Фибриновые клеи. Применение в качестве гемостатиков

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Применение препарата ТахоКомб в практике сердечно-сосудистого хирурга

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5): 82‑86

Интраоперационная кровопотеря является серьезным осложнением в хирургии и сопровождается ростом числа осложнений и смертности, увеличением продолжительности и стоимости операции, послеоперационного пребывания в стационаре 1. Вопрос кровопотери является особенно актуальным в практике сердечно-сосудистого хирурга, так как нарушения свертывающей системы крови, связанные с применением искусственного кровообращения (ИК), полная гепаринизация являются предрасполагающими факторами для геморрагических осложнений, затрудняющих достижение адекватного гемостаза [4, 5]. Частота повторных операций по поводу кровотечений составляет до 2-6% у кардиохирургических пациентов, и, как правило, подобные вмешательства ухудшают прогноз [6, 7].

В настоящее время гемостатическая терапия располагает достаточно обширным арсеналом препаратов для стабилизации параметров коагулограммы и нормализации каскада свертывания. Хирургический гемостаз традиционно включает длительную компрессию, лигирование, клипирование и электрокоагуляцию. Однако стоит отметить, что указанные приемы не всегда целесообразны и часто неэффективны при «нехирургическом» источнике кровотечения. Кроме того, в сердечно-сосудистой хирургии существуют различные клинические ситуации, в том числе травмы и разрывы миокарда, вмешательства на аорте, когда использование бесшовных методов гемостаза является наиболее целесообразным и безопасным для больного.

Биодеградируемые матрицы, импрегнированные гемостатическими препаратами локального действия, показали высокую гемостатическую эффективность и локальную доставку препарата в экспериментальных и клинических условиях [15, 16].

ТахоКомб воспроизводит нормальный каскад свертываемости без цитотоксического эффекта. Компоненты ТахоКомба активируются при контакте с раневой поверхностью, что приводит к образованию фибрин-мономера, который при полимеризации образует фибриновую сеть с последующей адгезией губки к поверхности раны. Адекватный гемостаз может быть достигнут в течение 3-5 мин. Сочетание факторов свертывания крови в коллагеновой губке обеспечивает их высокую концентрацию в месте кровотечения. Гемостатическая эффективность ТахоКомба ранее была доказана в клинических исследованиях [17, 18].

В работе F. Maisano и соавт. [19] обсуждается способность ТахоКомба выдерживать высокое давление при использовании в аортальной хирургии и вмешательствах на левом желудочке (ЛЖ). Кроме того, ТахоКомб оказывается эффективен при венозных источниках кровотечения, а также при его нанесении на ткани правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) [20]. Эти свойства позволяют предположить, что использование коллагеновых губок может быть целесообразным и в периферической сосудистой хирургии. В частности, кровотечение из шовных отверстий является серьезной проблемой при сосудистых реконструкциях с использованием протезов из политетрафторэтилена (ПТФЭ) [23]. В исследовании T. Joseph и соавт. [24] показано, что ТахоКомб значительно сокращает время гемостаза при операциях с использованием сосудистых протезов из ПТФЭ (гемостаз в среднем за 5 мин в группе ТахоКомба против в среднем 11 мин в контрольной группе). Кроме того, отмечено значимое снижение интра- и послеоперационной кровопотери.

Безусловно, использование того или иного метода при хирургическом лечении тяжелых повреждений миокарда должно быть тщательно оценено и проанализировано у каждого конкретного больного. С одной стороны, «золотым стандартом» является прямое ушивание дефекта с/без ИК либо иссечение инфицированной ткани с дальнейшей пластикой заплатой [32, 42- 45]. Использование И.К. имеет определенные преимущества: стабилизация гемодинамики, возможность контроля давления внутри ЛЖ, сухое операционное поле и защита миокарда при кардиоплегии. Изолированное применение ТахоКомба обычно нецелесообразно при постинфарктных разрывах с формированием больших дефектов стенки ЛЖ 30. Несмотря на то что K. Nishizaki и соавт. [42] сообщили об успешной пластике 1-см разрыва с применением ТахоКомба, ряд авторов [47, 48] сообщили о рисках потенциальных осложнений такого подхода (формирование псевдоаневризм и повторного разрыва) [47, 48]. Вместе с тем при наличии рыхлых тканей миокарда в месте повреждения и прорезывания наложенных швов часто возникают технические проблемы при пластике ЛЖ [29, 30, 46]. Кроме того, хирургические манипуляции в зоне травмы часто приводят к дополнительному повреждению миокарда, а использование ИК сопровождается снижением показателей свертываемости, продлением сроков ишемии миокарда и ИК. А. Schuetz и соавт. [37] сообщили об off-pump-реконструкции ЛЖ с многослойным нанесением ТахоКомба при дефектах стенки Л.Ж. На ограниченном количестве больных авторы получили отличные 5-летние результаты.

Таким образом, изолированное применение локального гемостатического средства не всегда целесообразно при обширных дефектах миокарда. В связи с этим ряд авторов [48, 49] предложили использовать гибридную методику. Кроме того, H. Yamaguchi и соавт. [47] разработали новый гибридный метод лечения разрывов ЛЖ, который сочетает в себе применение ТахоКомба с шовной пластикой без использования ИК для профилактики развития псевдоаневризм и повторных разрывов. По мнению исследователей, этот прием не требует ИК и подходит даже для экстренной хирургии.

В отделении аортальной хирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского губки ТахоКомб широко применяются при протезировании различных отделов аорты, а также при поверхностных повреждениях миокарда желудочков. Вмешательства на аорте, в частности, при протезировании дуги аорты, сопряжены с необходимостью гипотермии и относительно длительного периода ИК. В таких условиях достаточно частой проблемой является гипокоагуляционный статус больного к моменту окончания основного этапа операции, сопровождающийся диффузной кровоточивостью тканей, в том числе с пропотеванием крови через стенку протеза аорты. В подобных ситуациях гемостаз с применением стандартных методик может продолжаться несколько часов, несмотря на адекватное анестезиологическое обеспечение с многокомпонентной гемостатической терапией. Отдельного внимания заслуживает проблема хирургической помощи больным с острым расслоением аорты, которые на догоспитальном этапе часто получают комбинированную антиагрегантную терапию в связи с предполагаемым диагнозом И.М. Вопрос быстрого и адекватного интраоперационного гемостаза и сокращения объемов кровопотери и гемотрансфузии является особенно актуальным для этого контингента больных. Использование губок ТахоКомб обеспечивает быстрый и надежный гемостаз, в том числе при нанесении на протез аорты, независимо от показателей коагулограммы. С нашей точки зрения, использование гемостатика также обосновано при небольших (поверхностных) повреждениях миокарда и отсутствии профузного кровотечения.

Использование ТахоКомба по субъективной оценке хирургов может значительно снизить потребность в гемотрансфузионной терапии, что соответственно приведет к экономии компонентов крови [40, 48]. Снижение объемов интра- и послеоперационных гемотрансфузий сопровождается снижением частоты трансфузионных осложнений. Эффективность ТахоКомба также была подтверждена M. Czerny и соавт. [49], которые показали уменьшение объема отделяемого по дренажам и продолжительность дренирования у пациентов, перенесших лимфодиссекцию средостения при немелкоклеточном раке легких. Кроме того, сокращение сроков госпитализации и длительности лечения в отделении интенсивной терапии также обеспечивает снижение финансовых затрат, поэтому использование местных гемостатических агентов может играть важную социально-экономическую роль в хирургической практике.

Таким образом, внедрение в практику местных гемостатиков на основе коллагена с фибриноген-тромбиновым покрытием расширило возможности для быстрого достижения адекватного гемостаза. ТахоКомб активирует физиологичный каскад тромбообразования в месте нанесения независимо от состояния системной коагуляции, что особенно важно в сердечно-сосудистой хирургической практике. Отсутствие ксеноматериалов в составе препарата обеспечивает сниженный риск иммунологических реакций. Использование комбинированных приемов (губка ТахоКомб + шовная пластика) значительно повышает эффективность гемостаза, не требует ИК и пережатия аорты и обеспечивает хорошие результаты. Целесообразность применения бесшовных методов пластики ЛЖ при его повреждениях должна быть тщательно оценена в конкретной клинической ситуации. Безусловно, необходимо предусмотреть техническую и практическую возможность перехода на ИК, если попытки бесшовной пластики off-pump окажутся неэффективными.

Современные гемостатические материалы в хирургии

- Мы приступаем к новой секции - секции хирургической. Лекция в этой секции будет единственной: «Современные гемостатические материалы в хирургии». Шрайнер Игорь Владимирович. Пожалуйста.

Игорь Владимирович Шрайнер:

- Необходимость достижения адекватного гемостаза во время операции - это необходимость, с которой сталкивается хирург с момента начала операции до самого конца. В принципе, и в первые сутки раннего послеоперационного периода.

В современной хирургии растет количество оперативных вмешательств на органах, которые могут вызвать активное кровотечение (операции на сердце, сосудах, паренхиматозных органах, печени, поджелудочной, почках). Применение традиционных методов гемостаза (механический, термический гемостаз) могут приводить не только к недостижению гемостаза, но и к развитию серьезных осложнений.

На смену им приходят новые приемы местного гемостаза: химический и биологический гемостаз.

Какие же нужно выработать требования к новым гемостатическим средствам местного действия? Это аппликационные средства.

Вызывать в минимальный срок (лучше всего до двух минут) полное прекращение капиллярного и паренхиматозного кровотечения.
Обладать высокой адгезивностью.
Плотно прилегать к раневой поверхности.
Предотвращать возобновление кровотечения.
Не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов распада данного гемостатического средства.
Не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке.
Быть удобным в применении: равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность. Легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии ее резорбции.

Можно выделить несколько механизмов химического гемостаза.

Гигроскопический. Механизм довольно понятный: за счет активного впитывания гемостатическим материалом воды и низкомолекулярных веществ в области дефекта сосудов возникает повышенная концентрация факторов свертывания, форменных элементов, что способствует достижению гемостаза.

Адгезивный эффект - это повышенная способность фиксировать на себе форменные элементы крови, а также белки-прокоагулянты на своей поверхности.

Вазоконстрикторный механизм понятен сам по себе.

Участие факторов коагуляции - то есть достижение биологического гемостаза.

Многие средства гемостаза имеют чаще всего смешанный характер.

Современные гемостатики - довольно широкий спектр препаратов. Современными их можно назвать условно, потому что это чаще всего препараты, которые начали использовать для этого в последние годы, хотя известны они сами по себе давно. Это факторы свертывания: тромбин, фибрин и синтетические клея.

К традиционным гемостатическим средствам можно отнести материалы на основе желатина, целлюлозы и коллагена. Существуют несколько дополнительных видов гемостатиков. Это альгинаты и воск.

Как мы видим, гемостатики имеют широкий спектр воздействия на каскад свертывания и могут воздействовать на все его этапы. Это позволяет достигать адекватного гемостаза почти в любых ситуациях при комбинированном использовании этих средств.

Наиболее известным и давно используемым традиционным гемостатическим средством является коллаген. Являясь структурным белком организма, он первым встает при кровотечении на пути крови и форменных элементов. Контактирует с ними в субэндотелиальном слое, вызывая их адгезию, дегрануляцию тромбоцитов. Действует прокоагулянтно.

Данный механизм был перенесен и на применение коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании губки данный материал может вызывать и гемостаз за счет гигроскопического эффекта.

Данные гемостатические материалы производятся из дермы крупного рогатого скота.

Существуют различные формы выпуска коллагена, которые позволяют активно использовать его в различных ситуациях: от растворов и порошков до губок и паст. Часто имеются комбинации коллагена с различными веществами. Это могут быть как антибактериальные вещества, так и гемостатические (позволяющие усилить эффективность коллагеновых препаратов в 4-5 раз). Это тромбин, фибрин, о чем я скажу позже.

Коллаген эффективен при капиллярном кровотечении из мягких тканей. Использовать его без каких-либо дополнительных комбинаций на паренхиматозном, венозном кровотечении неэффективно. Именно в этой группе кровотечений он эффективен по сравнению с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза). Позволяет достичь остановки кровотечения в 1,5-2, иногда 3 раза быстрее.

Оксана Драпкина: Игорь Владимирович, в какой форме должен быть коллаген? Это губка? Что она из себя представляет? Или есть разные формы?

Игорь Шрайнер: Как я уже говорил, существуют различные формы препаратов. Наиболее распространенная - это все-таки губка за счет дополнительного гигроскопического эффекта.

Оксана Драпкина: Губка, наверное, не очень удобна? Она же не рассасывается?

Игорь Шрайнер: Во-первых, сам по себе коллаген плохо поддается рассасыванию и способствует в дальнейшем формированию плотных рубцовых изменений в области его наложения.

Во-вторых, сама по себе губка не всегда помогает остановить кровотечение, потому что форма раны, глубина раны бывает разной. Это трудно сделать с губкой. Более эффективным в этой ситуации является или использование каких-то жидких форм других препаратов (с коллагеном это невозможно)…

Оксана Драпкина: Или порошок.

Игорь Шрайнер: Да, или порошковые материалы.

Оксана Драпкина: В хирургии это, в принципе, большая проблема? Проблема остановки кровотечения - это вообще проблема в хирургической практике?

Игорь Шрайнер: Это проблема при больших и серьезных операциях, чаще всего сопровождающихся кровотечением. Онкологические операции, операции на печени. Не всегда достичь просто какой-то коагуляции. Прошиванием, перевязыванием сосудов достичь гемостаз невозможно. Конечно же, эти материалы активно используются.

Оксана Драпкина: Извините, что прервала.

Игорь Шрайнер: Я думаю, сейчас любая крупная онкологическая операция требует дополнительного использования…

Оксана Драпкина: Гемостатических препаратов.

Игорь Шрайнер: Да. Это значительно снижает риск проблем послеоперационного периода (кровотечений) и, соответственно, риск осложнения.

Следующим традиционным гемостатическим средством можно назвать желатин. Механизм его действия не до конца ясен. Скорее всего, из возможных механизмов выделяют чаще всего повреждение самих тромбоцитов при контакте с желатином и высвобождение факторов свертывания. Также при использовании формы «губка» возможен гигроскопический эффект.

Основным положительным моментом в использовании желатина является возможность его полной деградации в течение 4-6 недель.

Он также эффективен при капиллярном кровотечении в мягких тканях. Часто по своей эффективности или сопоставим, а в некоторых случаях и превосходит производные коллагена. Эффективность использования желатина усиливается в комбинации с другими гемостатическими средствами.

Как гемостатическое средство активно используется окисленная регенерированная целлюлоза. Механизм действия ее достаточно разнообразен. Она как адсорбирует и фиксирует на себе факторы свертывания и тромбоциты, так и за счет низкого РН целлюлозы вызывает вазоконстрикцию в зоне ее наложения.

Чаще всего она используется в виде тканевых пластинок. Это удобная форма, потому что она более мягкая в отличие от губки и позволяет поместить ее на ране любой конфигурации.

Полностью распадается через 1-3 недели. Однако в связи с риском возникновения гранулем в этой области во многих рекомендациях говорится о необходимости ее удаления после достижения гемостаза.

Это достаточно эффективное гемостатическое средство. Оно превосходит эффективность коллагена и желатина. Помогает достигать гемостаз не только при капиллярном и паренхиматозном кровотечении, но и при венозном и артериальном. Используется на операциях, сопровождающихся выраженным кровотечением (матки, костей, после резекции печени, почек).

Также длительно используемым средством является комбинация альбумина и глутаральдегида. Механизм его действия связан с образованием связей между альбумином и раневой поверхностью (механическое закрытие дефекта сосудов). Именно это механическое воздействие позволяет достигать гемостаза в независимости от коагуляционного статуса пациента.

Часто применяется в сердечно-сосудистой хирургии при кровотечениях из сосудистых анастомозов в месте пункций, когда у пациентов возможно использование препаратов ацетилсалициловой кислоты, гепарина, и где нужно именно механическое закрытие дефектов.

Также к гемостатическим средствам, используемым интраоперационно, можно отнести тромбин. Используется как тромбин бычий, так и рекомбинантный тромбин человека. Оба показывают высокий гемостатический эффект, хотя тромбин бычий вызывает высокий иммунный ответ и выработку антител. Это ограничивает его повторное использование.

Хочется заметить, что наиболее большое количество случаев описанных осложнений при использовании местных гемостатиков связано с местным использованием тромбина. Его попадание в кровоток вызывает серьезные коагулопатии.

Как комбинация: тромбин и желатин. Это эффективная и широко используемая комбинация, где матрица желатина и тромбиновое покрытие. Эффективно снижает кровопотерю после резекций печени. Активно используется в сосудистых операциях. Эффективность именно этой комбинации доказана в рандомизированных, контролируемых исследованиях, где она доказанно снижала объем кровопотери и объем гемотрансфузии.

Наиболее сейчас обсуждаемый, используемый материал - это фибриновый клей. Механизм понятен. Это непосредственно образование фибринового сгустка в месте нанесения препарата. Для достижения гемостаза и его продления комбинируется с антифибринолитическими препаратами: транексамовая кислота, апротинин. Для фибринового клея возможна контролированная регуляция скорости образования фибринового сгустка за счет разных концентраций тромбина в этой смеси.

Другим комбинированным препаратом является комбинация коллагена и фибриногена. Это чаще всего коллагеновая губка с покрытием из фибриногена. Превосходит по эффективности большинство вышеназванных препаратов.

При резекциях печени это можно назвать эталонным препаратом гемостаза. Его изучали во многих рандомизированных исследованиях после резекции печени, где была доказана его эффективность. Все остальное, что используется в этой области, именно сравнивается с эффективностью этих препаратов.

Синтетические клея - понятно: механическая герметизация сосудов (дефектов в них). Это как цианоакрилатные клея, так и полимеры полиэтиленгликоля.

Немножко хочется сказать о местном применении системных препаратов. Это часто используется в нашей практике.

Остановить кровотечение данные препараты не могут, однако исследования показали, что при рутинном плановом использовании этих препаратов в таких сопровождающихся большой кровопотерей операциях, как эндопротезирование суставов, сердечно-сосудистая хирургия, применение транексамовой кислоты, апротинина значимо позволяет снизить кровопотерю и объем дальнейшей гемотрансфузии.

Вызывая активный адгезивный эффект за счет ионного взаимодействия между положительным зарядом полимера и отрицательным зарядом клеточной мембраны эритроцита, они обеспечивают формирование сгустка в области дефекта сосуда.

Как положительный момент также выявляется, что их действие в связи с механизмом не связано с классическими путями свертывания. Это помогает хирургам использовать их у пациентов с нарушениями свертываемости и дисфункцией тромбоцитов.

Эти препараты более эффективны, чем окисленная целлюлоза. Соответственно, более эффективны, чем такие традиционные препараты, как желатин, коллаген. Имеют сопоставимую эффективность с препаратом «Тахокомб» (препаратом коллагена и фибриногена). Даже выше его эффективность в компрометированных группах - то есть, в экспериментальных, у гепаризинированных животных.

Возможно создание микрокристаллической сыпучей формы препаратов, позволяющих останавливать кровотечение в сложных местах пункций сосудов.

Не только сами препараты модернизируются, но и их формы и механизмы. Кроме непосредственно адгезивного эффекта, создаются препараты, которые за счет своей физической структуры (это препараты микропористой полисахаридной гемосферы) адсорбируют воду, низкомолекулярные вещества, концентрируя на своей поверхности белковые факторы свертываемости, тромбоциты, другие форменные элементы крови, тем самым усиливая механизм свертывания.

Именно порошковая форма выпуска позволяет покрывать эти препаратом глубокие и сложные поверхности.

Достаточно зарекомендовавший себя подход: создание комбинированных препаратов, действующих на различные этапы гемостатического каскада. Одним из таких препаратов, производимых у нас в стране, является препарат «Альгигемостат». Это гемостатическое средство местного действия, выпускаемое в виде порошка.

В его состав входят альгинаты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, экстракт коры дуба, хлоргексидин.

Альгинат кальция - это хорошо зарекомендовавший себя как раноочищающее, ранозаживляющее средство препарат. Именно во время использования его как ранозаживляющего средства отмечен его выраженный гемостатический эффект.

Кроме того, кальциевая соль альгината позволяет поддерживать высокую концентрацию кальция в зоне кровотечения. Этот препарат эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей.

Дополнительные компоненты «Альгигемостата» позволяют усилить эффект альгината кальция. Это эпсилон-аминокапроновая кислота, которая, являясь ингибитором фибринолиза, препятствует разрушению образовавшегося фибринового сгустка. Экстракт коры дуба вызывает частичную коагуляцию белков плазмы, тем самым также стимулируя гемостатический каскад. Добавление хлоргексидина - антибактериального препарата - препятствует дальнейшему инфицированию области наложения гемостатического средства. Это немаловажно при остановке кровотечения из глубоких ран, где невозможно адекватное удаление элементов инфицирования.

Можно назвать такие показания к применению «Альгигемостата».

Остановка капиллярных кровотечений в мягких тканях в широкой практике (хирургической, гинекологической, урологической и травматологической).
Гемостаз и, в связи с возможностями альгинатов, заживление открытых раневых поверхностей.
Гемостаз послеоперационных ран с антибактериальным эффектом, позволяющим избежать дальнейшего нагноения ран.

Преимуществом «Альгигемостата» по сравнению с другими гемостатическими средствами можно назвать комбинированное воздействие на различные этапы гемостатического каскада.

Кроме того, форма его выпуска, как я уже указывал раньше для других препаратов - порошковая. Это позволяет увеличить адгезивные свойства гемостатика, препятствовать его смыванию кровью или экссудатом в дальнейшем в течение раневого процесса, позволяет наносить препарат на раневые поверхности любой конфигурации.

Также в отличие от препаратов в виде губки или пластинки позволяет дополнительно наносить препарат при неэффективности той дозы, которую мы уже применили. Все это позволяет эффективно останавливать кровотечения и достигать необходимого гемостаза.

В заключение хотел бы сказать, что, несмотря на такой большой спектр препаратов, все равно их использование является дополнительным к другим механическим методам гемостаза и не является панацеей от кровотечений. Сначала надо попытаться достичь механический гемостаз, а уже потом применять гемостатические средства.

Как и когда используют гемостатики

В норме в организме человека имеются две сбалансированные системы: свертывающая и противосвертывающая. Первая препятствует длительному обильному кровотечению, вторая — предупреждает образование тромбов. Способность крови свертываться — важный защитный механизм, предохраняющий от гибели в результате потери крови. Но он не всегда справляется с задачей. В хирургии, травматологии, медицине катастроф, при гемофилии без гемостатиков просто не обойтись.

Из истории гемостатических средств

Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.

Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.

Виды гемостатиков

Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатический эффект кровоостанавливающих средств

резорбтивного действия наступает при введении препаратов данной группы в кровь, а
местногодействия — при их непосредственном контакте с кровоточащими тканями.

По влиянию на механизм гемостаза среди кровоостанавливающих средств обеих групп выделяют специфические и неспецифические средства.

Специфические средства имеют в составе свертывающие компоненты крови или вещества, напрямую влияющие на свертывание. К специфическим препаратам резорбтивного действия относится плазма, обогащенная тромбоцитами, эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов и др.

Неспецифические средства оказывают на систему свертывания крови непрямое влияние — адреналин (или эпинефрин) местно, сужающий сосуды, перекись водорода.

В зависимости от характера кровотечения, особенностей пациента и расположения раны на теле в качестве местных гемостатиков в современной медицине применяют:

синтетический или фибриновый клей (герметик);
средства на основе желатина;
окисленную восстановленную целлюлозу.

Современные средства остановки крови

Применение высоко-результативных гемостатиков во многих областях медицины:

сокращают время проведения различных операций;
уменьшают требующееся количество донорской крови;
обеспечивают проведение сложных лечебных и операционных процедур.

Гемостатический порошок Starsil Hemostat (Старсил гемостат) не требует подготовки перед применением, используется немедленно после вскрытия упаковки при операциях или ранениях. Попадая на рану, мелкие частички препарата быстро впитывают в себя воду, входящую в состав крови, образуя гель. Новое вещество закупоривает поврежденные сосуды и таким образом задерживает или останавливает кровотечение.

Серия гемостатиков Surgicel (Серджисел) изготавливается из окисленной восстановленной целлюлозы, взятой из природы. Выпускается в виде:

многослойного пористого материала, принимающего любую форму — фибрилляр;
ткани плотного плетения, позволяющей прошивать и оборачивать кровоточащие органы — нью-нит;
тонкой сеточки для малоинвазивных операций.

Все продукты Surgicel стерильны, не требуют приготовления, обладают бактерицидным эффектом, рассасываются за 7-14 дней.

Spongostan (Спонгостан) — рассасывающиеся гемостатические губки и пудра на основе желатина — применяются в мировой хирургической практике более 60 лет. Востребованность обеспечивается:

быстрым приготовлением;
гемостазом до 2 мин;
3-4 недельным рассасыванием;
биологической инертностью;
широким спектром применения — ортопедия, травматология, челюстно-лицевая хирургия, детская хирургия, нейрохирургия на черепе и позвоночнике.

Surgiflo (Серджифло) — стерильная пенообразная матрица из свиного желатина с тромбином:

время приготовления — 30 сек;
время использования — 24 ч;
время гемостаза — меньше 4-х минут;
адаптируется и плотно прилегает ко всем типам поверхностей за счет текучей формы;
возможно нанесение в труднодоступные кровоточащие места с помощью аппликатора.

Применяется в гинекологии, урологии, ЛОР-хирургии, сердечно-сосудистой, общей и нейрохирургиях.

Фибриновый клей Evicel (Ивисел) применяется как дополнительный способ гемостаза (в случае недостаточности стандартных средств) и герметизации сосудистого шва. Смешивание действующих компонентов — фибриногена и тромбина — происходит с помощью специального аппликаторного устройства непосредственно перед раной. Образующийся сгусток мгновенно закупоривает открытый кровяной сосуд и образует прозрачную эластичную пленку. Применяется в нейро-, кардио-, сосудистой хирургии, гинекологии, урологии, общей хирургии. Evicel изготавливается только на основе человеческих компонентов.

Хирургический синтетический клей Omnex (Омнекс) — состоит из смеси двух синтетических мономеров. Тонкий слой Омнекса приклеивается к тканям, образуя прочную эластичную кровоостанавливающую пленку. Применяется при герметизации хирургических швов.

Применение гемостатического клея с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений при риносептопластике

Деформация перегородки носа является наиболее часто встречающейся патологией в ЛОР-практике и составляет ~ 65-70% наблюдений у взрослого населения. Носовое дыхание влияет на: кровоснабжение и лимфоотток из полости черепа, функционирование сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, правильное формирование скелета черепа, грудной клетки, нейрогуморальное состояние всего организма, состояние органа слуха и околоносовых пазух. Недостаточность вентиляции, которая развивается вследствие деформации перегородки носа, приводит к хронической гипоксии головного мозга, появлению патологических рефлексов, нарушению дренажной функции околоносовых пазух, вызывает хроническую интоксикацию организма человека, которая в свою очередь сопровождается повышенной утомляемостью, снижением внимания и работоспособности, невозможностью сосредоточиться, уменьшением интеллектуального потенциала.

Лечение при этой патологии только хирургическое - септопластика. На завершающем этапе хирургического вмешательства используют: швы, фиксаторы из магнитной резины, марлевые и латексные тампоны, гидробаллоны, секционные гидротампоны с селективной гипертермией, которые адаптируют мукоперихондрий к восстановленному костно-хрящевому каркасу, фиксируя перегородку носа в срединном положении. Также применяются внутриносовые шины (сплинты), которые вследствие своей жесткости удерживают перегородку носа в срединном положении, изолируют слизистую оболочку от механического и химического воздействия.

После хирургического вмешательства на носовой перегородке, большинство хирургов, выполняют переднюю тампонаду с использованием марлевого тампона, пропитанного противовоспалительной мазью. Передняя тампонада используется, прежде всего, для фиксации реконструированного костно-хрящевого скелета носовой перегородки в срединном положении, с целью гемостаза, профилактики образования гематомы и синехий (особенно, при сопутствующей коррекции структур латеральной стенки полости носа). Многими авторами описано такое осложнение септопластики, как гематома перегородки носа, которая локализуется между хрящом и листками надхрящницы, костью и надкостницей. Недостаточно плотная тампонада задних отделов полости носа является основным этиологическим фактором в развитии послеоперационной гематомы носовой перегородки. К осложнениям септопластики могут быть отнесены: гематома перегородки носа, синехии полости носа, перфорация перегородки носа.

Большинство ринохирургов в 44% случаев используют после коррекции перегородки носа различные формы тампонады, в 38% - сплинты.

При передней тампонаде возможны: дополнительные травмы слизистой оболочки полости носа, головная боль из-за нарушения микроциркуляции в сосудах головного мозга, повышение артериального давления, нарушение сна, что ведёт к дискомфорту у пациентов.

Для передней тампонады полости носа после операции на протяжении десятков лет используются марлевые тампоны. Преимущества этих тампонов - возможность устойчивой фиксации листков перегородки носа в срединном положении, тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускоренное образование геморрагического сгустка. Недостатками марлевой тампонады являются: болезненность при введении и удалении турунды, пропитывание тампона раневым отделяемым, что создаёт оптимальные условия для развития патогенной микрофлоры. Многие авторы использовали принцип тампонады по Микуличу (поролоновые тампоны в перчаточной резине), например при тампонаде гетерогенной брюшиной. Тампоны из гетерогенной брюшины оказывают гемостатическое и бактерицидное действие, отмечено также отсутствие нарушения транспортной функции мерцательного эпителия, меньшая выраженность воспалительных проявлений после удаления тампона. Недостаток метода - трудности подготовки биоматериала к использованию.

Существенный недостаток тампонады носа - выключение носового дыхания - может быть преодолено введением в конструкцию тампона дыхательной трубки. В то же время трубка обеспечивает лишь проведение воздушной струи в носоглотку при нарушенных основных функциях носа. O . Yigit и соавт. [23] проведя сравнение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови до операции, в первую и вторую ночь после операции, не обнаружили статистически достоверных различий, как при использовании обычной тампонады, так и тампонов с воздуховодом. Пневматические тампоны [7] привлекательны простотой использования, однако раздуваемые баллоны не повторяют сложный рельеф полости носа, не проникают в узкие пространства, часто служащие источником геморрагии. Кроме того, велика опасность избыточного давления на стенки полости носа при перераздувании тампона, что ведет к нарушению гемодинамики в слизистой оболочке полости носа, с её возможной некротизацией.

Встречаются ссылки на положительный опыт применения прокладок из воскопрана - сетчатого материала с восковой пропиткой, каноксицеля и гемостатической вискозы [2]. Это волокнистые материалы, внешне напоминающие марлю. Преимуществом метода является лёгкость удаления тампонов, поскольку каноксицель и гемостатическая вискоза в присутствии крови превращаются в аморфную массу, которую легко можно убрать из полости носа без повреждения слизистой оболочки.

В качестве альтернативы марлевой тампонады, в разные годы, были предложены альгинатные плёнки, аэрозоли, заполняющие полость носа пеной, гидрогели, мероцель, гелевые плёнки на основе поли- N -винилпирролидона [9]. Недостатками полимерных плёнок является трудность надёжной фиксации в момент тампонирования, возможность скольжения и смещения тампонов или их слоёв в носоглотку или выпадение из носа при чихании, дыхании через нос.

F. I. Stucker, D.G. Ancek (1978), D. Reiter et al. (1989), W . Lemmens , P . Lemkens [22], накладывали на листки перегородки носа сквозные рассасывающиеся швы после септопластики.

Бестампонное ведение послеоперационного периода возможно при использовании пелотов, сплинтов и других фиксирующих устройств. Стент имеет форму неправильного семиугольника из силиконовой резины, грани углов сточены. Резина обладает такими свойствами как: биоинертность, биостабильность, гидрофобность и антиадгезивность, устойчивость к стерилизационным воздействиям. Фиксацию стента производят двумя видами швов, транссептально через шины в передненижнем отделе. Внутриносовые шины фиксируют на 5-7 дней [10]. Недостаток этого метода - длительность фиксации и увеличение срока госпитализации.

Первый опыт применения фибринного клея в комбинации с раствором тромбина [3]: листки перегородки носа склеивали цианокрилатным [4] и МК-2 клеем [8].

Группой учёных из университета Уэльса было доказано, что в первые три недели после септопластики не происходит значимого улучшения мукоцилиарного транспорта в сравнении с дооперационным уровнем, которое является важным фактором в сохранении послеоперационного отёка, развитии вторичной инфекции, соответственно удлинение периода репарации слизистой оболочки полости носа [20].

Целью нашего исследования являлась оптимизация сроков передней тампонады с применением гемостатического клея «ГемоКомпакт».

Нами использован гемостатический клей «ГемоКомпакт» при септопластике на базе ЛОР-отделения ГКБ №4 г.Москвы.

Клей «ГемоКомпакт» («ИНТЕР-ВИТА», Россия) состоит из разрешенных к применению в медицине солей альгиновой и полиакриловой кислот, композиция не содержит белков и препаратов крови, является гемостатиком местного действия, обладающим выраженным бактерицидным и клеящим эффектом. Препарат ускоряет процесс тромбообразования на месте нанесения, образует прилипающую к поврежденной поверхности пленку и обеспечивает, таким образом, гемостаз. Ранее применялся в абдоминальной и детской хирургии, урологии, гинекологии. Он используется при остановке капиллярно-паренхиматозных и им подобных кровотечений в течение 30-180 сек., после нанесения на раневую поверхность: 1) способствует заживлению ран и повышает герметичность швов; 2) не содержит компонентов крови, что исключает опасность заражения СПИДом и другими инфекциями; 3) не вызывает побочных эффектов; 4) не требует специальной подготовки обрабатываемой поверхности; 5) не требует дополнительного оборудования при использовании; 6) нейтрален к полимерным материалам; 7) обладает длительным сроком хранения (до 2-х лет); 8) экономичен в использовании - 2 мл клея достаточно для образования гемостатической пленки на поверхности площадью 10 кв. см.; 9) методика применения клея проста и удобна. Он обладает гемостатическим и бактерицидным действием.

Методика исследования. Клей в водили при помощи шприца-контейнера и инъекционной иглы между листками мукоперихондрия, по 1 мл и плотно прижимали, распределяя его равномерно по длине удалённого фрагмента перегородки носа. Через 5 минут производили переднюю тампонаду поролоновыми тампонами, обработанными левомеколем на 6-8 часов. Опытным путём мы пришли к выводу, что оптимальным является срок до 6-8 часов.

Результаты исследования. После удаления тампонов у пациентов наблюдались реактивные явления в виде незначительной отёчности слизистой оболочки полости носа в задних отделах. Перегородка носа по средней линии. Зоны проекции удалённого четырех угольного хряща и костного отдела перегородки носа при пальпации упругие, при дыхании флотации перегородки носа нет. Края послеоперационного разреза склеены. Оба листка мукоперихондрия плотно прилегают друг к другу посредством клея. Кровотечения нет.

Гемостатический клей «ГемоКомпакт» применяли у 30 пациентов после септопластики. У 10 из них была сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии (АД 140/90-160/100 мм. рт. ст.) Пациенты выписывались на 4 -5 сутки, больные с артериальной гипертензией - на 7-ые сутки.

Пациентам контрольной группы (90 больных) «ГемоКомпакт» не применялся. В послеоперационном периоде всем больным назначали спрей «АкваМарис» и растительное масло для профилактики образования геморрагических корок.

выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, образование корок в полости носа и др.) по 10-балльной шкале (см.таблицу).

Сравнительная характеристика клинических симптомов в контрольной и основной группах после септопластики по 10 = балльной шкале.

Затруднение носового дыхания

Слизистые выделения из носа

Риноскопия (отёк слизистой оболочки перегородки и полости носа)

Контрольная группа

6-8 баллов 3-4 дня

6-8 баллов 2-4 дня, 40% до 7 дней

Основная группа

2-4 балла, иногда до 4-6 баллов у 5 пациентов

Таким образом, клинические симптомы в основной группе после септопластики, по сравнению с контрольной, менее выражены, что свидетельствует о целесообразности и эффективности использования гемостатического клея «ГемоКомпакт» на завершающих этапах септопластики, для профилактики гематом, флотации перегородки носа и других возможных послеоперационных осложнений.

Аксёнов В.М., Кварая Д.Д. Подслизистая резекция перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях на фоне гипертонической болезни // Вестник оториноларингологии, 1981, №4 - с.47-49.

Веремеенко К.И. Биологические полимеры фибрина, их свойства и применение в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991, №1-с.47-56.

Веремеенко К.И., Кизим А.И. Фибриновый клей и его возможности в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.- 1988, №9-с. 86-88.

Волков Ю.Н., Овчинников Ю.М., Малосолов В.Н. Наш опыт соединения тканей циакрином // Вестник оториноларингологии, 1975, №2-с.81-84.

Дайхес А.И., Проскурин А.И., Новокрещенова В.П. Эффективность биотампонады носа при носовых кровотечениях // Материалы областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области: Тез.докл - Астрахань, 1989 - с.120-122.

Иванов Ф.И. Применение биологического клея при септум - операциях // Вестник оториноларингологии, 1968, №6-с.81-82.

Йоффе Н.С., 1971, М.П. Мезрин, M .,1937 // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1937;№4-с.386-389

Кокоша Б.П. О клеевом соединении тканей при подслизистой резекции перегородки носа // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1991; №3-с.11-14.

Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б . Септальные стенты - перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику. // Вестник оториноларингологии, 2008г; №3; с.42-44.

Лаврова А.С. Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии. // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук, М.:-2008г.

Пискунов Г.З., Пискунов С.З.//В кн.: Клиническая ринология, М.: 2002г-с.390

Сагатова Г.С. Сравнительный анализ функционального состояния слизистой оболочки полости носа после разных тампонад // Астана медициналык журналы, 1999г; №4-с.51-54).

Bohlin L ., Dahiqvist A. Nasal airway resistance and complications following functional septoplasty: a ten-year follow-up study // Rhinology, 1994; vol.32;195-197;

Guyuron B., Vaughan C. Evaluation of stents following septoplasty // Aesthetic Plast Surg., 1995;vol.19;p.75.

Masing H. Functional aspects in septal plasty.// Rhinology 1977;vol.15;p.167-172.

Mlynski G., Grutzenmachers., Plonthe S. . Correlation of nasal morphology

and respiratory function // Rhinology, 2001;vol.39;p.197-201.

Lemmens W., Lemkens P. Septal suturing following nasal septoplasty, a valid alternative for nasal packing? // Acta Otorhinolaryngol Belg, 2001;vol.55(3);215-221.

Oqura J. Fundamental understanding of nasal obstruction // Laryngoscope 1977;vol.87;1225-1232.

Shone G.R. Mucociliary function in early weeks after nasal surgery/ G.R. Shone, M.P.Yardley, L.C. Knight // Rhinology - 1990.- vol .28 (4), p.265-268.

Stephens P., Thomas D .J. The cellular proliferative phase of the wound repair process // Wound Care 2002;vol.11;253-261.

Основные термины (генерируются автоматически): полость носа, передняя тампонада, носовое дыхание, слизистая оболочка полости носа, срединное положение, клей, носовая перегородка, основная группа, перегородка носа, тампон.

Фибриновые клеи. Применение в качестве гемостатиков

Современные гемостатические материалы в хирургии

Как и когда используют гемостатики

Из истории гемостатических средств

Виды гемостатиков

Современные средства остановки крови

Применение гемостатического клея с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений при риносептопластике

Похожие статьи

О лечении воспалительных заболеваний придаточных пазух носа

Анализ качества жизни пациентов с искривлением перегородки.

Современный взгляд на диагностику и лечение хронических.

Травматическое повреждение костей лицевого скелета и тактика.

Тактика лечения экссудативного фронтита методом.

Особенности строения носовой области в пренатальном периоде.

Совершенствование реабилитации после эндоскопических.

Риноцитограмма как метод диагностики аллергического ринита

Изучение удовлетворенности медицинской помощью.