Фиксация центральной окклюзии по Сидоренко. Анатомическая постановка искусственных зубов.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Постановка искусственных зубов в протезировании полными съемными протезами занимает почти одно из самых важных мест, т.к. именно она в наибольшей степени обеспечивает устойчивость протезов при жевательной функции.

При постановке искусственных зубов необходимо соблюдать следующие требования:

• Вертикальные оси боковых искусственных зубов должны совпадать с серединой альвеолярного отростка модели, оси передних зубов проходят так, что 2/3 зуба находятся впереди средней линии, а 1/3 позади.

• Соотношение антагониста должно быть анатомично правильным.

• Необходимо помнить, что искусственные зубы не должны мешать функциональным движениям нижней челюсти, т.е. щечные бугры верхней челюсти должны перекрывать одноименные нижней, но быть не выраженными.

• Искусственные зубы должны плотно прилегать друг к другу

Методика постановки зубов по Зиновьеву. Он предлагает начинать постановку искусственных зубов с нижней челюсти.

1. Для постановки центральных резцов ориентиром является середина линия, перенесенная из верхней челюсти на нижнюю, к которой они касаются своими медиальными углами. Режущий край не доходит до протетической плоскости на 0,5 мм. Угол между режущими краями - 170 °. Вестибулярные поверхности резцов находятся в одной плоскости.

2. Оси коронок боковых резцов параллельны осям центральных резцов. Режущие края боковых резцов своими дистальными краями касаются протетической плоскости.

3. Клыки не должны иметь выраженных бугров, оси их параллельные осям боковых резцов. Между режущим краем клыки и бокового резца - угол в 160 °. Своими буграми клыки касаются протетической плоскости.

4. Первые премоляры касаются протетической плоскости щечным бугром, а язычный не доходит на 0,5 мм, продольная фиссура проецирует на язычный скат альвеолярного отростка под углом 5-10 ° к вертикальной оси. Вестибулярные поверхности находятся в одной плоскости с такой же поверхностью клыка.

5. Второй премоляр не доходит до протетической плоскости щечным бугром на 1мм, а язычный на 1,5 мм. Продольная фиссура проецирует как и у предыдущего зуба.

6. Первый моляр не доходит щечными буграми к плоскости на 1,5 мм, а язычным на 2мм. Его фиссура расположена на одной линии с фиссурой премоляров и проецирует туда же.

7. Второй моляр медиально-щечным бугром не доходит до плоскости на 1мм, дистально-щечным касается ее, медиально-язычный не доходит на 1,5 мм, а дистально-язычный на 0,5 мм. Все последние показатели такие же.

8. Искусственный зубной ряд должен иметь соответствующую форму /на верхней челюсти - полуэллипс. на нижней - парабола/. Левый и правый бок должны быть симметричны по отношению к сагитальной линии.

Анатомическая постановка зубов по Васильеву. Выраженность окклюзионных кривых типична для каждого вида прикуса. При постановке искусственных зубов окклюзионную кривую можно воспроизвести в среднем анатомическом артикуляторе, располагая искусственные зубы в определенном порядке по отношению к протетической плоскости. В России получила большое распространение постановка искусственных зубов по стеклу, разработанная М. Е. Васильевым.

Постановку зубов по стеклу как при ортогнатическом, так и при других соотношениях челюстей начинают с верхней челюсти. Для этого стекло приклеивают к верхнему окклюзионному валику, затем срезают часть валика нижней челюсти на толщину 2-3 мм, приклеивают тонкие столбики размягченного воска и смыкают артикулятор до упора штифта межальвеолярной высоты. Стеклянную пластинку приклеивают расплавленным воском к окклюзионному валику нижней челюсти, определяют от верхнего валика и приступают к постановке зубов верхней челюсти.

Верхние резцы ставят по обе стороны средней линии так, чтобы режущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки располагают так, чтобы 2/3 их толщины лежали кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые резцы ставят с мезиальным наклоном режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом мезиального угла вперед. Режущий край их отстоит от плоскости стекла на 0,5 мм. Острые бугорки клыков лучше сошлифовать, создав здесь фасетку, подобную той, которая наблюдается у естественных зубов лиц среднего и пожилого возраста. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Вся группа передних зубов образует полукруг.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, небный должен отстоять от него на 1 мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими бугорками. Первый моляр касается поверхности стекла только мезиальным небным бугорком, мезиальный щечный бугорок отстоит от стекла на 0,5 мм, дистальный небный — на 1,5 мм. Второй моляр ставят так, что все его бугорки не касаются поверхности стекла, а мезиальный щечный бугорок находится на уровне дистального щечного бугорка первого моляра. Остальные бугорки зуба ставят выше стекла на 2,0—2,5 мм. Для устойчивости протезов во время их функционирования обязательным правилом является установка жевательных зубов строго посередине гребня альвеолярной части. Этого правила придерживаются и при постановке нижних передних и боковых зубов.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти: вначале вторые премоляры, затем моляры и премоляры, последними — передние зубы. Вследствие такой постановки зубов образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Закончив постановку зубов, производят пришлифовку их бугорков при боковых движениях.

Сферическая теория. Общим требованием многочисленных теорий артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений. С точки зрения выполнения этого общего требования наиболее правильной следует принять сферическую теорию артикуляции, разработанную в 1918 г. Monson и базирующуюся на положении Шпее о сагиттальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson, щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии, проведенные по длинным осям боковых зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа - в области crista galli. Автор сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности (рис.).


Рис. Сагиттальное искривление зубных рядов

Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубо-челюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает:

артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений (Гизи);

свободу движений (Ганау, Hyltebrandt);

фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Гизи, Келлер, Румпель);

образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабильность протезов.

Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования частичных протезов при наличии естественных одиночных зубов, изготовлении шин при пародонтите, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории, прежде всего, отмечают, что по сферическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов.

В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между прикусными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхностям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих контакты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см.

Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов.

Благодаря наличию площадки во фронтальном участке формирующей пластинки можно производить формирование валиков в соответствии с направлением протетической плоскости.

Применение прикусных шаблонов со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции (рис.).


Рис. Устройство для определения сферической плоскости при постановке зубов по сфере: 1 - боковая часть внутриротовой пластинки; 2 - передняя часть внутриротовой пластинки; 3 - внеротовая дуга

Методика постановки. Определив высоту нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом, к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикуской валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют два верхних боковых резца). Зубы необходимо расставлять строго по центру альвеолярного гребня и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним зубам (рис. А, Б, В).


Рис. А. Сферические поверхности Monson в нерабочем состоянии и на моделях


Рис. Б. Нижние зубы, поставленные по сферической пластинке


Рис. В. Постановка зубов по сферической пластинке: а - разборная шарнирная сферическая пластинка со стрелками-указателями; б - установка разборной шарнирной сферической пластинки в артикуляторе(передняя часть валика сохранена, а боковые срезаны)

Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ЧАСТИЧНЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ

МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ. ПРИПАСОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ШТАМПОВАННЫХ ОПОРНЫХ КОРОНОК И ПОЛУЧЕНИЕ ОТТИСКОВ.

II. Продолжительность занятия: 3 уч. часа.

III. Учебная цель.

Научиться определять центральную окклюзию при фиксиро­ванной высоте прикуса, ознакомить с возможными ошибками при этом и способами их устранения. Научить студентов припасовке коронок и получению оттисков гипсом при изготовлении промежуточной части мостовидного протеза.

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учеб­ного материала:

- Особенности определения центральной окклюзии при 1-2 группах дефектов зубных рядов (по Бетельману).

- Клинические приемы установления горизонтального (мезиодис­тального) положения нижней челюсти.

- Методы фиксации центральной окклюзии. Возможные ошибки при определении центральной окклюзии и способы их устранения.

- Методика проверки (припасовки) опорных коронок и получение оттисков гипсом с припасованными коронками.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:

- Требования, предъявляемые к прикусным шаблонам.

- Особенности клинических этапов изготовления мостовидных про­тезов из драгоценных металлов.

3. Практические навыки:

- Определить центральную окклюзию при 1-2 группе дефектов зуб­ных рядов.

- Зафиксировать центральную окклюзию при 1-2 группе дефектов зубных рядов.

- Припасовать опорные коронки при изготовлении мостовидного протеза.

- Получить оттиск гипсом для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.

- Физические и технологические свойства драгоценных сплавов, которые используются для изготовления несъемных протезов.

- Рефлексы жевательного аппарата.

- Группы дефектов зубных рядов для определения центральной окклюзии (по А.И. Бетельману).

5. Литература, рекомендуемая для самоподготовки:

  1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. - 576 с.
  2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ор­топедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 261-263, 192-195.
  3. Ортопедическая стоматология: Учебник /Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. М.: Медицина, 1984. - с. 120, 200-210, 267-269, 371-372.
  4. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 152-154,69-70.
  5. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 192-206.
  6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровс­кий Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. М., 1987, с. 342-345.
  7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с. 209-211.
  8. Дойников А.М., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловеде­ние. М.: Медицина, 1986, - с. 37-39, 41-42, 90-91.

1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копей­кина. - М.: Медицина,

2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лаборатор­ная техника.

Н.Новгород. 1995, с. 312-327.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. А.И. Евдокимова. М.:

4. Погодин В.С., Пономарева В.А. Руководство для зубных техни­ков М.: Медицина,

1983, с. 39-46, 49-53.

5. Бушан М.Г., Каламкаров К.А. Осложнения при зубном протези­ровании и их

профилактика. - Кишинев, 1983.- с. 116-118.

Содержание темы

При рассмотрении вопроса о группах дефектов при определении центральной окклюзии необходимо обратить внимание на то, что орто­пед-стоматолог должен изготовить зубной протез, чтобы он удовлет­ворял больного в эстетическом и функциональном отношении. На пути к достижению этой цели очень важным этапом является определение центральной окклюзии, потому что любой зубной протез (вкладка, ко­ронка, мостовидный протез, штифтовый зуб, и т.д.) должен готовить­ся с учетом смыкания естественных зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии. Изготовление протезов без учета этого приво­дит к тому, что больной не сможет пользоваться изготовленным про­тезом и его приходится переделывать. Вот почему всегда рекоменду­ется снимать оттиск с обеих челюстей для изготовления коронок мос­товидных протезов. Это позволяет не только учитывать зубному тех­нику форму симметричного зуба с противоположной стороны челюсти, но характер смыкания зубов-антагонистов.

Врач и зубной техник при изготовлении несъемных протезов стал­киваются с различными вариантами дефектов зубных рядов. А.И. Бе­тельман при определении центральной окклюзии условно разделил со­отношение челюстей с дефектами зубных рядов на 4 группы.

Для первой группы характерно наличие в полости рта по крайней мере не менее 3-х пар антагонирующих зубов. В этом случае зубы на верхней и нижней челюсти должны быть расположены так, чтобы можно было сопоставить модели, не пользуясь шаблонами с прикусными вали­ками. Для этого необходимо, чтобы артикулирующие пары зубов были как на левой, так и на правой стороне зубных рядов в области боко­вых зубов, так и в переднем участке.

Вторая группа характеризуется наличием только одной или нес­кольких пар антагонирующих зубов, но модели, несмотря на большое количество зубов, не могут быть правильно сложены без восковых ба­зисов с прикусными валиками.

К третьей группе относятся такие дефекты, при которых в полос­ти рта имеются зубы, но нет ни одной антагонирующей пары.

К четвертой группе дефектов относится случай с полным отсутс­твием зубов на обеих челюстях.

При первой группе дефектов центральная окклюзия в клинике не определяется, а зубной техник составляет модели, ориентируясь по притертым площадкам (артикуляционным фасеткам) на окклюзионной по­верхности зубов и гипсует в окклюдатор или артикулятор.

При второй группе определяется центральная окклюзия с помощью восковых базисов с прикусными валиками. С этой целью припасовывают валики так, чтобы антагонирующие зубы, остающиеся в полости рта, могли сомкнуться полностью в состоянии центральной окклюзии. Затем сильно нагревают полоску воска, приклеивают ее к прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы в положении центральной окклю­зии. На прикусных валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов и благодаря этому при перенесении их на модели, пос­ледние легко сопоставляются в положении центральной окклюзии. Если оставшиеся во рту зубы расположены на одной стороне, а на другой - зубов нет, то для правильного сопоставления окклюзионных (прикус­ных) валиков, делают на одном из валиков клиновидные нарезки. Эти нарезки оставляют отпечатки на другом валике, к которому приклеи­вают разогретую восковую пластинку. Для того, чтобы больной не сдвинул нижнюю челюсть при смыкании челюстей с прикусными шаблона­ми, предложены различные пробы во время определения горизонтально­го расположения зубов.

Одни авторы предлагают больному запрокидывать голову назад, так как при таком положении напряжение мышц шеи препятствует выд­вижению нижней челюсти вперед, другие - рекомендуют сомкнуть че­люсти во время глотания.

Существует метод закрывания рта во время касания кончиком язы­ка мягкого неба, прикусывания боковыми участками зубных рядов пальцев врача, которые во время прикусывания убираются в стороны.

А.И. Бетельман рекомендует определять правильное смыкание че­люстей следующим образом.

Фиксируя левой рукой восковые шаблоны на челюстях, предлагают больному немного прикрыть рот и переместить кончик языка кверху и кзади. Потом накладывают правую руку на подбородок больного и предлагают ему поднимать нижнюю челюсть до плотного смыкания вали­ков. Этим только контролируют, но не направляют движение нижней челюсти. Затем вынимают шаблон из полости рта, опускают их в хо­лодную воду, а потом опять вводят в рот. Так поступают несколько раз для проверки смыкания челюстей. Одновременно проверяют плот­ность смыкания валиков. Для этой цели в толщу валика вводят с на­ружной стороны шпатель и, стараясь сдвинуть им валик в межальвео­лярном направлении, проверяют плотность прилегания верхнего валика к нижнему. Отсутствие колебаний валика свидетельствует о плотном их смыкании.

Во время определения центральной окклюзии при I и II групп де­фектов зубных рядов возможны чаще всего ошибки неправильного опре­деления медио-дистаного положения нижней челюсти (передняя или бо­ковые окклюзии). Это вызвано тем, что отсутствие зубов на одной из сторон приводит к рефлекторному сдвигу нижней челюсти в сторону антагонирующих естественных зубов. При завышении высоты прикуса на валиках зубы-антагонисты не смыкаются.

В практическом здравоохранении существует метод определения центральной окклюзии с помощью гипсоблоков (А.И. Гольдман, Г.И. Сидоренко), заключается он в следующем. После снятия оттисков с обеих челюстей при наличии зубов-антагонистов нужно область дефек­та зубного ряда заполнить гипсом и попросить больного сомкнуть че­люсти до смыкания оставшихся зубов. Когда гипс затвердеет, больной открывает рот и гипсоблоки извлекаются. С помощью гипсоблоков зуб­ной техник может сопоставить модели в положении центральной окк­люзии.

После определения центральной окклюзии зубной техник сопостав­ляет модели, фиксирует их в таком положении с помощью палочек и кипящего воска и гипсует в окклюдатор или артикулятор.

Только после приступают к проверке соответствия коронки всем остальным требованиям. Методика припасовки коронок описана в ме­тод. разработке практического занятия N 7, тема 25.

После тщательной проверки (припасовки) коронок снимается гип­совый оттиск со всего зубного ряда вместе с коронками. Целесооб­разно установить коронки в оттиск, тогда можно проверить глубину продвижения коронок под десневой край. Центральную окклюзию опре­деляют вместе с коронками и фиксируют ее восковыми валиками или гипсовыми мантелями, гипс накладывают с вестибулярной стороны и получают отпечаток вестибулярной поверхности зубов нижней и верх­ней челюсти в положении центральной окклюзии. Коронки снимают с опорных зубов и вместе с оттисками и восковыми валиками или гипсо­выми мантелями отдают в зуботехническую лабораторию.

В практике часто пользуются упрощенным методом, (получают окк­люзионный оттиск): на опорные коронки накладывают гипс и просят больного сомкнуть зубы, по зубам, свободным от гипса, контролируют правильность смыкания зубов. При этом способе получают рабочий и вспомогательный оттиски и фиксируют центральную окклюзию. В соот­ветствующие отпечатки вставляют коронки и отливают модели, получают упрощенный гипсовый окклюдатор.

Преподаватель должен объяснить студентам, что этот метод имеет недостатки:

1. При накладывании гипса на коронки больной рефлекторно сме­щает челюсть.

2. Между опорными коронками и антагонистами получается слой гипса, и если техник будет моделировать промежуточную часть в та­ком гипсовом окклюдаторе, то она будет превышать прикус, и прихо­дится в клинике спиливать жевательную поверхность искусственных зубов, что приводит к нарушению жевательной поверхности (бугров), и такой протез не будет полноценным.

Способы фиксации центральной окклюзии

С помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.

Требования к восковым базисам с окклюзионными валиками:

базисы должны плотно прилегать к моделям на всем протяжении;

края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели;

восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации;

окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

верхний окклюзионный валик в области вторых моляров должен быть срезай под углом в сторону верхнечелюстных бугров.

В том случае если прикусные валики располагаются напротив естественных зубов противоположной челюсти, то с окклюзионной поверхности прикусного валика срезают воск на толщину восковой пластины, которую разогревают и помещают на окклюзионную поверхность.

Для изготовления восковых базисов используют воск базисный, который разогревают и очень плотно обжимают вокруг модели.

С помощью регистраторов прикуса.

Данный вид фиксации осуществляется с помощью силиконовых оттискных материалов высокой вязкости. Представителями последних являются: Регистрадо фирмы «Воко» (Германия), Репросил, (США), Регисил (США), Гарант Димепшн.

Методика: Пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии. С помощью шприца- пистолета выдавливают пасту в межзубные промежутки по окклюзионной поверхности зубов, начиная с дистальных отделов. После затвердения пасты просят пациента открыть рот и вынимают силиконовый шаблон.

2 Клинический этап

Определяем центральное соотношение челюстей.

Методы установления нижней челю­сти в положение центральной окклюзии.

Функциональный —

Для установления нижней челюсти в центральное положе­ние голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед.

Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны.

После этого просят пациента поднять кон­чик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одно­временно сделать глотательное движение. Этот прием почти все­гда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной по­зиции.

Некоторые руководства по ортопедической стоматологии рекомендуют для этой цели на верхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать бугорок из воска, который больному сле­дует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот (Валькоф). Когда пациент закрывает рот, прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, ука­зательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, что­бы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следу­ет повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место прав ильное смыкание.

Насильствен­ный

Инструментальный (предусматривает ряд приспособлений, способствующих установлению нижней челюсти в центральной окклюзии), но они применяются редко, только в трудных слу­чаях клинической практики. При этом проводят насильствен­ное смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на подбородок пациента.

Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей

При загипсовке моделей и последующей расстановке на них зубов тех- ник-лаборант должен полагаться на ориентиры, обозначенные в момент определения центральной окклюзии. Это второй клинический этап . Он заключается в установлении характера взаимоотношения зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

Пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти называется артикуляцией.

Смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней называется окклюзией. В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направлению ее смещения различают:

- состояние относительного физиологического покоя;

- центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;

- боковые — правую и левую окклюзии.

Для зубного техника представляет интерес так называемая центральная окклюзия. Общими характерными для нее признаками при всех видах прикусов (вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей) являются:

- смыкание верхних и нижних зубов при наиболее полном множественном контакте бугров и бороздок;

- совпадения средней линии сомкнутых зубов и расположение между центральными резцами обеих челюстей;

- прилегание суставных головок посредством дисков к скату суставных бугорков у их основания, к так называемой окклюзионной точке сустава.

Для ортогнатического прикуса (при расстановке зубов техник чаще всего учитывает эту разновидность физиологического соотношения челюстей) свойствен ряд признаков:

- верхние фронтальные зубы перекрывают нижние примерно на 1/3 высоты их коронок;

- медиально-щёчный бугор верхних первых моляров попадает в поперечную борозду между щёчными бугорками нижних первых моляров (так называемый «ключ окклюзии»);

- щёчные бугорки верхних премоляров и моляров располагаются кнаружи от одноимённых бугорков нижних премоляров и моляров;

- вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти;

- каждый зуб, кроме центральных резцов нижней челюсти и зубов мудрости, имеет два антагониста, т. е. верхний зуб смыкается с одноимённым нижним и позадистоящим, каждый нижний — с одноименным верхним и впередистоящим.

Благодаря указанным признакам нёбные бугорки верхних зубов попадают в продольные бороздки нижних, а нижние щёчные — в продольные бороздки верхних зубов (табл. 6-9).

При частичной вторичной адентии различают три вида соотношения зубных рядов (рис. 13).

Рис. 13. Варианты определения центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов: а — не определяют, модели составляют по антагонирующим зубам; б — определяют при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках; в — определяют при помощи двух восковых базисов с окклюзионными валиками, модели составляют по отпечаткам на восковых валиках

Центральную окклюзию при частичном отсутствии зубов определяют с помощью ряда методик (табл. 6). Схема её определения представлена в таблице 7.

Методики определения центральной окклюзии или центральное соотношение челюстей и клинических ориентиров при частичном отсутствии зубов

Лучше чем лингвализированная окклюзия?

В настоящее время 5 европейских компаний производят искусственные жевательные зубы, предназначенные для постановки по методу профессора Гербера. Это подтверждает возрастающую актуальность концепции Гербера, которую также называют «лингвализированная окклюзия»*.

Вопрос: существует ли что-то лучше или современней? Ответ: Да! Поэтому шагайте в ногу со временем.

Направление действия жевательной силы можно целенаправленно регулировать и таким образом улучшать стабильность протезов при жевании. Результирующая сила и ее направление при жевании зависят от формы жевательной поверхности зубов. Эта физическая закономерность лежит в основе производства гарнитуров искусственных зубов, но она в равной мере относится также к комбинированным и несъемным протезам.

Особенно важно применять этот принцип при протезировании с опорой на имплантаты. Тогда воздействие жевательных сил на опорные элементы будет сориентировано ортоградно (как в естественном прикусе) и не произойдет их перегрузка.

В настоящее время во многих зуботехнических лабораториях постановку зубов проводят по наработанным стереотипным техникам. В большинстве случаев, они отвечают желаниям врача-стоматолога.

В США наиболее популярны зубы с «плоскими» окклюзионными поверхностями (0°), т. е. пологими углами наклонов скатов жевательных бугорков. Во всем мире чаще всего используют искусственные зубы с окклюзионной поверхностью классической формы, имитирующей природную и соответствующей окклюзионным соотношениям в естественном прикусе (метод Гизи). В 1941 г. Payne предложил проводить постановку зубов таким образом, чтобы щечные бугорки находились вне окклюзионного контакта и в функциональном контакте оставались только небные бугорки. С тех пор у этой методики, получившей название «лингвализированная окклюзия», появилось много сторонников в Америке, Европе и Японии.

Новый метод целенаправленного переориентирования результирующих векторов сил открывает новые возможности для стабилизации окклюзии. Этому посвящена данная публикация.

Цель: стабильность зубного протеза при жевании на одну сторону

В полном съемном протезировании чаще всего применяют устоявшуюся методику с постановкой 28 зубов по концепции двусторонней сбалансированной окклюзии, несмотря на то, что человеку присуще в основном жевать поочередно на правую и на левую сторону. Когда в процессе жевания между верхним и нижним зубными рядами с одной стороны находится пищевая масса твердой консистенции, то на противоположной стороне челюсти контакт между зубными рядами не возможен. Таким образом, контакты на балансирующей стороне не эффективны (Hiltebrandt, 1933).

Стабильность каждой пары зубов протеза при жевании можно быстро и надежно проверить в полости рта при помощи ватного валика (рис. 1) .

Рис. 1. Примерка протезов: односторонняя нагрузка на протезы верхней и нижней челюстей.

Вчера-сегодня-завтра

Ортогнатический прикус

Для ортогнатического прикуса характерны А, В и С-контакты («А» между щечными бугорками, «В» — между щечными и небными бугорками, «С» — между небными и язычными бугорками, прим. переводчика). Так устроена природа, хотя во многих случаях бывают отклонения от классической картины. Во время процесса жевания результирущий вектор сил в области верхней челюсти сориентирован вверх и немного в щечном направлении. Однако при изготовлении протезных работ с опорой на имплантаты, и в особенности полных съемных протезов, такое направление воздействия сил негативно влияет на статику протеза (рис. 2а) .

На рис. 2б проведен анализ направления векторов сил на различных внутренних скатах бугорков (фасетках) моляра нижней челюсти слева. Видно, что только на одном внутреннем скате бугорка (фасетке) сила действует в оральном направлении и вверх (зеленая линия). В области двух других фасеток сила действует в щечном направлении (красные линии). Это приводит к возникновению дестабилизирующих вращающих моментов в области щечных бугорков, способствующих опрокидыванию протеза.

Рис. 2a. При односторонней нагрузке с левой стороны, протез с правой стороны сбрасывается.

Рис. 2б. Верхний моляр: линии указывают направление сил в области каждого внутреннего ската бугорка (фасетки). Линией синего цвета отмечен результирующий вектор сил. Он направлен кнаружи от альвеолярного гребня и это приводит к сбрасыванию протеза.


Рис. 2в. Моляры в окклюзии, контакты А, В, С по Гизи. Стандартный современный гарнитур искусственных зубов (вид сбоку).

Особенности протезирования на имплантатах

Чем больше расстояние от опорной структуры (альвеолярного гребня) до окклюзионной поверхности зуба, тем более кнаружи по отношению к опорной структуре направлено действие жевательной силы. При протезировании на имплантатах плечо рычага больше, и, соответственно, больше торсионная (крутящая) сила, действующая в области соединения имплантата и супраструктуры (рис. 3) .

Рис. 3. При контактах в области щечных бугорков сила действует в щечном направлении. Это приводит к ослаблению или поломке винтов на имплантатах.

«Редуцированная» окклюзия по Герберу® (reduzierte Okklusion)

Для устранения воздействия дестабилизирующих сил в полном съемном протезировании уже в течении 50 лет применяют принцип уменьшения поверхности окклюзионных контактов в области щечных бугорков («редуцированная» окклюзия по Герберу®, Gerber A., 1960, 1965,1973). За счет этого точка приложения нагрузки смещается в язычном направлении и вектор силы направлен почти вертикально (рис. 4а, 4б) .

Рис. 4а. При разобщении щечных бугорков примерно на расстояние 2 мм жевательная сила действует в язычном направлении (опосредованно, через пищевой комок). Действие силы в щечном направлении значительно уменьшается.

Рис. 4б. Моляры в окклюзии, вид сбоку. Гарнитур зубов для работы по методу Гербера®.

Чем меньше контакт между щечными бугорками (раскрытие контакта), тем больше эффект стабилизации окклюзии. В полном съемном протезировании по концепции «редуцированной» окклюзии разобщение щечных бугорков должно быть не менее 2 мм. При очень благоприятном соотношении альвеолярных гребней, достаточном слюноотделении и вязкой слюне допускаются контакты между щечными бугорками настолько, чтобы протез на верхнюю челюсть не опрокидывался (провести тест при помощи ватных валиков).

Окклюзия по Босхарту, ориентированная на альвеолярный гребень (kammоrientierte Okklusion, KO)

Целенаправленные изменения рельефа окклюзионной поверхности искусственных зубов дополнительно повышают стабильность протезов при жевании. При односторонней нагрузке протез на верхнюю челюсть не опрокидывается, т.е. ситуация с точки зрения статики благоприятная (рис. 1 и рис. 6) .

Как и в гарнитурах зубов, разработанных проф. Альбертом Гербером®, щечные бугорки верхних моляров из гарнитуров зубов по методу Босхарта уменьшены в размерах. За счет широкой поверхности внутренних скатов опорных бугорков (по типу «фасеток стирания») и плоскостному контакту между ними вектор силы переориентируется в благоприятном направлении — вверх и внутрь (рис. 5а — в) . С целью уменьшения воздействия сил в неблагоприятном направлении, в области язычного бугорка имеется только точечный контакт. Он необходим для обеспечения «центрики» в трансверзальной плоскости.

Благодаря выраженной выпуклой щечной поверхности моляров обеспечивается хороший контакт со щекой, а также сохраняется эстетически важный щечный коридор. Плотный контакт с поверхностью щеки имеет следующие преимущества:

  • создает препятствие для проникновения пищевого комка в преддверие полости рта, а также под протезы;
  • способствует стабильному положению протеза и нейтрализует давление языка (мышечное равновесие);
  • значительно уменьшает вероятность прикусывания щеки.

Рис. 5а. Широкая поверхность скатов опорных бугорков по типу «фасеток стирания», (верхняя челюсть - внутренний скат небного бугорка, нижняя челюсть - внутренний скат щечного бугорка). Выраженный плоскостной контакт в области внутренних скатов опорных бугорков (фасеток) верхнего и нижнего моляров. Щечные бугорки верхних моляров значительно уменьшены в размерах.

Рис. 5б. Запатентованные Максом Босхартом жевательные зубы DeltaForm (вид сбоку).

Рис. 5в. Поперечный разрез через нижний моляр (гарнитур боковых зубов DeltaForm). Отчетливо заметен выраженный плоскостной контакт в области внутренних скатов (фасеток) опорных бугорков. Центральная ямка (Fossa) значительно смещена в язычном направлении, т. е. лингвализирована. Это обеспечивает дополнительную стабильность и язычный наклон зубов по принципу сферической поверхности Монсона /кривой Уилсона.

Рис. 6. Для проверки статики протеза между молярами с одной стороны проложены ватные валики. Протезы на верхнюю и на нижнюю челюсти сохраняют стабильность и не смещаются.

Новая концепция и протезирование на имплантатах

Несъемные конструкции с опорой на имплантаты на верхней и на нижней челюстях

Применение окклюзионной концепции по Босхарту при изготовлении реставраций с опорой на имплантаты одновременно на верхней и на нижней челюстях способствует лучшему распределению нагрузки за счет направленного переориентирования вектора силы жевательного давления. Она действует тогда в области опорных элементов в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении, т. е. вдоль оси имплантата. Для имплантата на верхней челюсти — в направлении вверх и внутрь, а на нижней — вниз и кнаружи (рис. 7) .

Ближайшие события

Рис. 7.Вектор силы сориентирован в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении вдоль оси имплантатов. Следует обратить внимание на то, что центральная ямка (Fossa) нижнего моляра дополнительно смещена в язычном направлении, т. е. лингвализирована.

Имплантаты и естественные зубы-антагонисты

В ситуации на рис. 8. показана одиночная коронка на верхней челюсти в контакте с естественным моляром нижней челюсти. Работа выполнена в привычной окклюзии. При изготовлении мостовидных протезов на имплантатах зубные техники тоже стремятся воссоздать приближенную к естественной окклюзию со щечными контактами. Однако при таких окклюзионных соотношениях вектор силы направлен кнаружи от имплантата, в результате чего возникает эффект рычага. За счет воздействия рычага увеличивается нагрузка на винтовое соединение супраконструкции коронки/мостовидного протеза. Это может привести впоследствии к поломке фиксирующего винта.

Рис. 8. Коронка на верхней челюсти с опорой на имплантат. Созданы межбугорковые контакты А-В-С, как нас этому учили. Вектор силы направлен кнаружи от имплантата, в результате чего возникает эффект рычага в области соединения имплантата с супраконструкцией.

Рис. 9. За счет уменьшения щечного бугорка моляра верхней челюсти по Герберу® вектор силы направлен почти вертикально. Нагрузка в области соединения коронки с имплантатом значительно уменьшена.

Рис. 10. Благодаря плоскостному контакту в области внутренних скатов (фасеток) опорных бугорков и уменьшению щечного бугорка вектор силы переориентирован в направлении имплантата на верхней челюсти.

Одно только разобщение щечных бугорков, как минимум, на 2 мм уже переориентирует вектор силы в направлении имплантата на верхней челюсти. Вектор направлен почти вертикально (рис. 9). Создание плоскостного контакта и широкая поверхность внутренних скатов опорных бугорков (фасеток)

(рис. 10) обеспечивают дополнительное переориентирование результирующего вектора силы в небном направлении. Сила тогда воздействует на имплантат почти в ортоградном (естественном, физиологическом) направлении, т. е. вдоль оси имплантата.

На рис. 11 показан пример конструкции мостовидного протеза на верхней челюсти: восковой каркас, подготовленный к сканированию. В данном случае супраконструкция (мостовидный протез) расположена по отношению к имплантату некорректно с точки зрения статики. Моляры играют при жевании ведущую роль и в этой области при жевании может развиваться значительная сила, поэтому после установки работы в полости рта могут возникнуть серьезные проблемы.

Рис. 11. Правый верхний моляр смоделирован слишком кнаружи от имплантата. Эффект рычага рано или поздно приведет к проблемам с фиксирующими винтами на имплантатах в области моляра, а возможно, и в области премоляра.

Имплантат на нижней челюсти и естественный зуб-антагонист

В таких ситуациях зубные техники также стремятся воссоздать приближенную к естественной окклюзию со щечными контактами, поскольку их обучили этой концепции. Результирующая сила жевательного давления действует при таком соотношении окклюзионных поверхностей снаружи от имплантата и с небольшим наклоном в направлении имплантата. Это приводит к возникновению эффекта рычага в области соединения коронки/мостовидного протеза и имплантата (рис. 12).

За счет значительного разобщения щечных бугорков вектор силы переориентируется в язычном направлении, т. е. в направлении имплантата (рис. 13) .

Рис. 12. «Нормальная» окклюзия для конструкции на имплантатах приводит к тому, что силы прилагаются снаружи от имплантата (-ов). При этом результирующий вектор сил жевательного давления во многих случаях направлен не ортоградно, т е. не вдоль оси имплантата.

Рис. 13. При лингвализированной окклюзии и уменьшенных щечных бугорках результирующий вектор сил жевательного давления переориентируется в язычном направлении по отношению к искусственной коронке/мостовидному протезу.

Форма окклюзионной поверхности («окклюзионный стол»)

Рельеф окклюзионной поверхности реставраций, как правило, припасовывают в соответствии с сохранившимися естественными зубами, но при этом не должны возникать преграждающие контакты. У пациентов с адентией и «новыми» зубами (конструкциями с опорой на имплантаты), а также у пациентов, которые длительно пользовались полными съемными протезами, предпочтительно выбирать плоскую форму окклюзионной поверхности, поскольку они уже приспособились к такой ситуации.

«Свободная» окклюзия

Как известно, имплантаты жестко фиксированы в костных тканях челюсти. Малейшая ошибка при определении «центрики» может впоследствии привести к возникновению преграждающего контакта при движениях нижней челюсти. Поэтому рекомендуется создавать некоторую «свободу» в «центрике», и это особенно важно при изготовлении работ с опорой на имплантаты на верхней и на нижней челюстях. Необходимо создать такую форму окклюзионной поверхности, чтобы угол наклона скатов бугорков жевательных зубов в начальной фазе движения был пологим, с постепенно нарастающей крутизной. Кроме создания более уплощенной формы жевательной поверхности в области центрики, желательно получить непрерывный окклюзионный контакт при боковых движениях нижней челюсти в начальной фазе движения (примерно до 1 мм) (рис. 14).

Для того чтобы движения в центрике были аналогичны физиологическим, необходимо также, чтобы артикуляторы воспроизводили немедленное боковое смещение (ISS) в таком объеме и в такой форме, которые отвечают требованиям метода проф. Гербера®.

Рис. 14. Область «центрики» обозначена зеленым цветом и соответствует окклюзионным контактам в динамике (эксцентрическим). Таким образом, получается «свободная» окклюзия без ограничения движений и возникновения преграждающих контактов.

Выводы

Внедрение новых методов при производстве искусственных зубов дает возможность изготовить их с более высокой точностью. Такая форма окклюзионной поверхности больше соответствует требованиям, предъявляемым к современным конструкциям зубных протезов (например, с опорой на имплантаты). Применяя новый метод в съемном протезировании, можно быстрее получить желаемый результат — сохранение стабильного положения протезов при жевании.

Концепцию «редуцированной» и «лингвализированной окклюзии» рекомендуется применять также при изготовлении несъемных конструкций, в частности, с опорой на имплантаты. Кроме этого желательно обеспечить «мягкие» свободные движения без ограничений из центрики и обратно в центрику.

Окклюзионную концепцию по Боcхарту, ориентированную на альвеолярный гребень («kammоrientierte Okklusion, KO»), применяют в настоящее время и при изготовлении протезов с использованием цифровых технологий. Первые испытания применения показали успешные результаты.

Какие выводы мы можем из этого сделать?

Принципы статики и динамики, которым нас учили еще Гизи, Хильтебрандт, Пайне и, прежде всего, Гербер® остаются в силе и для методов изготовления протезов, которые будут применяться в будущем.

*Принятое в Европе понятие «лингвализированная окклюзия» - неверная трактовка формулировки и обозначает по Герберу дополнительно смещенную в язычном направлении центральную ямку нижних премоляров или моляров (Макс Боcхарт, книга «Функция и эстетика»)

Сведения об авторах/Литература

Босхарт Макс, зубной-техник-мастер (Швейцария)

Bosshart Max, Dental Technician-Master (Switzerland)

Better than lingualized occlusion?

Аннотация. Макс Босхарт известен во многих странах мира как докладчик и автор. Он в течение 10 лет (с 1980 по 1991 гг.), с небольшими перерывами, работал у проф. Гербера и участвовал во многих его проектах. Макс Боcхарт также помогал проф. Герберу при написании его единственной опубликованной книги «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика и терапия», опубликованной издательством Квинтэссенция. Поэтому Макс Босхарт лучше всех знаком с методикой проф. Гербера. Книга Макса Боcхарта “Funktion & Ästhetik“ («Функция и эстетика») получила международную известность и популярность, а в 2018 году была переведена на русский язык.

Annotation. Max Bosshart is known in many countries as a speaker and author. For 10 years (from 1980 to 1991), with short breaks, he worked with prof. Gerbera also participated in many of his projects. Max Bosshart also helped prof. Gerbera in writing his only published book, Diseases of the Temporomandibular Joint. Diagnosis and Therapy, ”published by Quintessence. Therefore, Max Bosshart is best acquainted with the technique of prof. Gerbera. Max Bosschart’s book “Funktion & Ästhetik“ (“Function and Aesthetics”) received international fame and popularity, and in 2018 was translated into Russian tongue.

Ключевые слова: окклюзия, протез, окклюзия, зуб-антагонист

Key words: occlusion, prosthesis, occlusion, antagonist tooth

Читайте также: