Фазы жизнедеятельности при гинекологической операции. Метаболические нарушения после операции

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Негативные факторы могут отрицательно влиять на течение как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода. Они нередко существенно снижают результативность хирургического вмешательства, затрудняют адаптацию женщины к производственной деятельности и сложным бытовым условиям. Поэтому операция не должна быть завершающим этапом лечения гинекологических заболеваний.

Для полного выздоровления больной необходима специальная восстановительная терапия, являющаяся в современных условиях обязательным заключительным компонентом любого хирургического вмешательства на органах малого таза.

Она должна быть направлена на профилактику послеоперационных осложнений, предупреждение рецидивов болезни и устранение расстройств, вызванных основным патологическим процессом.

В восстановительном лечении нуждаются все больные, — при спаечном процессе в малом тазу и брюшной полости после предыдущих чревосечений, при заболеваниях сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем, нарушениях жирового обмена, очагах хронической инфекции, большом объеме и травматичности данной операции, а также после хирургических вмешательств на внутренних половых органах (большая вероятность образования обширных спаек в зоне правых придатков матки) и аппендиксе у детей и подростков.

Первые сведения о целесообразности, задачах и сущности восстановительной терапии больная должна получить еще до операции и затем перед каждым новым назначением с обязательной оценкой (в мажорных тонах, но без очевидной лжи) результатов предшествовавших воздействий. Клинические задачи восстановительного лечения во многом обусловлены объемом операции и возрастом женщины.

Виды операций и их особенности

Восстановление после оперативного вмешательства зависит от ряда объективных факторов:

  • была ли операция экстренная или плановая;
  • состояние общего здоровья женщины до операции;
  • объем и сложности оперативного вмешательства. Сложность операции определяет ее длительность, а, значит, время, проведенное под наркозом;
  • была ли лапароскопическая или лапаратомическая операция или использовался подход со стороны промежности и влагалища;
  • какой вид наркоза был использован: эндотрахеальный или эпидуральная анестезия.

При лапароскопии операция проводится небольшими изящными инструментами, введенными в брюшную полость через несколько небольших отверстий на животе. В одно из них вводится камера, которая выводит изображение на большой экран. Руки врачей двигаются снаружи, приводя в действие инструменты внутри живота.

Такой подход позволяет значительно снизить травматизм тканей, кровопотерю во время операции, риск образования спаек.

Дырочки на животе быстро заживают и становятся незаметными через 2-3 месяца. И никто, глядя на вас в бикини, не догадается, что вы перенесли операцию.

Лапаротомия - это операция через разрез на животе, который в современной медицине проводится по линии роста лобковых волос.

Лапаротомический подход используется при операциях, требующих удаления значительной части органов и в экстренных ситуациях, которые предполагают наличие в животе большого количества крови. Например, разрыв трубы при внематочной беременности.

Гинекологические операции, которые проводят "снизу" - это операции при опущении тазовых органов или пластики промежности при расхождении ее мышц.

В последнее 10-летие сюда добавилась гинекологическая косметология - создание интимной красоты по запросу пациентки.

Легче всего проходит восстановление после удаления небольших доброкачественных опухолей яичников. Самые частые из них - простые серозные цистаденомы, эндометриоидные кисты и тератомы. Операция выполняется лапароскопически, занимает 30-40 минут. Сюда же можно отнести гинекологическую косметологию.

На следующий день пациентка уже будет дома. При соблюдении рекомендаций хирурга, восстановление в этом случае происходит быстро.

Намного тяжелее восстановиться после удаления матки и ее придатков, в том числе, возможно, яичников. И здесь могут быть различные варианты событий.

Восстановлении после сложных гинекологических операций

Первое. "Я больше не смогу иметь детей"

Это касается единичных случаев. Современная гинекологическая хирургия направлена на органосохраняющие операции. И изо всех сил бьется за возможность материнства для женщин. И даже при необходимости большой операции у пациенток репродуктивного возраста есть возможность сохранить яйцеклетки, криоэмбрионы, использовать донорские яйцеклетки, суррогатное материнство.

Второе. "А если у меня начнется преждевременный климакс?"

Если яичники во время оперативного вмешательства сохранены, то все физиологические изменения менструального цикла сохраняются, только отсутствуют менструации. Удаление матки не приближает климакс. Он наступает в соответствии с биологией организма.

Я бы рекомендовала пациенткам подробно расспросить хирурга после операции, насколько сохранны остались яичники? При необходимости через 2 - 3 месяца после операции можно проверить гормональный фон.

Если он начинает меняться в худшую сторону или, если яичники во время операции были удалены, имеет смысл обсудить с гинекологом переход на заместительную гормональную терапию. Благо сейчас современная фармакология предоставляет большое количество достаточно эффективных и безопасных гормональных препаратов.

Третье. "А как же секс после?"

Очень часто женщины беспокоятся о половой жизни после большого оперативного вмешательства. Отвечу из своего большого опыта общения с пациентками после больших гинекологических операций. Либидо не снижается. Более того, исчезновение связанных с гинекологическим заболеванием симптомов, например межменструальных кровяных выделений, исчезновение страха беременности делает сексуальную жизнь более яркой и насыщенной.

Ни один мужчина во время секса никогда не почувствует вашу "внутреннюю анатомию". Сомнения партнера в его ощущениях в сексе могут начаться только, если женщина подробно опишет ему операцию, через которую она прошла.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Любая, даже малоинвазивная гинекологическая операция представляет собой серьезное вмешательство в организм женщины. Значительное время после нее организм находится в состоянии сильного стресса. Задача врачей в это время - способствовать восстановлению пациентки, предотвратить развитие послеоперационных осложнений, помочь вернуться в нормальную физическую и психическую форму.

С этими задачами великолепно справляются методы реабилитационной медицины. Как правило, у врачей принято делить послеоперационный период на первичный и вторичный. Если первичный период начинается непосредственно после выхода пациентки из операционной и проходит в стационаре того лечебного учреждения, где ей делали операцию, то проходить вторичную реабилитацию лучше в учреждениях, специализирующихся на немедикаментозной восстановительной терапии.

Естественные природные средства - лечебные грязи и ил (бальнеологическое лечение), минеральные воды, соли, фитосредства и др. бережно, но сильно воздействуют на организм, восстанавливая его. Физиотерапия в несколько курсов активно влияет на гормональный баланс, оказывает чудесный антитоксический, антисептический, расслабляющий и болеутоляющий эффект. Физиотерапия в более поздние сроки (1-2 месяца), благодаря разнообразному воздействию на кожу, активизирует ресурсы организма, стимулирует; а уникальное положительное влияние массажа и рефлексотерапии заключается в активации через кожные покровы нервных окончаний, что позволяет усилить кровообращение, «подхлестнуть» иммунитет, ускорить регенерацию тканей.

В отличие от медикаментозных методов лечения, большинство методов реабилитационной терапии не только более мягки и деликатны, но и гораздо более комфортны. Согласитесь, что физиопроцедуры и сеансы массажа приятнее, чем таблетки, болезненные уколы и капельницы. А если выбор очевиден, то не стоит откладывать решение.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ

Не менее сложная задача, чем успешное проведение хирургической операции - это реабилитация больного после хирургического вмешательства. В течение первичного реабилитационного периода организм больного, перенесшего операцию, находится в состоянии сильнейшего стресса. Даже по истечению времени, врачи утверждают, что вторичный реабилитационный период отличается повышенным риском послеоперационных осложнений, сильно пониженным иммунитетом, дисфункциями органов и систем в связи с их неполным восстановлением.

На помощь приходят методы из арсенала реабилитационной медицины. Используя немедикаментозные средства, преимущественно природные и проверенные временем . Большинство техник реабилитационной терапии совершенствуется веками. Врачи помогают организму больного добиться полной регенерации, предотвращают риск осложнений, стабилизируют физическое и психологическое состояние и повышают резистентность (сопротивляемость) болезням.

Например, гирудотерапия (лечение пиявками) незаменима для восстановления кровообращения, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Целебные минеральные воды и грязи балансируют организм на клеточном уровне, демонстрируют чудесный очищающий и антитоксический эффект. Многие пост-эффекты операций поддаются лечению физиотерапией, массажем и лечебной физкультурой, благодаря их многообразному позитивному воздействию на организм.

В нашей клинике успешно прошли послеоперационное восстановительное лечение тысячи женщин. Благодаря комплексному, щадящему и в то же время мощному воздействию восстановительной медицины, быстро улучшается самочувствие и качество жизни больного, регенерируются ткани и устраняются функциональные дефекты, вызванные оперативным вмешательством, пациент возвращается к нормальной, полноценной жизни. Реабилитационная медицина это разумный выбор лечения без отрицательных последствий.

50. Послеоперационное ведение гинекологических больных.

Послеоперационный период - это время, прошедшее от мо­мента операции до выздоровления или перевода больной на инва­лидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции.

В целом послеопера­ционное состояние больной следует рассматривать как "послеопера­ционную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а вы­ход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной.

Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим сдвигам в орга­низме, отражающим его ответную реакцию на операционную трав­му. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиаль­но операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболиче­ских реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы:

а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболичес­кая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (актива­цией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов:

1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости лег­ких на 30-50%

2) кардиальный синдром - учащение пульса, по­вышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.

3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружа­ющей обстановке, в последующем беспокойст­во, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется воз­буждением или угнетением. Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совершенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших ос­ложнений.

4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечника

б) обратного развития - переходное со­стояние между катаболической и анаболической фазами, начина­ется через 3-5 дней после операции и продолжается 4-5 дней. При отсутствии осложнений к 4-5-му дню после операции отмечаются исчезнове­ние болей, нормализация температуры, появление аппетита. Ко­жа становится розового цвета, дыхание — глубоким, более ред­ким. Снижается частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление. Активируется функция кишечника, появ­ляются газы, стул. Повышается диурез. Больные становятся более активными, адекватно оценивают свое состояние и окружающую обстановку.

в) анаболическую - характеризуется активацией метаболических процессов - усилением биосинтеза белка, гликоге­нов и жиров, потерянных во время операции и катаболической фа­зы.

Улучшается самочувствие и настроение больных, повышается аппетит. В эту фазу боль­ных выписывают из стационара. Продолжительность фазы может быть до 3-5 недель.

Ведение послеоперационного периода осуществляется с учетом особенностей его течения по этапам:

1. перевод больной после операции в отделение интенсивной терапии, где за ней осуществляется наблюдение с постоянным контролем за общим состоянием и самочувствием, цветом кожных покровов, функциональным состоя­нием органов и систем.

2. лечение и профилактика послеоперационных нарушений:

б) тошнота и рвота: инфузионная тера­пия, наркотические анальгетики, седативные средства, оксигенотерапия

в) послеоперационный ацидоз - парентеральное введение 150-200 мл 5% раствора натрия бикарбоната, 100-200 мл 5-10% раствора глюкозы, щелочные минеральные воды внутрь.

г) коррекция нарушений микроциркуляции: синдром гиповолемии - инфузионная терапия (эритроцитарная масса, плазма и др., кристаллоидные растворы хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы, коллоидные растворы реополиглюкина, рео-макродекса и др.), средства для парентерального питания (гидролизаты белков, аминокислоты, растворы глюкозы); синдром нарушений микроциркуляции - реологически активные инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез) в сочетании с компламином (или тренталом), гепарином, синдром миокардиалъной недостаточности: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, курантил.

д) синдром дыхательной недостаточности: продленная ИВЛ (2-3 ч после операции и более)

е) синдром коагулопатических нарушений: гепарин

ж) церебральный синдром: средства для дегидратации мозга (осмодиуретики, гипертонические растворы глюкозы и др.)

з) парез кишечника: активный метод ведения боль­ных (вставание в первые сутки после операции, ЛФК), га­зоотводная трубка, клизмы, гипертонический раствор натрия хлорида, фармакологические средства, стимулирующие функции кишечника (прозерин).

и) задержка мочеиспусания: грелка на область про­екции мочевого пузыря, шум льющейся воды, паренте­рально магния сульфат (3-5 мл 25% раствора), уротропин (5-10 мл 40% раствора), при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря с последующим промыванием его полости дезинфицирующими растворами.

3. антибактериальная терапия - для ее назначения следует выяснить показания, выбрать лекарственные средства и пути их введения, установить необходимость комбинированной терапии и ее продолжительность, оценить ее эффективность, предусмотреть возможность смены антибиотиков, помнить о побочных эффектах. Параллельно с антибактериальной терапией назначаются противо­грибковые средства (нистатин) для профилактики кандидоза.

5. регуляции функции эндокринных органов: гормональная заместительная терапия женскими половыми гормонами после удаления обеих яичников (по типу цик­лической:в 1-ю фазу цикла - эстрогены, во 2-ю - гестагены или с использованием синтетических прогестинов - комбинированных эстроген-гестагенных гормональных средств), а так­же растительных гормонально-активных средств (климадинон, мастодинон и др.).

6. питание больных - в первые двое суток назна­чается нулевой стол, затем стол № 2 с переводом в течение 4-5 дней на общий стол при отсутствии противопоказаний. Основные условия для перевода на общий стол - отсутствие пареза кишеч­ника и наличие стула после клизмы (на 2—3-е сутки после опера­ции)

7. физиотерапия - физиопроцедуры назначаются уже со вторых суток после опера­ции в отделении интенсивной терапии, а затем в кабинете физио­процедур, при этом используют:

- токи ультравысокой частоты (аппараты УВЧ-30, УВЧ-66 и др.)

- низкочастотная магнитотерапия в виде пульсирующего тока в прерывистом режиме (аппарат "Полюс-1") -

- гипербарическая оксигенация (ГБО) курсами по 3-4 процедуры - вызывает нормализующий эффект в различных органах и систе­мах, приводит к нормализации функции печени и почек, дает бактериостатический эффект, служит мощным средством профилактики и лечения парезов кишечника.

- им­пульсная магнитотерапия (ИМТ) с помощью аппарата "Сета-1" - оказывает выраженный противовоспалительный, анальгезирующий и активирующий метаболические процессы эффект.

8. лечебная физическая культура - играет важную роль в профилактике некоторых осложнений (например, тромбоэмболических); ранняя активизация больных способствует более благоприятному протеканию послеоперационного периода.

Особенности течения и ведения послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста:

Люди этой возрастной группы имеют определенные геронтологические (биологические и физиоло­гические) изменения всех органов и систем, определяющие специ­фику ведения послеоперационного периода:

- уменьшение функциональной активности систем, определяющих эндокринный и иммунный гомеостаз

- сни­жение общей сопротивляемости и специфической иммунной реак­тивности

- потеря эластичности легочной ткани и уплотнение легоч­ных мембран с затруднением газообмена между альвеолярным воз­духом и капиллярной кровью

- умень­шение активности метаболических процессов и замедление выделе­ния лекарственных препаратов

- склеротические изменения сосудов сердечной мышцы

- преобладание гиперкоагуляционных свойств крови над фибронолитичеекими

- снижение двигательной активнос­ти мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.

Особенности ведения послеоперационного периода:

1) обязательное применение кардиотонических средств, вазодилаторов, активаторов метаболических процессов, иммуномодуляторов

2) профилактика тромбоэмболических осложнений

3) своевременное регу­лирование функции выделительных органов (мочевые пути, ЖКТ) в ранние сроки

4) активная тактика ведения и назначение ЛФК с первых дней послеоперационного пе­риода

5) педантичное со­блюдение гигиенических процедур: обработка кожных покровов, полости рта, наружных половых органов

6) уменьшение доз лекарст­венных средств (до 50-75% от среднетерапевтических) и интен­сивное мониторинговое наблюдение



Кравченко Е.Н., Безнощенко Г.Б., Цыганкова О.Ю., Кропмаер К.П.

Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

В ближайшее время после гинекологических операций медицинская реабилитация оперированных больных реализуется при поэтапном осуществлении различных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции женщины.
Разработаны и представлены тактические мероприятия для пациенток после оперативных вмешательств по поводу миомы матки, доброкачественных новообразований яичников, эндометриом, синдрома поликистозных яичников, апоплексии яичников, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза, а также после пластических операций на влагалище, произведённых в связи с опущением его стенок.
Объём реабилитационных мероприятий, основанный на индивидуальном дифференцированном подходе, зависит от характера послеоперационных изменений в организме, обусловленных преморбидным фоном к моменту операции, хронических инфекционных заболеваний, повторных хирургических вмешательств, длительных приёмов препаратов, психических травм и т.д., и направлены на возможную реализацию детородной функции в последующем.

Ключевые слова: гинекологические операции; медицинская реабилитация; физиолечение; репродуктивная функция

Kravchenko E.N., Beznoshchenko G.B., Tsygankova O.Yu., Kropmaer K.P.

Omsk State Medical University, Omsk, Russia

REHABILITATION AFTER GYNECOLOGICAL OPERATIONS IN REPRODUCTIVE AGE

In the short period after the operation medical rehabilitation of operated patients is realized by phased implimentation of different interventions aimed to restore woman's reproductive function.
We developed and presented tactic interventions for patients operated because of uterine fibroids, benign ovarian neoplasms, endometriomas, polycystic ovary syndrome, ovarian apoplexy, ectopic pregnancy, pelvic inflammatory diseases, and after plastic operations on the vagina, performed due to its omission.
The amount of rehabilitation activities, based on an individual differentiated approach, depends on the nature of the postoperative changes in the body, due to the premorbid background at the time of the operation; chronic infectious diseases, repeated surgical interventions; long-term medications, mental trauma, etc, and aimed to save the possibility to keep the childbearing function in the future.

Key words: gynecological operations; medical rehabilitation; physiotherapy; reproductive function

Корреспонденцию адресовать:

Сведения об авторах:

Information about authors:

Репродуктивная функция женщин в XXI веке в связи с поздним планированием беременности и «омоложением» ряда гинекологических заболеваний, влияющих на фертильность, относится к важнейшим социальным проблемам. В связи с актуальностью проблемы вокруг методик и схем ведения пациенток после оперативных вмешательств в репродуктивном возрасте развернулись масштабные обсуждения. Объектами дискуссии являются не только объём и продолжительность медикаментозной терапии, но и целесообразность гормонального лечения для реализации репродуктивной функции после операции. Наличие международных клинических протоколов и рекомендаций снимает остроту противоречий, однако всё чаще схемы лечения сдают свои позиции под натиском характерной для наших дней антибиотикорезистентности бактерий. Перечисленное подтверждает необходимость углубленного анализа особенностей оказания медицинской помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями на современном этапе, особенно после оперативных вмешательств.
Разработанная В.Е. Радзинским [1] трёхэтапная модель лечебной тактики у данной категории больных включает: предоперационный этап; хирургический этап с соблюдением органосохраняющего принципа; реабилитационный этап, задачей которого является восстановление двухфазного цикла, поддержка влагалищного биотопа и рациональная контрацепция.
Известно, что после операций возникает ряд патологических состояний: изменяется функция оперированного органа, отмечаются определённые сдвиги в состоянии здоровья женщин в ближайшее время и в отсроченные отрезки её жизни.
Помимо нарушений в системе «шейка - тело матки - яичники», частично обусловленных неизбежным нарушением кровеносной, лимфатической и нервной систем этих органов, при любом вмешательстве, изъятии части или целого органа, включаются механизмы обратной связи, когда нарушение периферического эндокринозависимого звена вызывает изменение деятельности гипоталамуса и гипофиза; в полной мере при этом проявляются закономерности, подчиняющиеся функциональной системе, сформированной по принципу «плюс-минус взаимодействие». Эти изменения имеют в своей основе ряд причин:
1. При хирургическом вмешательстве на матке, трубах или/и яичниках наступают процессы, обусловленные тесными анатомическими связями (общностью кровеносной, лимфатической, нервной систем), которые делают операцию на одном органе небезразличной для деятельности другого.
2. Матка, яичники и трубы взаимосвязаны в системе эндокринной функции в целом по принципу «прямой» и «обратной» связи.
3. Удаление части или всего периферического эндокринозависимого органа неизбежно отражается на функции высшей регулирующей деятельности, т.е. гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС).
4. Изменения ГГС приводят к определённым сдвигам в деятельности других желёз, в первую очередь функций щитовидной железы и надпочечников. Последнее обстоятельство делает проявления послеоперационных синдромов плюригландулярными.

В ближайшее время после операции медицинская реабилитация оперированных больных реализуется при поэтапном осуществлении следующих мероприятий [2]: мобилизация защитных реакций и усиление компенсаторных механизмов; предупреждение обострения хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний; санация зоны оперативного вмешательства; размягчение спаечных структур и улучшение трофики тканей в области операции; купирование болей в послеоперационном периоде; профилактика осложнений в системе органов дыхания; предупреждение возникновения в послеоперационной ране патологической инфильтрации и нагноения; коррекция нарушений функции ГГС. Используется отсроченное восстановительное лечение после операции в следующих менструальных циклах [3]: 3-6 месяцев применяют медикаментозные препараты (гормоны и антигормоны) и немедикаментозные (санаторно-курортные, эфферентные, физиотерапевтические, фитотерапевтические методы).
Проблема восстановительной коррекции репродуктивной функции при лейомиоме матки до настоящего времени остаётся недостаточно решённой. У женщин старше 35 лет лейомиома встречается в 35-45 % случаев, в более раннем репродуктивном возрасте - от 20 до 25 %. Необходимо иметь в виду, что ближайшие 3-4 недели после операции консервативной миомэктомии матка остаётся увеличенной, плотной, ограниченно подвижной. Нормальных размеров она достигает в зависимости от величины опухоли и количества удалённых узлов, их топографии и течения послеоперационного периода лишь через 2-4 мес. После операции консервативной миомэктомии в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать средства, направленные на улучшение крово- и лимфообращения и уменьшающие развитие неизбежного раневого воспаления, поскольку при лапароскопической операции не всегда технически удаётся тщательно ушить рану матки при больших размерах интерстициальных узлов, субсерозных узлов на широком основании или узлов с тенденцией к субмукозному росту с возможным вскрытием полости матки во время операции.
Для профилактики активации воспаления и развития спаечных процессов в малом тазу после консервативной миомэктомии целесообразно применять физиолечение с 1-го дня после операции: УВЧ на низ живота 5-6 процедур; с 5-7 дня - ультразвук в импульсном режиме 15 процедур. Через 2 месяца рекомендуется повторить курс ультразвуковой терапии из 15 процедур. Компонентом реабилитации после операции на матке является также назначение системной энзимотерапии. К мерам реабилитации после данной операции относят также нормализацию условий труда, быта, ультрафиолетовое облучение, физиотерапевтическое воздействие на диэнцефальные структуры (продольная диатермия головы, гальванический воротник по Щербаку), насыщение организма аскорбиновой кислотой в середине цикла и во вторую фазу.
По данным С.Н. Буяновой с соавт. [4], при относительно небольших миоматозных узлах (диаметром до 4-5 см), послеоперационная реабилитация в репродуктивном возрасте должна включать: с 1-го дня менструации агонисты гонадотропин-релизинг-гормонов (3-4 инъекции) с последующим использованием эстроген-гестагенов до 6 мес.; иммуномодулирующую и противовоспалительную терапию; при сочетанных формах бесплодия в возрасте старше 35 лет - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Аналогичная реабилитация предлагается и пациенткам с большими и располагающимися атипично миоматозными узлами.
Разработаны также следующие тактические моменты для пациенток с лейомиомой матки, планирующих реализацию репродуктивной функции:
1. Беременность можно планировать при наличии единичных миоматозных узлов размерами менее 5 см, расположенных в теле матки.
2. У пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, небольшие субсерозные миоматозные узлы (диаметром менее 5-6 см) целесообразно удалять лапароскопическим доступом.
3. Глубокие интерстициальные узлы, особенно с центростремительным ростом, интралигаментарные и шеечно-перешеечные диаметром больше 5 см подлежат удалению путём чревосечения.
4. Планирование беременности возможно через 6 мес. после операции при наличии полноценного рубца на матке после миомэктомии.

Для пациенток в отдаленный период оперативного лечения апоплекии яичника характерны ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы, гипоплазия матки, атрофия эндометрия, нарушение магистрального кровотока повреждённого яичника. Пеллоидотерапия, обладая свойством улучшения микроциркуляции, эстрогеноподобным эффектом, является эффективным методом послеоперационной реабилитации пациенток, способствуя подготовке организма к планируемой беременности.
Длительное течение гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) приводит к выраженным полиорганным нарушениям (метаболическим, иммунным, аутоиммунным, гемостазиологическим, гормональным), что требует включения их коррекции в комплекс реабилитации данных больных. Основополагающим фактором успешного лечения пациенток с гнойными ВЗОМТ является выполнение адекватного по объёму хирургического вмешательства, обеспечивающего удаление всех деструктивных тканей. Приоритетными направлениями в лечении данных больных (помимо адекватного хирургического пособия) являются следующие [8]:

- антибактериальная терапия: назначение препарата с максимально широкой активностью в отношении предполагаемого спектра возбудителей с интраоперационным введением максимальной разовой дозы препарата и продолжением терапии в течение 5-7 дней. По спектру действия у данных больных адекватным является назначение препаратов из группы карбапенемов;
- использование механического выведения эндотоксинов и патологических аутоантител путём проведения инфузионной терапии;
- применение экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез);
- коррекция гемостаза: применение антикоагулянтов, дезагрегантов;
- иммунокоррекция, проведение которой у пациенток с осложнёнными (хроническими) гнойными ВЗОМТ имеет свои особенности. Использование рекомбинантных интерферонов у данных пациенток нецелесообразно, т.к. рецепторы их g -интерферона блокированы патологическими антителами, а дополнительное введение рекомбинантных интерферонов может привести к ухудшению состояния, вплоть до септического шока. Логично применение иммунозамещающей терапии за счёт иммуноглобулинов;
- применение глюкокортикоидов у данных больных - патогенетически обоснованная терапия, учитывая наличие аутоиммунного компонента воспаления;
- коррекция метаболических нарушений;
- применение кардиотропных средств, гепатопротекторов (по показаниям);
- гормональная коррекция. Реабилитацию целесообразно начинать после восстановления показателей системы гемостаза (не ранее 2 мес. после операции).

Итак, объём реабилитационных мероприятий после операций по поводу гинекологических заболеваний зависит от характера послеоперационных изменений в организме, обусловленных преморбидным фоном к моменту операции; хронических инфекционных заболеваний, повторных хирургических вмешательств; длительных приёмов препаратов, психических травм и т.д. Исходя из этого, для их проведения требуется индивидуальный дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям в репродуктивном возрасте с целью возможной реализации детородной функции в последующем.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Radzinsky VE, Dukhin AO, Kostin IN. Clinical Gynecology /ed. VN Prilepsky. M., 2007. 425 p. Russian (Радзинский В.Е., Духин А.О., Костин И.Н. Клиническая гинекология /под ред. В.Н. Прилепской. М., 2007. 425 с.)
2. Beznoshchenko GB. Rehabilitation after gynecological operations. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2002; 6: 54-59. Russian (Безнощенко Г.Б. Реабилитация после гинекологических операций //Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. № 6. C. 54-59)
3. Gynecology: national leadership /ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serova. M.: GEOTAR-Media, 2017. 1048 p. Russian (Гинекология: национальное руководство /под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 1048 с.)
4. Buianova SN , Mgeliashvili MV , Petrakova SA. Possibilities of reconstructive surgery of the uterus to correct reproductive function in patients with uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011; 11(5): 89-93. Russian (Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки //Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. Т. 11, № 5. С. 89-93)
5. Chaunin AV, Schreider GF, Beznoshchenko GB, Kuzmenko VV, Zavodova YuV, Likhachev AV, Mayevsky EV. Optimization of rehabilitation of patients of early reproductive age with retention formations of the uterus. International Journal of Immunorehabilitation. 2010; 12(2): 131s-132. Russian (Чаунин А.В., Шрейдер Г.Ф., Безнощенко Г.Б., Кузьменко В.В., Заводова Ю.В., Лихачёв А.В., Маевский Е.В. Оптимизация реабилитации пациенток раннего репродуктивного возраста с ретенционными образованиями придатков матки //International journal of immunorehabilitation. 2010. Т. 12, № 2. С. 131с-132)
6. Kokh LI . Rehabilitation of patients after ovarian apoplexy. Mother and Baby in Kuzbass. 2015; 2(61): 54-59. Russian (Кох Л.И. Реабилитация больных после апоплексии яичников //Мать и Дитя в Кузбассе. 2015. № 2(61). C. 54-59)
7. Zharkin NA, Burova NA, Kravchenko TG. Peloid therapy in the rehabilitation of patients after ovarian apoplexy. Obstetrics and Gynecology . 2014; (6): 83-87. Russian (Жаркин Н.А., Бурова Н.А., Кравченко Т.Г. Пеллоидотерапия в реабилитации пациенток после апоплексии яичника //Акушерство и гинекология. 2014. № 6. С. 83-87)
8. Shchukina NA , Buianova SN , Gorshilin AV, Lukashenko SIu. Postoperative rehabilitation of patients with small pelvic pyoinflammatory diseases. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2009; (5): 85-87. Russian (Щукина Н.А., Буянова С.Н., Горшилин А.В., Лукашенко С.Ю. Послеоперационная реабилитация больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза //Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. Т. 9, № 5. С. 85-87)

Читайте также: