Физиология матери-плода при травме. Особенности

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Это обусловлено увеличением количества кровеносных и лимфатических сосудов, а также - повышением уровня гиалуронидазы.

В родах всегда происходит травмирование мягких родовых путей, образуются небольшие надрывы матки.

Классификация родового травматизма.

2) разрыв промежности (трех степеней)

3) разрыв шейки матки

4) гематомы влагалища и наружных половых органов

5) мочеполовые и кишечнополовые свищи

6) послеродовый выворот матки

7) разрыв лонного симфиза.

разрывы матки характеризуются высоким уровнем материнской смертности

при разрывах матки происходит инвалидизация женщин (экстирпация матки, свищи)

другие виды родового травматизма могут приводить к развитию несостоятельности тазового дна, в результате происходит опущение или даже выпадение половых органов

может происходить образование свищей

могут возникать нарушения половой функции (диспареуния - боль при половом акте)

при разрывах шейки матки может формироваться эктропион (выворот шейки во влагалище), который является предраковым заболеванием.

При родовом травматизме имеется высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, вплоть до развития сепсиса.

Частота разрывов матки составляет 1:1000-2000 родов (0,05-0,1%).

Чаше разрывы матки происходят у повторнородящих - в 85% случаев.

Этиология и патогенез разрывов матки.

В 1875 году Бандель создал теорию механического разрыва матки.

Согласно данной теории, происходит нарушение взаимодействия между активно растяжимым верхним сегментом и пассивно растяжимым нижним сегментом в результате механического препятствия продвигающимся частям плода.

В нижнем сегменте толщина стенки в начале родов составляет 5 мм, а к их концу - до 3мм.

Перерастягивается нижний сегмент, контракционное кольцо поднимается до уровня пупка, матка приобретает форму песочных часов.

При поступлении плода в истонченный нижний сегмент происходит разрыв матки.

2 теория Иванова.

Согласно которой разрыв матки обусловлен патологией стенки матки и нарушением функции эндометрия.

Это такие изменения, как:

1) замещение мышечной ткани на соединительную

2) потеря эластической ткани

3) развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм

В последние годы преобладает сочетание механической теории и патологии стенки матки.

3 теория Бакшеева

Согласно которой разрыв матки обусловлен биохимической травмой миометрия.

При затяжных родах при:

- дородовом излитии околоплодных вод

- аномалиях родовой деятельности

происходит нарушение энергетического метаболизма в миометрии, нарушаются процессы окисления, развивается клеточный и органный ацидоз. При этом происходит выход жидкости в межтканевое пространство, нарушается капиллярный кровоток.

Снижается эластичность мышечной ткани и мышечные волокна разрываются.

Причины разрыва матки.

1/ Механическое препятствие рождению плода:

- анатомически узкий таз

- крупный (гигантский) плод

- аномалии вставления головки плода

2. поперечное положение плода

2/ Гистопатологические изменения миометрия:

- восстановленного разрыва матки

- случайной травмы матки (перфорация во время аборта)

- острой или тупой травме (несчастный случай, ножевое или огнестрельное ранение)

Дистрофические изменения, развивающиеся при:

· остром или хроническом воспалительном процессе (происходит приращение плаценты)

· у многорожавших женщин (более 4 родов)

· осложненные прошлые роды в анамнезе

· повторные осложненные аборты

· у женщин с невынашиванием беременности

· при слабости родовой деятельности в предыдущих родах

· при длительном безводном периоде, когда развивается хорионамнионит, эндометрит и происходит гнойное расплавление миометрия.

3/ Повреждения матки в течении настоящей беременности:

при постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры

при выраженном перерастяжении матки при:

- Внутренне-наружный поворот плода

- извлечение плода за тазовый конец

4/ Маточные изменения, не связанные с травмой:

- беременность в недоразвитой матке и маточном роге

- инвазивный пузырный занос

- истинное приращение плаценты

Классификация разрывов матки по Персианинову

1) Самопроизвольные:

- типичные (механические)

2) насильственные:

а) травматические

- при грубом вмешательстве во время родов

б) смешанные

- при внешнем воздействии при перерастянутом нижнем сегменте

Классификация разрывов матки по клинике.

угрожающий
начавшийся
свершившийся.

Классификация разрывов матки по характеру повреждения.

2) неполный разрыв

- не проникает в брюшную полость

3) полный разрыв.

Классификация разрывов матки по локализации.

3) в нижнем сегменте

4) отрыв матки от сводов (colporexis)

- при этом необходимо производить экстирпацию матки.

Клиника разрыва матки.

Клиника атипичного разрыва матки.

При атипичном разрыве матки клинические проявления стертые, а частота их встречаемости увеличилась.

1) Акушерско-гинекологический отягощенный анамнез

2) Течение настоящей беременности:

- локализованные в области рубца

- или по всему животу - по типу предвестников

Б) Появление мажущих кровянистых выделений из половых

путей (за 4-5 недель до родов)

А) аномалии родовой деятельности

Б) непродуктивность потуг

Необходимо решить вопрос о необходимости (возможности) родостимуляции.

В) Состояние плода:

- развитие острой гипоксии, которая может привести к гибели плода.

В родах при открытии шейки необходимо войти в зев и пропальпировать зев.

При этом может быть выявлена несостоятельность рубца:

При несостоятельности рубца необходимо выполнить кесарево сечение.

Клиника типичного разрыва матки.

Возникает во втором периоде родов.

частые, болезненные схватки
высокое стояние контракционного кольца

болезненность нижнего сегмента
перерастяжение нижнего сегмента

перерастяжение мочевого пузыря
отек шейки матки с распространением на влагалище и наружные половые органы

потуги возникают при высоко стоящей головке плода.

Начавшийся разрыв матки.

1) схватки приобретают болезненный, судорожный характер

2) сильные постоянные боли внизу живота

3) чувство страха смерти

6) кровянистые выделения из половых путей (это отличие от угрожающего разрыва)

7) изменение состояния плода:

8) непроизвольные потуги при неполном открытии зева.

Свершившийся разрыв матки.

- развивается геморрагический шок, тяжесть которого зависит от локализации разрыва и от обширности повреждения.

- женщина адинамична, апатична, молчит

боль
рвота
тошнота

вынужденное положение

нарастающие признаки гиповолемии

острая гипоксия плода, интанатальная гибель плода

изменение конфигурации матки - как опухолевидное образование

под передней брюшной стенкой определяются части плода

При повреждении маточной артерии возникает кровотечение в забрюшинное пространство.

Диагностика разрыва матки в послеродовом периоде:

1) умеренное или обильное кровотечение

2) отсутствие признаков отделения плаценты

3) болезненность живота, матки

· отклонена в сторону (так как образуется параметральная гематома)

5) необходимо ручное обследование полости матки

Лечение разрывов матки.

Лечение угрожающего разрыва матки.

При мертвом плоде - плодоразрушающие операции.

При живом плоде - кесарево сечение.

Лечение начавшегося разрыва матки.

- экстренная операция кесарево сечение.

Лечение свершившегося разрыва матки.

1) кесарево сечение

2) адекватное обезболивание

3) адекватная инфузионно-трансфузионная терапия шока

4) коррекция нарушений гемокоагуляции

Оперативные вмешательства при разрывах матки.

экстирпация матки
ампутация матки
ушивание разрыва.

Показания к экстирпации матки:

1) обширная травма с большой кровопотерей

2) отрыв матки от сводов

3) разрыв матки с разрывом маточной артерии, при котором образуется забрюшинная параметральная гематома

4) при присоединении инфекции

5) при разрыве шейки матки с переходом на своды.

Показания к ампутации матки:

нет признаков ДВС-синдрома
шейка матки не повреждена.

Показания к выполнению ушивания разрыва:

1) нет подозрения на присоединение инфекции

2) короткий интервал между разрывом матки и началом операции (менее 6 часов)

3) благоприятная локализация разрыва (в нижнем сегменте)

4) у молодых женщин.

Профилактика разрывов матки.

Должна быть многоэтапной и проводиться с момента взятия беременной на учет.

1) выделение групп риска

2) госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 37-38 недель.

3) При несостоятельности рубца производится немедленная госпитализация в отделение патологии беременных, где женщина находится до момента выполнения оперативного родоразрешения - кесарева сечения.

Родовой травматизм плода.

Во втором периоде родов давление в полости матки достигает 70 кг на 1 см кв. головки плода.

Впервые Литтель описал черепно-мозговую травму плода при родах.

Степени тяжести травм плода:

- могут быть последствия

- осложнения для матери.

Частота развития родовых травм плода составляет до 0,2-30%.

Виды травматизма плода.

- могут происходить кровоизлияния во все структуры головного мозга, в заднюю черепную ямку

- разрыв серпа головного мозга

- происходит при тазовом предлежании плода

- при чрезмерном сгибании головки плода

- на первом месте по частоте встречаемости стоят переломы ключицы как насильственные, так и произвольные.

- Переломы плечевой кости (при неправильном высвобождении ручек, запрокидывании ручек плода)

- Переломы бедра и голени

- парез лицевого нерва (при наложении акушерских щипцов)

- парез плечевого сплетения (в результате сдавления при извлечении ручек плода акушером).

Причины травматизма плода:

1) несоответствие размеров головки плода и таза

- клинически узкий таз

2) неправильная техника наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракция

3) при извлечении плода за тазовый конец

4) способствуют развитию травм инфекция и гипоксия

- это биохимическая травма.

В клинике родовой травмы плода выделяют 2 периода:

Лечение родовых травм.

холод
антигеморагическая терапия
покой.

Профилактика травматизма плода.

проведение родов без защиты промежности

при преждевременных родах:

Зарубежом всем первородящим производится эпизиотомия.

Познавательно:

МНОГОЧЛЕННЫЕ СЛОЖНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ. ССК. ССЦ. АБЗАЦ Таким образом, многочленным сложным предложением (сложным предложением усложнённого типа) называется такое предложение, которое.
Типовые задачи с решениями № 1. На рынке совершенной конкуренции установилось равновесие при спросе QD = 150 &ndash.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПРЕДДИПЛОМНОЙ ПРАКТИКИ Преддипломная практика студентов специальности «Государственное и муниципальное управление» в соответствии с.
Действий работников локомотивных бригад при возникновении аварийных и нестандартных ситуаций в пути следования 1. Общие положения 1.1. В случаях срабатывания УКСП, при остановке поезда по нарушению целостности тормозной магистрали, выявлении.
Философская антропология и её основные проблемы. В силу своей сложности, многогранности и научной значимости проблема человека является универсальной.

Внутричерепная родовая травма

Внутричерепная родовая травма - это травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и деструкции ткани головного мозга. Внутричерепная родовая травма может включать эпидуральное, субдуральное, внутрижелудочковое, паренхиматозное, субарахноидальное кровоизлияние; характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами. При постановке диагноза принимается во внимание течение беременности и родов, данные осмотра новорожденного, результаты инструментальной диагностики (спинномозговой пункции, офтальмоскопии, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ). Лечение внутричерепной родовой травмы включает физический покой, краниоцеребральную гипотермию, оксигенотерапию, гемостатическую, дегидратационную, метаболическую терапию.

Общие сведения

Внутричерепная родовая травма - разновидность родовой травмы новорожденных, обусловленная механическим фактором и сочетающаяся с вторичным геморрагическим повреждением мозга. На долю повреждений ЦНС приходится около 70% всех родовых травм ребенка. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области родовспоможения и неонатологии, частота внутричерепной родовой травмы остается высокой, что делает ее ведущей причиной нежизнеспособности и ранней гибели новорожденных (24-54%). Многие выжившие дети в дальнейшем страдают физической и умственной отсталостью, детским церебральным параличом, судорожными припадками, обусловливающими глубокую инвалидизацию. Внутричерепная родовая травма в 2,5 раза чаще встречается у недоношенных детей.

Причины внутричерепной родовой травмы

Специалистам в области педиатрии и детской неврологии известно, что ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных. Существуют научно подтверждено данные, свидетельствующие о том, что наличие гипоксии (даже при отсутствии какого-либо механического воздействия на мозг) может послужить причиной поражения сосудистой системы плода и множественных внутримозговых кровоизлияний.

Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.

В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода является следствием отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, неблагополучного течения беременности. Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).

Дополнительное повреждение ткани мозга обусловлено механическим воздействием на головку плода в процессе родового акта. Механизм происхождения внутричерепной родовой травмы может быть вызван несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода (узкий таз, крупный плод), тракцией плода за головку, применением травмирующих плод акушерских пособий, неправильным вставлением головки или чрезмерными поворотами при ее выведении, затяжными родами, чрезмерно сильной родовой деятельностью и др.

Классификация внутричерепной родовой травмы

По тяжести повреждения внутричерепная родовая травма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. С учетом воздействующего фактора и распространенности повреждения выделяют изолированную внутричерепную родовую травму (при механическом повреждении головы плода), сочетанную (при механическом повреждении головы и других частей тела плода - краниоабдоминальная, краниоспинальная травма) и комбинированную внутричерепную родовую травму (при воздействии механических и других факторов - гипоксических, инфекционных, токсических).

В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:

эпидуральные (внутренние кефалогематомы), расположенные между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепных костей и вызванные повреждением свода черепа, разрывом ствола и ветвей средней оболочечной артерии;
субдуральные, расположенные между твердой и паутинной мозговыми оболочками и связанные с разрывом серпа мозга, прямого и поперечного синусов, намета мозжечка либо большой мозговой вены;
субарахноидальные, расположенные в подпаутиннном пространстве и обусловленные разрывом мелких вен, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы;
интравентрикулярные, распространяющиеся в полость боковых, реже - III и IV желудочков и происходящие из собственных сосудистых сплетений;
паренхиматозные - кровоизлияние в вещество головного мозга, носящие характер гематомы или пропитывания;
смешанные - множественные кровоизлияния в оболочки мозга, желудочки, мозговое вещество.

Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).

В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).

Симптомы внутричерепной родовой травмы

Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.

Симптоматика эпи- и субдуральных кровоизлияний обусловлена увеличением внутричерепного давления, сдавлением жизненно важных центров, расположенных в стволе, подкорковых образованиях и коре мозга, смещением ликворных путей образовавшейся гематомой. При данных видах внутричерепной родовой травмы после кратковременного «светлого промежутка» (3-6 часов) возникает рвота, судороги, аритмичное учащенное дыхание, брадикардия, мышечная гипотония, птоз. Отмечается быстрое увеличение размеров головы, выбухание родничков, иногда - расхождение черепных швов, кровоизлияние в сетчатку глаза. Без своевременного хирургического удаления гематомы ребенок может погибнуть в считанные дни.

Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.

Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных. Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому. Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.

Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.

Диагностика внутричерепной родовой травмы

Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости - нейрохирургом. Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлияния.

Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови. При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наследственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.

Лечение внутричерепной родовой травмы

При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство - субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.

В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии. Медикаментозное лечение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия. С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.

В восстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.

Прогноз и профилактика внутричерепной родовой травмы

На исход и прогноз внутричерепных родовых травм влияет тяжесть поражения, адекватность терапии, организация последующей реабилитационной работы. Тяжелые внутричерепные родовые травмы несовместимы с жизнью. В легкой и среднетяжелой степени, учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, в большинстве случаев можно рассчитывать на восстановление утраченных функций в той или иной степени. Последствия внутричерепных родовых травм могут заявить о себе спустя месяцы и даже годы развитием гидроцефалии, детского церебрального паралича, энцефалопатии, эпилепсии, гиперактивности, нарушений речи (алалии, заикания), ЗПР, олигифрении.

Дети, перенесшие внутричерепные родовые травмы, относятся к категории часто болеющих и на первом году жизни должны каждые 2-3 мес. осматриваться педиатром и детским неврологом. При нарушении речевого развития они нуждаются в помощи логопеда с раннего возраста. Дети с внутричерепной родовой травмой в анамнезе имеют индивидуальный календарь вакцинации или освобождение от профилактических прививок. Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в предупреждении патологии беременности, гипоксии плода, рациональном ведении родов с учетом состояния и гестационного возраста плода.

Родовая травма

Родовая травма - собирательное понятие, включающее различные повреждения тканей и органов роженицы или новорожденного, вызванные действием родовых сил. Среди родовых травм матери встречаются гематомы, разрывы вульвы, промежности и влагалища, повреждения матки, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, деформации тазовых костей. Многие из родовых травм могут носить угрожающий для жизни характер. Диагностика родовых травм производится на основе наружного осмотра, гинекологического исследования, инструментальных методов. Лечение родовых травм матери, как правило, требует экстренного оперативного пособия и привлечения узких специалистов (урологов, проктологов, травматологов).

МКБ-10

Роды являются сложным испытанием для рождающегося плода и матери. Поэтому после появления ребенка специалисты нередко констатируют наличие различных родовых травм и послеродовых нарушений у роженицы и новорожденного. В акушерстве и гинекологии различают материнский и детский родовой травматизм. К родовым травмам новорожденного относятся различные по характеру и выраженности повреждения периферической и центральной нервной системы, травмы костей и мягких тканей, внутренних органов. В рамках данного обзора будут рассмотрены основные родовые травмы, встречающиеся у женщин.

Значительное растяжение родовых путей матери в процессе родового акта нередко приводит к их повреждению. Эти повреждения - родовые травмы, могут иметь поверхностный, негрубый характер (например, ссадины, трещины) и самостоятельно заживать в раннем послеродовом периоде, так и оставаясь нераспознанными. В некоторых случаях родовые травмы бывают столь значительными, что могут приводить к серьезным послеродовым осложнениям, инвалидности и даже гибели женщины. Среди родовых травм матери встречаются гематомы; разрывы вульвы, промежности, влагалища, тела и шейки матки; выворот матки; растяжения и разрывы сочленений таза; урогенитальные и кишечно-генитальные свищи.

Общие причины родовых травм матери

Многообразие вариантов родовых травм матери может вызываться различными механическими и гистопатическими причинами. К механическим факторам возникновения родовых травм относятся бурная или дискоординированная родовая деятельность, оказание оперативных пособий в родах (наложение щипцов, проведение вакуум-экстракции плода, ручного отделения последа, плодоразрушающих операций), чрезмерная родостимуляция, нерациональное ведение потужного периода, неадекватная защита промежности и т. д. Способствовать родовым травмам может переношенная беременность, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, преждевременные роды, узкий таз, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты.

Гистопатические причины родовых травм обусловлены отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом роженицы. Так, причинами родовых повреждений матки могут служить оперативные вмешательства в прошлом (кесарево сечение, метропластика, консервативная миомэктомия, полная или частичная перфорация матки при аборте и др.), которые приводят к образованию рубца на матке и, как следствие, неполноценной сократительной способности миометрия в родах.

Вероятность возникновения травм родовых путей возрастает при наличии анатомических дефектов гениталий (внутриматочной перегородки, гипоплазии матки, двурогой матки), ригидности шейки матки у поздно первородящих, гиперантефлексии матки. Также родовые травмы могут быть обусловлены цервицитами, аденомиозом, эндометритами, кольпитами, пузырным заносом и хорионэпителиомой. В этиопатогенезе родовой травмы чаще присутствуют несколько отягощающих факторов.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища

Гематомы вульвы и влагалища обусловлены растяжением и разрывом сосудов в толще мягких тканей при неповрежденных покровах. При этом кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, скапливается в клетчатке и под слизистой, образуя гематому.

При родовых травмах мягких тканей в области вульвы и влагалища появляется опухоль сине-багрового цвета, размер которой может достигать головки новорожденного. Гематомы вызывают чувство дискомфорта (распирания, давления), болезненность. Большие прогрессирующие гематомы распространяются на клетчатку малого таза и могут сопровождаться развитием геморрагического шока. Мелкие кровоизлияния обычно самостоятельно рассасываются; при крупных гематомах возможно их нагноение. Распознавание родовых травм мягких тканей происходит при наружном осмотре и гинекологическом исследовании.

Хирургическая тактика показана в отношении крупных (диаметром более 4-5 см) и прогрессирующих гематом. При этом ткани над гематомой вскрывают, удаляют скопившуюся кровь, выделяют и перевязывают кровоточащий сосуд, рану зашивают наглухо. При инфицированной гематоме ушивание раны не производится. При прогрессирующей гематоме иногда требуется чревосечение.

Разрывы вульвы и влагалища

Родовые травмы вульвы и влагалища наиболее часто встречаются у первородящих. Легкие трещины и надрывы обычно протекают бессимптомно и не требуют вмешательства. Разрывы в области клитора, уретры, влагалища сопровождаются образованием гематом, массивным кровотечением, геморрагическим шоком.

Родовые травмы влагалища могут носить самопроизвольный и насильственный характер. В последнем случае причинами родовых травм служат различные акушерские операции. Разрывы влагалища могут происходить в его верхних, средних или нижних отделах; носить поверхностных или глубокий характер, достигая клетчатки малого таза и брюшной полости.

Родовые травмы тканей вульвы выявляются при осмотре. Для исключения внутренних разрывов необходим осмотр стенок влагалища с помощью зеркал.

Лечение родовых травм вульвы и влагалища исключительно хирургическое. После катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером производят ушивание разрывов кетгутовыми швами. В постоперационном периоде назначается противомикробная терапия и влагалищные ванночки с антисептиками. Нераспознанные разрывы влагалища могут заживать неосложненно или инфицироваться. Глубокие разрывы впоследствии могут приводить к вторичной атрезии влагалища, диктуя необходимость выполнения вагинопластики.

Родовые травмы промежности

К родовым травмам промежности относятся насильственные или самопроизвольные разрывы кожи, клетчатки и мышечно-фасцильных тканей тазового дна. Родовые травмы промежности встречаются у 7-15% рожениц, причем значительно чаще у первородящих. Разрывы промежности часто сочетаются с родовыми травмами влагалища.

Об угрозе родовой травмы промежности свидетельствуют выпячивание и цианоз тканей тазового дна, отечность и блеск тканей, трещины. При наличии угрозы родовой травмы промежности прибегают к срединному рассечению тканей - перинеотомии или боковому разрезу - эпизиотомии с последующим ушиванием.

Симптомы разрыва промежности

В зависимости от глубины родовой травмы выделяют 3 степени разрывов промежности.

При разрыве промежности I степени нарушается целостность кожи и подкожной клетчатки в области задней спайки. II степень разрыва промежности характеризуется дополнительными травмами мышц тазового дна (в т. ч., мышцы, поднимающей задний проход), задней или боковых стенок влагалища. При родовой травме промежности III степени к вышеперечисленным повреждениям присоединяется разрыв наружного сфинктера, а иногда и стенок прямой кишки.

Родовые травмы промежности проявляются нарушением целостности тканей и кровотечением.

Диагностика и лечение разрывов промежности

Родовые травмы промежности распознаются после рождения плаценты. Для этого акушер-гинеколог разводит половую щель, осматривает стенки влагалища и шейку матки. Чаще повреждение промежности в родах происходит не по срединной линии, а экстрамедиально, однако встречается и центральный разрыв между задней спайкой и мышцей, поднимающей задний проход.

Восстановление целостности тканей промежности производится путем ушивания под местной инфильтрационной или общей анестезией. Отдельные кетгутовые швы накладываются на поврежденные стенки влагалища и прямой кишки, мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу промежности. В послеродовом периоде производится обработка швов, тщательный туалет раны после каждой дефекации и мочеиспускания, профилактика запоров.

Родовые травмы матки

Разрывы матки

Разрыв матки относится к тяжелейшим родовым травмам и встречается в 0,015%-0,1% от общего количества родов. При разрыве матки происходит нарушение целостности стенок ее тела. Летальность женщин при родовой травме матки от шока, анемии и септических осложнений достигает 3-4%. У многих женщин, перенесших разрыв матки, в дальнейшем развивается гипоксическая энцефалопатия. Гибель плода при разрывах матки близка к 100%.

Классификация разрывов матки

Различают разрывы матки, произошедшие в процессе беременности и в течение родов. По патогенетическим признакам родовой травмы выделяют самопроизвольные (механические, гистопатические и механическо-гистопатичесике) и насильственные (травматические, смешанные) разрывы матки. По клинике родовой травмы разрывы матки могут носить угрожающий, начавшийся, совершившийся характер.

По степени повреждения стенок матки родовая травма может иметь форму трещины, неполного разрыва и полного разрыва, проникающего в брюшную полость. По локализации различают разрыв дна матки, ее тела, нижнего сегмента, а также полный отрыв матки от влагалищных сводов (кольпопорексис) при поперечном положении плода.

Симптомы разрыва матки

Клиника родовой травмы матки зависит от причин, стадии, степени, локализации разрыва. Тяжесть проявлений и последствия во многом обусловлены сопутствующим фоном - при наличии соматических заболеваний роженицы, гестозов, физического и психического истощения, инфекции и пр. в организме быстро развиваются необратимые изменения.

Для угрожающего разрыва матки типична чрезмерная родовая деятельность с болезненными сильными схватками, деформация матки в виде песочных часов, развитие отека шейки матки, влагалища и вульвы, затруднение мочеиспускания, беспокойство роженицы. При начавшемся разрыве матки в перечисленные симптомы дополняются судорожными схватками, появлением сукровичных или кровяных выделений из влагалища, гематурии.

При свершившемся разрыве матки после резкой боли и жжения в животе прекращается родовая активность, роженица затихает, становится угнетенной, апатичной. Вследствие развития геморрагического и болевого шока быстро нарастают бледность кожи, гипотония, тахикардия, появляется холодный пот, тошнота и рвота. После разрыва матки части плода частично или полностью пальпируются в брюшной полости, сердцебиение плода отсутствует. Наружное кровотечение при данной родовой травме может быть значительным или скудным в зависимости от размеров и локализации разрыва матки.

Неотложная помощь при разрывах матки

При угрозе разрыва матки необходимо немедленное прекращение родовой деятельности и завершение родов оперативным путем - кесаревым сечением или плодоразрушающей операцией. При начавшемся или свершившемся разрыве матки выполняется чревосечение, извлечение плода и последа, удаление околоплодных вод и крови, производится гемостаз. Объем вмешательства при данных родовых травмах - от надвлагалищной ампутации до гистерэктомии. Ушивание матки возможно у молодых пациенток при недавних и небольших разрывах линейного характера, отсутствии инфекции.

Одновременно необходимо проведение адекватного восполнения кровопотери, противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции гемокоагуляции. Если родовые травмы матки не были распознаны, может развиться кровотечение или перитонит, а также наступить гибель родильницы. При инфекционных осложнениях предпринимается лапаротомия, удаление матки с придатками (пангистерэктомия), дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.

Разрывы шейки матки

Данный тип родовой травмы встречается по данным различных авторов у 3-60% рожениц. Разрывы шейки матки (насильственные или самопроизвольные) по глубине повреждения делятся на 3 степени: I - дефект не более 2 см; II - дефект более 2 см, но не доходящий до влагалищных сводов; III - дефект, доходящий до сводов и переходящий на них. Разрывы шейки матки обычно локализуются в боковых отделах, чаще слева.

Симптомы разрывов шейки матки

Родовые травмы шейки матки проявляются послеродовым кровотечением из влагалища после рождения последа и сокращения матки. Кровь, вытекающая из половых путей, имеет алый цвет, выделяется непрерывной струей или в виде большого количества сгустков при отсутствии наружных повреждений родовых путей. Иногда кровотечение бывает незначительным или совсем отсутствует. При повреждении ветвей маточных артерий наблюдается массивное излитие крови или образование гематом в парацервикальной клетчатке, клиника геморрагического шока.

Если разрывы шейки матки остаются нераспознанными, в дальнейшем это может привести к развитию послеродовой язвы, параметрита, пельвиоперитонита, самопроизвольным абортам, дисплазии шейки матки.

Диагностика и лечение разрывов шейки матки

Для распознавания родовых травм шейки матки всем родильницам необходимо проведение осмотра с помощью зеркал сразу после завершения родов, а также через 6-48 часов после уменьшения отека и растяжения тканей.

Обнаруженные разрывы шейки матки подлежат ушиванию сразу же или отсроченно, не позднее 2-х суток после родов. Швы на разрывы шейки накладывают через все слои тканей, начиная от верхнего угла дефекта в направлении наружного зева. Ввиду неблагоприятных условий (наличия лохий, отека, размозжения тканей) родовые травмы шейки матки нередко заживают вторичным натяжением.

Прочие родовые травмы

Выворот матки

Развитие острого выворота матки бывает обусловлено неправильным ведением последового периода, слабостью маточных связок, атонией матки. Различают частичный и полный выворот матки. Данная родовая травма протекает с явлениями болевого шока.

Лечение выворота матки состоит в проведении противошоковых мероприятий и вправлении матки на ее анатомическое место в условиях общего наркоза.

Растяжение и разрывы тазовых сочленений

Данные родовые травмы развиваются при чрезмерном размягчении сочленений таза (симфизиопатии, симфизите), родах переношенным или крупным плодом, акушерских пособиях. При этом происходит растяжение и расхождение лонных костей на расстояние более 0,5 см друг от друга. Разрыв лонного сочленения часто сопровождается смещением костей, повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора. Растяжение крестцово-подвздошных сочленений приводит к кровоизлияниям и последующим воспалениям суставов.

Клиника родовых травм тазовых сочленений проявляется болями в области лона, копчика, крестца, усиливающимися при отведении ног, ходьбе; нарушением походки, гиперемией кожи и отеком окружающих тканей.

Родовые травмы тазовой области выявляются в ходе консультации травматолога при осмотре, пальпации, рентгенографии лонного, крестцово-подвздошного сочленения, таза. Лечение растяжений тазовых сочленений требует покоя, тугого бинтования, ношения специальных корсетов. Разрыв лонного сочленения или значительное расхождение костей таза требует хирургического вмешательства.

Урогенитальные и влагалищно-прямокишечные свищи

Родовые травмы с образованием свищей вызваны длительным (более 2 часов) стоянием головки ребенка в одной плоскости, вследствие чего развивается нарушение циркуляции крови тканях с их последующим некрозом. Иногда мочеполовые и влагалищно-прямокишечные свищи образуются в результате интраоперационного повреждения стенок мочевого пузыря или прямой кишки.

Фистулы проявляются выделением мочи либо газов и кала через влагалища вне актов мочеиспускания и дефекации. Такие нарушения всегда сопровождаются развитием местной воспалительной реакции во влагалище (кольпитом).

Диагностика урогенитальных свищей производится в ходе гинекологического осмотра, цистоскопии; влагалищно-прямокишечные свищи распознаются при пальцевом ректальном исследовании, ирригоскопии, фистулографии, ректоскопии. При выявлении мочеполовых и влагалищно-прямокишечных свищей обычно требуется их хирургическое закрытие (фистулопластика).

Профилактика родовых травм

Профилактика родовых травм матки требует изучения гинекологического анамнеза беременной на ранних сроках, проведения УЗИ-контроля состояния рубцов на матке в течение ведения беременности, госпитализации беременных с угрозой травматизма в родах.

Предупреждение родовых травм требует отказа от форсированного родоразрешения, применения акушерских пособий строго по показаниям.

Родовая травма новорожденных

Родовая травма новорожденных - различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди родовых травм новорожденных встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы. Родовая травма новорожденных диагностируется с учетом акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра новорожденного и дополнительных исследований (ЭЭГ, УЗИ, рентгенографии, офтальмоскопии и др.). Лечение родовых травм новорожденных проводится дифференцированно с учетом вида и тяжести повреждения.

Классификация родовых травм новорожденных

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.).

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных:

внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния)
родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки)
родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения - парез/паралич Дюшена-Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).

Причины

Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов.

Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы, узкий таз, гипоплазия или гиперантефлексия матки, заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.

Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода, маловодие, неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность, крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности: затяжные или быстрые роды, родостимуляция при слабой родовой деятельности, дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность. Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).

Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.

Различные виды травм новорожденных

Родовые травмы мягких тканей

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть выявлено не сразу, а примерно через неделю, когда у ребенка развивается кривошея. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности - хирургическая коррекция.

Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочной костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, безболезненность, флюктуация, наличие валика по периферии. В дальнейшем у новорожденных с кефалогематомой может отмечаться желтуха, вызванная повышенным внесосудистым образованием билирубина. Кефалогематома уменьшается в размерах к 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относится анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы. Дети с большими (более 6 см в диаметре) кефалогематомами нуждаются в проведении рентгенографии черепа для исключения трещин костей. Поскольку у недоношенных детей кефалогематомы часто ассоциированы с внутриутробным микоплазмозом, требуется проведение ПЦР или ИФА диагностики.

В большинстве случаев родовые травмы мягких тканей у новорожденных проходят без последствий.

Родовые травмы костной системы

Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются через 3-4 дня после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости - формирующейся костной мозоли. Перелом ключиц со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.

При переломе плечевой или бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение поврежденной конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезо или плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней или нижней конечности и наложение гипсовой повязки (при необходимости - вытяжение).

Разновидностью родовой травмы костной системы новорожденных является травматический эпифизеолиз плечевой кости. Его проявлениями служат болезненность, припухлость и крепитация в области плечевого или локтевого суставов, ограничение объема движений в пораженной руке. Исходом подобной травмы может являться парез лучевого нерва, формирование сгибательной контрактуры в суставах. Лечение состоит в иммобилизации конечности, проведении физиотерапевтических процедур, массажа.

Родовые травмы внутренних органов

Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота.

При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденным производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочечников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости - лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.

При кровоизлиянии в надпочечники у ребенка может развиться острая или хроническая надпочечниковая недостаточность. Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждения.

Родовые травмы центральной и периферической нервной системы

Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. В рамках данного обзора остановимся на родовой травме спинного мозга и периферической нервной системы; подробная характеристика внутричерепных родовых травм новорожденных будет дана в соответствующей статье.

Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности. В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций.

Постановке диагноза способствует осмотр ребенка детским неврологом, проведение рентгенографии или МРТ позвоночника, электромиографии, люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. Лечение родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает иммобилизацию области повреждения, проведение дегидратационной и противогеморрагической терапии, восстановительных мероприятий (ортопедического массажа, ЛФК, электростимуляции, физиотерапии).

Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов.

С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна-Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведенной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу.

При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С7-Т1, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы». При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц.

Диагноз и локализация повреждения уточняется с помощью электромиографии. Лечение родовой травмы плечевого сплетения у новорожденных состоит в иммобилизации руки с помощью лонгеты, проведении массажа, ЛФК, физиопроцедур (аппликаций озокерита, парафина, электростимуляции, электрофореза), лекарственной терапии.

При парезе диафрагмы у новорожденного развивается одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клети на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония. Лечение родовой травмы заключается в чрескожной стимуляции диафрагмального нерва; при необходимости - ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Парез лицевого нерва связан с повреждение ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечается асимметрия лица, лагофтальм, смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. Родовая травма у новорожденных диагностируется на основании клинических признаков, электронейрографии, регистрации вызванных потенциалов. Нередко парез лицевого нерва проходит без специального лечения; в других случаях проводится теплолечение, медикаментозная терапия.

К более редким видам родовых травм новорожденных относятся травмы глоточного, срединного, лучевого, седалищного, перонеального нерва, пояснично-крестцового сплетения.

Профилактика

Профилактика родовых травм у новорожденных предполагает оценку степени риска их возникновения еще на этапе ведения беременности, максимально бережное отношение к ребенку в процессе родов, отказ от необоснованного использования пособий по извлечению плода и оперативного родоразрешения.

Читайте также: