Факторы риска беременности с высокой степенью риска

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Формального или общепринятого определения беременности с высокой степенью риска не существует. Однако в целом беременность с высокой степенью риска влечет за собой по крайней мере одну из перечисленных ниже проблем:

У женщины или младенца существует повышенная вероятность заболеть или умереть.

Вероятность развития осложнений до или после родов значительно выше.

Многие женщины с комплексным заболеванием высокого риска получают пользу от лечения в специализированном центре, предоставляющем оказание помощи врачами, специализирующимися на беременности высокого риска.

Материнская смертность

Понятие материнской смертности относится к смерти женщины, наступившей в результате осложнений при беременности и родов.

В 2017 году в США на каждые 100 000 родов умирало 19 женщин. В США почти половина случаев смерти, связанных с беременностью, наступила у женщин негроидной расы. Материнская смертность в США выше, чем в других западных странах, таких как:

Германия: 7 случаев смерти на 100 000 родов

Нидерланды: 5 случаев смерти

Польша: 3 случая смерти

Испания: 4 случаев смерти

Швеция: 4 случая смерти

Швейцария: 5 случаев смерти

Великобритания: 7 случаев смерти

Однако почти все случаи материнской смертности наблюдаются в развивающихся странах. Более половины из них приходятся на африканские страны, расположенные южнее Сахары (включая Нигерию) и почти треть — на Южную Азию (включая Индию).

Частота материнской смертности сильно варьируется в зависимости от расовой и этнической принадлежности во всем мире. В Соединенных Штатах показатель материнской смертности выше в 3 раза у женщин негроидной расы и в 2,5 раза выше у женщин, принадлежащих к расе американских индейцев и к коренным жителям Аляски, чем у женщин европеоидной расы. В Бразилии показатель материнской смертности в 5 раз выше у женщин африканского происхождения, чем у женщин европеоидной расы. В Великобритании у женщин негроидной расы этот показатель многократно выше, чем у женщин европеоидной расы.

Беременность высокого риска

Беременность высокого риска - это гестационный процесс, при котором вероятность болезни или смерти матери, плода, новорождённого выше, чем в популяции. Может проявляться кровотечениями из половых путей, признаками гестоза (отёками, повышением артериального давления) или протекать бессимптомно вплоть до развития тяжёлых патологий у беременной, новорождённого. Высокий риск неблагоприятного исхода определяют на основании анамнестических данных, результатов УЗИ, анализов крови, мочи. Лечение чаще консервативное, зависит от причины нарушения.

МКБ-10

Общие сведения

Беременность высокого риска характеризуется повышенной опасностью неблагоприятного исхода - преждевременного прерывания, рождения больного или мёртвого ребёнка, развития тяжёлой патологии или гибели матери до, во время, после родов. Её частота составляет 70% среди всех беременных. Наиболее высокий риск отмечается у возрастных (старше 35-40 лет) матерей. На рост числа патологической беременности, родов существенно влияет совершенствование медицинских технологий (в частности ЭКО), позволяющих зачать и выносить ребёнка женщинам, которые ранее считались бесплодными.

Причины

Высокий риск во многом обусловлен снижением способности адаптации материнского организма к изменениям, связанным с процессом вынашивания ребёнка. Чаще всего патологии возникают у женщин, имевших какие-либо нарушения до гестации. Значимыми факторами высокого риска при беременности являются:

Экстрагенитальные патологии у беременной. Становятся причиной неблагоприятного исхода у 65% женщин, большая часть приходится на врождённую или приобретённую тромбофилию. Среди прочих - заболевания сердечно-сосудистой системы, почек. Ухудшает прогноз сахарный диабет любого типа, расстройства функции щитовидной железы, надпочечников.
Особенности текущей гестации. К ведущим факторам относится фетоплацентарная недостаточность (31% неблагоприятных исходов), гестоз (20%), экстракорпоральное оплодотворение. Ухудшают прогноз переношенная (10%) и многоплодная (4 %) беременность, тазовое предлежание плода (3,5%), истмико-цервикальная недостаточность.
Особенности акушерско-гинекологического анамнеза.Привычное невынашивание беременности ранее с высокой вероятностью приводит к преждевременному прерыванию текущей гестации. Досрочное прерывание часто связано с недостаточностью функции яичников, иммунными патологиями, гинекологическими воспалениями. Другие причины осложнений - искусственные аборты, постоперационный рубец на матке.
Общие инфекции беременной. Наибольшую опасность для ребёнка в утробе несут так называемые TORCH-инфекции матери. К основным относят токсоплазмоз, вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирусная, герпетическая). Среди других бактериальные (сифилис, туберкулёз, инфекции септической группы), урогенитальный хламидиоз, ВИЧ-инфекция.

Предрасполагающими условиями возникновения высокого риска являются вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), профессиональные вредности (работа с токсическими веществами, тяжёлый физический труд, длительный психоэмоциональный стресс), гиповитаминоз (даже при сбалансированном рационе беременным требуется дополнительный приём некоторых витаминов). Фатально ухудшает исход гестационного процесса наличие злокачественных опухолей.

Патогенез

Большинство факторов, неблагоприятно влияющих на исход гестации, имеют причинно-следственную связь. При беременности высокого риска чаще страдает будущий ребёнок. В результате общесоматических патологий, эндометрита и травм эндометрия при абортах, гиперандрогении плодное яйцо имплантируется недостаточно глубоко, нарушается развитие плаценты, что приводит к фетоплацентарной недостаточности, замедлению развития плода, его потере.

Инфекции матери передаются через плаценту. Внутриутробная инфекция до 4-6 месяца беременности влечёт высокий риск органных пороков развития плода, хронической гипоксии, прерывания процесса гестации. Инфицирование на более поздних сроках приводит к врождённым патологиям нормально сформированных органов (обструктивной болезни лёгких, артриту, остеомиелиту).

Для переношенной беременности характерно кислородное голодание ребёнка, обусловливающее поражение центральной нервной системы, высокий риск развития неврологических нарушений. Неправильное расположение приводит к раннему разрыву плодного пузыря при родах, прекращению продвижения по родовым путям, истончению стенок матки и несёт угрозу как для ребёнка, так и для матери.

Особую опасности для жизни плода и матери представляют гестозы, зачастую развивающиеся у беременных с экстрагенитальной патологией. Иммунная реакция и нарушение адаптивных механизмов женского организма на плодное яйцо, недостаточность спиральных артерий, обеспечивающих кровоснабжение детского места, приводят к гипоксии плаценты, выбросу в кровь матери биологически активных веществ, вазоспазму. В результате нарушается функция жизненно важных органов.

Классификация

В российском акушерстве практикуется оценка перинатального риска (опасности болезни или гибели плода или новорождённого) во время гестации по шкале В.Е. Радзинского. Для определения статуса беременности используется таблица факторов риска, объединённых в несколько больших групп, каждому из которых соответствует определённое количество баллов (от 1 до 20) - чем больше число, тем выше опасность.

Среди потенциальных неблагоприятных факторов выделяют социально - биологические (росто-весовые и возрастные показатели матери, профессиональные вредности, вредные привычки), патологии пациентки (перенесённые ранее или развившиеся при данной беременности), изменение уровня определённых белков, гормонов в сыворотке крови. Во второй половине гестации дополнительно оценивают физическое развитие, активность ребёнка. Полученные баллы суммируют, определяют степень риска:

Низкая - до 4 баллов включительно. Женщине не требуется режимных ограничений.
Средняя - 5-9 баллов. Беременной может потребоваться ограничительный режим - дома или в условиях стационара.
Высокая - более 9 баллов. Пациентке часто необходим лечебно-ограничительный режим, направленный на сохранение беременности, периодическая госпитализация, оперативное родоразрешение.

Для количественного определения опасности существует более 72 критериев. Беременность высокого риска может быть обусловлена одним значимым фактором (например, выраженной гипертрофией плода - 2 баллов, эклампсией - 12, сахарным диабетом - 10) или несколькими менее существенными (рубцом на матке - 4 балла, возрастом от 40 лет - 4, ожирением - 2).

Симптомы

Беременность высокого риска нередко протекает бессимптомно, особенно при изолированных поражениях будущего младенца. Из внешних проявлений может отмечаться кровомазание, симптомы токсикоза, гестозов, нарастание симптоматики, связанной с соматической патологией. При сердечно-сосудистых заболеваниях это одышка, бледность, цианоз, при болезнях почек - боль в пояснице, нарушения мочеиспускания, отёки. Часто отмечается слабость, быстрая утомляемость, сонливость.

Ранние токсикозы характерны для первого триместра, проявляются слюнотечением, многократной рвотой. Более редкие формы токсикоза - желтуха, зуд, судороги мышц рук, ног, лица (тетания беременных) - могут наблюдаться на любом сроке гестации. Гестозы развиваются со 2 триместра, сопровождаются отёками, артериальной гипертензией (головокружением, головной болью, ощущением «мушек» перед глазами), приступами судорог с потерей сознания (эклампсия).

Осложнения

При любых патологиях у беременной наиболее уязвим будущий ребёнок. Более 50% случаев детской инвалидности связаны с беременностью высокого риска. Инвалидность обусловлена задержкой развития плода, внутриутробной инфекцией, гипоксией или травмой при родах. Преждевременные роды - частый исход беременности высокого риска - также нередко приводят к инвалидности, являются самой частой причиной неонатальной (70%), детской (до 65%) смертности.

У матерей осложнения чаще связаны с гестозами, усугублением экстрагенитальной патологии, операцией на матке или неправильным положением плода (особенно при внебольничных родах). К наиболее тяжёлым из них относится HELLP- и ДВС-синдром, массивное маточное кровотечение, полиорганная недостаточность. Эти состояния нередко заканчиваются смертью, у выживших женщин может сохраняться значительное снижение качества жизни.

Диагностика

Диагностические мероприятия предусматривают как минимум трёхкратное обследование с расчётом факторов риска - до 12 недель (обычно при постановке на учёт в женской консультации), затем в 30, 36-37 недель. В течение беременности степень опасности может повышаться. Обследование с целью её оценки начинается с приёма акушера-гинеколога.

В ходе первого приёма проводится сбор анамнеза, общий акушерский осмотр на кресле. Результаты вносятся в таблицу, беременной назначают инструментальное, лабораторное исследование. Данные специальных методов исследования также вносят в расчёт, суммируют показатель риска. Специальное исследование включает:

Ультрасонографию. Акушерское УЗИ позволяет оценить состояние половых органов, плаценты, ребёнка. В ходе исследования выявляют возможные пороки развития, опухоли внутренних гениталий, определяют или прогнозируют плацентарную недостаточность (по состоянию кровотока в системе мать-плацента-плод), оценивают динамику развития ребёнка.
Электрофизиологические методы. ЭКГ применяют для диагностики нарушения сердечной проводимости, ишемических поражений сердца у матери. Кардиотокография (КТГ) проводится на поздних сроках беременности для оценки состояния плода по его двигательной активности.
Анализы крови. Для исключения анемии проводят общий анализ крови. Результаты биохимического анализа свидетельствуют о функциях почек и печени, состоянии печёночной паренхимы, дефиците железа. Для диагностики тромбофилии выполняют коагулограмму, тесты на волчаночный антикоагулянт и антитела к фосфолипидам.
Анализ на белки и гормоны. Проводится для выявления аномалий развития ребёнка. Выраженное повышение в крови матери эмбрионального белка АФП позволяет заподозрить дефект нервной трубки, а его снижение в сочетании с повышением бета-ХГЧ - синдром Дауна. Повышение белка PAPP-A - признак хромосомных аномалий плода.
Клинический анализ мочи. По наличию белка в моче можно заподозрить воспалительное заболевание почек. Снижение плотности говорит о хронической почечной недостаточности, несахарном диабете. Исследование осадка способствует диагностике органических поражений, воспаления органов мочевыделения.
Исследование на инфекции. Для выявления общих инфекций выполняют серологический анализ крови на TORCH-комплекс и сифилис. Материал из вагины (мазки и соскобы) исследуют культуральным методом (для обнаружения неспецифической инфекции половых органов), с помощью ПЦР (диагностируют болезни, передающиеся половым путём).

В случае необходимости проводят УЗИ или МРТ почек, печени, эхокардиографию. При подозрении на экстрагенитальные патологии может потребоваться консультация нефролога, кардиолога, ревматолога.

Лечение

Чаще всего при выявлении беременности высокого риска назначается консервативное лечение - медикаментозная терапия. При угрозе преждевременных родов, ухудшении состояния матери назначают охранительный режим. Применение хирургического лечение может потребоваться при несостоятельности шейки матки, некоторых опухолях половых органов, необходимости оперативного родоразрешения.

Консервативная терапия

Соблюдение охранительного режима - важное условие сохранения беременности высокого риска. Строгий постельный режим назначается в стационаре при гестозах, выраженной экстрагенитальной патологии. Соблюдать полупостельный режим (в том числе дома) иногда требуется на протяжении всего периода гестации (например, при недостаточности шейки матки после трахелэктомии).

Лечение осуществляется под руководством акушера-гинеколога, по мере необходимости привлекаются узкие специалисты. При наличии общесоматических заболеваний коррекция нарушений зависит от поражения того или иного органа или системы. Консервативное лечение наиболее распространённых патологий:

Гестозов. Назначается инфузионная терапия коллоидными и солевыми растворами. Седативный эффект обеспечивают транквилизаторы. Для снижения артериального давления используют гипотензивные и сосудорасширяющие препараты. При гестозах на фоне болезней почек и сердца применяют диуретики. При развитии эклампсии лечение дополняют ганглиоблокаторами, наркотическими и психотропными средствами.
Фетоплацентарной недостаточности. С целью улучшения кровоснабжения плаценты назначают сосудорасширяющие и спазмолитические средства, гепарин. Применяют b-адреномиметики, гормоны (эстрогены, гестагены), сердечные гликозиды. Проводят инфузии коллоидных растворов, гипербарическую оксигенацию. Для активации обменных процессов используют аминокислоты.
Инфекций. При бактериальной, хламидийной, токсоплазменной инфекции применяют антибиотики, сульфаниламидные и антипротозойные препараты. Инфекционные очаги (кольпит, цервицит, тонзиллит) санируют. При вирусных заболеваниях вводят гамма-глобулины. В случае ВИЧ-инфекции проводят антиретровирусную терапию.

Хирургическое лечение

Хирургические операции при беременности проводят редко: для устранения большинства причин беременности высокого риска не требуется оперативное вмешательство, и сама операция может явиться дополнительным фактором неблагоприятного исхода. Виды хирургического лечения, чаще всего используемые при беременности и родах:

Цервикальный серкляж. Ушивание шейки матки. Процедура проводится на ранних сроках беременности с целью предупреждения её досрочного прерывания при истмико-цервикальной недостаточности. Операция показана при функциональных нарушениях и органических поражениях цервикса, если консервативные методы не дают результатов.
Удаление опухолей. Иссечение новообразования во время беременности чаще всего назначается по поводу доброкачественных неоплазий яичника и миоматозных узлов с признаками воспаления или некроза. При злокачественных опухолях резекция возможна лишь в случае неинвазивного и микроинвазивного рака.
Кесарево сечение. Извлечение плода через разрез брюшной стенки и тела матки. Выполняют для досрочного или срочного родоразрешения. К досрочным родам прибегают для сохранения жизни матери и ребёнка при прогрессирующей патологии беременности или общесоматическом заболевании. Срочные роды оперативным путём показаны, если естественное влагалищное родоразрешение не рекомендуется.

Прогноз и профилактика

Прогноз беременности высокого риска зависит от выраженности предрасполагающих факторов, сроков их выявления, возможности устранения. Ранняя диагностика с применением современного оборудования, незамедлительное лечение беременных позволили снизить показатели мертворождённости и смертности на первом году жизни за последние 20 лет почти на 40%. Важная роль в предотвращении высокого риска беременности отводится прегравидарной подготовке.

Профилактические мероприятия включают рациональное предохранение от нежелательного зачатия, своевременную диагностику и лечение патологий, влекущих опасность высокого перинатального и акушерского риска, здоровый образ жизни (это также касается будущего отца). На этапе планирования следует нормализовать массу тела. Не следует откладывать беременность на слишком поздний возраст. Вторичная профилактика подразумевает диспансерное наблюдение в течение гестации.

1. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска / А.Н.Стрижаков, И.В.Игнатко// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2009 - Т.8 - №2.

2. Возможности прогнозирования перинатального риска в родах / Л. Н. Васильева, Н. Н. Рубахова, Е. В. Никитина, Л. С. Гуляева, Е. А. Писаренко, П. В. Колосовская // Медицинский журнал - 2017 - №4.

3. Акушерский риск. Критические моменты системы перинатального прогноза / Е.Г. Ершова, О.В. Ремнёва // Мать и дитя в Кузбассе - 2018 - №2(73).

Факторы риска при беременности

Беременность с высоким риском - это такая беременность, при которой опасность болезни или смерти матери или новорожденного до или после родов выше, чем обычно. Есть целый ряд факторов риска при беременности.

Чтобы выявить беременность высокого риска, врач обследует беременную женщину с целью определить, имеются ли у нее заболевания или симптомы, которые повышают вероятность болезни или смерти ее или плода во время беременности (факторы риска). Факторам риска могут быть присвоены баллы, соответствующие степени риска. Выявление беременности высокого риска необходимо лишь для того, чтобы женщина, которая нуждается в интенсивной медицинской помощи, получила бы ее своевременно и в полном объеме.

Женщина с беременностью высокого риска может быть отправлена в дородовые отделения (перинатального) наблюдения (термин «перинатальный» служит для обозначения событий, которые происходят перед, во время или после родоразрешения). Эти отделения обычно связаны с акушерской службой и отделениями интенсивной терапии новорожденных, что позволяет обеспечить самый высокий уровень помощи для беременной женщины и младенца. Врач часто направляет женщину в центр перинатального наблюдения перед родами, поскольку ранний врачебный контроль очень существенно уменьшает вероятность патологии или смерти ребенка. Женщину также отправляют в такой центр во время родов, если возникают неожиданные осложнения. Как правило, наиболее распространенная причина для направления - высокая вероятность преждевременных родов (раньше 37 недель), которые часто происходят, если заполненные жидкостью оболочки, содержащие плод, разрываются прежде, чем он готов к рождению (то есть возникает состояние, называемое преждевременным разрывом плодных оболочек). Лечение в центре перинатального наблюдения уменьшает вероятность преждевременных родов.

В России материнская смертность происходит в 1 из 2000 родов. Основными ее причинами являются несколько заболеваний и нарушений, связанных с беременностью и родами: попадание сгустков крови в сосуды легких, осложнения анестезии, кровотечения, инфекции и осложнения, возникающие от повышения артериального давления.

В России показатель перинатальной смертности составляет 17%. Немногим более половины этих случаев - мертворождения; в остальных случаях младенцы умирают в первые 28 дней после родов. Основные причины этих смертей - врожденные пороки развития и недоношенность.

Некоторые факторы риска присутствуют еще до того, как женщина забеременеет. Другие возникают во время беременности.

I. Факторы риска до беременности

Прежде чем женщина забеременеет, у нее уже могут быть некоторые заболевания и нарушения, которые увеличивают риск во время беременности. Кроме того, у женщины, которая имела осложнения при предыдущей беременности, повышена вероятность развития тех же осложнений при последующих беременностях.

II. Факторы риска матери

На риск беременности влияет возраст женщины. У девушек в возрасте 15 лет и младше более вероятно развитие преэклампсии (состояния во время беременности, при котором повышается артериальное давление, появляется белок в моче и происходит накопление жидкости в тканях) и эклампсии (судорог, являющихся следствием преэклампсии). У них также более вероятно рождение ребенка с пониженной массой тела или недоношенного. У женщин в возрасте 35 лет и старше более вероятно повышение артериального давления, сахарный диабет, наличие фибромиомы (доброкачественного новообразования) в матке и развитие патологии во время родов. Риск рождения младенца с хромосомной аномалией, например синдромом Дауна, после 35 лет значительно повышается. Если беременная женщина старшего возраста обеспокоена возможностью появления аномалий у плода, можно провести исследование ворсин хориона или амниоцентез, чтобы определить состав хромосом плода.

У женщины, имевшей до беременности вес тела менее 40 кг, более вероятно рождение младенца с меньшим весом, чем ожидается в соответствии со сроком беременности (малым весом тела для гестационного возраста). Если женщина во время беременности прибавляет в весе менее 6,5 кг, то опасность гибели новорожденного возрастает почти до 30%. Наоборот, у страдающей ожирением женщины более вероятно рождение очень крупного младенца; ожирение также увеличивает опасность развития сахарного диабета и повышения артериального давления во время беременности.

Женщина ростом менее 152 см часто имеет уменьшенные размеры таза. У нее также повышена вероятность преждевременных родов и рождения новорожденного с недостаточным весом.

Осложнения во время предыдущей беременности

Мертворождение или смерть новорожденного могут быть следствием хромосомных аномалий плода, а также наличия сахарного диабета, хронического заболевания почек или кровеносных сосудов, повышенного артериального давления или заболевания соединительной ткани, например системной красной волчанки, у матери или употребления ею наркотиков.

Чем более преждевременными были предшествующие роды, тем больше опасность преждевременных родов при последующих беременностях. Если у женщины родился ребенок, весящий меньше 1,3 кг, то вероятность преждевременных родов при следующей беременности составляет 50%. Если отмечалась внутриутробная задержка развития плода, это осложнение может повториться при следующей беременности. Женщину обследуют с целью выявить нарушения, которые могут приводить к задержке развития плода (например, повышенное артериальное давление, заболевания почек, избыточный вес, инфекции); к нарушению развития плода также могут приводить курение и злоупотребление алкоголем.

У женщины, которая имела шесть или больше беременностей, более вероятна слабость родовой деятельности (схваток) во время родов и кровотечение после родоразрешения из-за ослабления мышц матки. Также возможны быстрые роды, которые увеличивают риск сильного маточного кровотечения. Кроме того, у такой беременной более вероятно предлежание плаценты (расположение плаценты в нижней части матки). Это состояние может вызывать кровотечения и явиться показанием к выполнению кесарева сечения, поскольку плацента часто перекрывает шейку матки.

Если у женщины родился ребенок с гемолитическим заболеванием, то у следующего новорожденного повышена вероятность того же заболевания, причем тяжесть заболевания у предыдущего ребенка определяет его тяжесть у последующего. Данное заболевание развивается, когда у беременной, имеющей резус-отрицательную кровь, развивается плод, кровь которого резус-положительная (то есть имеется несовместимость по резус-фактору), и у матери вырабатываются антитела против крови плода (происходит сенсибилизация к резус-фактору); эти антитела разрушают эритроциты плода. В таких случаях проверяется кровь обоих родителей. Если отец имеет два гена резус-положительной крови, то у всех его детей будет резус-положительная кровь; если он имеет только один такой ген, то вероятность резус-положительной крови у ребенка составляет примерно 50%. Эта информация помогает врачам правильно оказывать медицинскую помощь матери и ребенку при последующих беременностях. Обычно при первой беременности плодом с резус-положительной кровью никаких осложнений не развивается, но контакт между кровью матери и ребенка в родах вызывает выработку у матери антител против резус-фактора. В результате возникает опасность для последующих новорожденных. Если, однако, после рождения ребенка с резус-положительной кровью матери, кровь которой резус-отрицательная, ввести Rh0-(D)-иммуноглобулин, то антитела против резус-фактора будут разрушены. Благодаря этому гемолитические заболевания новорожденных возникают редко.

У женщины, перенесшей преэклампсию или эклампсию, повышена вероятность ее повторного возникновения, особенно если у женщины хронически повышено артериальное давление.

Если у женщины родился ребенок с генетическим заболеванием или врожденным пороком, то перед новой беременностью обычно проводится генетическое обследование ребенка, а при мертворождении - и обоих родителей. При наступлении новой беременности производятся ультразвуковое исследование (УЗИ), исследование ворсин хориона и амниоцентез, чтобы выявить аномалии, которые, вероятно, будут возникать повторно.

Дефекты развития

Дефекты развития половых органов женщины (например, удвоение матки, слабость или недостаточность шейки матки, которая не может удерживать развивающийся плод) увеличивают опасность выкидыша. Чтобы обнаружить эти дефекты, необходимы диагностические операции, УЗИ или рентгенологическое исследование; если у женщины были неоднократные самопроизвольные аборты, эти исследования проводятся еще до наступления новой беременности.

Фибромиомы (доброкачественные новообразования) матки, которые чаще встречаются в старшем возрасте, могут увеличивать вероятность преждевременных родов, осложнений во время родов, патологического предлежания плода или плаценты и повторных выкидышей.

Заболевания беременной

Некоторые заболевания беременной женщины могут представлять опасность как для нее, так и для плода. Самые важные из них - хроническое повышение артериального давления, заболевания почек, сахарный диабет, тяжелое заболевание сердца, серповидноклеточная анемия, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка и нарушения свертывающей системы крови

Заболевания у членов семьи

Наличие родственников с задержкой умственного развития или другими наследственными заболеваниями в семье матери или отца увеличивает вероятность таких заболеваний у новорожденного. Тенденция к рождению близнецов также часто встречается у членов одной семьи.

III. Факторы риска во время беременности

Даже здоровая беременная женщина может подвергаться действию неблагоприятных факторов, которые повышают вероятность нарушений у плода или ее собственного здоровья. Например, она может контактировать с такими тератогенными факторами (воздействиями, которые вызывают врожденные пороки развития), как облучение, некоторые химические вещества, лекарства и инфекции, или у нее может развиться заболевание или осложнение, связанное с беременностью

Воздействие лекарств и инфекции

К веществам, способным вызывать врожденные пороки развития плода при их приеме женщиной во время беременности, относятся алкоголь, фенитоин, лекарства, которые противодействуют эффекту фолиевой кислоты (препараты лития, стрептомицин, тетрациклин, талидомид). Инфекции, которые могут приводить к врожденным порокам, включают простой герпес, вирусный гепатит, грипп, паратит (свинку), краснуху, ветряную оспу, сифилис, листериоз, токсоплазмоз, болезни, вызванные вирусом Коксаки и цитомегаловирусом. В начале беременности женщину спрашивают, не принимала ли она какие-либо из этих лекарств и не переносила ли какие-либо из этих инфекционных воспалений после зачатия. Особое беспокойство вызывает курение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности.

Курение - одна из самых распространенных вредных привычек среди беременных женщин в России. Несмотря на информированность относительно опасности курения для здоровья, число взрослых женщин, которые курят сами или живут с курящими людьми, понизилось за последние 20 лет незначительно, а число много курящих женщин увеличилось. Курение среди девушек-подростков стало существенно более распространенным и превышает этот показатель среди мальчиков-подростков.

Хотя курение вредит и матери, и плоду, но лишь около 20% курящих женщин прекращают курить во время беременности. Наиболее частое последствие курения матери во время беременности для плода - это его малый вес при рождении: чем больше курит женщина во время беременности, тем меньше будет вес ребенка. Этот эффект сильнее выражен среди курящих женщин старшего возраста, у которых более вероятно рождение детей с меньшим весом и ростом. У курящих женщин также более вероятны плацентарные осложнения, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды и послеродовые инфекционные поражения. Беременная женщина, которая не курит, должна избегать воздействия табачного дыма при курении окружающих, поскольку он может аналогичным образом вредить плоду.

Врожденные пороки развития сердца, головного мозга и лица более распространены у новорожденных, рождающихся у курящих беременных, чем у некурящих. Курение матери, возможно, увеличивает риск синдрома внезапной смерти младенцев. Кроме того, дети курящих матерей имеют небольшое, но заметное отставание в росте, интеллектуальном развитии и формировании поведения. Эти последствия, как считают специалисты, вызываются воздействием моноксида углерода, который уменьшает доставку кислорода тканям организма, и никотина, который стимулирует высвобождение гормонов, сужающих кровеносные сосуды плаценты и матки.

Употребление алкоголя во время беременности - ведущая из известных причин врожденных пороков развития. Алкогольный синдром плода, одно из основных последствий употребления спиртного во время беременности, выявляется в среднем у 22 из 1000 рождающихся живыми новорожденных. Это состояние включает замедление роста до или после рождения, лицевые дефекты, малую величину головы (микроцефалию), вероятно, связанную с недостаточным развитием головного мозга, и нарушение психического развития. Задержка умственного развития является следствием алкогольного синдрома плода чаще, чем воздействия любых других известных причин. Кроме того, алкоголь может вызывать другие осложнения - от выкидыша до тяжелых расстройств поведения у новорожденного или развивающегося ребенка, например антисоциальное поведение и неспособность сосредоточиться. Эти нарушения могут возникать, даже когда у новорожденного нет никаких очевидных физических врожденных пороков развития.

Вероятность самопроизвольного аборта возрастает почти вдвое, когда женщина употребляет алкоголь в любой форме во время беременности, особенно если она много пьет. Часто вес при рождении ниже нормы у тех новорожденных, которые родились у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности. У новорожденных, матери которых употребляли алкоголь, средний вес при рождении составляет около 1,7 кг, по сравнению с 3 кг у других новорожденных.

Употребление наркотиков и зависимость от них отмечается у все большего числа беременных женщин. Например, в Соединенных Штатах больше пяти миллионов человек, многие из которых женщины детородного возраста, регулярно используют марихуану или кокаин.

Чтобы проверить мочу женщины на героин, морфий, амфетамины, барбитураты, кодеин, кокаин, марихуану, метадон и фенотиазин, может использоваться недорогое лабораторное исследование, называемое хроматографией. У инъекционных наркоманок, то есть у наркоманок, использующих для употребления наркотиков шприцы, выше опасность заболеть анемией, инфекцией крови (бактериемией) и клапанов сердца (эндокардитом), абсцессом кожи, гепатитом, флебитом, пневмонией, столбняком и болезнями, передаваемыми половым путем (в том числе СПИДом). Приблизительно у 75% новорожденных, больных СПИДом, матери были инъекционными наркоманками или занимались проституцией. У таких новорожденных чаще встречаются и другие болезни, передаваемые половым путем, гепатит и прочие инфекции. Они также чаще рождаются недоношенными или имеют задержку внутриутробного развития.

Главный компонент марихуаны, тетрагидроканнабинол, может проходить через плаценту и влиять на плод. Хотя нет определенных данных о том, что марихуана вызывает врожденные пороки развития или замедляет рост плода в матке, результаты некоторых исследований показывают, что употребление марихуаны приводит к аномалиям в поведении ребенка.

Употребление кокаина во время беременности вызывает опасные осложнения и у матери, и у плода; многие женщины, принимающие кокаин, также используют и другие наркотики, что отягощает проблему. Кокаин стимулирует центральную нервную систему, действует как местное анестезирующее (обезболивающее) средство и сужает кровеносные сосуды. Сужение кровеносных сосудов приводит к уменьшению кровотока, и плод не получает достаточного количества кислорода.

Уменьшение доставки крови и кислорода к плоду может влиять на развитие различных органов и обычно приводит к скелетным деформациям и сужению некоторых отделов кишечника. К заболеваниям нервной системы и поведенческим нарушениям у детей тех женщин, которые употребляют кокаин, относятся гиперактивность, не поддающийся контролю тремор и существенные проблемы с обучением; эти нарушения могут продолжаться в течение 5 лет или даже более.
Если у беременной женщины внезапно сильно повышается артериальное давление, появляется кровотечение в результате преждевременной отслойки плаценты или без очевидной причины рождается мертвый ребенок, ее мочу обычно проверяют на кокаин. Приблизительно у 31% женщин, принимающих кокаин в течение всей беременности, происходят преждевременные роды, у 19% задерживается внутриутробное развитие плода, а у 15% преждевременно отслаивается плацента. Если женщина прекращает принимать кокаин после первых 3 месяцев беременности, то опасность преждевременных родов и преждевременной отслойки плаценты остается высокой, но развитие плода обычно не нарушается.

Заболевания

Если повышение артериального давления впервые диагностировано, когда женщина уже беременна, врачу часто трудно определить, вызвано ли это состояние беременностью или имеет другую причину. Лечение такого нарушения во время беременности сложно, так как терапия, будучи полезной для матери, несет потенциальную опасность для плода. В конце беременности повышение артериального давления может указывать на наличие серьезной угрозы для матери и плода и должно быть быстро устранено.

Если беременная женщина в прошлом перенесла инфекционное поражение мочевого пузыря, то в начале беременности делается анализ мочи. При обнаружении бактерий врач назначает антибиотики для предотвращения проникновения инфекции в почки, которая может вызывать преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. К таким же последствиям могут приводить бактериальные инфекции влагалища во время беременности. Подавление инфекции антибиотиками уменьшает вероятность этих осложнений.

Заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела выше 39,4°С в первые 3 месяца беременности, увеличивает вероятность самопроизвольного аборта и возникновения дефектов нервной системы у ребенка. Повышение температуры в конце беременности увеличивает вероятность преждевременных родов.

Экстренная операция во время беременности увеличивает риск преждевременных родов. Многие заболевания, например острый аппендицит, острые заболевания печени (желчная колика) и кишечная непроходимость, во время беременности труднее диагностировать из-за происходящих в это время естественных изменений. К моменту, когда такое заболевание все же диагностировано, оно уже может сопровождаться развитием тяжелых осложнений, иногда приводящим к смерти женщины.

Беременность представляет собой физиологический процесс роста и развития плода в утробе матери. Как поведет себя организм во время гестации, не в силах предсказать ни опытные специалисты акушеры-гинекологи, ни люди с экстрасенсорными способностями. Каждый организм уникален по своей природе, именно поэтому при ведении беременности так важен системный, комплексный, индивидуальный подход. Особую группу пациенток медицинских учреждений составляют беременные с повышенным риском развития осложнений. MedAboutMe знакомит будущих родителей с факторами риска развития осложнений, тактикой ведения «сложной» беременности и некоторыми нюансов родов.

Ведение «сложной» беременности и родов

Беременность высокого риска требует специфической тактики ведения, которая включает в себя комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, а также подбор адекватной медикаментозной терапии, ежедневного соблюдения рекомендаций и регулярного проведения гинекологических осмотров.

Факторы риска развития осложнений во время беременности

Возраст родителей

Чем старше человек становится, тем больше вероятность возникновения хронических заболеваний. Безусловно, люди, которые на протяжении всей жизни ведут здоровый образ жизни, следят за своим питанием и не имеют вредных привычек, обладают более крепким здоровьем. Однако большинство женщин к тридцати пяти годам имеют те или иные проблемы: инфекции, передаваемые половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза и мочевыделительной системы, артериальная гипертензия — лишь небольшой перечень причин, которые могут иметь отдаленные последствия для благополучного исхода беременности.

Тридцать пять лет в медицинском сообществе считаются пограничным возрастом для первых родов. Учитывая неумолимую тенденцию к более поздним родам, чем было принято раньше, важно тщательно подготовиться к гестации. Планирование беременности позволяет минимизировать риски развития угрожающих жизни состояний, а также осложнений на протяжении беременности, родов и послеродового периода.

Считается, что вероятность летального исхода как матери, так и плода, значительно ниже в двадцать-тридцать лет. При этом важно помнить о том, что роды до двадцати лет также связаны с повышенным риском для здоровья, поскольку репродуктивная система беременной в этот период времени окончательно не сформирована.

Наследственный фактор

Во время каждого триместра гестации проводятся скрининговые методы исследования, которые позволяют заподозрить и инструментально подтвердить наличие наследственной патологии плода. После получения результатов биохимического профиля проводится ультразвуковое сканирование. Следует помнить о том, что в настоящее время всем родителям врачи рекомендуют посетить консультацию генетика. При наличии медицинских показаний, с согласия женщины на процедуру, в некоторых случаях выполняется забор амниотической жидкости при помощи пункционной иглы (амниоцентез). Метод основан на анализе клеток плода, полученных из амниона.

Количество плодов

Развитие двух и более плодов — многоплодная беременность — связана с повышенным риском развития осложнений. При многоплодной беременности нередко возникает угроза выкидыша, связанная с развитием истмико-цервикальной недостаточности у женщины или многоводием. При подозрении на развитие фето-фетального синдрома, врачи могут предложить выполнить процедуру редукции (удаления) одного плода для повышения шансов на благополучный исход беременности для второго ребёнка.

Количество околоплодных вод и процесс родов

Изменение количества околоплодных вод как в сторону уменьшения (маловодие), так и в сторону увеличения (многоводия) связано с повышенным риском развития отклонений. Именно поэтому врачи рекомендуют регулярно выполнять ультразвуковое исследование для оценки состояния плода. Маловодие зачастую идет бок о бок с синдромом задержки развития плода (ЗРП). Своевременная постановка диагноза позволяет подобрать или скорректировать проводимое лечение. Роды при многоводии имеют повышенный риск выпадения петель пуповины во время разрыва плодных оболочек и излития околоплодных вод. Инструментальное вскрытие пузыря врачом в процессе родов позволяет минимизировать риск развития осложнений.

Сопутствующие заболевания родителей

Родители с хроническими заболеваниями, в том числе инфекциями, передаемыми половым путем, имеют повышенный риск для здоровья, связанный с трудностями наступления зачатия, протеканием беременности в случае ее наступления, а также родами.

Советы родителям

Следование медицинским рекомендациям по планированию и ведению беременности позволяет минимизировать риски развития осложнений.

При получении положительного результата анализа мочи на бета-ХГЧ, следует незамедлительно обратиться к врачу для подтверждения маточной беременности. Родители, которые пренебрегают данной рекомендацией, имеют риск «пропустить» внематочную локализацию плодного яйца, которая чревата разрывом маточной трубы и развитием перитонита.

После регистрации с помощью ультразвукового сканирования сердцебиений плода и определения тонуса матки, как минимум четыре раза на протяжении гестации, ультразвук будет необходимо повторить. Скрининги первого, второго и третьего триместра беременности имеют доказанную эффективность и значимость.

На протяжении всей гестации женщине, а также ее родственникам, следует внимательно относиться к беременности. Сон, положительные эмоции, отсутствие нервного перенапряжения и эмоционального стресса будут способствовать нормальному росту и развитию плода.

Разбор: скрытые риски поздней беременности для матери и ребенка

И исследования, и личные примеры «звездных мам» вовсю убеждают нас, что поздняя беременность становится нормой. Есть даже случаи рождения детей в 70 лет! Так значит, в 40-45 и даже позже можно становиться мамой без опаски?

Хотя технологии ЭКО позволяют забеременеть и в более старшем возрасте, что может казаться чудом, эксперты обеспокоены скрытыми рисками вынашивания, тех, что видны не сразу. MedAboutMe рассказывает, что надо учитывать, если вы хотите завести ребёнка в позднем репродуктивном возрасте, и что проверить, если беременность уже состоялась.

Когда уже поздно: эксперты спорят о сроках

Многие еще помнят неприятные пометки «старородящая» в картах 25-летних девушек. Сегодня таких обидных терминов уже нет, да и цифры «возрастной» беременности сместились за 30. А врачи помогают зачать даже тем, кто пытался это сделать самостоятельно до 50-60 лет! Есть ли возраст, в котором стоит остановиться с попытками забеременеть и рассмотреть другие возможности?

В России нет законодательного ограничения предельного возраста для программы ЭКО, в том числе по полису ОМС.

Официальных возрастных пределов нет, есть только рекомендации процедур экстракорпорального оплодотворения со своей или донорской яйцеклеткой и советы не проводить стимуляцию яичников после 40-42 лет.

Один из ведущих исследователей беременности в период менопаузы Ричард Полсон утверждает, что по данным научных работ возрастной предел ЭКО должен составлять 54 года, так как с 55 резко возрастает количество осложнений.

Роберт Стилман, который также заведует крупной клиникой репродуктивной медицины, не так оптимистичен. В его медицинском центре ЭКО с донорской яйцеклеткой проводят до 51 года, со своей - до 44-х: «У нас никогда не было успешных родов у женщин старше 44 лет с использованием собственных яйцеклеток, и мы считаем неэтичным продвигать такие процедуры уязвимым группам населения, у которых нет шансов на успех. Мы не будем проводить их женщинам старше 51 года и точка, потому что мы считаем, что вынашивание беременности сопряжено с большим риском как для матери, так и для плода».

Беременные в возрасте действительно чаще подвергаются риску потенциально смертельных осложнений.

Исследование из Университета Южной Калифорнии показало, что 26% женщин от 50 до 54 лет страдали преэклампсией (опасным для жизни состоянием, характеризующимся высоким кровяным давлением и содержанием белка в моче), а у 13% развился гестационный диабет, временная форма диабета во время беременности. Это число возросло до 60% и 40% соответственно для лиц старше 55 лет.

Но и до 50 лет возрастная беременность может вызвать немало проблем. И речь не о сложностях вынашивания или уже не таком молодом и прощающем бессонные ночи с младенцем теле.

«Здоровый 42-летний мужчина без проблем со здоровьем, который находится в хорошей физической форме, способен зачать ребёнка с таким же успехом, как и женщина, которая на десять лет моложе», - объясняет Лаура Райли, председатель комитета Общества медицины матери и плода. - «Но есть немало женщин в возрасте от 40 до 45 лет, у которых есть легкая гипертония, немного избыточный вес или предиабет, и именно здесь мы начинаем сталкиваться с проблемами».

Опасности поздней беременности: знать, чтобы предупредить

О чем беспокоятся эксперты?

Риск для сердца

Эксперты говорят, что напряжение во время беременности можно сравнить со стрессом от бега на марафон - и чем старше женщина, тем больше вероятность, что у нее возникнут осложнения.

Врачи, ведущие беременных 40+, больше всего обеспокоены преэклампсией, которая обычно проявляется в третьем триместре. Хотя частота преэклампсии среди всех будущих мам составляет от 3 до 4%, этот риск увеличивается до 5-10%, если женщине больше 40 лет, и возрастает до 35%, если ей больше 50.

Наиболее авторитетные клиники по лечению бесплодия требуют, чтобы пациенты старше 45 лет, особенно с пограничным уровнем холестерина или высоким кровяным давлением, проходили более обширное кардиологическое обследование, такое как электрокардиограмма (ЭКГ) или стресс-тест, но эти тесты могут пропускать женщин с пограничным заболеванием сердца.

Эксперты объясняют, что стресс-тесты в целом показывают, насколько успешно сердце выдержит напряженную игру в теннис. Но нагрузка девяти месяцев беременности больше похожа на восхождение на Эверест, растянутую во времени.

Кроме того, беременность может спровоцировать более раннее возникновение проблем с сердечно-сосудистой системой, которые в противном случае развились бы в более позднем возрасте. С чем это связано?

У 40-летней женщины с пограничным высоким артериальным давлением, у которой гипертония может не развиться до 50 лет, она может начаться во время беременности, что вызовет множество осложнений для нее и ребёнка.
Также возникают проблемы с сердцем после беременности. Большинство женщин, как правило, набирают вес с каждой беременностью и некоторое время после родов сохраняют оставшиеся 4-5 килограмм. Этот лишний вес увеличивает риск развития сердечных заболеваний у пожилых женщин.
Прогестерон, репродуктивный гормон, который вводят женщинам во время ЭКО и который также присутствует в высоких концентрациях во время беременности, вызывает временное повышение артериального давления и холестерина. Это нормально для здоровой женщины, не имеющей факторов риска сердечных заболеваний. Но если вы планируете беременность с пограничным высоким кровяным давлением или уровнем холестерина, которые есть у многих женщин среднего возраста женщин, это может стать серьезной проблемой.

Послеродовая кардиомиопатия (поражение миокарда и ослабление мышечных стенок сердца) может вызвать сердечную недостаточность, которая, по данным Национального института здоровья, приводит к смерти в 25-50% случаев.

Гестационный сахарный диабет беременных

Еще одно серьезное беспокойство: гестационный диабет, временная форма заболевания, возникающая во время беременности. Он проходит после родов (хотя не всегда: читайте о рисках в этой статье), но может быть предвестником диабета в более позднем возрасте и подвергает женщину риску рождения слишком большого ребёнка (макросомия).

Хотя общий уровень гестационного диабета составляет 3%, он возрастает до 7% у женщин старше 40 и 20% у женщин старше 50.

Есть общие факторы предрасположенности к этой патологии: семейный анамнез диабета, пограничный уровень сахара в крови, избыточный вес. Но при поздних беременностях он развивается и без факторов риска - из-за возрастных изменений.

Проблемы в родах и кесарево сечение

Так как женщины старше 40 лет больше подвержены риску различных проблем со здоровьем, частота кесарева сечения у них значительно выше, чем у молодых мам. Почти треть всех женщин в мире рожают через кесарево сечение, но если посмотреть на возраст, окажется, что почти 50% женщин, родивших первого ребёнка в 40-45 лет, и почти 80% женщин в возрасте от 50 до 63 проходят эту процедуру.

Причина - недостаточная способность матки к сокращениям, атония мышц матки, что вызывает аномальное течение родов и требует экстренного кесарева сечения.

Риск рака

Хотя ЭКО и рак не связаны напрямую, и репродуктивные технологии не становятся причиной онкологических болезней, но проблема есть. Если перед ЭКО женщина не проходит полноценное обследование на факторы риска гормонозависимых опухолей (яичников, молочной железы), гормональные препараты могут вызывать стремительный рост крошечной опухоли. Но риск растет не только у тех, кто прошел через ЭКО.

Исследования также показывают, что у женщин старшего возраста, которые недавно родили, больше шансов заболеть раком груди в течение 15 лет после родов, чем у их ровесниц, которые никогда не рожали.

Одно шведское исследование, в котором наблюдали за женщинами после родов, показало, что у беременных женщин чуть больше вероятность рака, а женщины, у которых родился первый ребёнок после 35 лет, имеют самый высокий риск онкологии, примерно на 26% выше, чем у не рожавших. Хорошая новость: это временный риск: через 15 лет риск уменьшается и становится ниже, чем у женщин, которые никогда не рожали.

Другой повод для беспокойства: «Как только женщина беременеет, мы не можем проверить ее на рак груди. И мы не можем сделать маммографию, пока она не закончит кормление грудью, а это может произойти почти через два года», - отмечает онколог Дж. Смит. - «Если женщине меньше 40 лет, это не большая проблема, потому что общий риск рака груди у нее очень низок. Но если ей 45 или 50, я волнуюсь о риске и потерянном времени».

По данным исследования Национального института рака США, женщины старше 40 лет, которые принимали цитрат кломифена (препарат для стимулирования овуляции), имели повышенный риск развития опухоли яичников и рака эндометрия. Это еще одна причина, по которой рекомендуют в этом возрасте использовать донорские яйцеклетки.

Что должны знать женщины

Хотя современная медицина способна помочь зачать и выносить ребёнка на пятом, шестом и даже седьмом десятке лет, она не может гарантировать безопасность и отсутствие проблем. Существуют неоспоримые риски для здоровья во время беременности в пери- и постменопаузе, риски, о которых часто не знают женщины старше 40 лет. Если вам за 40 и вы подумываете о беременности, важно проявлять инициативу и пройти тщательное обследование, чтобы исключить скрытые сердечные заболевания или предрасположенность к диабету.

Роберт Стиллман, профессор клинической медицины Джорджтаунского университета, медицинский директор Shady Grove Fertility

Всем женщинам этой возрастной группы необходимо проверить артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, а также сделать ЭКГ с нагрузкой. Хотя пограничный или высокий уровень любого из этих тестов не обязательно противопоказание для беременности, вам необходимо будет пройти еще более подробные тесты: эхокардиограмма, глюкозотолерантный тест и т. д.

Женщинам с факторами риска рака груди также следует хорошо подумать, прежде чем продолжить. Большинство женщин старше 45 лет автоматически попадают в эту группу повышенного риска.

Если вы уже родили малыша - мои поздравления! Однако подумайте о том, чтобы пройти обследования скрытых состояний и держать руку на пульсе в отношении возможных последствий для сердца, сосудов, поджелудочной железы. Я советую проконсультироваться у кардиолога и эндокринолога.

Итог: можно иметь ребёнка в среднем возрасте. Но прежде чем приступать к попыткам, важно понять потенциальную опасность для вас и вашего ребёнка.

Читайте также: