слабость будет обнаружена.

Как проявляется контрактура?

При этом заболевании ограничивается способность распрямления локтевого сгиба так, что руки часто находятся в полусогнутом состоянии, обнаруживается склонность к хождению на носочках и ограничивается возможность наклона шеи.

На какие мышцы происходит воздействие?

В верхних конечностях слабость в основном поражает плечевой пояс. В нижних конечностях сначала слабость распространяется на голени. Такое распространение мышечной слабости иногда называют «scapula-humeroperoneal» (лат. лопаточно-плечеперонеальная).

В начале трудно поднимать руки над головой и поднимать тяжёлые предметы, так же появляется склонность к спотыканию о край ковра. Затем поражаются мышцы бёдер, в результате чего становится труднее подниматься по лестнице и вставать со стула без посторонней помощи.

Как заболевание влияет на сердце?

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса влияет на сердце особенным образом по сравнению с другими типами миопатий. Вместо того, чтобы затронуть сердечную мышцу, нарушается электропроводимость (её ещё называют проводящей системой сердца), которая контролирует частоту сердечных сокращений, что называется «блокадой сердца». Частота сердечных сокращение — часто аномально медленное, могут появляться учащённое сердцебиение («трепетание» в груди — нередкое ощущение для здорового человека и в одиночку не является причиной для беспокойства), а так же приступы головокружения и обмороки, нарастает усталость, также может возникнуть одышка.

Что делать, если затронуто сердце?

Если страдает сердце, однако не у каждого пациента это случается, врач может порекомендовать введение электрокардиостимулятора. Небольшое устройство внедряется под кожу чуть ниже грудной клетки. Оно предотвращает дальнейшие проблемы, благодаря этому устройству сердце бьётся в нормальном ритме.

На сколько это серьёзная болезнь?

В целом это заболевание менее тяжёлое, чем другие формы мышечной дистрофии, и, хотя продолжительность жизни может сократиться, многие могут достигнуть среднего возраста и дальше. Однако крайне важно проверяться у врача через определённый промежуток времени, к примеру, каждые 12 месяцев, чтобы убедиться, что сердце не пострадало. Однако имеются доказательства существования более тяжёлой рецессивной формы заболевания. При этой форме присутствует слабость, быстро прогрессирующая с раннего детства. Однако данная форма заболевания встречается довольно редко.

Можно ли это вылечить?

К сожалению, пока не существует лекарства или эффективного лечения, кроме внедрения кардиостимулятора, в тех случаях, когда это необходимо. Однако правильное питание и поддержка общего хорошего состояния здоровья очень важные факторы в проявлении каждой формы мышечной дистрофии.

Можно ли увеличить мышечную силу?

Полезны регулярные лёгкие упражнения, не вызывающие стресс в организме. Следует избегать тяжёлых физических упражнений (например, упражнения с отягощениями). Очень важно иметь сбалансированный рацион питания, следует включать в меню трудно перевариваемую пищу и избегать появления избыточного веса, так как это ослабит и без того ослабленные мышцы.

Может ли операция помочь?

Для ходьбы могут быть полезны надрезы пяточного сухожилия. Другие операции могут быть назначены в отдельных случаях. Следует обратиться за советом к таким специалистам как невропатолог или хирург-ортопед. Так как это может затронуть сердце, что в свою очередь может осложнить операцию, перед операцией о диагнозе следует сообщить анестезиологу.

Стану ли я обездвиженным?

Заболевание развивается очень медленно, в течение многих лет (за исключением очень редкой рецессивной форм). Возможно, что в дальнейшем на протяжении жизни может потребоваться инвалидное кресло.

Перспективы на трудоустройство

Как и при других медленно развивающихся заболеваниях мышц, на ранних стадиях можно рассматривать большинство профессий (вероятно, кроме получения водительских прав, так как потребуется медицинский осмотр). Но с возрастом физическая трудоспособность уменьшается, и в долгосрочной перспективе более предпочтительна сидячая работа.

Может ли это заболевание отразиться на будущих детях?

Данное заболевание является наследственным и поэтому может затронуть и других членов семьи.

Во многих семьях оно передаётся по наследству по сцепленному с полом (х-хромосомному) признаку, и, следовательно, поражает мужчин, а женщины являются носительницами. Все сыновья больного мужчины будут здоровыми, однако все его дочери будут носительницами мутации. Относительно потомков женщины, которая является носительницей, в среднем каждая из её дочерей имеет 50:50 шансов быть носительницей мутации, и в среднем каждый из её сыновей имеет 50:50 шансов заболеть.

Заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному признаку. В этом случае заболевание может проявиться и у мужчин, и у женщин. Здесь генетический риск отличен. Как и во всех аутосомно-доминантных заболеваниях, в среднем на каждого сына или дочку больного родителя приходится 50:50 шансов, что ребёнок будет болен.

В рецессивных формах у здоровых родителей есть 1 шанс из 4-х, что ребёнок будет болен.

Иногда случается, что при х-сцепленных и доминантных формах ни у кого из родственников не было такой болезни. В таких случаях заболевание возникает в результате новой мутации в человеке, который позже может передать заболевание своим детям.

По этим причинам очень важно обратиться за профессиональной консультацией к специалистам по нервно-мышечным заболеваниям или генетикам, если вы обеспокоены о риске, которому могут быть подвержены ваши дети и родственники.

Чего ждать от будущего?

Сейчас ситуация более обнадёживающая, чем раньше: не только за счёт использования кардиостимуляторов при поражениях сердца, но также и потому, что были выявлены гены, ответственные и за появление аутосомно-доминантной (кодирует белок ламин А/С), и за появление х-хромосомной форм мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (кодирует белок эмерин). Эти данные важны как для поиска эффективного лечения, так и для перинатальной диагностики.

Другие схожие заболевания

Синдром ригидного позвоночника

При таком заболевании, которое развивается в детстве, мышечная слабость обычно лёгкая, и основной проблемой являются контрактуры мышц шеи, локтей и коленей, при этом нет никакого влияния на сердце. Заболевание — разнотипное, так как связано с различными дистрофиями. Необходима консультация специалиста для определения точного диагноза и способа наследования в каждом конкретном случае.

Редкая доброкачественная сцепленная с полом мышечная дистрофия

Кроме мышечной дистрофии Беккера (она рассматривается в отдельной брошюре) и мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса, другие протекающие в лёгких формах дистрофии, связанные с полом, — очень редки и описаны в единичных семьях.

Конечностно-поясные дистрофии

На поздних этапах дистрофии Эмери-Дрейфуса мышечная слабость может напоминать конечностно-поясную дистрофию. И вновь может потребоваться консультация у специалиста, для подтверждения точного диагноза.

[Напоминаем, что статья от лица Muscular Dystrophy Campaign, поэтому помощь возможна на территории Соединённого Королевства. Однако, вполне вероятно, что эта организация помогает людям и из других стран. Прим. администраторов сайта]

Мы будем с вами на момент постановки диагноза и на всем дальнейшем пути. Мы сможем:

дать вам самую новую и точную информацию о вашем состоянии и состоянии вашего ребёнка;
дать вам знать о прогрессе в исследованиях, снабдим вас советами на каждый день, написанные людьми, которые знают, каково это жить с мышечной атрофией;
познакомить с семьями, которые живут с таким же заболеванием и которые смогут поделиться с вами опытом;
поделиться информацией, помочь вам, услугами, оборудованием и поддержкой, на которые вы имеете полное право.

Если вам бы хотелось, чтобы ваш врач имел больше информации о мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса, у нас есть подходящие материалы. Мы разработали онлайн-обучение для врачей, работающих со взрослыми, имеющими атрофию мышц. Свяжитесь с нами по горячей линии или по телефону, чтобы получить больше информации.

Отказ от прав: Несмотря на то, что мы делаем всё возможное, чтобы удостоверится, что информация в этом документе полна, верная и соответствует последним исследованиям, не можем это полностью гарантировать. Организация Muscular Dystrophy UK не несёт ответственности в случае причинении какого-либо вреда в результате использования данной информации. Организация Muscular Dystrophy UK не обязана поддерживать услуги, которые предоставляются организациями в списке.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота — аутосомно-рецессивная наследственная миодистрофия, отличающаяся полиморфизмом клинических проявлений и вариативностью скорости прогрессирования симптомов. Может носить нисходящий характер, т. е. начинаться со слабости в проксимальных отделах рук, но чаще имеет стандартный восходящий тип распространения мышечных изменений. Диагностика осуществляется методами неврологического осмотра, электрофизиологического тестирования, генеалогического исследования и генетического анализа, по показаниям проводится гистологический анализ биоптата мышечной ткани. Лечение только симптоматическое, позволяющее лишь продлить двигательную активность пациентов. Итог заболевания — полная обездвиженность.

Общие сведения

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота - самый полиморфный вариант наследственной миодистрофии. От других видов прогрессирующей мышечной дистрофии вариант Эрба-Рота отличается вариабельностью как времени дебюта заболевания, так его клинической картины и течения. Заболевание описано в 1882 г. немецким неврологом Вильгельмом Эрбом. Одновременно в России изучением этой патологии занимался В.К. Рот, для обозначения миодистрофии он ввел термин «мышечная сухотка». В современной мировой и отечественной неврологии в честь этих исследователей употребляется название «прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота». Частота встречаемости заболевания находится в пределах от 1,5 до 2,5 случаев на 100 тыс. населения.

Причины миодистрофии Эрба-Рота

Субстратом дистрофии Эрба-Рота являются патологические метаболические и структурные изменения в мышечной ткани (миопатия). Они возникают в результате генетических мутаций, приводящих к недостатку или полному прекращению синтеза белков, являющихся необходимыми структурными компонентами миоцитов. На сегодняшний день генетике известно не менее 9 хромосомных локусов, аберрации в которых приводят к развитию миодистрофии Эрба-Рота. Чаще всего наблюдаются мутации в локусах 15q15-q21.1, 13q.

Около 30% генных аномалий возникают de novo, остальные носят семейный характер. Наследуется мышечная дистрофия Эрба-Рота аутосомно-рецессивно. Болеют как мальчики, так и девочки. Патология проявляется, если ребенок получает аномальный ген от каждого из родителей. В случае, когда оба родителя выступают носителями аберрантного гена, но сами не болеют, вероятность развития миодистрофии у ребенка составляет 25%.

Симптомы миодистрофии Эрба-Рота

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота манифестирует в среднем в возрасте 13-16 лет. Однако известны отдельные случаи дебюта болезни в раннем детском возрасте и в возрасте после 20 лет. Мышечная слабость и атрофии возникают в первую очередь в мускулатуре тазового пояса и проксимальных отделов ног. Отмечаются затруднения ходьбы по лестнице, подъема из положения присев на корточки. Типичен симптом Говерса — если пациент сидел на полу, то для того, чтобы подняться, он использует собственное тело как опору.

Со временем дистрофические изменения распространяются на мышечные группы туловища и рук. Такой тип распространения миодистрофии носит название восходящий. Он наиболее типичен для большинства наследственных мышечных дистрофий. Однако в некоторых случаях дистрофии Эрба-Рота наблюдается нисходящий тип распространения патологического процесса, когда мышечная слабость возникает вначале в руках, затем в тазовом поясе, а через несколько лет в мышцах ног.

Тотальная гипотрофия мышц туловища приводит к тому, что у пациентов начинают выступать лопатки (т. н. «крыловидные лопатки»), талия становиться очень тонкой (т. н. «осиная талия»), усиливается поясничный лордоз, живот выпячивается вперед. Характерен симптом свободных надплечий — при попытке приподнять больного вверх, удерживая его за подмышки, плечи пациента свободно движутся вверх и голова будто бы «проваливается» между ними. Поражение лицевых мышц влечет за собой гипомимию (т. н. «лицо сфинкса»), неполное закрытие век, выворачивание и утолщение губ.

Миодистрофия Эрба-Рота сопровождается ранним угасанием коленных рефлексов, а также сухожильных рефлексов с плечевого бицепса и трицепса. Чувствительная сфера не нарушена. Псевдогипертрофии не столь характерны, как при мышечной дистрофии Беккера. Могут наблюдаться ретракции сухожилий и мышечные контрактуры, но они выражены в меньшей степени, чем аналогичные проявления мышечной дистрофии Дрейфуса. Со временем атрофия и слабость дыхательных мышц приводит к появлению прогрессирующей дыхательной недостаточности, возникает опасность развития застойной пневмонии. Миодистрофический процесс в гладкой мускулатуре обуславливает снижение кишечной перистальтики с тенденцией к запорам. Поражение сердечной мышцы влечет за собой возникновение кардиомиопатии, нарушений ритма, сердечной недостаточности.

Диагностика миодистрофии Эрба-Рота

Миодистрофия Эрба-Рота диагностируется неврологом и генетиком при сопоставлении данных анамнеза (возраст дебюта заболевания, последовательность развития симптомов), неврологического статуса пациента, ЭФИ нервно-мышечной системы, генеалогических данных, результатов анализа ДНК и микроскопического исследования мышечной ткани. Дифференцировать миодистрофию Эрба-Рота приходится от других форм этого заболевания (прогрессирующей дистрофии Дюшенна, миодистрофии Дрейфуса и Беккера), дерматомиозита, полимиозита, бокового амиотрофического склероза, токсической миопатии и др.

При неврологическом осмотре обращает на себя внимание снижение мышечной силы в мускулатуре проксимальных отделов ног и рук, гипотония и гипотрофия указанных мышц, гипорефлексия или полное выпадение локтевых и коленных рефлексов, сохранность всех видов чувствительности. ЭМГ и ЭНГ свидетельствуют о первичном поражении мышечной ткани при сохранности проведения импульсов по нервным стволам.

Генеалогическое исследование подтверждает аутосомно-рецессивный характер наследования. Исследование ДНК может выявить наличие генных мутаций. Однако отрицательный результат исследования не опровергает диагноз, поскольку не всякая мутация может быть обнаружена. Отрицательный анализ ДНК является показанием к биопсии мышц. В биоптате обнаруживаются различные по толщине мышечные волокна, уменьшенное число мышечных ядер, некротические и склеротические изменения.

Резкое повышение уровня креатинфосфокиназы характерно для начального периода дистрофии Эрба-Рота, затем происходит постепенное понижение этого показателя вплоть до нормальных цифр. Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить расширение границ сердца, наличие воспалительных изменений легочной ткани. ЭКГ зачастую определяет аритмию и нарушения проводимости. При помощи УЗИ сердца можно диагностировать кардиомиопатию. Для оценки степени сердечных нарушений требуется консультация кардиолога, при подозрении на пневмонию — консультация пульмонолога.

Лечение миодистрофии Эрба-Рота

Этиопатогенетическая терапия пока не разработана. Симптоматическое лечение направлено на как можно более длительное сохранение двигательной способности пациента. С этой целью применяют медикаментозные курсы, включающие АТФ, витамины Е и группы В, тиоктовую кислоту и др. Занятия лечебной физкультурой должны проводиться ежедневно и включать упражнения на все группы мышц. Регулярно назначаются курсы массажа и физиопроцедуры.

При поражении сердечной мышцы рекомендован инозин, сердечные гликозиды, антиаритмики. При развитии контрактур может потребоваться ортопедическое лечение. Выраженное снижение жизненной емкости легких из-за атрофии дыхательных мышц служит показанием к ИВЛ.

Прогноз и профилактика

Мышечная дистрофия Эрба-Рота может иметь различную тяжесть и скорость прогрессирования, что бывает выражено даже в пределах одной семьи. Описаны тяжелые дюшенноподобные варианты заболевания с ранним летальным исходом от дыхательной недостаточности, инфекционных поражений легких или сердечной недостаточности. В относительно легких вариантах миодистрофия может протекать без поражения сердечной мышцы, обездвиженность больных наступает лишь к 50-летнему возрасту. Профилактикой является своевременное генетическое консультирование семейных пар, планирующих зачатие ребенка; исключение близкородственных браков, в которых оба супруга могут стать носителями патологического гена.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса — наследственная мышечная миодистрофия, отличающаяся медленным прогрессированием, ранним развитием локтевых контрактур, ретракций шейных мышц и ахилловых сухожилий, сопутствующими нарушениями сердечной проводимости. Заболевание может наследоваться, как сцеплено с Х-хромосомой, так и аутосомно. Мышечная слабость и гипотрофии проявляются преимущественно в мышцах голени и проксимальных отделов рук. Диагностический алгоритм включает исследование неврологического статуса, биохимию крови, ЭМГ и ЭНГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, генеалогический анализ, ДНК-диагностику. Лечение симптоматическое. Могут потребоваться ортопедические операции и имплантация электрокардиостимулятора.

Мышечная дистрофия Дрейфуса отличается более медленным развитием мышечной слабости, ранним образованием контрактур и сухожильных ретракций, тяжелыми поражениями проводящей системы сердца, требующими имплантации кардиостимулятора. С 1961 года британский невролог Дрейфус и его американский коллега доктор Хоган совместно изучали большую семью, члены которой страдали от миодистрофии, наследуемой сцеплено с Х-хромосомой. Первоначально исследователи считали заболевание доброкачественным клиническим вариантом прогрессирующей миодистрофии Дюшенна, однако в ходе многолетних наблюдений они пришли к выводу о необходимости его выделения в самостоятельную нозологическую единицу. Последующие успехи генетики и биохимии, позволившие установить этиопатогенетический субстрат болезни, подтвердили доводы Дрейфуса и Хогана.

Причины миодистрофии Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса является генетически детерминированной патологией и представлена тремя вариантами: рецессивным Х-сцепленным и аутосомными — доминантным и рецессивным. Первый вариант обусловлен мутациями в гене EMD, расположенном на участке Xq26.3 Х-хромосомы и отвечающем за кодирование синтеза белка эмерина. Аутосомные варианты возникают при генетических аберрациях в регионе 1q21.2-q21.3 1-й хромосомы в гене LMNA/C, кодирующем белки ламины A и C. При наличии одной мутации в указанном гене отмечается аутосомно-доминантный тип наследования, а при двух мутациях — аутосомно-рецессивный.

Ламины А/С и эмерин входят в состав мембраны ядерной оболочки миоцитов, поддерживают ее структуру и функции. Недостаток этих белков приводит к нарушению строения мышечных волокон, что наиболее выражено в скелетной и сердечной мышечной ткани. Наблюдения показывают, что при однотипных мутациях мышечная дистрофия Дрейфуса может иметь различные фенотипические проявления, варьирующие от самого мягкого до наиболее тяжелого клинического течения.

Симптомы миодистрофии Дрейфуса

Как правило, мышечная дистрофия Дрейфуса манифестирует в возрасте от 5 до 16 лет. Первыми симптомами заболевания выступают контрактуры локтевых суставов, ретракция (укорочение) мышц заднешейной группы и ахилловых сухожилий. Изменения в шейных мышцах обуславливают вынужденное запрокидывание головы назад и ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе. Укорочение ахилловых сухожилий приводит к ходьбе с опорой на наружные края стоп или с постановкой ног на носочки.

Мышечная слабость и гипотрофии обычно появляются позже, вначале малозаметны и характеризуются медленным прогрессированием. В первую очередь поражаются мышцы перонеальной группы (расположенные на внешней стороне голени), мускулатура плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей. В отличие от прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера, для миодистрофии Дрейфуса не характерны псевдогипертрофии мышц голеней. Мышцы лица остаются интактными. В некоторых случаях наблюдается сколиоз, вызванный ретракцией паравертебральных мышц и контрактурами межпозвоночных суставов. При этом искривление позвоночника носит стабильный характер и не усугубляется со временем.

Развитие детей до возникновения болезни адекватно возрастным нормам. После манифестации миодистрофия медленно прогрессирует вплоть до 20-летнего возраста, когда наблюдается стабилизация процесса. В большинстве случаев пациенты сохраняют способность ходить, подниматься по лестнице, вставать из положения сидя на корточках, не прибегая к приемам Говерса. Главным, отягощающим течение болезни фактором, является патология сердечной мышцы с нарушением сердечной проводимости.

Ранние признаки поражения сердца выявляются лишь при проведении суточного ЭКГ-мониторирования. Приступы брадикардии и синкопальные состояния обычно появляются в возрасте после 20-ти лет, в отдельных случаях предшествуют возникновению мышечной слабости. Могут наблюдаться блокада ножек пучка Гисса, АВ-блокада, предсердные нарушения ритма, дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия. В последующем аритмия может стать причиной инсульта.

Диагностика

Дистрофия Дрейфуса диагностируется совместными усилиями специалистов в области неврологии и генетики. Для выявления сердечной патологии обязательна консультация кардиолога, при наличии деформаций позвоночного столба и контрактур — консультация ортопеда.

Неврологический осмотр определяет умеренное снижение мышечной силы в проксимальных отделах верхних конечностей (бицепс и трицепс плеча, дельтовидная мышца и др.) и дистальных отделах ног (перонеальные мышцы), гипотонию и гипотрофию указанных мышечных групп, сухожильную арефлексию, полную сохранность сенсорной функции. Дополнительно назначаются электронейрография и электромиография, результаты которых указывают на первично-мышечный тип поражения и позволяют исключить другие нервно-мышечные заболевания (миастению, синдром Гийена-Барре, БАС).

В биохимическом анализе крови отмечается умеренное или незначительное повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы). Микроскопия образцов, взятых путем биопсии мышц, выявляет наличие гипер- и атрофированных мышечных волокон, отсутствие ядерного окрашивания миоцитов. Характерными ранними изменениями на электрокардиограмме являются снижение амплитуды волны P и удлинение PR-интервала. При отсутствии изменении ЭКГ рекомендовано проведение холтеровского мониторирования. Увеличение границ сердца по данным рентгенографии грудной клетки говорит о наличии кардиомиопатии. Установить более точный кардиологический диагноз позволяет ЭхоКГ.

Окончательный диагноз миодистрофии Дрейфуса может быть подтвержден генетиком по результатам генеалогического анализа и ДНК-диагностики. Дифференциальный диагноз осуществляется с мышечной дистрофией Эрба-Рота, миодистрофиями Дюшенна и Беккета, метаболической миопатией, дерматомиозитом и др. заболеваниями.

Лечение миодистрофии Дрейфуса

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса, как и другие генные заболевания, не имеет пока эффективного специфического лечения. Проводимая неврологами терапия направлена на поддержание оптимального метаболизма мышц и периферической нервной системы, облегчение нервно-мышечной передачи, предупреждение тромбообразования и церебральной эмболизации, приводящей к инсульту. В рамках этого пациенты получают медикаментозные курсы, включающие назначение АТФ, пентоксифиллина, витаминов В, неостигмина.

Для длительного сохранения больными двигательной функции рекомендовано регулярное проведение массажа и постоянные занятия лечебной физкультурой. В комплексном симптоматическом лечении эффективна физиотерапия — электрофорез неостигмина, тепловые процедуры, водолечение. При образовании контрактур для восстановления способности пациентов самостоятельно двигаться проводят ортопедические операции — тенотомию, тенолиз ахиллова сухожилия, хирургическое устранение локтевых контрактур и т. п.

Ведущую роль в терапии дистрофии Дрейфуса играет кардиологическое лечение. Выявление брадикардии является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. При развитии желудочковой аритмии (обычно в позднем периоде заболевания) предпочтительнее установка кардиовертер-дефибриллятора.

Прогноз миодистрофии Дрейфуса в основном определяется степенью сердечных нарушений. Зачастую пациенты погибают в среднем возрасте от внезапной сердечной смерти. В других случаях нарастающие сердечные расстройства приводят к декомпенсации с развитием тяжелой сердечной недостаточности, являющейся причиной летального исхода. Иногда смерть пациента связана с инсультом. Профилактические мероприятия включают прохождение консультации генетика перед будущей беременностью, при наличии показаний — проведение пренатальной диагностики с последующим анализом ДНК плода.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна — наследуемая сцеплено с Х-хромосомой патология мышечной системы, проявляющаяся в первые 3-5 лет жизни и характеризующаяся быстро распространяющейся и усугубляющейся мышечной слабостью. Первоначально поражаются мышцы тазового пояса и бедер, затем — плеч и спины, постепенно наступает обездвиженность. Миодистрофия сопровождается скелетными деформациями и поражением сердца. Диагностика дистрофии Дюшенна включает неврологическое и кардиологическое обследование, определение уровня КФК, электромиографию, консультацию генетика, ДНК-анализ, биопсию мышц. Лечение симптоматическое. В связи со слабостью дыхательной мускулатуры на заключительном этапе заболевания требуется ИВЛ.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна - тяжелая форма миодистрофии, отличающаяся ранним началом, быстрым усугублением мышечной слабости, выраженными деформациями скелета и поражением сердечной мышцы. Впервые была описана французским неврологом Дюшенном в 1853 году. Ее распространенность составляет 1 случай на 4 тыс. новорожденных мальчиков. Патология передается рецессивно сцеплено с Х-хромосомой. Заболевают мальчики. Известны случаи заболевания среди девочек, что связано с кариотипом ХО, гонадотропным мозаицизмом или наличием аномалий в структуре хромосом. Миодистрофия Дюшенна характеризуется началом в первые 3-5 лет жизни ребенка, тяжелым течением, приводящим к полной обездвиженности и гибели пациентов в среднем к возрасту 15-25 лет.

Причины

Развитие мышечной дистрофии Дюшенна связано с наличием мутации в 21-ом локусе короткого плеча Х-хромосомы в гене, кодирующем белок дистрофин. Около 70% случаев болезни вызваны дефектным геном дистрофина, полученным от матери — носительницы патологической мутации. Остальные 30% связаны с появлением свежих мутаций в яйцеклетках матери. В отличие от миодистрофии Беккера, при дистрофии Дюшенна генетические аберрации приводят к сдвигу рамки считывания ДНК и полному прекращению синтеза дистрофина, что и обуславливает более тяжелое течение патологии.

В норме входящий в сарколемму миоцитов дистрофин обеспечивает ее целостность и устойчивость к растяжению, возникающему при сократительной активности мышечных волокон. Отсутствие дистрофина влечет за собой нарушение целостности сарколеммы, разрушение миоцитов и их замещение жировой и соединительной тканью. Клинически этот процесс выражается прогрессирующим снижением способности мышц к сокращению, утратой мышечной силы и тонуса, атрофией мышц.

Симптомы

Дебют миодистрофии Дюшенна приходится на период от 1 до 5 лет. Как правило, уже на 1-ом году жизни заметно некоторое отставание моторного развития ребенка. Отмечается задержка сроков начала сидения, самостоятельного вставания и ходьбы. Когда ребенок начинает ходить, он отличается неуклюжестью и большей, по сравнению со сверстниками, неустойчивостью; часто спотыкается.

Мышечная слабость возникает на 3-4-ом годах жизни. Первоначально она выражается в патологически повышенной утомляемости при ходьбе по лестнице или на длинные расстояния. Со временем становится заметной типичная для миодистрофий утиная походка. Обращают на себя внимание особенности поведения ребенка — каждый раз, поднимаясь из положения сидя на корточках, он активно опирается руками о собственное тело, как бы взбираясь по нему как по лесенке (симптом Говерса).

Мышечные атрофии начинаются с мышц бедер и тазового пояса. Для дистрофии Дюшенна характерно их быстрое восходящее распространение на плечевой пояс, мускулатуру спины и проксимальных отделов рук. Вследствие мышечных атрофий формируется «осиная» талия и отстоящие от спины «крыловидные» лопатки. Типичным симптомом выступает псевдогипертрофия икроножных мышц. Наблюдается выпадение сухожильных рефлексов: вначале — коленных, затем — рефлексов с трицепса и бицепса плеча. Ахилловы и карпорадиальные рефлексы могут длительное время быть сохранны. Со временем развиваются ретракции сухожилий и мышечные контрактуры.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна сопровождается нарушениями в костно-суставной системе. Характерны искривление позвоночника (кифоз, усиленный лордоз, сколиоз), деформации грудной клетки (килевидная или седловидная), деформации стоп. Сердечно-сосудистые расстройства обусловлены развитием кардиомиопатии и включают аритмию, лабильность артериального давления, глухость тонов сердца. У 50% больных фиксируются нейроэндокринные расстройства — адипозогенитальная дистрофия, синдром Иценко-Кушинга и др. Около 30% больных страдает олигофренией, как правило, ограничивающейся степенью дебильности. Могут отмечаться СДВГ, расстройства по типу аутизма, дислексия, нарушения краткосрочной памяти.

Осложнения

Уже к 7-10-летнему возрасту дистрофия Дюшенна приводит к выраженным двигательным ограничениям. К 12 годам больные, как правило, утрачивают способность ходить, а к возрасту 15 лет большинство пациентов полностью теряют возможность самостоятельных движений. Распространение дистрофического процесса на дыхательную мускулатуру приводит к прогрессирующему падению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и, в конечном итоге, невозможности совершать дыхательные движения.

Установить диагноз миодистрофии Дюшенна помогает анамнез, неврологическое обследование, результаты электрофизиологического тестирования, определение креатинфосфокиназы (КФК) в биохимическом анализе крови, морфологическое и иммунохимическое исследование образцов мышечной ткани, генетическое консультирование и анализ ДНК:

ЭФИ. Электронейро- и электромиография определяют сохранность проведения импульсов по нервным волокнам, пониженную амплитуду М-ответа, что свидетельствует о первично-мышечном типе поражения. Характерным является 30-50-кратный подъем уровня креатинфосфокиназы.
Генетическая диагностика. На консультации генетика проводится генеалогическое исследование, позволяющее выявить наличие случаев миодистрофии Дюшенна в семье больного и определить женщин, являющихся носительницами мутантного гена дистрофина. Диагностика ДНК позволяет выявить аномалии в гене дистрофина. Следует учитывать, что невыявление мутации при ДНК-анализе не говорит о ее отсутствии, поскольку поиск точковых мутаций обычно не входит в задачи анализа из-за его большой длительности и трудоемкости.
Биопсия. В случаях, когда имеется клиническая картина миодистрофии, а анализ ДНК не выявил наличие мутации, показана биопсия мышц. Морфологическое исследование биоптата определяет разнокалиберность и некроз миоцитов, их замещение соединительнотканными элементами. Иммунохимический анализ говорит о полном отсутствии дистрофина в исследуемых мышечных волокнах.
Другие исследования. Дополнительно осуществляется обследование костно-мышечной и сердечно-сосудистой систем — проводится консультация ортопеда, рентгенография позвоночника, обзорная рентгенография ОГК, консультация кардиолога, ЭКГ, эхокардиография. По показаниям рекомендуется консультация эндокринолога, пульмонолога и др. специалистов.

При этом дифференциальную диагностику следует проводить с другими миопатиями — метаболической, воспалительной, миодистрофией Беккера, мышечной дистрофией Дрейфуса, дистрофией Эрба-Рота, а также с полиневропатиями, полимиозитом, БАС.

Лечение мышечной дистрофии Дюшенна

Стандартная терапия

Терапия, применяемая в клинической практике, включает симптоматическое и патогенетическое направление. В рамках данных направлений применяется медикаментозная терапия, физическая реабилитация, респираторная поддержка:

Кортикостероиды. Основная роль в лечении мышечной дистрофии Дюшенна на сегодняшний день отводится глюкокортикостероидам, которые назначаются как способным, так и не способным к самостоятельному передвижению пациентам. ГКС помогают замедлить прогрессирование мышечной слабости, оказывают умеренный пульмопротективный и кардиопротективный эффект, снижают риск развития ортопедических осложнений. Из-а большого количества побочных эффектов глюкокортикостероидной терапии необходим тщательный мониторинг состояния ребенка, своевременная коррекция дозы и схемы приема препарата.
Метаболическая терапия. Направлена на улучшение обменных процессов в скелетной мускулатуре, костях, сердечной мышце, печени, снижение побочных эффектов от приема ГКС. Включает назначение витаминов группы В, левокарнитина, препаратов Са, витамина D.
Физическая терапия. С целью минимизировать образование контрактур и продлить двигательную активность пациентов проводится ЛФК, массаж, физиотерапия, пассивная и активная растяжка. Рекомендуется использование ортезов, вертикализатора, специальных шин, занятия лечебным плаванием.
Респираторная поддержка. Важное значение имеет контроль дыхательной функции и газового состава крови. При падении ЖЕЛ до 40% рекомендована искусственная вентиляция легких в период сна. В дальнейшем время ИВЛ растет пропорционально снижению ЖЕЛ. В начале ИВЛ может осуществляться при помощи масочного аппарата. Затем необходима трахеостомия, и ИВЛ проводится путем присоединения аппарата к трахеостомической трубке. Современные портативные аппараты ИВЛ работают на батареях и могут быть закреплены на инвалидной коляске.

Экспериментальная терапия

Прогноз и профилактика

Из всех форм миодистрофии дистрофия Дюшенна имеет наиболее неблагоприятный прогноз. Манифестация заболевания в раннем возрасте приводит к тому, что к 15 годам пациенты становятся полностью обездвижены. Летальный исход неизбежен. Зачастую больные не достигают 25-летнего возраста. Обычно смертельный исход обусловлен интеркуррентными инфекциями, застойной пневмонией, сердечной или дыхательной недостаточностью.

Профилактические мероприятия направлены на выявление женщин-носительниц аномального гена дистрофина и предупреждение рождения у них больного ребенка. В рамках профилактических мер проводятся консультации генетика для планирующих беременность супружеских пар, консультации беременных и пренатальная ДНК-диагностика.

Читайте также: